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INTERNATIONAL'  CONTRIBUTIONS 

TO 

MEDICAL    LITERATURE 


"FESTSCHRIFT" 

IN  HONOR  OF 

ABRAHAM  JACOBI,  M.D.,  LL.D. 


TO  COMMEMORATE  THE 

SEVENTIETH    ANNIVERSARY 

OF   HIS  BIRTH 


MAY    SIXTH,     1900 


Zbc  IRnicherbocßer  press 

NEW   YORK 
1900 


Copyright,  1900 

BY 

FRANCIS  HUBER  and 
FREDERIC  E.  SONDERN 


Stack 
Annex 


COMMITTEE  OF  ARRANGEMENTS. 


Arpad  g.  Gerster,  Chairttian. 
Joseph  D.   Bryant,  •       Willy  Meyer, 

Floyd  M.  Crandall,  Barnim  Scharlau. 

Francis  Huber, 
Frederic  E.  Sondern, 
Editors. 


2063640 


SUBSCRIBERS. 


AOAMl,   J.  G. 

Adams,  S.  S. 
Adler,  I. 
Balser,  Wm. 
BiERHOKF,  Frederic 
Blackader,  A.  D. 
Booker,  W.  I). 
Brown,  Dillon 
Bryant,  Joseph  D. 
Caillé,  Augustus 
Crandall,  P'loyd  M. 
Dock,  George 
Einhorn,  Max 
Elsner,  H.  L. 
forchheimer,  f. 
Gerster,  Ari'AD  G. 
Griffith,  J.  P.  Crozer 
Gruening,  E. 
Holt,  L.  Emmett 
Huber,  Francis 
HuBER,  Joseph 
Hun,  Henry 
Jewett,^  Charles 
Keen,  W    \V. 
Kinnicutt.  F.  p. 

Vale,  Leroy  M. 


Koplik,  H. 
Langmann,  G. 
Low,  Seth 
MacHale,  F.  S. 
Meltzer,  s.  J. 
Meyer,  Willy 
northkui',  w.  p. 
Osler,  William 
Park,  W.  H. 
Putnam,  C.  P. 
Rotch,  t.  m. 
rudisch,  j. 
Scharlau,  B. 
Skene,  A.  J.  C. 
Sondern,  Frederic  E, 
Starr,  M.  Allen 
Thomson,  Wm.  H. 
Tyson,  James 
Vander  Veer,  A. 
Vaughan,  y.  c. 
Ward,  S.  B. 
Welch,  W.  H. 
West,  J.  P. 
Wilson,  J.  C. 
Winters,  J.  E. 


PREFACE. 

IN  reading  Mark  Twain's  description  of  life  in  Berlin,  the  American 
reader  is  particularly  impressed  by  the  account  of  the  reception  ten- 
dered to  Virchow  on  his  seventieth  birthday.  Honors  of  which  the  high- 
est in  the  land  might  have  been  proud  were  heaped  upon  that  illustrious 
scientist  and  statesman.  Few  physicians  can  hope  to  attain  the  posi- 
tion of  Virchow  or  receive  such  homage.  It  is  a  fact,  however,  that 
men  eminent  in  special  branches  of  medicine,  great  teachers  and  clini- 
cians, are  honored  by  their  former  pupils,  their  colleagues,  and  their 
university  in  a  similar  manner,  but  with  less  pomp  and  éclat.  In  addi- 
tion to  the  festivities  and  the  professions  of  good-will  and  esteem,  a 
more  enduring  honor  is  often  awarded.  Pupils  and  professional  friends 
show  their  appreciation  by  dedicating  in  his  honor  a  volume  of  essays 
pertaining  to  his  particular  branch  of  medicine.  Such  a  book  has  been 
termed  a  "Festschrift."  No  word  in  the  English  language  conveys 
the  same  idea.  The  terms  Jubilee  Volume,  Memorial  Volume,  Medi- 
cal Symposium,  Dedicatory  Volume,  were  considered,  but  all  seemed 
awkward  and  inexpressive  of  the  object  of  the  work.  It  seemed  wise 
to  the  committee,  therefore,  to  employ  the  German  title,  which  is  brief 
and  expressive.  The  "  Festschrift  "  is  usually  presented  at  the  comple- 
tion of  the  twenty-fifth  or  fiftieth  year  of  professorship  or  upon  the 
anniversary  of  the  seventieth  birthday. 

Our  great  teachers  in  America,  though  their  professional  standing 
be  of  the  highest,  and  their  character  without  reproach,  receive  but 
scanty  recognition  on  such  occasions.  As  they  pass  from  the  stage  of 
active  life  and  are  followed  by  younger  men,  their  memory  becomes 
too  often  but  a  tradition  or  is  entirely  lost.  This  is  deeply  to  be 
regretted.  The  German  custom  of  perpetuating  the  memory  of  its 
great  men  by  some  marked  expression  of  appreciation  and  esteem  on 
the  part  of  professional  brethren  is  one  eminently  worthy  of  adop- 
tion in  America.  The  brilliant  attainments  and  strong  personality 
of  Dr.  Jacobi  induced  a  number  of  professional  friends  and  former 
pupils  to  feel  that  they  were  more  than  warranted  in  instituting  such 
a  testimonial  in  his  honor.     Indeed,  the  fact  that  he  would  be  the  first 


vi  Preface 

to  receive  such  an  honor  seemed  especially  appropriate.  In  March,  1899, 
therefore,  the  movement  which  has  terminated  in  the  production  of  this 
volume  was  set  in  motion.  A  working  committee  was  appointed  and 
active  measures  were  at  once  taken.  Many  authorities,  both  here  and 
abroad,  heartily  endorsed  the  project.  Several,  unable  to  prepare 
essays,  sent  their  congratulations  and  expressions  of  esteem,  among 
whom  are  the  following  : 

Clifford  Allbutt  says:  "Dr.  Jacobi  is  an  old  and  dear  friend  of 
mine,  so  that  I  the  more  rejoice  in  the  distinction  which  his  personal 
and  scientific  qualities  have  won  for  him  among  all  English-speaking, 
people." 

Henry  Ashby  expresses  his  great  appreciation  of  Dr.  Jacobi's  work 
and  the  pleasure  it  has  always  given  him  to  meet  him. 

William  B.  Cheadle  sends  his  most  hearty  congratulations  and  good 
wishes. 

Reginald  H.  Fitz  says  that  Dr.  Jacobi  well  deserves  all  the  honors 
the  profession  can  bestow. 

Marfan  :  "  Je  m'associe  de  tout  cœur  à  l'hommage  que  vous  voulez 
rendre  à  notre  vénéré  collègue,  le  Prof.  Jacobi." 

J.  H.  Musser  expresses  his  heartiest  approval  of  the  project. 
Nothnagel  writes  :  "  Da  ich  Jacobi  sehr  hoch  schaetze,  würde  es  mir 
eine  grosse  Freude  sein,  mich  an  derselben  zu  betheiligen." 

A.  J.  C.  Skene  says  :  "  I  have  all  my  professional  life  been  a  pro- 
found admirer  of  that  great  and  good  man." 

W.  S.  Thayer  approves  most  heartily  of  any  honor  which  the  pro- 
fession may  see  fit  to  confer  upon  Dr.  Jacobi. 

William  H.  Welch  says:  "  I  consider  Dr.  Jacobi  one  of  the  greatest 
ornaments  of  the  medical  profession  in  this  country.  He  has  done 
inestimable  services  not  only  in  New  York,  but  for  the  profession  of 
the  whole  country." 

Dr.  Jacobi's  career  has  been  one  of  ceaseless  activity.  At  eighteen 
years  a  participant  in  the  struggle  for  free  Germany,  in  '48,  he  was 
imprisoned  again  and  again,  and  for  two  years  suffered  the  greatest 
hardships.  He  was  a  co-worker  and  has  been  a  lifelong  friend  of  such 
men  as  Schurz,  Siegel,  Kunlich,  Ottendorfer,  Binder,  Von  Hoist,  and 
Krackowizcr. 

A  graduate  in  medicine  in  Bonn  in  1851,  he  came  to  New  York  in 
1853.  In  1857,  he  became  a  Lecturer  on  Infantile  Pathology  in  the 
College  of  Physicians  and  Surgeons.  In  i860,  the  first  chair  upon 
Diseases  of  Children  established  in  America  was  instituted  in  the  New 
York  Medical  College  with  Dr.  Jacobi  as  professor.  In  1865,  he  became 
Professor  of  Diseases  of  Children  in  the  University  of  New  York,  but 


Preface  vu 

resigned  in  1870  to  become  Clinical  Professor  of  the  Diseases  of  Children 
in  the  College  of  Physicians  and  Surgeons,  and  thirty  years  later  he  is 
still  found  in  this  school  expounding  the  most  recent  teachings  in 
scientific  medicine. 

In  1895,  his  name  was  mentioned  in  connection  with  a  clinical  pro- 
fessorship in  one  of  the  largest  schools  of  Germany.  This  honor  he 
was  constrained  to  decline,  feeling  that  the  ties  which  bound  him  to 
America  were  too  strong  to  be  broken.  Three  years  later  he  was 
honored  by  one  of  America's  greatest  universities,  when  the  degree  of 
Doctor  of  Laws  was  conferred  by  the  University  of  Michigan,  in 
recognition  of  his  broad  scholarship  and  scientific  and  literary  attain- 
ments. 

The  first  to  inaugurate  systematic  and  special  clinics  in  diseases  of 
children  in  New  York,  he  has  been  continuously  active  in  clinical  work 
for  twoscore  years.  To-day,  he  has  the  satisfaction  of  seeing  the  ful- 
fillment of  his  fondest  hopes  in  the  universal  recognition  of  pediatrics 
as  a  distinct  branch  of  medicine.  In  1898,  the  first  ward  in  this 
country  designed  primarily  for  the  clinical  teaching  of  pediatrics  was 
opened  in  Roosevelt  Hospital  and  was  named  the  "  Jacobi  Ward  for 
Clinical  Instruction."  "  The  opening  of  this  ward,"  says  a  prominent 
medical  journal,  "  designed  as  it  is  primarily  for  bedside  instruction  of 
medical  students,  marks  an  epoch  in  the  teaching  of  diseases  of  chil- 
dren. It  seems  very  appropriate  that  the  first  ward  designed  for  this 
purpose  should  bear  the  name  of  the  man  who  has  inaugurated  so 
many  advances  in  the  teaching  and  practice  of  pediatrics.  It  is  a 
most  fitting  tribute  to  his  life  of  devotion  to  that  department  of 
medicine." 

In  1857,  Dr.  Jacobi  was  one  of  the  founders  of  the  German  Dis- 
pensary and  in  1868  of  the  German  Hospital.  For  many  years  he  was 
consulting  physician  to  the  Board  of  Health,  and  to  the  Hood  Wright 
Memorial  Hospital,  and  a  visiting  physician  to  the  Nursery  and  Child's 
Hospital.  He  has  been  a  physician  to  Mt.  Sinai  Hospital  since  i860, 
to  Bellevue  Hospital  since  1873,  and  to  Roosevelt  Hospital  since  1898. 
He  is  also  consulting  physician  to  the  Babies'  Hospital,  the  Skin  and 
Cancer  Hospital,  the  Orthopedic  Hospital,  and  the  Hackensack 
Hospital. 

As  a  society  worker,  Dr.  Jacobi  has  ever  been  active  and  prominent. 
He  was  president  of  the  New  York  Obstetrical  Society  and  the  Patho- 
logical Society  in  1864,  of  the  County  Society  in  1870  and  1871,  of  the 
State  Medical  Society  in  1882,  of  the  New  York  Academy  of  Medicine 
from  1885  to  1889,  of  the  American  Pediatric  Society  in  1889,  of  the 
Association  of  American  Physicians  and  the  German  Medical  Society 


viii  Preface 

of  New  York  in  1896,  and  the  American  Climatological  Association  in 
1900.  He  was  a  prime  mover  in  the  founding  of  the  Section  on  Pedi- 
atrics of  the  American  Medical  Association  in  1880,  of  the  Pediatric 
Section  of  the  New  York  Academy  of  Medicine  in  1885,  and  of  the 
American  Pediatric  Society  in  1888.  He  is  an  honorary  member  of 
medical  societies  in  Würzburg,  Berlin,  Buda-Pest,  Paris,  Philadelphia, 
Boston,  and  Louisville. 

For  more  than  forty  years,  the  German-speaking  physicians  of  New 
York  and  vicinity  have  held  their  monthly  meetings  under  his  roof. 
The  attendance  is  large  and  the  scientific  work  of  high  order.  A  broad 
spirit  of  good  fellowship  is  fostered  by  the  discussions  between  the 
older  and  younger  men,  the  specialist  and  the  family  practitioner. 

In  the  international  meetings,  no  one  else  has  done  so  much  to 
promote  the  interest  and  widen  the  fame  of  American  medicine.  He 
held  a  prominent  position  in  the  International  Congress  at  Copenhagen, 
Berlin,  and  Rome,  and  he  has  been  nominated  an  honorary  president 
of  the  Congress  to  be  held  in  Paris  in  1900. 

In  1858,  Dr.  Jacobi  published  his  first  paper  on  pediatrics,  the  same 
year  in  which  J.  Lewis  Smith  published  his  first  paper  on  children. 
Since  that  time  his  contributions  to  medical  literature  have  been  legion. 
One  of  the  most  notable  among  these  was  a  paper  on  diphtheria  in 
1S60.  This  was  the  first  paper  published  on  the  Atlantic  Coast  upon 
this  subject.  It  was  followed  by  many  papers  on  the  same  subject 
until  1880,  when  his  Treatise  on  DiphtJieria  appeared.  The  contribu- 
tions on  "  Midwifery  and  the  Diseases  of  Women  and  Children  "  by  A. 
Noeggerath  and  A.  Jacobi,  1859,  received  much  attention.  "  Dentition 
and  its  Derangements"  appeared  in  1862;  the  "Intestinal  Diseases  of 
Infancy  and  Childhood,"  in  1887;  "  Hygiene  und  Pflege  der  Kinder," 
in  Gerhardts  Handbuch,  vol.  i.,  1876,  deserve  to  be  remembered.  His 
last  important  publication  was  his  Therapeutics  of  Infancy  and  Child- 
hood, published  in  1895,  with  a  second  edition  in  1897.  In  1893  there 
were  published  two  handsome  volumes  of  miscellaneous  essays  and 
addresses,  covering  a  great  variety  of  subjects,  many  of  them  not 
strictly  medical.  It  is  much  to  be  regretted  that  they  were  not  designed 
for  large  circulation. 

Dr.  Jacobi's  fame  does  not  rest  alone  upon  his  greatness  as  a  teacher 
and  writer.  He  has  taken  an  active  interest  in  all  that  is  best  in  medi- 
cine and  has,  withal,  been  an  active  and  public-spirited  citizen.  As 
author,  practitioner,  hospital  physician,  and  society  worker,  he  has  ever 
been  in  the  harness.  In  all  these  various  departments  of  professional 
endeavor,  he  has  been  a  leader  and  has  never  been  content  to  be  a 
servile  follower. 


Preface  ix^ 

As  president  of  the  New  Vork  Academy  of  Medicine  at  a  most 
critical  period  in  its  liistory,  Dr.  Jacobi  was  to  an  unusual  degree  in- 
strumental in  promoting  not  alone  the  present,  but  the  future  interests 
of  the  medical  profession  of  the  metropolis.  The  new  building  for  the 
Academy  (now  free  from  all  indebtedness)  was  brought  about  mainly 
through  his  efforts.  His  work  in  behalf  of  the  library  alone  can  hardly 
be  estimated.  It  is  largely  due  to  him  that  among  medical  libraries  in 
America  it  is  now  second  only  to  that  of  the  Surgeon-General  at 
Washington.  As  president  he  was  largely  instrumental  in  establishing 
a  number  of  special  sections.  Not  only  did  he  preside  at  the  general 
meeting,  but  the  sections  were  frequently  graced  by  his  attendance 
and  edified  by  a  discussion  of  the  papers  presented.  Many  of  the 
younger  men  owe  their  first  introduction  and  a  part  of  their  subse- 
quent success  to  his  paternal  guidance.  Always  anxious  to  induce 
the  rising  practitioners  to  take  an  active  part  in  the  work  of  the 
Academy,  the  success  of  the  infusion  of  the  younger  element  is  evident 
in  the  larger  attendance  and  the  improved  character  of  work. 

As  first  professor  of  the  diseases  of  children  in  America,  as  tireless 
writer  and  teacher,  as  first  president  and  active  worker  of  the  American 
Pediatric  Society,  he  has  unquestionably  done  more  than  any  other 
man  to  place  pediatrics  upon  a  firm  and  enduring  basis.  It  is  upon 
this  portion  of  his  work  that  his  fame  will  chiefly  rest.  It  must  be  re- 
membered that  he  never  regarded  pediatrics  as  a  new  specialty,  but 
rather  as  cognate  to  general  practice  and  an  intimate  associate  of  all 
departments  of  medicine.  "  The  Relations  of  Pediatrics  to  General 
Medicine,"  the  president's  address  delivered  before  the  American 
Pediatric  Society  in  1889,  and  the  "  Introductory  "  to  Keating  s  Cyclo- 
pœdia  were  admirable  presentations  of  the  true  status  of  pediatrics. 

During  his  whole  career  Dr.  Jacobi's  influence  has  been  exerted 
towards  improving  the  tone  and  morale  of  the  medical  profession,  and 
advancing  its  code  of  practical  ethics.  He  aided  in  abolishing  the 
written  code  in  New  York,  believing  it  could  do  nothing  to  improve 
the  conduct  of  gentlemen.  He  has  stood  firm  and  unmoved  against 
the  rising  tide  of  commercialism.  Thoroughly  approving  of  specialism, 
he  has  strenuously  opposed  the  exuberant  growth  of  immature  special- 
ists, and  has  steadfastly  upheld  the  rights  of  the  general  practitioner. 
He  has  never  ceased  to  attend  medical  meetings,  local,  state,  national, 
and  international,  and  to  participate  in  all  that  is  of  vital  interest  to 
medical  men. 

But  it  is  not  alone  as  a  medical  man  that  Dr.  Jacobi  is  worthy  of 
honor.  He  has  also  sought  to  promote  the  welfare  of  his  fellow-men, 
as  a   man  and  a  citizen.      He  has  taught  the   propriety  of  physicians 


X  Preface 

taking  an  interest  in  public  affairs,  and  has  exemplified  his  teaching  by- 
taking  an  active  part  in  many  matters  of  civic  and  political  importance, 
serving  on  public  committees,  addressing  legislative  bodies,  and  urging 
questions  of  public  policy.  A  patriot  in  his  youth  and  ever  retaining 
his  love  for  the  Fatherland,  he  has  been  a  true  and  faithful  son  of  the 
land  of  his  adoption,  appreciative  of  her  ideals,  loyal  to  her  traditions, 
and  faithful  to  his  duties  as  a  citizen.  So  true,  indeed,  has  he  been  to 
each,  that  Fatherland  and  fosterland,  as  well  as  other  nationalities,  unite 
in  doing  him  honor  by  offering  him  the  tribute  of  this  volume,  and  ex- 
pressing the  hope  that,  though  threescore  years  and  ten  have  passed 
since  his  natal  day,  ripe  in  years  and  experience,  still  young  in  heart 
and  ardent  in  work  as  of  yore,  he  may  be  spared  for  many  years  to 
reap  in  profusion  the  fruits  of  an  arduous  and  well-spent  life. 


CONTENTS. 


(It  was  not  found  practicable  to  attempt  a  classification  of  the  papers  sent  for  publication. 
They  have  been  arranged  in  the  order  in  which  the  manuscripts  arrived. — Ed.) 

Page. 
Adami,  J.  G.     On  Growth  and  Overgrowth  and  on  the  Relation- 
ship between  Cell  Differentiation  and  Proliferative  Capa- 
city ;  its  Bearing  upon  the  Regeneration  of  Tissues  and 
the  Development  of  Tumors      ......  422 

Adams,  Samuel  S.     Septic  Endocarditis.    (With  two  text-plates).  433 

Adler,  I.  Notes  on  Some  Experiments  Concerning  Cell  Emi- 
gration         309 

BaginSKY,  Adolf.  Ein  Beitrag  zur  Kenntniss  der  medullären 
(myelogenen)  Leukaemie  im  Kindesalter.  (With  one  il- 
lustration in  text)       ........      19 

Bierhoff,  Frederic.     On  Enuresis  and  "Irritable  Bladder"  in 

Children 148 

V.  BÖKAY,  Johann  .  Beitrag  zur  Beurtheilung  des  Werthes  des 
Baccellischen  Verfahrens  bei  der  Behandlung  der  Echino- 
coccencysten  (Echinococcus  Pleurae).  (With  three  illus- 
trations in  text)  .         .         .         .         .         .         .         .211 

Bryant,  Joseph  D.  Aspiration  in  the  Treatment  of  Acute  Trau- 
matic Empyema.  With  an  Illustrative  Case.  (With  five 
illustrations  in  text)  ........   335 

Caillé,  Augustus.     Clinical  Observations  upon   the  Operative 

Treatment  of  Tuberculous  Peritonitis        ....   302 

COMBY,  Jules.     L'Uricémie  chez  les  Enfants         ....  238 

Einhorn,  Max,     Achylia  Gastrica  Simulating  Hyperchlorhydria.     41 

Elsner,  Henry  L.     On  the  Diagnosis  of  Malignant  Endocarditis.     46 

Epstein,   Alois.     Über    Tonsillitis    Chronica    Leptothricia    bei 

Kindern 187 

Escherich,   Theodor.    Über   das    Vorkommen   von    Ductus- 

geräuschen  bei  Neugebornen     ......  327 

Forchheimer,  f.     Acute  Dilatation  of  the  Heart  in  Influenza  of 

Children .•       .         .         .         .127 


xii  Contents 

Page. 

Gerhardt.  C.      Erfahrungen  über  Cliorea 136 

Gerster.  Arpad  G.  A  Contribution  to  the  Statistics  of  the  Ex- 
cision of  the  Shoulder-Blade I2i 

Griffith.  J.  P.  Crozer.     Scarlatina  Miliaris  ....    182 

GrUEMNG.  E.     a  Case  of  Otitic  Brain  Abscess  in  a  Boy  of  Five 

Years;  Operation;   Recovery.     (With  one  text-plate)      .    116 

Henoch,  E.     Über  "Generalisirte  Vaccine."  ....       9 

HeubNER,  Otto.     Eine    Betrachtung    über    die    Ernährung    des 

Kindes  jenseits  des  Säuglingsalters 290 

Holt,  L.  Emmett.  Cardiac  Malformation  with  an  Unusual  Ar- 
terial Distribution,  Accompanied  by  a  Systolic  Murmur 
which  was  Loudest  Posteriorly.     (With  one  text-plate)    .   399 

Hl'BER,  FraN'CIS.  Naso-Pharyngeal  Disease  in  Pediatric  Prac- 
tice: A  Clinical  Study 170 

Hun,  Henrv.     Primary  Simple  Acute  Endocarditis.     (With  one 

text-plate) 31 

)<  iH annfssen.  Axel.  Bemerkungen  über  Poliomyelitis  Ante- 
rior Acuta.     (With  six  text-plates) 263 

Keen.  W.  W.,  and  Spieler,  William  G.  A  Case  of  Multiple 
Neuro-Fibromata  of  the  Ulnar  Nerve.  (With  three  illus- 
trations in  text  and  two  text-plates)  .          .          .  -95 

KlNNICUrr,  Francis  P.  Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum.  403 

Koplik.  Hknrv.     Acute  Catarrhal  Lacunar  Amygdalitis  in  the 

Nursing  Infant  .........    161 

Lancmann.  Gustav.     On  Antiperistaltic  Movement    .         .         .  375 

Meltzer,  S.  J.  An  Experimental  Contribution  to  the  Knowl- 
edge of  the  Toxicology  of  Potassium  Chlorate  .  .156 

Meyer,  Willy.     Total    Extirpation  of   the   Ureter.     (With  two 

illustrations  in  text  and  one  text-plate)     ....  389 

MoNCORVO.     Sur  l'Emploi  de  I'Asaprol  dans  le  Traitement  de  la 

Coqueluche         .........     27 

MoNTI,  A.     Zur  Aetiologie  und  Pathogenese  der  Rachitis    .          .    199 

NorthrUP,  William  P.     Infrequence  (Absence  ?)  of  Endocarditis 

at  New  York  Foundling  Hospital      .....   347 

Osler.  William.     The  Visceral  Lesions  of  the  Erythema  Group.  446 

Park,  Wm.  H.  The  Use  of  the  Diphtheria  Antitoxic  Globulins 
of  the  Blood  Serum  instead  of  the  Entire  Serum  in 
Diphtheria  .........   196 

V.  Ranke,  H.      Einiges  über  Eselmilch  als  Säuglingsernährungs- 

mittcl  ..........  250 

Rehn.  H.     Sechs  Fälle  von  Malignen  Nieren-Tumoren  im  Kindes- 

altcr 207 


Contents  xiü 

l'âge. 
ROTCH,  T.   M.     Some   Important   Aspects    Connected    with    the 

Scientific  Feeding  of  Infants      .         .  .  .  .  .318 

RUDISCil,    J.     A    New    Method   of   Detecting   and    Determining 

Gkicose  in  Urine.     (With  two  iUustrations  in  text)  .         .   354 
SCHARLAU,  B.     Curare  in  the  Treatment  of  Tetanus      .         ,         .62 
SOLTMANN.      Pachymeningitis    Cervicahs    Hypertrophica  ?Tntra- 
medulläres,     strang-förmiges     GHosarcom.       (With    two 
colored   plates)  .         .          .         .          .         .         .         .         -85 

Sondern,  Frederic  E.     Genito-Urinary  Tuberculosis  :   Its  Diag- 
nosis in  the  Laboratory     .......  484 

Starr,  M.  Allen.    Chorea 5 

Steffen,  A.     Beitrag  zur  Lehre  vom  Scharlachfîeber    .         .          -76 
Thomson,  John.     On  the   Etiology  of  Head-Shaking  with  Nys- 
tagmus (Spasmus  Nutans)  in  Infants.     (With  one  illus- 
tration in  text)  .........     65 

Thomson,  William  H.     The  Afïerent  Element  in  Epilepsy         .   282 
Troitzky,  J.   W.     Die  normalen  Grenzen  der  grossen  und  klein- 
en Herzdämpfung  im   Kindesalter.     (With  eight  illustra- 
tions in  text)      .         .         .         .          .          .          .          .         .217 

Tyson,  James.  The  Cardio-Vascular  Changes  in  Bright's  Disease.  142 
Vander  Veer,  A.  Appreciation  of  Dr.  Jacobi's  Work  at  Albany.  i 
Vargas,  A.  Martinez.     Toxic  Pemphigus  of  a  New-Born  Child. 

(With  one  text-plate)         .......   363 

General  Infantile  Atrophy  and  the   Injections  of  Serum. 

(With  one  text-plate)  .......   367 

Gangrena  Pulmonar  Difusa  Latente.   (With  one  text-plate).   371 

Valghan,  Victor  C,  and  McClymonds,   Julian  T.    Some 

Bacteriological  Poisons  in  Milk  and  Milk  Products  .         .    108 
ViOLI,  G.  B.     Hôpital  de  St.  Georges  à  Constantinople         .         .     37 
Weber,  Sir  Hermann.     A  Contagious  Form  of  Pneumonic  P'ever 

in  Children          .         .         .         .          .  .          .         .          •      14 

Welch,  William  H.     Venous  Thrombosis  as  a  Complication  of 

Cardiac  Disease  ........  463 

Wilson,  J.  C.     Iodide  of  Iron  in  the  Treatment  of  Certain  P'orms 

of  Infective  Arthritis.     (With  one  text-plate)  .         .          .  350 


APPRECIATION     OF     DR.     JACOBI'S     WORK     AT 

ALBANY. 

By  a.  VANDER  VEER. 

FOR  many  years  there  has  been  a  tradition,  ainon<^  the  older 
physicians  in  Albany,  or  impression,  that  when  Dr.  Jacobi  first 
came  to  this,  his  adopted  country,  he  had  some  thought  of  locating  in 
Albany.  Whether  this  belief  was  correct  or  not,  certain  it  is  that  with 
the  ph)-sicians  here,  and  citizens  in  every  walk  in  life,  he  has  always 
held  a  very  close  and  dear  relationship.  Few  men  have  had  so  many 
loyal  and  true  supporters,  outside  of  his  own  city,  as  has  Dr.  Jacobi  in 
the  capital  city  of  this  State.  In  the  profession,,  whenever  it  was 
deemed  advisable  to  approach  the  Legislature  for  the  improvement  of 
our  laws,  to  bring  our  calling  up  to  its  present  high  plane  of  usefulness 
and  standing,  one  of  the  first  men  in  mind,  and  the  first  to  be  consulted, 
has  been  Dr.  Jacobi.  He  has  been  ever  faithful  in  his  response.  No 
effort  has  been  too  great  for  him  to  make.  If  coming  from  New  York 
City  was  necessary,  to  appear  before  some  committee  in  the  Legisla- 
ture, he  has  ever  been  ready  to  respond,  and  the  formulation  of  some 
of  the  present  laws,  which  are  of  so  much  value  to  us  in  maintaining 
the  dignity  and  self-respect  of  our  profession,  are  due  to  his  personal 
efforts.  When  in  the  process  of  the  evolution  of  our  medical  laws 
it  was  thought  wise  for  the  University  of  the  State  to  grant  the  degree 
of  M.D.  to  candidates  on  examination,  the  writer  is  thoroughly  con- 
versant with  the  facts  whereby  the  Regents  at  once  looked  to  Dr. 
Jacobi  as  the  leader,  and  of  this  board  he  was  by  acclamation  appointed 
president.  No  State  ofîficer  has  ever  discharged  his  duties  more  con- 
scientiously than  has  Dr.  Jacobi,  while  presiding  over  this  State  Board 
of  Medical  Examiners. 

The  writer's  recollection  is  that  he  never  neglected  a  meeting,  was 
always  in  attendance,  gave  his  close  attention  to  the  preparation  of 
questions,  and  methods  of  conducting  the  examinations,  and  the  sys- 
tem of  markings.  By  no  possibility  could  any  candidate  pass  who  did 
not  come  up  to  the  regular  requirements.     The  successful  working  of 

I 


2  A.  \'ander  Veer 

this  board,  being  so  just  and  fair  in  all  its  deliberations,  was  a  mighty- 
lever  in  the  passing  of  the  laws  that  organized  the  three  State  boards, 
which  has  helped  to  place  this  State  in  such  a  proud  position  before  this 
country  ;  also,  as  shown  by  the  recent  publication  of  the  Regents'  office, 
to  command  the  respect  of  foreign  countries. 

In  the  shaping  of  the  policy,  and  successful  career  of  the  State 
Medical  Society,  Dr.  Jacobi  has  been  one  of  the  most  prominent  and 
reliable  factors.  His  attendance  upon  the  annual  gatherings  here  is 
always  looked  forward  to  with  pleasure  on  the  part  of  his  many  admir- 
ers. His  papers  are  always  listened  to  with  the  utmost  attention,  and 
no  one  leaves  the  room  when  Dr.  Jacobi  is  discussing  a  paper  on  any- 
subject  of  interest  to  the  medical  profession.  In  the  latter  he  is 
particularly  strong.  He  always  gives  the  evidence  of  preparatory 
discipline  of  years,  and  which  so  often  gives  him  the  advantage  when 
discussing  intricate  and  important  points  in  pathology,  and  especially 
in  the  diseases  of  children. 

At  our  different  banquets  he  is  always  the  centre  around  which 
gathers  the  closest  attention,  the  most  emphatic  applause.  His  remarks 
are  always  appropriate.  Some  good  lesson  can  be  drawn  from  his 
utterances  at  all  times.  Dr.  Jacobi  treats  the  members  of  his  profes- 
sion as  do  many  statesmen  the  public.  He  takes  them  into  his  confi- 
dence, he  gives  them  his  reasons  for  arriving  at  certain  conclusions, 
he  instructs  them  in  such  a  manner  that  they  can  see  clearly  and  intel- 
ligently what  he  is  aiming  at.  When  not  the  original  investigator 
himself  he  presents  his  observations  by  reference  to  such  writers  as  are 
authorities,  giving  evidence  of  his  being  in  good  company  and  familiar 
with  all  the  best  teachings  of  the  da)-.  Dr.  Jacobi  has  always  exhibited 
that  great  virtue  modesty.  His  has  been  no  cheap  and  transparent 
reputation.  The  echoes  that  have  come  to  him  from  his  professional 
life  liave  been  strong  and  wholesome,  as  an  endorsement  from  his 
fellow  associates,  and  from  the  public  at  large. 

Dr.  Jacobi  exhibits  rare  combinations  in  many  ways.  Whenever 
the  State  Medical  Society  required  subscriptions  for  any  extra  expense 
he  has  been  the  first  to  head  the  list,  and  with  a  liberality  that  has 
always  commanded  our  respect  and  admiration.  If  any  embarrassment 
arises,  in  which  it  becomes  necessary  to  raise  a  certain  sum,  for  some 
particular  purpose,  he  always  responds  willingly  and  cheerfully,  with- 
out any  criticism,  but  throws  himself  fully  into  the  arms  of  those  with 
whom  he  has  always  been  associated,  trusting  their  methods  and  their 
earnestness  with  the  most  implicit  confidence. 

His  great  range  of  professional  education,  his  time,  his  money  have 
been  given  freely  to  the  profession  of  this  State  and  country.     When 


Dr.  Jacobi's  Work  at  Albany  3 

we  turn  aside  the  veil  that  shuts  out,  to  a  certain  extent,  the  general 
observations  and  workings  of  our  national  associations,  our  special 
societies,  our  medical  congresses,  we  see  a  striking  illustration  of  the 
national  esteem  in  which  Dr.  Jacobi  is  held.  His  friends  have  found 
great  pleasure  in  the  inquiries  that  are  always  made  on  the  first  day  of 
the  gatherings  of  these  various  bodies  as  to  whether  Dr.  Jacobi  would 
be  there.  "  Will  he  present  a  paper,  will  he  discuss  this  or  that 
subject,  will  he  serve  on  this  or  that  committee,  and  give  the  necessary 
time  required  for  the  sittings  of  such  a  committee  ?"  It  has  afïorded 
the  writer  much  happiness,  on  many  occasions,  to  reply  "  yes,"  and  to 
emphasize  that  "  if  Dr.  Jacobi  be  appointed,  and  consents  to  serve  on 
any  committee,  you  may  be  sure  he  will  give  of  his  time,  his  pen,  and  his 
brain  work,  all  that  may  be  required,  and,  if  necessary,  of  his  money." 

In  the  history  of  our  State  Medical  Society  the  writer  has  been  the 
■observer  of  many  a  preparation  for  the  annual  meetings,  and,  when  the 
outlook  was  dark,  and  hard  work  ahead,  no  one  responded  more 
promptly  than  did  Dr.  Jacobi.  Few  there  are  whose  names  have  been 
so  often  quoted  when  there  was  a  hard  problem  to  solve.  In  the 
preparation  of  many  programmes  it  has  always  been  a  joy  to  observe 
the  selection  of  certain  names,  names  of  those  who  could  be  relied 
upon  to  present  papers  thoroughly  abreast  of  the  times,  who  were 
willing  to  do  committee  work,  to  make  reports,  and  no  one  name  has 
ever  been  more  prominent  in  this  connection  than  that  of  Dr.  Jacobi  ; 
therefore,  we  may  say  that  in  medical  legislation,  in  committee  work 
of  all  kinds,  in  fearless  interpretation  of  the  code,  in  quiet  consultation, 
when  great  questions  were  being  considered,  and  the  welfare  of  the 
State  Medical  Society  held  in  the  balance,  Dr.  Jacobi's  judgment  and 
conclusions  always  received  the  most  profound  endorsement. 

When  some  public  or  educational  institution  was  to  be  dedicated 
no  one  name  was  considered  more  often,  and  looked  to  with  more 
earnestness,  regarding  invitation  and  acceptance  of  the  same,  than  was, 
and  is.  Dr.  Jacobi's.  The  Trustees  of  the  Bender  Hygienic  Labora- 
tory, the  Faculty  of  the  Albany  Medical  College,  and  citizens  of 
Albany  will  ever  hold  him  in  high  regard.  He  gave  us  his  time  and 
his  talents  when  dedicating  that  great  gift,  the  Bender  Hygienic  Labor- 
atory, the  outgrowth  of  the  liberality  and  public  spirit  of  Mr.  Matthew 
W.  Bender,  and  when  the  day  arrived  for  the  dedication  of  this  gift, 
Dr.  Jacobi  responded  with  no  hesitancy  or  apology,  but  gave  such 
a  fine  address  as  brought  forth  the  enthusiasm  of  all  who  are  con- 
nected with  this  advanced  pathological  institution.  Then  did  Dr. 
Jacobi  show  his  great  range  of  student  life,  of  careful,  continuous  read- 
ing, of  close  observation,  and  his  thorough  knowledge  of  pathological 


4  A.  Vander  Veer 

questions.  His  address  was  admirable  and  impressive,  and  was  so  full 
of  wise  suggestions,  and  close  observations  upon  the  pathology  of  the 
day,  that  it  has  been  a  guidance  and  aid  in  the  buildiiig  up  of  this 
laboratory.  No  one  could  have  made  an  address  more  appropriate, 
for  the  student  and  graduate  profession. 

This  but  faintly  suggests  the  results  of  thirty  years'  acquaintance 
and  observations  of  Dr.  Jacobi's  work. 


CHOREA. 
By  m.  ALLEN  STARR,  M.D.,  LL.D. 

FROM  the  opening  of  the  Vanderbilt  Clinic  in  May,  1888,  until  the 
15th  of  November,  1899,  fourteen  hundred  cases  of  chorea  had 
been  treated  in  the  Nervous  Department.  The  history  obtained  of 
each  case  has  been  sufîfîciently  accurate  and  the  physical  examination 
of  each  patient  sufficiently  reliable  to  warrant  a  few  statements  in 
regard  to  the  etiology  of  the  disease.  Uniformity  in  the  record  of 
the  cases  has  been  secured  by  their  entry  in  a  book  especially  prepared 
for  their  history.  For  these  reasons  the  statistics  which  are  here  pre- 
sented appear  to  have  a  certain  value. 

Of  the  1400  cases,  460  were  males  and  940  were  females.  The 
age  of  onset  of  the  disease  was  as  follows  : 

3  yrs 8                    9  yrs 155  15  yrs 65 

4  yrs 19                  10  yrs 145  16  yrs 52 

5  yrs 46                  II  yrs 123  17  vrs 35 

6  yrs S3                  12  yrs 114  iS  yrs 26 

7  yrs   104                  13  yrs 12S  19  vrs 13 

8  yrs 150                  14  yrs 98  20  yrs 14 

Between  21  and  30  yrs 29. 

The  class  of  children  affected  is  well  known  to  be  the  poor,  badly 
■fed,  badly  nourished,  badly  housed  class,  and  this  fact  becomes 
noticeable  when  the  relatively  small  number  of  cases  of  children 
suffering  from  chorea  seen  in  private  practice  is  compared  with  the 
number  appearing  at  the  Clinic.  It  is  quite  the  exception  to  see  the 
disease  in  healthy,  well  fed  children,  and  the  cases  observed  in  private 
practice  have  been  in  the  majority  of  instances  traced  to  hereditary 
predisposition  to  nervous  conditions  rather  than  to  the  surroundings 
of  the  child. 

In  835  of  the  Clinic  cases  the  record  shows  a  condition  of  ana:mia 
present.  This  statement  is  made  on  the  basis  of  the  pale,  thin  appear- 
ance of  the  child,  pallor  of  the  mucous  membranes  as  well  as  of  the 
skin  being  frequently  noted,  but  it  fs  not  based  on  any  blood  count 
or  estimate   of    per  cent,  of    hemoglobin.     Burr    {University  Medical 

5 


6  M.  Allen  Starr 

Mtî^ûcifit,  Dec,  1896),  while  noting  the  appearance  of  anaemia  in  a 
number  of  cases,  found  the  blood  normal,  corpuscles  not  wanting, 
and  hemoglobin  from  60  ^c  to  85  fo  hence  it  is  possible  that  the 
an.-emic  appearance  of  these  children  may  not  be  actually  attended  by 
true  anrcmia  in  all  cases.  Their  appearance,  however,  is  noticeably 
anitmic.  There  is  no  evidence  of  heredity  to  be  gathered  from  the 
histories,  it  being  a  very  rare  exception  to  learn  that  either  parent  had 
suffered  from  the  disease,  and  as  a  rule  the  parents  w^ere  not  found  to 
be  nervous  or  to  be  afflicted  with  nervous  diseases,  such  as  epilepsy 
or  insanity.  In  53  cases,  brothers  or  sisters  had  chorea  at  the  same 
time  as  the  patient. 

The  personal  history  of  the  children  showed  that  there  was  no- 
definite  relation  between  the  occurrence  of  the  infectious  diseases  of 
childhood  and  the  development  of  chorea.  For  though  a  majority  of 
children  had  had  such  diseases,  they  did  not  precede  the  chorea 
immediatel)'.  or  appear  to  stand  in  any  causal  relation  to  it.  It  may 
be  of  interest  to  note  the  liability  of  children  to  the  various  infectious 
diseases.  This  is  shown  in  a  series  of  1000  cases.  Of  these  575  had 
had  measles,  245  whooping-cough,  210  scarlet-fever,  115  diphtheria,  27 
malaria.  6  t\-phoid  fever,  and  4  meningitis. 

It  is  extremely  difficult  to  ascertain  any  definite  cause  for  chorea. 
In  285  cases  a  history  of  fright  or  sudden  alarm  of  a  sufficiently 
intense  character  to  produce  a  mental  shock  was  obtained.  Ina  few 
cases  overstrain  at  school  was  supposed  to  be  a  cause,  but. the  number 
was  insignificant.  The  general  malnutrition  appeared  to  be  the  most 
constant  element  in  the  etiology. 

The  relation  of  chorea  to  rheumatism  has  been  studied  by  many 
authorities,  and  the  statement  has  often  been  made  that  chorea, 
rheumatism,  and  endocarditis  are  varying  results  of  the  same  toxic 
agent  in  different  cases.  Of  the  1400  cases  here  collected,  290  pre- 
sented a  distinct  history  of  true  rheumatism,  with  swollen,  painful,  red 
joints  and  disability  for  some  days.  Many  more  had  complained  of 
"growing  pains."'  but  as  it  is  doubtful  whether  these  pains,  not  neces- 
sarily located  in  the  joints,  were  of  rheumatic  origin,  they  are  not 
included  in  the  list  of  rheumatic  cases.  One  or  both  parents  were 
found  to  have  had  rheumatism  in  263  cases. 

In  a  collection  of  cases  of  chorea  made  by  me  from  fifteen  different 
authorities  in  different  countries,  numbering  2000  cases  (see  L.  Starr's 
Textbook  of  Diseases  of  Children.  Art.  "  Chorea"),  I  found  that  26  % 
presented  a  history  of  rheumatism.  It  will  be  noted  that  of  the  1400 
cases  here  recorded,  but  21  ;;  presented  a  rheumatic  history.  This  is  a 
smaller  percentage  than  that  obtained  by  man\-  authorities. 


Chorea  7 

An  examination  of  the  heart  has  been  carefully  made  in  almost 
every  case.  In  175  cases  an  organic  heart  murmur  was  found,  which 
persisted  after  the  cure  of  the  chorea.  In  123  cases  a  functional  heart 
murmur  was  found  which  disappeared  after  the  cure  of  the  chorea. 
In  871  cases  a  statement  of  physical  examination  with  the  record  of 
"  no  heart  murmur  "  was  found.  In  the  other  cases  no  record  was 
made. 

It  is  quite  interesting  to  note  the  month  of  onset  in  the  disease, 
inasmuch  as  attempts  have  been  made  to  establish  some  relation 
between  the  occurrence  of  chorea  and  the  season  of  the  year. 


The  attack  developed  in  January 

in    85  cases. 

February 

98 

March 

III 

April 

131 

May 

128 

June 

112 

July 

118 

August 

107 

September 

77 

October 

54 

November 

47 

December 

61 

In  my  opinion  the  reason  for  the  appearance  of  the  disease  chiefly 
in  the  spring  of  the  year,  March,  April,  and  May,  is  that  at  this  time 
the  confinement  of  the  children  in  the  house  in  bad  air,  and  the 
inability  to  obtain  outdoor  exercise  during  the  winter  results  in  the 
culmination  of  the  malnutrition,  which  is  the  chief  predisposing  cause 
of  the  disease  ;  while  the  lesser  number  in  the  summer  and  fall  indi- 
cates a  better  nutrition  of  children  who  have  passed  most  of  the  time 
out-of-doors. 

It  was  noted  that  in  951  cases  the  choreic  movements  were  general 
in  their  distribution,  and  in  449  they  were  unilateral,  a  right  unilateral 
chorea  being  slightly  more  frequent  than  a  left.  In  addition  to  the 
choreic  movements,  mental  irritability  was  distinctly  noted  in  827 
cases  ;  speech  was  affected  in  556;  sleep  was  bad  in  415. 

There  is  a  well  marked  tendency  to  relapses  in  the  history  of 
chorea.  This  is  not  surprising,  inasmuch  as  it  is  evident,  from  our  view 
of  the  causation,  that  the  children  are  subjected  to  the  same  deleterious 
influences  every  winter  ;  hence  recurrences  of  the  disease  might  be 
expected.  The  frequency  of  such  recurrences  is  shown  from  the  fact 
that  out  of  the  1400  cases,  one  quarter  had  had  previous  attacks. 

231  had  had  one  previous  attack. 
56  had  had  two  previous  attacks. 
40  had  had  three  previous  attacks. 


8  M.  Allen  Starr 

iS  had  had  four  jjrevious  attacks. 
6  had  had  five  previous  attacks. 
9  had  had  six  previous  attacks. 
I  had  had  seven  previous  attacks. 
3  had  had  eight  previous  attacks. 
I  had  had  nine  previous  attacks. 

It  was  noticed  that  in  almost  all  of  these  cases  the  various 
attacks  occurred  at  the  same  time  of  the  year  and  under  practically 
identical  circumstances.  In  private  practice  I  have  not  observed  such 
a  tendency  to  recurrences,  possibl}-  because  better  care  and  nutrition 
and  a  change  of  climate  have  been  insisted  upon,  and  all  causes  of 
nervous  tension  have  been  carefully  removed  for  at  least  two  years 
after  the  occurrence  of  the  original  attack.  Such  care  being  impossible 
among  the  {)Oorer  classes,  recurrences  are  less  easily  warded  off. 

Of  the  remedies  prescribed  for  chorea,  arsenic  appears  to  be  the 
one  of  greatest  value,  and  it  is  my  rule  to  increase  the  doses  of  the  drug 
rapidl)'  up  to  the  point  of  physiological  effect  and  then  to  reduce  them 
slowly,  keeping  the  child  just  upon  the  verge  of  intoxication  by  the 
arsenic.  The  susceptibility  of  children  to  arsenic  is  very  difïerent  in 
different  individuals.  In  two  cases  severe  general  arsenical  neuritis 
appeared  during  the  course  of  treatment,  although  these  two  children 
were  not  at  the  time  taking  as  much  of  the  drug  as  was  administered 
without  ill  effects  to  many  others.  Roth  cases  recovered.  Antipyrine 
appears  to  be  the  remedy  next  in  value  to  arsenic,  but  exalgin, 
phenacetin,  bromide,  chloral,  and  paraldehyde  have  been  tried  with 
very  little  effect. 

It  appears  to  me  that  less  dependence  is  to  be  placed  upon  any 
drug  treatment  of  the  disease  than  upon  an  immediate  change  of  air 
and  surroundings.  I  have  seen  man)'  very  bad  cases  recover  almost 
entirely  within  two  weeks  after  being  sent  to  the  seashore  or  to  one  of 
the  country  homes  of  the  children's  hospitals  of  this  city,  when  they 
had  resisted  treatment  for  months  by  all  forms  of  drugs. 


ÜBER    "GENERALISIRTE   VACCINE." 

Von  Professor  E.  HENOCH  (Dresden). 

UNTER  dem  Namen  "  generalisirte  Vaccine  "  versteht  man  be- 
kanntlich den  nach  der  Impfung  am  Arm  erfolgenden  Ausbruch 
von  Vaccinepusteln  an  verschiedenen  Theilen  der  Körperoberfläche, 
nicht  blos  an  den  geimpften  Stellen.  Die  Literatur  ist  nicht  gerade 
reich  an  Fällen  dieser  Art,  aber  man  kann  wohl  sagen,  dass  fast  all- 
jährlich die  Zahl  derselben  sich  vermehrt.  Ich  will  nun  gleich 
bekennen,  dass  mir  selbst  kein  sicheres  Beispiel  dieses  ungewöhnlichen 
Impfereignisses  vorgekommen  ist,  gebe  aber  gern  zu,  dass  meine 
eigenen  Erfahrungen  über  die  Impfung  und  ihre  Folgen  keineswegs 
ausreichend  sind,  um  ein  Urtheil  über  das  Vorkommen  dieser  Ano- 
malie in  negativem  Sinne  zu  begründen.  Denn  von  vornherein  lässt 
sich  die  MöglicJikeit  einer  solchen  Verallgemeinerung  der  Vaccine- 
eruption  gewiss  nicht  in  Abrede  stellen.  Unter  anderen  bietet  ja  doch 
die  Syphilis  das  nächstliegende  und  ausgezeichnetste  Beispiel  dieser 
Art.  Die  Sache  liegt  allerdings  so,  dass  was  bei  der  Syphilis  Regel 
ist,  bei  der  Vaccine  nur  als  Ausnahme  vorkommen  würde,  eine  That- 
sache,  die  man  nur  durch  eine  besondere  Eigenschaft  des  \"irus  der 
letzteren,  etwa  eine  geringere  Virulenz,  erklären  könnte, 

Dass  ein,  wenn  auch  nur  geringer  Theil  der  in  der  Literatur  mitge- 
theilten  Fälle  von  "generalisirter  Vaccine  "  gut  beobachtet  und  richtig 
beurtheilt  sein  mag,  will  ich  daher  durchaus  nicht  bestreiten.  Der 
grössere  Theil  aber  ist  meiner  Überzeugung  nach  nicht  richtig  beur- 
theilt worden,  und  dürfte  vor  einer  strengen  Kritik  nicht  Stand  halten. 
Es  sei  mir  gestattet,  zunächst  einen  Fall  mitzutheilen,  der  sehr  ge- 
eignet war,  bei  mir  die  ersten  Zweifel  in  dieser  Angelegenheit  zu 
erwecken. 

Vor  einer  Reihe  von  Jahren  wurde  ich  in  Berlin  zu  einem  8  Monate 
alten  Kinde  gerufen,  welches  nach  der  Diagnose  des  Hausarztes  und 
eines  bereits  consultirten  Dermatologen  seit  etwa  3  Tagen  an  den 
Pocken  erkrankt  sein  sollte.  Das  Kind  war  noch  nicht  vaccinirt  worden 
und  abgesehen  von  einem  in  Form  der  sogenannten  Crusta  lactea  be- 
stehenden Eczema  iinpctiginosum  des  Gesichts,  immer  gesund  gewesen. 

9 


lo  E.  Henoch 

Ich  fand  das  ganze  Gesicht  bis  zur  Haargrenze  herauf  stark  geschwol- 
len, beide  Wangen  und  Stirn  mit  zum  Theil  blutig  infiltrirten  Eczem- 
borken  bedeckt,  die  ganze  Umgebung  derselben  in  einer  etwa  3 
Centimeter  breiten  Zone  mit  dicht  aneinander  stehenden  linsengrossen, 
meistens  mit  einer  centralen  Delle  versehenen  Pusteln  besetzt  und 
darüber  hinaus  noch  stark  geröthet,  die  Augenlider  beiderseits  roth 
und  so  geschwollen,  dass  ein  Einblick  in  die  übrigens  normale  Con- 
junctiva nur  mühsam  zu  gewinnen  war,  die  Occipital-  und  Cervical- 
drüsen  hie  und  da  massig  angeschwollen.  Abgesehen  von  einem 
starken  Juckreiz  schien  das  Kind  gesund  zu  sein,  insbesondere  war 
kein  Fieber  vorhanden,  der  Appetit  (Ernährung  mit  der  Flasche) 
ungestört. 

Dass  ich  beim  ersten  Anblick  des  Kindes  ebenfalls  an  Variola 
dachte,  ist  begreiflich,  aber  schon  der  Mangel  des  Fiebers  und  die 
Euphorie  des  Kindes  machte  mir  die  Diagnose  der  Collegen  bedenk- 
lich, noch  weit  mehr  aber  die  Beschaffenheit  der  Haut  des  Rumpfes 
und  der  Extremitäten.  Denn  mit  Ausnahme  von  etwa  4  bis  5  bereits 
verschorfter  Pusteln  in  der  Umgebung  der  Handgelenke,  erschien  die 
Haut  durchweg  frei  von  jedem  Exanthem.  Dazu  kam,  dass  jede 
Uebertragung  von  Variola-  oder  Vaccinevirus  mit  Sicherheit  ausge- 
schlossen werden  konnte.  Bei  dieser  Sachlage  musste  ich  mich  mit 
Entschiedenheit  gegen  die  Annahme  von  Variola  aussprechen,  stellte 
vielmehr  die  Diagnose  :  Eczema  actttum,  hervorgerufen  durch  mecha- 
nische Reizung  eines  chronischen  Eczema  in  Folge  von  Kratzen,  dessen 
blutige  Spuren  im  Gesicht  noch  hie  und  da  erkennbar  waren.  Der 
weitere  Verlauf  gab  dieser  Ansicht  Recht,  denn  einfache  laue  F'omen- 
tationen  des  Gesichts  mit  Bleiwasser  genügten,  das  scheinbar  variolosa 
Krankheitsbild  binnen  wenigen  Tagen  in  das  vor  der  acuten  Steigerung 
bestandene  der  Crusta  lactea  zurückzubilden. 

Dieser  V-àW^àç^x  anscJieinend  xw'xl  meinem  eigentlichen  Thema  nichts 
zu  tliun  hat,  lehrt  also,  dass  ein  bis  dahin  in  gewöhnlicher  Weise 
bestehendes  chronisches  Eczem  unter  gewissen  Umständen  plötzlich 
eine  acute  h'orm  und  eine  Beschaffenheit  annehmen  kann,  die  einer 
Pockenerkrankung  so  ähnlich  ist,  dass  selbst  dermatologisch  erfahrene 
Spezialisten  dadurch  getäuscht  werden  können.  Seit  dieser  Zeit  habe 
ich  noch  mehrfach,  auch  in  der  Klinik,  ganz  analoge  Fälle  beobachtet, 
und  fast  immer  die  Ursache  in  der  mechanischen  Insultirung  des  Ec- 
zems  durch  Kratzen  gefunden,  wobei  nicht  ausgeschlossen  ist,  dass 
dabei  auch  infectiöse  Keime  (Eitercoccen)  durch  die  Nägel  des  Kindes 
auf  die  wunde  Fläche  übertragen  werden. 

Die  äusseriiche  Aehnlichkeit  der  das  Eczem  umgebenden  Pustel- 
zone mit  dicht  stehenden  gedellten  Variolapusteln  war  in  der  That  bei 


"  Generalisirte  Vaccine  "  1 1 

diesem  Kinde  so  auffallend,  dass  eine  Täuschung  im  ersten  Augenblick 
begreiflich  erschien.  Aber  eine  noch  so  grosse  äussere  (anatomische) 
Aehnlichkeit  zweier  Krankheitsprocesse  kann  doch  niemals  ihre  Iden- 
tität begründen,  wenn  nicht  andere  antiologische  oder  klinische  Motive 
diese  bestätigen.  Die  Nichtbeachtung  dieser  Thatsache  hat  wieder- 
holt zu  ganz  falschen  Auffassungen  Anlass  gegeben,  z.  B.  zu  der  Con- 
fundirung  der  bekannten  Rachennekrosc  beim  Scharlach  mit  der  ächten 
Diphtherie.  Pusteln  mit  deutlichen  Dellen  kommen  nicht  der  Variola 
und  der  Vaccine  allein  zu  ;  sie  treten  auch  gar  nicht  selten  hie  und  da 
bei  Varicellen  auf,  können  in  exquisiter  Weise  durch  Einreibungen  des 
jetzt  fast  vergessenen  Unguentum  tartari  stibiati  erzeugt  werden,  und 
wie  man  aus  unserm  Fall  ersieht,  auch  bei  acutem  Eczem  auftreten. 
Gerade  dieser  Umstand  spielt  meiner  Ansicht  nach  auch  bei  der  Beur- 
theilung  der  sogenannten  "generalisirten  Vaccine"  eine  wesentliche 
Rolle. 

Es  ist  hier  nicht  der  Ort,  alle  Fälle  die  in  der  Literatur  unter  diesefn 
Namen  vorliegen,  namhaft  zu  machen,  und  einzeln  durchzugehen.  Ich 
glaube  behaupten  zu  dürfen,  sie  fast  alle  gelesen  und  geprüft  zu  haben^ 
wobei  sich  ergab,  dass  der  grösste  Theil  dieser  Fälle,  deren  Zahl  über- 
haupt nicht  gross  ist,  solche  Kinder  betraf,  die  an  Eczema  chroniciivi, 
besonders  des  Gesichts,  aber  auch  anderer  Hautpartien  litten.  Aus 
welchem  Grunde  aber  gerade  ein  Eczem  die  "  Generalisation  "  der 
Impfpocken  herbeiführen  oder  begünstigen  sollte,  diese  Frage  dürfte 
wohl  Niemand  befriedigend  beantworten  können.  Schon  dieser  Um- 
stand, das  so  überaus  häufige  Zusammentreffen  mit  Eczem,  macht  mir 
einen  erheblichen  Theil  der  betreffenden  Fälle  verdächtig,  und  lässt 
mich  dieselben  als  acute,  von  der  Impfung  selbst  unabhängige,  durch 
Kratzen  entstandene  Steigerungen  des  schon  bestehenden  Hautleidens 
betrachten,  die  mit  den  eben  besprochenen  grossen  und  gedellten 
Pusteln  auftraten,  ganz  analog  dem  von  mir  mitgetheilten  Fälle,  in 
welchem  überhaupt  keine  Impfung  stattgefunden  hatte.  Dass  es  sich 
in  einzelnen  Fällen  auch  um  wirkliche  Vaccinepusteln  handeln  kann» 
die  durch  zufälligen  Contact  der  eczematösen  Fläche  mit  dem  Secret 
der  Impfborken  am  Arm  zu  Stande  gekommen  sind,  will  ich  nicht 
völlig  in  Abrede  stellen.  Dies  kommt  aber  für  mich  gar  nicht  in  Be- 
tracht, weil  es  sich  in  diesem  Fälle  doch  nur  um  die  directe  locale 
Infection  des  Eczems,  niclit  aber  um  eine  von  innen  heraus  in  der  Art 
der  syphilitischen  oder  der  acuten  Exanthem  auftretende  Eruption 
handeln  würde,  und  nur  diese  ist  es  ja,  welche  den  Namen  "generali- 
sirte Vaccine  "  in  Anspruch  nehmen  darf. 

Vor  einer  strengen  Kritik  würden  daher  nur  solche  Fälle  Stand 
halten,  in  denen  bei  zuvor  gesunder  Haut,  insbesondere  bei  Abwesenheit 


12  E.  Henoch 

von  Eczem,  gleichzeitig  mit  der  Eruption  der  Iinpfpocken  am 
Arm,  oder  sehr  rasch  nach  derselben,  ein  mehr  oder  minder  reichlicher 
Ausbruch  von  Vaccincpusteln  auf  anderen  Hautpartien  erfolgt,  ein 
Ausbruch  der  wohl  nicht  ohne  Fieber  gedacht  werden  kann.  Ich 
sagte  ausdrücklich  "  Vaccincpustchi^  denn  da  auch  andere  Pusteln 
äusserlich  diesen  täuschend  ähnlich  sein  können,  z.  B.  Ecthyma,  so 
müsste  der  Beweiss  für  die  wirklich  vaccinale  Natur  des  Ausschlags  erst 
erbracht  werden,  und  dies  könnte,  wie  ich  glaube,  nur  durch  die  Ver- 
impfung  des  Pustelinhalts  auf  noch  nicht  geimpfte  Kinder  oder  junge 
Kälber  geschehen.  Dass  bei  den  in  Frage  stehenden  Fällen  dies  Ex- 
periment überhaupt  und  mit  welchem  Erfolge  es  gemacht  worden,  ist 
mir  nicht  bekannt  ;  ich  will  aber  gern  zugeben,  dass  mir  bei  der 
Durchsicht  der  betreffenden  Literatur,  einzelnes  entgangen  sein  mag. 
Nur  bei  einem  Pralle,  in  dem  die  von  mir  gestellte  Bedingung  in  der 
That  erfüllt  worden  ist,  möchte  ich  desshalb  verweilen. 

Dieser  Fall  ist  unter  dem  Titel  "Vaccine  généralisée  à  forme  erup- 
tive" von  d'Espine  und  Icandin  auf  der  pädiatrischen  Section  der 
deutschen  Naturforscherversammlung  in  Düsseldorf  am  20.  September 
1898,  mitgetheilt  worden.'  Nach  der  Mittheilung  der  Kranken- 
geschichte geben  die  X'erfasser  folgendes  Resume  derselben  :  "  Ein 
Mädchen  von  1 1  Monaten  zeigt  am  5.  Tage  der  Impfung  mit  animaler 
Vaccine  am  Arm  einen  Ausschlag,  der  vollkommen  den  Character  von 
Impfbläschen  trägt,  zuerst  auf  dem  Leibe  und  im  Gesicht,  dann  sich 
vom  6-9  Tage  über  den  ganzen  Körper  verbreitend,  indem  er  durch- 
aus gutartig  bleibt.  Noch  bis  zum  ir.  Tage  erscheinen  einige  ver- 
spätete Bläschen,  dann  fallen  die  Pusteln,  nachdem  sie  sich  mit  Schorf 
überzogen  haben,  fast  zur  gleichen  Zeit  mit  denen  der  geimpften  Arme, 
d.  h.  vom  19-21.  Tage.  Während  dieser  ganzen  Zeit  bleibt  der  All- 
gemeinzustand des  Kindes  vortrefflich.  Die  Abinipfung  da'  Pusteln 
hat  gezeigt,  dass  es  sich  auch  bei  dem  allgemeinen  Ausschlag  um  eine 
wahre  Vaccine  handelte." 

Da  in  diesem  Factum  für  mich  die  Entscheidungr  liegt,  lasse  ich  die 
Verfasser  selbst  den  Vorgang  schildern  :  "  Die  aus  den  Pusteln  am 
Bein  und  am  Fuss  gesammelte  Lymphe  am  8.  und  9.  Tage  wurde  am 
17.  Mai  auf  ein  Kalb  geimpft,  welches  vom  allgemeinen  Impfraum 
vollständig  getrennt  wurde.  Am  23.  Mai  ergaben  die  3  Impfstellen 
ein  positives,  aber  nnkenntliches  (?)  Resultat,  nichtsdestoweniger  zeigte 
eine  der  Pusteln  die  charakteristische  Umwandlung,  und  durch  die 
Pincette  zerquetscht,  lässt  sie  eine  klare  Lymphe  ausfliessen.  Man 
schabt  die  Pustel  ab,  und  die  Gallerte  dient  zur  Impfung  eines  zweiten 
Kalbes  am  28.  Juni.     Am  3.  Juli  ist  das  Resultat  ein  positives  und  rein, 

'  Archiv  f.  Kinder  hei  Ik.,  IM.  \xvi,  .S.  367. 


"Generalisirte  Vaccine  "  13 

obgleich  die  vaccinaleii  Pusteln  noch  tvenig  entwickelt  sind  (?).  Das 
erste  Kalb  wurde  nach  einiger  Zeit  einer  erneuten  Impfung  unterzogen 
mit  einer  anerkannt  activen  vaccinalen  Lymphe.  Das  Resultat  blieb 
ergebnisslos.  Das  Kalb  war  durch  seine  erste  Impfung  immunisirt." 
Man  wird  mir  vielleicht  eine  zu  weit  getriebene  Skepsis  vorwerfen, 
wenn  ich  bekenne,  dass  mir  das  Resultat  dieses  Experiments  nicht  so 
beweiskräftig  und  über  jedem  Zweifel  erhaben  vorkommt,  wie  den 
Verfassern.  Dazu  kommt  noch  der  Umstand,  dass  die  Verfasser  selbst 
anfangs  auch  an  eine  "abgeschwächte  Varioloïs  "  dachten,  weil  einige 
Fälle  derselben  in  einem  Isolirpavillon  gepflegt  wurden,  ein  Verdacht, 
den  sie  freilich  später  von  sich  wiesen.  Aber  zugegeben,  dass  dieser 
nicht  ganz  einwandsfreie  Fall  in  der  That  als  "generalisirte  Vaccine" 
zu  betrachten  wäre,  so  würde  er  doch  meiner  Ansicht  erst  recht  die 
Aufforderung  enthalten,  die  Frage  durch  tveitcre  Experimente  in  etwa 
vorkommenden  ähnlichen  Fällen  zu  lösen.  Jedenfalls  würde  ich  den 
Zweck  meiner  Mittheilungen  für  erreicht  halten,  wenn  bei  der  Publici- 
rung  von  Beobachtungen  über  "  generalisirte  Vaccine  "  mit  schärferer 
Kritik  vorgegangen  würde,  als  dies  bis  jetzt  der  Fall  gewesen  ist. 


A  COXTAGIOUS   FORM   OF   PNEUMONIC   FEVER 

IN  CHILDREN. 

Bv  Sir   HERMANN  WEBER,   M.D., 

Consultinij   Physician  to  the  German  Hospital  in  London,  and   the  National   Hospital  for 
Consumption  at  Ventnor,  Isle  of  Wight. 

I  MUST  apologize  for  the  fragmentary  character  of  this  communi- 
cation, whicli  would  never  have  been  published,  had  I  not  wished 
to  contribute  to  the  "  Jacobi  Festschrift  "  a  short  paper  on  a  subject  con- 
nected with  diseases  of  cliildhood  as  a  tribute  of  admiration  to  the  man 
who  has  done  such  eminent  work  in  the  pathology  and  treatment  of 
diseases  of  childhood,  my  fellow-student  and  lifelong  friend,  Dr.  A. 
Jacobi  of  New  York. 

In  1869  I  observed  an  epidemic  of  moderate  pyrexia  with  lobar 
pneumonia  of  a  mild  character  and  a  typical  course.  The  disease 
seemed  to  have  originated  at  a  boys'  school  in  Essex,  and  to  have 
spread  only  amongst  children  who  had  come  into  intimate  contact 
with  boys  from  that  school.  I  am  not  quite  satisfied  with  the  name, 
but  I  do  not  know  a  better  one.  We  call  scarlet  fever  an  epidemic 
disease  with  a  scarlet  rash  ;  enteric  fever  an  infectious  fever  with  enteric 
ulcers;  so  I  venture  to  call  pneumonia  fever  or  pneumonic  fever  an 
infectious  fever  the  prominent  manifestation  of  which  is  a  lobar 
pneumonia.  I  am  aware,  however,  that  there  are  different  kinds  of 
pneumonic  fever,  caused  by  different  microbes,  and  requiring  dis- 
tinguishing names. 

Case  i.  —  A.  K.,  ten  and  a  half  years  old.  On  July  31,  1869,  1  was  called  to  Highbury 
New  Park  to  see  a  boy  who  had  been  sent  home  from  a  school  in  Essex,  where  various  cases  of 
illness  had  occurred  amongst  the  boys  of  the  school.  A.  K.  had  been  ill  for  three  or  rather  four 
days  with  fever  and  diarrhœa.  On  the  28th  he  had  shivering  and  headache,  and  afterwards  a 
moderate  amount  of  diarrhoea.  He  had  a  slight  cough,  and  over  the  lower  part  of  the  left 
side  from  the  scapula  downwards  there  was  some  dulness  on  percussion,  l:>ronchial  breathing, 
and  crepitant  rhonchus. 

July  31st.   At  g  A.M.     T.    103     F.      p.  96.      R.   30.      Trcatinent  :    Rest  in  bed;    milk  and 
limewater. 
At  6  I'.M.     T.  103.6    K.      P.  104.      R.   32. 

14 


.ug.  ist. 

S  A.M. 

T. 

5    I'. M. 

T. 

"       2d. 

g  .\.M. 

T. 

"     3cl. 

9  A.M. 

T. 

"     Sth. 

5   I'.M. 

T. 

Contagious  Pneumonic  Fever  15 

102.5°  F.      P.  96.      Diarrhœa  almost  gone  ;  lung  .symptoms  the  same. 
100.4°  F.     P.  go.     Perspiration. 

97.5°  F.      P.  62.     R.  20.     Boy    feels   almost   well;    the  local   lung 
symptoms  slightly  diminished. 

96.2°  F.      P.  58,  very  irregular.     Dulness  much  diminished,  bronchial 
breathing  disappeared,  coarse  rhonchi. 

98.0°  F.      P.  64.      Dulness  and  rhonchi  almost  disappeared,  but  occa- 
sional friction  sounds.     General  condition  normal,  but  is  rather  pale 
and  weak. 
He  is  allowed  to  go  to  friends  in  the  neighborhood  of  Epsom  on  Aug. 

gth. 
On  August  20th  he  teturns,   feels  very  weak,   and  has  violent  pain  in 
both  legs.     There  is  slight  pyrexia.     T.  99.2'.      P.  85. 
Under  the  influence  of  rest,  good  food,  six  ounces  of  port  wine,  and  three  grains  of  Qui- 
nine every  day  the  pain  in  the  legs  almost  disappeared  in  the  course  of  a  fortnight,  and  after 
some  further  weeks  at  Margate  the  general  health  and  strength  became  satisfactory. 

Case  2. — W.  K.,  nine  years  old,  a  brother  of  A.  K.,  with  whom  he  had  often  been  since 
August  ist,  fell  ill  on  August  14th  with  headache  and  nausea,  without  actual  sickness  or 
•diarrhoea,  and  without  any  lung  symptoms. 

Aug.  14th.      S   P.M.      T.    102°   F.      P.    105.      Treatment:    Rest;  light  diet  and  effervescent 
citrate  of  potash. 
"      15th.      9  A.M.      T.  102.8°  F.      P.  gS. 

7  P.M.     T.  103.6°  F.     P.  no. 

There  is  occasional  slight  cough,  but  there  are  no  well  marked  local 
symptoms. 
"     i6th.     S  A.M.     T.  103.5'.     P-  102. 
6  P.M.     T.  104°.     P.  1 12. 

Distinct  dulness  on  percussion  over  the  lower  part  of  the  right  side,  some 
crepitation,    and    occasional   pleuritic   rubbing  ;    scarcely    any  cough 
or  pain. 
■"      17th.      S  A.M.      T.  103".      P.  104. 

8  P.M.     T.  103.4.     P-  loS. 

The  local  .symptoms  in  the  right  lung  well  marked.      No  cough.      No 

pain. 
T.  101°  F.     P.  96. 
T.  98.8°.     P.  74. 
There  is  still  slight  dulness  and  coarser  rhonchi  over  the  lower  part  of 

the  right  side. 
T.  96.2°  F.      P.  65. 
T.  98.2°  F.     P.  68. 
The  boy  made  a  good  convalescence  and  had  no  sequelœ  calling  for 
remarks. 
Case  3. — K..  K,.,  seven  and  a  half  years  old,  a  healthy  child,  sister  of  Cases  i  and  2,  with 
whom  she  frequently  played  during  their  illness,  remained  well  until  15th  August,  when  she 
complained  of  headache,  heat,  and  diarrhœa. 

Aug.  15th.      7  P.M.      T.  101°  F.      P.  104.      Treatment  :   Rest  ;  milk  and  limewater. 
"     i6th.     S  a.m.     T.  102°  F.     P.  106. 
6  P.M.     T.  103.8".     P.  112. 

Very  slight  dulness  over  the  lower  posterior  part  of  the  left  side,  and 
diminished  respiratory  sounds  without  rhonchi. 
*'     17th.     8  A.M.     T.  104.2°  F.      P.  114.     R.  38. 
8  P.M.     T.  104.6°  F.     P.  .     R.  36. 


18th. 

9  A.M. 

6    P.M. 

igth. 

8  A.M. 

20th. 

7    P.M. 

Aug.  17th. 

8   I'.M. 

"     iSth. 

g  A.M. 

6  r.M. 

16  Hermann  Weber 

Dulness    on    left    side    increased,    and    crepitant    rhonclii.     \'ery    little 
cough.      Diarrliœa  has  ceased. 
T.  103.2°  V.     r.  loS.     R.  36. 
T.  103°  F.      R.  32. 
More  crepitant  rhonchi.      Perspires  freely  ;  is  very  drowsy. 
"     igth.     S  A.M.     T.  101"  F.      P.  78-      K.  28. 
7  I'.M.     T.  98.8"  F.      P.  Ô8. 
The  local  condition  of  the  lung  scarcely  changed,  but  towards  morning  of  this  day  (19th) 
the  child  became  delirious.      I  found  her  at  8  A.M.  bathed  in   perspiration  and  crying,  saying 
that  her  rabbits  had  been  killed.      This  state  lasted  the  whole  day,  until  late  at  night  she  fell 
into  a  sound  sleep  which  continued  more  than  fourteen  hours. 

The  lung  symptoms  disappeared  within  a  few  days  but  the  child  remained  very  weak,  the 
pulse  was  for  more  than  a  week  very  irregular  and  below  65,  the  temperature  under  97.5  F. 
Later  on  the  progress  was  satisfactory. 

Cask  4. — A  younger  sister,  five  years  old,  had  somewhat  later,  viz.,  22d  to  24th  August, 
a  slight  attack  of  indisposition,  consisting  in  headache,  want  of  appetite,  increased  thirst,  and 
a  slight  rise  of  temperature  without  any  pulmonary  symptoms,  and  was  quite  well  after  three 
or  four  days. 

Cask  5. — On  the  23d  of  August  T  was  called  to  Epsom  into  the  house  where  A.  K.  (Case 
l)  was  on  a  visit  since  the  9th  of  the  month.  M.  H.,  a  girl,  nine  years  old,  who  had  played 
much  with  A.  K.,  had  on  the  evening  of  the  22d  a  slight  rigor  with  headache  and  pain  in  the 
limbs. 

When  T  saw  her  at  4  f.M.  she  was  very  thirsty  ;  had  a  little  cough.      T.  103°  F.      P.  1 10. 
There  was  slight  dulness  and  crepitant  rhonchus  over  the  1o\a  er  part  of 
the  left  side  ;  scarcely  any  cough. 
Aug.  24th.     6  P.M.     T.  103.2.°     P.  118.     R.  40. 

The  pulmonary  symptoms  more  marked. 
"      2:th.      5  I'.M.     T.  97.5°.      P.  f)4  ;  very  irregular. 

Local  pulmonary  symjitoms  about  the  fame,  excepting  that  the  rhonchus 
was  coarser  and  moister. 
On  September  4th  there  were  no  local  symptoms  left  ;  she  was  convalescent,  but  rather 
weak. 

On  September  20th  I  saw  M.  15.  again,  because  she  had  had  en  attack  of  syncope,  had 
great  weakness  in  the  limbs,  and  could  ncjt  play  or  do  anything. 

I  found  her  very  pale  and  anaemic  with  a  weak,  irregular  jnilse  of  55  to  60  ;  a  dilated  heart 
with  anœmic  basal  systolic  bruit.      T.  only  96.5°  F. 

Tifatment  :  Perfect  rest  on  an  open  veranda  from  morning  till  night  ;  frequent  slight 
meals  with  port  wine  and  Bland's  i)ills.  The  recovery  was  slow,  but  at  the  end  of  October 
she  could  be  moved  to  Eastbourne,  where  she  was  constantly  in  a  Path  chair,  and  she  became 
perfectly  well  before  Christmas. 

Case  6. —  L.    13.,   aged  len  and   a  half,    brother  of    M.    P.  and   friend   of   Case    i,    had 
on  August  22d  diarrhaa,  vomiting,  and  headache. 
Aug.  23d.      4  r.M.     T.  IÜ2  .     P.    102. 

Slight  cough,  and  occasional  pain  in  the  left  side.     Some  crepitant  rhon- 
chi and  occasional  fiiction  sound  over  the  lower  part  with  moderate 
dulness  from  the  middle  of  the  scapula  downwards. 
Treatment:   Rest;   milk  and  limewater. 
"     24th.     5.30  r..M.     T.  103.2    F.      P.  104. 

Pulmonary  symptoms  more  maiked. 
"     25tl).     5  I'.M.     T.  103.8"  F.      P.  106. 

(icneral  condition  better  ;   more  food. 
"     261h.     9  A.M.      T.  ioi.8\      P.  88. 


Contagious  Pneumonic  Fever  17 

Aug.  27th.     9  A.M.      T.  97.2"      P.  66  ;   irregular. 

Patient  feels  weak,  but  otherwise  well.      The  lower  part  of  the  left  lung 

is  clearing  up. 
From  this  date  the  recovery  proceeded  without  interruption  and  without 
sequehe. 
Three  other   children  of   this  family  were    sent    away   from   the  house   to  the  seaside 
on  Augubt  23d.     One  of  them,  a  boy  of  six,  has  been  ill,  while  there,  between  the  6th  and 
loth  of  September,  with  what  the  doctor  called  slight  congestion  of  the  lungs. 

Case  7. — C.  T.,  a  boy  aged  ten,  who  lived  close  to  the  house  of  Cases  5  and  6,  and  had 
played  on  the  9th  and  joth  of  August  with  Case  r,  became  ill  on  the  22d  of  August  with  pain 
in  the  limbs  and  fever.  The  medical  man  who  attended  him  thought  first  of  rheumatic  fever 
and  gave  him  lemon  juice.  On  the  24th,  however,  the  boy  manifested  all  the  symptoms  of 
pneumonia  in  the  lower  part  of  the  right  lung  and  entered  convalescence  on  the  28th. 

A  younger  brother  of  Case  7  is  said  to  have  been  taken  ill  at  Margate  on  the  5th  or  6th  of 
September  in  a  similar  way  as  his  brother,  and  to  have  recovered  after  six  or  seven  days. 

On  making  enquiries  at  the  school  in  Essex  from  which  A.  K.  (Case 
i)  had  returned  ill  on  July  30th,  I  learnt  that  since  the  beginning  of 
■July  many  cases  of  illness  had  occurred  but  that  none  of  them  had 
been  very  severe,  and  that  the  symptoms  had  not  been  the  same 
in  the  different  cases — in  some  boys  diarrhoea  had  been  the  promi- 
nent feature,  in  others  rheumatic  pains  with  fever; — that  there  had  not 
been  any  decided  lung  symptoms  calling  for  examination  of  the  lungs, 
but  that  in  two  boys  slight  congestion  of  the  lower  lobes  of  the  lungs 
had  been  discovered.  It  had  been  assumed  that  the  closets  and  drains 
had  been  out  of  order.  During  the  holidays,  therefore,  a  thorough 
alteration  of  the  drainage  and  of  the  arrangements  of  the  house  was 
made,  and  no  illness  occurred  at  the  school  after  the  return  of  the  boys. 

I  further  heard  that  in  the  beginning  of  the  holidays  several  of  the 
brothers  and  sisters  of  the  boys  returned  from  school  were  taken  ill, 
but  that  these  illnesses  were  not  regarded  as  connected  with  the 
illnesses  of  the  boys  coming  from  school,  and  that  they  were  of  a  mild 
character  and  of  short  duration.  They  were  called  congestion  of  the 
lungs,  feverish  bilious  attacks,  and  febrile  rheumatism,  and  attributed 
to  chills  and  mistakes  in  diet. 

This  peculiar  contagious  affection  excited  my  interest  in  a  high 
degree  at  the  time  of  observation,  and  it  had  been  my  intention  to 
publish  my  notes,  but  first  my  holidays  intervened,  and  on  my  return 
urgent  practical  work  in  another  field  of  our  profession  prevented  my 
searching  the  literature  for  a  similar  epidemic.  I  also  felt  that  my 
observations  were  imperfect  and  hoped  to  meet  with  another  epidemic 
allowing  me  to  make  them  more  accurate  and  to  gain  a  better  insight 
into  the  nature  of  the  disease;  but  this  opportunity  never  occurred. 
Others  have  seen,  as  well  as  myself,  that  common  lobar  pneumonia 
can  be  communicated  from  one  person  to  another,  and  quite  lately 


1 8  Hermann  Weber 

I  observed  in  a  severe  case  of  pneumonia  that  the  nurse  and  a  sister  of 
the  patient  were  attacked  with  the  disease.  I  have  also  at  different 
times  seen  ordinary  pneumonia  occurring  in  an  epidemic  form,  and 
several  epidemics  have  been  described.  These  epidemics  of  ordinary 
lobar  pneumonia  are,  however,  decidedly  different  from  the  epidemic 
which  is  described  in  this  paper,  since  the  former  shows  a  much  shorter 
stage  of  incubation,  occurs  especially  in  adults,  and  is  usually  fatal 
in  a  large  percentage  of  cases.  The  cases  of  the  epidemic  here 
described  had  all  the  characters  of  an  acute,  very  contagious  disease, 
like  measles,  scarlet  fever,  mumps,  varicella.  Imperfect  though  my 
observations  are,  we  can  recognize  a  distinct  stage  of  incubation  from 
eleven  to  thirteen  days  ;  a  stage  of  manifestation  of  disease,  lasting 
generally  four  to  six  day.-?,  with  varying  general  symptoms,  but  regular 
localization  in  the  lower  parts  of  the  lungs,  and  a  rapid  decline.  We 
have  also  in  Case  4  a  very  mild  abortive  form,  such  as  we  see  not  rarely 
in  scarlet  fever,  whooping-cough,  measles,  and  other  infectious  diseases. 
We  have  further  cases  with  sequelae,  such  as  a  kind  of  peripheric  neur- 
itis in  Case  i,  and  great  weakness  of  the  heart  with  anaemia  in  Case  2. 
W^e  have  further  a  case  of  that  peculiar  form  of  delirium  of  the  decline 
in  febrile  diseases,  such  as  we  occasionally  meet  with  in  ordinary  lobar 
pneumonia,  in  measles,  scarlet  fever,  and  other  acute  infectious  dis- 
eases {ßled.-Chir.  Transactions,  vol.  xlviii.,  p.  199,  "  On  Delirium  or 
Acute  Insanity,  during  the  Decline  of  Acute  Diseases,  especially  the 
Delirium  of  Collapse"). 

I  am  not  acquainted  with  a  description  of  a  similar  affection, 
although  such  a  description  may  exist  and  may  have  escaped  my 
notice,  in  which  case  I  would  beg  indulgence  for  my  ignorance.  I  am 
inclined  to  think  that  through  peculiar  circumstances  existing  in  the 
school  a  variety  of  a  microbe  may  have  been  produced  which  caused 
this  variety  of  a  contagious  affection. 

Although  the  occurrence  of  the  disease  in  this  epidemic  was  con- 
fined to  children,  it  does  not  follow  that  it  may  not  occur  also  amongst 
adults,  as  we  observe  it  in  mumps,  measles,  etc.  The  mildness  which 
characterized  these  cases  need  likewise  not  always  exist. 

My  son,  Dr.  Parkes  Weber,  has  directed  my  attention  to  epidemics 
of  jaundice  in  children,  of  which  several  descriptions  have  been  given 
by  different  observers,  and  quite  lately  by  Friquct  in  Presse  Médicale, 
July,  1899  (Epitome  of  Brifish  Medical  Journal,  26th  August,  1899), 
and  more  fully  by  A.  A.  Kissell  in  Jahrbuch  d.  Kinderkrankheiten,  vol. 
xlviii.  ("  Uebcr  infectiösen  Icterus  bei  Kindern  ").  Similar  epidemics 
have  been  described  in  adults,  and  it  is  quite  possible  that  epidemics  of 
the  disease  here  described  may  also  occur  occasionally  amongst  adults. 


EIN    BEITRAG    ZUR    KENNTNISS    DER    MEDUL- 
LÄREN (MYELOGENEN)   LEUKAEMIE  IM 
KINDESALTER. 

Von  ADOLF  BAGINSKY. 

IN  A.  Jacobi's  lehrreichem  und  allen,  mit  der  Kinderheilkunde  sich 
befleissigenden  Praktikern,  wohl  bekanntem  und  von  ihnen  werth- 
geschätztem  Buche:  Therapeutics  of  Infancy  and  CJiildJiood  ist  mir 
das  Capitel:  "  Diseases  of  the  Blood  and  Constitution  "eines  der  schät- 
zens  werthesten,  neben  den  vielen  anderen  erschienen,  und  so  glaube 
ich  nicht  übel  daran  zu  thun,  wenn  ich  einen  bemerkenswerthen  Fall 
von  Leukaemie  zum  Gegenstande  einer  kurzen  klinischen  Mittheilung 
mache,  wenngleich  dieser  Fall  nicht  zu  Ende  beobachtet  wurde,  son- 
dern ungeheilt  unser  Krankenhaus  verliess. 

Am  6.  October  1898  wurde  im  Kaiser  und  Kaiserin  Friedrich 
Kinderkrankenhause  der  9jährige  Knabe  Arthur  Zimmermann  auf  der 
chirurgischen  Abtheilung  aufgenommen. 

Anamnese.  —  Der  Vater  des  Knaben  ist  mit  39  Jahren  an  einem 
Herzleiden  gestorben,  die  Mutter  ist  gesund  und  lebt  noch. —  Der 
Knabe  hat  im  zweiten  Jahre  Masern  gehabt  und  Keuchhusten. 

Im  vergangenen  Sommer  hat  derselbe  eine  Lungenentzündung  über- 
standen. Im  August  des  Jahres  1898  begann  der  Leib  zu  schwellen, 
und  nahm  langsam  zu  bis  zu  dem  Umfange,  den  er  augenblicklich  hat. 
Der  Appetit  nahm  ab.  Stuhlgang  wurde  unregelmässig  und  oft  ange- 
halten. Es  trat  zeitweilig  Nasenbluten  ein,  und  vor  vier  Wochen  zeigte 
sich  etwas  Schwellung  der  unteren  Extremitäten.  Die  Hautfarbe 
wurde  auffallend  bleich  und  der  Knabe  wurde  immer  elender. 

Stat.  präsens  :  Elender  bleicher  Knabe,  schlechtes  Fettpolster, 
dürftige  Muskulatur  ;  flacher  Thorax.  Haut  ohne  Exanthem,  ohne  Nar- 
ben. Keine  bemerkenswerthe  Schwellung  der  Lymphdrüsen.  Tiefe 
Bleiche  aller  Schleimhäute. 

Die  Lungen  sind  intact.  Die  Respiration  rein  vesicular.  Die  Herz- 
dämpfung beginnt  in  der  Höhe  der  3.  Rippe.  Spitzenstoss  im  5.  Inter- 
costalraum,  ein  wenig  ausserhalb  der  Mammillarlinie.  Reine  Herztöne. 
Normale  Herzaction. 

19 


20  Adolf  Baginsky 

Die  Leber  überragt  nur  wenig  den  unteren  Rippenrand;  ist  kaum 
zu  palpiren. 

In  der  Milzgegend  präsentirt  sich  ein  mächtiger  Tumor  mit  glatter 
Oberfläche  und  scharfem,  mit  Einkerbung  versehenem  Rande.  Der- 
selbe erstreckt  sich  nach  vorn  bis  zur  Mittellinie.  Nach  unten  reicht 
der  Tumor  bis  in's  Becken  und  tritt  nahezu  bis  an  das  Ligam.  Poupartii 
sinistr.  heran. —  Der  Umfang  des  Abdomen  ist  beträchtlich;  ^j  Cm. 
unterhalb  des  Rippenbogens,  6i  Cm.  um  den  Nabel  gemessen.  Keine 
freie  Flüssigkeit  in  der  Bauchhöhle.  Harn  frei  von  Albumen  und 
anderan  fremden  Bestandtheile. —  Sinnesorgane  intact. —  Keinerlei 
spontane  oder  Druckschmerzen. —  Die  erste  Blutuntersuchung  giebt 

«  spez.  Gewicht  des  Blutes 1049 

Haemoglobingehalt 35  t 

rothe  Blutkörperchen.  .1,640,000  im  eh. cm. 
weisse  "  . .     410,000  " 

Verhältniss  der  rothen    und  weissen    wie   i  :  4. 

Der  vorläufige  mikroskopische  Blutbefund  zeigt  eine  enorine  Ver- 
mehrung der  mononucleären  Leucocyten,  auch  der  Eosinophilen  und 
Mastzellen.  Reichliche  kernhaltige  rothe  Blutkörperchen,  Noch  am 
Tage  der  Aufnahme  reichliches  Nasenbluten.  Temp.  37,5,  Puls  120. 
Ordination  :   Levicowasser. 

In  den  nächsten  Tagen  das  gleiche  Verhalten  ;  zeitweilig  dyspnoe- 
isches  Athmen.  Starke  Schweisse.  Als  kein  Object  chirurgischer 
Behandlung  wurde  der  Knabe  der  inneren  Abtheilung  überwiesen. 

Man  constatirte  hierselbst  in  Ergänzung  des  gegebenen  Status  noch 
Folgendes  :  Neben  der  hochgradigen  Blässe  der  Haut,  markirten  sich 
starke  bläuliche  Venenzüge  in  der  Haut  der  Brust  und  des  Bauches. 
Die  Haut  ist  zeitweilig  mit  profusem  Schweiss  bedeckt.  Die  Athmung 
ist  beschleunigt,  dyspnoeisch  und  zeitweilig  orthopnoeisch. — Ueber  dem 
etwas  fassförmig  gestalteten  Thorax  hört  man  jetzt  weithin  schnurren, 
auch  ist  die  Athmung  wenig  laut. —  Die  Herzaction  ist  leicht  aryth- 
misch  und  etwas  beschleunigt. —  Die  Leber  jetzt  deutlicher  palpirbar 
als  früher,  reicht  fast  bis  zur  Nabellinie;  dieselbe  ist  scharfrandig,  glatt 
an  der  Oberfläche. —  Der  Harn  ist  reich  an  Uraten,  enthält  nur  ganz 
wenig  Phosphate  und  zeigt  geringe  Trübung  bei  der  Eiweissprobe. 

Temp.  39'  C,   Puls  148,   Rp.  48. 

Im  weiteren  Verlaufe  war  das  Befinden  des  Kranken  ausserordent- 
lichen Schwankungen  unterworfen.  Am  18.  November:  Schwere 
Dyspnoea  und  dementsprechend  starke  P^üllung  der  Hautvenen  und 
allgemeine  Cyanose.  Schlaflosigkeit.  Anorexie.  Temp,  zwischen  39°  C.- 
Abends und  37,2  Morgens. 


Medulläre  (Myelogene)  Leukaemie  21 

Die  Untersuchung  des  lîlutes  ergiebt 

spez.  Gewicht 1046 

Haemoglobingehalt 30-35  ^t  Fleisclil. 

rothe  Blutkörperchen 2,133,000 

weisse  "  986,000 

Verhältniss  der  rothen  zu  weissen  wie  1:2,2. 

Bei  der  Blutentnahme  aus  der  Fingerkuppe  tritt  ein  dünnes,  trübes, 
lackfarbenes  Blut  zu  Tage.  Dasselbe  fliesst  anfangs  rasch,  bald  aber 
restirt  der  Abfluss.  Die  freie  Vertheilung  des  Blutes  auf  dem  bereit 
gehaltenen  Deckgläschen  ist  äusserst  schwierig.  Das  Blut  ist  von 
■eigenthümlicher  zäher  Klebrigkeit. 

An  den  trocken  mittels  Ehrlich's  Triacidgemisch  gefärbten  Blut- 
präparaten ist  zunächst  das  gesammte  Blutbild  ein  höchst  eigenthüm- 
liches  und  von  dem  Aussehen  normalen  Blutes  durchaus  abweichendes. 

Das  Blut  präsentirt  sich  im  Grossen  als  ein  auf  der  Fläche  ausge- 
leertes Gemisch  von  mächtigen  mononucleären  und  polynucleären 
Leucocytenformen,  zwischen  denen  die  rothen  Blutkörperchen  sich  mit 
■einander  verklebt  oder  auch  einzeln  liegend,  nahezu  verlieren.  Grobkör- 
nige Leucocytenformen,  ein-  oder  mehrkörnig,  tauchen  aus  der  Masse 
■der  monotonen  das  Gesichtsfeld  beherrschenden  grossen  Leucocyten- 
formen auf,  dazwischen  ausserdem  zerstreute  Körnerhäufchen  von  zer- 
streuten gekrönten  Blutzellen,  zwergförmige  kleine  mononucleären 
Leucocyten  und  endlich  einzelne  ein-  oder  mehrkörnige  mit  scharf 
ximgrenztem  rundem  Kern  versehene  rothe  Blutkörperchen. —  Man 
würde  vergebens  sich  bemühen,  das  ganze  Bild  mit  demjenigen  nor- 
malen Blutes  auch  nur  in  Analogie  zu  bringen. 

Im  Einzelnen  ergiebt  die  Untersuchung  Folgendes: 

Die  rothen  Blutkörperchen  sind  im  Ganzen  nur  gewöhnlicher  und 
normaler  Form,  dagegen  zeigen  dieselben  in  den  Grössenverhältnissen 
die  äussersten  Verschiedenheiten.  Ganz  grosse  runde  Scheiben  wech- 
seln in  auffallendster  Weise  mit  kleineren  ab.  Wo  sie  zwischen  den 
Leucocytenmassen  wie  eingeschoben  liegen,  erkennt  man,  dass  sie  zu 
'Geldrollen  an  einander  geklebt  sind.  Einzeln  liegende  zeigen  spärlich 
zwar,  aber  deutlich  auch  hervortretende  längliche  und  Keulen-Formen 
(Poikilocyten).  Die  Farbe  der  Blutkörperchen  ist  leuchtend  roth. 
Mitten  in  den  an  sich  normalen  Gebilden  findet  man  mit  grossem, 
schönem,  heftig  dunkelblauem  Kerne  versehene  Körperchen  ;  einzelne 
von  ihnen  enthalten  auch  zwei  kreisrunde  Kerne. 

Es  handelt  sich  demnach  schon  bei  den  rothen  Blutkörperchen  um 
die  Anwesenheit  anormaler  Bildungen. 

Unter  den  Leucocytengebilden  sind  die  meistens  vorherrschenden 
mächtige,  grosse,  mit  einheitlichem,  unregelmässig  begrenztem  grossem 
Kerne    versehene    Zellen.      Der   Kern    färbt   sich    im    Triacidgemisch 


2  2  Adolf  Baginsky 

dunkel,  während  die  protoplasmatische  Zellmasse  eben  nur  Andeutungen 
feiner  Körnung  zeigt.  Vereinzelt  findet  man  allerdings  an  den 
Rändern  auch  gröbere  Granulirung.  Dieselben  sind  an  Zahl  so 
beträchtlich,  dass  sie  die  übrigen  nahezu  unterdrücken.  Unter  97  aus- 
gezählten Zellen  finden   sich  55  dieser  Gebilde  =  56.7^. 

Demnächst  ist  die  Zahl  der  polynucleären  Zellen  auffällig.  Die 
Kerne  sind  von  der  mannigfachsten  Gestalt  und  Zahl,  vielfach  in  Keulen- 
form, Sackform,  eingeschnürt  wurstförmig  und  ebenso  mitunter  bis  zu 
sechs  in  einer  Zelle. — Die  Granula  erscheinen  feinkörnig,  blasser  als  die 
dunkel  und  markig  sich  färbenden  Kerne.  Ihre  Zahl  beträgt  unter  97 
Zellen    35  =  36.1  ^. 

Eosinophile  Zellen  finden  sich  mit  grober  Körnelung  und  mono- 
nucleären  oder  polynucleären  Kernen.  Dieselben  lassen  neben  dem 
graublau  oder  gräulich  gefärbten  Kern  die  dicken  und  scharfumgrenz- 
ten Granula  leuchtend  roth  hervortreten.  Unter  97  Zellen  sind  4  der- 
selben erkenntlich  =  4.1  %. 

Ausser  diesen  Zellen  beobachtet  man  in  mit  basischen  Farbstoffen 
gefärbten  Präparaten  auch  einzelne  basophile  Zellen  mit  grossen  ein- 
heitlichen Kernen. 

Endlich  kleine,  einkernige,  sich  dunkelfärbende  Leucocyten  von 
kleiner  Gestalt  und  geringem  Umfange  (Zwergformen). 

Im  Ganzen  handelt  es  sich  hiernach  um  eine  enorme  Vermehrung 
mononucleären  Leucocyten,  "Ehrlich's  Myelocyten,"  in  erster  Reihe 
und  der  ganze  Krankheitsfall  muss  in  die  Gruppe  der  myelogenen  Leu- 
kaemien  eingereiht  werden. 

Das  Blutbild,  im  weiteren  Verlaufe  mehrfach  untersucht,  änderte 
sich  nicht  wesentlich.  In  der  Zahl  der  eosinophilen  Zellen  und  eben 
so  auch  in  der  der  kernhaltigen  rothen  Blutkörperchen  schienen  Schwan- 
kungen aufzutreten,  die  iiidess  bei  Auszählungen  nicht  absolut  sichere, 
sondern  in  verschiedenen  Präparaten  verschiedene  Zahlen  ergaben. 

Auch  der  gesammtc  Krankheitsverlauf  bot  mannigfache  und  selt- 
same Schwankungen.  Tage  relativer  Euphorie  wechselten  mit  Tagen 
schwersten  Leidens.  Während  der  Knabe  die  Nächte  bisher  ruhelos 
verbracht  hatte  und  nur  mittelst  Morphium  zum  Schlaf  kommen  konnte, 
Hess  am  24.  Dyspnoea,  Schmerzhaftigkeit  des  Abdomens  so  nach,  dass 
der  Knabe  sich  leidlich  wohl  füldtc.  Der  Marn  zeigte  einen  geringen 
Albumingehalt.  Die  Temperatur  nahezu  normal  =:  37.4°-38°  C.  schwan- 
kend. Puls  132,  Rp.  48.  Die  Behandlung  bestand  im  Wesentlichen  in 
roborirender  Diät  und. Gebrauch  kleiner  Mengen  von  Levicoquelle. 

Am  10.  December  zählte  man 

rolhe  Blutkörperchen  1,078,880    )         ,  ,       . 

•     .  .  „„  r    rothe  und  weisse  1:2,  2 

weisse  884,210    ) 

Haemoglobingehalt  26-30  %  Fl. 


Medulläre  (Myelogene)  Leukaemic  23 

Am  II.  December  folgte  ohne  nachweisbare  Ursache  eine  Tempe- 
ratursteigerung bis  38.5,  die  sich  des  Weiteren  fortsetzte  und  am  13.  in 
der  Nachmittagsperiode  bis  40.4  anstieg. — Das  Allgemeinbefinden 
schlecht.  Grosse  Abgeschlagenheit.  Dick  belegte  Zunge.  Anaemie. 
Leichte  Pharyngitis.  Oefteres  Rasseln  über  den  ganzen  Thorax.  Starke 
Cyanose.  Die  Venen  traten  an  der  Haut  des  Thorax  stark  gefüllt  her- 
aus. Puls  elend,  162,  Rp.  48.  Die  Fieberepisode  dauerte  mit  Schwan- 
kungen bis  zum  18.  December. —  Erneute  Blutuntersuchung  ergab  am 
15.  December 

rothe  Blutkörperchen  2,000,000    ) 
weisse  "  980,000    )       ■"'  •> 

Haemoglobingelialt,  25  %  Fl. 

Im  mikroskopischen  Blutbilde  sind  die  rothen  Blutkörperchen  we- 
sentlich mehr  als  früher  in  ihrer  Gestalt  alterirt.  Grosse  blasse  rothe 
Blutzellen  wechseln  mit  kleinen  und  kleinsten  Formen.  Die  Gestalt  ist 
vielfach  verändert,  keulenförmig,  aber  unregelmässig. — Zahlreich  finden 
sich  kernhaltige  rothe  Blutkörperchen.  Von  den  Leucocyten  über- 
wiegen die  grossen  mononucleären  Formen  mit  unregelmässigem,  oft 
fast  die  ganze  Zelle  einnehmenden  grossen  Kerne;  derselbe  enthält  oft 
kleine  hellere,  rundliche  Einschlüsse.  Unter  120  Leucocytenformen 
sind 

g5  monomicleäre(Myelocyten)  =79.1  % 

15  polyniicleäre  =  12.3  ^ 

6  eosinophile  Zellen  =        5  ^ 

Der  Knabe  musste,  nachdem  er  am  19.  December  wieder  völlig  ent- 
fiebert war,  auf  Wunsch  der  Eltern  entlassen  werden  und  befand  sich 
bei  der  Entlassung  in  folgendem  Zustande:  Derselbe  sieht  tief  bleich 
und  elend  aus;  indess  befindet  sich  derselbe  immerhin  so  leidlich,  dass 
er  das  Bett  verlassen  und  umhergehen  kann.  Leichte  Cyanose  der 
Lippen.  Unbedeutende  Dyspnoea.  Ueber  den  Lungen  überall  vesicu- 
läres  Athmen,  kein  Rasseln.  Normale  Percussionsverhältnisse. —  Die 
Herzdämpfung  beginnt  an  der  3.  Rippe,  überragt  den  linken  Sternalrand 
nur  um  ein  Weniges.  Spitzenstoss  im  5.  Intercostalraum.  Herztöne 
ein  wenig  dumpf. 

Auf  dem  Abdomen  weithin  ausgedehnte  blaue  Venen.  Leibumfang 
in  Nabelhöhe  64.5  Cm.  Zwischen  Nabel  und  Processus  xiphoideus 
72  Cm.  Leber  gross,  glatt  an  der  Oberfläche,  überragt  den  Rippen- 
bogen um  8  Cm,  Die  Milz  ist  colossal,  ein  harter  Tumor,  mit  tiefen 
Einkerbungen  am  Rande.  Die  grösste  Breite  der  leicht  palpirbaren  Milz 
ist  10  Cm.,  die  grösste  Länge  70  Cm.  Das  Abdomen,  welches  früher  sehr 
schmerzhaft  war,  ist  schmerzlos.  Keinerlei  Ansammlung  von  freier 
Flüssigkeit  im  Abdomen. 

Puls  144.     Rp.  48.     Temp.  37.0°  C. 


24 


Medulläre  (Myelogene)  Leukaemie 


-D 


Der  gesammte  Krankheitsfall  präsentirt  sich  nach  der  Art  des  von 
ihm  dargestellten  Blutbildes  als  eine  vom  Knochenmark  ausgehende 
echte  myelogene  Leukaemie  im  Sinne  der  von  Ehrlich  '  neuerdings 
gegebenen  Eintheilung,  bei  welcher  der  mächtige  Milztumor  mehr 
passiv  und  vielleicht  nur  insofern  betheiligt  ist,  als  hier  ein  Anpassen 
von  Myeloidgevveben  stattgefunden  haben.  Derselbe  zeichnet  sich  aus 
einmal  durch  den  langsamen,  schleichenden,  von  verschiedenartigstem 
Verhalten  des  Wohlbefindens  begleiteten  Verlauf,  durch  die  tiefe  Alter- 
ation der  Respiration,  die  sich  bis  zur  schweren  Cyanose  und  selbst 
intensiver  Orthopnoea  steigern  konnte;  zeitweilig  war  der  Befund 
derartig,  dass  man  den  Eintritt  des  sufïucatorischen  Todes  befürchten 
musste. — Auffallende  nervöse  Störungen  waren,  abgesehen  von  der  hin 
und  wieder  eintretenden  grossen  Unruhe,  die  auch  den  Schlaf  nicht 
aufkommen  Hess,  nicht  vorhanden.  Schwere  Abgeschlagenhcit  bis  zum 
Eintritt  comatösen  Zustandes  war  allenfalls  während  der  fieberhaften 
Periode  vorhanden.  Sonst  aber  Sensibilität  und  Mobilität  ebensowenig 
gestört,  wie  das  Sensorium.  Höchst  aufïallig  sind  die  in  mehreren 
Attaquen  auftretenden  Fieberbewegungen,  iür  welche  ein  zeigender 
Grund  nicht  vorhanden  oder  aufzufinden  war. 

Gelegentlich  einer  Studie  über  acute  Leukaemie  erläutert  A.  Fraen- 
kel.'dass  bei  zwei  von  ihm  beobachteten  Fällen  mit  dem  Einsetzen 
einer  septischen  Infection  und  erheblicher  Fiebertemperaturen  eine 
sehr  erhebliche  Verminderung  der  Leucocytenzahl  verbunden  gewesen 
sei  und  bezieht  dieselbe  auf  den  Vorgang  eines  wirklichen  Leucocj'ten- 
falles,  auf  Leucocytolyse.  Nach  den  an  unserem  Falle  gemachten 
Zählungen  war  während  der  Fieberperiode  in  der  Zeit  vom  1 1.  bis  zum 
17.  December  von  einer  derartigen  Leucocytolyse  nichts  zu  bemerken. 
Es  veränderte  sich  ebenso  wenig  die  Zahl  der  Leucocyten  in  toto,  wie 
auch  das  Blutbild  in  Beziehung  auf  das  Verhältniss  der  mononucleären 
zu  den  polynucleären  Elementen  sich  nicht  in  irgend  auffälligem  Maasse 
verschob. 

Der  Krankheitsfall  gab  uns  Anlass,  den  von  früheren  Autoren 
geschilderten  und  in  der  Pathologie  der  Leukaemie  bereits  seit  langer 
Zeit  bekannten  Veränderungen  der  Harnbeschaffenheit  nachzuforschen. 

In  der  Zeit  der  Fieberperiode  vom  13.  bis  zum  16.  December,  wäh- 
rend Patient  sich  bei  flüssiger  Fieberdiät  (Milch,  Bouillon,  Purofleisch- 
saft)  befand,  gestaltete  sich  die  Harnausscheidung  folgendermassen  : 

Harnmenge  Dez.  13.  —  1300  Ccm.  Harnmenge  Dez.  15.  —  1650  Ccm. 

"     14.  — 1950     "  "     16. — 12S0     " 


'  P.   Ehrlich  und  A.   Lazarus  :    Dit'  Anaemie,   Bd.   viii,   Th.   i,  in  dem  von  Nothnagel 
herausgegebenen  Werke  der  Speciellen  Pathologie  und  Therapie,  pag.  ii6. 
■^  A.  Fraenkel  :  Deulsche  med.    IVoe/iensehriß,  1895,  No.  42. 


26  Adolf  Baginsky 

In  dem  Harn  wurde  nach  Kjeldahl  die  Gesammtstickstoffmenge 
bestimmt 

Total  N.  Dez.  13.  =  12.88  g.  Total  N.  Dez.  15.  =  15.85  g. 

"     14.  =  16.17  "  "      i6-  =  12.43  " 

Die  Harnsäuremenge  wurde  nach  Ludwig-Salkowsky  durch  Fallung 
mit  Magnesia-Silbermischung,  Wägung  der  zum  constanten  Gewicht 
getrockneten  Säure  aufgezogenen  Filter  bestimmt. 

Harnsäure  Dez.  13.  =  1.30  g.  Harnsäure  Dez.  15.  =  1.50  g. 

"     14.  =  1.45  "  "     16.  =  1.23  " 

Das  Verhältniss  des  Harnsäurestickstoffes  zum  Totalstickstoff  stellt 
sich  danach  folgendermassen  : 

Dez.  13.  =  I  :  30  Dez.  15.  =  i  :  32 

"     14.  =  I  :  32  "     16.  =n  I  :  30 

Legt  man  das  durchschnittliche  Normalverhältniss  des  Harnsäure- 
stickstoffs zum  Totalstickstoff  wie  i  :  50  zu  Grunde,  so  erkennt  man 
auch  in  unserem  Falle  wieder  eine  erhebliche  Vermehrung  der  Harn- 
säure, die,  möge  man  auch  die  Ursache  derselben  noch  vielfach  discu- 
tiren,  nach  den  Untersuchungen  von  Horbaczewski  und  späteren  zahl- 
reichen Forschern,  wohl  kaum  anders,  als  auf  das  Verhalten  der 
Leucocyten  bei  der  Krankheit  zu  beziehen  haben  wird. 

Auch  der  Ammoniakstickstoff  wurde,  und  zwar  nach  der  bekannten 
Methode  von  Schlösing,  bestimmt  und  zeigte  folgende  Mengen  : 

Dez.  13.  =  1.23  Dez.  15.  =  1.28 

"     14.  =  1.25  "     16.  =  1.27 

Danach  erscheint  auch  das  Verhältniss  des  N.  713  Stickstoff  zum 
Gesammtstickstoff  vermehrt. 

Während  hierbei  die  von  früher  schon  bekannten  Thatsachen  neue 
Bestätigung  fanden,  konnten  wir  auf  der  anderen  Seite  das  Vorkommen 
von  anderen  fremdartigen  Bestandtheilen  im  Harn  nicht  bestätigen. — 
Die  Untersuchungen  auf  Gallenfarbstoff,  Gallensäure,  Albumose,  Ace- 
ton, Diacetessigsäure,  Oxybuttersäure,  Milchsäure  ergaben  stets  ein 
negatives  Resultat. 

Ueber  die  l^ehandlung  des  Patienten  ist  wenig  zu  sagen.  Wir 
haben  weder  mit  gui-er  roborirender  Diät  und  besten  hygienischen  Ein- 
wirkungen noch  mit  dem  Gebrauch  der  Arsen-Eisenquellen  von  Levica 
einen  nenncnswertiien  Erfolg  zu  erzielen  vermocht.  Während  der 
Fieberperiode  und  der  während  derselben  bestehenden  Dyspnoea  haben 
Sauerstoff-Inhalationen  und  kühle  Einpackungen  dem  Patienten  wohl- 
gethan.  Im  Ganzen  verliess  derselbe  zwar  einigermassen  gebessert,. 
indess  doch  mit  nicht  verändertem  Leiden  das  Krankenhaus. 


SUR  L'EMPLOI  DE  L' ASAPROL  DANS  LE 
TRAITEMENT   DE   LA  COQUELUCHE. 

Par  le  Docteur  MONCORVO, 

Professeur   de  clinique  pédiatrique  à  Rio  de  Janeiro'  ;  Membre  correspondant  de 
l'Académie  de  Médecine  de  Paris. 

DES  1883,  j'ai  signalé  1'  efficacité  remarquable  des  badigeonnages  à 
l'entrée  de  l'arbre  aérien  avec  une  solution  de  résorcine,  dans  le 
traitement  de  la  coqueluche,  démontrant  en  même  temps  que  legerme  de 
cette  affection  trouve  dans  le  larynx  son  siège  d'élection.  Or,  ces  pre- 
miers succès  ne  tardèrent  point  à  être  contrôlés  par  un  grand  nombre 
de  cliniciens,  en  Europe  et  en  Amérique,  et  je  me  crois  aujourd'hui 
autorisé  à  dire  que  nous  avons  dans  ce  précieux  agent  antiseptique 
l'un  des  moyens  les  plus  actifs  et  les  plus  sûrs  contre  le  micro-organisme 
de  la  coqueluche.  Sans  vouloir  m'occuper  ici  de  la  pathogénie  de 
cette  affection,  je  dirai  que  le  germe  que  j'ai  décrit  comme  étant  la 
cause  du  mal,  cultivé,  et  inoculé  à  des  animaux,  leur  a  constamment 
communiqué  la  coqueluche.  En  1891,  j'ai  confié  à  Moncorvo  fils, 
chargé  des  travaux  bactériologiques  dans  mon  laboratoire  et  aujourd'- 
hui mon  chef  de  clinique,  le  soin  de  poursuivre  mes  recherches,  ce  qu'il 
a  fait  avec  la  technique  la  plus  rigoureuse,  en  étudiant  le  pouvoir 
bactéricide  des  différents  agents  antiseptiques,  soit  directement  sur  le 
germe,  soit  sur  leurs  milieux  de  culture.  Or,  il  ressort  de  ses 
recherches,  que  le  sublimé,  la  résorcine,  l'acide  citrique  et  le  benzo- 
naphtol  ont  été  les  seuls  antiseptiques  capables  de  détruire  prompte- 
ment  le  germe,  ou  d'en  empêcher  le  développement  dans  les  cultures. 
Les  données  bactériologiques  ont  confirmé  les  suites  heureuses  de 
l'emploi  de  la  résorcine.  Plus  tard,  essayant,  dans  les  cliniques,  l'action 
de  l'acide  citrique  selon  la  méthode  adoptée  pour  la  résorcine,  nous 
avons  également  réussi  dans  un  certain  nombre  de  cas.  Le  benzo- 
naphtol  ou  le  naphtol-B  ne  se  prêtent  pas  à  cet  usage,  à  cause  de  leur 
insolubilité  aussi  bien  qu'en  raison  de  leur  action  quelque  peu  irritante 
à  la  dose  à  employer.  Le  dérivé  soluble  du  naphtol-B,  c'est-à-dire 
l'asaprol,   introduit    dans  la  thérapeutique  par  Dujardin-Beaumetz  et 

27 


28  Moncorvo 

Stakler,  ne  pouvait  donc  manquer  d'attirer  mon  attention,  et  je  me 
décidai  à  en  étudier  l'action  dans  un  certain  nombre  de  cas  de 
coqueluche. 

Obs.  I. — Garçon  de  15  mois,  admis  à  l'hôpital  pour  une  fièvre  traitée 
d'ailleurs  avec  succès  par  l'asaprol  donné  à  l'intérieur.  l'endant  son 
séjour,  l'enfant  gagne  la  coqueluche.  Badigeonnages  avec  une  solution 
■d'asaprol  à  i  pour  loo,  pratiques  toutes  les  deux  heures.  Au  bout 
de  trois  jours  l'enfant  n'avait  plus  de  quintes  ni  de  manifestations 
malariennes. 

Obs.  II. — Fillette  de  36  jours,  syphilitique.  Coqueluche  reconnue 
•depuis  3  jours,  contractée  d'autres  enfants.  Quintes  provoquées  par 
la  compression  du  cartilage  thyroïde;  également  traitée  avec  succès 
par  les  badigeonnages  asaprolés. 

Obs.  III. — Garçon  de  6  mois,  entré  à  l'hôpital  le  18  septembre  1894. 
Coqueluche  datant  de  15  jours.  Traitement  commencé  le  22  sep- 
tembre; disparition  des  quintes  le  27. 

Obs.  IV. — Fillette  de  7  mois,  entrée  le  12  septembre  1894.  Coque- 
luche remontant  à  15  jours;  20  quintes  par  jours  avec  vomissements 
plus  fréquents  la  nuit.  Badigeonnages.  Le  15  elle  n'a  plus  que  lO 
quintes,  le  20  la  reprise  a  cessé,  le  sommeil  revient. 

Obs.  V. — Fillette  de  i  r  mois,  syphilitique.  Le  24  août  quintes  ; 
commencement  des  badigeonnages.  Le  3  septembre,  3  jours  après 
son  entrée,  la  coqueluche  était  enrayée  avant  d'avoir  atteint  la  période 
convulsive. 

Obs.  VI. — Garçon  de  5  mois,  admis  le  12  septembre  pour  accidents 
palustres,  gagne  la  coqueluche  qui  se  manifeste,  le  22  octobre,  par  20 
quintes  par  jour;  on  fait  le  traitement.  Le  25  les  quintes  ne  sont 
déjà  plus  suivies  de  reprise  et,  le  5  novembre,  il  n'y  en  a  plus. 

Obs.  VII. — Fillette  d'un  an  et  demi,  entrée  le  ii  octobre  1886. 
Coqueluche  datant  de  15  jours,  en  pleine  période  convulsive  ;  20  quintes 
violentes  avec  vomissements  par  24  heures.  Après  3  jours,  le  13 
octobre,  les  quintes  ont  diminué  ;  le  23  la  coqueluche  peut  être  con- 
sidérée comme  guérie. 

Obs.  VIII. — Garçon  de  2  ans  et  demi,  entré  le  7  décembre;  coque- 
luche reconnue  depuis  4  jours.  Une  quinte  avec  reprise  par  heure. 
Guérison  en  une  semaine. 

Obs.  /A'.  — Fillette  de  3  ans,  vue  le  23  octobre  pour  la  première  fois. 
La  coqueluche  remonte  à  4  semaines.  Quintes  intenses,  ulcération  du 
frein  de  la  langue.  Dès  le  22  octobre,  après  2  jours  de  traitement, 
amélioration  ;  le  26  il  n'y  a  plus  de  quintes. 

Obs.  X. — Garçon  de  5  ans,  tuberculeux,  entré  le  5  juin  1894;  gagne 
.la  coqueluche,  qui  est  très  nette,  le  29  septembre.       Le  30  les  quintes 


Asaprol  29 

dimiiuient.  Le  l'^''  octobre,  la  compression  du  cartilage  thyroïde 
n'arrive  pas  à  les  provoquer.  Il  reste  une  adcnopathie  trachéo-bron- 
chique  pour  laquelle  on  fera  un  traitement  approprié. 

Obs.  XL — Fillette  de  6  ans,  syphilitique,  paludique  ;  signes  de 
tuberculose  au  début.  Coqueluche  datant  de  15  jours;  23  à24ciuintes 
avec  reprise  par  jour,  plus  fréquentes  la  nuit  ;  ulcération  linguale. 
Traitement  commencé  le  29  septembre.  Dès  le  i*""  octobre,  améliora- 
tion ;  le  3  l'enfant  part  guérie. 

Obs.  XII. — Enfant  de  5  ans,  entré  le  12  décembre  1895.  Enfant 
délicat,  portant  des  stigmates  de  syphilis  congénitale  et  de  rachitisme. 
Coqueluche  violente;  20  quintes  par  jour;  ulcération  linguale,  dispari- 
tion de  la  coqueluche  le  22  décembre.  Reste  l'adénopathie  qui  sera 
traitée,  ainsi  qu'  une  tuberculose  au  début  découverte  au  cours  du 
traitement. 

Obs.  XIII. —  Enfant  de  9  mois,  présenté  le  24  décembre  1895. 
Coqueluche  datant  de  15  jours;  une  quinzaine  de  quintes  par  jour;, 
guérison  en  5  jours. 

Obs.  XIV. —  Enfant  de  2  ans  :  coqueluche  datant  de  8  jours  ; 
avec  quintes  déjà  suivies  de  reprise  et  empêchant  le  sommeil.  Le  5 
août  1896  on  commence  les  badigeon  nages  asaprolés  à  i  pour  100 
autour  de  la  glotte;  guérison  en  8  jours. 

Obs.  XV. — Nègre  de  6  ans.  Coqueluche  datant  d'  un  mois;  15 
quintes  quotidiennes  très  intenses  avec  menaces  d'asphyxie.  Badi- 
geonnages  et  potion  contenant  i  gramme  d'asaprol.  Le  traitement 
est  commencé  le  28  janvier  ;  le  6  février  guérison. 

Obs..  XVI. — Fillette  de  4  ans,  entrée  le  4  février  1896;  hérédo- 
syphilis;  coqueluche  évidente  le  15  ;  guérison  en  4  jours. 

Obs.  XVII. — Fillette  de  8  ans,  entrée  le  13  février  1896.  Coque- 
luche ayant  débuté  depuis  un  mois.  Quintes  intenses,  avec  reprise, 
vomissements.  Badigeonnages  institués  le  14  au  matin  ;  le  16  il  n'y  a 
plus  de  quintes. 

Obs.  XVIII. —  Enfant  de  3  ans,  entrée  le  25  février  1896.  Coque- 
luche datant  de  5  mois,  encore  violente  :  20  quintes  par  24  heures. 
Ulcération  linguale,  adénopathie  trachéo-bronchique.  En  8  jours  succès 
complet  des  badigeonnages  asaprolés.  Reste  l'adénopathie  qui  sera 
traitée. 

Obs.  XIX. — Enfant  d'un  mois;  signes  bien  avérées  de  coqueluche 
gagnée  d'autres  enfants  qui  en  sont  atteintes.  Après  48  heures  de 
traitement  les  quintes  disparaissent. 

Obs.  XX. — Petite  négresse  de  3  mois,  entrée  le  14  avril  1896. 
Coqueluche  datant  de  7  jours;  12  quintes  par  24  heures  aiTienant  la 
suffocation.      En  3  jours  la  maladie  est  enra)  ée. 


so  Moncorvo 

Oôs.  A'AY.— Enfant  de  2  ans,  entré  1^  27  avril  1896.  Coqueluche 
datant  du  mois  de  mars.  Quintes  au  nombre  de  25  à  26  par  jour,  avec 
vomissements,  ulcération  linguale.     Guérison  en  une  semaine. 

Oâs.  XXII.  —  Enfant  d'un  an,  entrée  le  29  avril.  Guérison  en  une 
semaine. 

Obs.  XXIII. — Fillette  de  2  ans;  coqueluche  datant  d'un  mois;  40 
quintes  par  jour;  guérison  en  une  semaine  environ. 

Obs.  XXIV. — Garçon  de  26  jours,  entré  le  2  octobre  1896,  malade 
depuis  une  semaine;  frères  atteints  de  coqueluche  depuis  trois  mois. 
Le  traitement  commencé  le  8  octobre  est  suspendu,  la  coqueluche 
étant  enrayée. 

Obs.  XXV. — Fillette  de  2  ans,  entrée  le  17  mai  1897;  plus  de  40 
quintes  par  jour  avec  menaces  d'  asphyxie.  Ulcération  du  frein  ; 
succès  du  traitement.  Le  26  mai  on  ne  parvenait  pas  à  ramener  les 
quintes  en  titillant  la  luette  ou  en  comprimant  le  thyroïde. 

Obs.  XXVI. — Fillette  de  4  ans,  entrée  le  4  juillet  1897.  Coqueluche 
datant  de  15  jours,  enrayée  en  5  jours. 

Il  me  seroit  aisé  d'ajouter  ici  d'autres  observations  analogues  ;  celles 
qui  viennent  d'être  relatées  suffisent  à  mettre  hors  de  doute  l'action 
puissante  de  l'asaprol  contre  le  germe  de  la  coqueluche  dont  il  enraye 
le  developi)ement  dans  les  milieux  de  culture  avec  autant  d'énergie 
que  la  résorcine  et  l'acide  citrique.  Chez  ces  26  sujets  d'un  mois  à 
9  ans,  la  maladie  a  été  guérie  ou  a  avorté  lorsque  l'application  du 
médicament  a  pu  être  faite  dès  le  début,  avant  la  période  dite  convul- 
sive. Le  médicament,  doué  du  reste  d'une  grande  solubilité,  a  été  tou- 
jours employé  à  la  dose  de  i  pour  100  dans  une  solution  aqueuse. 
Dans  cette  proportion,  son  action  locale  n'est  nullement  irritante,  et  sa 
saveur  légèrement  amère  devenant  promptement  douceâtre  lui  i)crmet 
d'être  très  bien  toléré  par  les  enfants. 

De  ce  qui  précède  il  ressort  donc  cjue  l'on  possède  dans  l'asaprol  un 
agent  thérapeutique  de  premier  ordre   pour  combattre   la  coqueluche. 

La  solution  asaprolée  est  employée  en  badigeonnages  sur  l'arrière 
gorge  et  à  l'entrée  de  l'arbre  aérien  au  moyen  d'un  pinceau  à  poils  fins 
et  à  longue  hampe  courbe.  Les  attouchements  qui,  aux  premières 
séances,  réveillent  tout  naturellement  les  quintes,  finissent  par  être  par- 
faitement supportés,  tout  en  restant  du  reste  absolument  inoffensifs. 
Ils  doivent  être  pratiqués  toutes  les  deux  heures  dans  la  journée.  Le 
procédé  opératoire  n'a  rien  de  pénible,  notamment  chez  les  nourris- 
sons, qui  s'y  prêtent  sans  la  moindre  résistance. 


PRIMARY  SIMPLE  ACUTE  ENDOCARDITIS. 

A  CLINICAL  OBSERVATION. 
By  henry  HUN,  M.D., 

Professor  of  Nervous  Diseases,  Albany  Medical  College. 

ALTHOUGH  valvular  diseases  of  the  heart  have  been  the  object 
of  much  study  and  are  as  thoroughly  understood  as  is  any 
part  of  clinical  medicine,  yet  the  endocarditis  which  produces  them 
has  been,  in  its  active  stage,  the  object  of  but  comparatively  few  clini- 
cal observations.  Endocarditis  is  usually  secondary  ;  and  its  symptoms 
are  either  masked  by  those  of  the  primary  disease,  or  run  such  a  latent 
course  that  they  escape  detection  and  have  entirely  ceased  when  the 
symptoms  of  the  valvular  defect  reveal  not  the  active  endocarditis, 
but  rather  the  injury  which  it  has  done.  Our  knowledge  then  of  the 
commonly  occurring  secondary  endocarditis  is  very  obscure,  while  a 
primary  acute  simple  endocarditis  has  been  so  rarely  described  that 
not  only  are  its  symptoms  uncertain,  but  its  very  existence  has  been 
doubted. 

Indeed,  judging  from  the  statements  made  in  many  of  the  modern 
text-books  of  medicine,  there  is  a  widespread  scepticism  as  to  the  pos- 
sibility of  the  occurrence  of  a  primary  non-malignant  endocarditis. 
Whittaker,  who  fully  adopts  the  belief,  which  seems  steadily  to  be 
gaining  ground,  that  no  distinct  line  can  be  drawn  between  the  malig- 
nant and  non-malignant  forms  of  endocarditis,  in  his  very  complete 
article  on  this  disease  in  The  TzucntietJi  Century  Practice  of  Medicine 
(vol.  iv.,  p.  145),  states  that  "endocarditis  is,  therefore,  never  primary; 
it  is  always  a  secondary  process."  In  Osier's  Practice  of  Medicine, 
every  sentence  in  which  seems  to  be  a  condensed  summary  of  a  large 
amount  of  clinical  and  pathological  experience,  is  the  statement  (p. 
699,  3d  edition)  that  "simple  endocarditis  does  not  constitute  a  dis- 
ease of  itself,  but  is  invariably  found  with  some  other  affection." 

These  statements  (and  similar  ones  can  be  found  in  many  modern 
text-books  of  medicine)  would  certainly  be  true  were  endocarditis  pro- 
duced  by  toxines,   but   proof  has  been  accumulating   rapidly  of  late 

31 


32  ,       Henry  Hun 

years  that  acute  endocarditis,  both  sim[)le  and  malignant,  is  caused  by 
the  growth  of  bacteria  on  the  endocardium.  Thus,  to  mention  one  of 
many  similar  investigations,  Dessy  {Lo  Sperinientali,  Hi.,  i)  in  thirty- 
six  cases  of  endocarditis  found  bacteria  in  the  tissue  of  the  valves  in 
thirty-four.  The  other  two  were  cases  of  marantic  thrombosis  without 
inflammatory  changes  in  the  valves.  It  seems  quite  possible  that  the 
endocardium,  notwithstanding  its  sheltered  position,  may,  under  ex- 
ceptional conditions,  be  the  primary,  not  the  secondary,  seat  of  this 
bacterial  growth,  although  such  cases  are  naturally  of  extreme  rarity. 
The  following  case  seems  to  show  that  this  theoretical  possibility  is 
also  a  practical  one,  and  in  view  of  the  widespread  doubt  as  to  the  ex- 
istence of  a  primary  non-malignant  endocarditis  it  seems  wise  to  pub- 
lish a  case  of  this  disease  which  was  under  observation  not  only  during 
its  whole  course  but  also  before  and  after  it,  which  appears  to  challenge 
these  statements  of  Whittaker  and  Osier  and  which  seems  in  other 
regards  also  to  be  worthy  of  record. 

E.  B.,  female.  Aged  13  years.  Nothing  can  be  learned  definitely  about  her  family 
history  further  than  that  her  father  suffered  from  chronic  rheumatism.  She  has  lived  in  an 
Orphan  Asylum  during  the  past  four  or  five  years,  and  nothing  noticeable  has  occurred  during 
that  time,  except  that  she  had  a  mild  but  typical  attack  of  typhoid  fever  in  the  summer  of 
1S96,  the  temperature  reaching  the  normal  point  on  August  30th.  During  this  attack  the 
chest  was  examined  and  no  cardiac  lesion  was  found. 

On  the  night  of  November  20,  1896,  the  ]iatient  was  attacked  by  a  severe  pain  in  the 
region  of  the  apex  of  the  heart.  This  ])ain  was  very  severe  and  many  applications  were  made 
without  giving  her  any  relief,  so  that  the  child  could  not  sleep  and  passed  a  very  nervous  and 
restless  night  and  was  slightly  delirious.  On  the  afternoon  of  the  next  day,  when  I  saw  her 
for  the  first  time,  she  was  coughing,  complaining  of  intense  pain  just  below  and  outside  the 
apex  beat,  had  a  high  temj^erature  and  v\'as  extremely  prostrated.  Her  prostration  suggested 
pneumonia  but  her  cheeks  were  pale  and  presented  no  flush.  She  had  an  eruption  of  herpes 
labialis.  She  was  somewhat  nauseated.  On  physical  examination  nothing  could  be  found 
except  a  slight  prolongation  of  the  first  sound  of  the  heart.  The  heart's  action  was  rapid  and 
slightly  irregular.  She  was  given  small  doses  of  morpihine  for  the  relief  of  the  pain.  The 
subsequent  history  is  shown  by  the  following  excerpts  from  the  clinical  record  and  by  the  ac- 
companying clinical  chart. 

Nov.  22.  The  patient  remains  in  about  the  same  condition,  comjilaining  of  the  intense 
pain,  which  is  somewhat  relieved  by  morphine  and  by  hot  applications,  and  suffering  from 
nausea  and  cough.  The  physical  signs  are  the  same  as  they  were  yesterday  except  that  there 
are  a  few  moist  râles  in  the  left  axilla.  The  temperature  and  pulse  continue  elevated,  even 
more  so  than  yesterday,  as  can  be  seen  by  the  accompanying  chart.  She  is  taking  a  teaspoon- 
ful  of  whiskey  three  times  a  day  and  one  grain  of  quinine  four  times  a  day. 

Nov.  23.  The  patient  complains  of  slightly  less  pain.  Mer  nausea  has  ceased.  Her 
prostration  continues  to  be  extreme.  Her  temperature  and  pulse  continue  elevated  and  the 
heart's  action  is  irregular  and  tumultuous.  The  herpes  on  the  lips  are  well  marked.  The 
râles  in  the  left  axilla  have  entirely  disappeared,  and  there  is  now  heard  at  the  apex  a  distinct 
cardiac  murmur  which  is  so  confused  that  its  exact  character  cannot  be  made  out.  There  is 
no  enlargement  of  the  cardiac  area  of  dulness  and  no  accentuation  of  the  pulmonic  second 
sound.  The  lungs  stem  to  be  clear  throughout.  On  abdominal  examination  nothing  aljnor- 
mal  is  found. 


A.  Jacobi  Festschrift. 

DR.  HENRY  HUN. 


cJ'a. 


£     (I 


*^.«<2iî    (yy'li'77^^€A , 


i 

H.  Hun  —  Endocarditis,  etc. 

TEMPERATURE  CHAET. 


Chart  of  Température  and  Pulse  —  Case  ok  Primary  Simit.e  Acute  Endocakdh  is. 


Primary  Simple  Acute  Endocarditis  sz 

Nov.  25.  Patient  is  in  mucli  less  pain,  but  continues  extremely  prostrated.  The  cardiac 
action  continues  rapid  and  irregular.  There  seems  to-day  to  be  a  distinct  systolic  murmurât 
the  apex.     No  friction  rub  nor  other  sign  of  pericarditis  can  be  detected. 

Nov.  26.  Until  to-day  bowels  have  been  constipated.  To-day  there  is  a  return  of 
the  nausea  and  moderate  diarrhoea  (6  stools  in  24  hours). 

Nov.  27.  The  patient  is  free  from  pain,  but  quite  dull  and  prostrated.  To-day  the 
murmur  at  the  apex  seems  to  be  distinctly  presystolic. 

Nov.  28.  The  murmur  at  the  apex  is  distinctly  presystolic  to-day.  There  is  no  in- 
creased area  of  cardiac  dulness.  No  accentuation  of  the  pulmonic  second  sound.  The  ex- 
amination of  the  lungs  and  abdomen  reveals  nothing  abnormal.  The  herpes  are  gradually 
drying  up  from  the  lips.     Bowels  normal.     Slight  cough. 

Dec.  I.  Patient  is  feeling  very  much  better,  and  wishes  to  sit  up  in  bed.  There  is  a 
distinct  presystolic  and  systolic  murmur  at  the  apex  with  indistinct  presystolic  thrill.  There 
is  no  accentuation  of  the  ]:iulmonic  second  sound,  and  the  area  of  cardiac  dulness  is  not 
increased. 

Dec.  8.  Patient  is  sitting  up  and  dressed  but  does  not  walk  around  much.  She  is  rapidly 
regaining  strength,  and  has  had  no  pain  for  a  long  time,  her  heart's  action  has  slowly  de- 
creased in  rapidity  and  has  become  entirely  regular.  The  cough  has  ceased  and  nothing  can 
be  found  abnormal  in  the  lungs  or  on  abdominal  examination. 

Dec.  19.  The  patient  has  not  been  seen  since  last  record.  She  is  up  and  walking 
about,  although  she  is  quite  feeble.  She  has  lost  much  flesh  during  her  illness.  To-day 
there  is  a  distinct  presystolic  thrill  at  the  apex  and  a  distinct  double  murmur,  of  which  the 
presystolic  is  the  most  intense  and  is  heard  over  a  limited  area  just  inside  the  apex  beat  ; 
while  in  the  axilla  only  the  systolic  murmur  is  heard.  The  area  of  cardiac  dulness  is  now 
distinctly  enlarged,  commencing  above  on  the  upper  margin  of  the  third  rib,  running  just 
outside  of  the  left  nipple  and  extending  to  the  right  border  of  the  sternum.  There  is  also  a 
distinct  accentuation  of  the  pulmonic  second  sound,  which  is  louder  tlian  the  aortic  second 
sound.  Apex  beat  is  just  inside  the  mammary  line,  about  one-half  inch  below  the  nipple. 
The  child  is  bright  and  lively,  which  is  a  great  contrast  to  the  prostrated  condition  she  was  in 
a  month  ago.  On  the  fingers  are  some  indistinct  nodes  and  one  large  and  distinct  node  on 
the  terminal  phalanx  of  each  little  finger  just  proximal  to  the  base  of  the  nail.  There  are 
also  little  nodules  in  the  i)osterior  triangle  of  the  neck  on  each  side,  which  may  be  rheumatic 
nodes  or  may  be  very  small  lymphatic  glands. 

There  can  be  little  doubt  from  the  phy.sical  examination  made  in 
August  and  on  November  2  ist  that  previous  to  this  attack  of  illness 
the  child's  heart  was  healthy,  and  there  can  be  still  less  doubt  that  the 
attack  itself  was  one  of  endocarditis. 

The  case  was  recognized  as  a  peculiar  one  from  the  outset.  At 
first  the  lungs  were  daily  examined  with  great  care  in  the  idea  of  find- 
ing some  sign  of  pleurisy  or  pneumonia,  but  none  such  was  found.  The 
most  careful  examination  revealed  nothing  abnormal  except  that  on 
the  second  day  of  the  illness,  during  a  few  hours  only,  a  few  moist  râles 
were  heard  in  the  left  axilla.  After  the  first  day  or  two,  when  it  was 
evident  that  the  case  was  one  of  endocarditis,  the  most  careful  search 
was  made  in  the  joints  and  elsewhere  for  any  sign  of  rheumatism,  but 
none  such  could  be  found  until  the  fourth  week  of  the  illness,  when 
nodes  were  found  on  the  fingers.  These  nodes  increased  in  size  during 
three  or  four  weeks  and  then  gradually  grew  smaller,  so  that  at  the  end 


34  Henry  Hun 

of  six  months  they  could  scarce!}'  be  felt.  During  the  height  of  the 
attack,  then,  no  complications  on  the  part  of  the  lungs,  or  pleura,  or 
of  a  rheumatic  nature  could  be  detected. 

Tlie  s\'mptoms  were  unmistakably  those  of  endocarditis  though 
they  exhibited  some  peculiarities.  Thus,  the  pain  present  in  this  case, 
which  was  located  in  the  mitral,  in  contradistinction  to  the  aortic,  car- 
diac area,  was  unusually  severe,  and  in  connection  with  the  high  tem- 
perature indicated  the  extreme  acuteness  of  the  invasion  and  may 
perhaps  be  characteristic  of  a  primary  endocarditis.  Certainly  acute 
secondary  endocarditis  runs  its  course  very  frequently  without  pain. 
The  fever  ran  a  rather  irregular  course,  reached  its  acme  on  the  even- 
ing of  the  second  day,  remained  continuously  high  during  a  week, 
gradually  fell  to  normal  during  the  next  five  or  six  days,  and  then  con- 
tinued slightly  subnormal  during  the  next  five  days.  The  pulse  was 
rather  unusually  high  for  the  temperature,  even  in  a  child,  during  the 
first  three  days  and  was  irregular.  The  prostration,  herpes  labialis,  and 
course  of  the  temperature,  pulse,  and  respiration  were  all  such  as  might 
have  occurred  in  a  case  of  pneumonia. 

The  results  of  auscultation  were  quite  interesting.  During  the  first 
two  days  nothing  abnormal  could  be  detected,  except  a  slight  prolonga- 
tion of  the  first  sound  at  the  apex.  On  the  third  day  a  murmur  could 
be  heard  at  the  apex,  but  so  confused  that  its  exact  nature  could  not 
be  determined.  On  the  fifth  day  this  murmur  was  distinctly  systolic 
and  mitral  regurgitation  seemed  to  be  present,  but  on  the  next  day  this 
systolic  murmur  was  replaced  by  a  presystolic  murmur  of  stenosis, 
which  continued  to  be  the  only  one  heard  during  the  next  few  days, 
and  on  the  eleventh  day  of  the  disease  the  diagnosis  of  mitral  stenosis 
was  confirmed  by  the  existence  of  an  indistinct  presystolic  thrill, 
which  had  each  day  been  sought  for  and  found  to  be  absent.  Some 
three  weeks  later  all  confusion  had  disappeared,  and  there  was  evidence 
of  a  well  marked  mitral  stenosis  and  insufficiency  with  secondary 
cardiac  dilatation  and  hypertrophy  and  increased  resistance  in  the 
pulmonary  circulation, — a  condition  which  continued  practically  un- 
changed throughout  the  following  year,  during  which  time  the  child 
remained  in  the  Asylum  under  observation. 

The  symptoms  of  this  case  were,  then  :  prostration,  fever  (with  its 
secondary  nervousness,  restlessness,  and  delirium),  irregular  and  rapid 
pulse  and  respiration,  and  severe  pain  in  the  neighborhood  of  the  apex 
of  the  heart.  The  valvular  lesion  caused  by  the  endocarditis  gave  rise 
to  its  characteristic  murmurs  and  subsequently  to  an  increased  area  of 
cardiac  dulness  and  an  accentuation  of  the  pulmonic  second  sound. 

But  it  is  in  its  etiology  and  in  the  sequence  of  its  lesions  that  the 


Primary  Simple  Acute  Endocarditis  35 

chief  interest  of  this  case  lies.  The  initial  high  temperature  and  all  the 
other  symptoms  point  to  an  acute  infection  of  the  body,  doubtless  of 
'bacterial  origin,  and  perhaps  a  late  manifestation  of  some  former  dis- 
ease. In  regard  to  this  latter  possibility,  although  the  child  was  under 
■careful  observation,  no  illness  except  that  of  typhoid  fever  had  oc- 
curred during  a  number  of  }'ears.  Typhoid  fever  rarely  leads  to  endo- 
carditis even  in  its  active  stage;  so  that  there  is  no  reasonable 
probability  that  it  could  be  the  cause,  nearly  three  months  after  its 
subsidence,  of  an  isolated,  non-septic  endocarditis  associated  with  pain, 
high  fever,  and  herpes  labialis,- — the  last  symptom  especially  indica- 
ting an  infection  from  without  the  body. 

In  regard  to  the  nature  of  any  possible  infection  from  without, 
the  family  history  and  the  presence  of  nodules  on  the  fingers  subse- 
quent to  the  attack  indicate  that  the  infection  may  perhaps  have  been 
of  a  rheumatic  nature;  while  the  well  marked  herpes  labialis,  the  gen- 
eral prostration,  and  the  moist  râles  in  the  left  axilla  indicate  that  it 
may  have  been  of  a  pneumonic  nature.  As  between  these  possibilities 
the  weight  of  evidence  rather  favors  the  belief  in  the  rheumatic  origin 
of  this  case.  But  this  question,  interesting  as  it  is,  is  of  much  less  in- 
terest than  the  one  as  to  whether  the  endocarditis  was  primary  or 
secondary,  and  on  this  point,  I  think,  the  case  gives  no  uncertain 
answer,  for,  whether  the  nature  of  the  infection  was  pneumonic  or 
rheumatic,  it  is  clear  that  the  germ  did  not  produce  its  usual  local 
lesions  whether  in  the  lungs  or  in  the  articulations  and,  perhaps  in 
consequence,  acted  with  unusual  force  on  the  endocardium  and  pro- 
duced much  more  pronounced  symptoms  of  endocarditis  than  are 
usually  observed. 

Such  an  occurrence  is  not  at  all  improbable.  It  is  now  well  known 
that  typhoid  bacilli  occasionally  pass  through  the  intestinal  walls  with- 
out causing  any  of  the  characteristic  lesions  and  produce  local  mani- 
festations elsewhere  and  even  general  septicaemia.  In  an  analogous 
manner,  the  germs  of  pneumonia  might  pass  through  the  lungs  in  ex- 
ceptional cases  without  producing  any  characteristic  lesion  and  yet 
cause  a  lesion  of  a  vulnerable  endocardium  in  the  left  side  of  the 
heart. 

In  ordinary  articular  rheumatism  the  micro-organism,  which  is 
supposed  to  be  its  cause,  after  its  entrance  into  the  body,  has  a  long 
route  to  traverse  before  it  becomes  localized,  in  consequence  of  slight 
traumatism  or  greater  vulnerability,  in  some  special  joint  or  joints.  It 
seems  quite  possible  that  this  micro-organism  might  be  arrested  in  its 
course  through  the  body  and  become  primarily  localized  upon  a  car- 
«diac  valve  rendered  vulnerable  by  an  overstrain  from  work  or  from  too 


36  Henry  Hun 

boisterous  exercise.  It  was  the  view  of  our  fathers  in  medicine  that 
rheumatism  might  in  exceptional  cases  commence  in  the  heart  and 
later  manifest  itself  in  the  joints.  From  this  view  many  of  the  mod- 
ern text-books  of  medicine  have  departed,  at  least  in  regard  to  the 
acute  form,  with  scarcely  adequate  cause,  it  seems  to  me.  In  the  case 
here  reported  careful  examination  failed  to  find  any  involvement  of 
the  articulations,  there  was  no  rusty  sputum  or  other  characteristic 
sign  of  a  central  pneumonia,  and  the  transitory  moist  râles  in  the  left 
axilla  were  not  heard  at  the  very  outset  of  the  disease  and  were  more 
likely  to  be  caused  by  the  already  disordered  cardiac  action  than  ta 
have  any  causal  connection  with  the  latter. 

Of  course  no  clinical  case  can  be  absolutely  conclusive,  and  an 
autopsy  in  this  case,  had  the  child  died,  might  have  revealed  something 
quite  unexpected  and  shown  a  primary  local  infection  remote  from  the 
heart.  As  it  is,  however,  from  purely  clinical  considerations  we  are 
rather  forced  to  the  belief  that  the  infection  in  this  case  took  place  at 
the  time  of  the  illness,  and  that  the  germs  entered  the  body  from  out- 
side and  were  localized  primarily  in  the  endocardium,  and  that  it  was  a 
case  of  primary  simple  acute  endocarditis.  And  as  a  clinical  case  of 
disease  in  a  child  it  is  gladly  offered  in  honor  of  him  who  has  been 
for  so  many  years  our  guide  and  our  inspiration  in  clinical  pediatrics. 


HÔPITAL  DE  ST.  GEORGES  A  CONSTANTINOPLE. 

Dr.  Cav.  g.  B.  VIOLI. 

LE  meilleur  plaisir  que  je  puisse  faire  à  mon  confrère  et  ami  c'est, 
je  le  sais,  de  lui  parler  d'une  institution  internationale  pour 
enfants  que  j'ai  fondée  à  Constantinople  en  juillet  1895. 
Avant  cette  date  il  n'y  avait  pas  en  Turquie  d'hôpital  pour  les  enfants. 
En  cas  de  maladie  les  enfants  qui  avaient  atteint  l'âge  de  7  ou  de  10 
ans  pouvaient  être  admis  dans  les  hôpitaux  de  la  nationalité  à  laquelle 
ils  appartenaient  ;  mais  avant  cet  âge  ils  n'étaient  reçus  que  par  excep- 
tion. Pour  les  gens  du  pays  il  n'y  avait  pas  moyen  de  faire  soigner 
leurs  enfants  dans  un  hôpital,  ces  établissements  n'étant  que  pour  les 
adultes. 

Aidé  par  la  Mission  de  St.  Georges  qui  a  une  école  à  Galata,  et  qui 
mettait  à  ma  disposition  un  local,  le  personnel  de  service,  avec  une 
retribution  pécuniaire  j'ai  cherché  à  combler  cette  lacune,  mais  il  fallait 
d'argent  nécessaire  pour  transformer  ce  local  en  un  hôpital  avec  toutes 
les  annexes  nécessaires. 

La  catastrophe  arménienne  survenue  à  ce  moment  et  le  krack  finan- 
cier de  Constantinople  empêchaient  de  trouver  facileraent  les  fonds  qu'il 
fallait  pour  completer  l'œuvre.  Cependant  avec  l'assistance  de  personnes 
charitables,  j'ai  pu,  le  i^''  juillet  1895,  ouvrir  un  petit  hôpital  dit  de  St. 
Georges,  pour  enfants  avec  40  lits;  salles  de  consultation,  d'opération, 
de  désinfection,  de  gymnastique  suédoise,  massage  et  électrothérapie 
et  bain  ;  à  l'hôpital  était  annexée  un  service  de  microscopic  et  de 
bactériologie,  ainsi  qu'un  établissement  pour  la  préparation  et  conserva- 
tion du  vaccin  animal.  Dans  le  jardin  un  pavillon  séparé  contenant 
12  lits  était  destinés  aux  diphteritiques. 

Afin  de  trouver  l'argent  nécessaire  pour  payer  les  dettes  et  entre- 
tenir l'hôpital,  j'ai  fondé  une  société  de  protection  de  l'enfance,  dont 
toutes  les  personnes  charitables  pouvaient  faire  partie  en  souscrivant 
la  somme  minimum  de  ii|-  frs.  par  an.  En  outre  j'ai  donné  chaque 
année  sous  le  patronnage  de  Dames  de  la  Société  de  Fera  une  fête  dont 
le  produit  à  été  attribué  à  l'hôpital.     C'est  ainsi  que  j'ai  pu  encaisser 

37 


o 


8  G.  B.  Violi 


jusqu'aujourd'hui  frs.  77,892.  qui  ont  permis  de  payer  frs.  78,794.77- 
soit  pour  l'acquittement  d'une  partie  des  dettes  contractées,  soit  pour 
l'entretien  des  malades  à  l'hôpital.  Parmi  les  souscripteurs  figurent 
S.  M.  T.  le  Sultan,  la  Reine  d'Italie,  l'Empereur  d'Allemagne,  le  Rot 
de  Grèce,  feu  la  Baronne  de  Hirsch. 

Ont  été  soignés  à  l'hôpital  7380  enfants  souffrant;  5363  de  mala- 
dies internes  ;  785  de  maladies  chirurgicales,  de  maladies  des  voies- 
urinaires,  et  de  maladies  des  yeux;  157  de  maladies  nerv^euses,  de 
paralysies,  de  malformation  du  squelette  ;  377  de  la  bouche,  des  oreilles 
et  du  nez  ;  428  de  la  diphtérie  et  croup  ;  175  de  maladies  de  la  peau  ; 
95  de  maladies  des  dents. 

Parmi  ces  malades  807  ont  été  reçus  internes  à  l'hôpital  et  y  ont 
passé  13,540  journées. 

En  outre  3255  enfants  ont  été  vaccinés  et  revaccinés. 

Tous  ces  enfants  ont  été  soignés  gratuitement  sans  distinction  de 
culte  ou  de  nationalité. 

Sur  les  enfants  souffrant  de  maladies  internes  1 10  avaient  la  coque- 
luche. Ils  ont  été  soignés  avec  des  injections  de  serum  de  génisse  * 
(inoculée  soit  hypodermiquement  soit  par  injections  intraveineuses  de 
vaccin  animal)  à  la  dose  de  4  ou  20  cent.  c.  par  séance,  selon  l'âge  des- 
malades. Les  inoculations  n'ont  donné  lieu  à  aucune  complication. 
Elles  ont,  en  général  calmé  les  accès  de  toux.  Quelquefois  elles  ont 
guéris  les  malades. 

Trois  nouveaux-nés,  entre  le  3^^"^^  et  8'^"^  jour  de  la  naissance,  souf- 
frant de  Tétanos,  ont  succombé.  Ils  avaient  été  inoculés  avec  9  c.  m. 
c.  de  serum  antitétanique  de  l'Institut  Pasteur,  en  trois  séances. 

Deux  enfants,  âgés  de  5  à  9  ans,  affectés  de  Leucocitemie  avec 
megalosplenie,  engorgements  de  ganglions  inguinaux  et  de  la  nuque 
sont  morts  au  ô'^""«  et  13'ème  niois  de  la  maladie. 

Une  fillette  âgée  de  9  ans,  ayant  un  engorgement  des  ganglions 
susmaxillaires  et  inguinaux  avec  tendance  à  l'hemorraphilie,  est  morte 
le  10''^'"^  jour  à  la  suite  d'hémorragie  cérébrale.  La  maladie,  Leuco- 
citemie, avait  débuté  après  l'excision  de  l'amigdale  gauche  qui  avait 
été  pratiquée  dans  un  hôpital  de  la  ville. 

Treize  malades  d'appendicite,  soignés  médicalement,  ont  donné  ii 
guérisons.  Parmi  les  malades  atteints  des  maladies  chirurgicales  trois 
souffrents  d'appendicite  suppurée  perforation,  péritonite  consecutive, 
opérés  par  laparatomie  sont  morts. 

Onze  qui  souffraient  du  mal  de  Pott  ont  été  soignés  par  la  méthode 

'  Ce  traitement  a  été  institué  après  les  communications  qui  ont  été  faite  en  1893  au  Con- 
grès Médical  de  Rome,  sur  le  traitement  de  la  coqueluche  par  la  vaccination  des  enfants 
malades. 


Hôpital  de  St.  Georges  39 

Callat  ;  maïs  nous  n'avons  pu  obtenir  aucune  guérison  radicale,  pas 
même  une  amélioration. 

Trois  enfants  microcephaliques  et  idiots  ont  été  craniotomisés  ; 
malgré  la  réussite  chirurgicale  nous  n'avons  constaté  après  12  et  18 
mois  de  l'opération,  aucun  bon  résultat. 

Deux  malades  avec  sarcome  du  rein  ont  été  opérés  et  sont  sortis 
guéris  de  l'hôpital. 

Vingt-sept  atteints  de  péritonite  tuberculeuse  avec  ascite  ont  été 
opérés  par  laparatomie  et  ont  été  guéris  par  première  intention. 
Nous  avons  pu  savoir  que  li  sont  morts,  quelque  mois  après,  de 
tuberculeuse  généralisée. 

Un  cas  de  kyste  hydatique  primitif,  de  la  plèvre  gauche,  a  été 
traité  avec  succès  par  l'intervention  chirurgicale. 

Trois  enfants,  entre  15  jours  et  2  mois,  qui  souffraient  d'accès 
de  suffocation,  ont  été  guéris  par  l'extirpation  des  végétations  adenoids. 

Deux  cas  de  laryngospasme  ont  été  guéris  avec  l'intubation  ; 
on  a  laissé  la  canule  en  place  2  ou  3  heures  par  Jour  pendant  3  ou 
4  jours. 

Un  enfant  de  6  mois  affecté  de  laryngite  aïgué  suffocante  a  été 
guéri  aussi  avec  l'intubation.  Le  tube  est  resté  15  jours  dans  le  larynx 
avec  de  courtes  détubations. 

Dix  mastoidites  consécutives  à  des  otites  chroniques  ont  été 
traitées  par  l'evidement  complet  de  l'apophix  et  de  la  caisse  et  ont 
guéri,  à  l'exception  de  trois  cas  sur  les  enfants  de  15,  18  (double 
mastoïdite),  et  20  mois.  À  l'autopsie  on  à  reconnu  chez  le  premier 
une  infiltration  tuberculeuse  de  la  scissure  sylvienne  avec  noyaux 
tuberculeux  du  côté  opposé  à  l'oreille  malade.  Chez  le  troisième  on  a 
trouvé  des  tuberculs  de  la  grosseur  d'une  misette  dans  la  substance 
encefalique. 

Sur  17  cas  d'abcès  retropharingiens  ouverts  par  la  cavité  buccale,  16 
guérisons. 

Un  enfant  est  mort  par  syncope  pendant  l'examen  digital  de  la 
tumeur. 

Dans  la  diphtérie  le  serum  nous  à  donné  toujours  de  bons  résultats 
à  condition  que  les  inoculations  fuissent  faites  à  temps  et  que  la  dose 
du  serum  fût  proportioné  à  l'âge  du  sujet  et  à  la  gravité  de  la  maladie. 

Sur  280  enfants  atteints  de  diphtérie  grave,  souvent  compliquée  de 
streptococcus,  quelquefois  de  scarlatine  et  de  varioles  qui  ont  été 
transportés  à  l'hôpital  entre  le  3'^'"'=  et  le  ô'^^"^  jour  de  la  maladie,  et 
dont  trois  étaient  à  toute  extrémité,  les  inoculations  ont  été  prati- 
quées avec  du  serum  de  l'institut  local  dirigé  par  Mr.  le  Prof.  Nicolls. 
Nous  avons  obtenu  86  %  de  guérisons. 


40  G.  B.  Violi 

Sur  45  diphteritiques  qu'on  n'a  pu  inoculer  par  suite  de  l'opposition 
des  parents  nous  avons  en  63  %  de  guérisons. 

Sur  48  enfants  que  nous  n'avons  pas  cru  devoir  inoculer  parceque 
la  diphtérie  dont  ils  étaient  atteints  était  légère  nous  avons  en  48 
guérisons. 

Douze  cas  de  croup  soignés  seulement  avec  le  serum  :  g  ont  guéri. 

Trente-sept  soignés  avec  serum,  trachéotomie  et  tubage  :  28  ont 
guéri. 

Les  malades  de  diphtérie  légère  constatés  aussi  bacteriologiquement 
ont  été  surveillés  de  prés  et  dès  que  l'affection  présentait  un  caractère 
d'aggravation  l'enfant  était  immédiatement  inoculé,  de  manière  que  les 
guérisons  sans  serum  ont  été  obtenues  seulement  dans  les  cas  qui  se 
présentaient  bénins  et  qui  restaient  tels  pendant  le  cours  de  la  maladie. 

Si  un  enfant  habitant  la  campagne  et  ne  pouvant  par  cela  être 
surveillé  se  présentait  avec  des  symptômes  cliniques  de  diphtérie,  de 
croup  même  de  forme  très  légère,  il  était  toujours  par  precaution 
inoculés  avec  le  serum. 

Nous  avons  fait  très  rarement  des  inoculations  preventives  et  dans 
ce  cas  sur  des  enfants  à  la  mamelle  qui  ne  pouvaient  pas  être  séparés 
de  la  mère  qui  soignait  le  malade. 

Nous  avons  prescrit  toujours  dans  la  diphtérie  soit  un  traitement 
interne  général  tonique  soit  un  traitement  local  antiseptique  avec  des 
irrigations  de  la  cavité  orale  ou  pénétrations  des  parties  malades,  avec 
divers  médicaments. 

Les  3255  vaccinations  et  revaccinations  faits  avec  du  vaccin  animal 
de  notre  établissement,  avec  une  asepsie  rigureuse,  n'ont  donné  lieu  à 
aucune  inconvenient. 


ACHYLIA    GASTRICA    SIMULATING    HYPER- 
CHLORHYDRIA. 

By  max  EINHORN,  M.D., 

Professor  of  Medicine  at  the  N.  Y.  Post-Graduate  Medical  School,  New  York. 

IT  is  well  known  that  achylia  gastrica  presents  a  great  variety  of 
symptoms.  I  desire  to  treat,  in  this  paper,  of  cases  of  achylia 
which  as  regards  their  subjective  symptoms  are  almost  typical  of 
hyperchlorhydria.  In  the  latter  disease  the  disturbances  (pains, 
distress,  feeling  of  fulness,  etc.)  appearing  usually  one  or  two  hours 
after  meals,  are  caused  by  too  great  acidity  of  the  gastric  contents.  At 
first  sight  it  seems  rather  strange  that  we  should  encounter  the  same 
symptoms  in  cases  of  achylia  gastrica,  /.  c,  where  there  is  practically  no 
gastric  juice  and  hence  no  acid  present.  Still  this  is  so,  as  will  be  seen 
from  the  observations  later  on. 

In  my  book  on  Diseases  of  the  Stomaeh  '  I  have  already 
mentioned  that  pyrosis  may  be  met  with  in  achylia  gastrica.  Martins' 
in  his  book  on  Achylia  Gastrica  likewise  cites  a  case  of  achylia  in  which 
the  principal  symptoms  were  constipation  and  a  burning  sensation 
appearing  in  the  gastric  region  soon  after  meals  and  lasting  from  half 
an  hour  to  one  hour.  In  these  cases  the  burning  sensation  and  other 
symptoms  found  in  hyperchlorhydria  (pains,  distress,  etc.)  are  certainly 
not  due  to  irritation  of  the  gastric  mucosa  by  acid  substances,  for  these 
are  entirely  absent.  It  may  be  that  the  coarser  particles  of  food, 
especially  after  the  escape  of  fluids  from  the  stomach,  which  occurs  in 
achylia  at  an  early  period  after  meals,  excite  the  mucous  membrane 
mechanically  in  an  intense  manner  by  rubbing  against  it,  and  this  may 
be  felt  as  burning  or  pain.  That  the  ingestion  of  water  would  ease 
this  sensation  is  quite  evident.  The  added  fluid  mingles  with  the 
solid  particles  lying  in  the  stomach  and  thus  lessens  the  mechanical 
irritation.  But  why  the  addition  of  food  (even  solid  substances) 
should  give  relief  to  the  pain    and   burning  in  some  of  these   cases 

'  Max  Einhorn:   Diseases  of  the  Stoinac/i,  first  edition,  1S96,  p.  418. 
^  F.  Martius  :   Achylia  Gastrica,  1897,   p.  55. 

41 


42  Max  Einhorn 

requires  further  explanation.  It  may  be  that  the  act  of  eating,  as 
such,  fully  occupying  the  mind,  draws  the  attention  away  from  the 
stomach  and  therefore  the  pain  or  discomfort  is  allayed  (in  reality 
forgotten). 

Cases  of  achylia  gastrica  presenting  subjective  symptoms  almost 
identical  with  hyperchlorhydria  are  not  very  rare.  I  have  observed  six 
cases  of  this  type  during  the  present  year.  Inasmuch  as  such  cases 
have  not,  according  to  my  knowledge,  been  spoken  of  in  literature,  I 
think  it  of  interest  to  describe  them  in  detail, 

CASE  I.     APRIL  4,   1S99. 

Dr.  B.  W.,  54  years  old,  has  been  troubled  for  many  years  past  with  dyspeptic 
symptoms.  During  the  last  two  years  his  condition  has  grown  considerably  worse.  Patient 
complains  of  a  feeling  of  tightness  and  in  conjunction  with  it  of  slight  pains  in  the  gastric 
region,  appearing  one  and  a  half  to  two  hours  after  meals  and  lasting  from  one  to  two  hours. 
Eructation  of  gas  affords  only  momentary  relief,  while  the  ingestion  of  food  or  drink  causes- 
the  pains  to  disappear  for  quite  a  long  while.  There  is  no  vomiting.  The  appetite  is  good, 
rather  increased;  the  same  can  be  said  of  thirst.  The  bowels  are  slightly  constipated. 
Patient  has  lost  forty-six  pounds  in  weight  within  the  last  year  and  feels  rather  weak. 

PRESENT    CONDITION. 

Examination  of  the  chest  organs  does  not  reveal  anything  abnormal.  Palpation  of  the 
abdomen  does  not  show  any  great  tenderness  on  pressure.  A  splashing  sound  can  be 
produced  in  the  gastric  region  extending  almost  to  the  navel.  Knee  reflex  is  present.  The 
urine  is  free  from  albumen  and  sugar. 

Examination  of  the  stomach  one  hour  after  the  usual  test  breakfast  shows  :  the  quantity 
obtained  is  quite  small  (20cc.);  there  is  very  little  liquid  in  the  gastric  contents,  and  the 
particles  of  roll  are  coarse  and  hardly  changed. 

HCl  —  o  ;    reaction  neutral  ;    no  ferments. 

A  week  later  the  gastric  contents  were  again  analyzed  and  an  identical  result  found. 

CASE  2.     APRIL  2,    1899. 

Dr.  A.  S.,  42  years  old,  has  been  troul)led  fur  the  last  four  to  five  years  with  great  discomfort 
in  his  epigastric  and  gastric  regions  and  a  severe  burning  sensation,  appearing  one  to  two  hours 
after  meals.  Partaking  of  food  always  relieves  this  condition.  There  is  frequent  belching, 
but  no  vomiting.  The  appetite  is  good;  the  bowels  are  somewhat  constipated.  Patient  has 
not  lost  much  in  weight  but  is  less  strong  than  formerly. 

_  PRESENT    CONDITION. 

Lungs  and  heart  do  not  reveal  anything  abnormal. 

Palpation  of  the  abdomen  does  not  elicit  any  spot  painful  to  pressure.  The  splashing 
sound  shows  that  the  stomach  extends  to  three  finger's  widths  below  the  navel.  The  urine 
does  not  contain  albumen  or  sugar. 

Examination  of  the  stomach  one  hour  after  ICwald's  test  breakfast  shows  :  HCl  =  G. 
Acidity  =  2.     No  rennet  present. 

The  quantity  of  gastric  contents  obtained  was  small  (25  cc.)  and  there  was  very  little 
liquid  ;  the  particles  of  roll  were  unchanged. 

CASE  3.     MAY,   1899. 

11.  1'..,  33  years  old,  merchant,  had  always  been  well  until  three  years  ago,  when  he  had 
malaria       For  the  last  eighteen  months  he  was  troubled   with  pains  in  the  epigastric  and 


Achylia  Gastrica  Simulating  Hyperchlorhydria      43 

gastric  regions,  appearing  about  half  an  hour  after  meals  and  lasting  one  and  a  half  to  two 
hours.  Partaking  of  food  always  relieved  the  distress  for  a  short  time.  Tlie  appetite  was 
good  ;  the  bowels  were  constipated.  Patient  had  lost  thirty  pounds  in  weight,  and  was  much 
weaker  than  previously. 

PRESENT    CONDITION. 

Patient  looks  sunburnt  but  somewhat  thin  ;  his  lips  are  slightly  pale  ;  tongue  rather 
coated. 

The  physical  examination  of  the  chest  organs  reveals  normal  conditions.  Examination 
of  the  abdominal  organs  shows  that  the  liver  is  a  trifle  enlarged,  also  the  spleen  ;  this  organ, 
however,  is  not  accessible  to  palpation.  A  splashing  sound  can  be  produced  in  the  gastric 
region  extending  to  the  navel.  There  is  no  spot  painful  to  pressure.  The  urine  contains  no 
sugar  or  albumen.  The  knee  reflex  is  present.  Examination  of  the  stomach  one  hour  after 
Ewald's  test  breakfast  shows:  HCl  =  o;  neutral  reaction;  pepsin  and  rennet  ferments 
absent  ;  the  quantity  of  fluid  very  small,  and  the  particles  of  roll  almost  unchanged. 

CASE  4.     NOVEMBER  30,   1899. 

James  E.  H.,  58  years  old,  was  examined  for  life  insurance  in  1S93  and  a  murmur  at  the 
apex  of  the  heart  was  found. 

In  1895  patient  began  to  vomit  soon  after  meals.  Since  that  time  patient  was  troubled 
with  his  stomach,  feeling  constant  pressure  and  pain  in  the  region  of  this  organ  ;  the  bowels 
were  constipated.  He  grew  tired  easily  and  could  not  walk  without  becoming  exhausted. 
Recently  patient  began  to  suffer  from  distress  and  eructation  of  gas  occurring  about  half  to 
three  quarters  of  an  hour  after  meals,  when  walking.  Besides  he  was  troubled  with  pains 
about  two  to  three  hours  after  meals.  These  pains  disappeared  after  the  ingestion  of  food. 
His  appetite  was  good  and  the  bowels  were  slightly  constipated. 

PRESENT   CONDITION. 

The  examination  of  the  chest  shows  the  lungs  in  a  healthy  condition.     The  heart  sounds 

are  clear  and  there  is  no  murmur.     The  pulse  and  temperature  are  normal.     Palpation  of  the 

abdomen  reveals  very  slight  tenderness  in  the  epigastric  region.      The   stomach  is   slightly 

.  enlarged  ;    the  splashing  sound  can  be  easily  produced  over  an  area  extending  from  the  left 

border  of  the  ribs  to  about  two  finger's  widths  below  the  navel. 

The  urine  is  free  from  sugar  and  albumen.      The  knee  jerk  is  present. 

Examination  of  the  stomach  one  hour  after  Ewald's  test  breakfast  made  January,  April, 
June,  and  November,  1899,  always  gave  the  same  result,  namely: 

HCl  =  o;  neutral  reaction;  no  ferments;  no  mucus;  particles  of  roll  hardly  changed  ; 
very  little  fluid;  no  remnants  of  food  from  the  previous  day. 

The  diagnosis  of  achylia  gastrica  having  been  made,  the  patient  was  put  on  a  diet  rich 
in  starchy  and  vegetable  foods  and  was  given  condurango  in  conjunction  with  cascara 
sagrada. 

He  was  advised  to  take  a  glassful  of  water  or  to  eat  a  cracker  with  water  when  the 
pains  came  on.  He  began  to  grow  stronger  and  gained  twelve  pounds  in  weight  during  the 
summer.     At  the  same  time  all  the  subjective  sjmiptoms  improved. 

CASE  5.     SEPTEMBER,    1899. 

Rev.  A.  B.,  47  years  old,  was  troubled  since  his  early  childhood  with  dyspeptic 
symptoms.  For  the  last  four  years  his  condition  grew  worse.  Patient  began  to  suffer  from 
pains  in  his  gastric  and  epigastric  regions.  These  usually  appeared  two  to  three  hours  after 
meals  and  were  often  accompanied  by  diarrhoea.  The  ingestion  of  food  generally  relieved 
the  pains.  During  their  presence  there  was  a  sensation  of  fulness  in  the  abdomen  as  if  from 
accumulated  gas,  — and  this  was  often  followed  by  diarrhoea. 


44  Max  Einhorn 

PRESENT    CONDITION. 

Patient  looks  well  nourished;  his  lips  have  a  very  healthy  red  color.  Tongue  is  but 
sli;^htly  coated.  The  chest  organs  do  not  show  anything  abnormal.  The  examination  of  the 
abdomen  reveals  that  the  stomach  is  not  dilated,  nor  is  there  any  distinct  tenderness  on 
pressure. 

The  urine  is  free  from  sugar  and  albumen.     The  knee  jerk  is  present. 

Examination  of  the  stomach  one  hour  after  Ewald's  test  breakfast  reveals: 

HCl  =  o;  acidity  =  4  ;  no  ferments;  particles  of  roll  very  coarse;  very  little  fluid 
present  ;  no  remnants  of  food  from  previous  day. 

CASE  6.     OCTOBER,   1899. 

John  R.,  39  years  old,  waiter,  had  been  troubled  for  the  past  three  years  with  pains 
which  appeared  half  an  hour  after  meals,  and  lasted  from  one  to  two  hours.  During  this 
time  patient  also  felt  dizzy.  The  bowels  were  inclined  to  diarrhoea.  Appetite  and  sleep 
were  sjood.     There  was  never  any  vomiting.      Patient  had  not  lost  much  in  weight. 

PRESENT    CONDITION. 

Patient  looks  well  nourished  and  jjresents  a  healthy  color  of  the  skin  and  mucous 
membranes.  Examination  of  tlie  chest  does  not  reveal  any  abnormal  conditions.  Palpation 
of  the  abdomen  shows  slight  tenderness  on  pressure  over  the  epigastric  regions.  The 
stomach  is  not  enlarged  ;  the  gastrodiaphane  shows  the  greater  curvature  about  three  finger's 
widths  above  the  navel.  The  knee  jerk  is  present.  The  urine  is  free  from  sugar  and 
albumen. 

Examination  of  the  stomach  one  hour  after  Ewald's  test  breakfast  reveals:  HCl  =  o; 
neutral  reaction;   no  ferments;   the  particles  of  roll  coarse;    the  amount  of  fluid  C(jnsiderable. 

In  the  fasting  condition  the  stomach  was  found  empty. 

EPICRISIS. 

Cases  I  and  2  are  almost  typical  of  hyperchlorhydria  ;  in  both 
there  are  pains  about  two  hours  after  meals,  and  these  disappear  after 
the  ingestion  of  food  or  drink. 

Cases  3  and  4  show  the  period  of  pain  and  burning  sensation  as 
early  as  half  an  hour  after  meals  (in  Case  4  also  two  to  three  hours  after 
meals).  While  this  is  not  the  rule  for  hyperchlorhydria,  in  many  cases 
of  this  disease,  however,  especially  if  it  is  very  marked,  the  pains 
appear  just  as  early. 

Case  5  suffers  from  pains  two  to  three  hours  after  meals  which  are 
followed  by  diarrhœa.  The  latter  symptom  is  not  exactly  character- 
istic of  hyperchlorhydria,  but  is  met  with  occasionally  there  also. 

In  Case  6  the  pains  appear  half  an  hour  after  meals,  last  for  about 
two  hours  and  are  combined  with  dizziness.  This  symptom  I  have 
also  now  and  again  met  with  in  hyperchlorhydria,  although  as  a  rule 
somewhat  later  after  meals. 

In  all  the  six  cases  described,  the  distress,  burning,  or  pains 
promptly  di.sappear  after  the  ingestion  of  food.  This  circumstance  is 
the  most  characteristic  feature  of  hyperchlorhydria,  and  we  find  it 
here  also. 


Achylia  Gastrica  Simulating  Hyperchlorhydria     45 

The  diagnosis  in  these  cases  has  been  made  after  repeated 
examinations  of  the  gastric  contents,  which  showed  the  characteristic 
features  of  achyha  gastrica. 

Several  of  these  patients,  particularly  the  first  two,  who  were 
physicians,  had  at  first  treated  themselves  for  hyperchlorhydria  but 
without  deriving  any  benefit.  After  the  correct  diagnosis  had  been 
established,  they  improved  very  promptly. 

The  importance  of  examinations  of  the  gastric  contents  for 
diagnostic  purposes  is  evident  from  the  above  observations. 

The  prognosis  of  this  special  variety  of  achylia  is  not  different  from 
that  of  other  forms  of  achylia  gastrica  and  is  good,  unless  grave 
complications  especially  of  the  intestine  develop.  As  a  general  rule, 
improvement  is  observed.  As  a  matter  of  fact,  all  my  cases  during 
this  year  were  benefited  by  appropriate  treatment  to  such  a  degree 
that  they  finally  presented  almost  no  subjective  symptoms  whatever. 

Besides  the  usual  treatment  of  achylia,  the  cases  described  require 
special  attention  for  their  hj-perchlorhydric  symptoms.  The  use  of 
water  (half  a  glassful  or  a  glassful)  about  one  or  two  hours  after  meals, 
just  at  the  time  the  distress  is  experienced,  appears  to  be  very  rational. 
The  water  acts  as  a  diluent  and  diminishes  the  rubbing  of  solid 
particles  against  the  gastric  walls  (as  already  mentioned  above). 
Experience  teaches  that  in  many  of  these  cases  this  simple  means 
brings  relief.  In  a  few  instances  milk  and  crackers  were  given  between 
meals  also  with  benefit.  If  these  measures  are  not  sufficient,  the 
bromides  will  then  be  found  useful,  bromide  of  sodium  or  strontium 
being  given  in  twelve-grain  doses  twice  daily. 


ON  THE  DIAGNOSIS  OF  MALIGNANT      ■ 
ENDOCARDITIS. 

By  henry  L.  ELSNER,  M.D., 

Professor  of  Medicine,  College  of  Medicine,  Syracuse  University,  Syracuse,  N.  Y. 

IN  accepting  the  invitation  to  add  a  chapter  to  this  Jubilee  Volume, 
it  has  occurred  to  the  writer  that  the  consideration  of  a  disease 
not  sufficiently  studied  and  not  easily  recognized  might  be  welcome, 
and  he  has  therefore  determined  to  dilate  on  the  diagnosis  of  Malig- 
nant Endocarditis. 

The  physician  who  has  had  ample  clinical  and  pathological  experi- 
ence with  this  condition,  will  credit  the  statement  that  it  is  frequently 
overlooked,  and  that  the  majority  of  cases  are  unsuspected  and  the 
diagnosis  is  made  post-mortem. 

Of  the  numerous  diseases  of  the  heart,  whether  primary  or  second- 
ary, degenerative  or  inflammatory  in  character,  none  are  more  difficult 
to  recognize,  none  require  more  thorough  difïerentiation  than  do  those 
in  which  there  is  deep  and  usually  fatal  infection  of  the  endocardium. 
This  statement  is  true  for  a  variety  of  reasons.  The  fact  that  we  are 
deahng  with  an  ijifection  which  may  be  considered  secondary  under 
most  circumstances,  and  which  is  not  dependent  upon  any  one  patho- 
genic organism,  makes  its  recognition  difficult.  In  spite  of  this  state- 
ment the  study  of  bacteriology  has  established  the  etiology  of  Malignant 
Endocarditis  and  made  the  recognition  of  its  true  nature  possible. 

The  diagnosis  is  sometimes  made  difficult  because  the  change  in 
the  endocardium  follows  primary  disease  without  material  change  of 
the  original  symptoms.  Such  cases  present  nothing  characteristic  for 
several  days.  Owing  to  the  absence,  for  a  time,  of  marked  physical 
signs  referable  to  the  heart,  we  are  led  far  from  the  mark  and  fail  in 
our  diagnosis.  The  diagnosis  is  often  shaded  by  the  uncertainty  of  the 
port  of  entrance  of  the  mycotic  agents.  These  may  enter  through  an 
insignificant  or  serious  wound,  or  the  endocarditis  may  result  from  an 
infection  benign  or  malignant.  The  mildest  as  well  as  the  gravest 
primary  infections  have  been  noted. 

46 


Malignant  Endocarditis  47 

In  the  cases  following  the  unnoticed  and  insignificant  primary  in- 
fection, the  malignant  nature  of  the  endocarditis  comes  as  a  surprise. 
Often  the  primary  disease  is  unheralded  and  overlooked.  In  the  endo- 
carditis following  the  graver  infections,  one  is  dazed  by  the  gravity  of 
the  primary  malady  and  fails  to  look  for  secondary  and  malignant  dis- 
turbances. It  is  true  that  when  these  are  suspected  their  positive 
cause  may  not  be  at  once  recognized. 

If  we  classify,  according  to  the  severity  of  the  disease,  all  forms  of 
endocarditis  as  either  benign  or  malignant,  and  add  the  non-specific 
malignant  form  of  rheumatic  endocarditis  described  by  Litten,  we  often 
find  the  differentiation  of  the  benign  and  malignant  forms  of  endocar- 
ditis, or  even  the  non-septic  variety  and  the  malignant,  a  matter  of  the 
greatest  difficulty.  This  is  true  because  the  symptoms  vary  from  time 
to  time  and  the  changes  are  sudden  and  unexpected.  An  endocarditis 
which  is  at  first  benign  may  in  the  course  of  a  few  days  end  fatally 
with  symptoms  of  malignant  infection,  while  other  cases  which  have 
commenced  with  many  most  acute  and  alarming  symptoms  have 
proven  themselves  ultimately  to  be  benign  or  non-septic,  in  contradis- 
tinction to  the  malignant  and  fatal  forms  of  the  disease.  It  is  very 
difficult  in  practice  to  draw  a  line  which  shall  separate  the  severer  be- 
nign from  the  malignant  either  by  clinical  or  pathological  study. 

In  those  cases  which  begin  insidiously,  without  evidences  of  pri- 
mary infection  or  local  symptoms  (and  they  are  many),  the  physical 
signs  appearing  late,  malignant  endocarditis  is  easily  overlooked. 
Many  cases  have  been  seen  in  which  the  disease  has  commenced  with 
positive  symptoms  of  general  infection  and  physical  signs  of  endocar- 
ditis, in  which  the  symptoms  have  varied  from  time  to  time  sufficiently 
to  give  rise  to  grave  doubts  as  to  the  benign  or  malignant  character  of  the 
complication.  The  frequency  with  which  the  valves  of  the  right  heart 
are  involved,  particularly  the  pulmonary  artery,  and  the  uncertainty  of 
the  recognition  of  those  changes,  add  further  difficulties. 

Thus  in  209  cases  collected  by  Osier  (i)  he  reports  the  tricuspid 
valve  involved  in  19  cases,  the  pulmonary  in  15,  the  aortic  and  mitral 
together  in  41,  the  aortic  alone  in  53,  the  mitral  alone  in  77,  the  heart 
walls  in  33,  and  in  9  cases  he  found  the  right  heart  involved  alone. 
These  figures  prove  the  involvement  of  the  right  heart  out  of  all  pro- 
portion to  the  left-sided  disease  in  the  less  malignant  or  other  forms 
of  secondary  endocarditis. 

We  may  suspect  the  presence  of  malignant  endocarditis,  but  to 
make  its  diagnosis  positive,  ante-niortem,  we  must  have  tJie  presence  of 
pJiysical  signs  referable  to  the  heart,  and  these  zve  have  in  the  majority  of 
cases  before  death.     This   is   the   positive   statement  of  Leube  (2)  to 


48  Henry  L.  Eisner 

which  we  cannot  take  exception.  In  spite  of  all  these  difficulties,  we 
are  justified  in  concluding  that  after  careful  examination  and  deliberate 
consideration  of  all  the  symptoms,  with  the  aid  of  bactériologie  investi- 
gation and  other  refinements  of  diagnosis  to  which  we  will  refer  in  the 
following  pages,  the  diagnosis  becomes  easier  as  our  experience  grows. 

It  is  necessary  to  bear  in  mind  the  facts  that  we  are  dealing  with 
secondary  infection  ;  that  that  infection  may  be  due  to  the  presence  of 
one  or  more  pathogenic  organisms  ;  that  the  symptoms  are  both  local 
and  general  ;  that  these  depend  more  upon  the  nature,  particularly  the 
malignancy  of  the  infection,  than  upon  the  method  of  its  production  ; 
that  the  diseased  tissue  shows  a  marked  tendency  to  break  down  into 
minute  particles  which  act  as  the  carriers  of  the  infectious  material  to 
distant  parts,  where  they  give  rise  to  deep  changes  and  numerous 
symptoms,  and  that  these  embolic  processes  are  of  the  greatest  diag- 
nostic importance. 

It  matters  not  how  few  evidences  of  embolic  infarct  we  have,  if  zve 
have  any,  and  these  are  associated  with  limited  cardiac  changes  and  the 
presence  of  few  general  symptoms,  we  must  suspect  the  possibility  of 
malignant  endocarditis.  The  importance  of  these  embolic  processes, 
each  a  source  of  infection  and  producer  of  symptoms,  was  demonstrated, 
years  ago  by  Virchow  (3)  in  his  original  study  of  embolism,  and  patho- 
logical researches  have  since  accentuated  their  importanc».. 

To  Kirke,  who  in  185 1  called  the  attention  of  the  profession  to 
the  subject  under  consideration,  we  owe  an  everlasting  debt  of  grati- 
tude. Since  that  time  we  have  learned  much  of  secondary  infection  of 
the  endocardium  and  its  recognition.  Traube  (4)  in  his  works  before 
i860  mentions  a  case  of  pyelophlebitis  in  which  the  diagnosis  of 
malignant  endocarditis  was  made  from  the  occurrence  of  occasional 
chills  with  secondary  infection,  and  in  the  same  work  a  second  case 
diagnosticated  by  Traube  is  reported  by  Fraenkel,  in  which  this  noted 
Berlin  clinician  made  the  diagnosis  of  malignant  endocarditis  associated 
with  recurring  chills.  Litten  (5)  and  Leyden  (6)  both  dilate  very 
thoroughly  on  the  diagnosis  of  this  disease  :  the  former  on  the  forms 
of  septic  endocarditis  generally  ;  the  latter  gives  a  most  exhaustive 
study  of  those  cases  associated  with  intermittent  fever. 

Rosenstein  (7)  showed  his  familiarity  with  the  subject,  particularly 
the  pya;mic  forms,  at  the  time  of  the  appearance  of  Ziemssen'.s^ 
great  work.  That  prince  of  clinicians.  Osier  (8),  who  has  done  so 
much  to  advance  our  knowledge  of  internal  medicine,  has  given  the 
profession  in  his  Gulstonian  Lectures  a  masterly  review  of  this  subject. 
The  recent  article  of  Dreschfelder  (9)  in  Allbiitt's  System  of  Medicine^ 
gives  our  knowledge  of  the  subject  at  the  present  time. 


Malignant  Endocarditis  49 

Complete  as  these  articles  are,  they  leave  the  differential  diagnosis 
without  sufficient  consideration,  and  the  last  word  has  not  yet  been 
written  on  this  subject.  Indeed,  the  importance  of  the  subject  has 
never  been  thoroughly  appreciated  by  the  profession.  Janeway  (lo) 
would  have  us  speak  of  all  forms  of  endocarditis  as  endocardial  fever, 
and  classifies  all  forms  of  malignant  disease  as  (ist)  malignant  endo- 
cardial fever  with  murmurs;  (2d)  malignant  endocardial  fever  without 
murmurs. 

If  the  various  clinical  types  are  to  be  classified  according  to  the 
character  of  the  associated  fever,  then  the  continuous,  intermittent, 
irregular,  relapsing,  or  chronic  types  appear  explanatory.  If  finally  the 
types  are  considered  sufficiently  distinct  to  justify  a  division  which 
shall  include  all  syniotoms,  then  the  following  types  deserve  to  be  re- 
membered :  I.  Intermittent  or  pyaemic  ;  IL  Fulminating  intermittent  ; 
III.  Typhoid;  IV.  Cerebral;  V.  Chronic  cardiac.  This  latter  classi- 
fication best  represents  the  clinical  types. 

I.  Intermittent  or  Pyœviic  Type. — In  these  cases  there  is  fever  with 
decided  intermission  and  remission,  closely  resembling  the  ordinary 
malarial  intermittent.  The  importance  of  this  type  of  the  disease  has 
impressed  the  clinician  since  Kirke's  first  paper.  Traube  (11)  dilated 
fully  on  the  possibility  of  malignant  endocarditis  with  chills  and  fever. 
Leyden  (12)  in  his  article,  which  is  the  most  exhaustive  bearing  on  the 
interfriittent  forms  of  fever,  gives  an  excellent  clinical  exposition  of  the 
subject.  Frantzel  (13)  in  his  treatise  on  heart  disease  attempted  to 
make  clear  the  difficulties  met  in  recognizing  these  cases.  Osier  (14) 
in  his  Gulstonian  Lectures  called  attention  to  the  frequency  of  fever 
of  the  tertian  and  quartan  type  and  its  resemblance  to  malarial  inter- 
mittent. Huebner  (15)  and  Ebstein  (16)  in  recent  articles  have  con- 
sidered the  same  conditions  and  cited  cases  of  great  interest. 

So  many  conditions  are  associated  with  intermittent  fever  that  it  is 
not  surprising  if  during  the  early  days  of  the  disease,  when  it  follows  a 
mild  infection  in  which  there  have  been  few  general  symptoms  with 
but  slight  or  no  evidences  of  endocardial  involvement,  we  fail  to  reach 
an  accurate  conclusion.  Usually  there  is  the  preceding  history  of 
septic  or  purulent  infection  to  guide  us.  This  is  by  no  means  the  rule, 
for  many  cases  have  been  seen  in  which  the  intermittent  fever  and 
heart  disturbances  gave  the  first  clue  to  the  serious  lesion.  These 
latter  cases,  when  of  staphylococcus  origin,  have,  besides  the  intermit- 
tent fever,  marked  leucocytosis,  enlarged  spleens,  often  early  evidences 
of  pus  accumulations,  increasing  delirium,  rapid  pulse,  moderate  albu- 
minuria, occasional  haematuria  and  the  positive  evidence  of  endocar- 
ditis in  early  changes  in  quality  of  the  heart  sounds,  which  are,  in  the 


50  Henry  L.  Eisner 

majority  of  cases,  followed  by  increasing  dilatation,  insuf^ciencies,  and 
murmurs. 

In  these  cases  there  may  be  early  embolic  infarcts,  cutaneous  and 
deep,  or  these  may  be  late.  The  cases  of  staphylococcus  infection 
have  been  found  to  run  a  more  rapid  course  than  do  those  of  gono- 
coccic  or  pneumonic  origin.  I\Iy  experience  with  streptococcic  infec- 
tion associated  with  intermittent  fever  has  proved  that  the  physical 
signs  of  the  disease  of  the  heart  are  longer  postponed  than  with 
purulent  infection  ;  and  the  cases  are  more  likely  to  become  chronic. 
In  some  of  these  cases  with  intermittent  fever,  where  there  have  been 
pre-existing  heart-lesions  and  consecutive  murmurs,  the  character  of 
these  was  often  changed,  and  with  this  change  there  were  occasional 
transitory  paralyses,  sometimes  evidences  of  embolic  infarct  in  the 
skin,  the  lung,  the  brain,  kidney,  or  intestines.  Obstructive  murmurs 
are  most  often  changed  in  character  and  occasionally  become  inaudible, 
for  a  time  at  least.      Later  the  physical  signs  become  positive. 

A  case  wliich  proved  to  be  exceedingly  interesting  from  a  diagnostic  point,  was  seen  a 
number  of  years  ago  in  which  for  several  days  there  had  been  symptoms  of  intestinal  infec- 
tion. At  the  same  time  the  patient  had  a  persistent  gonorrhœal  discharge  ;  the  meatus  had 
been  cut  and  the  urethra  treated  mechanically.  Without  marked  disturbances  of  any  kind, 
without  evidences  of  constitutional  infection,  this  patient  suddenly  developed  a  tertian  form 
of  intermittent  fever,  and  ague  was  suspected.  It  became  evident  after  the  third  day  of  the 
disease  that  the  prostration  was  greater  than  is  usual  in  similar  cases  of  malaria,  the  delirium 
was  «'reater,  the  nervous  symptoms  were  more  profound,  there  was  increasing  shortness  of 
breath,  the  heart  sounds  were  rapid  and  suggestive  of  dilatation  of  the  left  heart  with  mitral 
insufficiency.     There  were  enlarged  spleen  and  albuminuria. 

After  the  third  chill,  in  spite  of  the  fact  that  the  tertian  type  of  fever  persisted,  the  tem- 
perature was  always  slightly  elevated.  Physical  signs  of  auriculo-ventricular  insufficiencies 
with  aortic  stenosis  clinched  the  diagnosis  of_  malignant  endocarditis,  after  the  second  week. 
The  right  middle  cerebral  artery  became  plugged  ;  hemiplegia  resulted.  There  were 
petechia;  in  profusion  on  the  surface.  These  symptoms  persisted.  He  fell  into  a  typhoid 
condition,  the  fever  became  continuous  with  occasional  chills  and  sharp  rises  of  temperature, 
and  the  patient  died  in  the  fourth  week.  The  post-mortem  with  the  bactériologie  examination 
confirmed  the  diagnosis.  There  was  mixed  infection  due  to  the  presence  in  the  blood  and 
on  the  valves  of  the  gonococcus  and  streptococcus,  the  former  in  the  ascendency. 

In  this  case  there  were  no  purulent  deposits,  the  spleen  was  en- 
larged, and  in  its  centre  was  found  a  wedge-shaped  infarct.  The  source 
of  fatal  infection  was  undoubtedly  the  urethra,  possibly  the  early  in- 
testinal indigestion  may  have  been  a  factor.  We  failed  to  find  the 
bacillus  coli  commune  on  the  valves  or  in  the  vegetations.  The  endo- 
cardium of  the  right  heart  was  everywhere  covered  with  deposit. 

A  young  man,  in  whom  we  had  recognized  mitral  obstruction  years  ago,  contracted 
gonorrhoea.  He  returned  to  his  home  after  an  absence  of  several  weeks  in  a  miasmatic 
country,  with  the  ordinary  symptoms  of  intermittent  fever.  While  the  gonorrhoea  was  at  its 
height,  he  had  chills  and  fever  of  a  quotidian  type.      The  mitral  obstruction  was  recognized 


Malignant  Endocarditis  51 

by  the  physician  who  treated  him  while  away  from  home.  On  his  return  to  Syracuse  the 
fever  had  abated.  He  had  taken  quinine.  Ina  few  days  there  was  recurrence  of  fever.  On 
examination  the  mitral  murmur  was  no  longer  audible.  This  was  sus])icious.  The  heart 
was  weak,  both  ventricles  dilated.  The  patient  seemed  dazed  and  prostrated,  had  consider- 
able pain  in  the  abdomen,  a  few  bloody  stools  each  day,  pulse  became  very  rapid,  urine  con- 
tained a  small  amount  of  albumin,  the  spleen  was  slightly  enlarged.  The  disapjjearance  of 
the  murmur,  the  marked  change  in  cardiac  physical  signs,  the  intermittent  fever,  the  great 
prostration,  the  ultimate  failure  of  quinine  to  control  the  symptoms,  aroused  the  suspicion  of 
ulcerative  change  in  the  endocardium,  and  the  diagnosis  of  malignant  gonorrhoeal  endocarditis 
was  made. 

In  the  course  of  a  few  weeks  the  chills  and  fever  came  at  irregular  intervals,  and  soon 
the  body  was  covered  with  a  petechial  eruption.  This  case  finally  took  on  all  of  the  symp- 
toms of  the  chronic  cardiac  type,  and  the  patient  died  after  four  and  one-half  months  with 
loud  murmurs  over  all  the  valves. 

Examinations  of  the  blood  and  vegetations  on  the  valves,  bacterio- 
logically,  confirmed  the  conclusion  that  the  gonorrhreal  infection  had 
■caused  the  ulcerative  changes  which  were  found.  The  spleen,  liver, 
lung,  and  kidney  showed  hemorrhagic  infarcts  and  parenchymatous 
changes.  In  this  case  the  disappearance  of  the  obstructive  murmur  was 
of  great  diagnostic  import.     The  cause  was  easily  divined  ante-mortem. 

Most  writers  mention  the  fact  that  the  temperature  between  the 
exacerbations  in  the  intermittent  type  returns  to  normal.  This  has  not 
been  experienced  always.  In  most  cases  there  is  a  decided  fall  of 
temperature  and  an  approach  to  the  normal,  but  as  in  the  cases  above 
inentioned,  after  the  constitutional  symptoms  became  pronounced,  the 
temperature  never  touched  the  health  level.  In  many  of  these  types 
the  character  of  the  fever  changes.  It  may  become  continuous,  the 
patient  remaining  in  a  typhoid  condition,  in  the  course  of  which 
frequent  erratic  chills  may  precede  death. 

Cases  of  malignant  endocarditis  following  puerperal  phlebitis  are 
not  uncommon.  In  these  the  pyaemic  type  of  fever  predominates. 
Whenever  a  patient  suffering  from  puerperal  infection  shows  small  or 
large  ecchymotic  spots,  with  increase  in  the  severity  of  the  chills  and 
sharp  rise  of  temperature,  or  when  petechial  eruptions  are  found  after 
it  was  supposed  that  the  fever  was  under  control,  one  must  think  of 
the  possibility  of  endocardial  infection,  and  in  a  number  of  these  cases 
examination  will  prove  that  the  suspicion  was  well  founded. 

After  a  few  days  of  regular  chills  it  will  be  noted  that  the  fever 
rarely  touches  a  point  below  lOO  "  or  iOo|-  °  F.,  leucocytosis  is  markedly 
increased,  the  spleen  is  often  palpable,  anaemia  and  depression  in- 
crease, and  there  is  marked  asthenia.  Occasionally  there  is  bloody 
urine  or  evidence  of  pyelitis.  The  physical  signs  of  endocarditis 
become  more  and  more  manifest.  These  patients  usually  die  with 
cerebral  symptoms. 


52  Henry  L.  Eisner 

With  infection  and  intermittent  fever  the  sudden  onset  of  brain' 
and  other  nervous  symptoms  must  always  arouse  a  suspicion  of  ad- 
vancing infection,  and  in  all  these  cases  the  heart  must  be  repeatedly 
examined.  So  manifold  have  the  conditions  which  lead  to  intermit- 
tent fever  been  found,  that  it  has  at  times  required  days  of  diligent 
study  to  discover  the  source  of  the  symptoms.  The  walls  of  the  ven- 
tricles have  sometimes  been  plastered  with  granulations  and  deeply 
ulcerated  in  cases  which  gave  no  murmurs  until  within  a  few  days  of 
death. 

An  occasional  transitory  paralysis  or  aphasia,  with  intermittent 
fever,  must  also  give  rise  to  a  very  strong  suspicion  of  embolic  detach- 
ment and  an  infected  endocardium.  The  general  symptoms  will  at 
first  impress  the  diagnostician  in  the  majority  of  these  pyaemic  cases, 
and  in  the  absence  of  early  heart  changes  will  prompt  persistence  in 
repeated  examinations  which  ultimately  lead  to  the  rational  diagnosis. 

We  judge  from  Litten's  (17)  writings  that  in  the  majority  of  cases 
which  he  has  seen  there  have  been  pus  foci.  While  these  are  com- 
paratively frequent,  they  have  not  been  found  in  as  great  proportion 
in  our  cases  as  in  his.  We  do  not  conclude  that  repeated  chills  always 
denote  the  presence  of  pus.  Large  pus  accumulations  were  found  in 
two  of  our  cases  post-mortem  in  which  during  life  there  were  neither 
chills  nor  intermittent  fever.     Ebstein  (18)  corroborates  this  statement. 

The  clironicity  of  many  cases  of  this  group  is  striking.  In  some, 
the  history  covers  four  and  occasionally  six  months.  A  woman  in 
whom  the  diagnosis  of  chronic  malarial  fever  had  been  made  by  several 
physicians,  recently  died  of  hemiplegia  after  the  fifth  month,  sufïering 
from  the  chronic  intermittent  type  of  infection.  This  diagnosis  was 
made  positive  before  the  patient  had  been  under  observation  many 
days.  The  fever  was  always  preceded  by  chills.  Finally,  characteristic 
periodicity  of  malaria  was  absent  and  the  blood  failed  to  show  malaria 
Protozoon.     Quinine  never  influenced  the  course  of  the  disease. 

In  this  case  there  was  a  fine  hemorrhagic  eruption,  which  some 
writers  (Jancway,  19)  have  recently  described.  There  were  changes  in 
the  right  side  of  the  heart,  both  the  tricuspid  and  pulmonary  valves 
were  ulcerated  and  covered  with  vegetations  ;  and  the  left  heart  was 
also  involved.  During  life  there  were  retinal  hemorrhages  and  frequent 
conjunctival  ecchymoses.  One,  sometimes  two  examinations  of  the 
blood  before  quinine  is  administered  will  give  the  positive  information 
so  necessary  for  diagnosis. 

In  country  practice,  where  there  is  no  trained  microscopist,  the  admin- 
istration of  f|uininc  during  several  days  and  a  negative  result,  gradually 
increasing  area  of  cardiac  dulness  with  weakening  of  the  first  sound  of 


Malignant  Endocarditis  53 

the  heart,  and  rapid  pulse,  must  make  us  suspicious  of  endocarditis, 
probably  of  the  malignant  variety. 

In  the  writer's  experience  no  case  of  malignant  endocarditis  has 
presented  in  which  malaria  proved  to  be  the  cause.  Leyden  (20)  re- 
ports a  case  with  intermittent  fever  in  which  he  attributes  the  change 
in  the  endocardium  to  the  presence  of  the  malarial  organism  and  septic 
infection.  He  states,  however,  that  the  organism  was  never  discovered, 
hence  the  conclusion  ought  not  to  be  credited. 

Herzog  (21)  reports  the  case  of  a  woman  thirty-three  years  of  age 
who  sufïered  from  intermittent  fever,  profuse  sweats  of  a  quotidian 
type  in  which  the  malaria  haematozoön  was  found  in  the  blood.  This 
patient  died  without  physical  signs  of  heart  disease.  At  the  autopsy, 
ulcerative  endocarditis  involving  the  aortic  and  mitral  valves  was 
found,  the  spleen  was  enlarged,  there  was  chronic  nephritis,  numerous 
emboli,  and  ulceration  of  the  intestines.  As  there  were  no  cultures 
made,  and  as  quinine  did  not  control  the  disease,  it  may  be  concluded 
that  there  was  no  malarial  infection,  though  the  writer  in  the  considera- 
tion of  his  cases  makes  the  statement  that  the  ulcerative  endocarditis 
was  of  malarial  origin  because  the  protozoön  was  found  before  death. 

The  majority  of  cases  belonging  to  the  intermittent  type  may  be 
classified  as  follows  : 

1st.  Pyaemic  or  septic  form. 

2d.   Erratic  intermittent  form. 

3d.   Late  cardiac  intermittent  form. 

4th.   Intermittent  form  with  pre-existing  heart-lesions. 

To  the  first  class  belong  those  cases  of  pyaemia,  particularly  follow- 
ing puerperal  fever,  at  times  occurring  during  the  puerperium,  when  the 
patient  is  up  and  about  but  is  still  carrying  a  pus  focus.  In  these 
cases  the  chills  and  intermittent  fever  are  due  as  much  to  the  pyaemia 
as  to  the  endocarditis.  To  the  second  class  belong  cases  in  which 
there  are  erratic  chills,  more  or  less  continuous  fever  at  times  disturbed 
by  severe  chills.  The  temperature  chart  appears  zigzag,  the  chills  recur, 
and  finally  there  is  a  typhoid  condition.  In  differentiating  these  cases 
we  are  occasionally  confronted  with  the  possibility  of  cholecystitis  or 
cholangitis. 

The  third  class  includes  cases  of  intermittent  fever  without  positive 
evidences  of  the  suspected  cardiac  disease  in  which  the  suspicion  is  finally 
confirmed  before  death.  The  fourth  class  includes  intermittent  fever 
occurring  in  patients  who  have  pre-existing  heart  disease  upon  which 
is  finally  grafted  a  malignant  infection.  This  latter  group  includes 
cases  which  bear  the  strongest  resemblance  to  malaria. 

II.    Fulminating  Intermittent   Type.  —  This  type  includes  a  limited 


54  Henry  L.  Eisner 

number  of  cases  which  run  a  rapid   course,  terminating  fatally  in  from 
ten  to  seventeen  days,  occasionally  sooner. 

A  unique  case  was  seen  a  number  of  years  ago  at  Borodino,  where  for  four  days  the 
patient  had  been  treated  for  intermittent  fever.  The  chills  recurred  daily  with  considerable 
regularity,  the  patient  grew  rapidly  weaker,  his  great  and  rapid  loss  of  strength  became 
alarming.  No  hemorrhages  were  found  on  the  surface,  but  a  marked  mitral  systolic  murmur 
was  discovered.     The  symptoms  aroused  suspicion  of  malignant  endocarditis. 

At  this  time  he  was  conscious  and  volunteered  the  information  that  for  thirty-six  hours  a 
blur  had  covered  his  right  eye.  A  large  hemorrhagic  infarct  filled  the  eye,  and  in  the  course  of 
two  or  three  days  the  sight  was  lost.  The  association  of  chills,  mitral  murmur,  the  hemor- 
rhagic infarct  in  the  eye  were  sufficient  to  make  the  diagnosis  positive.  The  patient  died  be- 
fore the  end  of  the  second  week.       The  source  of  infection  in  this  case  was  never  discovered. 

Two  other  rapidly  fatal  cases  were  found  ;  once  after  malignant  carbuncle  in  which  the 
disease  ended  in  ten  days  ;  in  the  second  case  after  acute  dysentery  in  which  the  disease  led 
to  death  in  seventeen  days.  In  both  of  these  cases  there  was  proof  of  preceding  heart 
disease.  A  fourth  case  was  found  in  a  child  twelve  years  of  age,  with  violent  chorea  ;  the  only 
case  in  my  practice  in  which  chorea  was  associated  with  malignant  endocarditis.  The  chills 
were  followed  by  hyperpyrexia,  the  temperature  on  several  occasions  before  death  reached 
io6°  ¥.,  there  were  hsematuria  and  cutaneous  hemorrhages,  delirium  cordis  with  tachycardia, 
indistinct  and  muffled  heart  sounds,  death  in  coma  between  the  13th  and  14th  days  of  the 
disease. 

Osier  (22)  reports  the  case  of  a  patient  who  had  chorea  and  who 
died  of  malignant  endocarditis.  The  symptoms  were  positive  and  the 
post-mortem  proved  the  correctness  of  the  original  diagnosis.  Friis 
(23)  and  Goodall  (24)  report  cases  of  chorea  associated  with  ulcerative 
endocarditis.     The  complication  is  very  rare. 

In  the  majority  of  these  fulminating  cases  there  was  preceding 
chronic  change  in  the  endocardium  upon  which  fresh  infection  had 
been  planted.  Ebcrth  (25)  reports  the  case  of  a  man  who  had  always 
been  healthy,  was  seized  with  rigors  and  high  fever  followed  by  uncon- 
sciousness. There  were  symptoms  of  typhus  with  meningitis  finally. 
He  died  on  the  second  day  of  the  disease.  The  most  fulminating 
cases  have  followed  staphylococcus  infection.  Streptococcus  and 
pneumococcus  infection  was  long  drawn  out  as  a  rule.  These  results 
accord  with  the  experiences  of  Weichselbaum  (26). 

III.  TypJioid  Type. — The  disease  may  begin  and  end  with  typhoid 
symptoms  or  this  condition  may  precede  or  follow  any  of  the  other 
types.  Most  cases  belong  to  this  group.  Occasionally  the  patient  re- 
mains in  a  typhoid  condition  with  malignant  endocarditis  for  several 
days  or  weeks,  then  with  or  without  pus  formation  has  erratic  chills 
and  again  falls  into  the  typhoid  state.  The  pure  intermittent  cases 
may  gradually  merge  into  a  typhoid  state  and  die  in  that  condition. 

With  symptoms  of  typhoid  fever  continuing  during  several  weeks, 
without  chills,  with  more  or  less  looseness  of  the  bowels,  enlargement 
of  the  spleen,  increasing  anaemia,  slight  albuminuria,  mental  torpor,  r,o 


Malignant  Endocarditis         ,  ■    55 

paralyses,  no  marked  physical  signs  referable  to  the  heart,  we  ma\-  be 
puzzled. 

Such  a  case  was  transported  to  Syracuse  after  eight  weeks  of  symptoms  with  the  diagnosis 
of  typhoid  fever.  During  this  time  the  temperatuie  had  been  continuously  high  with  but 
slight  morning  remission,  without  changes  in  the  skin  or  other  evidences  of  embolism.  A 
soft  blowing  systolic  murmur  of  mitral  origin  was  audible  ;  over  the  ankles  a  few  tine 
petechiœ  and  one  or  two  on  the  abdomen  were  found  two  days  after  admission.  These  com- 
plications made  the  diagnosis  of  malignant  endocarditis  easy.  This  patient  continued  in  a 
typhoid  condition  until  her  death,  which  resulted  between  four  and  five  months  after  the  onset 
of  the  disease.      There  was  no  autopsy,  unfortunately. 

Far  more  difficult  of  recognition  are  the  cases  in  uliicli  jiaiicnts 
are  usually  brought  to  the  hospitals  in  coma  with  typhoid  syinptoms 
and  with  no  reliable  history.  The  symptoms  resemble  closely  advanced 
typhoid,  meningitis,  occasionally  uraemia.  If  there  is  much  tympany 
or  slight  jaundice  with  partial  effacement  of  liver  dulness  one  may  be- 
come suspicious  of  acute  yellow  atrophy.  In  a  large  proportion  of 
these  cases  there  are  neither  small  nor  large  hemorrhagic  spots»  The 
presence  or  absence  of  albuminuria  helps  little.  The  VVidal  test 
furnishes  a  valuable  link  in  the  chain  of  evidence. 

Repeated  blood  counts  are  necessary,  as  the  presence  of  leuco- 
cytosis  favors  endocarditis  and  argues  against  typhoid.  The  diagnosis 
of  typhoid  fever  must  be  surrendered  when  that  disease  is  supposed  to 
be  at  its  height  if  the  patient  has  repeated  chills.  If  the  disease  luas 
primarily  typhoid,  ive  may  be  sure  of  secondary  infection  if  chills  persist. 
The  occurrence  of  chills  with  typhoid  symptoms  is  suggestive  at  least 
of  fresh  infection  and  demands  an  examination  of  the  heart  and  parts 
of  the  body  which  are  often  the  seat  of  embolic  infarct.  In  a  few  of 
these  cases  paralyses  suddenly  arising  with  physical  signs  of  disturbed 
circulation  point  to  malignant  endocarditis.  These  paralyses  may  be 
either  permanent  or  transitory. 

In  central  New  York  we  rarely  see  cases  of  typhoid  fever  with  well 
marked  initial  chills,  and  their  occurrence  during  the  disease  is  rare. 
The  association  of  typhoid  fever  and  malignant  endocarditis  has  been 
so  rarely  found  that  chills  in  the  course  of  typhoid  fever  are  not 
suggestive  of  this  complication.  The  anaemia  in  cases  of  the  typhoid 
type  is  much  greater  than  is  found  during  the  active  stage  of  typhoid 
fever. 

In  malignant  endocarditis  there  is  less  morning  remission  of  the 
temperature  than  is  customary  in  typhoid  fever.  The  pulse  is  more 
rapid,  softer,  has  less  character,  is  more  likely  to  intermit,  and  becomes 
irregular  and  arhythmic  in  malignant  endocarditis.  The  presence  of 
retinal  hemorrhages  to  which  Litten  (27)  called  attention  is  also  to  be 
considered.      The   prodromal   period   of   typhoid   is  longer  and  more 


56  Henry  L.  Eisner 

characteristic.     In  the  majority  of  cases  the  diazo-reaction  strengthens 
the  diagnosis  of  typhoid,  but  is  not  considered  conclusive. 

In  suspected  cases  of  the  typhoid  type  repeated  examinations  for 
da)'s  were  rewarded  with  success.'  In  no  case  has  the  patient  died 
without  final  evidence  in  physical  signs  of  heart  disease.  It  has  occa- 
sionally happened  that  a  pulmonary  infarct  has  cleared  the  diagnosis. 
Here  the  sputum  became  tenacious  and  bloody  with  characteristic 
odor,  delirium  increased,  and  evidences  of  œdcma  of  the  lung  fol- 
lowed. In  two  cases  there  was  pulmonary  gangrene.  The  majority 
of  cases  due  to  pneumonia  or  influenza  infection  have  been  of  the 
typhoid  type. 

A  puzzling  case  which  might  be  considered  here  was  seen  in  which  the  diagnosis  of  typhoid 
fever  had  been  made.  The  girl  was  fifteen  years  of  age,  had  been  sick  between  two  and  three 
weeks,  had  a  continuous  fever  with  morning  remission.  About  the  tenth  day  of  the  disease 
she  had  profuse  intestinal  hemorrhage,  more  or  less  distension  of  the  abdomen,  slight  enlarge- 
ment of  the  spleen,  a  very  rapid  pulse,  grave  ancemia  with  great  prostration.  She  had  a 
copious  intestinal  hemorrhage  the  evening  I  saw  her.  The  heart  was  rapid,  the  sounds  muffled 
and  indistinct.  The  suspicion  of  endocarditis  was  at  once  considered.  It  was  found  that 
there  was  a  far-reaching  purpuric  eruption.  The  spots  varied  in  size  from  a  pin  point  to  a 
split  pea.  The  mind  was  clear,  the  pupils  were  dilated,  there  was  no  evidence  of  retinal 
hemorrhage. 

Typhoid  fever,  malignant  purpura,  and  malignant  endocarditis  were 
considered.  Widal  reaction  was  negative.  The  blood  count  showed 
the  red  blood  corpuscles  reduced  one-half,  the  whites  relatively  de- 
creased, diazo-reaction  negative.  In  the  course  of  a  few  days  there 
were  hemorrhages  from  the  buccal  mucosa.  The  mind  remained  clear  ; 
the  pulse  was  persistently  rapid,  the  heart  sounds  less  muffled  than 
before  without  adventitious  sounds.  The  diagnosis  of  typhoid  fever 
was  eliminated,  but  to  differentiate  between  malignant  endocarditis  and 
malignant  purpura  required  two  weeks.  The  patient  made  a  tardy 
recover}'  w'ith  a  normal  heart  after  a  long  convalescence,  which  fact 
convinced  us  that  she  had  malignant  typhoid  purpura,  which  Hoffman 
(28)  has  described  so  well. 

Similar  cases  in  which  it  has  been  difficult  to  diagnose  between 
purpura  fulminans,  the  typhus-angiohœmatiquc  of  Mathieu  and  Gomot, 
are  reported  by  Oliver  (29).  In  these  chronic  types  it  has  been  diffi- 
cult to  diagnose  between  splenic  ana;mia,  purpura,  and  malignant 
endocarditis. 

l\\  Cerebral  Type. — Bramwell  (30)  suggested  the  consideration  of 
this  type  in  his  work  on  Diseases  of  the  Heart.  But  few  of  the  cases 
of  the  pure  cerebral  type  have  been  seen  by  the  writer.  In  all  the 
types  of  the  disease  there  is  a  strong  tendency  to  coma  and  other  cere- 
bral symptoms  as  the  disease  advances.     In  many  cases  of  the  typhoid 


Malignant  Endocarditis  57 

type  the  patients  die  in  coma.  The  cerebral  type  is  occasionally  met 
in  hospital  practice,  where  the  symptoms  resemble  very  strongly  those 
of  cerebro-spinal  fever  or  meningitis. 

In  two  post-mortems  we  found  malignant  endocarditis  with  cerebral  symptoms  after 
pneumonia,  where  endocarditis  was  not  suspected.  The  valves  were  clean,  the  ventricular 
walls  studded  with  vegetations,  polypi  in  one  case  and  ulceration  in  both.  In  another  case 
after  puerperal  fever  the  patient  became  unconscious,  there  had  been  preceding  thrombosis  of 
the  femoral  vein,  death  followed  in  twenty-four  hours  after  admission  to  the  hospital.  The 
post-mortem  showed  both  the  right  and  left  hearts  the  seat  of  vegetations  and  ulcers.  In 
these  cases  the  temperature  remained  above  104  F.  Secretions  were  reduced  or  suppressed, 
there  were  evidences  of  nephritis,  the  urine  contained  albumin  and  blood. 

In  two  cases  convulsions  preceded  death.  In  one  case  there  was  associated  purulent 
pericarditis.  In  some  of  these  cases  the  vegetations  were  so  placed  as  not  to  give  rise  to 
murmurs. 

V.  Chronic  Cardiac  Type. — This  group  includes  all  cases  of  chronic 
endocardial  disease  in  which  infection  has  led  to  mycotic  endocarditis. 
Goodhart  (31)  has  eloquently  spoken  of  the  frequency  of  endocarditis 
with  chronic  valvular  disease  in  the  following  words  :  ''  Patients  with 
chronic  sclerotic  valves  are  walking  mushroom  beds,  in  common  times 
without  spawn,  but  in  periods  of  epidemics  germs  enter  by  various 
channels,  which  fertilize  in  these  cases  into  ulcerative  endocarditis  ;  in 
others,  to  suppurative  processes."  Goodhart's  paper  shows  that  61  of 
69  cases  presented  old  thickening  of  the  valves,  and  mention  is  made 
of  the  occurrence  of  malignant  endocarditis  with  aneurismal  disease. 

Osier  (32)  mentions  the  frequency  with  which  sclerotic  disease  of 
the  aorta  and  valves  is  associated  with  the  disease  under  consideration. 
Sir  James  Paget  (33)  refers  to  the  frequency  with  which  changed  valves 
suffer  from  acute  disease.  In  the  report  of  St.  Bartholomew's  Hospi- 
tal, including  84  cases  of  infectious  endocarditis  seen  in  that  institution 
from  January,  i8go,  to  March,  1897,  51  were  found  in  males,  or  60.71 
per  cent.,  and  33  in  females,  or  39. 29  per  cent.  The  greatest  number 
were  found  from  the  thirtieth  to  fortieth  years  of  age  ;  most  of  the 
cases  between  twenty  and  forty.  In  these  cases  all  but  10  were  found 
either  in  patients  suffering  from  old  cardiac  disease  or  there  was  posi- 
tive evidence  of  an  infecting  lesion.  The  tendency  of  old  diseased 
valves  in  pneumonies  to  take  on  chronic  malignant  inflammation  is 
surprising. 

The  experiments  made  by  Wyssokovitch  (34)  explain,  in  a  meas- 
ure at  least,  the  predilection  which  germs  have  for  the  diseased  endo- 
cardium. He  found  that  infectious  material  introduced  in  the 
blood-stream  attacked  by  preference  the  valves  and  endocardium 
which  had  been  traumatically  robbed  of  their  protecting  endothelium. 
Oliver  (35),   as    well    as    the    observer  just   quoted,   after  a  .series  of 


58  Henry  L.  Eisner 

painstaking  observations,  concluded  that  the  healthy  endocardium  and 
its  included  valves  resisted  bacterial  invasion.  It  might  be  mentioned 
in  this  connection  that  to  Heiberg  (36)  belongs  the  credit  of  having 
established  the  fact  that  in  infectious  endocarditis  the  vegetations 
on  the  valves  were  bacterially  contaminated. 

The  clinical  histories  of  the  cardiac  type  vary  materially.  After 
marked  changes  in  pre-existing  physical  signs,  the  subsequent  course 
may  become  atypical,  decidedly  irregular.  Any  change  of  physical 
signs  in  chronic  v^alvular  disease  or  the  sudden  disappearance  of  a 
murmur  with  marked  constitutional  disturbances,  including  fever, 
prostration,  and  rapid  pulse,  with  or  without  symptoms  of  embolic 
infarct,  always  riiake  the  clinician  suspicious  of  malignant  endocar- 
ditis. Sudden  paralyses  following  with  or  without  surface  emboli 
make  the  diagnosis  positive. 

Differential  Diagnosis.  In  1881,  Litten  (37)  called  attention  to  a 
variety  of  endocarditis  which  he  styled  "  Non-septic  Malignant  Rheu- 
matic Endocarditis."  The  cases  are  often  fatal.  The  early  joint 
SN'mptoms  yield  to  the  preparations  of  salicylic  acid.  The  non-septic 
endocarditis  never  leads  to  suppuration.  Litten  believes  that  these 
cases  present  distinct  features,  must  be  considered  separately,  and  that 
they  are  never  identical  with  malignant  endocarditis. 

In  the  favorable  cases  there  is  the  same  tendency  to  contraction 
and  changes  in  the  valves  found  in  the  ordinary  less  virulent  forms. 
The  right  heart  escapes  involvement.  The  infarcts  and  metastases 
are  never  malignant,  there  is  great  tendency  to  pericardial  involvement, 
and  recurrences  of  acute  exacerbations  in  those  patients  who  recover 
are  frequent.  There  is  a  noticeable  absence  of  paralyses  and  symptoms 
of  embolism  and  purulent  thrombosis.  Death  usually  results  with 
cerebral  symptoms  ;  the  albuminuria  is  of  a  more  transitory  character 
than  in  malignant  endocarditis;  the  enlargement  of  the  spleen  is  less 
marked, — it  may  be  absent. 

The  following  case  oi preceding  hceniophilia  deserves  mention. 

The  ])atient,  a  boy  with  liivmophilia,  twenty  years  of  age,  w'as  taken  sick  while  two 
other  members  of  the  family  were  bleeding.  After  he  had  been  greatly  reduced  by  loss  of 
blood  without  high  temperature,  he  developed  malignant  endocarditis.  Typhoid  symptoms 
were  continuous.      He  died  in  coma,  with  pulmonary  and  cerebral  infarcts. 

The  left  internal  capsule  was  occupied  by  a  wedge-shaped  clot  which 
had  caused  right  hemiplegia  before  death.  Both  the  right  and  left  hearts 
were  involved.  The  valves  were  ulcerated.  Unfortunately,  cultures 
were  not  obtained.  This  was  the  only  case  seen  in  which  the  diagnosis 
of  ha.'mophilia  was  positive  with  associated  malignant  endocarditis. 

A  few  cases  of  miliary  tuberculosis  have  been  seen  in  which  there 


Malignant  Endocarditis  59 

was  the  typhoid  condition,  deh'rium  cordis,  and  scorbutus.  The  ab- 
sence of  leucocytosis,  paralyses,  and  retinal  hemorrhages  helped  materi- 
ally. In  some  of  these  cases  there  was'  no  sputum.  In  all  careful 
search  was  made  for  choroidal  tuberculosis.  The  ophthalmoscope 
proves  a  valuable  adjunct  under  these  circumstances. 

Acute  yellow  atrophy  of  the  liver  with  petechial  may  possibly  be 
mistaken  for  malignant  endocarditis  where  the  heart  sounds  are  indis- 
tinct or  murmurs  are  present.  The  very  rapid  prostration,  character- 
istic faciès,  rapid  contraction  of  liver  dulness,  the  sudden  jaundice, 
absence  of  paralysis  and  the  characteristic  urinary  conditions  will 
always  make  differentiation  easy. 

The  condition  of  the  heart  muscle  is  of  the  greatest  importance  in 
all  forms  of  malignant  endocarditis.  Degenerative  changes  are  the 
rule.  Toxaemia  causes  these.  In  a  few  cases  small  pus  deposits  have 
been  found  in  the  walls  of  the  heart,  and  there  have  been  infarcts. 
Stokes's  (38)  statement  that  "  in  the  muscle  we  find  the  key  to  the 
pathology  of  the  heart  "  must  not  be  forgotten  in  this  disease,  neither 
can  we  afford  to  overlook  Romberg's  (39)  work. 

Thayer  and  Lazear  (40)  make  the  following  interesting  statement  : 
"  Myocardial  changes  have  been  demonstrated  in  the  majority  of  the 
cases  of  acute-  ulcerative  endocarditis  of  gonorrhœal  origin  which  have 
come  to  autopsy,  the  most  satisfactorily  studied  instance  being  that 
of  Councilman." 

They  also  mention  characteristic  myocardial  changes,  necroses  with 
hemorrhage,  leucocytic  infiltration,  and  embolic  abscesses.  "  In  Council- 
man's case  the  areas  of  necroses  and  suppuration  were  large  and 
gonococci  were  found  microscopically  in  the  foci." 

Blood  Examination.  In  all  doubtful  cases  it  is  absolutely  necessary 
that  a  thorough  microscopic  and  bactériologie  examination  of  the 
blood  be  made  for  purposes  of  diagnosis,  while  for  thorough  scientific 
study  of  individual  cases  such  examinations  are  positively  demanded. 
We  have  frequently  mentioned  the  aid  received  from  blood  counts  in 
our  cases.  The  presence  of  leucocytosis  must  always  remain  a  strong 
link  in  the  chain  of  evidence. 

To  differentiate  typhoid  fever  and  mycotic  endocarditis  the  white 
corpuscles  must  be  counted.  Sittman  (41)  claims  that  the  specific 
germ  found  in  the  blood  gives  decided  evidence  of  the  port  of  entry 
of  the  germ  causing  secondary  infection.  Thus  the  presence  of  the 
pneumococcus  would  make  us  suspicious  of  the  lung  and  the  bacillus 
coli  of  the  intestines  as  the  seat  of  original  disease. 

Goldscheider  (42)  makes  the  statement  that  the  presence  of  pneu- 
mococci  in  the  blood  must  always  be  considered  evidence  of  profound 


6o  ^      Henry  L.  Eisner 

infection.  In  pneumonia,  if  the  blood  shows  pneumococci  and  there  are 
evidences  of  endocarditis,  it  may  be  considered  to  be  mah'gnant  and  the 
prognosis  is  absolutely  bad.  Probably  no  disease  shows  a  richer  de- 
velopment of  bacteria  in  the  blood  than  does  malignant  endocarditis. 

Negative  results  do  not  always  argue  against  infection.  Grawitz 
(43)  makes  the  statement  that  repeated  negative  results  of  cultures  of 
the  blood  make  the  presence  of  malignant  endocarditis  unlikely.  The 
highest  count  of  whites  in  cases  of  malignant  endocarditis  has  been 
found  to  be  44,200,  the  lowest  10,000.  With  this  leucocytosis  there  is 
a  decided  reduction  in  the  number  of  red  blood  corpuscles. 

It  is  safe  to  follow  Cabot's  advice  never  to  omit  blood  cultures  in 
cases  of  suspected  endocarditis,  but  where  the  ordinary  methods  fail, 
Sittman's  (44)  method  gives  the  best  results.  The  blood  may  be 
taken  from  the  median  basilic  vein  by  a  sterilized  syringe  mixed  with 
melted  agar  which  is  immediately  plated  ;  large  quantities  of  blood  are 
used  so  that  the  culture  contains  at  least  one-third  blood. 

In  considering  this  subject  the  articles  of  Blumer  and  Thayer  (45), 
and  Thayer  and  Lazear  (46)  cannot  be  ignored.  These  are  classics. 
The  first  article  contains  the  report  of  a  case  of  gonorrhœal  endocarditis 
in  which  for  the  first  time  the  authors  obtained  during  life  the 
gonococcus  in  pure  culture  from  the  circulating  blood  ;  the  second 
article  is  equally  exhaustive  and  gives  many  facts  which  prove  that 
gonorrhoea  is  by  no  means  the  innocent  disease  which  many  suppose  it 
to  be.  Our  growing  experiences  with  severe  cases  of  gonorrhoea  and 
the  ultimate  development  of  malignant  endocarditis  justify  the  con- 
clusions reached  by  recent  writers,  particularly  Thayer  and  Lazear, 
that  the  gonococcus  must  be  recognized  as  a  pure  pyogenic  organism 
capable  of  giving  rise  to  grave  local  and  septic  complications.  In  this 
connection  the  student  needs  to  consult  the  articles  of  Hale  White  (47) 
and  Siegheim  (48). 

Since  1890  the  condition  of  the  heart  has  been  noticed  in  severe 
febrile  gonorrhoea  by  the  writer  more  carefully  than  ever  before,  and 
the  frequency  of  cardiac  complications  has  been  surprising.  Culture 
experiments  in  suspected  cases  made  with  the  circulating  blood  will  go 
far  towards  establishing  our  knowledge  of  general  infection  resulting 
from  the  gonococcus  and  will  in  doubtful  cases  aid  in  clearing  the 
diagnosis. 

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Malignant  Endocarditis  6r 

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41.  Sittman.     Deut.  Arch.  f.  klin.  Med.     Vol.  liii.,  1894. 

42.  Goldscheider.     Deut.  med.   Woch.     1892,  Nr.  14. 

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44.  Sittman.     /.  c. 

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46.  Thayer  and  Lazear.      Jourti.  Exp.  Med.      New  York,  Jan.,  1899. 

47.  White,  Haie.     Lottd.  Lancet,  February  29,  1896,  iSg8. 

48.  Siegheim.      Zeitschrift  f.  klinisch.  Medic.     Bd.  xxxiv.,  p.  526. 


CURARE  IN  THE   TREATMENT   OF  TETANUS. 
By  Dr.  B.  SCHARLAU. 

CURARE  in  the  treatment  of  tetanus  is  not  new,  but  it  seems 
never  to  have  met  with  general  favor.  Billroth,  in  his  book  of 
Allgemeine  chirurgische  Pathologie  und  Therapie,  Berlin,  1871,  mentions 
shortly  that  it  has  been  used  here  and  there,  but  that  it  did  not  fulfil 
the  expectations.  The  same  is  true  of  all  the  other  remedies  ;  even 
the  tetanus  serum  failed  to  act  in  men  as  it  did  in  animals.  Tetanus 
patients  suffer  not  only  from  the  spasmodic  attacks,  from  the  difficulty 
in  breathing,  and  from  the  great  nervous  irritability,  but  the  danger 
lies  much  more  in  the  exhaustion  from  lack  of  sleep,  and  from  inanition 
due  to  the  inability  to  take  a  sufficient  amount  of  nourishment,  if  any 
at  all.  Chloral  hydrate  furnishes  the  means  of  sleep  and  relaxes  the 
contracted  muscles,  but  as  soon  as  its  effect  fades  away  the  muscles 
again  become  rigid  and  the  spasmodic  attacks  reappear.  It  was, 
therefore,  only  natural  to  look  after  a  remedy  which  would  relax  the 
muscles,  even  when  the  patient  was  awake,  thus  allowing  a  more 
natural  rest  and  the  possibility  of  swallowing.  Curare  paralyzes  the 
muscles  and  will  work  well,  if  given  in  such  doses  as  to  counteract  the 
reflex  irritation  of  the  muscles  without  paralyzing  them.  It  is,  there- 
fore, certainly  dangerous  to  order  curare  in  comparatively  large  doses 
quickly  in  succession,  as  Hofmann  '  did.  The  drug  is  not  of  uniform 
strength  and  must  be  tested  in  animals  before  giving  it  to  men.  I 
have,  therefore,  always  commenced  with  small  doses,  which  were 
gradually  increased  until  the  physiological  effect  was  visible.  I  com- 
menced, for  instance,  with  Jj  of  a  grain  in  a  boy,  eleven  years  old,  and 
increased  the  following  doses  to  y'^,  ^,  ^,  until  \  made  the  opisthotonus 
disappear,  so  that  the  patient  was  lying  on  his  spine  and  was  able 
to  open  his  mouth  sufficiently  to  separate  the  teeth.  After  four  to 
six*to  eight  hours  the  muscles  commence  to  show  more  rigidity,  and 
then   another   hypodermic  injection    is   given.     With    every  day    the 

'  Hofmann  administered  to  a  nine-year-old  boy  one  grain  of  curare  three  times  within 
one  hour. 

62 


Curare  in  Treatment  of  Tetanus  63 

patient  lives,  the  prognosis  becomes  better,  the  tetanus  poison  gradu- 
ally losing  its  strength.  If  no  natural  sleep  sets  in,  it  is  advisable  to 
give  chloral  hydrate  at  night.  Thus  by  giving  the  possibility  for 
nutrition  and  rest  we  may  hope  for  a  successful  termination  of  the 
case,  especially  if  the  sixth  day  after  the  outbreak  has  passed. 

I  have  treated  three  cases  of  trismus  and  tetanus  in  this  way  in 
the  Mt.  Sinai  Hospital,  and  all  got  well.  The  first  one,  a  young  man, 
twenty-five  years  old,  I  attended  in  Dr.  Heineman's  service,  and,  there- 
fore, do  not  feel  justified  in  publishing  it.  The  other  two  occurred  in 
the  children's  department,  and  were  as  follows: 

Harry  Cohen,  eleven  years  old,  was  admitted  to  the  hospital  on  August  31,  1895.  About 
four  weeks  ago  he  stepped  on  a  piece  of  wood  while  barefooted,  and  a  splinter  entered  the 
ball  of  the  right  foot,  which  was  not  withdrawn  for  six  days  ;  two  weeks  later  the  boy 
complained  of  pain  in  right  shoulder,  soon  after  the  entire  trunk  was  held  rigid,  and  on  the 
following  day  the  neck  and  arms  became  involved. 

On  August  2gth,  marked  trismus  and  tetanus  had  developed  ;  the  attacks  came  at 
frecjuent  intervals,  unless  child  was  kept  perfectly  quiet  ;  every  attack  lasted  about  five 
minutes.  On  admission  the  above-mentioned  symptoms  continued  :  jaws  tightly  closed,  very 
marked  opisthotonus,  legs  very  rigid,  abdomen  rigid  and  tense,  urination  difficult,  tempera- 
ture changing  around  100'  F.  When  I  saw  the  patient  on  September  ist,  I  ordered 
hypodermic  injections  of  curare,  to  commence  with  gr.  ^^,  which  had  to  be  repeated  in 
increased  doses,  if  the  former  one  had  no  effect,  until  the  effective  dose  was  reached,  and 
this  dose  had  to  be  repeated  as  often  as  its  physiological  symptoms  had  faded  away.  It 
required  gr.  ^  pro  dosi  to  relax  the  muscular  tension  to  such  an  extent  that  the  rigidity  dis- 
appeared, and  that  patient  could  separate  his  teeth  and  drink.  To  secure  a  better  night's 
rest  chloral  hydrate  was  given  in  the  evenings.  The  hypodermic  injections  of  curare  had  to 
be  repeated  at  intervals  of  six  to  eight  hours  on  the  average  ;  after  six  days,  however,  the 
effect  became  more  lasting,  and  only  two  hypodermics  were  required  in  twenty-four  hours. 
From  September  12th  one  hypodermic  daily  was  given  until  September  20th,  when  all 
medical  treatment  was  discontinued.  He  received  instead  a  warm  bath  of  thirty  minutes' 
duration  every  morning.  A  certain  amount  of  muscular  stiffness  persisted  for  some  time, 
even  after  being  out  of  bed,  on  September  26th  ;  he  took,  however,  nourishment  well,  and 
had  a  natural  sleep.  Temperature  never  rose  above  101.5°.  Ue  was  discharged  cured  on 
October  5th. 

Louis  Cohn,  seven  years  old,  had  measles  five  years  ago,  and  pneumonia  seven  months 
ago.  On  October  25,  i8g8,  the  teacher  sent  him  home  from  school,  because  he  could  not 
speak  distinctly  ;  he  could  not  open  his  mouth,  and  the  parents  say  that  at  the  same  time  they 
noticed  some  stiffness  in  the  legs.  The  boy  went  around  the  house  despite  the  rigidity  of 
limbs,  until  October  30th,  when  stiffness  increased  so  much  that  he  went  to  bed  ;  has  not 
vomited,  had  no  convulsions.  On  October  31st  he  came  to  the  hospital  ;  general  condition 
and  nutrition  fair  ;  tongue  dry,  red,  ulcers  at  lip  and  on  gums  ;  teeth  loose  ;  submaxillary 
glands  enlarged  ;  jaws  tightly  closed.  Arms  and  legs  were  held  rigid,  feet  in  extreme 
extension  with  toes  held  apart  ;  extreme  opisthotonus  ;  the  muscles  relaxed  somewhat  at 
times,  but  when  irritated  or  disturbed  in  any  way  he  would  at  once  stiffen  out.  Pupils 
reacted  to  light  and  accommodation.  Reflexes,  superficial  and  deep,  were  exaggerated. 
Urine  was  acid,  1032,  no  albumen,  no  sugar,  but  heavy  precipitates  of  urates.  Temperature 
101.4°,  pulse  132,  respiration  42. 

The  treatment  was  the  same  as  in  the  first  case,  only  that  curarin  was  given,  and  that 
the  effective  dose  was  gr.  ^^^j.     About  thirty  minutes  after  the  first  injection  the  mouth  was 


64  B.  Scharlau 

somewhat  opened,  arms  became  more  lax,  but  the  legs  remained  as  rigid  as  before.  At  night 
gr.  V.  of  chloral  hydrate  was  given,  and  the  hypodermics  were  continued  as  often  as  necessary. 
The  efifect  was  very  marked  ;  on  the  following  day  he  could,  when  under  the  influence  of  the 
drug,  open  his  mouth  three  quarters  of  an  inch,  and  had  a  good  voluntary  motion  of  his  limbs. 

A^ov.  2d,  8  P.M.  —  Patient  was  sleeping  with  jaws  parted  about  an  inch,  left  leg  flexed  at 
knee,  and  when  sole  of  right  foot  was  tickled,  patient  quickly  flexed  right  leg  at  knee. 

9.15  1'. M. — Child  still  sleeping,  both  legs  flexed,  respiration  easy  and  regular,  mouth 
slightly  open. 

10.15  ''•^'- — Child  sleeping,  but  jaws  are  held  closed,  masseter  contracted,  legs  extended 
and  somewhat  rigid.  When  awakened  he  drew  head  backward,  refused  to  open  the  mouth, 
and  cried.  A  hypodermic  of  gr.  -^^  curarin  was  given,  and  soon  after  the  patient  fell  asleep 
with  mouth  open  and  jaws  one  inch  apart  ;  left  leg  flexed  at  knee  about  60°,  right  about 
20°  ;  respiration  somewhat  sighing  in  character  from  mucus  in  throat  and  nose.  He  slept 
quietly  during  the  night,  awakening  at  times  and  asking  for  a  drink  ;  he  swallows  well  with 
the  jaws  separated  about  an  inch.  The  course  of  the  disease  did  not  change  materially  from 
the  given  facts,  curarin  always  producing  prompt  effect. 

A'ov.  <^ih. — Has  slept  from  g.30  p.m.  to  3.30  a.m.  ;  muscles  perfectly  relaxed. 

Nov.  tth. — Slept  from  10  p.m.  to  5.30  a.m.  ;  his  condition  is  much  improved  ;  no 
rigidity  of  muscles  at  any  time,  even  when  his  throat  was  examined  ;  mouth  almost  clean, 
ulcers  on  gum  healed  ;  sat  up  in  bed  for  the  first  time. 

A^ov.  1th. — Slept  very  well  ;  can  protrude  tongue,  though  masseters  still  feel  somewhat 
hard  ;  bowels  move  regularly. 

Nov.  10th. — Boy  eats  and  sleeps  well,  moves  with  perfect  e^se,  climbs  up  and  down 
chairs  freely.  At  times  he  walks  with  scarcely  any  stiffness,  but  when  he  notices  that  he  is 
being  watched,  or  when  he  is  asked  to  walk,  his  gait  at  once  becomes  peculiarly  spastic,  both 
legs  being  held  rigid  at  the  knees.  The  improvement,  however,  continued  and  he  was. 
discharged  cured. 


ON   THE    ETIOLOGY  OF    HEAD-SHAKING  WITH 

NYSTAGMUS   (SPASMUS    NUTANS) 

IN    INFANTS. 

By   JOHN    THOMSON,    M.D., 

Physician  to  the  Royal  Hospital  for  Sick  Children,  Edinburgh. 

THE  condition  treated  of  in  the  following  paper  is  a  functional  co- 
ordination neurosis  of  a  harmless  nature  which  affects  young 
infants  and  has  a  short,  well-defined  clinical  course.  It  has  been  de- 
scribed by  Henoch,  Raudnitz,  and  other  continental  writers  as  Spasmus 
Nutans,  and  by  Gee,  Hadden,  Aldrich,  Peterson,  Dickson,  and  otliers 
under  such  names  as  Head-shaking,  Head-jerking,  Head-nodding,  and 
Head-rotating,  Gyro-spasm,  Nodding  Spasm,  etc.  We  have  selected  two 
names  for  use  here,  Spasmus  Nutans,  because  it  has  been  so  widely 
employed,  and  Head-shaking,  because  it  seems  to  describe  what  takes 
place  rather  better  than  any  one  of  the  other  English  designations. 
From  the  various  sources  mentioned  in  the  list  of  references,  I  have 
gathered  details  regarding  eighty-eight  cases  ;  and  the  following  re- 
marks are  founded  on  these  and  on  thirty-five  cases  of  my  own  (see 
Table  I). 

The  clinical  features  have  been  so  carefully  given  by  previous 
writers  that  it  will  not  be  necessary  to  dwell  much  upon  them.  It 
may,  however,  be  mentioned  that  the  two  cardinal  symptoms — invol- 
untary head  movements  and  ocular  nystagmus  —  are  both  present  in  the 
great  majority  of  cases.  In  some,  however,  only  head-shaking  is  ob- 
served. We  also  occasionally  find  nystagmus  occurring  alone  under 
such  circumstances  and  with  such  characters  as  to  make  it  extremely 
probable  that  it  is  of  the  same  nature  as  that  which  occurs  with  spas- 
mus nutans.  This,  however,  cannot  as  yet  be  regarded  as  proven,  and 
therefore  such  cases  of  the  kind  as  I  have  seen  have  been  placed  in  a 
separate  table. 

The  intimate  connection  between  the  head  movements  and  those 
of  the  eyes  is  illustrated  by  two  facts.-  When  closure  of  the  unsteady 
eyes  (or  eye)  takes  place   naturally  in  sleep,  or  is  artificially  produced 

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68  John  Thomson 

by  the  application  of  wadding  and  a  bandage  (Caillé,  Raudnitz),  the 
head-shaking  ceases.  Also  when  the  head  is  passively  steadied  by  the 
hand  the  nystagmus  increases,  or  may  appear  for  the  first  time. 

The  child  has  often  a  peculiar  trick  of  turning  his  head  to  one  side 
and  staring  fixedly  out  of  the  opposite  corners  of  his  eyes  at  things. 
While  doing  this  he  has  sometimes  a  peculiar  pre-occupied  look.  It  is- 
important,  however,  to  note  that  not  only  is  the  patient's  intellect  not 
seriously  affected  in  spasmus  nutans,  however  long  it  lasts,  but  also 
that,  however  severe  it  is  in  degree,  it  does  not  produce  the  slightest 
dulness  and  is  not  followed  by  the  least  sign  of  exhaustion.  The 
movements  seem  to  be  intensified  by  mental  action,  as  when  the  child's 
attention  is  attracted  to  any  object.     They  cease  during  sleep. 

The  diagnosis  of  spasmus  nutans  is  generally  easy.  Eclampsia 
Nutans  or  the  Salaam  Convulsion  has  been  at  times  mistaken  for  it, 
but  is  quite  a  different  disease,  being  a  form  of  epileptic  seizure  associ- 
ated with  serious  cerebral  defect.  What  connection  the  head-shaking 
of  infants  has  with  the  similar  movements  occasionally  met  with  under 
a  great  variety  of  circumstances  in  adults  and  older  children  (r.  o;:^ 
chronic  hydrocephalus,  idiocy,  hysteria,  acute  feverish  conditions,  etc.),. 
need  not  be  discussed  here.  It  may,  however,  be  said  in  passing,  that 
head-nodding  and  nystagmus  (separate  or  combined)  lasting  during  life 
is  obviously  an  essentially  different  condition  from  the  transitory 
neurosis  with  which  we  are  at  present  dealing. 

The  following  case  illustrates  a  rare  condition  occurring  in  infancy 
which  may  give  rise  to  difficulty  in  diagnosis: 

On  December  2,  iSgg,  I  saw,  through  the  kindness  of  my  friend  Dr.  T.  J.  Thyne,  a 
wasted  baby  boy,  twelve  months  old,  who  was  reported  to  be  suffering  constantly  from  head- 
nodding.  The  child,  thougli  weakly,  and  dyspeptic,  was  evidently  quite  intelligent.  His 
mother  was  in  a  lunatic  asylum.  The  symptoms  dated  from  May  or  June  and  were  said  not 
to  have  changed  materially  since  their  commencement. 

The  movements,  although  similar  in  direction,  were  usually  much  slower  and  of  greater 
range  than  those  characteristic  of  ordinary  spasmus  nutans.  There  was  sometimes  a  deliberate 
shaking  of  the  head  from  side  to  side.  After  this  had  gone  on  for  a  few  minutes,  there  would 
be  a  pause — apparently  for  a  rest — and  then  a  simple  forward  nodding  would  begin.  This 
nodding  was  usually  accompanied  by  a  corresponding  movement  of  the  shoulders,  and  often 
the  whole  trunk  was  swayed  backwards  and  forwards.  The  rate  of  the  movements  varied 
considerably  from  time  to  time.     There  was  never  any  nystagmus. 

The  nodding  or  shaking  was  evidently  commenced  each  time  intentionally — tlie  child 
seemed  to  like  doing  it.  After  the  movements  had  gone  on  for  some  time  he  looked  tired 
and  a  little  confused,  especially  if  they  had  been  rapid  ;  then  there  was  a  pause.  If  anything 
attracted  his  attention  while  the  head-shaking  was  going  on,  the  movement  stopped  at  once 
and  only  began  again  when  the  child's  interest  began  to  flag.  The  movements  sometimes 
took  place  when  he  was  lying  down,  and  they  were  said  to  have  been  frequently  observed 
during  sleep. 

The  nature  of  this  case  was  obviously  quite  different  from   that   of 


Spasmus  Nutans  69 

•ordinary  spasmus  nutans.  It  was  not,  like  that  condition,  a  purely 
involuntary  affection,  but  seemed  rather  a  sort  of  "  bad  habit."  Similar 
voluntary  swaying  movements  backwards  and  forwards  of  the  trunk 
are  not  very  uncommon  in  young  babies  who  are  not  well  looked  after, 
though  the  head  is  not  usually  implicated.  They  may  be  associated 
A\'ith  masturbation,  but  are  quite  as  often,  I  believe,  entirely  independent 
■of  that  habit.  The  "  Head-banging  "  described  by  Dr.  Gee  seems  to  be 
another  closely  related  condition. 

Etiology.  We  need  not  consider  here  the  muscles  concerned  in  the 
production  of  the  head  movement,  nor  yet  the  nervous  tracts  involved. 
With  regard  to  the  latter,  however,  it  may  be  mentioned  that  the 
nervous  mechanism,  whose  function  is  at  fault,  is  evidently  tliat  which 
includes  the  semicircular  canals  in  its  circuit  and  which  regulates  the 
•co-ordination  of  the  movements  of  the  eyes  with  those  of  the  head. 
Dr.  Alex.  Bruce  tells  me  that  the  nucleus  of  Deiters  (one  of  the  end- 
nuclei  of  the  vestibular  nerve  lying  at  the  lateral  angle  of  the  fourth 
ventricle)  is  in  all  probability  the  seat  of  the  disturbance.  He  infers 
this  from  its  connections  with  the  oculo-motor  nuclei  and  with  the 
anterior  cornua  of  the  cord. 

Various  facts  regarding  the  children  and  their  surroundings  have 
been  regarded  by  different  writers  as  of  etiological  importance.  We 
shall  refer  to  some  of  these  and  then  discuss  their  relative  importance. 

Age.  More  than  three-fourths  of  the  published  cases  (including  my 
■own)  began  between  four  and  twelve  months  old.  This  corresponds 
to  the  period  during  which  the  child  is  slowly  learning  to  co-ordinate 
the  movements  of  the  eyes  with  those  of  the  head.  At  the  beginning 
of  it  he  has  great  difificulty  in  moving  the  two  sets  of  muscles  together, 
and  even  towards  the  end  he  has  very  little  skill  in  following  a  moving 
object  with  his  head  and  eyes. 

Cases  have  been  described  beginning  as  early  as  one  month  (Schön- 
berg) and  six  weeks  old  (Gee),  but  no  details  have  been  published  of 
any  commencing  later  than  the  twentieth  month.  In  the  case  of 
second  attacks,  however,  the  symptoms  may  still  be  present  in  the 
third  year. 

Sex.  In  my  series,  as  in  others,  the  female  sex  predominates  (20  to 
15).     The  proportions  in  previously  reported  cases  were  37  to  25. 

Predisposition  to  Nervous  Disease.  There  seems  little  to  indicate 
that  the  families  to  which  the  children  belong  are  specially  neurotic. 
I  have,  however,  met  with  two  instances  in  which  two  children  in  the 
same  family  were  affected  with  head-shaking  (Cases  6  and  28  ;  8  and 
17).  Hadden,  also,  records  one  instance  of  this,  and  Henoch  mentions 
the  occurrence  of  the  disease  in  twins.     Seven  of  mv  earlier  cases  were 


/O  John  Thomson 

kept  under  observation  for  periods  varying  from  four  to  seven  \-ears. 
None  of  them  suffered  from  any  special  nervous  ailment  within  that 
time,  except  one  who  had  enuresis.  In  a  small  proportion  of  the 
cases  there  is  a  history  of  convulsions  or  laryngismus. 

Mental  Coiidition.  Generally,  the  intellect  is  quite  normal.  The 
only  exception  to  this  I  have  seen  has  been  in  the  case  of  so-called 
"  Mongolian  "  imbeciles.  One  of  my  cases  of  nystagmus  alone,  and 
one  of  spasmus  nutans,  were  of  this  type.  My  friend,  Dr.  J.  Pirie,  has 
had  another  case  of  head-shaking  in  an  imbecile  of  the  same  kind. 
At  the  age  at  which  head-shaking  develops,  "  Mongolian  "  imbeciles 
are  usually  not  much  behind  other  children  in  intellectual  acquirements. 
Even  then,  however,  although  often  active  and  lively,  they  are  de- 
cidedly backward  in  co-ordinating  muscular  movements. 

Reflex  Irritation  (Teething,  etc.).  No  one  probably  now  regards 
dentition  as  an  essential  or  important  cause  of  spasmus  nutans. 
Henoch,  however,  maintains  that  in  some  cases  reflex  irritation  con- 
nected with  teething  has  some  influence  in  its  causation  ;  I  have  seen 
cases,  such  as  he  describes,  where  the  cutting  of  a  tooth  was  followed 
by  improvement,  and  the  return  of  irritation  in  the  gum  by  a  distinct 
relapse.  In  one  case  (23),  in  which  the  symptoms  began  at  four  months^ 
teething  had  started  a  month  before.  Apart  from  dentition,  obvious 
sources  of  reflex  irritation  are  very  rare. 

Debilitating  Illnesses.  In  many  cases  the  symptoms  set  in  during 
or  soon  after  some  severe  illness,  such  as  bronchitis,  broncho-pneumonia^ 
or  measles.  . 

Defective  Light  in  the  Home.  This  seems  to  be  a  most  important, 
if  not  an  essential,  element  in  the  causation.  In  miners'  nystagmus — a 
form  of  the  complaint  which  resembles  that  in  spasmus  nutans  in  many 
ways — defective  light  is  probably  always  a  determining  cause,  along 
with  unnatural  straining  upward  of  the  eyes,  with  the  body  in  a 
cramped  position,  and  a  bad  atmosphere  (Graefe).  Raudnitz  was  the 
first  to  draw  attention  to  the  occurrence  of  spasmus  nutans  in  dark 
houses  and  during  the  dark  months  of  the  year.  He  points  out  that 
the  head-shaking  seems  to  be  secondar}'  to  the  nystagmus,  and  thinks 
that  the  latter  is  due  to  a  strain  of  the  eyes,  probabl\'  from  the  infant 
constantly  attempting  to  look  towards  the  window. 

I  have  collected  the  following  facts,  all  of  which  seem  best  ex- 
plained on  the  supposition  that  deficient  light  in  the  home  is  a 
necessary  predisposing  cause. 

/.  The  homes  of  about  half  of  ni}'  cases  were  visited,  and  they  were 
invariably  found  to  be  very  insufficiently  lighted.  Usually  they  occu- 
pied the  lower  stories  of  high  houses  in  narrow,  overshadowed  streets. 


Spasmus  Nutans  71 

Of  those  I  was  not  able  to  visit,  a  large  number  were  situated  in  par- 
ticularly sunless  localities.  In  every  instance  the  house  was  in  a  more 
or  less  densely  populated  part  of  the  town  and  at  some  distance  from 
any  open  space.  I  have  never  met  with  a  case  in  a  child  who  lived  in 
the  country.  In  spite  of  extensive  enquiries,  I  have  never  heard  of, 
nor  yet  seen,  a  single  case  of  the  disease  occurring  in  a  well-to-do 
family.  Other  forms  of  nervous  disease  in  infants — such  as  laryngismus 
and  convulsions — are,  of  course,  quite  common  among  the  upper 
classes. 

2.  In  the  very  large  majority  of  my  cases  the  symptoms  began  in 
either  December  or  January,  The  details  of  the  thirty  cases  in  which 
the  date  of  commencement  is  noted  are  as  follows  : 

July.      Aug.       Sept.      Oct.     Nov.     Dec.     Jan.     Feb.     March.     April.       May.      June. 

02         0109       17       I  o  000 

On  tabulating  the  dates  of  commencement  in  the  forty-six  previously 
published  cases,  in  which  this  point  is  noted,  we  find  that  in  them  also 
more  began  in  December  and  January  than  in  the  other  months, 
although  the  proportions  are  not  so  striking. 


aly. 

Aug. 

.Sept. 

Oct. 

Nov. 

Dec. 

Jan. 

Feb. 

March. 

April. 

May. 

June. 

0 

0 

2 

4 

5 

9 

12 

6 

6 

I 

I 

0 

These  facts  are  best  represented  in  the  form  of  a  chart  (see  p.  72). 

Dr.  Alex,  Buchan,  Secretary  of  the  Scottish  Meteorological  Society, 
has  kindly  furnished  me  with  the  following  statement  of  the  average 
number  of  hours  of  sunshine  in  each  month  of  the  year  in  Edinburgh  : 

July.       Aug.       Sept.      Oct.     Nov.     Dec.     Jan.     Feb.     March.    April.      May.      June. 
138         145         104        83        49        24        34        57  98  123         165         157 

From  this  it  will  be  seen  that  December  and  January  are  much  the 
darkest  months. 

In  four  cases  in  which  there  was  a  second  attack  or  relapse,  after  a 
long  period  (viz.,  Hadden's  5th,  and  Raudnitz's  ist  and  9th  cases), 
this  took  place  in  every  instance  in  the  month  of  January. 

J.  We  have  not  enough  information  with  regard  to  the  distribu- 
tion of  cases  of  spasmus  nutans  to  draw  many  conclusions.  From 
what  little  we  have,  however,  it  seems  tolerably  certain,  not  only  that 
the  disease  is  confined  to  towns,  but  also  that  it  is  much  commoner  in 
some  towns  than  in  others.  The  explanation  of  this  lies  probably  in 
the  degree  of  sunlight  prevalent,  in  the  amount  of  it  which  reaches  the 


John  Thomson 


inside  of   the  dwellings  of  the  poor,  and  especially  in  the  extent  to 
which  the  children  are  kept  indoors. 


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■A.e*»i,<rvi-«-Cy  /leX*V4^k«/    - 

The  following  are  some  of  the  facts  from  which  these  conclusions 
are  drawn.  They  have  been  gathered  mostly  from  previously  published 
papers  (especially  that  of  Raudnitz)  and  from  hospital  reports. 

From  the  United  States  only  a  few  cases  have  been  reported  in  spite 
of  the  great  interest  taken  among  the  profession  there  in  the  diseases 
of  infancy.  I  have  not  found  a  single  case  reported  from  either  France 
or  Italy;  and  Dr.  Pinilla  of  Madrid  tells  me  that  the  disease  is  very 
rare  in  Spain.  In  Vienna  it  is  not  at  all  common  [v.  infra).  In  Buda- 
Pesth  it  is  rather  more  frcc^uently  seen  (15  cases  in  3  years,  out  of 
52,213  patients  at  the  Children's  Hospital).  In  Prague  the  disease  is 
comparatively  common.  In  k;uuliiitz's  Kinder-Ambulatorium  there, 
there  were  8  cases  of  spasmus  nutans  in  2  years  among  1223  new 
patients.  In  Basel,  2  cases  occurred  among  6154  children.  In  Berlin, 
Henoch  tells  us,  he  has  seen  a  great  many  cases.  Schc'niberg  published 
10  cases  seen  in  10  years  in  Christiania.  In  London,  the  disease  cannot 
be  very  rare,  considering   the    number    of    cases   which    Hadden  saw 


Spasmus  Nutans 


/  ô 


witliin  a  few  years.  In  Iùliiil)urgh,  head-shaking  is  certainl\- commoner 
than  in  man\'  other  places.  During  ii  years  (1889-99),  among  21,752 
children  seen  by  me  for  the  first  time  at  the  Sick  Children's  Hosjiital 
and  the  New  Town  Dispensary,  there  were  35  cases  of  head-shaking, 
and  3  of  nystagmus  alone.  I  have  not  been  able  to  obtain  any 
statistics  about  other  towns  in  Scotland,  but  from  opinions  ex]jressed 
by  friends  in  Glasgow,  Aberdeen,  and  Dundee  I  gather  that  the  disease 
is  not  so  prevalent  in  these  cities  as  in  Edinburgh. 

Head  Lijiiry.  Instances  of  head  injury  having  preceded  the  com- 
mencement of  the  symptoms  have  been  recorded  by  Hadden,  Peterson, 
Aldrich,  and  Norrie.  In  Hadden's  4th  case,  there  were  two  relai)ses 
following  falls  on  the  head.  In  four  of  my  cases  there  was  a  distinct 
history  of  a  fall,  in  which  the  head  was  struck,  having  occurred  shortly 
before  the  symptoms  began. 

Rickets.  According  to  Kassowitz,  spasmus  nutans  is  practically 
always  due  to  rickets,  just  as  laryngismus  and  the  common  form  of 
convulsions  are.  In  this  opinion  he  is  supported  by  Schönberg  and 
Hochsinger.  Henoch,  Hadden,  and  Raudnitz,  on  the  other  hand, 
record  cases  in  children  who  were  not  rickety,  although  a  large  pro- 
portion! of  their  cases  showed  signs  of  this  disease. 

Out  of  my  35  cases  33  showed  undoubted  signs  of  rickets.  The  others 
I  was  not  perfectly  sure  about.  Even  if  these  two  were  quite  free  from 
rickets,  33  out  of  35  (94.2  p.  c.)  is  a  very  large  proportion,'  and  it 
seems  impossible  to  escape  the  inference  that  rickets  exerts  a  strongly 
predisposing  influence. 

lit  is  questionable,  however,  whether  the  connection  between  rickets 
and  spasmus  nutans  is  of  exactly  the  same  kind  as  that  between  rickets 
and  laryngismus,  convulsions,  tetany,  and  facial  irritability  (Chvostek's 
phenomenon).  The  following  are  reasons  for  thinking  that  it  is  in  some 
way  different  : 

/.  Cases  of  spasmus  nutans,  when  placed  on  anti-rachitic  regimen, 
do  not  (in  my  experience  at  least)  improve  in  the  strikingly  rapid  way 
that  is  generally  observed  in  the  case  of  these  other  neuroses. 

2.  While  the  four  other  neuroses  are  much  less  frequently  found 
alone  than  in  combination  (2,  3,  or  4  together),  it  is  comparatively  rare 
to  find  any  of  them  along  with  spasmus  nutans  (4  times  in  my  35 
cases). 

J.  In  some  places  where  rickets  and  the  four  associated  neuroses 
are  very  common,  spasmus  nutans  is  rare.  The  following  is  one  instance 
of  this.     Among  Kassowitz's  out-patients  in  Vienna  the  percentage  of 

'  Of  3000  children  under  2  years  examined  by  me  as  out-patients  between  June,  1895,  and 
September,  1899,  only  1406  (46.9  p.  c.)  were  undoubtedly  rickety. 


74  John  Thomson 

rickets  is  greater  than  in  the  corresponding  class  in  Edinburgh,  and  the 
proportion  of  lar\'ngismus  is  large.  In  six  years  (i 88 1 -86)  he  saw  370 
cases  of  laryngismus  [Beiträge,  N.  F.,  iv.,  1893,  S.  63) — an  average  of 
61.6  cases  per  annum.  During  3  years  (1896-98)  I  have  seen  61  cases — 
a  yearly  average  of  20.3.  In  8  years  (1884-91),  however,  Kassowitz  saw 
only  9  cases  of  spasmus  nutans  [Beiträge  N.F.,  i.,  1892,  S.  165)  ;  while, 
in  II  years  1889-99),  there  were  35  typical  cases  among  my  out- 
patients. 

From  a  review  of  these  etiological  factors  we  may  conclude  that  the 
age  of  the  patients,  the  absence  of  sufîficient  light  in  their  surround- 
ings, and  the  presence  of  rickets  are  the  most  important  influences  in 
determining  the  onset  of  the  disease  ;  likewise  that  anything  which 
temporarily  or  permanently  lowers  the  vitality  may  predispose  to  its 
occurrence. 

There  are  many  analogies  between  chorea  minor  and  head-shaking, 
and  we  get,  I  think,  an  interesting  view  of  the  causation  of  the  latter  if 
we  group  the  various  etiological  factors  as  Sir.  Wm.  Gowers  does  those 
of  chorea. 

Chorea,  according  to  Gowers,  has  three  leading  factors  in  its 
causation.  There  is,  firstly,  the  age.  As  Sturges  used  to  insist, 
chorea  is  a  sort  of  morbidly  exaggerated  fidgetiness.  Naturally,  there- 
fore, it  almost  always  occurs  in  later  childhood — the  characteristically 
fidgety  age. 

Secondly,  there  is  the  neurotic  element.  Under  this  heading  may 
be  included  the  facts:  {a)  that  chorea  mostly  occurs  in  neurotic  fami- 
lies; {p)  that  there  is  often  a  history  of  over-strain,  mental,  emotional, 
or  otherwise;  and  (^)  that  a  shock  to  the  nervous  system,  such  as  a 
fright,  is  often  the  obvious  determining  cause  of  an  attack. 

Lastly,  in  a  large  proportion  of  the  cases  there  is  "  a  blood- 
state  allied  to,  but  not  identical  with,  that  which  causes  acute  rheu- 
matism." 

Now,  in  spasmus  nutans  we  have  a  similarly  complicated  causation. 
There  h,  firstly,  a  special  age  (4-12  months).  During  this  the  co-ordi- 
nation of  the  movements  of  the  eyes  with  those  of  the  head  is  growing 
more  perfect,  but  it  is  still  pre-eminently  the  age  of  unsteady  eyes  and 
waggling  movements  of  the  head. 

Secondly,  there  is  the  nervous  element.  Whether  it  occurs  in  spe- 
cially nervous  families  is  uncertain,  but  it  certainly  often  sets  in  during 
the  weakness  of  convalescence  and  nearly  always  during  the  excitable 
period  of  teething.  The  most  probable  explanation  of  the  striking 
association  of  these  cases  with  insufficient  light  is,  as  we  have  seen,  that 
this  gives  rise  to  eye-strain  and  consequent  exhaustion  of  the  cerebral 


\ 


Spasmus  Nutans  •        75 

centres.     We   have   also  seen  that  there  is  sometimes  the  history  of 
a  blow  on  the  head — which  means,  of  course,  a  fright. 

Lastly,  the  presence  of  rickets  is  important  as  a  predisposing  cause. 

REFERENCES. 

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1S91,  S.  467. 


BEITRAG  ZUR  LEHRE  VOM  SCHARLACHFIEBER. 

Von  A.  STEFFEN,  Stettin. 

MEINE  Mittheilungen  gründen  sich  auf  über  1200  Fälle,  von 
denen  474  dem  hiesigen  Kinderspital  angehören. 

Das  Scharlachgift  ist  uns  bis  jetzt  völlig  unbekannt.  Es  überträgt 
sich  vom  Menschen  direct  auf  einen  anderen,  kann  aber  auch  durch 
einen  dritten,  welcher  längere  Zeit  mit  Scharlachkranken  in  Berührung 
war,  oder  durch  derartige  Kleidungsstücke  verbreitet  werden. 

Es  wird  nicht  jeder,  welcher  die  Gelegenheit  hat  von  Scharlach 
inficirt  zu  werden,  von  dieser  Krankheit  befallen.  Es  gehört  eine 
besondere  Anlage  dazu.  Es  ist  nicht  selten,  dass  nur  einer  oder  ein- 
zelne in  einer  Familie  an  Scharlach  erkranken  und  die  übrigen  leer 
ausgehen.  Es  ist  dann  vorgekommen,  dass  letztere  sich  für  immun 
halten,  fremde  Scharlachkranke  besuchen  und  von  diesen  inficirt  wer- 
den. Es  ergiebt  sich  hieraus,  dass  das  Scharlachgift  sich  weniger  leicht 
zwischen  Körpern  mittheilt,  deren  Gewebe  und  Zellen  von  gleicher 
oder  ähnlicher  Beschaffenheit  sind,  als  zwischen  splchen,  welche  aus 
verschiedenen  Familien  stammen,  in  welchen  sich  das  Gift  zu  verschie- 
dener Intensität  entwickelt  hat.  Ich  habe  dies  Vorkommniss  nicht 
blos  bei  Scharlach,  sondern  bei  verschiedenen  Infectionskrankheiten, 
namentlich  bei  Pocken  beobachtet,  wovon  ich  einen  Fall  kurz  mit- 
theilen will. 

Eine  junge  Frau  kommt  zum  ersten  Mal  mit  einem  ganz  gesunden 
Kinde  nieder.  Drei  Tage  später  erfolgt  bei  ihr  der  Ausbruch  von 
Varioloid.  Die  Amme  musste  mit  dem  Kinde  in  Folge  der  obwaltenden 
Verhältnisse  in  dem  Zimmer  bleiben,  in  welchem  die  kra;ike  Mutter 
lag.  Ich  impfte  das  Kind  sogleich  reichlich  mit  guter  Lymphe.  Die 
Impfung  war  ohne  Erfolg.  Möglicherweise  war  das  Kind  durch  die 
mit  Pocken  inficirte  Mutter  vor  der  Geburt  immun  geworden.  Letztere 
wurde  gesund,  Amme  und  Kind  blieben  gesund.  Mehrere  Wochen 
später  ging  die  Amme  mit  letzterem  in  das  offene  Geschäftslokal  der 
Eltern.       Hier  kam  das  Kind  mit  Leuten  in  Ik-rührung,  welche  noch 

76 


Scharlachfieber  -jy 

Pockenschorfe  im  Gesicht  und  an  den  Händen  trugen.  Von  diesen 
wird  das  Kind  inficirt,  erkrankt  an  Variola  und  stirbt. 

Die  Anlage  an  Scharlach  zu  erkranken  kann  zu  verschiedenen  Zeiten 
des  Lebens  eine  verschiedene  sein.  Man  hat  beobachtet,  dass  Personen, 
welche  als  Kinder,  trotzdem  sie  der  Ansteckung  an  Scharlach  ausge- 
setzt waren,  frei  blieben,  auf  der  Höhe  des  Lebens  und  später  von  dieser 
Krankheit  befallen  wurden.  Es  kann  jemand  zu  verschiedenen  Malen 
und  in  verschiedener  Intensität  an  Scharlach  erkranken.  Ich  selbst  habe 
dieselben  Kinder  zwei  und  drei  Male  an  dieser  Krankheit  behandelt. 

Als  Unicum  hat  mir  ein  längst  verstorbener,  durchaus  zuverlässiger 
College  berichtet,  dass  er  einen  Mann  behandelte,  welcher  jedes  Mal, 
wenn  Scharlach  sich  im  Ort  epidemisch  ausbreitete,  von  dieser  Krank- 
heit heimgesucht  wurde.      Es  war  dies  wenigstens  elf  Mal   geschehen. 

Das  Scharlachgift  kann  bekanntermassen  durch  Kleidungsstücke, 
namentlich  durch  wollene,  und  zwar  oft  noch  nach  längerer  Zeit  über- 
tragen werden.  Ich  habe  in  Bezug  hierauf  folgenden  Fall  erlebt,  wel- 
cher entschieden  beweisend  ist. 

Zwei  Schwestern  von  12  und  14  Jahren,  Töchter  eines  Landpredigers, 
befanden  sich  im  Herbst  1887  bei  einer  alten  Verwandten  in  Pension. 
Die  ältere  erkrankte  am  7.  December  an  Scarlatina.  Ihre  Schwester 
wurde,  um  sie  vor  Ansteckung  zu  behüten,  sogleich  aus  dem  Hause  in 
eine  bekannte  Familie  geschieht  und  blieb  von  der  Krankheit  verschont. 
Die  alte  Dame,  welche  die  Kranke  pflegte,  strickte  im  Krankenzimmer 
einen  wollenen  Unterrock.  Ich  warnte  sie,  denselben  zu  verschenken, 
ehe  er  nicht  gründlich  desinficirt  sei.  Die  Kranke  genas,  beide  Schwes- 
tern fuhren  am  Ende  des  Jahres  nach  ausserhalb  zu  ihren  Aeltern. 
Sie  kehrten  gesund  in  ihre  hiesige  Pension  zurück.  Am  25.  Januar,  1888, 
erkrankte  die  Jüngere  an  Scharlach.  Die  alte  Dame  hatte  ihr  den 
wollenen  Unterrock  gegeben  und  klagte  sich  selbst  an  denselben  nicht 
haben  desinficiren  zu  lassen. 

Es  kommen  Fälle  vor,  in  welchen  nach  acht  Tagen  bis  mehreren 
Wochen  die  Krankheit  Recidiv  wird  und  nach  völligem  Ablassen  des 
Exanthems,  sogar  nach  beträchtlicher  Desquamation  des  Körpers  und 
fieberfreier  Zeit  eine  neue  Eruption  von  Scharlach  auftritt.  Es  macht 
den  Eindruck,  als  ob  das  Gift  bei  dem  ersten  Ausbruch  sich  nicht 
erschöpft  hat  und  nun  sich  nochmals  geltend  macht.  Wenn  nach  ein  bis 
zwei  Wochen  ein  Recidiv  erfolgte,  habe  ich  in  der  Zwischenzeit  das 
Fieber  nie  vollständig  schwinden  sehen.  Soweit  meine  Erfahrung 
reicht,  bedingen  Scharlachrecidive  mit  ganz  wenigen  Ausnahmen  eine 
lethale  Prognose. 

Ein  Recidiv  fünf  Wochen  nach  dem  ersten  Ausbruch  des  Exanthems 
habe  ich  im  Jahre  1894  im  hiesigen  Kinderspital  beobachtet. 


yS  A.  Steffen 

Ein  Knabe  von  6^  Jahren  wird  mit  reichlicher  Desquamation,  ver- 
breiteten Oedemen,  Ascites,  Transsudat  in  der  rechten  Pleurahöhle, 
beträchtlicher  Albuminurie  aufgenommen.  Allmählig  wesentlich  und 
stetig  fortschreitende  Besserung,  Schwinden  der  Transsudate,  doch 
bleibt  die  Albuminurie  bestehen.  Fünf  Wochen  nach  dem  Ausbruch 
des  Exanthems  findet  sich  der  Rachen  und  die  Tonsillen  von  Neuem 
geröthet  und  geschwellt,  Schmerzen  beim  Schlucken.  Zwei  Tage  später 
erneuter  Ausbruch  von  Scarlatina,  Drüsenschwellung  an  beiden  Seiten 
des  Halses,  Oedema  faciei,  beträchtliche  Albuminurie,  Schwellen  von 
Leber  und  Milz  als  Folge  einer  acuten  hochgradigen  Dilatatio  cordis. 
Das  Recidiv  trat  mit  Fieber  bis  zu  40.5  auf.  Der  Knabe  wurde  gegen 
meinen  Rath  nach  Hause  geholt  und  ist  dort  wenige  Tage  später 
gestorben. 

In  der  bei  weitem  grössten   Zahl   der  Fälle   stellt  der   Mund  und 
Rachen  die  Pforte  für  die  Invasion  des  Scharlachgiftes  dar.     Man  findet 
deshalb  in  der  Regel  im  Beginn,  schon  vor  dem  Ausbruch  des  Exan 
thems,  die  Schleimhaut  an  diesen  Stellen  geschwellt  und  mehr  oder 
weniger  geröthet. 

In  nicht  seltenen  Fällen  hat  man  beobachtet,  dass  die  Aufnahme 
des  Giftes  von  Wunden  aus  stattgefunden  hat,  dass  in  der  nächsten 
Umgebung  derselben  das  Exanthem  erschien  und  sich  von  hier  über 
den  Körper  verbreitete.  Ich  habe  diesen  Vorgang  namentlich  bei 
Knochenerkrankungen  gesehen,  wenn  bei  Periostitis,  Coxitis  Fistel- 
öffnungen bestanden,  zu  einer  Zeit,  als  man  die  heutige  Wundbehand- 
lung  noch  nicht  kannte.  In  einem  solchen  Fall  bei  einem  12jährigen 
Mädchen  trat  zwei  Tage  nach  Ausbruch  des  Exanthems  unter  hoch- 
gradigem Fieber  der  Exitus  lethalis  ein. 

Ich  habe  ein  zartes  Mädchen^von  i^  Jahren  behandelt,  bei  welcher 
nach  Eröffnung  eines  Abscesses  in  der  linken  Regio  inguinalis  trotz 
aller  Vorsicht  der  Scharlachausschlag  von  dieser  Stelle  seinen  Ausgang 
nahm  und  sich  dann  über  den  ganzen  Körper  ausbreitete. 

Bei  einem  Knaben  von  7  Jahren,  welcher  durch  Fall  sich  eine 
beträchtliche  Bisswunde  in  der  Mitte  der  Zunge  zugezogen  hatte,  ent- 
wickelte sich  von  dieser  Stelle  Scharlach.  Im  Verlauf  desselben  mussten 
auf  beiden  Seiten  des  Halses  tiefgehende  Abscessc  geöffnet  werden. 
Die  Ränder  der  Wunde  sowie  Heerde  in  den  Tonsillen  zerfielen 
necrotisch.  Ausserdem  wurde  der  Fall  durch  linksseitige  Otitis 
complicirt. 

Henoch  hat  in  einem  Fall  das  Exanthem  zuerst  in  beiden  Inguinal- 
falten  auftreten  sehen,  ohne  dass  eine  Wunde  vorhanden  war. 

Ich  habe  beobachtet,  dass  bei  einem  Dienstmädchen,  welches  von 
einem  an  Scharlach  heftig  erkrankten  Kinde  inficirt  wurde,  das  Exan- 


Scharlachfieber  79 

them  zuerst  an  beiden  Händen  und  Vorderarmen  erschien,  obwohl 
diese  Körperstellen  vorher  ijanz  intact  waren. 

In  eiiiem  anderen  Fall  wurde  eine  Köchin  in  den  40ger  Jahren  von 
Scharlach  befallen,  nachdem  sie  die  Leiche  eines  an  dieser  Krankheit 
verstorbenen  Kindes  gewaschen  hatte. 

Es  scheint,  dass  in  diesen  beiden  letzten  Fällen  die  Aufnahme  des 
Giftes  durch  die  Haut  stattgefunden  hat. 

Der  Ausbruch  des  Exanthems  ist  wie  die  ganze  Krankheit  sehr 
vielgestaltig,  bald  werden  einzelne  Theile  des  Körpers,  bald  der  ganze 
Körper  davon  eingenommen.  Wenn  auch  in  der  Regel  die  Schleimhaut 
des  Mundes  und  Rachens  entzündet  gefunden  wird,  so  gibt  es  doch 
Fälle,  in  welchen  diese  Erscheinung  vollständig  fehlt,  oder  kaum  ange- 
deutet sein  kann.  In  letzterem  Fall  pflegt  das  Exanthem  auf  der 
Körperoberfläche  ebenfalls  weniger  entwickelt  zu  sein.  Vor  Kurzem 
habe  ich  indess  eine  Ausnahme  hiervon  bei  einem  7jährigen  Knaben 
beobachtet.  Es  fand  sich  ein  ausgeprägtes,  über  den  ganzen  Körper 
entwickeltes  Scharlachexanthem,  während  Mund  und  Rachen  vollstän- 
dig frei  geblieben  waren  und  geblieben  sind. 

Die  Farbe  des  Exanthems  hält  mit  der  Heftigkeit  der  Erkrankung 
gleichen  Schritt.  In  leichten  Fällen  kann  sie  ganz  blassroth  sein,  in 
schwereren  mehr  oder  weniger  tief-  bis  braunroth.  Je  tiefer  die  Röthe, 
um  so  bedenklicher  ist  die  Prognose  und  um  so  mehr  ist  das  Exanthem 
über  den  ganzen  Körper  verbreitet.  Bei  hochgradiger  Entzündung  der 
Haut  kann  es  zu  vereinzelten  kleinen  Blutaustritten  in  derselben  kom- 
men. 

Ausnahmsweise  kommt  es  vor,  dass  die  Entzündung  des  Mundes 
und  Rachens  die  Diagnose  auf  Scharlach  sichert,  während  bei  aufmerk- 
samster Nachforschung  keine  Spur  von  Exanthem  auf  der  Haut  nach- 
gewiesen werden  kann.  Ich  habe  in  einzelnen  solchen  Fällen  Nephritis 
und  Oedème  folgen  sehen. 

Die  Dauer  des  Exanthems  ist  verschieden.  Sie  kann  bei  schwacher 
Entwickelung  wenige  Stunden  betragen,  in  der  Regel  pflegt  es  am  4. 
bis  5.  Tage  abzulassen.  Bei  besonders  starker  Entwickelung  habe 
ich  dasselbe  noch  acht  Tage  nach  dem  Ausbruch  in  voller  Blüthe 
gesehen.  Letztere  Fälle  sind  schwer  und  bedingen  eine  zweifelhafte 
Prognose. 

Je  hochgradiger  das  Exanthem  entwickelt  ist,  um  so  früher  und 
intensiver  tritt  die  Desquamation  auf  und  umgekehrt.  Ich  habe  erlebt, 
dass  bei  einem  jungen  Mädchen,  welches  mit  ganz  leichtem  Ausschlag 
erkrankt  war,  erst  in  der  sechsten  Woche  eine  ergiebige  Desquamation, 
und  zwar  an  Händen  und  Füssen  erschien  und  zu  dieser  Zeit  die  Krank- 
heit auf  andere  übertrafen  wurde. 


So  A.  Steffen 

Dass  es  Fälle  giebt,  in  welchen  Scharlach  mit  einem  anderen  Exan- 
them zugleich  auftritt,  ist  eine  bekannte  Thatsache.  Ich  habe  es  mit 
Masern  und  mit  Varicellen  vergesellschaftet  gesehen.  Häufiger  kommt 
es  vor,  dass  Scharlach  den  Masern  oder  Varicellen  nach  1-2  Wochen 
folgt  oder  dass  die  umgekehrte  Reihenfolge  stattfindet.  Unter  den 
von  mir  beobachteten  Fällen  will  ich  nur  folgenden  herausgreifen.  Bei 
einem  Mädchen  von  4  Jahren  trat  am  2.  März,  1896,  Scharlach  zugleich 
mit  Varicellen  auf.  Nachdem  letztere  eingetrocknet  waren,  erschien 
vierzehn  Tage  nach  dem  Beginn  der  Erkrankung  ein  schweres  Scharlach- 
recidiv,  welchem  das  lethale  Ende  folgte.  Die  zwei  Jahre  jüngere 
Schwester  erkrankte  am  3.  März  an  Scharlach.  Vierzehn  Tage  später 
gesellten  sich  Varicellen  hinzu.  Das  Kind  genas  nach  längerer  Krank- 
heit. 

\'on  meinen  Beobachtungen  über  Complicationen  des  Scharlach  will 
ich  nur  einige  wichtigere  zur  Sprache  bringen. 

Es  ist  bekannt,  dass  im  Verlauf  von  Scharlach  Nephritis  mit  und 
ohne  secundäre  Oedème  und  Transsudate  in  den  Körperhöhlen  auftreten 
kann.  Nicht  in  jeder  Scharlachepidemie  wird  diese  Complication 
beobachtet.  Es  giebt  Epidemieen,  in  welchen  fast  jeder  Fall  mit 
Nephritis  verläuft  und  andere,  in  welchen  diese  nur  ausnahmsweise  zur 
Beobachtung  kommt.  Es  scheint,  dass  die  Nephritis  einer  besonderen 
Beschaffenheit  des  Scharlachgiftes  ihr  Entstehen  verdankt. 

Die  Scharlachnephritis  zeichnet  sich  durch  diffuse  Verbreitung  in 
beiden  Nieren  aus  und  kann  desshalb  bei  acutem  Auftreten  ihre  Rück- 
wirkung auf  das  Herz  geltend  machen. 

Nicht  selten  nimmt  die  Nephritis  einen  haemorrhagischen  Charakter 
an  und  kann  sich  unter  wechselnden  Erscheinungen  Wochen  und 
Monate  hinziehen.  Es  gehört  zu  den  Seltenheiten,  dass  unter  diesen 
Verhältnissen  Nierenschrumpfung  zu  Stande  kommt.  Nur  ein  Mal 
habe  ich  in  einem  solchen  Fall  bei  einem  Mädchen  von  5|  Jahren 
Nierenschrum[)fung  mit  folgender  Hypertrophie  und  Dilatation  des 
linken  Ventrikels  nachweisen  können. 

Das  Auftreten  von  urämischen  Erscheinungen  bei  Scharlachnephritis 
ist  sehr  selten.  Ich  habe  im  hiesigen  Kinderspital  folgenden  ¥a\\  beo- 
bachtet :  Ein  Knabe  von  10  Jahren  wird  mit  Scharlach,  Nephritis  und 
Oedemen  aufgenommen.  Anfang  der  5.  Woche  treten  urämische  An- 
fälle auf.  Ende  der  6.  \\^)che  findet  sich  linksseitige  Lähmung.  Am 
Abend  desselben  Tages  entwickelte  sich  Oedema  pulmonum,  dem  ein 
schneller  Exitus  lethalis  folgte. 

Entzündungen  der  Syno\'ialhäute  der  Gelenke  kommen  ziemlich 
häufig,  vereinzelt  und  multipel  im  V^erlauf  von  Scharlach  vor  und 
werden  in  der  Regel  ohne  weiteren  Nachtheil  rückgängig.     Bildet  sich 


Scharlachfieber  ^  8r 

Eiterung,  so  kann  Embolie  oder  Sepsis  zu  Grunde  liegen.     In  solchen 
Fällen  ist  der  Ausgang  mit  seltenen  Ausnahmen  lethal. 

Ich  habe  im  Kinderspital  folgenden  Fall  beobachtet  :  Ein  Mädchen 
von  12  Jahren  wurde  im  Jahr  1884  im  Ablauf  von  Scharlach  aufgenom- 
men und  starb  nach  14  Tagen.  Die  Autopsie  ergab:  Parenchymatöse 
Nephritis,  Bronchopneumonie  L.  O.,  beträchtliche  Transsudate  im 
Pericardium  und  Abdomen,  und  unten  in  der  linken  Pleurahöle.  lîe- 
trächtliche  Eiterbildung  und  Luxation  in  beiden  Hüftgelenken. 

Die  langen  Röhrenknochen  erkranken  viel  seltener  in  Folo-e  von 
Scharlach,  doch  sind  dann  die  angrenzenden  Gelenke  und  Epiphysen 
meist  nicht  intact.  Neumark  berichtet  in  den  Arbeiten  aus  dem  Kaiser 
und  Kaiserin  Friedrich  Kinderkrankenhause,  Archiv  für  Kiiuicrlieil- 
kunde,  Bd.  xxii,  über  30  Fälle  von  acuter  infectiöser  Osteomyelitis 
welche  sich  in  5  Fällen  an  Scharlach  angeschlossen  hatte. 

Dass  Scharlach  mit  Erkrankung  des  Herzens  complicirt  ist,  kann 
fast  als  Regel  gelten,  und  zwar  betrifft  dieser  Vorgang  in  der  Mehrzahl 
das  Myocardium,  seltener  findet  man  Endocarditis  und  noch  seltener 
Pericarditis.  Man  muss  eine  specifische  Einwirkung  des  Virus  auf  das 
Herz  annehmen. 

In  Folge  davon  kann  bei  Myocarditis  das  Herz  erschlaffen  und  Dila- 
tation die  Folge  davon  sein,  welche  einzelne  Abschnitte  oder  auch  das 
Herz  in  toto  ergreifen  kann.  Es  kann  dieser  Zustand  von  dem  Gefühl 
von  Herzschwäche  mit  oft  sichtbarem  Herzklopfen  und  einem  kaum 
fühl-  und  zählbaren  Radialpuls  begleitet  sein.  Solche  Dilatationen 
entstehen  allmählig,  erreichen  durchschnittlich  nur  massigen  Umfang 
und  werden  mit  dem  günstigen  Ablauf  der  Scarlatina  in  der  Regel 
wieder  rückgängig,  können  aber  auch  längere  Zeit  hindurch  bestehen 
bleiben  und  zu  dauernden  Störungen  der  Blutcirculation  Veranlassung 
geben,  wenn  das  Myocardium  Veränderungen  eingegangen  ist,  welche 
nicht  mehr  rückgängig  werden  können. 

Um  vieles  bedenklicher  erweisen  sich  die  Dilatationen,  welche  acut 
im  Verlauf  von  Scharlachnephritis  entstehen.  Silbermann  hat  solche 
Fälle  zuerst  im  JaJirbiich  für  Kinder Jieilkimde,  Bd.  xvii,  pag.  178, 
beschrieben.  Er  hat  in  drei  Fällen  zuerst  acute  Dilatation  des  linken 
Ventrikels  beobachtet,  welcher  innerhalb  einer  Woche  beträchtliche 
excentrische  Hypertrophie  dieses  Herzabschnittes  folgte.  In  zwei  Fällen 
konnte  die  Autopsie  gemacht  und  die  Diagnose  bestätigt  werden.  In 
zwei  anderen  Fällen  kam  es  nur  zu  acuter  Dilatation  des  linken  Ven- 
trikels, was  in  einem  derselben  durch  die  Section  nachgewiesen  werden 
konnte.  Er  meint,  dass  der  acuten  Dilatation  keine  excentrische  Hyper- 
trophie nachfolgt,  wenn  das  Myocardium  durch  das  Scharlachgift  schon 
zu  sehr  geschwächt  worden  sei. 


82  4  A.  Steffen 

Ich  habe  bei  Scharhichnephritis  nur  das  Zustandekommen  von  Dila- 
tation, nie  von  H}-peitrophie  nachweisen  können.  Einige  bezügHche 
Fälle  habe  ich  in  meinem  Buch,  Ueber  einige  wichtige  KrankJieiten  des 
kindlicJien  Alters,  ausfi^ihilich  beschrieben.  In  der  Regel  findet  sich  nur 
der  linke  Ventrikel  dilatirt,  doch  können  beide  Herzhälften,  wenn  die 
Erkrankung  des  Myocardium  den  hochgradigeren  Process  darstellt,  \'on 
der  Dilatation  betroffen  sein.  Das  acute  Auftreten  von  Herzdilatation 
hängt  thcils  von  einer  Erschlaffung  des  Myocardium  durch  das  Schar- 
lach^ift,  theils  von  der  diffusen  Entzündung  beider  Nieren  ab,  welche 
dem  arteriellen  Blutstrom  und  in  zweiter  Linie  dem  linken  Ventrikel 
einen  mehr  oder  minder  beträchtlichen  Widerstand  entgegensetzt.  Die 
plötzliche  Steigerung  dieser  Vorgänge  ruft  dann  die  acute  Herzdilata- 
tion hervor.  Unter  den  Erscheinungen  plötzlicher,  hochgradiger  Dys- 
pnoe kann  die  Dilatation  cordis  sinistri  in  24-48  Stunden  einen  solchen 
Umfang  erreichen,  dass  die  Herzspitze  im  Eingang  der  linken  Axillar 
gegend  steht.  In  zweiter  Reihe  kann  die  rechte  Herzhälfte  in  gleichem 
Maass  ergriffen  werden.  Dieser  Zustand  kann  schnell  zum  lethalen 
Ende  führen  oder  durch  rechtzeitige  Anwendung  von  Reizmitteln  und 
kühnen  Gaben  von  Seeale  rückgängig  werden.  In  letzterem  Fall  lässt 
die  Dilatatio  cordis  schnell  nach  und  macht  normalen  Verhältnissen 
Platz,  auch  wenn  die  rechte  Herzhälfte  mit  ergriffen  war.  Ich  habe  die 
Dilatation  in  zwei  Phallen  in  24  Stunden,  in  drei  nach  zwei  Tagen,  in 
einem  nach  vier  Tagen  vollständig  schwinden  sehen.  Man  muss  aber 
daran  denken,  dass  dieselbe  von  Neuem  auftreten  kann.  Ich  habe 
diesen  Vorgang  nach  acht  Tagen  sich  wiederholen  sehen. 

Nicht  selten  wird  auch  das  Endocardium  vom  Scharlachgift  ergriffen. 
Manche  Klappenfehler  mit  ihren  Folgen,  welche  oft  erst  später  ent- 
deckt werden,  sind  auf  diesen  Ursprung  zurückzuführen.  In  Folge 
hiervon  kann  es  zu  Embolien  kommen,  doch  sind  auch  Thrombosen, 
welche  durch  die  geschwächte  Herzthätigkeit  und  die  veränderte  Blut- 
mischung bedingt  werden,  nicht  selten. 

Als  ein  Unicum  für  diese  Vorgänge  ist  die  Mittheilung  A.  E. 
Pearson  und  H.  Littlewood^  welche  in  dem  zweiten  Bande  von  The 
Lancet,  1897,  pag.  84,  enthalten  ist,  anzusehen.  Dieselbe  betrifft  einen 
Knaben  von  4  Jahren,  welcher  am  14.  September,  1896,  im  Spital  aufge- 
nommen wird,  nachdem  nach  einigen  Vorboten  am  10.  September  die 
Eruption  des  Scharlachexanthems  begonnen  hatte.  In  beiden  Tonsillen 
fanden  sich  kleine  necrotische  Hcerde.  Anx  17.  September  Blutaustritte 
in  der  Haut  an  beiden  Unterschenkeln.  In  den  nächsten  Tagen  wird 
die  Haut  hier  livide,  hauptsächlich  an  den  Füssen  und  Fussgelenken, 
dann  erstreckt  sich  der  Livor  bis  oberhalb  beider  Kniegelenke.  In  den 
Art.  femorales  konnte  keine  Pulsation  gefühlt  werden.      Dann  trat  ein 


Scharlachfieber  83 

Sinkeil  der  Temperatur  in  den  befallenen  Partieen  auf  und  unter 
lebhaften  Sclimerzen  bildete  sich  oberhalb  beider  Kniegelenke  eine 
Demarcationslinie.  Gleichzeitig  wurde  eine  massige  Dilatatio  cordis 
constatirt  und  der  erste  Ton  an  der  Herzspitze  schien  etwas  rauh  zu 
sein.  Am  3.  October  wurde  der  rechte,  am  10.  der  linke  Oberschenkel 
amputirt.  Am  3.  November  wurde  der  Knabe  gesund  entlassen.  Die 
Untersuchung  der  amputirten  Glieder  ergab  in  beiden  gleiche  Verhält- 
nisse. Die  Aderhäute  schienen  nicht  erkrankt  zu  sein.  Es  fanden 
sich  Emboli  und  Thrombose  hauptsächlich  in  den  Arterien  und  Venen 
der  Kniekehle. 

Das  Nervensystem  kann  vom  Scharlachgift  in  hervorragender  Weise 
in  Mitleidenschaft  gezogen  sein.  In  seltenen  Fällen  treten  mit  dem 
Beginn  der  Eruption  unter  heftigem  Fieber  Convulsionen  auf.  Die 
Mehrzahl  solcher  Fälle  verläuft  lethal.  Ich  habe  den  Tod  nach  5-6 
Stunden  eintreten  sehen. 

Tetanie  im  Verlauf  von  Scharlach  gehört  zu  den  sehr  seltenen 
Erscheinungen.  Ich  habe  dies  nur  ein  Mal  beobachten  können.  Es 
handelte  sich  um  ein  sehr  zartes  Mädchen  von  anderthalb  Jahren,  wel- 
ches an  einem  schweren  Scharlach  erkrankt  war.  Dasselbe  wurde 
Anfangs  mit  abkühlenden  Bädern  behandelt.  Nach  jedem  Bade  trat 
ein  Anfall  von  Tetanie  auf,  welcher  mehrere  Minuten  unter  hochgradiger 
Starre  der  gestreckten  Glieder  währte  und  dann  allmählig  nachliess  und 
verschwand.  Als  mit  der  Anwendung  der  Bäder  aufgehört  wurde, 
erschienen  die  Anfälle  nicht  wieder. 

Kühn-Uslar  hat  in  der  Berliner  klinischer  Wochenschrift,  1899,  ^o. 
39'  P'^g-  ^55'  einen  Fall  von  Tetanie  beschrieben,  in  welchem  bei  einem 
Knaben  von  4|-  Jahren  im  Verlauf  von  Scharlach  fast  sechs  Wochen 
hindurch  theils  allgemeine,  theils  regionäre  tonische  Muskelkrämpfe 
unci  Muskelstarre  mit  einer  enorm  erhöhten  allgemeinen  Reflexerregbar- 
keit beobachtet  werden  konnten.  Bei  vollem  Bewusstsein  des  Knaben 
waren  etwa  14  Tage  hindurch  die  Erscheinungen  von  Trismus  und 
Tetanus  zugegen.  Der  ganze  Verlauf  der  Krankheit  war  fieberlos, 
Allmählig  ist  Heilung  eingetreten. 

Meningitis  im  weiteren  Ablauf  von  Scharlach  scheint  ebenfalls  sehr 
selten  zu  sein.  Ich  habe  nur  ein  Mal  diese  Complication  gesehen.  Das 
Kind  erkrankte  in  der  6.  Woche  nach  Beginn  der  Scharlacheruption  und 
ging  in  wenigen  Tagen  zu  Grunde. 

Ein  Fall  von  vorübergehender  Lähmung  des  rechten  N.  facialis  ist 
mir  im  hiesigen  Kinderspital  zu  Gesicht  gekommen.  Derselbe  betrifft 
ein  Mädchen  von  a,\  Jahren,  welche  am  25.  Juli,  1894,  mit  schwachem 
Scharlachexanthem  und  geringem  Infiltrat  in  Mandeln  und  Uvual 
aufgenommen  war.     Am   5.  August  ist  letzteres  zum  grössten  Theil 


84  A.  Steffen 

ausgestossen.  Plötzlich  wird  Nephritis  mit  vielem  Eiweis  und  Oedema 
faciei  nachgewiesen.  Am  folgenden  Tage  ist  das  Infiltrat  im  Halse 
verschwunden,  Ascites,  beginnendes  Oedem  der  unteren  Extremitäten, 
Lähmung  der  rechten  unteren 'Facialisäste.  Am  8.  August  auch  Parese 
des  oberen  Astes  des  rechten  Facialis.  In  der  folgenden  Zeit  hie  und 
da  Arythmie  der  Herzthätigkeit,  der  erste  Ton  vorübergehend  unrein. 
Sensorium  dauernd  frei.  Allmählig  nehmen  die  Transsudate  ab  und 
schwinden,  Nephritis  lässt  sich  aber  noch  bis  zum  i6.  September  nach- 
■vveisen.  Die  Parese  des  rechten  Facialis  schwindet  allmählig  und  voll- 
ständig.    Am  29.  September  wurde  das  Kind  gesund  entlassen. 


PACHYMENINGITIS    CERVICALIS    HYPERTRO- 

PHICA  ?—  INTRAMEDULLÄRES,  STRANG- 

FÖRMIGES  GLIOSARCOM. 

Von  Medicinalrath  Prof.  Dr.  SOLTMANN, 

Director  der  UniversitäLs-Kinderklinik  und  des  Kinderkrankenhauses  zu  Leipzig. 

FÜR  die  Erkrankungen  des  Rückenmarkes  kommen  als  anatomische 
Grundlagen  extramedulläre  und  intramedulläre  Lacsionen  in 
Betracht,  deren  différentielle  Unterscheidung  im  klinischen  Bilde  oft 
nur  sehr  schwierig,  häufig  mit  Sicherheit  überhaupt  nicht  möglich  ist. 
Der  besseren  Uebersicht  halber  kann  man  die  anatomischen  Verhält- 
nisse in  folgendes  Schema  angeordnet  den  diagnostischen  Erwägungen 
zu  Grunde  legen. 

i  acuta 
(1.  Leptomeningitis   -!    , 

^  '^  (  chronica 

f  externa 

A.    Extramedulläre  Laesionen  -i    /^  Pachymeningitis  -s  interna  haemorrhagica  cervicalis 

'       hypertrophica 

('.  Extramedulläre  Haemorrhagieen 

i/.  Extramedulläre  Tumoren. 

Die  klinische  Differential-Diagnose  zwischen  diesen  Affectionen  ist, 
wie  gesagt,  mit  grossen  Schwierigkeiten  verknüpft.  Nur  dem  als  Pachy- 
meningitis cervicalis  hypertrophica  (interna)  benannten,  von  Charcot 
■und  Soffroy  gezeichnetem  Krankheitsbilde  kommt  ein  gewisses  typi- 
sches Gepräge  zu,  das  eine  Zeit  lang  für  pathognomonisch  angesehen 
wurde. 

Die  anatomische  Grundlage  der  von  Charcot  unter  diesem  Namen- 
geschilderten Krankheit  besteht  in  der  Bildung  einer  entzündlichen 
fibrösen  Schwiele  an  der  Innenfläche  der  Dura  mater  spinalis,  welche 
zur  Compression  des  Rückenmarkes  und  der  austretenden  Nerven- 
wurzeln führt.  Wieting  nennt  den  Process  Meningomyelitis  cervicalis 
hypertrophica,  weil  es  sich  dabei  meist  auch  um  eine  Verwachsung  und 
Verdickung  der  weichen  Häute  handelt.  Im  klinischen  Verlaufe  der 
Affection  lassen  sich  zwei  Stadien  auseinanderhalten.    Das  erste  ist  als 

85 


86  Soltmann 

die  Periode  der  Schmerzen  gekennzeichnet,  insofern  es  durch  heftige^ 
continuirliche,  in  Paroxysmen  sich  steigernde  Schmerzen  der  Hals- 
gegend und  der  Körperperipherie  gebildet  wird.  Nun  folgt  die 
paralytische  Periode,  welche  durch  Muskelatrophieen  und  trophische 
Störungen,  die  von  Regenerationsprocessen  unterbrochen  werden  und 
das  Bild  einer  Querschnittsmyelitis  erzeugen  können,  characterisirt 
ist.  Der  Ausgang  ist  in  den  meisten  Fällen  der  Tod,  doch  sind  auch 
Fälle  relativer  Heilung  beobachtet.     (Berger,  Pietrulla.) 

Neuere  Beobachtungen  haben  aber  gezeigt,  dass  zu  diesem  klinischen 
Bilde  nicht  ausschliesslich  die  anatomische  Unterlage  durch  den  pachy- 
meningitischen  Process  gebildet  wird,  sondern  dass  auch  Beziehungen 
zu  den  Formen  der  Syringomyelie,  welche  nicht  als  reine  Hydromyelien^ 
sondern  als  durch  Gefässdegenerationen  bedingte  Erweichungsprocesse 
in  der  grauen  und  weissen  Substanz  des  Rückenmarks  aufgefasst  wer- 
den müssen,  bestehen.  Damit  deckt  also  das  klinische  Krankheitsbild 
auch  einen  Theil  der  im  folgenden  Schema  übersichtlich  vereinigten 
intramedullären  Laesionen,  welche  für  die  Pathologie  des  Rückenmarks 
in  Betracht  kommen. 

I    a.  Myelitis 

D     T  i.  j  II-      T        •  \     f'-  Intramedulläre  Haemorrhaeieen 

B.    Intramedullare  Laesionen:  -{  .  ° 

c.  Syringomyelie 

d.  Intramedulläre  Tumoren. 

Gerade  den  letzterwähnten  beiden  Gruppen  gehören  die  Fälle  an, 
die,  wie  der  jüngst  von  Senator  {Zeitschrift  für  klinische  Medicin,  Bd. 
XXXV,  1898)  publicirte,  durch  das  Vorkommen  desgleichen  typischen 
Bildes  wie  bei  der  Pachymeningitis  cervicalis  hypertrophica  ausge- 
zeichnet sind.  Die  Casuistik  dieser  eigenartigen  Affectionen  zu  erwei- 
tern, soll  die  nachstehende  Beobachtung  aus  dem  Kindesalter  dienen. 

Frida  W.,  12  Jahre  alt,  am  11.  Nov.,  1895,  dem  Krankenhause  zugeführt,  aus  angeblich 
gesunder  Familie,  weder  mit  Tuberculose,  Lues  noch  Nerven-  und  Geisteskrankheiten  belastet, 
und  bis  zum  Anfang  1895  vollkommen  gesund,  gibt  an,  seit  dem  Jahre  1S94  öfteren  Durch- 
nässungen ausgesetzt  gewesen  zu  sein  und  sich  "  um  kräftiger  zu  werden  "  des  Oefteren  kaltes 
Wasser  über  Kopf  und  Rücken  gegossen  zu  haben.  Ende  1894  erkrankte  sie  unter  zuneh- 
mender Mattigkeit  und  schleppendem  Gang  mit  bohrenden  Schmerzen  im  Kreuz  und  Genick 
und  Steifigkeit  des  Nackens.  Die  Schmerzen  strahlten  über  die  Schullern  und  Arme  aus 
das  Gehen  wurde  ihr  bald  unmöglich.  Arme  und  Beine  magerten  ab  und  sie  wurde  bettlägerig. 
Allgemeinbefinden  nicht  gestört.  1895  complete  Lähmung  des  linken,  dann  auch  des  rechten 
Beins  und  der  Arme.  Neuralgieen  am  Hals  und  Nacken.  Im  October  tritt  Incontinentia 
urinae  et  alvi  auf.     Intelligenz  während  des  ganzen  Krankheitsverlaufes  unbeeinträchtigt. 

Status. —  Bei  der  Aufnahme  zeigt  das  Kind  eine  seinem  Alter  entsprechende  Grösse  und 
einen,  abgesehen  von  den  gelähmten  und  abgemagerten  Extremitäten,  guten  Ernährungs- 
zustand. Innere  Organe  gesund.  Schmerzanfälle  im  Hals  und  Nacken  nach  den  Armen 
ausstrahlend.  Die  auxiliären  Respirationsmuskeln  in  ihrer  Function  beeinträchtigt,  leichte 
inspiratorische  Dyspnoe.     Muskulatur  der  oberen  Kunipfhälfte  erhel)lich  in  ihrer  Entwicklung 


Pachymeningitis — Gliosarcom  87 

beeinträchtigt.  Fehlen  der  Schulterwölbung  beiderseits  durch  Atropiiie  der  Deltoïdes,  pecto- 
rales und  serrati.     Schulterblätter  fliigelartig  vom  Rumpf  abstehend  (Serratuslähniung). 

Wirbelsäule  in  der  Höhe  des  7.  Halswirbels  kyphotisch.  Scoliose  nach  links.  Die  Stelle 
bei  Druck  nicht  schmerzhaft,  doch  lokalisirt  die  Kranke  dort  die  anfullsioeisi  auftretenden 
Schmerzanfälle,  die  auch  beim  Versuch  zu  sitzen  und  den  Kopf  hochzuhalten  auftreten.  Kopf 
kann  ohne  Unterstützung  nicht  gerade  erhalten  werden,  fällt  vorn  über.  Rotationsbewegungen 
frei.  Brustwirbelsäule  nach  rechts  scoliotisch,  Endenwirbelsäule  nach  links.  Die  Rücken- 
strecker atrophisch. 

Obere  Extremitäten  fast  völlig  gelähmt,  nur  mühsam  geringe  Flexionsbewegungen  in  den 
Finger-  und  Handgelenken  auszuführen.  Hebung  der  Arme,  Beugung  und  Streckung  im 
Ellbogengelenk,  Pronation  und  Supination  der  Hände  völlig  aufgehoben.  Passive  Bewe- 
gungen schlaff,  ohne  Widerstand  ausführbar.  Muskulatur  der  Ober-  und  Unterarme  stark 
atrophisch,  schlaff.  Hände  abducirt,  im  MetacarpophalangealgeJenk  hyperextendirt,  in  den 
Phalangealgelenken  flectirt,  namentlich  links.  (Lähmung  des  medianus  und  ulnaris  ;  main 
de  prédicateur,  en  griffe,  Klauenhand.)  Wölbung  der  Handrücken  abgeflacht,  durch  Atrophie 
der  musculi  interossei  zwischen  den  Metacarpalknochen  eingesunken,  Daumenballen 
atrophisch. 

Untere  Extremitäten  bis  auf  eine  geringe  Flexion  im  rechten  Knie  activ  nicht  beweglich, 
schlaff.     Muskulatur  atrophisch. 

Sensibilität  im  Bereich  des  Gesichts  und  Halses  nicht  gestört.  In  den  oberen  Partieen 
der  Brusthaut  ausgesprochene  Hyperaesthesie.  Am  übrigen  Körper  Sensibilität  stark  herab- 
gesetzt, namentlich  die  Localisation  der  Empfindungen  aufgehoben.  Empfindung  von  warm 
und  kalt  völlig  erloschen.  In  der  Bauchhaut,  am  rechten  Unterschenkel  und  linken  Knie 
vollkommen  anaesthetische  Bezirke. 

Die  elektrische  Untersuchung  ergibt  Herabsetzung  der  Erregbarkeit  der  Extremitäten- 
muskeln beiden  Stromesarten  gegenüber. 

Bauchdeckenreflexe  erloschen.  Unterarmreflexe  beiderseits  erhöht,  Patellarreflexe  auf- 
gehoben. 

Harn  und  Stuhl  lässt  die  Kranke  unter  sich.  Sensorium  frei,  subjectives  Befinden  bei 
ruhiger  Bettlage  auffallend  gut. 

Diagnose. —  Pachymeningitis  cervicalis  hypertrophica. 

Behandlung  :  Bettruhe,  Schmiercur. 

Krankheitsverlauf  : 

12.  Dec.  Entschiedene  Besserung  in  der  Beweglichkeit  der  oberen  Extremitäten,  beson- 
ders in  der  Ab-  und  Adduction  der  linken  Hand.  Bewegungen  des  Kopfes  leichter  ausführbar. 
Paraplégie  der  unteren  Extremitäten  unverändert. 

18.  Dec.  Fortschreitende  Besserung  der  Bevi'egungsfähigkeit  in  den  oberen  Extremi- 
täten. Pronations-  und  Supinationsbewegungen  in  den  Unterarmen  ausführbar.  Leichte 
Contractionen  in  den  Bauchdecken  auslösbar.  Flexion  des  rechten  Beines  im  Hüftgelenk  in 
geringem  Masse  möglich.  Fortbestehen  der  Paraplégie  der  unteren  Extremitäten  und  dtr 
incontinentia  alvi  et  urinae. 

Fortsetzung  der  Schmiercur  : 

31.  Dec.  Bewegungen  der  oberen  Extremitäten  erheblich  gebessert.  Kopfhaltung  activ 
besser.  Linker  Arm  wird  im  Ellbogengelenk  gebeugt  und  gestreckt,  bis  zum  Kopf  erhoben. 
Hände  werden  zur  Faust  geballt.  Pat.  bemerkt  den  Abgang  von  Harn  und  Stuhl.  Paraplegia 
der  unteren  Extremitäten  unverändert.      Patientin  erhält  Jodkali. 

13.  März,  1896.  Fortbestehende  Beweglichkeit  der  oberen  Extremitäten.  Besseiung  in 
der  Paraplégie  der  unteren.  Beine  werden  in  den  Hüftgelenken  flectirt.  Streckung  noch 
unmöglich. 

10.  April.     Pat.  kann  unterstützt  längere  Zeit  sitzen,  wobei  Zuckungen  in  den  Beinen 
auftreten.      Patellarreflexe  schwach  und  verzögert  auslösbar.      Incontinenz  wieder  stärker. 
Anfang  Mai  :     Wiederholung  der  Schmiercur,  worauf  spastische  Erscheinungen  in  den 


SS  Soltmaiiii 

unteren  Extremitäten  und  Ijeiderseits  erhöhter  Fusscionus  beobachtet  werden.  Elektrische 
Behandlung. 

Mitte  Juni  :     Dembitus  am  Kreuzbein.      Verschlimmerung. 

Anfang  August  :  Beweglichkeit  in  Armen  und  Beinen  mehr  und  mehr  in  Al)nahme  be- 
griffen.    Völlige  Incontinentia  alvi  et  urinse.      Subjectives  Befinden  gut. 

September  :  Behandlung  mit  dem  constanten  Strom.  Nochmalige  Schmiercur.  Elek- 
trische Erregbarkeit  der  gelähmten  Muskeln  für  beide  Ströme  stark  herabgesetzt. 

3.  December:  Besserung.  Rechter  Arm  kann  im  Ellbogen  gebeugt  und  gestreckt,  auch 
pronirt  und  supinirt  und  bis  zum  Kopfe  erhoben  werden.  Im  Hand-  und  Ellenbogengelenk 
links  geringe  Bewegungen  möglich.      Linke  Hand  nocli  immer  en  griffe. 

Ende  December  1S96  :  Blasenlähmung.  Tägliche  Katheterisation.  Rückgang  nach  S 
Tagen. 

März,  1S97  :  Zunelimende  Contracturen  in  den  lliift-und  Kniegelenken.  Fortschrei- 
tende Atrophie  der  Muskulatur.  Allgemeinbefinden  gut,  Nahrungsaufnahme  reichlich. 
Fettpolster  an  den  Beinen  und  Hüften  stark  entwickelt. 

Mai,  1897  :  Trophische  Störungen  in  der  Haut,  cedematöse  Anschwellungen  der  Hand- 
rücken, starke  Schweiss  secretion  in  den  Handtellern,  wechselnde  Erytheme  im  Gesicht. 

September,  1897  :  Zunehmende  Dyspnoe.  Hypostasen  in  den  Lungen.  Im  Anschluss  an 
die  dauernde  Incontinentia  urinae  Cystitis  und  Pyelonephritis.  Zunehmender  Kräfteverfall. 
Steigerung  der  Dyspnoe.     Lungenœdem. 

Exitus  am  19.  September,  1S97. 

Sectionsbefund  : 

Katarrhalische  Pneumonie  in  beiden  Unterlappen.  Eitrige  Bron- 
chitis. Lungenœdem.  Dilatation  des  rechten  Ventrikels.  Geringe 
Hypertrophie  und  Dilatation  des  linken  Ventrikels.  Septischer  Milz- 
tumor. Trübe  Schwellung  der  Leber.  Parenchymatöse  Nephritis. 
Diphtheritische  (nekrotisirende)  Cystitis  und  Pyelitis.  Chronische 
deformirende  Arthritis  in  den  Hüft-  und  Kniegelenken.  Hochgradige 
kyphoskoliose  der  Wirbelsäule. 

Halswirbelsäule  lordotisch,  Skoliose  nach  links.  Brustwirbelsäule 
kyphoskoliotisch  nach  rechts.  Lendenwirbelsäule  lordotisch  und 
skoliotisch  nach  links. 

Bei  Eröffnung  des  Rückgratkanals  von  hinten  her  zeigt  derselbe 
sich  im  Ganzen  erweitert.  Die  Dura  ist  nirgends  adliacrent,  zeigt  an 
keiner  Stelle  ihres  Verlaufes  eine  Verdickti)ig  oder  ScJirnvipfung.  Da- 
gegen ist  im  Bereiche  der  Halswirbelsäule  die  Pia  des  Rückenmarks 
mit  der  Dura  durch  leicht  trennbare  gefässreiche  Adhaesionen  ver- 
wachsen. Die  Gefässe  der  Pia  am  Halsmark  sind  vermehrt,  geschlängelt 
und  stark  injicirt.  Ebenso  ist  die  Pia  über  der  Lendenanschwellung 
des  Rückenmarkes  reich  an  zarteren  und  grösseren,  stark  geschlängelten 
Gefässen.  Diese  beiden  gefässreichen  Bezirke  der  Pia  stechen  durch 
ihre  starke  Röthung  auffällig  gegen  die  gefässärmere  blasse  Pia  des 
Brustmarkes  ab. 

Das  Rückenmark  selbst  (siehe  Tafel,  Fig.  i  u.  2)  erscheint  im  Ver- 
gleich zu  einem   gleichaltrigen   gesunden,  im  Ganzen   etwas  verlängert 


Pachymeningitis — Gliosarcom  89 

und  volumiiuiser.  Die  Volunieiizunahme  betrifft  am  Übergang  der 
medulla  oblongata  ins  Halsmark,  hauptsächlich  den  sagittalen  Durch- 
messer, so  dass  der  Querschnitt  des  oberen  Halsmarks  die  Form  eines 
mit  der  Spitze  nach  hinten  den  Dornfortsätzen  zugerichteten  Herzens 
zeigt.  Im  unteren  Hals-  und  Dorsalmark  ist  die  Volumenvergrösse- 
rung  mehr  durch  eine  Vergrösserung  des  transversalen  Durchmessers 
gekennzeichnet,  so  dass  der  Rückenmarksquerschnitt  querovale  Form 
hat.  Im  Lendenmark  betrifft  die  Vergrösserung  beide  Durchmesser, 
dasselbe  erscheint  drehrund.  Zu  diesen  allgemeinen  Formverhält- 
nissen kommen  aber  im  Hals-  und  Brustmark  sehr  erhebliche  Ab- 
weichungen durch  abnorme  Verkürzungen  des  sagittalen  Durchmes- 
sers, auf  welche  ich  noch  zurückkomme.  Durch  die  Krümmungen 
der  Wirbelsäule  bedingt  haben  auch  die  Krümmungen  des  Rücken- 
marks vom  Gesunden  abweichende  Richtung  und  wesentlich  grössere 
Dimensionen  angenommen.  So  ist  das  Halsmark  stark  lordotisch 
gebogen,  während  das  Brustmark  eine  stark  kyphotische  Krüm- 
mung angenommen  hat,  die  sich  zwischen  dem  5.  bis  10.  Dorsalnerven 
zu  einer  scharfwinkligen  Abknickung  steigert.  Von  da  ab  besteht 
eine  leichte  lordotische  Biegung  des  Lendenmarks,  die  die  normalen 
Dimensionen  nur  wenig  überschreitet.  Natürlich  nimmt  das  Rücken- 
mark auch  in  toto  an  den  skoliotischen  Verkrümmungen  der  Wirbel- 
säule theil. 

Nur  zum  geringeren  Theil  durch  die  Verbiegungen  der  Wirbelsäule, 
vielmehr  in  der  Hauptsache  augenscheinlich  durch  eine  im  Innern  des 
Rückenmarks  ablaufende  Veränderung  bedingt,  sind  die  früher  erwähn- 
ten detaillirteren  Veränderungen  im  Hals-  und  Brustmark.  Zwischen 
dem  5.  und  6.,  6.  und  7.,  7.  und  8.  Cervicalnerven  und  zwischen  dem 
8.  Cervical-  und  i.  Dorsalnerven,  ebenso  zwischen  dem  letzteren  und 
dem  2.  Dorsalnerven  ist  das  Rückenmark  durch  besonders  am  gehärte- 
ten Praeparat  deutlich  hervortretende  Querfurchen  in  eine  Reihe  den 
Wirbeln  correspondirender  Segmente  zerlegt.  An  den  Stellen  dieser 
Querfurchen  ist  der  sagittale  Durchmesser  des  Rückenmarks  stark  ver- 
kürzt, sodass  besonders  zwischen  dem  8.  Cervicalnerven  und  i.  Dorsal- 
nerven eine  tiefe,  quere  Einschnürung  des  Rückenmarks  entsteht, 
die  eine  nahezu  völlige  Unterbrechung  seiner  Masse  vermuthen  lässt. 
Ebenso  entstehen  durch  zwei  tiefe  am  Brustmark,  etwa  in  der  Höhe 
des  5.  bis  8.  Dorsalnerven  sitzende  quere  Furchen,  die  auch  in  der 
Längsrichtung  des  Rückenmarks  ausgedehnter  sind,  zwei  etwa  auf  die 
Strecke  von  je  i  cm.  ausgedehnte  Bezirke,  in  denen  durch  die  starke 
Verkürzung  des  sagittalen  Durchmessers  die  Conti)uiität  des  Rücken- 
marks bcinaJie  vollständig  unterbrochen  erscheint.  An  diesen  Stellen 
wird  der  Zusammenhang  nur  noch  durch  ein  häufiges,  an  seinen  beiden 


90  Soltmann 

Rändern  wulstig  verdicktes  Band  aufrecht  erhalten,  dass  fast  nur  aus 
den  verdickten  Lamellen  der  ventralen  und  dorsalen  Piahälfte  zu 
bestehen  scheint.  Zwischen  diesen  verdünnten  Stellen  liegt  eine 
kurze  wulstartige  Anschwellung  von  scheinbar  erhaltenem  Rücken- 
mark. Bis  zum  letzten  Dorsalnerven  ist  das  Brustmark  im  Ganzen 
verdickt,  dann  folgt  wieder  eine  quere  Furche,  an  die  sich  das  ver- 
dickte Lendenmark  anschliesst,  welches  in  der  Höhe  seiner  grössten 
Anschwellung  durch  zwei  quere  Furchen  segnientirt  ist. 

Die  vorderen  Nervetiwiirzeln  sind  am  Halsmark  erhalten  ;  sie  bilden 
mit  ihren  Ursprüngen  in  der  Längsaxe  des  Markes  unregelmässig  weit 
auseinander  gerückte  Bänder.  Am  Brustinark  sind  sie  in  sehr  unre- 
gelmässigen Abständen  nur  theilweise  als  dünne  Fäden  erhalten.  Die 
hinteren  Wurzeln  sind  überall  als  sehr  dünne,  lang  ausgezogne  Stränge 
noch  erkennbar.  Cauda  equina  und  filum  terminale  sind  ohne  Beson- 
derheiten. 

Die  Consistenz  des  Rückenmarks  ist  in  seiner  ganzen  Ausdehnung 
erhöht. 

Auf  einem  durch  das  Halsmark  gelegten  Querschnitt  ergibt  sich 
die  der  ganzen  Erkrankung  zu  Grunde  liegende  Veränderung  des 
Rückenmarks  als  eine  strangförmig  das  ganze  Rückenmark  durchzie- 
hende Neiibildmig  (s.  Tafel,  Fig.  3-8).  Sie  hat  im  Ganzen  die  Form 
eines  nach  oben  bis  zur  Höhe  der  unteren  Olive  reichenden,  den  Cen- 
tralcanal  daselbst  concentrisch  umgebenden  Stranges,  welcher  nach 
seinem  oberen  Ende  zu  allmählich  sich  verjüngt,  dagegen  im  Halsmark 
eine  nach  den  hinteren  Wurzeln  zu  rasch  nach  sich  vergrössende  Ausdeh- 
nung erreicht.  Im  Brustmark  erstreckt  sich  der  Tumor  unter  allmäh- 
licher concentrischer  Verdickung  nach  abwärts,  wobei  in  ihrn  zu  den 
beiden  Seiten  der  Mittellinie  eine,  wie  später  noch  zu  betonen  sein 
wird,  vom  Centralcanal  unabhängige  Höhlenbildntig  ^u{\.r\tt.  Im  Brust 
mark  absteigend  und  auf  das  Lendenmark  übergehend  nimmt  der 
Tumor  unter  Bevorzugung  bald  dereinen,  bald  der  anderen  meist  aber 
der  rechten  Hälfte  des  Rückenmarksquerschnittes  an  Volumen  zu,  mit 
Ausnahme  jener  früher  erwähnten  Stellen,  an  denen  die  queren  Ein- 
schnürungen im  makroskopischen  Befund  beschrieben  sind.  Dabei 
nimmt  auch  die  Höhlenbildung  unter  unregelmässiger  Betheiligung 
der  Querschnittshälften  zu,  sodass  am  Uebergang  ins  Lendenmark  ei7t 
quergestellter  spalt/örmiger  Hohlraum  entsteht,  neben  dem  sich  in  der 
hier  vom  Tumor  besonders  eingenommenen  rechten  Querschnittshälfte 
mehrere  von  ihm  getrennte  Hohlräume  ausbilden.  In  der  unteren 
Lendenmarkhälfte  wächst  dieser  spaltartige  Raum  zu  einer  dreiseitig 
prismatischen  grossen  Höhle  an,  die  unter  allmählicher  Verjüngung  in 
der  Spitze  des  conus  medullaris  ausläuft.       Der  Inhalt  des  gesammten 


Pachymeningitis — Gliosarcom  91 

Höhlensystems  besteht  in  einer  dickflüssigen  gallertigen  Masse,  die 
nach  dem  Lendenmark  zu  immer  mehr  bluthaltig  wird  und  zuletzt  nur 
aus  Blut  besteht. 

Das  Verhalten  des  Centralcanals  wurde  oben  bereits  gestreift.  Im 
obersten  Theile  der  Geschwulst,  am  Übergang  des  Halsmarks  in  die 
medulla  oblongata  hat  man  auf  dem  Querschnitt  den  Eindruck  als 
hätte  die  Geschwulstmasse  sich  in  concentrischen  Schichten  um  einen 
central  in  der  Commissur  gelegenen  spaltartigen  Hohlraum  entwickelt, 
den  ich  bei  der  makroskopischen  Betrachtung  als  den  etwas  erweiterten 
Centralcanal  des  Rückenmarks  ansprach.  Mein  Assistent,  Dr.  Seiffert, 
hat  indessen  bei  Durchmusterung  einer  grossen  Zahl  von  Sclinitten, 
für  deren  Anfertigung  ich  ihm  meinen  verbindlichsten  Dank  aus- 
spreche, unzweifelhaft  nachgewiesen,  dass,  wie  auch  aus  den  beigefüg- 
ten Abbildungen  hervorgeht,  der  erwähnte  Spalt  in  Wahrheit  dem 
Tumor  selbst  angeJwrt  ;  welch  letzterer  sich  von  der  dorsalen  Seite  des 
Marks  her  zwischen  die  hinteren  Wurzeln  hereingedrängt  und  die  ven- 
tralwärts  verschobene  Commissur  durch  seinen  Wachsthumsdruck  ver- 
schmälert und  in  die  Breite  verlängert  hat.  In  dieser  so  veränderten 
Commissur  gelang  es  Dr.  Seilïert  bei  mikroskopischer  Durchsuchung 
vieler  Schnitte  in  mehreren  den  gut  erhaltenen,  an  seiner  cylindrischen 
Epithelauskleidung  als  solchen  deutlich  erkennbaren  wirklichen  Central- 
canal anfziifinden. 

Die  Structur  der  Geschwulst  selbst,  sowie  das  Verhalten  ihrer 
Gefässversorgung  und  das  Auftreten  des  Hohlraums  in  dem  Tumor 
zeigte  gleichzeitig  in  den  verschiedenen  Höhen  erhebliche  Differenzen, 
die  sich  im  Wesentlichen  kurz  in  den  folgenden  zwei  Typen  darstellen 
lassen.  Im  Halsmark  besteht  die  Geschwulstmasse  histologisch  aus 
einem  ungemein  feinfasrigen,  aber  auch  hie  und  da  stärkere  auffällig 
starre  Fasern  enthaltendem  Netzwerk,  in  welchem  kleine,  protoplas- 
maarme Zellen  mit  runden  sich  intensiv  färbenden  Kernen  suspendirt 
sind.  Der  histologische  Bau  entspricht  also  dem  reinen  Neurogliage- 
zvebe,  der  Tumor  muss  in  diesem  Bezirke  als  ein  Gliom  bezeichnet  wer- 
den. Dieser  Theil  des  Tumors  ist  mit  reichlichen,  aber  nicht  das 
physiologische  Maass  des  Glioms  überschreitenden  Gefässen  ausge- 
stattet, deren  Wandrungen  und  Lumen  frei  von  pathologischen  Ver- 
änderungen sind,  höchstens  dass  nach  abwärts  im  oberen  Bruslmark 
eine  augenscheinlich  auf  ein  Oedem  zurückzuführende  Verbreiterung 
ihrer  Adventitia  auftritt.  Der  Spalt  ist  durch  eine  einfache  Erweichung 
des  Gliomgewebes  bedingt,  die  wohl  durch  den  Druck  einer  serösen 
Flüssigkeit  von  den  tieferen  Bezirken  der  Höhlenbildung  aus  zu  erklä- 
ren ist. 

Dem  gegenüber  zeigt  die  untere  Hälfte  des  Tumor  und  zwar  gegen 


92  Soltmann 

das  Lendenmark  zunehmend  ein  wesentlich  anderes  Bild.  Hier  wird 
die  Faserung  der  Grundsubstanz  gröber,  es  überwiegen  mehr  und  mehr 
die  Zellen,  die  einen  grösseren  Protoplasmahof  bekommen  und  grössere 
bläschenförmige  Kerne  aufweisen.  Häufig  finden  sich  die  Zellen  in- 
nerhalb der  fasrigen  Grundsubstanz  zu  grösseren  Haufen  gruppirt. 
Kurz  der  Tumor  macht  den  Eindruck  einer  lebhaften  Wucherungseiner 
zelligen  Elemente.  In  diesen  Bezirken  entwickelt  sich  aber  ferner  ein 
erheblicher  Reichthum  an  Gefässen,  deren  pathologische  Verände- 
rungen zur  Ausbildung  des  zunehmend  sich  vergrössernden  HoJilrmiins 
führen.  Die  sehr  zahlreichen  Arterien  des  Tumors  sind  von  breiten 
hyalinen  Scheiden  umgeben,  welche  die  Adventitia  auf  das  vier-  bis 
fünffache  ihrer  normalen  Breite  vergrössern.  Ebenso  finden  sich  um 
die  grösseren  Venenlumina  Abscheidungen  einer  hyalinen  structurlosen 
Substanz.  Manche  Capillaren  werden  von  der  sie  umgebenden  hyali- 
nen Masse  förmlich  erdrückt.  Die  meisten  dieser  Gefässlumina  zeigen 
theils  frische  rothe,  theils  wandständige  oder  auch  obturirende  weisse 
Thromben.  In  der  Umgebung  der  verlegten  Gefässe  und  der  noch  zu 
erwähnenden  Blutungen  finden  sich  reichlich  amorphe  Klumpen  von 
Haematoidin  und  mit  diesen  beladene  Rundzellen.  Wohl  in  Folge 
dieser  vielfachen  Gefässverlegungen  ist  es  zu  einem  die  Lymphspalten 
der  Geschwulst  starkerweiternden  Oedem  des  Gewebes  gekommen, 
das  in  seiner  weiteren  Entwicklung  dann  zu  ç\rs.ç:x  centralen  Erweichung 
und  damit  zur  Bildung  des  nach  unten  an  Ausdehnung  wachsenden 
Hohlraums  geführt  hat.  Endlich  ist  die  Neubildung  an  den  Stellen 
ihrer  grössten  Ausdehnung  von  reichlichen  Stauungsblutungen,  die 
sich  auch  in  den  Hohlraum  hineinverbreitet  haben,  durchsetzt.  An 
den  bei  der  makroskopischen  Beschreibung  erwähnten  Einknicklungs- 
und Segmentirungsstellen  ist  es  dann  zu  einem  Zusammensinken  des 
Rohres  und  zu  einer  Annäherung  seiner  Wandungen  gekommen. 

Für  das  Verständniss  des  klinischen  Verlaufes  wichtiger  sind  die 
Wirkungen  der  Neubildung  auf  die  nervösen  Bestandtheile  des 
Rückenmarks,  wie  sie  durch  die  Anwendung  der  Weigert'schen 
Markscheidenfärbung  zur  Anschauung  gelangen. 

Durchgehends  zerstört,  d.  h.  der  Markscheidenfärbung  nicht  mehr 
zugänglich,  sind  die  Hinterstränge  des  Rückenmarks  bis  hinauf  zu 
ihren  Kernen  (s.  Tafel,  Fig.  3-8).  Auf  ihrem  gesammten  Verlaufe  ist 
nirgends  mehr  leitungsfähige  Nervensubstanz  nachzuweisen. 

Im  oberen  Halsmark  sind  auf  Querschnitten  die  Vorderstrang- 
grundbündel und  die  Pyramidenvorderstrang-  und  Seitenstrangbahnen 
comprimirt  und  verschmälert  (Fig.  3).  Bei  stärkerer  Vergrösserung 
ist  eine  deutliche  Lichtung  ihres  Faserreichthums  erkennbar.  Auch 
vom   Gowerschen  Bündel    und   den  Kleinhirnscitenstrangbahncn  sind 


Pachymeningitis — Gliosarcom  93 

nur  noch  ganz  schmale  Reste  erhalten,  dagegen  sind  die  übrigen 
Theile  des  Seitenstranges  vollständig  marklos,  durch  die  Neubildung 
substituirt.  Die  Neubildung  kriecht  in  den  noch  erhaltenen  Faser- 
bündel weiter  und  zersprengt  sie  allmählich,  so  dass  in  den  älteren 
Theilen  des  Tumors  nur  noch  unregelmässige  varicose  Nervenfaser- 
reste und  Markbröckel  verstreut  liegen. 

Die  Vorderhörner  der  grauen  Substanz  sind  stark  verkleinert  und 
in  ihrer  Form  verunstaltet.  Sie  enthalten  nur  im  Halsmark  noch 
spärliche  atrophische,  fortsatzlose  Ganglienzellen  mit  dunklem  sehr 
geringem  Protoplasma.  Im  unteren  Halsmark  werden  die  noch  nach- 
weisbaren Ganglienzellen  immer  spärlicher,  im  Brustmark  werden  die 
Vorderhörner  immer  schrriäler  und  kürzer,  bis  sie  in  der  Mitte  des 
Brustmarkes  und  nach  abwärts  im  Lendenmark  kaum  mehr  eine 
Andeutung  ihrer  Form  erhalten  ist. 

Die  hinteren  Wurzeln  sind  stark  verschmälert  und  enthalten  nur 
noch  ganz  spärliche  Überreste  von  markhaltigen  Fasern,  während  in 
den  vorderen  Wurzeln  noch  erhaltene,  aber  in  der  Zahl  sehr  bedeutend 
verringerte  Nervenfasern  nachweisbar  sind. 

Im  unteren  Halsmark  sind  neben  den  Vordersträngen  noch 
spärliche  Partieen  der  seitlichen  Grenzschicht  und  der  gemischten 
Seitenstrangzone  erhalten,  ausserdem  aber  auch  noch  das  hintere 
äussere  Feld  des  Hinterstranges  (Fig.  4).  Aber  auch  hier  ist  überall 
die  Zahl  der  erhaltenen  Nervenfasern  eine  geringe.  An  der  Stelle  der 
tiefsten  Einschnürung  sind  im  Halsmark  nur  noch  Reste  der  Vorder- 
stränge und  auf  der  linken  Querschnittshälfte  ein  kleiner  Theil  der 
äusseren  Bezirke  der  Seitenstränge  erhalten. 

Weiter  nach  abwärts  tritt  nun  ein  rapider,  aber  ungleichmässiger 
Schwund  der  weissen  Substanz  ein.  Im  unteren  Brustmark  sind  nur 
Theile  der  Vorderstränge  und  auf  der  rechten  Seite  das  hintere  äussere 
Feld  des  Hinterstranges  erhalten  (Fig.  5). 

Auch  am  Übergang  des  Brustmarkes  in  das  Lendenmark  ist  in  der 
Höhe  einer  der  erwähnten  Einschnürungen  nur  noch  ein  Theil  der 
Vorderstränge  und  ein  geringer  Theil  des  äusseren  Seitenstranges  in 
der  linken  Querschnittshälfte  markhaltig,  während  die  rechte  Quer- 
schnittshälfte fast  gänzlich  von  der  Neubildung  occupirt  ist  (Fig.  6 
und  7). 

Endlich  verliert  sich  das  Mark  in  der  Höhe  des  zweiten  Lumbar- 
nerven fast  gänzlich,  so  dass  nur  noch  unscheinbare  Reste  der  Vordcr- 
stranggrundbündel  übrig  sind  (Fig.  8). 

Der  im  Vorstehenden  wiedergegebene  anatomische  Befund  dürfte 
wohl  geeignet  sein,  den  klinischen  Verlauf  mit  seinen  aufïalligen 
Schwankungen    zu    erklären.     Bei    dem    langsamen    Vorkriechen    des 


94  Soltmann 

Tumors  vom  Lendenmark  aus  nach  oben  unterliegt  es  keinen 
Schwierigkeiten,  die  zeitweih'gen  Besserungen  im  Zustande  der  Patientin 
durch  den  Ersatz  der  zu  Grunde  gegangenen  Bahnen  durch  die  noch 
erhaltenen  Reste  leitungsfähiger  Substanz  zu  erklären,  wozu  noch 
kommt,  dass  bei  dem  Reichthum  an  Gefässen  und  bei  deren 
allmähliger  Degeneration  und  partieller  Verlegung  zeitweilige 
Schwankungen  in  der  Compression  und  der  Ernährung  der  vom 
Tumor  bedrängten  leitenden  Elemente  sehr  wahrscheinlich  sind,  die 
dann  zu  einem  Wechsel  zwischen  Besserung  und  Verschlimmerung  der 
motorischen  Innervation  und  der  Reflexe  geführt  haben. 


TAFELERKLARUNG. 

Fig.    I.      Rückenmark  von  vorn. 

Fig.  2.     Rückenmark  von  hinten. 

Fig.  3-8.     Rückenmarksquerschnitte.     Weigertsche  Markscheidenfärbung.      S.  Text. 


Iacobi  Festschrift. 


Pachymeningitis  etc  Soltmann. 


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Fig.  1   RÜCKENMARK  VON  VORN. 
Fig. 2  RÜCKENMARK  VON  HINTEN. 


ACOBI     FESTSCHRIFt. 


Pachymeningitis  etc  Soltmann. 


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Figs.  3-Ô  Rückenmarksquerschnitte. 
Weigertsche  Markscheidenfärbung. 


A  CASE   OF   MULTIPLE   NEÜRO-FIBROMATA  OF 
THE   ULNAR  NERVE. 

By  W.  W.  keen,  M.D.,  LL.D., 

Professor  of  the  Principles  of  Surgery  and  of  Clinical  Surgery,  Jefferson  Medical  College, 

Philadelphia, 

AND 

WILLIAM  G.  SPIELER,  M.D., 

Professor  of  Diseases  of  the  Nervous  System  jn  the  Philadelphia  Polyclinic,  Associate  in  the 
William  Pepper  Laboratory  of  Clinical  Medicine,  University  of  Pennsylvania. 

Surgical  Report  by  Dr.  Keen. 

B.  L.,  a  laborer,  from  Northumberland,  Pa,,  aet.  forty-seven,  first  con- 
sulted me  April  17th,  1899. 

His  father  died  of  tuberculosis  ;  mother,  of  unknown  cause.  Neither 
of  them  suffered  from  rheumatism.  The  patient  has  suffered  for 
twenty  years  from  rheumatism,  especially  in  his  knees.  For  many 
years  past  there  have  been  some  tender  nodules  in  the  palm  of  his  left 
hand.  He  is  doubtful  if  they  are  made  worse  by  bad  weather.  At 
first  they  were  painful  only  when  compressed  in  handling  a  spade,  axe, 
or  any  other  such  tool,  but  gradually  the  pain  became  continuous  and 
kept  him  awake  many  nights.  It  was  often  so  severe  that  he  could 
scarcely  refrain  from  outcries  when  it  darted  through  his  hand.  As  he 
expressed  it,  "The  jumping  toothache  was  n't  in  it  compared  to 
this  pain." 

In  January,  1892,  another  surgeon  removed  two  of  these  nodules. 
Stellate  scars  at  each  place  mark  the  site  of  the  wounds,  which  suppu- 
rated. No  microscopical  examination  of  the  tumors  seems  to  have 
been  made.  He  has  now  nodules  at  the  places  marked  a  to  f,  Fig.  i. 
These  existed  at  the  time  of  the  prior  operation,  but  as  they  were  not 
painful  they  were  not  removed.  The  one  in  the  forearm  marked  a  is 
painful  only  occasionally,  when,  by  accident,  pressure  is  applied  to  it. 
The  others  are  all  spontaneously  painful. 

For  twenty  years  also  he  has  had  a  fistula  in  ano,  for  which  two 

95 


96 


Keen  and  Spiller 


ineffectual  operations  have  been  done.  Three  openings  about  3  cm. 
anterior  to  the  anus,  surrounded  with  a  great  deal  of  induration,  were 
found. 


Examination  of  the  Sensation  in  the  Left  Hand  of  B.  L.,  April  iS,  iSçç, 
ynst  Before  the  Operation. 


Fig.  I. 

Diagram  showing  position  of 
the  tumors.  Compare  this  with 
Fig-  4- 


Fig.  2. 

Diagrams  sliowing  the  condition  of  sensation  before  the 
operation.  The  dark  shading  shows  liyperassthesia  for  all 
qualities,  excepting  cold,  on  the  median  side  of  ring  finger. 
The  lines  represent  the  hypœsthetic  area.  On  the  back  of  the- 
middle  finger  the  hypiesthesia  was  uncertain. 


Sensation  was  tested  for  heat,  cold,  pain,  and  touch. 

The  ulnar  side  of  the  left  hand  was  //r/crsensitive  for  all  qualities  except  on  the  median 
side  of  the  ring  finger  ;  here  cold  was  not  perceived  quite  so  distinctly  as  in  the  correspond- 
ing portion  of  the  right  hand.  The  median  side  of  the  ring  finger,  palmar  aspect,  seemed  to 
be  somewhat  //>^«'sensitive  to  all  qualities  except  cold.  The  ulnar  side  of  the  middle  finger, 
both  palmar  and  dorsal  aspects,  showed  diminished  sensation.  When  the  patient  was  touched 
over  the  scar  on  the  palm  of  the  left  hand  —  the  scar  made  by  a  previous  operation  on  the 
ulnar  nerve,  — he  perceived  the  sensation  in  another  scar  situated  on  the  ring  finger  of  the 
same  hand.  When  he  was  touched  over  the  scar  in  the  ring  finger,  he  located  the  sensation 
correctly.  The  hyperœsthesia  was  doubtless  due  to  the  irritation  of  the  nerve  fibres  caused 
by  the  presence  of  the  tumors.      Pain  prevented  a  firm  grasp  by  the  left  hand. 

Operation,  April  18,  1899.  —  I  first  made  an  incision  above  the 
wrist  and  exposed  the  ulnar  nerve  (at  a,  Fig.  i),  in  which  I  found  a 
fusiform  expansion  caused  evidently  by  a  mass  in  its  interior.  An 
incision  made  very  carefully  in  the  axis  of  the  nerve  enabled  me  to 
separate  the  fibres  to  each  side,  and  with  an  Allis  dissector  to  shell  out 
from  the  interior  of  the  nerve  an  oval  tumor  with  a  small  filament  i  to 
2  mm.  in  diameter  at  each  pole  of  the  tumor.     It  was  quite  a  surprise 


Multiple  Neuro-Fibromata 


97 


to  me  to  find  so  large  a  tumor  in  vicvv^  of  its  being  so  obscurely  felt 
before  operation.  The  same  remark  would  hold  true  of  all  the  others. 
A  second  incision  was  made  at  the  eminence  of  the  thumb  (at  b,  I^'ig. 
i),  and  a  similar  tumor  again  shelled  out  of  the  ulnar  nerve.  A  third 
incision,  just  above  the  web  between  the  ring  and  the  little  fingers  (at 
d,  e,  Fig.  i),  revealed  two  such  tumors,  and  as  I  could  now  feel  another 
tumor  in  the  middle  of  the  palm  {c,  Fig.  i),  midway  between  the  last 
two  incisions,  I  made  these  incisions  continuous,  and  shelled  out  all  the 
tumors.  On  the  pulp  of  the  ring  finger  opposite  the  last  interphalan- 
geal  joint  (/,  Fig.  i),  two  quite  small  tumors  were  found,  and  the  entire 
nerve  with  these  two  tumors  was  removed  (see  f,  Fig.  4).  All  the 
tumors  were  oval  in  shape,  with  a  small  filament  at  each  pole  (see 
Fig.  4)- 

The  fistula  was  then  operated  upon. 

He  made  an  uninterrupted  recovery  without  febrile  reaction,  and 
left  the  hospital  on  the  twelfth  day  entirely  well. 

Examination  of  the  Sensation  in  the  Left  Hand  of  B.  L.,  April  27,  180Q, 
Nine  Days  After  the  Operation. 


Diagrams  showing  the  condition  of  sensation  after  the  opera- 
tion. The  dark  shading  represents  tlie  nearly  an;x\sthetic  area, 
the  lines  on  the  palmar  surface  represent  the  hypœsthetic  area, 
and  the  dots  the  hyperœsthetic  area.  On  the  middle  finger  the 
hyperœsthesia  was  uncertain.  On  the  back  of  the  hand  the  lines 
represent  the  slightly  hyperresthetic  area. 

Sensation  was  tested  for  heat,  cold,  pain,  and  touch,  and  the  limits  of  the  areas  corre- 
sponded for  each  form  of  sensation,  i,  e.,  there  was  no  dissociation  of  sensation.  The  palmar 
surface  of  the  left  ring  finger  was  almost  anœsthetic  in  all  forms  of  sensation.  The  ulnar 
side  of   the  middle  finger  was  hypsesthetic,  but  the  thumb  side  of  the  middle  finger  and  the 


çS  Keen  and  Spiller 

whole  of  the  little  finger,  and  the  ulnar  side  of  the  palm  as  high  as  tiie  \vri>t,  were  slightly 
^l/frœsthetic,  except  that  the  portion  of  the  palm  above  the  middle  and  ring  fingers  was 
/y^œsthetic  ;  above  the  wrist  disturbance  of  sensation  was  uncertain.  The  thumb  and  first 
finger  exhibited  normal  sensation. 

On  the  dorsal  aspect  the  middle,  ring,  and  little  fingers  were  somewhat  more  sensitive 
than  the  corresponding  fingers  of  the  right  hand.  The  thumb  and  first  finger  were  normal. 
The  back  of  tlie  hand  was  also  normal. 

He  writes  ine  under  date  of  November  14th  that  his  present  condi- 
tion is  as  follows:  He  has  no  pain  either  in  his  hand  or  arm  and  has 
full  use  of  the  hand,  but  still  suffers  frorn  rheumatism. 

Rem.\RKS.  —  In  Dr.  Spiller's  report  on  such  neuro-fibromata,  most 
of  the  essential  facts  are  stated,  and  many  of  the  most  important  refer- 
ences are  given  and  need  not  be  recapitulated  here.  Operation  is 
essential,  for  if  left  the  tumor  steadily  increases  in  size.  This  results 
in  constantly  increasing  pain,  and  by  reason  both  of  the  pain  and  its 
consequent  motor  disturbances,  the  usefulness  of  the  hand  is  impaired 
or  even  lost.  Moreover,  from  the  constant  pain  the  patient  becomes 
very  irritable.  Malignant  degeneration  in  a  nerve  after  neuro-fibromata 
have  been  removed,  is  by  no  means  unknown,  but  the  risk  incurred 
by  such  an  operation  is  justifiable  in  view  of  tlie  symptoms  produced 
by  the  tumors,  and  malignant  degeneration  may  occur  in  these  tumors 
even  when  no  operation  has  been  performed.  In  the  present  case  the 
mode  of  operation  was  clearly  indicated,  and  when  the  tumors  are  cen- 
tral in  the  nerve,  as  in  this  eise,  they  should  be  shelled  out.  If  they 
exist  upon  the  side,  they  should  be  dissected  carefully  from  the  nerve, 
doing  as  little  injury  to  its  fibres  as  possible,  yet  removing  as  far  as 
possible  all  the  diseased  tissue.  Wliether  all  diseased  tissue  has  been 
removed  is  an  extremely  difficult  thing  to  determine  absolutel}',  for 
from  each  pole  of  the  tumor  the  disease  may  pass  a  considerable  di.s- 
tance  up  and  down  the  nerve,  or  it  may  exist  at  some  other  part  of  the 
nerve  without  causing  clinical  manifestations.  If  the  tumor  is  too 
large  or  too  intimately  connected  with  the  nerve  to  allow  of  either  of 
these  methods  of  operation,  two  resources  still  remain  ;  first,  a  resec- 
tion of  the  entire  nerve  or  amputation  of  the  limb.  The  latter  is  not 
uncommonly  necessary  in  the  leg,  because  such  tumors,  in  connection 
with  the  sciatic  are  apt  to  be  very  large  and  also  ^o  undergo  malignant 
change.  Resection  of  even  so  large  a  nerve  as  the  sciatic  is  not  always 
followed  by  total  paralysis,  and  even  should  this  follow,  sensation  and 
motion  may  occasionally  be  restored  either  through  lateral  paths  or  by  a 
greater  or  less  regeneration  of  the  nerve.  Such  complete  regeneration 
I  have  seen  personally  more  than  once  in  tlie  inferior  dental  nerve. 

One  danger  attends  operation,  especially  if  all  the  diseased  tissue 
has  not  been  removed,  nameh',  a  rapid  and  malignant  recurrence. 


A.  Jacobi  Festschrift. 


Keen  and  Spiller — Multiple  Neuro-Fibromata,  etc. 


Fl("..  4. — Actual  si/e  nf  tumors  iem(i\e<l.      For  position  of 
the  growths  see  Fig.  i. 

Tumor  a. — Almost  symmetrically  oval,  measuring  10  x  g  mm. 
Tumor  />. —  Irregularly  elongated,  measuring  18  .\  g  mm.  Tumor  c\ — 
Measures  13  x  8  mm  Tumors  d  and  e. — Iwo  distinct  growths,  the 
longer  one  uppermost,  measuring  6x4  mm  ;  the  smaller  one  measur- 
ing 4  X  3  mm.  Tumor/". — Only  a  thickening  of  the  nerve,  presenting 
no  definite  tumor  formation. 


P'lC.  5. — A  section  from  the  tumor  c.  Fig.  4,  t.-iken  near  the 

centre  of  the  growth. 

«.—  Perineurium,    i. — Loose  connective  tissue  near  the  pcriiihery  of  the  growth. 
connective  tissue,  forming  the  centre  of  the  tumor. 


-Dense 


Multiple  Nciiro-Fibromata  99 

In  Robert  W.  Smith's  monograph,  republished  in  189S  by  the 
New  Sydenham  Society,  many  admirable  drawings,  of  such  tumors 
Avill  be  found. 

Pathological  Report  by  Dr.  Stiller. 

From  the  William  Pepper  Laboratory  of  Clinical  Medicine,  University  of  Pennsylvania. 
(Phœbe  A.  Hearst  Foundation.) 

The  tumor  designated  in  Fig.  4  as  c.  was  studied  microscopically 
Sections  made  about  half  way  between  the  two  ends  of  the  growth 
showed  that  the  centre  of  the  sections  was  formed  by  dense  bands  of 
connective  tissue  interwoven  with  one  another  and  running  in  various 
directions.  Most  of  these  fibres  had  a  transverse  course,  but  some  ran 
longitudinally,  and  were  therefore  cut  transversely  in  transverse  sec- 
tions of  the  tumor.  Numerous  nuclei,  deeply  stained  by  Delafield's 
hematoxylin,  were  found  mingled  with  the  fibres,  and  most  of  these 
nuclei  were  elongated  ;  some,  however,  were  round.  It  is  difficult  to 
determine  whether  the  latter  were  merely  elongated  nuclei,  cut  trans- 
versely, or  were  really  round  nuclei,  but  probabl}^  most  of  therii  were 
elongated  nuclei.  Towards  the  periphery  of  the  growth  the  fibrous 
tissue  was  looser  and  contained  many  nuclei,  and  this  looser  fibrous 
tissue  passed  rather  abruptly  into  the  circular  bands  forming  the 
perineurium  (Fig.  5).  Blood-vessels  were  rare  in  the  centre  of  the  tumor 
where  the  dense  fibrous  tissue  was  found,  but  were  quite  numerous  in 
the  looser  tissue  at  the  periphery.  About  some  of  the  vessels  at  the 
periphery  of  the  growth  an  area  was  found  that  showed  a  groundwork 
not  staining  well  with  ammonium  carmine  but  containing  numerous 
delicate  wavy  fibres  arranged  circularly  about  the  vessel.  ]^y  Wei- 
gert's  hematoxylin  method  a  few  scattered  nerve  fibres  were  seen 
within  the  looser  tissue  at  the  periphery  of  the  tumor,  but  none  were 
found  in  the  central  dense  fibrous  formation.  The  perineurium  was 
not  much  thickened.  The  proliferation  of  connective  tissue  evidently 
began  in  the  endoneurium  and  in  the  centre  of  a  nerve  bundle.  Nerve 
fibres  were  found  in  sections  taken  from  each  end  of  the  tumor  (Figs. 
•6  and  7),  and  it  was  evident  from  these  and  the  sections  from  the  mid- 
dle of  the  tumor,  that  nerve  fibres  extended  from  one  extremity  of  the 
tumor  to  the  other,  although  they  were  not  numerous. 

The  description  of  the  tumor  designated  as  c  in  Fig.  4  applies  to  the 
smaller  growth  designated  by  the  letter  d  at  the  part  marked  b}'  a 
horizontal  line.  In  the  tumor  d  the  zone  of  looser  fibrous  tissue  was 
between  a  dense  central  and  a  dense  peripheral  area.  This  sm.ill 
tumor  also  contained  a  few  nerve  fibres  distinctly  shown  by  Weigert's 


loo  Keen  and  Spiller 

heinatox}'lin  method.  In  some  of  the  nerve  bundles  removed — seen  as- 
a  narrow  band  upon  the  tumor  d  in  Fig.  4 — and  cut  with  the  tumor  d^ 
the  connective-tissue  proliferation  was  seen  in  an  early  stage;  the 
individual  nerve  fibres  were  separated  a  little  more  than  normally  by  a 
slight  excess  of  connective  tissue,  and  in  some  places  where  the  con- 
nective tissue  was  in  still  greater  amount  the  nerve  fibres  appeared 
somewhat  atrophied,  as  though  they  had  suffered  from  the  pressure  of 
the  proliferated  tissue.  In  these  nerve  bundles  the  proliferation  was 
distinctly  seen  to  begin  in  the  endoneurium.  These  nerve  bundles 
were  distinct  from  the  tumor  d,  but  formed  an  integral  part  of  the 
tumor  immediately  adjoining,  designated  as  c  in  Fig.  4.  This  was 
proof  that  the  proliferation  of  the  endoneurium  was  not  confined  to 
one  or  two  nerve  bundles  within  the  ulnar  nerve,  and  it  would  indicate 
that  at  one  part  of  the  nerve  one  bundle  was  afïected,  and  at  another 
part  another  bundle. 

The  piece  of  nerve,  designated  as/  in  Fig.  4,  was  found  by  micro- 
scopical sections  to  contain  three  nerve  bundles  presenting  different 
degrees  of  thickening  of  the  endoneurium,  and  the  perineurium  of 
these  bundles  was  considerably  thickened. 

The  connective  tissue  of  the  nerves  in  some  persons  exhibits  a 
remarkable  tendency  to  proliferation,  and  this  proliferation  may  cause 
the  condition  known  as  generalized  neuro-fibromatosis,  in  which  mul- 
tiple neuro-fibromata,  multiple  cutaneous  fibromata,  plexiform  neuro- 
fibromata,  elephantiasis  of  the  skin,  and  pigment  naevi  occur. 

To  one  unfamiliar  with  the  literature,  the  classification  of  fibro- 
neuromata  with  some  of  the  forms  of  generalized  fibromatosis 
mentioned  would  seem  unwarrantable,  and  a  brief  résumé  of  some 
of  the  more  important  papers  is  desirable  for  a  proper  understanding 
of  this  rather  difficult  subject,  especially  as  most  of  the  literature  is  in 
the  German  language. 

The  relation  of  these  various  pathological  formations  to  one  another 
has  not  been  universally  recognized.  Virchow  believed  that  a  relation 
existed  between  the  multiple  cutaneous  fibromata,  the  neuro-fibromata, 
and  certain  forms  of  congenital  elephantiasis  (Goldmann),  and  v.  Reck- 
linghausen '  showed  that  the  fibromata  mollusca  are  fibromata  devel- 
oped on  the  cutaneous  branches  of  nerves.  Marie  ^  states,  in  an  excel- 
lent paper  on  this  subject,  that  v.  Recklinghausen's  view  is  pretty 
generally  accepted,  but  not  by  all.  Marie  does  not  include  every 
fibroma  molluscum  under  the  generalized  neuro-fibromatosis.  In  one 
of  the  two  cases  of  generalized  neuro-fibromatosis  reported  by  him  an. 

'  V.  Recklinghausen,   Uehcr  die  multiplen  Fibrome  der  liant,  etc.,  1882. 
*  Marie,  f.eçons  de  cHuique  ine'dicale.  Hotel  l)icu,  1894-1895. 


A.  Jacobi  Festschrift. 


Keen  and  Spiller — Multiple  Neuro-Fibromata,  etc. 


Fk;.  (). — Transverse  section' from  one  extremity  of  tumor  c,  P"ig.  4,  show- 
ing the  nerve  fibres  widely  separated  from  one  another  by  proliferated  con- 
nective tissue. 

A. — Perineurium.     B  and  C. — Nerve  fibres. 


I . ^  ;  'I 


^  Y''^ 


Y\(,.  7. — Longitudinal  section  of  tumor  r,  Hg.  4,  showing  medullated 
nerve  fibres  (A)  entering  at  one  extremity  of  the  growth  and  passing  to  the 
periphery  of  the  tumor. 


Multiple  Neuro-Fibromata  loi 

autopsy  was  obtained.  He  was  unable  to  find  any  fibromata  on  the 
nerves,  or  to  find  nerve  fibres  in  the  cutaneous  tumors  removed  from  the 
cadaver.  The  case  clinically  was  a  typical  one  of  generalized  neuro-fibro- 
matosis,  and  in  two  cutaneous  tumors  removed  during  the  life  of  this 
patient  a  few  nerve  fibres  were  found.  The  absence  of  nerve  fibres  in 
the  tumors  removed  from  the  cadaver  of  course  does  not  prove  that 
these  tumors  did  not  have  their  origin  in  the  cutaneous  nerves.  The 
cutaneous  nerves  are  small  and  may  be  destroyed  in  fibromatous 
thickening.  The  examination  of  the  growths  removed  by  Professor 
Keen  has  shown  me  that  the  nerve  fibres  within  the  tumor  maybe 
entirely  destroyed  in  places  by  the  proliferation  of  the  connective  tissue, 
and  this  is  doubtless  true  of  the  nerve  fibres  in  the  fibromata  of  the 
skin. 

While  certain  writers  have  contended  that  the  multiple  fibromata 
of  the  skin  arise  in  the  connective  tissue  of  the  cutaneous  nerves,  some 
make  the  connective  tissue  surrounding  other  structures — about  the 
roots  of  the  hair,  glands  and  vessels — responsible  for  the  proliferation. 
This  question  has  not  been  positively  decided.  For  example,  Gold- 
mann  '  reported  a  case  of  congenital  plexiform  neuroma  (the  first  case 
in  his  paper)  in  which  microscopically  numerous  fibromata  were  found 
in  the  skin,  and  all  of  these  were  in  relation  with  cutaneous  nerves. 
Apparent  thickening  of  the  adventitia  of  the  vessels,  of  the  hair 
sheaths,  of  the  sweat  and  sebaceous  glands,  was  in  reality  due  to  a 
fibromatosis  of  the  nerves  supplying  and  surrounding  these  structures. 
This  case  supports  the  view  of  the  unity  of  the  process  in  multiple 
cutaneous  fibromata  and  multiple  fibro-neuromata  of  the  nerves.  On 
the  other  hand,  in  a  paper  published  by  Finotti'  three  years  later, 
■different  conclusions  were  reached.  Fin.otti  believed  from  his  studies 
that  the  multiple  fibromata  did  not  originate  exclusively  in  the  nerves. 
The  writers  seem  to  agree  that  in  structure  the  cutaneous  fibromata 
and  the  fibro-neuromata  of  the  nerves  are  very  similar.  The  literature 
on  this  subject  is  given  in  a  recent  paper  by  Merken.' 

The  generalized  neuro-fibromatosis  is  known  also  as  v.  Recklinghau- 
sen's disease  and  as  elephantiasis  nervorum.  Under  the  latter  term 
Hartmann  '  classes  the  neuro-fibromata  of  the  nerves,  the  fibromata 
mollusca,  cutaneous  enlargements,  and  pigment  spots, — all  are  mani- 
festations of  a  congenital  tendency  of  peripheral  nerves  to  tumor- 
formation.     The  designation  of  elephantiasis  neuromatodes  is  employed 


'  Goldmann,  Beiträge  zur  klin.  Chirurgie,  vol.  x.,  i8q3. 

-  Finotti,    Virchows  Archiv,  v,ol.  cxliii.,  1896,  p.  133. 

■■  P.  Merken,    Wiener  klin.    Wochenschrift,  Nos.  32,  33,  and  34,  iSgg. 

•*  Hartmann,  Beiträge  zur  klin.  Chirurgie,  vol    xvii.,  p.  177. 


I02  Keen  and  Spiller 

by  Scheveii  '  to  include  plexiform  neuromata,  fibromata  mollusca,  and 
fibromatous  thickening  of  nerve  trunks. 

The  plexiform  neuroma  seems  to  be  a  part  of  generalized  neuro- 
fibromatosis. P.  Bruns''  has  had  an  unusual  opportunity  to  stud}'  this 
form  of  growth, — as  the  study  of  eight  cases  of  this  rare  tumor  may 
well  be  considered  unusual.  He  says  that  the  Rankenneuroma  (plexi- 
form neuroma)  is  one  of  the  forms  of  congenital  elephantiasis — known 
also  as  the  fibromatous  diathesis — and  is  the  result  of  fibromatous 
thickening  of  the  nerves  of  a  circumscribed  territory.  It  differs  only 
in  form  from  the  multiple  fibromata  of  the  skin  and  nerve  trunks. 
This  is  shown  by  the  congenital  and  occasionally  hereditary  tendency 
to  the  formation,  the  simultaneous  appearance  of  the  different  forms 
in  the  same  person,  the  same  histological  structure,  etc.  Bruns  was 
able  to  collect  in  all,  including  his  own,  forty-two  cases  of  plexiform 
neuroma  from  the  literature  (1891);  in  three  of  these  heredit)'  was 
observed  through  three  generations  ;  in  the  first  two  generations  mul- 
tiple cutaneous  fibromata,  multiple  fibromata  of  the  nerve  trunks,  and 
elephantiasis  occurred,  and  in  the  third  generation  the  plexiform  neu- 
roma appeared.  Bruns,  therefore,  classes  under  elephantiasis  the  plexi- 
form neuromata  (Rankenneuroma),  multiple  cutaneous  fibromata, 
multiple  fibromata  of  the  nerves,  and  colossal  elephantiasis  ;  and  he 
shows  that  the  disease  may  be  hereditär}',  appearing  in  one  form  in  one 
generation  and  in  another  in  a  following  generation.  The  term  ele- 
phantiasis neuromatodes  seems  to  have  originated  with  Bruns,  but  he 
distinguishes  other  forms  :  the  elephantiasis  telangiectodes,  and  the 
elephantiasis  lymphangiectodcs,  according  as  the  blood-  or  lymph- 
vessels  are  involved. 

The  relation  between  multiple  fibro-neuromata  and  elephantiasis 
was  recognized  in  two  cases  by  Jordan.^  The  vascular  system  was  the 
source  of  a  connective-tissue  hyperplasia  causing  great  thickening  of  the 
skin  and  subcutaneous  tissue  and  the  formation  of  tumors  in  the  nerves 
and  muscles.  Fibromata  mollusca  were  found  in  both  cases.  In  one 
patient  the  right  lower  limb  had  a  circumference  of  75  cm.  and  the  left 
22  cm.,  and  the  right  lower  limb  was  greatly  deformed.  Jordan  was 
unable  to  classify  these  cases  under  any  of  the  three  forms  of  ele- 
phantiasis (elephantiasisfibro  matosa,  teleangiectodes,  neuromatodes) 
known  to  him.  Macroscopically  the  condition  was  one  of  elephantiasis 
fibromatosa   with    multiple   fibromata   mollusca,   multiple    neuromata, 


'  Scheven,  Heiträge  zur  klin.  Chirurj^ie,  vol.  xvii.,  p.   157. 
'  P.  Bruns,  Beiträge  zur  klin.  Chirurgie^  vol.  viii.,  p.   i. 

"  Jordan,   Beiträge  zur  patho/oi^ischiti  Anatomie  utiJ  zur  Allgemeinen  Pathologie,   vol. 
viii. 


Multiple  Ncuro-Fibromata  103 

and  thickening  of  the  large  vessels;  microscopically  the  vessels  were 
found  to  be  the  structures  in  which  the  hyperplasia  began,  so  that  in 
both  cases  there  was  a  combination  of  different  forms  of  congenital  ele- 
phantiasis. Jordan  doubts  whether  cases  of  congenital  elephantiasis  in 
which  only  the  skin  and  subcutaneous  tissues  are  affected  exist,  /.  r., 
cases  of  solitary  pachydermatocele. 

Herczel'  was  able  to  observe  that  in  a  pachydermatocele  the  pro- 
liferation of  the  connective  tissue  originated  in  the  thickened  fibrous 
nerve  bands;  that  it  was  a  true  elephantiasis  neuromatodes. 

The  frequency  of  pigment  naevi  in  generalized  fibromatosis  has 
been  noted  by  many  writers,  and  in  a  careful  microscopical  study 
Soldan  ^  has  recently  shown  that  these  pigment  na^vi  (Pigmentmäler) 
are  in  the  majority  of  cases  the  first  recognizable  signs  of  a  fibromatous 
process  of  the  connective  tissue  of  the  nerves.  The  different  forms  of 
neuro-fibromatosis  are  conditioned  b}-  the  localization,  anatomical  rela- 
tions, and  energy  of  growth. 

This  brief  summary  of  some  of  the  most  important  writings  on 
generalized  neuro-fibromatosis  is  sufficient  to  show  that  we  are  justified 
in  classing  under  one  head  the  neuro-fibromata  of  the  nerves,  the 
cutaneous  fibromata,  the  plexiform  neuromata,  certain  forms  of  ele- 
phantiasis, and  certain  pigment  nœvi. 

The  causes  of  generalized  neuro-fibromatosis  are  unknown.  Refer- 
ence has  been  made  to  the  fact  that  heredity  plays  a  rôle  in  some 
families,  and  in  addition  to  the  cases  cited  I  may  mention  that  Menke^ 
observed  neuromata  in  members  of  three  generations,  grandmother, 
mother,  and  son,  and  he  says  a  heredity  through  three  generations 
existed  only  in  the  cases  cited  by  Herczel,  Bruns,  and  Czerny.  Most 
writers  agree  that  the  condition  is  not  usually  an  acquired  one.  The 
tendency  exists  from  the  birth  of  the  person,  although  the  proliferation 
of  connective  tissue  may  not  be  observed  until  comparatively  late  in  life. 
Trauma  may  in  some  cases  cause  the  manifestation  of  a  latent  ten- 
dency in  nerves. 

Another  important  question  that  demands  attention  is  in  relation 
to  the  tendency  of  these  fibromata  to  malignant  degeneration.  Severn  1 
investigators  have  shown  that  this  danger  is  not  an  imaginary  one. 
Goldmann  (/.  c.)  demonstrated  by  one  of  his  cases  that  an  apparently 
benign  neuro-fibroma  may  undergo  malignant  change,  or,  better  stated, 
present  a  malignant  course,  and  he  quotes  a  number  of  similar  cases. 
According  to  him,  this  malignancy  is  not  a  change  in  the  character  of 

'  Herczel,  Ziegler  s  Beiträge^  vol.  viii. 

"^  Soldan,  Archiv  für  klin.  Chirurgie,  vol.  lix.,  No.  2,  p.  261. 

■*  Menke,  Berliner  klin.    Wochenschrift,  No.  44,  Oct.  31,  1898,  p.  974. 


I04  Keen  and  Spiller 

the  tumor,  but  is  due  to  the  fact  that  a  sarcoma  of  the  nervous  system 
may  occasionally  show  a  slow  growth  for  a  long  time. 

According  to  Finotti  (/.  c),  numerous  observations  have  demon- 
strated that  solitary  plexiform  (Herczel)  and  multiple  neuromata 
(Genersick,  Czerny,  Winiwarter,  Westphalen)  have  a  great  tendency 
to  change  into  sarcomatous  tissue.  His  words  are  "  Umwandlung 
in  Sarcomgewebe."  Distinct  clinical  diiïerences  between  primary  and 
secondary  sarcoma — that  is,  neuro-fibromata  that  have  undergone  sarco- 
matous change  and  those  that  are  sarcomatous  from  the  beginning — do 
not  exist,  according  to  Finotti,  at  least  not  in  the  majority  of  the  cases. 

Trauma  may  be  the  cause  of  this  malignant  degeneration,  but  in 
some  cases  no  cause  can  be  demonstrated  (Garrè,  Hartmann,  and 
others).  Hartmann  states  that  one  of  a  number  of  neuromata  may 
increase  rapidly  in  size,  and  when  it  is  removed  by  operation  another 
tumor  may  develop  rapidly  in  the  same  nerve  trunk  at  the  site  of  the 
former  growth, — more  frequently,  however,  in  another  nerve  territory. 
The  second  tumor  is  usually  more  malignant  than  the  first  ;  it  involves 
adjoining  tissue,  and  comparatively  late  metastasis  occurs,  causing  the 
death  of  the  patient.  Garrè  '  also  noted  the  increased  malignancy 
of  the  process  after  operation.  Hartmann'  reports  a  case  which  he 
says  showed  well  the  transformation  of  a  fibroma  of  the  nerve  into  a 
sarcoma,  and  he  confirms  the  experience  of  others  that  the  rapid  in- 
crease in  a  neuroma,  the  occurrence  of  neuralgic  pain,  and  sarcomatous 
degeneration  occur  at  the  same  time.  He  refers  also  to  the  fact  that 
in  ten  of  the  seventeen  cases  of  malignant  degeneration  in  fibro-neuro- 
mata  mentioned  by  Garrè,  death  was  due  to  a  return  of  the  tumor. 

Four  cases  of  general  neuro-fibromatosis,  with  multiple  neuro-fibro- 
mata, were  observed  by  Thomson.^  In  the  first  of  these,  one  of  the 
tumors  underwent  sarcomatous  change,  with  general  dissemination  of 
sarcoma,  and  death  after  attempted  removal  ;  in  the  second  also,  after 
operative  intervention,  malignant  change  occurred.  Scheven  (/.  c.) 
also  refers  to  the  pronounced  tendency  of  the  elephantiasis  neuro- 
matodes  congenita  to  sarcomatous  change,  and  to  the  fact  that  this 
tendency  remains  in  the  fibromatous  nerves  after  a  tumor  that  has 
undergone  a  malignant  change  has  been  removed.  The  surgeon  can 
do  nothing  more  than  remove  the  malignant  tumor  ;  the  tendency  to 
degeneration  remains  in  the  widely -developed  pathological  tissue. 
Scheven  reports  also  a  case  of  malignant  degeneration  in  elephanti- 
asis neuromatodes,  and  refers   to   the  fact  that  in   Finotti's  case  the 

'Garrè,  Beiträge  zur  kli>i.  Chirurgie,  vol.  ix.,  p.  465. 

*  Hartmann,  Beiträge  zur  klin.  Chirurgie,  vol.  xvii.,  p.  177. 

*  Thomson,  British  Med.  Journal,  Oct.  lo,  1896,  p.  1024. 


Multiple  Neuro-Fibromata  lo- 


sarcomatous  transformation  in  the  neuroma  could  be  demonstrated 
microscopically. 

We  owe  to  Garrè's  (/.  c.)  investigations  the  knowledge  of  the 
frequency  of  the  degenerative  change  in  neuro-fibromata.  Garrè  was 
able  to  collect  sixteen  cases  from  the  literature — seventeen  with  one 
of  his  own — -in  which  sarcomatous  degeneration  in  congenita!  neuro- 
matosis had  occurred.  There  are,  of  course,  many  more  cases  of 
malignant  tumors  of  nerves  not  the  result  of  degeneration  of  a  fibro- 
neuroma.  In  these  seventeen  cases,  those  of  sarcoma  arising  in  cutane- 
ous fibromata  are  not  included.  Garrè  showed  that  in  an  eighth  of  all 
cases  of  supposed  benign  neuro-fibromata  this  sarcomatous  change 
occurs. 

It  is  important  to  know  what  constitutes  a  sarcomatous  degenera- 
tion in  a  neuro-fibroma.  Rapidity  of  growth  is  suspicious,  according  to 
-Garrè,  but  is  not  always  reliable  ;  large  size  of  the  growth  is  not  a 
positive  sign,  and  even  histologically  the  transformation  of  a  benign 
fibroma  into  a  sarcoma  may  be  difficult  to  determine.  The  greater  or 
smaller  number  of  tumor  cells  is  the  determinative  factor,  but  there 
are  cases  in  which  the  diagnosis  between  fibroma  and  sarcoma  cannot 
-be  made  with  certainty,  and  Garrè  says  that  there  are  transitional 
forms  between  the  neuro-fibroma  and  the  sarcoma,  and  that  these  can- 
not be  properly  classed  clinically  or  histologically.  Paraesthesia,  paresis, 
neuralgic  pain,  etc.,  are  important  in  diagnosticating  early  and  clini- 
cally the  sarcomatous  degeneration  of  a  neuro-fibroma.  The  malig- 
nant change  causes  rapid  destruction  of  the  nerve  fibres  within  the 
tumor,  with  the  production  of  disturbances  in  motility  and  sensation. 

It  seems  to  me  a  broad  and  proper  view  to  regard  such  neuro-fibro- 
mata as  were  removed  by  Professor  Keen  as  an  incomplete  manifes- 
tation of  generalized  neuro-fibromatosis,  although  the  process  was 
confined  to  one  nerve,  the  ulnar.  The  fibromatosis  does  not  differ 
from  that  occurring  in  cases  with  more  extensive  clinical  manifesta- 
tions, and  the  limitation  of  the  process  so  far  is  no  proof  that  later  we 
shall  be  unable  to  trace  evidences  of  a  more  general  fibromatous 
change.  A  number  of  cases  have  shown  that  the  fibromatosis  of  nerves 
may  remain  undetected  until  the  patient  is  well  advanced  in  years. 
We  understand  likewise  that  Professor  Keen's  patient  is  exposed  to 
the  danger  of  malignant  growth  at  any  time. 

Tlie  location  of  the  tumors  in  Professor  Keen's  patient  is  especiall)' 
interesting.  Garrè,  in  speaking  of  his  case,  says  that  the  presence  of 
multiple  small  fibromata  in  the  skin  of  the  sole  of  the  foot  was  ver)- 
remarkable,  and  refers  to  the  fact  that  v.  Recklinghausen  emphasized 
the  immunity  of  this  part  and  of  the  palm  of  the  hand.     Marie  (/.  c.) 


io6  ^         Keen  and  Spiller 

likewise  says  that  in  generalized  neuro-fibromatosis  the  tumors  are  not 
usually  found  in  the  hands  and  feet. 

It  is  curious  that  only  certain  nerve  bundles  of  the  ulnar  nerve 
Avere  affected  in  Professor  Keen's  patient,  but  such  a  condition  is  well 
known.  Goldmann  (/.  c.)  says  it  is  difïicult  to  understand  why  in  the 
same  nerve  trunk,  even  in  the  same  bundle,  the  proliferation  may 
involve  only  certain  groups  of  fibres. 

Bowlby  '  describes  a  specimen  of  multiple  fibromata  on  a  single 
nerve  (posterior  tibial)  seen  in  the  museum  of  the  Middlesex  Hospital. 
No  tumors  were  found  on  any  other  nerve.  This  seems  to  have  been 
the  only  case  of  the  kind  which  had  come  under  his  observation  when 
he  wrote  his  book.  A  similar  case  was  published  by  J.  K.  Mitchell,* 
and  W.  J.  Taylor  operated  on  a  patient  with  neuro-fibromata  of  the 
foot,  probably  confined  to  a  single  nerve.  As  a  contrast  to  Professor 
Keen's  case  and  to  Bowlby's,  I  may  mention  that  Smith  reported  one 
case  in  which  the  total  number  of  neuro-fibromata  existing  upon  the 
nerves  removed  from  the  body  exceeded  800,  and  another  in  which 
upwards  of  1400  neuromatous  tumors  were  removed  with  the  nerves,, 
and  he  felt  that  he  was  not  exaggerating  in  stating  that  this  patient 
must  have  had  at  least  2000  tumors.  This  work  of  Smith  was  originally 
published  in  the  form  of  a  very  limited  edition  fifty  years  ago,  but  it 
was  deemed  of  sufficient  importance  to  be  reprinted  in  1898  by  the 
New  Sydenham  Society.  Some  of  the  plates  present  nerves  covered 
thickly  with  fibro-neuromata,  but  no  neuromata  shelled  out  of  a  nerve, 
as  in  Professor  Keen's  case,  are  pictured  in  this  atlas.  Indeed,  Smith  "* 
stated  that  the  results  had  not  afïorded  much  encouragement  to  the 
practice  of  dissecting  out  the  tumor  from  the  branches  of  the  nerve 
among  which  it  was  entangled.  According  to  Smith,  there  are  few 
affections  more  rare  than  neuro-fibroma. 

Smith  was  not  able  to  trace  nerve  fibres  through  a  neuro-fibroma^ 
although  in  a  few  instances  he  observed  some  nervous  filaments  enter- 
ing the  superior  extremity  of  the  tumor.  I  have  been  able  to  detect 
the  presence  of  nerve  fibres  in  both  extremities  and  also  in  the  ci;ntre 
of  one  of  the  tumors  (c,  Fig.  4)  removed  by  Professor  Keen,  and  my 
success  was  probably  due  to  the  fact  that  I  had  Weigert's  hematoxylin 
stain  at  my  command.  In  the  smaller  tumor  {(/),  nerve  fibres  were 
also  seen  within  the  tumor.  This  method  was  unknown  when  Smith 
wrote  his  treatise. 


'  Bowlby,  Injuries  and  Diseases  of  Nerves  a>td  their  Surgical  Treatment,  p.  493. 
-J.  K.  .Mitchell,   The  University  Med.  Magazine,  1897,  Nov. 

"  Smith,  A   Treatise  on  the  Patholo;^y,  Diagnosis,  and  Treatment  of  iXeuroma.     The  New 
Sydenham  .Society,  1898. 


Multiple  Ncuro-Pibromata  107 

It  is  a  merciful  provision  that  the  multiple  neuro-fibromata  are 
usually  painless,  and  it  seems  extraordinary  in  contrast  that  the  solitary 
tumor  is  often  painful. 

Many  investigators  have  observed  that  the  proliferation  begins  in 
the  endoneurium,  as  it  did  in  Professor  Keen's  case.  It  is  due  to  this 
mode  of  origin  that  these  neuro-fibromata  are  elongated  with  their  long 
axes  parallel  to  the  nerve.  The  perineurium  offers  a  certain  amount 
of  resistance,  especially  as  it  often  becomes  thickened  simultaneously 
with  the  growth  of  the  tumor,  and  the  fibroma  grows  especially  in  the 
direction  of  least  resistance.  In  the  tumor  designated  as  c  in  the 
drawing  (Fig.  4),  the  perineurium  formed  a  sheath,  surrounding  on  all 
sides  the  proliferated  endoneurium,  and  in  the  centre  of  the  tumor 
no  nerve  fibres  could  be  detected,  except  at  the  periphery.  This 
proliferation  of  the  endoneurium  was  evident  also  in  the  tumor  d 
(Fig.  4),  and  in  small  nerve  bundles,  adjoining  the  tumor  d  and 
removed  with  it,  the  proliferation  of  the  endoneurium  could  be 
detected  in  its  early  stages.  Neuro-fibromata  do  not  always  originate 
in  the  endoneurium.  In  a  case  reported  by  Finotti,  for  example,  the 
fibroma  began  in  the  epineurium  and  was  adherent  to  the  nerve. 

The  entire  nerve  on  which  the  neuroma  is  formed  may  lie  in  the 
centre  of  the  tumor  or  surround  the  tumor  as  a  sheath.  According  to 
L.  Bruns,'  the  nerve  fibres  caught  within  the  neuro-fibroma  show  a 
remarkable  resistance  to  degenerative  processes,  which  explains  the 
absence  or  mildness  of  the  clinical  symptoms  in  many  cases.  I  am 
unable  to  fully  confirm  this  statement  from  the  examination  of  the 
tumors  removed  by  Professor  Keen.  In  two  tumors,  c  and  d,  I  found 
the  nerve  fibres  within  the  tumor  entirely  destroyed,  except  at  the 
periphery  of  the  tumors,  while  in  the  piece  of  nerve  marked/,  in  which 
the  proliferation  was  not  excessive,  the  nerve  fibres  were  quite  well 
preserved.  I  would  prefer  to  explain  the  absence  or  mildness  of  the 
clinical  symptoms  by  the  slowness  of  the  process,  by  the  fact  that  only 
here  and  there  a  nerve  bundle  is  attacked,  and  that  many  fibres  —  the 
majority  in  fact — remain  intact  and  do  not  lose  their  function  although 
considerably  compressed,  as  the  process  is  slow  enough  to  allow  the 
nerve  fibres  to  become  accustomed  to  the  pressure. 


I..  Bruns,  Die  Geschwülste  des  Nervetisystems. 


SOME  BACTERIOLOGICAL  POISONS   IN  MILK 
AND  MILK  PRODUCTS. 

Bv  VICTOR   C.  VAUGHAN   and  JULIAN  T.  McCLYMONDS. 

IN  1884,  one  of  us  obtained  from  poisonous  cheese  a  basic,  crystal- 
line substance  which  caused  in  man  and  the  lower  animals  nausea, 
vomiting,  and  purging.  The  amount  of  this  substance  obtained  was 
very  small  and  not  sufficient  to  permit  a  thorough  study  of  its  proper- 
ties or  a  determination  of  its  ultimate  composition.  From  16  kilos,  of 
one  cheese  about  0.5  gram  of  the  crystals  was  separated,  while  the 
same  quantity  of  another  poisonous  cheese  furnished  less  than  o.  i 
gram.  It  was  not  supposed,  however,  that  all  the  poison  in  the  cheese 
was  obtained.  To  this  substance  the  name  tyrotoxicon  (cheese  poison), 
which  had  already  been  used  to  designate  the  undiscovered  active 
agent  in  poisonous  cheese,  was  given.  The  only  definite  statements 
that  could  be  made  about  this  substance  at  that  time  were: 

(i)  It  was  obtained  from  certain  samples  of  cheese,  the  eating  of 
which  had  caused  nausea,  vomiting,  and  purging  in  about  three  hundred 
persons,  and  the  extracted  crj^stals  induced  the  same  symptoms.  (2) 
It  is  a  crystalline  substance.  The  crystals  obtained  from  some  of  the 
samples  of  cheese  were  plainly  visible  to  the  unaided  eye.  (3)  It  is 
freely  soluble  in  both  water  and  absolute  alcohol.  (4)  In  aqueous 
solution  it  is  decomposed  at  ioo°  C 

The  study  of  the  above-mentioned  poison  was  continued,  and  sev- 
eral investigators  succeeded  in  isolating  it  and  contributed  valuable 
facts  concerning  its  development  in  milk  and  milk  products.* 

It  was  at  first  supposed  that  this  basic  poison  is  the  active  agent  in 
most  samples  of  poisonous  milk  and  milk  products,  but  larger  experi- 
ence has  shown  that  this  is  not  true.  Many  samples  of  supposedly 
poisonous  cheese  were  sent  to  the  Hygienic  Laboratory  of  the  Uni- 
versity of  Michigan,  in  which  tj'rotoxicon    could   not    be  found,  and 


'  "  Ein  Ptomaïn  aus  giftigen  Käse."     Zcitscfuift  f.  physiologische  Chanie,  Bd.  x.,  S.  146. 

■^  "  Ueber  die  Anwesenheit  von  Tyrotoxicon    in  giftigen  Eis  und    giftiger  Milch  und 

seine  wahrsclieinliche  Beziehung  zur  Cholera  Infantum."    Archiv  f.  Hygiene^  W\.  vii.,  S.  420. 


Bacteriological  Poisons  in  Milk  109 

which  were  consequently  pronounced  not  to  be  responsible  for  the  ill 
effects  attributed  to  them.  After  some  time,  samj)les  of  this  kind  be- 
came so  numerous  and,  in  some  instances  at  least,  the  evidence  of  their 
poisonous  properties  was  so  convincing  that,  when  tyrotoxicon  could 
not  be  found,  other  poisons  were  sought.  Some  of  these  caused  vomit- 
ing and  purging  in  cats  and  dogs  to  which  the  cheese  was  fed.  In  this 
way  the  evidence  that  these  samples  had  been  the  actual  cause  of  the 
sickness  among  the  people  who  had  eaten  of  them  was  confirmed  by  the 
experiments  upon  the  animals,  but  inasmuch  as  the  poison  could  not 
be  isolated,  the  following  report  was  made  :  "  The  poisonous  character 
of  the  cheese  has  been  proven  by  experiments  upon  animals,  but  the 
nature  of  the  poison  has  not  been  discovered.  Tyrotoxicon  is  not 
present."  One  sample  of  this  cheese  was  found  by  Dr.  Novy  to  be 
quite  poisonous.  A  piece  was  covered  with  absolute  alcohol  for  some 
weeks,  after  which  the  alcohol  was  removed  and  lOO  grams  fed  to  a 
young  dog,  causing  its  death  within  a  few  hours.  Sterilized  milk  to 
which  a  small  bit  of  the  cheese  had  been  added,  after  standing  in  the  in- 
cubator at  35°  for  twenty-four  hours,  became  so  poisonous  that  lOO  c.  c. 
of  it  introduced  into  the  stomach  of  a  full-grown  cat  caused  death. 

In  a  second  class  of  samples  of  cheese  and  milk  the  poisonous  char- 
acter of  the  food  was  not  confirmed  by  direct  feeding.  Cats,  rats,  and 
dogs  were  fed  exclusively  and  for  long  periods  of  time  on  these  articles 
without  any  appreciable  effect.  After  examining  samples  of  this  class, 
the  report  made  usually  read  something  like  the  following:  "Animals 
fed  upon  the  suspected  articles  were  not  affected.  Tyrotoxicon  could 
not  be  found.  The  sickness  observed  in  your  patients  was  probably 
due  to  some  other  cause." 

A  closer  study  of  samples  of  poisonous  milk  and  milk  products 
demonstrated  that  these  articles  of  food  sometimes  contain  soluble 
poisonous  proteids.  At  least  one  of  these  belongs  to  the  so-called 
poisonous  albumins.  It  is  freely  soluble  in  water,  from  which  it  is  not 
precipitated  by  heat  or  nitric  acid,  singly  or  combined.  Its  aqueous 
solutions  respond  to  the  biuret  test.  It  is  not  precipitated  by  satura- 
tions with  sodium  sulphate,  nor  by  a  current  of  carbonic  acid  gas  ; 
therefore  it  is  not  a  globulin.  It  is  precipitated  by  saturation  with 
ammonium  sulphate  ;  and  this  fact  distinguishes  it  from  the  peptones.' 

In  1895,  one  of  us,  assisted  by  Perkins,  undertook  a  systematic 
study  of  samples  of  cheese  that  had  seriously  poisoned  many  people. 
The  toxicogenic  germ  in  these  articles  of  food  was  isolated  and  studied. 
This  bacillus  resembles  somewhat  the  bacterium  coli  commune,  but 
differs  from  the  same  in  the  following  important  particulars: 

'  Medical  and  Surgical  Reporter,  vol.  Ixiii.,  i8go. 


iio  Vaughan  and  McClymonds 

(i)  The  cheese  bacillus  does  not  furnish  cultures  that  give  the  indol 
reaction.  (2)  Both  coagulate  milk,  but  the  cheese  germ  acts  in  this 
particular  much  more  rapidly  than  the  colon  bacillus.  It  may  be 
stated  that  in  these  experiments  colon  bacilli  from  two  sources  were 
employed  :  one  culture  had  been  in  the  laboratory  for  some  }'ears  and 
had  been  brought  by  one  of  us  from  the  Hygienic  Institute  in  Berlin, 
while  the  other  was  freshly  obtained  from  normal  faeces  for  purposes  of 
this  experiment.  13)  Milk  cultures  of  the  new  bacillus  have  a  pleasant 
odor  of  but\-i  ic  ether,  not  possessed  by  similar  cultures  of  the  colon  germ. 
(4)  The  ne\(-  germ  grows  abundantly  on  carrots,  forming  a  raised, 
creamy  layer,  and  giving  off  a  sour  odor;  while  the  colon  bacillus 
grows  much  less  vigorously  on  this  medium  and  gives  off  no  such 
odor.  On  turnips,  the  new  germ  grows  vigorously,  forming  a  thick 
grayish  la}-er,  and  this  also  develops  a  sour  odor;  while  on  the  same 
medium,  the  colon  bacillus  develops  relatively  feebly.  On  bananas, 
onions,  parsnips,  and  apples,  the  new  bacillus  grows  much  more  abun- 
dantly than  does  the  colon  bacillus.  (5)  Milk  colored  with  rosolic  acid 
is  decolorized  much  more  quickl}-  by  this  bacillus  than  by  the  colon 
germ. 

Milk  cultures  of  this  germ  elaborate  a  chemical  poison  which  is 
freely  soluble  in  absolute  alcohol,  and  in  this  respect  resembles  t\'ro- 
toxicon,  but  that  it  is  not  tyrotoxicon,  we  were  able  to  demonstrate 
both  chemically  and  physiologically.  From  a  filtered  culture,  after 
concentration  in  vacuo  under  40°  and  after  being  rendered  alkaline 
with  either  a  fixed  or  a  volatile  alkali,  the  poison  is  not  removed  by 
ether.  This  distinguishes  the  new  poison  chemically  from  tyrotoxicon. 
Physiologicall}-  this  substance  is  distinguished  from  tyrotoxicon  by 
the  m(^re  pronounced  effect  of  the  former  on  the  heart,  in  which  it  re- 
sembles muscarin  or  neurin  more  closely  than  it  does  tyrotoxicon. 
Pathologically  the  two  are  unlike,  inasmuch  as  the  product  of  the  new 
bacillus  produces  marked  congestion  about  the  point  of  injection,  or  in 
the  peritoneum  when  thrown  into  the  abdominal  cavity.  Moreover, 
the  intestinal  constriction,  which  was  so  constantly  observed  in  animals 
poisoned  with  tyrotoxicon,  was  not  once  seen  in  experiments  with  this 
germ,  although  it  was  carefully  looked  for  in  each  of  the  more  than 
two  hundred  animals  used  in  the  study.' 

The  above  résumé  briefly  outlines  the  work  done  in"  investigating 
the  bacterial  poisons  found  in  milk  and  milk  products  in  the  Hygienic 
Laboratory  of  the  University  of  Michigan  up  to  the  beginning  of  our 
joint   researches.      We  began  (uir  experiments  in  1897,  and   continued 

'  "  Ein  in  Eiscreme  und  Käse  gefundener  giftproducirender  Bacillus."  Archiv  f. 
Hygiene,  Bd.  xxvii.,  S.  308. 


Bacteriological  Poisons  in  Milk  m 

them  without  proloiiLjcd  interruption  until  June,  1898.  Other  duties 
have  uj)  to  the  present  prevented  us  from  preparing  our  results  for 
publication,  and,  in  doing  so  now,  we  will  summarize  the  voluminous 
records  of  our  protocol  book. 

The  special  object  in  view  was  to  ascertain  to  what  extent  ordinary 
cheese  is  infected  with  toxicogenic  bacteria,  what  the  source  of  these 
harmful  organisms  is,  and  what  are  the  chemical  poisons  elaborated  by 
them.  We  obtained  sixty-five  samples  of  cheese  from  as  many  manu- 
factures and  submitted  these  to  an  examination,  the  details  of  which 
may  be  stated  as  follows:  On  the  receipt  of  each  sample  a  record  was 
made  of  the  place  and  date  of  manufacture  (when  these  could  be  ascer- 
tained), the  kind  of  cheese,  odor,  taste,  reaction  of  the  interior  to  lit- 
mus, and  appearance  and  number  of  cavities,  with  any  other  facts  of 
interest  known.  Beef-tea  tubes  were  inoculated  with  small  bits  taken 
from  the  interior  of  the  samples  with  a  sterilized  platinum  loop.  These 
tubes  were  kept  for  twenty-four  hours  in  the  incubator  at  38°.  At  the 
expiration  of  this  time  gelatine  and  agar  plates  were  made,  and  a 
rabbit,  a  white  rat,  and  a  guinea-pig  each  received  in  the  abdominal 
cavity  2  c.  c.  of  the  beef-tea  culture.  From  the  ordinary  plates  each 
germ  was  obtained  and  grown  in  pure  culture.  From  each  animal  that 
died  from  the  effects  of  the  inoculation,  plates  were  made  and  from 
these  pure  cultures  were  obtained.  However,  we  never  found  more 
than  one  germ  in  plates  made  from  blood  taken  from  the  heart  of  the 
dead  animal.  The  micro-organisms  found  on  the  plates  developed 
from  the  blood  of  the  heart  of  the  animals  was  compared  with  those 
developed  on  the  plates  made  directly  from  the  cheese.  It  will  be 
seen  that  in  these  experiments  the  animals  served  as  living  plates  and 
enabled  us  to  separate  the  toxicogenic  from  the  non-toxicogenic  bac- 
teria. After  this  had  been  done,  the  toxicogenic  organism  was  studied 
in  pure  culture.  Each  germ  obtained  from  the  animal  plates  was 
thoroughly  studied  in  the  following  particulars:  (i)  The  growth  and 
appearance  of  colonies  on  gelatine  plates,  (2)  The  growth  on  both 
gelatine  and  agar,  both  in  stab  and  smear  cultures.  (3)  Growth  on 
potato.  (4)  Growth  in  beef-tea,  both  aërobically  and  anaërobically. 
(5)  Growth  on  glucose  agar.  (6)  Growth  in  milk,  with  especial  atten- 
tion to  time  necessary  to  cause  thorough  coagulation.  (7)  The  presence 
or  absence  of  the  indol  reaction  in  beef  peptone  cultures  and  the  time 
necessary  to  develop  the  test,  (8)  Behavior  with  ordinary  stains,  (9) 
Appearance  in  hanging  drop,  with  special  reference  to  motility.  (lO) 
The  effect  upon  animals  of  different  amounts  of  pure  cultures.  In  this 
study  special  attention  was  given  to  the  macroscopic  appearance  ob- 
served after  death.    (11)  The  effect  upon  animals  of  sterilized  cultures. 


112  Vaughan  and  AlcClymonds 

The  space  allotted  us  for  this  communication  will  not  permit 
anything  more  than  the  following  brief  statement  of  the  results 
obtained  : 

Of  the  65  samples  examined,  49  were  the  ordinary  American  green 
cheese.  These  were  made  in  Michigan,  Wisconsin,  Illinois,  New  York, 
and  Canada,  Eight  of  the  49  samples  were  sent  us  because  persons 
eating  them  had  suffered  from  nausea,  vomiting,  and  purging.  Every 
one  of  the  49  samples  of  American  green  cheese  furnished  cultures- 
which  killed  white  rats,  guinea-pigs,  and  rabbits.  The  toxicogenic 
germ  in  all  of  these  samples  belongs  to  the  colon  group.  While  the 
organisms  obtained  from  different  samples  show  minor  variations  in. 
cultural  properties,  all  agree  in  the  following: 

(i)  Beef  peptone  cultures  four  days  old  give  the  indol  test.  The 
rapidity  with  which  indol  is  developed  varies  considerably  in  cultures 
made  from  different  samples  of  cheese.  In  some  the  reaction  is  well 
marked  at  the  expiration  of  24  hours,  while  in  others,  only  a  slight 
coloration  results  after  72  hours. 

(2)  All  the  cultures  coagulate  milk  within  72  hours  ;  some,  com- 
pletely within  24  hours. 

(3)  All  ferment  glucose  cultures.  In  this  particular,  also,  bacteria 
from  different  samples  show  wide  variations  in  the  energy  with  which 
they  act. 

(4)  None  of  the  toxicogenic  bacteria  found  in  the  samples  of 
American  green  cheese  liquefy  gelatine. 

Most  of  the  germs  as  seen  in  hanging-drop  show  only  a  vibratory 
motion  ;  a  few  are  slowly  motile,  and  still  fewer  are  actively  motile.  The 
colonies  on  gelatine  plates  show  considerable  uniformity,  being  for  the 
most  part  brownish  disks  :  some  of  the  colonies  form  rosettes.  The 
surface  growths  show  frequent  irregularities.  In  form,  these  toxico- 
genic bacteria  consist  of  short  rods  with  rounded  ends.  In  length  they 
average  from  two  to  three  /^,  but  in  many  instances  the  length  is  so- 
slightly  in  excess  of  the  breadth  that  the  appearance  is  very  similar  to- 
that  of  micrococci.  The  pathogenic  properties  of  the  germs  obtained 
from  American  green  cheese  are  shown  by  the  following  quotations, 
taken  from  the  records  of  hundreds  of  experiments  in  our  protocol 
book  : 

"  November  11,  1897:  Ral^bit  No.  1  received  intra-al)doniinally  at  5  P.M.  2  c.  c.  of  a 
beef-tea  culture  from  cheese  No.  2.  November  12th:  found  dead  at  7:30  a.m.  The  subcu- 
taneous tissue  over  the  abdomen  is  markedly  congested.  The  abdominal  cavity  contains 
a  bloody  fluid  in  which  short  bacilli  with  rounded  ends  are  found  in  pure  culture.  The  peri- 
toneum is  inflamed.  The  capsules  of  the  kidneys  .show  hemorrhagic  spots.  The  spleen  is 
normal  ;  the  liver  pale  ;  the  heart  is  in  diastole  and  filled  with  clotted  blood. 

"November  12,  1897  :  Rabbit  No.  7  received  intra-abdominally  at   11:15  a.m.  2^  c.  c. 


Bacterioloi^ical  Poisons  in  Milk  113 

of  the  fluid  takun  from  the  alKlominal  cavity  of  rabbit  No.  2  ;  died  at  5:15  p.m.  of  the  same 
day.  There  is  slight  suljcutaneous  congestion  over  the  abdomen.  'I'he  mesentery  shows 
numerous  hemorrhagic  extravasations  and  the  serous  coat  of  the  stomacli  and  small  intestines 
is  dotted  with  hemorrhagic  spots.  The  peritoneal  cavity  contains  a  small  amcjunt  of  fluid 
containing  the  cheese  liacillus  in  pure  cultures. 

"November  12,  1897:  Rabbit  No.  14  received  at  5:45  i>.m.  intra-abdominaily  i  c.  c 
of  fluid  from  ra])bit  No.  7.  This  animal  was  found  dead  at  9:00  A.M.,  November  13th.  The 
subcutaneous  tissue  over  the  abdomen  is  greatly  congested.  The  peritoneum  is  highly 
inflamed  and  the  serous  coat  of  the  large  intestines  shows  numerous  hemorrhagic  spots.  'I'lie 
omentum  also  is  hemorrhagic.  There  are  small  amounts  of  bloody  fluid  in  both  the  abdomi- 
nal and  thoracic  cavities.     The  lieart  is  in  diastole. 

"  November  13,  1897  :  Rabbit  No.  17  received  intra-abdominally  at  11:00  a.m.  .V  c.  c.  of 
fluid  from  the  abdominal  cavityjof  No.  14  ;  found  dead  at  7:00  A.M.,  November  14th.  When 
the  abdomen  is  opened  the  small  intestines  look  like  a  gelatinous  mass.  The  peritoneal  coat 
is  congested  and  shows  numerous  pin-point  hemorrhagic  spots.  Large  extravasations  are 
found  in  the  intestinal  loops  along  the  attachment  of  the  mesentery.  The  omentum  shows 
numerous  hemorrhagic  spots  which  are  largest  and  most  numerous  along  the  free-border. 
The  pericardium  also  shows  hemorrhagic  spots.  There  is  a  small  amount  of  fluid  in  the 
abdominal  cavity. 

"  November  14,  1897  :  Rabbit  No.  18  received  at  4:00  p.m.  intra-abdominnlly  ]  c.  c.  of 
fluid  from  the  abdominal  cavity  of  No.  17  ;  found  dead  at  7:30  a.:m.  November  19th.  Blood 
had  flowed  from  the  nose  and  mouth  before  death.  The  subcutaneous  tissue  over  the  abdomen 
is  normal.  The  serous  coat  of  the  large  intestine  is  highly  congested  and  shows  numerous 
hemorrhagic  spots.      The  abdominal  cavity  contains  9  c.  c.  of  bloody  fluid."' 

From  our  .studies,  as  already  outlined,  we  conclude  that  the  colon 
bacillus  is  present  in  practically  all  American  green  cheese.  At  times, 
other  more  active  germs  find  their  way  into  this  article  of  food,  but 
the  colon  bacillus  is  constantly  present. 

Having  observed  in  several  outbreaks  of  food-poisoning  that  the 
administration  of  opiates  seemed  to  lessen  the  chance  of  recovery,  we 
concluded  that  it  might  be  of  interest  to  try  some  experiments  upon 
animals.  The  following  illustrations  from  the  protocol  book  show  the 
method  and  the  results  : 

"  Guinea-pig  No.  77  had  at  5  P.M.,  February  20,  1898,  -|-  grain  of  morphia  sulphate 
hypodermatically.      This  animal  continued  well. 

"  Guinea-pig  No.  78  had  intra-abdominally  at  5  P.M.,  February  28,  1S9S,  ^  c.  c.  of 
a  beef-tea  culture  of  the  cheese  germ  twenty-four  hours  old.     This  animal  continued  well. 

"  Guinea-pig  No.  79  had  at  5  P.M.,  February  28,  1898,  intra-abdominally  I  c.  c.  of  the 
same  culture  as  No.  78  received,  and  immediately  afterwards  \  grain  of  morphia  sulphate  was 
injected  hypodermatically.  This  animal  was  found  dead  at  7:30  A.M.,  March  r,  1898.  The 
subcutaneous  tissue  was  congested.  The  omentum  was  matted  and  hemorrhagic.  The 
abdominal  cavity  contained  8  c.   c.   of  fluid. 

"  Guinea-pig  No.  80  had  intra-abdominally  at  5  P.M.,  February  28,  189S,  \  c.  c.  of  the 
culture  given  to  Nos.  78  and  79.     This  animal  continued  well. 

"  Guinea-pig  No.  81  had  intra-abdominally  at  5  p.m.,  February  28,  1898,  ^  c.  c.  of  the 
cheese-germ  culture,  and  immediately  afterwards  5-  grain  of  morphia  sulphate  was  injected 
hypodermatically.  This  animal  was  found  dead  at  7:00  A.M.,  March  — ,  1898.  Subcutaneous 
congestion  v/as  marked.  The  omentum  was  matted  and  hemorrhagic,  and  the  abdominal 
cavity  contained  4  c.  c.  of  fluid. 


114  '      Vaughan  and  McClymonils 

The  abo\'e  experiments  were  repeated  several  times  without  any 
variation  in  result.  It  is  possible  that  the  administration  of  opiates  in 
appendicitis  and  other  conditions  in  which  there  ma}-  be  colon  infection 
may  not  be  altogether  harmless. 

The  following  extract  from  our  protocol  book  illustrates  our  experi- 
ments made  for  the  purpose  of  studying  the  chemical  poison  of  the 
colon  germ  found  in  American  green  cheese  : 

"  Ten  Roux  flasks  properly  filled  with  agar  were  inoculated  with  the 
cheese  bacillus  and  allowed  to  stand  one  month  at  room  temperature. 
At  the  expiration  of  this  time  the  germ  layers  were  detached  from  the 
agar  by  careful  agitation  with  sterilized  water.  The  total  amount  of 
water  used  in  removing  the  germ  from  the  ten  flasks  was  170  c.  c. 
The  moist  germ  mass  was  placed  in  a  centrifuge  which  was  kept  going 
at  about  seventeen  hundred  revolutions  per  minute  for  twenty-four 
hours.  At  the  end  of  this  time  the  supernatant  fluid  was  removed 
and  filtered  through  porcelain  in  order  to  remove  a  few  germs  that  re- 
mained in  suspension.  After  filtration  it  was  found  to  be  a  clear,  yel- 
lowish fluid,  slightly  alkaline  in  reaction  and  inert  in  quantities  of  5  c.  c. 
given  subcutaneously  to  rabbits  and  guinea-pigs.  Even  when  dropped 
into  absolute  alcohol  no  precipitate  occurred.  This  fluid  apparently 
contains  nothing  but  traces  of  coloring  matter  and  alkali  extracted 
from  the  agar.  We  conclude  that  our  cheese  germ  forms,  at  least  on 
agar,  no  soluble  poison. 

"  The  bacterial  cells  were  thoroughly  dried  in  vacuo  over  sulphuric 
acid,  then  rubbed  up  into  a  fine  powder  in  a  mortar.  From  the  ten 
Roux  flasks,  we  obtained  1.34  grams  of  powdered  germ,  which  con- 
tained only  traces  of  agar.  One  tenth  of  a  gram  of  this  powder  was 
suspended  in  10  c.  c.  of  water  and  steamed  for  twenty  minutes.  This 
formed  a  milky-white  substance.  One  c.  c.  of  this,  containing  0.0 1  of 
the  powdered  germ,  was  thrown  into  the  abdominal  cavity  of  a 
guinea-pig  (No.  106)  weighing  450  grams.  The  animal  died  in  about 
four  hours.  The  omentum  and  mesentery  were  congested  and  the 
abdominal  cavity  contained  5  c.  c.  of  a  straw-colored,  sterile  fluid. 

"  Prolonged  digestion  of  the  steamed  germ  with  pepsin  and  hydro- 
chloric acid  does  not  lessen  its  poisonous  properties.  Indeed,  pro- 
longed steaming  followed  by  several  days'  exposure  to  artificial  gastric 
juice  does  not  break  up  all  the  bacterial  cells,  as  can  be  seen  after 
staining  and  mounting." 

It  follows  from  these  experiments  that  the  chemical  poison  of  this 
germ  is  contained  within  the  bacterial  cell.  The  fact  that  the  colon 
bacillus  does  not  form  soluble  poisons  seems  to  explain  how  we  are 
able  to  carry  this  germ  in  our  intestine  ordinarily  without  harm  ;  while, 


Bacteriological  Poisons  in  Milk  115 

on  the  other  hand,  the  liighly  irritant  action  of  this  poison  throws  h'ght 
upon  tlie  i)athology  of  i)eritoneal  inflammations.  It  of  course  remains 
to  be  demonstrated  that  all  varieties  of  the  colon  bacillus  produce  the 
same  poison  or  closely  allied  bodies.  However,  that  this  is  the  case  is 
more  than  probable. 

The  space  allotted  us  in  this  publication  will  not  permit  further 
•discussion  of  this  subject  or  a  statement  of  the  results  obtained  in  the 
bacteriological  examination  of  other  kinds  of  cheese. 


A  CASE   OF   OTITIC   BRAIN   ABSCESS   IN   A   BOY 
OF  FIVE  YEARS;    OPERATION;   RECOVERY. 

Bv  E.  GRUENING,  M.D. 

THE  number  of  recorded  cases  of  otitic  brain  abscess  terminating 
in  recovery  is  small.  There  is  a  want  of  more  literature,  and 
the  publication  of  a  new  and  sufficiently  well  observed  case  may  prove 
useful.  The  brain  abscess  here  described  developed  in  the  course  of 
an  acute  inflammation  of  the  middle  ear  without  perforation  of  the 
drumhead.  At  an  early  stage  of  the  disease  the  mastoid  became 
involved,  as  was  shown  by  the  formation  of  a  retroauricular  abscess. 
The  boy,  the  son  of  a  physician,  was  taken  to  the  Mt.  Sinai  Hospital 
to  be  operated  upon  for  the  mastoid  disease.  Symptoms  pointing  to 
the  brain  were  absent,  and  the  existence  of  disease  of  that  organ  was 
not  suspected.  In  the  course  of  the  operation,  the  dura  overlying 
the  antral  roof  was  found  to  be  discolored,  softened,  and  fistulous,  and 
the  implication  of  the  brain  seemed  evident.  At  that  time  the  father 
did  not  permit  me  to  follow  up  the  fistulous  tract  into  the  brain,  but 
later,  when  the  symptoms  of  increased  intracranial  pressure  became 
manifest,  he  consented  to  have  the  brain  explored.  By  means  of 
a  bone  forceps  I  removed  the  lower  part  of  the  squama,  together  with 
the  roofs  of  the  osseous  meatus,  antrum,  and  tympanum,  and  exposed 
a  large  area  of  the  under  surface  and  a  narrow  strip  of  the  outer  surface 
of  the  temporal  lobe.  The  use  of  the  trephine  on  the  outer  surface  of 
the  squama  at  so  great  a  distance  from  the  seat  of  disease  was  not 
indicated  in  this  case.  My  observations  agree  with  those  of  Körner 
and  Jansen,  who  hold  that  cerebral  abscess  of  otitic  origin  is  gen- 
erally found  in  the  immediate  vicinity  of  the  primary  bone  trouble. 
This  case  is  an  additional  proof  of  the  correctness  of  this  view  inas- 
much as  the  brain  abscess  lay  so  near  the  diseased  spot  in  the  bone 
that  it  could  be  reached  by  the  shortest  route.  The  opening  of  the 
abscess  on  the  under  surface  of  the  brain  facilitated  the  evacuation  of 
pus  and  secured  the  best  conditions  for  drainage.  At  no  time  was  the 
abscess  cavity  irrigated  ;   it   was  loosely   packed   with    moist    iodoform 

ii6 


Otitic  Brain  Abscess  1 1 7 

gauze,  and  the  packing  was  changed  every  day.      The  favorable  termi- 
nation of  the  case  is  probably  due  to  the  following  factors: 

1.  The  timely  recognition  of  the  abscess. 

2.  The  absence  of  complications. 

3.  The  situation  of  the  abscess  opening  on  the  under  surface  of  the 
brain. 

4.  The  avoidance  of  irrigating  fluids  in  the  abscess  cavity. 

The  chart  registering  pulse,  temperature,  and  respiration  is 
appended. 

Patient  W.  A.,  five  years  old. 

Previous  History. — Three  years  ago  had  diphtheria,  measles,  and  scarlatina.  No 
discharge  from  ears. 

Present  History.  —  Fourteen  days  ago  began  to  complain  of  slight  pain  in  right  ear, 
which  disappeared  after  a  few  days.  About  ten  days  ago  commenced  to  hare  fever  — 
ioo"-i02.8° — (at  same  time  two  other  members  of  family  had  malaria,  and  it  was  first 
thought  that  boy  suffered  from  it  also).  Fever  very  irregular,  on  some  days  temperature 
being  normal.  Appetite  always  good.  No  chill, -as  far  as  known.  About  five  or  six  days 
ago  ear  began  to  stand  out  from  head,  and  soon  after  mastoid  area  was  œdematous.  No  great 
tenderness.     Few  days  ago  fluctuation  determined. 

Status  Prœsens.  —  Right  Ear  :  Drumhead  bulging  and  red,  especially  above  —  i.e.,  in 
Schrapnell's  membrane  ;  posterior  and  upper  wall  of  canal  swollen.  Auricle  stands  ofl. 
Behind  it,  the  skin  over  mastoid  is  partly  covered  with  Ichthyol  and  collodion.  This  being 
removed,  distinct  fluctuation.  Left  Ear  :  Schrapnell's  membrane  also  reddened  ;  vibrating 
membrane  normal. 

Pulse  120,  temperature  101.5",  respirations  26. 

May  jd.  —  Operation  by  Dr.  Gruening.      Ether  ansesthesia. 

Paracentesis  of  membrana  tympani  performed.  No  pus,  but  considerable  bleeding. 
Culture  taken  of  blood  showed  streptococcus  longus.  External  auditory  canal  then 
packed,  and  incision  made  behind  ear  from  linea  temporalis  to  apex  mastoid.  As  soon  as  skin 
and  soft  parts  were  cut  through,  considerable  pus,  evidently  under  tension,  escaped  ;  culture 
taken  of  this  pus  showed  streptococcus  longus.  Periosteum  reflected.  Pone  externally 
showed  no  evidence  of  perforation  or  disease.  Bone  over  antrum  attacked  with  gouge  and 
mallet  ;  softened  carious  bone  soon  encountered.  Entire  mastoid  process  was  full  of 
granulation  tissue  and  carious  bone.  Antrum  was  cleaned  out,  and  incus,  which  was  loose 
in  cavity  and  carious,  was  removed.  The  roof  of  the  antrum  was  absent  and  the  dura  over- 
lying it  was  soft  and  discolored,  and  at  one  point  showed  a  fistulous  opening.  A  packing  was 
then  placed  against  the  dura,  and  also  into  the  antrum,  which  had  been  thoroughly  cleaned 
out.  Sinus  was  then  exposed  and  found  normal,  though  bone  all  around  it  was  carious. 
Diseased  bone  removed,  also  entire  apex  ;  wound  packed  without  any  sutures  being 
introduced.     At  end  of  operation  patient's  general  condition  was  good. 

Temperature  in  p. m  103°,  pulse  130,  respirations  29;  vomited  several  times. 

May  4th. —  In  A.M.,  pulse  120-130,  temperature  102-104.6',  lowest  temperature  being 
at  noon.  About  this  time  slight  twitching  of  left  arm  noticed,  sensorium  otherwise  good. 
Pulse  and  temperature  fell  gradually;  at  10  P.M.,  pulse  114,  respirations  24,  temperature 
101.2°.  Patient  takes  moderate  nourishment  and  no  longer  vomits.  Wound  dressed  under 
chloroform.  No  change.  Clean  iodoform  packings  introduced,  and  wet  dressing  applied. 
General  condition  of  patient  quite  good. 

May  ßth. —  Dressed.  Wound  clean.  Some  softened  tissue  removed,  and  culture  made 
of  it.  Wound  sprayed  with  i  %  carbolic  and  dressed  ;  iodoform  packings  washed  out  in 
boracic   acid,   and   wet   dressing   applied.     General    condition    of   patient  good.     Piece  of 


1 18        .  E.  Gruening 

supposed  brain  tissue  put  into  alcohol,  and  sent  to  pathologist,  who  reported  it  to  be  granu- 
lation tissue.     Pulse,  respiration,  and  temperature,  normal. 

May  ôth.  —  Wound  treated  as  above,  and  then  dressed  dry.  Pulsation  can  be  detected 
at  bottom  of  wound. 

May  jth.  —  Gradual  rise  of  temperature  to  loi  .  Wound  therefore  dressed  wet.  Dura 
beginning  to  be  covered  with  granulation  tissue. 

Älay  Slh.  —  Highest  temperature  ioo\     Wound  sprayed  with  carbolic  ;  dressed  wet. 

May  gth.  —  Temperature  practically  normal  ;  dressed  dry  ;  on  fluid  diet.  Fundus  of 
eyes  normal. 

May  loth.  —  Pulse,  respiration,  and  temjierature,  normal  at  7  A.M.;  rose  gradually,  and 
at  4  i'..M.,  temperature  103.8".  At  9  p.m.,  pulse  134,  respirations  34,  temperature  105'. 
Patient  vomited  at  5  and  11  p.m.  Patient  put  back  on  fluid  diet.  Free  discharge  of  pus 
seen  for  the  first  time  from  external  auditory  canal.  Also  moderate  discharge  from  wound, 
which  looks  very  healthy.  Canal  dried  and  swabbed  with  i  ^  carbolic  ;  wound  sprayed  with 
I  ,'ï  carbolic,  packed  with  gauze,  and  a  liberal  wet  i  %  carbolic  dressing  applied.  This  P.M., 
\  grain  doses  of  calomel  every  fifteen  minutes  for  four  doses. 

May  ijth.  —  Several  large  movements  to-day.  This  .a.m.,  pulse  120,  respirations  26, 
temperature  102.2",  fell  gradually  till  at  9  p.m.  pulse  9S,  respirations  26,  tem])erature  100  . 
Dressed  to-day  in  same  manner  as  yesterday. 

May  12th.  —  Temperature  has  continued  to  remain  down.  Dressed.  Free  discharge 
from  wound  ;  none  from  ear.  Wound  filled  with  healthy  granulations.  Drain  put  into  ear. 
Wound  packed.     Dressed  with  i  ^c  carbolic. 

May  ijl/i.  —  Free  discharge  from  ear.     Otherwise  condition  and  treatment  same. 

May  j^th.  —  Highest  temperature  100  .  Drain  in  ear  changed  night  and  morning. 
Mastoid  wound  not  dressed. 

May  loth.  —  Until  to-day  temperature  had  been  normal,  pulse  102-96,  respirations  24. 
To-day  it  rose  to  101.6^,  pulse  114,  respirations  26.  Child  more  restless  and  appetite  not  so 
good.  Wound  covered  with  granulation  tissue.  Free  discharge  from  ear.  No  sign  o 
retention. 

J/(7jj'  /////.  —  Temperature  rose  steadily  until  at  3  I'.M.  it  was  104  ,  pulse  122,  respira- 
tions 26.  Child  has  refused  nourishment  and  become  drowsy.  Wound  exjiosed,  and  probe 
directed  into  region  of  tegmen  tympani.  Liberated  about  one  drachm  of  thick  pus.  Child 
was  at  once  taken  to  operating  room,  5  p.m.  Ether  administered,  and  operation  performed 
by  Dr.  Gruening. 

Operation. — Granulation  tissue  was  first  removed,  then  wound  was  enlarged  anteriorly 
above  ear,  so  that  squamous  portion  of  temporal  bone  was  well  exposed.  The  part  of  the 
dura,  which  had  been  found  softened  at  the  previous  operation  was  laid  bare,  and  the  bone 
around  it  removed  to  a  moderate  extent.  A  knife  was  then  passed  through  the  dura  at  this 
site,  and  two  drachms  of  thick  pus  and  necrotic  brain  tissue  escaped.  The  opening  was  en- 
larged by  dressing  forceps,  and  the  finger  introduced  into  a  cavity  about  three-fourths  of  an 
inch  in  diameter.  This  was  then  packed  with  iodoform  gauze,  as  was  the  rest  of  the  wound, 
and  a  wet  dressing  applied.  The  anterior  part  of  the  scalp  wound  was  sutured.  The  brain 
abscess  cavity  was  not  irrigated.  The  malleus  removed  early  in  the  operation.  Pievious  to 
operation,  ophthalmoscopic  examination  made  with  negative  result.  Spread  and  cultures 
from  abscess  pus  showed  streptococci. 

May  i8lh. — Slept  some  during  the  night.  At  2  .a.m.,  tem|)erature  101.9  ,  pulse  122, 
rose  to  104.2'  at  4  p.m.,  when  wound  was  dressed.  There  was  very  little  discharge  from  the 
wound.  Packing  in  abscess  cavity  was  replaced  by  Robert  Morris  protective  drain.  Wet 
dressing  oi  1%  carbolic.  Despite  the  temperature,  child  was  brighter,  and  moved  his  head 
about  ;  took  seventeen  ounces  of  nourishment,  and  passed  four  stools.  Phenacetin  and 
cafïein  ââ  i|  grains  given  at  4  P.M.,  and  at  10  :  45  p.m.,  when  temperature  was  104".  Reduced 
temperature.     Enema  of  normal  salt  solution  given  for  stimulation  of  puhe  (120-130). 


Otitic  Brain  Abscess— Dr.  E.  Gruening. 


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RESPIRATION.      CASE    OF  OTITIC 


Otitic  Brain  Abscess  119 

May  jgtk.  —  Slept  the  greater  part  of  night.  At  3  a.m.  temperature  was  99.6  ,  pulse 
104  (no  chill).  Temperature  remained  at  101.9°  ^'^  àzy.  At  7  I'.M.  rose  to  102.8",  pulse 
122.  Child  is  improved,  much  brighter,  appetite  good  (asked  for  sausage  for  dinner).  Nu- 
tritive enema  given  t.  i.  d.  and  retained.  Wound  dressed.  Moderate  discharge.  Morris 
drain  acted  well.  Some  infiltration  anteriorly,  under  part  of  incision  which  was  sutured. 
Packing  placed  underneath  for  drain. 

May  20th.  —  General  condition  improved.  Sleeps  well.  Appetite  improved,  is  limited 
to  iîuid  diet.  Temperature  100.4°,  pulse  96,  respiration  24  at  7:50  a.m.  At  5  p.m.,  after 
dressing,  temperature  was  103^.  Phenacetin  and  caffein  reduced  it  to  101.8°,  pulse  122,  res- 
piration 26.  Very  little  discharge  from  abscess  cavity.  Qidema  around  eye  more  marked. 
Sutures  removed.     Gauze  drain  inserted.     Irrigated  with  i  ^  carbolic.     Wet  dressing. 

May  2ist.  — General  condition  improved.  Œdema  and  infiltration  of  the  face  lessened. 
Lowest  temperature  101°,  pulse  104,  respiration  24.  Highest  temperature  102.8°,  pulse  112, 
respiration  24.     Granulations  formed  in  abscess  cavity. 

May  22d.  —  Improvement  gradually  progressing.  Sleeps  most  of  night.  Bright  men- 
tally. Œdema  of  eye  and  face  much  less.  Wound  dressed  as  usual.  Very  slight  discharge 
of  pus  from  cavity.      Highest  temperature  101.8°  (after  dressing),  pulse  106,  respirations  24. 

May  2jd.^<Zox\à\i\o\\  about  the  same.  Slight  discharge  of  pus  from  cavity.  Takes 
fair  amount  of  liquid  diet.  Bowels  moved.  Sleeps  well.  Highest  temperature  ro2°,  pulse 
120,  respirations  24  ;  lowest  100.6°,  pulse  rate  98. 

Alay  2^tk. —  Usual  condition.  Temperature  in  morning  99.2  ,  pulse  99,  respiration  24- 
At  8  P.M.  suddenly  rose  to  103.2,  pulse  120,  respirations  24.  Bowels  had  not  moved  all  day 
until  at  about  7:30,  when  had  large  stool.      No  change  in  mental  condition. 

May  2jtli. —  Temperature  99.6°  a.m. -102. 4°  p.m.  Pulse  98-106.  Nux  vomica  pre- 
scribed t.  i.  d.      Some  discharge  of  thick  pus  from  cavity.     Œdema  of  face  gone. 

May  2Ôth. —  In  afternoon  temperature  rose  to  103.6°.  Phenacetin  and  caffein  given. 
R.  Morris  drain  left  out,  and  small  packing  of  gauze  inserted  into  abscess  cavity,  which  is 
almost  completely  filled.     Infiltration  about  rest  of  wound  almost  entirely  gone. 

May  28th. —  Condition  generally  seems  somewhat  improved.  On  May  27th,  small 
collection  of  pus  about  the  nail  of  index  finger  evacuated  and  wet  dressing  applied.  To-day 
there  was  still  some  pus  about  nail. 

Finger  introduced  into  brain  cavity.  Some  pus  and  necrotic  material  came  away.  It 
also  began  to  bleed,  showing  that  granulations  have  formed.     Still  has  afternoon  temperature. 

May  jist. —  Temperature  99-100.6°.  General  condition  good.  Very  bright  mentally. 
No  discharge  from  cavity,  which  is  much  diminished  in  size.  Granulations  removed  from 
edge  of  wound.     Sores  on  back  of  head.     Doing  well. 

June ^th. —  Patient  doing  very  well.  Brain  cavity  filled.  For  past  two  days  unexplained 
discharge  from  middle  ear.     Temperature  normal. 

June  8th. —  General  condition  much  improved.  Boy  sits  up  in  bed,  and  plays  with  toys. 
Wound  clean  and  filling  up  rapidly.  Discharge  from  ear  is  lessening.  Sores  on  back  of  head 
much  improved.  Sloughs  almost  entirely  freed.  Wet  dressing  applied  to  them.  Temperature 
99°-ioo'. 

June  loth. —  Vesterday  granulations  at  edge  of  wound  scraped.  To-day  wound  looks 
well.      It  is  fast  closing.      Discharge  from  ear  very  slight.     Temperature  normal. 

June  12th. —  Until  to-day  temperature  has  been  normal  with  exception  of  some  after- 
noons, when  it  rose  to  ioo°-ioo.6°.  Child  seems  perfectly  well,  but,  to-day,  temperature  has 
been  between  101.2°  and  102.6°,  pulse  98-120,  respirations  24-32.  Ear  examined  and  nothing 
abnormal  found.  No  retention,  and  wound  looks  healthy.  Sores  on  back  of  head  almost 
healed.  Throat  examined,  negative.  Child  does  not  complain  of  anything,  looks  well,  has 
good  appetite,  and  bowels  have  been  freely  moved.      Sleeps  well. 

June  i^th. —  Temperature  ioi.4°-i02.4°,  pulse  96-104,  respirations  24."  Child  does  not 
seem  at  all  sick.  To-day  a  moderate  discharge  has  made  its  appearance  from  ear  of 
operated  side. 


I20  E.  Gruening 

yiiiw  2oth. —  Since  June  13th  temperature  has  never  risen  above  100.4  >  a^"fl  to-day  it  is 
normal.  Discharge  from  ear  almost  entirely  gone,  and  deep  wound  behind  closing  rapidly. 
Scalp  .sores  healed. 

yime  22d. —  To-day  at  7  A.M.  temperature  gg  ,  pulse  104,  respirations  24.  Child  did  not 
feel  well  during  the  forenoon.  Refused  nourishment,  complained  of  headache,  and  lay  in  bed 
instead  of  going  into  yard  as  was  his  wont.  About  11:30  A.M.  fell  asleep,  and  remained  so 
until  about  1:30  P.M.,  when  he  awoke,  headache  gone,  much  brighter,  and  almost  as  well  as 
usual.  His  breath  had  at  this  time  a  distinct  sour  odor.  Bowels  had  moved  twice  yesterday, 
but  so  far  not  to-day.  At  1  r.M.  temperature  100.4°,  pulse  108,  respirations  24.  Enema 
given  at  3  P.M.,  but  was  ineffectual.  About  6  p.m.  the  nurse  girl  noticed  the  child  appeared 
dazed  when  he  awoke,  and  tried  to  speak  to  her,  but  could  not,  making  signs  with  his  hands. 
He  shortly  fell  into  a  deep  sleep.  At  7  P.M.  was  awake.  About  7:15  child's  condition 
changed  suddenly  and  perceptibly  for  the  worse,  became  unconscious,  eyes  wide  open,  pupils 
dilated,  face  very  pale,  voided  urine  involuntarily.  This  state  lasted  for  a  few  minutes,  and 
then  the  face  commenced  to  twitch  actively,  especially  the  right  side.  Then  there  were  some 
slight  convulsive  movements  of  the  limbs,  the  pulse  was  112,  respiration  40.  After  this,  child 
again  dozed  off,  and  at  about  S  P.M.  was  conscious,  at  first  saying  only  a  few  words  to  his 
father,  and  then  resuming  more  or  less  his  natural  condition,  though  remaining  still  somewhat 
drowsy.  About  g  p.m.  Dr.  Gruening  examined  the  wound,  but  found  nothing  abnormal.  It 
was,  however,  decided,  that  in  the  light  of  the  symptoms  aspiration  of  the  brain  to  ascertain 
whether  or  not  there  was  retention  was  justifiable. 

Aspiration  by  Dr.  Gruening  under  ether  anaesthesia. 

Wound  thoroughly  cleansed  with  alcohol.  Aspirating  needle  then  passed  into  brain  a 
distance  of  one  and  one  half  inches  through  old  opening.  Passed  in  three  directions,  each  time 
with  negative  result. 

yiine  2jd. —  About  12  P.M.  child  recovered  from  anaesthesia,  and  insisted  upon  his  fathei 
sending  for  nurse  girl.  Slept  a  few  hours,  and  this  morning  is  perfectly  normal  mentally, 
though  not  looking  quite  as  well  as  on  previous  days.  At  3  .■\.M.,  temperature  100  ;  at  6.30 
A.M.,  temperature  100°,  pulse  108,  respirations  24.  The  remainder  of  the  day  it  remained 
temperature  gg°,  pulse  102,  respirations  24. 

yune  24th. —  Temperature  normal,  pulse  104,  respirations  22.  General  condition  fine. 
Ig  grains  of  calomel  had  been  given  on  previous  day.  To-day  enema  given  with  very  effectual 
result.  Child's  every  appearance  well  and  healthy.  Wound  fine  and  almost  completely  filled 
with  granulation  tissue.  External  auditory  canal  has  tendency  to  be  closed  by  granulation 
tissue. 

yituc  2^th. —  Discharged.     Cured. 


A  CONTRIBUTION  TO  THE  STATISTICS  OF  THE 
EXCISION  OF  THE  SHOULDER-BLADE. 

By  ARPAD  G.  GERSTER,  M.D., 

Surgeon  to  Mt.  Sinai  Hospital  ;  Consulting  Surgeon  to  the  German  Hospital,  New  Vorii. 

THE  removal  of  the  scapula  is  practised  for  three  causes:  first 
and  most  frequently  for  neoplasms  ;  secondly  for  chronic  suppu- 
rative processes,  starting  either  in  the  shape  of  an  acute  infectious  osteo- 
myelitis, or  produced  by  a  breakdown  of  a  tuberculous,  or  syphilitic, 
or  an  actinomycotic  focus  ;  and  tliirdly  for  extensive  compound  in- 
juries. 

The  operation  is  a  rare  one.  Stephen  Rogers  published  in  1868 
the  first  statistical  collection  of  the  then  recorded  cases  in  the  56th 
volume  of  the  American  Journal  of  the  Medical  Sciences,  contending 
that  the  total  removal  of  the  scapula  yielded  better  results  than  the 
partial.  Ten  years  later  v.  Adelmann  '  had  collected  only  61  cases. 
Of  this  number  27  patients  died  and  34  recovered  after  the  operation. 
This  high  mortality  is  to  be  attributed  to  the  imperfect  hemostasis  of 
the  earlier  days  of  surgery,  and  to  the  almost  unavoidable  wound- 
infection  prevailing  before  the  introduction  of  modern  antisepsis. 
v.  Langenbeck,  who  first  demonstrated  the  possibility  and  utility  of 
preserving  the  upper  extremity,  robbed  the  operation  of  much  of  its 
deterrent  character.  But  the  principal  stride  forward  in  attracting 
the  surgeon's  favor  to  this  operation  was  undoubtedly  made  by  the 
remarkable  diminution  in  the  death-rate,  directly  consequent  upon  the 
introduction  of  the  Listerian  principle. 

We  owe  the  latest  collection  to  the  industry  of  Dr.  Wilhelm 
Schultz,''  who  had,  up  to  1896,  computed  the  histories  of  204  cases,  and 
has  made  his  publication  valuable  by  grouping  the  material  in  two 
divisions.  One  contained  the  cases  published  before,  the  other 
those  that  appeared  in  print  after,  1875,  this  date  being  assumed  to  be 


"  '  Zur  Geschichte  und  Statistik  der  totalen  Entfernung  der  Schulterl)lätter."      Verhand- 
lungen der  deutschen  Gesellschaft  für  Chirurgie,  VII.  Congress,  Berlin,  1878,  pp.  137-147. 
'■^  Deutsche  Zeitschrift  für  Chirurgie.     Band  xliii.,  p.  443. 


I. 

REMOVAL  OF  SCAPULA,  ARM  PRESERVED  ;  80  CASES. 


For  Tumors,  51  Cases. 


Before  I  After 

23  Cases  I  28  Cases. 


Cure. 


Death. 


Cure. 


Death. 


For  I.s'flammatory  Processes, 
12  Cases. 


Before 
8  Cases 


187s 


After 
4  Cases 


Cure. 


30.43^'Due  to  ope-'     64.2g  ^     'Due   to    ope- 87.50; 
ration,  of  which        ration. 


17.39^ 


Due    to    re- 
lapse or  me- 
tastasis, 
39-31  % 


30.43^ 


Other  causes 
not    related 
t  o      opera 
tion, 
8.70^ 


10.71  %     I        7.14  % 

are       ascer-' 

tainedly 

permanent     ^'"^     '°     ^^' 
cures.  lapse    or  me- 

tastasis. 
i       17.86^ 


Other   causes 

not  related  to 

operation, 

7.14  % 


66.22  % 


Result  unknown, 

4-35  % 


64.29^  32.14^ 


Result  unknown, 

3.57^ 


Death. 


12.5052 


Cure. 


100  % 


Death. 


For  Injuries,  17  Cases. 


Before  After 

1875    I 
17  Cases.  I  I  None. 


Cure. 


4i.i8j^ 


Death.  1    Cure.      Death. 


52.94^ 


Result     un- 
known, 5.88  % 


None 

on 
record. 


II. 
REMOVAL  OF  SCAPULA,  TOGETHER  WITH   PART  OF  CLAVICLE,  AND  OF  THE  UPPER 

EXTREMITY  ;  102  CASES. 


For  Tumors,  95  Cases. 


Fo«  Inflammatory  Processes, 
7  Cases. 


Before 
26  Cases 


1875 


After 
69  Cases. 


Cure. 


Death. 


34.62  ;ï, 
of  which 

30.77  % 
are      ascer- 
tainedly 
p  ermanent 
cures. 


Due  to  ope- 
ration, 
19.23^ 


34-62  i, 


Due    to    re- 
lapse or  me- 
tastasis, 
34-62  % 


Cure. 


Death. 


56.52;; 


Due  to  ope- 
ration, 
13-04^ 


Due  to  re- 
lapse or  me- 
tastasis, 

27. 54;^ 


53-85  J^      '  56.52  $ï 


40.58  % 


Before  1   After 

1875    I 
2  Cases  I  '  5  Cases. 


Cure. 


100  % 


Result  unkn(jwn, 
11.53  % 


Result  unknown, 
2.9052 


Death. 


Cure.    I  Death. 


For  Injuries,  22  Cases. 


Before 
14  Cases 


1875 


After 
8  Cases. 


Cure. 


64.29^ 


Death. 


Cure, 


35.71^62.50^ 


Death. 


37.50  J« 


Excision  of  Shoulder-Blade  123 

the  dividing  line  between  the  older  or  septic,  and  the  newer  or  anti- 
septic eras.  The  hterature  of  the  last  three  years  has  yielded  three 
more  cases,  to  which  I  am  able  to  add  a  fourth  new  case,  bringing  the 
total  up  to  208  cases,  truly  a  small  number  compared  with  almost  any 
other  group  of  standard  operations.  All  of  these  four  patients  have 
recovered.  Their  small  number  would  not  materially  change  Schultz's 
statistical  conclusions,  which,  for  the  sake  of  greater  comprehensiveness, 
are  reproduced  here  in  tabulated  form. 

The  study  of  these  statistical  tables  will  reveal,  among  others,  the 
following  facts: 

First,  we  see  that  in  the  history  of  surgery,  up  to  the  year  1875, 
there  were  recorded  only  90  cases  of  the  removal  of  the  scapula  ;  42 
without,  and  48  with,  the  preservation  of  the  upper  extremity.  On 
the  other  hand,  the  operation  was  performed  since  1875,  that  is,  in  the 
period  of  25  years,  1 18  times  ;  82  times  without,  and  36  times  with,  the 
preservation  of  the  upper  extremity. 

Secondly,  the  study  of  the  individual  histories  shows  that,  among 
those  operated  upon  since  1875,  there  is  a  very  large  proportion  of 
cases  of  extensive  disease,  requiring  the  ablation,  with  the  scapula,  of 
the  upper  extremity.  Evidently,  the  improvement  in  the  results  of  all 
operative  measures,  due  to  antisepsis,  served  to  extend  the  limits  of  the 
indication,  and  encouraged  the  surgeon  to  undertake  what  would  have 
appeared  a  "  noli  me  tangere  "  in  olden  times. 

Thirdly,  the  removal  of  the  scapula  for  inflammatory  affections,  such 
as  caries  and  necrosis  from  whatever  cause,  has  not,  since  1875,  caused 
a  single  death,  whereas  its  mortality  was  12.50^  before  that  period. 

Fourthly,  if  we  compare  the  histories  of  cases  in  which  the  scapula 
was  removed  for  injuries,  we  find  that,  whereas  the  scapula  alone  was 
removed  for  that  cause  before  1875  17  times,  this  operation  was  never 
performed  since  that  date.  The  high  mortality — 52.94  % — in  these 
17  cases  is  mainly  to  be  attributed  to  wound  infection  ;  but  was  also 
due  to  the  fact  that  most  of  the  cases  represented  gunshot  fractures 
sustained  on  the  battlefields  of  1848  and  1864. 

Now  follow  the  cases  published  since  the  appearance  of  Schultz's 
paper. 

1.  Cousin.  Resection  of  the  scapula  for  tuberculous  panosteitis. 
Boy,  13  years  old.  The  functional  result  was  very  good.  Abduction 
to  a  right  angle,  carrying  forward  in  the  horizontal  plane  of  the  arm 
thus  raised,  was  possible  even  before  the  wound  was  completely  closed. 
Province  médicale,  1896,  No.  39. 

2.  P.  Berger.  Total  resection  of  scapula  and  of  the  external  end 
of  the  clavicle  for  a  relapsing  sarcoma  of  the  right  shoulder.     The  scapu  la 


124  Arpad  G.  Gerster 

and  part  of  the  clavicle  were  remov^ed  in  a  girl  2  r  years  old,  for  a  regional 
relapse  of  a  sarcoma  that  had  first  invoK'ed  only  the  suprajacent  soft 
parts.  Two  months  after  the  operation  the  patient  had  a  good  use  of 
the  forearm  and  of  the  hand,  but  abduction  and  elevation  were  absent. 
Bull,  et  mein,  de  la  société  de  chir.  de  Paris.     T.  xxiii.  p.  571. 

3.  M.  Schmidt.  Total  extirpation  of  scapula  for  sarcoma.  Man,  57 
years  old,  with  a  hard  tumor  in  the  fossa  infraspinata,  of  the  size  of  a 
man's  fist,  of  one  year's  standing.  There  were  a  few  secondary  nodes 
in  the  soft  parts  corresponding  to  the  outer  angle  of  the  shoulder-blade. 
Operation  December  5,  1897.  Vertical  incision  along  outer  margin  of 
scapula,  supplemented  by  a  horizontal  one  carried  along  spine.  Ex- 
cision of  scapula  together  with  all  the  muscles  thereto  attached,  like- 
wise of  the  secondary  nodes  and  of  several  infected  axillary  glands 
holding  close  relations  to  the  axillary  vessels.  The  acromial  end  of 
the  clavicle  was  removed,  but  the  head  of  the  humerus  preserved. 
Hemorrhage  easily  controlled.  Healing  retarded  by  marginal  necrosis 
of  the  skin-flaps  and  of  muscular  tissue,  but  completed  in  six  months. 
Absence  of  active  movements  in  the  shoulder-joint,  but  the  motility 
of  forearm  and  hand  entirely  normal.  Deutsche  Zeitschrift  für  Chirur- 
gie, Bd.  L.,  p.  394. 

4.  Gerster.  Roioid  and  spiudle-celled  sarcoma  of  the  scapula. 
Extirpation.  Cure.  Benjamin  L.,  eight  years  old,  admitted  July  i, 
1899,  to  Mount  Sinai  Hospital.  No  history  of  traumatism.  Three 
months  before  admission,  patient  complained  of  pain  at  the  shoulder, 
where  a  small  swelling  was  first  noticed,  that  has  grown  steadily  since 
that  time.  On  admission,  the  pulse  and  temperature  were  normal,  the 
urine  normal.  The  well-grown,  sturdy  boy's  internal  organs  were  all 
found  in  a  normal  state.  Over  the  infraspinatus  region  of  the  left 
scapula,  extending  almost  to  the  external  angle,  a  hard,  elastic,  and 
dome-shaped  mass  could  be  seen  and  felt,  firmly  attached  to  the  bone, 
and  moving  with  it,  of  the  size  of  a  small  apple.  The  skin  was  freely 
movable  over  it,  and  of  normal  aspect.  No  dilated  veins  were  present. 
As  an  exploratory  puncture  had  3'ielded  a  negative  result,  the  differen- 
tial diagnosis  between  a  tubercular  affection  and  neoplasm  had  to  be 
cleared  up  by  a  probatory  incision,  which  was  done  on  July  5th.  The 
segment  of  the  mass,  which  was  then  excised,  showed  a  pale  and 
opaquely  transparent,  crumbling  tissue,  which,  under  the  microscope, 
was  recognized  to  be  a  rapidly  growing  round-  and  spiiulle-celled 
sarcoma.     The  wound  was  immediately  closed  by  suture. 

July  I  \th. — Chloroform  anaesthesia.  Two  incisions  were  made,  both 
beginning  at  the  coracoid  process,  one  extending  backward  and  along 
the  axillary  border  of  the  scapula,  the  other  along  the  inner  border, 


Excision  of  Shoulder-Blade  125 

until,  enclosing  the  skin  investing  the  tumor,  both  incisions  converged 
and  met  at  the  inferior  angle  of  the  scapula.  The  supra-  and  infra- 
spinatus, and  the  subscapularis  muscles  were  removed,  together  witl) 
the  bone,  in  one  mass.  The  dissection  was  begun  below,  by  liberating 
the  angle  of  the  scapula  from  the  margin  of  the  latissimus;  then  the 
rhomboidei  were  severed  at  their  attachments,  and  likewise  the  serratus 
anticus  major  and  teres  major.  Then  came  the  levator  scapulae, 
the  trapezius,  the  deltoid,  and  finally  the  humeral  ends  of  the  teres 
minor,  supra-  and  infra-spinati,  and  of  the  subscapularis.  Thus  the 
capsule  of  the  shoulder-joint  was  exposed  and  cut  away  close  to  the 
margin  of  the  glenoid  fossa,  and  the  tip  of  the  coracoid  process  being 
divided  with  a  bone  forceps,  the  whole  scapula  was  removed.  Pre- 
sumably on  account  of  the  rapid  growth  of  the  tumor,  the  divided 
tissues  were  very  vascular,  and  a  large  number  of  ligatures  were 
applied,  step  by  step,  so  that  the  loss  of  blood  was  not  considerable. 
The  axillary  space  did  not  contain  any  infected  glands.  The  large 
defect  in  the  capsule  was  closed  by  a  running  suture  as  far  as  the 
material  permitted,  then  the  stumps  of  the  divided  muscles  were 
brought  together  by  several  layers  of  buried  sutures,  supplying  needed 
covering  for  the  head  of  the  humerus.  The  skin  was  also  closed  by  a 
number  of  button  and  catgut  sutures,  and  drainage  was  secured  by  a 
gauze  wick  extending  to  the  joint.  A  compressive  gauze  dressing  and 
a  Velpeau  bandage,  made  of  starched  material,  completed  the  pro- 
cedure. The  patient  had  borne  the  operation  well,  and  left  the  table 
with  a  rapid  but  otherwise  good  pulse,  which,  after  proper  stimula- 
tion by  enema  and  the  hypodermatic  needle,  soon  came  down  to  nearly 
the  normal  standard. 

July  \2tJi. — Temperature.  ioi°  F.  Pulse,  90;  general  condition 
good  ;  tongue  moist. 

Jjily  i6th. — Temperature,  102°  F.  Change  of  dressings.  A  hema- 
toma had  formed  in  the  lower  recesses  of  the  wound,  from  which 
a  considerable  quantity  of  sanguinolent  serum  escaped  after  the 
removal  of  the  button  sutures.     Gauze  drainage  removed. 

July  lyth. — Still  some  fever.  The  discharge  sero-purulent,  and 
drainage  imperfect.  The  upper  angle  of  wound  was  opened,  and  a 
tube  was  inserted  into  a  recess  corresponding  to  the  retracted  coracoid 
head  of  the  biceps. 

jfiily  18///. — Counter-incision  made,  to  drain  recess  below  the  lower 
angle  of  the  wound.     Tube  removed  from  upper  angle. 

Jîily  igth. — Pulse  and  temperature  normal.  A  rapid  healing  of 
the  large  wound  followed,  and  the  patient  was  discharged  cured  on 
August  19th. 


126  Arpad  G.  Gerster 

In  December  the  following  conditions  were  found  :  A  sound 
and  health}--looking  scar;  no  vestiges  of  a  relapse.  The  functions 
of  the  hand  and  forearm  perfect.  A  slight  abduction  of  the  arm, 
flexed  at  elbow,  possible  to  an  arc  of  about  15°.  Elevation  forward 
about  the  same,  both  due  to  the  cla\'icular  portion  of  the  deltoid. 
This  functional  result  was  uniformly  found  to  be  present  in  all  cases 
where  the  scapula  was  removed  for  a  tumor.  But  it  might  be  much 
impro\'ed,  I  think,  b}'  the  bringing  about  of  a  union  by  suture  between 
the  scapular  attachments  of  the  trapezius  and  rhomboidei  above  with 
those  of  the  deltoid  below.  Where  the  scapula  was  removed  subperi- 
osticall}',  for  necrosis,  the  function  was,  for  obvious  reasons,  infinitely 
better. 

Addendum. 

While  going  to  press,  my  attention  was  called  to  an  article  en- 
titled, "  Zur  totalen  Entfernung  des  Knöchernen  Schultergürtels,"  by 
KÖNITZER,  in  the  DciitscJie  Zeitschrift  für  Chirurgie,  vol.  lii.,  p.  594, 
in  which  the  author  computes  the  results  of  twenty-nine  cases  of  extir- 
pation of  the  scapula  published  since  1896.  Of  these,  in  twenty-four 
cases  the  operation  was  done  for  neoplasms.  In  twenty-three  cases  the 
patients  recovered  ;  in  one  case  death  followed  the  operation.  Among 
those  that  had  recovered,  a  relapse  was  noted  in  thirty  per  cent,  of  the 
cases;  a  relapse  was  absent  one  year  after  the  operation  in  twenty-six 
per  cent,  of  those  that  had  recovered,  and  within  more  than  one  year's 
time  in  twenty-one  per  cent.  In  the  remaining  twenty-four  per  cent., 
the  results  could  not  be  ascertained  by  the  author.  By  adding  this 
new  material  to  the  collection  of  Schultz,  the  statistical  conclusions  will 
be  considerably  improved  in  favor  of  the  operation. 

A.  G.  G. 


•    ACUTE    DILATATION    OF   THE    HEART    IN 
INFLUENZA   OF   CHILDREN. 

F.  FORCHHEIMER,    M.D. 

ACUTE  dilatation  of  the  heart  has  been  observed  in  a  number  of 
infectious  diseases  either  as  the  result  of  direct  or  indirect 
afïection  of  the  heart. 

As  direct  affection  of  the  heart  may  be  considered  those  forms  in 
which  dilatation,  and  as  a  result  myocardial  insufficiency,  is  produced 
by  primary  disease  or  abnormal  functional  activity  of  the  myocardium 
itself. 

As  indirect  affection  those  forms  may  be  considered  in  which  the 
dilatation  is  the  result  of  functional  or  diseased  conditions  of  all  those 
various  apparatuses  which  in  one  way  or  the  other  have  a  direct  in- 
fluence upon  the  heart's  activity,  —  the  respiratory  apparatus,  the 
nervous  system,  the  blood-vessels,  the  kidneys. 

Under  the  first  heading,  then,  we  can  take  into  consideration 
diseased  conditions  of  the  myocardium,  its  muscular  or  connective- 
tissue  substance;  and  therefore,  to  a  greater  or  less  extent,  the  intra- 
cardiac nerve  supply. 

Under  the  second  heading  must  be  included  the  consideration 
especially  of  those  conditions  tending  directly  to  change  the  intracar- 
diac pressure  as  the  result  of  increased  resistance  to  the  outflow  of 
blood  from  the  heart  ;  and  the  changes  that  take  place  in  the  cardiac 
centres,  and  the  extra-cardiac  nerves. 

When  thé  dilatation  of  the  heart  goes  beyond  certain  limits,  then 
we  have  produced  symptoms  of  myocardial  insufîficiency.  The 
appearance  of  these  symptoms  varies  in  individuals  ;  and  it  is  difficult 
in  an  individual  case  to  state  when  the  line  of  demarcation,  as  between 
physiological  and  pathological  dilatation,  has  been  passed.  It  has 
been  my  observation  that  children  in  most  instances  will  recover  from 
that  which  seems  a  pathological  dilatation  with  incredible  rapidity, 
in  that  respect  differing  greatly  from  the  adult  ;  again,  this  is  largely 
a  question  of  individuality,  as  we  find  some  children  who  not  only 

127 


128  F.  Forchheimer 

seem  predisposed  to  this  condition,  but  in  whom  not  onl}'  all  the 
symptoms  of  myocardial  insufficiency  develop  as  completely  as  in  the 
adult,  but  also  continue  to  do  so  upon  comparatively  slight  provoca- 
tion. While  this  is  the  case,  yet  the  prognosis  differs  in  the  two 
periods  of  life,  in  that,  once  the  great  storm  of  symptoms  has  passed 
over,  the  child's  heart  recovers  itself  more  quickly,  and  develops  into^ 
what  seems  a  normal  heart  ;  at  least,  without  compensatory  hypertro- 
phy, while  in  the  adult  compensatory  hypertrophy  is  the  rule. 

The    clinical   picture   produced    by    acute   dilatation   of    the   heart 
in    influenza    has   been   known    to   nearly   all    the    authors    who   have 
written   upon   the  subject  of  influenza  during  the   last  twenty  years; 
but   it  was  left  to   Huchard  (1890)  to  give  a  special  name  to  this  con- 
dition,— "  la  grippe  cardiaque."     For  myself,  I  have  always  believed  that 
terms  like  renal  typhoid,  or  cardiac  grippe,  are  of  no  especial  benefit 
to  us,  in  that,  after  all,  in  these  conditions  it  is  only  a  local  manifesta- 
tion of  a  general  affection  that  we  are  dealing  with  ;  a  fact  that  should 
be  thoroughly  appreciated  and  fully  recognized  at  all  times.     For  this 
reason,  I  have  preferred  the  title,  "  Acute  Dilatation  of  the  Heart,"  as 
it  at  least  expresses  the  definite  condition  which  is  always  present  ;  one 
that  we  find  in  septicaemias  of  all  varieties,  in  the  acute  exanthemata, 
in   whoo})ing-cough,  diphtheria,   influenza — in   short   in    nearly   all    the 
acute  infectious  diseases,  either  as  the  result  of  the  specific,  primary 
infection,  or  as   the  result  of  the  secondary  infections  which  we  are  so 
apt  to  find  in  all  of  these  conditions.     To  the  great  Dublin  clinician^ 
Graves,  is  probably  due  the  credit   of  having  made  a  distinct   clinical 
picture  of  the  characteristic  conditions,  and  which  I  am  about  to  con- 
sider {Clinical  Lectures  on  tJie  Practice  of  Medicine,  1843,  "  Influenza)." 
He   says:     "One  of  the   most   singular   features   of   influenza   is    the 
extraordinary    degree    of    dyspnoea    witnessed.     .     .     .     and   even    in 
many   cases    when   the    bronchial   mucous    membrane   is   but    slightly 
engaged,    the   amount    of    dyspnoea  is   remarkably    great     ...     in 
many  cases  it  is  intermittent,  or  at  least  undergoes  remarkable  exacer- 
bations and  remissions  at  certain  hours  of  the  day  and  night." 
"  It  would   appear  that   the  resj)iratory  derangement   depends   on   the 
same  general  cause  which  produces  the  whole  line  of  symptoms  ;   and 
that  it  might  exist  even  when  there  was  no  bronchial  inflammation   at 
all."     This  same  condition  is  referred  to  with  more  or  less  detail  b\'  the 
German   authors   Biermer,   Ziilzer,  and    Kormann  ;    but   it   is  to   West 
{Lectures  on  the  Diseases  of  Infancy  and  Childhood,   Phila.,    1874.,  p. 
281  I  that   we  owe  a  description  of  a  more  intense  development  of  this 
train  of  symptoms.     In  the  epidemic  of  1856  West  observed  a  combina- 
tion of  symptoms  of  which  dyspnoea  was  the  principal  one,  disappearing 


Dilatation  of  Heart  in  Influenza  129 

in  two  or  tliree  days,  followed  by  "  extreme  depression,  cool,  moist 
skin,  a  very  feeble  pulse,  and  labored  respiration.  ...  In  this  con- 
dition the  children,  though  quite  conscious  when  roused,  lay  generally 
dozing,  while,  though  the  somewhat  livid  hue  of  the  lips  and  surface 
seemed  to  imply  the  existence  of  some  serious  mischief  in  the  lungs, 
there  was  nothing  to  be  heard  but  a  large  moist  râle."  He  concludes 
by  stating  that  "on  several  occasions,"  under  increased  depression,  a 
fatal  issue  followed. 

In  this  country  we  are  now  in  the  tenth  year  of  successive  epidemics 
of  influenza;  and  the  opportunity  for  study  of  its  various  manifesta- 
tions and  complications,  both  in  private  as  well  as  in  hospital  practice,  has 
been  exceptionally  favorable  on  account  of  the  number  of  cases  and  the 
differing  course  of  the  disease  in  different  epidemics.  As  a  result,  many 
of  us  have  seen  the  conditions  above  described  not  infrequently.  An 
infant  or  child  is  taken  down,  in  the  course  of  a  house  epidemic  of  influ- 
enza, with  high  fever  accompanied  by  symptoms  on  the  part  of  the  respi- 
ratory or  alimentary  tract,  possibly  with  a  catarrhal  or  follicular  angina 
tonsillarum,  and  within  12-24  hours  there  develops  dyspnoea — or  better, 
tachypncea,  for  it  is  perhaps  more  correct  to  refer  to  the  condition  of 
rapid  breathing  in  this  form  of  the  affection  as  tachypnœa,  as  all  other 
evidences  of  dyspncea  are  wanting,  such  as  cyanosis  and  movements  of 
the  accessory  respiratory  muscles.  The  child  lies  in  bed  with  congested 
skin,  sleeps  a  great  deal,  yet  is  easily  aroused  ;  the  tachypnœa  is  repre- 
sented by  rapid  breathing  (60  to  70  or  more  per  minute),  without  dis- 
turbance of  the  normal  relation  between  inspiration  and  expiration, 
therefore,  neither  inspiratory  nor  expiratory  dyspncea.  In  some  cases 
the  breathing  is  not  very  much  more  rapid  than  the  normal.  The  pulse 
is  very  rapid,  depending  upon  the  age  of  the  patient,  frequently  inter- 
mittent ;  but  otherwise  normal.  Physical  examination  of  the  chest  re- 
veals nothing,  or  possibly  evidences  of  a  bronchitis  in  the  large  tubes; 
the  heart  dulness  is  always  found  broadened,  with  no  bruits  as  a  symp- 
tom of  this  affection,  although  in  one  instance  I  found  an  endocarditis 
developing  after  the  acute  dilatation  had  run  its  course.  The  urine, 
which  was  examined  in  every  instance,  was  invariably  found  to  contain 
no  albumen.  In  the  course  of  from  24  to  72  hours  all  these  symptoms 
disappear,  the  temperature,  pulse,  heart,  and  respiration  become  normal, 
the  whole  condition  of  the  child  changes,  it  returns  to  its  normal  state, 
and  then  remains  well  ;  or  the  various  symptoms  of  a  more  prolonged 
attack  of  influenza  develop.  I  have  never  seen  this  mild  form  develop 
into  the  more  severe  one,  as  seen  by  West;  all  my  severe  cases  have 
developed  in  a  different  way,  as  will  be  seen  presently. 

As  to  the  etiology  of  this  condition  various  and  varying  views  have 


130  F.  Forchheimer 

been  expressed.  Graves  believes  that  the  poison  of  influenza  acts  "  on 
the  nervous  system  in  general,  and  on  the  puhnonary  nerves  in  partic- 
ular," and  that  the  condition  produced  is  one  to  be  likened  to  the  one 
following  section  of  "  the  eighth  pair  of  nerves  "  in  animals.  Biermer 
{yh'clioiS s  Hajidbuch,  V.,  vol.  vi.)  thinks  that  the  symptoms  are  due 
to  a  pulmonary  congestion  ;  Ziilzer  {Zicnisseti  s  Handhucli,  II.,  Bd.  iii.) 
looks  upon  the  condition  as  one  akin  to  nervous  asthma,  more  like  a 
motor  neurosis  of  the  diaphragm  and  the  bronchial  muscles  ;  Sansom 
{ßledico-CJiiriirgical  Tra^isactions,  1894,  p.  290)  says  that  "the  cardiac 
crises  during  the  acute  stage  of  the  disease  might  be  due  to  involve- 
ments of  the  nerve  elements  in  the  bulb,  the  remote  symptoms  should 
be  ascribed  to  a  neuritis  affecting  the  sympathetic  ganglia,  the  vagus, 
and  the  sensorimotor  nerve  trunks." 

Against  the  acceptance  of  congestion  of  the  lungs  as  the  cause  of 
these  symptoms  speaks  the  fact  that  there  are  no  physical  evidences 
in  the  lungs  which  show  the  existence  of  this  rather  indefinite  condi- 
tion. These  might  have  eluded  detection  on  the  part  of  one  or  more 
observers,  but  all  those  who  have  seen  these  symptoms  remark  upon 
the  disproportion  between  physical  signs  in  the  lungs  and  the  rapidity 
of  breathing.  It  seems  more  satisfactory,  therefore,  to  accept  a  nervous 
origin  for  these  symptoms,  although  there  is  no  direct  evidence  in  favor 
of  this  view.  Merklen  and  others,  it  is  true,  have  founci  lesions  in  the 
vagus  in  cases  of  tachycardia;  but  we  have  here  a  condition  producing 
•especially  tachypnœa.  Myocarditis  can  be  excluded  because  of  the 
transitory  nature  of  the  afïection,  although  in  the  grave  forms  of  dilata- 
tion this  has  been  observed  (Huchard).  Neither  does  it  seem  possible 
that  the  cardiac  branches  alone  are  affected,  otherwise  the  tachy- 
cardia would  be  the  prominent  symptom,  while  this  is  only  relative, 
and  the  tachypnœa  the  dominant  symptom.  It  is,  therefore,  more 
reasonable  to  suppose  with  Sansom  that  there  is  some  affection  of  the 
bulb  affecting  both  the  respiratory  and  the  cardiac  accelerating  centres. 
The  source  of  the  irritation  would  be  a  toxin,  hypothetical  as  far  as  the 
influenza  bacillus  is  concerned,  but  positive  as  to  some  of  the  pus  pro- 
ducers which  habitually  accompany  influenza.  It  would  be  fully  in 
accord  with  the  nervous  origin  of  these  symptoms  that  we  find  broad- 
eninfj'  of  the  heart's  dulness.  The  production  of  acute  dilatation  of  the 
heart,  as  the  result  of  disturbance  in  innervation,  has  been  conclusively 
proven  in  many  diseases.  The  second  class  of  cases  to  be  described 
demonstrates  this  more  fully. 

The  grave  form  of  the  affection  presents  an  entirely  different  clinical 
picture.     Here  there  can  be  no  question  as  to  the  origin  of  symptoms, 


Dilatation  of  Heart  in  Influenza  131 

at  least,  as  all  the  manifestations  can  be  satisfactorily  explained  by  con- 
sidering the  heart.  Huchard"Sur  quelques  formes  cliniques  de  la 
grippe  infectieuse,"  Bulletins  et  Mémoires  de  la  Société  nu'dicale  des  Hôpi- 
taux  de  Paris,  S.  3,  vol.  vii.,  p.  93,  1890)  gives  the  following  concise 
description  of  this  condition  (La  Grippe  Cardiaque):  "The  attack 
manifests  itself  by  syncope  and  faintness,  which  may  become  fatal,  by 
slow  pulse,  by  arrhythmia,  or  intermittence,  by  grave  symptonis  of 
cardiac  collapse  ;  and,  sometimes,  by  pains  resembling  angina  pectoris." 
One  of  his  patients  had  a  very  rapid  pulse,  with  a  feeling  of  suffocation 
upon  making  the  slightest  movement.  How  this  form  of  acute  dilata- 
tion of  the  heart  presents  itself  in  children  will  be  best  shown  by  the 
following  histories  of  two  of  the  four  cases  I  have  seen  : 

The  first  was  in  a  girl  twelve  years  of  age,  weighing  about  130  pounds,  who  previously 
had  had  rickets,  diphtheria,  typhoid  fever,  pertussis,  and  measles,  from  all  of  which  she  had 
recovered  without  any  sequels.  The  family  history  is  good.  The  child  was  taken  sick  with 
fever  and  sore  throat  on  March  6,  1897,  from  which  she  recovered  in  a  few  days,  and  this  at- 
tack left  her  with  a  cough  which  continued  until  I  was  called  in  to  see  her  again,  on  June  5, 
1897.  This  cough,  which  I  did  not  hear  before  the  latter  date,  but  heard  too  often  afterward, 
was  the  cough  that  we  so  frequently  hear  iu  influenza,  and  which  has,  not  inaptly,  been  called 
pertussoid.  On  the  morning  of  June  5,  1897,  the  child  had  fever  (loi"),  and  the  cough,  as 
far  as  number  and  intensity  of  paroxysms  was  concerned,  had  grown  very  much  worse.  In 
the  evening  the  temperature  had  risen  to  105°,  with  pulse  and  respiration  in  proportion  ;  the 
cough  was  now  so  bad  that  with  each  paroxysm  the  child  complained  of  pains  aliout  the 
lower  region  of  the  thorax  and  in  the  abdomen.  Physical  examination  revealed  the  evidences 
of  a  bronchitis,  large  moist  and  dry  râles,  and  a  large  superficial  heart  dulness  almost  to  the 
right  border  of  the  sternum  and  to  the  mammary  line  to  the  left,  the  latter  to  be  explained, 
possibly,  by  the  obesity  of  the  child.  No  evidences  of  consolidation  in  the  lungs,  nor  were 
there  any  abnormal  ausculatory  phenomena  to  be  found  in  the  heart.  The  next  few  days 
passed  in  the  same  way,  the  temperature,  pulse,  and  respiration  keeping  up,  the  cough  be- 
coming worse,  and  vomiting  taking  place  with  nearly  every  paroxysm  of  coughing.  As  a 
result  of  this  constant  coughing,  the  abdominal  pains  became  so  great,  constipation  and 
vomiting  being  present,  that  a  suspicion  of  abdominal  inflammation  arose,  which,  however, 
was  soon  dispelled  ;  in  other  words,  this  child  was  now  suffering  from  recrudescence  of  the 
influenza.  On  the  morning  of  June  9th  I  was  suddenly  called  to  see  the  child,  and  found  her 
in  the  following  condition  :  she  was  in  a  state  of  collapse  ;  she  was  lying  in  bed  in  a  soporific 
condition,  from  which  she  was  easily  aroused  ;  the  skin  moist,  slightly  cyanosed,  the  face 
swollen,  breathing  at  the  rate  of  65  per  minute  without  any  effort  apparently  ;  the  pulse  had 
come  down  from  120  beats  to  70  per  minute,  and  was  weak  and  intermittent.  The  slightest 
effort  on  her  part,  such  as  turning  in  bed,  caused  the  frequency  of  respiration  to  be  increased 
and  the  pulse  to  become  more  irregular  and  weaker.  After  an  attack  of  coughing  the  pulse 
became  almost  imperceptible,  and  the  breathing  ran  up  to  as  high  as  70  per  minute.  A 
thorough  physical  examination  was  not  to  be  thouglit  of  on  account  of  this  condition  ;  but 
auscultation  of  the  heart  showed  nothing  abnormal  ;  while  percussion,  even  in  the  recumbent 
position,  showed  the  right  border  of  the  heart  about  one  half  a  centimeter  to  the  right  of  the 
sternum.  After  two  days  the  condition  changed  somewhat  ;  large  doses  of  codeia  were  added 
to  the  medication,  as  it  seemed  imperative  to  control  the  paroxysms  of  cough  as  much  as  pos- 
sible, on  account  of  their  untoward  effects  upon  the  heart.  Now  the  pulse  gradually  began 
to  increase  in  frequency,  going  up  to  140  beats  per  minute  ;  the  dyspnoea  was  not  so  con- 
stant,  there  being  a  difference  of  between    15  and  20  respirations  during  the  condition  of 


132  F.  Forchheimer 

being  awake  or  asleep  ;  but  motion,  swallowing,  or  any  excitement  would  make  this  differ- 
ence disappear,  and  an  attack  of  coughing  would  raise  the  number  of  respirations  even  higher 
than  it  was  before  (as  high  as  90  per  minute).  The  pulse  continued  rapid  all  this  time,  never 
going  below  120  beats  per  minute,  and  continued  intermittent,  although  not  quite  so  weak  as 
on  the  previous  days. 

Physical  examination  of  the  lungs  did  not  reveal  anything  more  than  at  first,  but  the 
heart  showed  remarkable  changes.  The  superficial  dulness  was  increased  to  i  cm.  to  the  right 
of  the  sternum  ;  and  after  attacks  of  coughing  to  as  much  as  2  cm.,  depending  upon  the 
intensity  of  the  paroxysms  ;  no  appreciable  change  to  the  left.  Over  the  tricuspid  area,  as 
well  as  at  the  apex,  was  heard  a  soft  systolic  bruit,  which  also  was  increased  in  intensity  after 
paroxysms  of  coughing.  Bruits  were  also  heard  at  the  base,  especially  after  the  paroxysms 
of  coughing,  but  they  were  more  difficult  to  localize,  and  were  conducted  in  such  a  way  that 
it  was  impossible  to  ascribe  them  to  one  valve  or  another.  Gradually,  as  the  result  of  treat- 
ment, all  these  symptoms  began  to  disappear  ;  the  pulse  came  down  from  this  time  until 
September,  1897,  so  that  its  minimum  was  87,  and  its  maximum  120  beats  per  minute  ;  the 
latter  upon  exertion.  As  soon  as  it  was  possiljle  graded  exercises  were  used,  and  the  patient 
was  discharged  as  well  the  middle  of  December,  having  been  ill  for  five  months,  with  diurnal 
changes  for  better  or  worse,  but  on  the  whole  with  a  constant  tendency  toward  improvement. 
On  May  7,  1S99,  I  examined  the  patient  for  the  last  time.  I  then  found  her,  having  lost  her 
fat,  having  grown  four  inches,  and  with  a  normal  heart  which  was  no  longer  insufficient  under 
any  conditions  of  exercise  or  fatigue. 

One  other  case  did  not  materially  differ  from  the  preceding  except 
that  the  manifestations  were  not  so  severe  and  did  not  last  so  long.  In 
addition,  this  last  child  was  younger  and  not  so  fat,  so  that  the  con- 
tributing cause  of  obesity  of  the  heart  was  absent  in  her.  In  the 
former  case  there  were  some  peculiarities  that  must  be  taken  into  con- 
sideration. The  child  was  unusually  fat  for  her  age;  it  is,  therefore^ 
not  unlikely  that  there  was  some  obesity  of  the  heart,  rendering  the 
myocardium  less  resistant  to  strain  than  it  would  have  otherwise  been. 
Three  months  of  continued  coughing  certainly  did  not  add  to  the 
strength  of  the  myocardium,  so  that  when  a  renewed  invasion  of 
influenza  occurred  cardiac  collapse  ensued,  which  first  manifested  itself 
by  great  asystole,  and  afterwards  by  a  decided  and  distinct  acute 
dilatation  of  the  right  heart,  with  relative  tricuspid  insufficiency. 

It  is  difficult  to  decide  upon  the  real  condition  which  first  caused 
this  cardiac  collapse;  but  it  was  my  distinct  impression  at  the  time  of 
first  seeing  this  patient  that  I  had  to  deal  with  an  uncomplicated  case 
of  myocardiac  insufficiency,  the  result  of  heart  strain,  the  factors  pro- 
ducing the  heart  strain  being  the  obesity  and  the  whooping-cough-like 
paroxysms  of  coughing.  It  is  outside  of  the  province  of  this  paper  to 
discuss  the  rôle  played  by  the  influenza  in  producing  the  pertussoid  ; 
the  mechanism  of  production  of  heart  dilatation  in  this  case  was  the 
same  as  that  found  in  whooping-cough,  to  which  so  many  authors  have 
called  attention.  That  the  toxin  had  something  to  do  with  the  im- 
proper innervation  of  the  heart  it  is  impossible  to  deny,  but  just  as- 
impossible  to  affirm. 


Dilatation  of  Heart  in  Influenza  133 

The  following  case  again  illustrates  peculiarities,  but  seems  to  prove 
especially  that  the  myocardium  is  the  part  of  the  heart  that  is  affected. 
The  patient,  a  little  bo}'  two  years  and  three  months  old,  of  good 
antecedents,  artificially  fed  as  an  infant,  had  had  influenza  when  four 
months  old,  followed  by  acute  otitis  media;  in  October,  1897,  when 
fifteen  months  old,  he  had  another  attack  of  influenza,  which  was  fol- 
lowed by  the  peculiar  and  irregular  fever  so  common  after  this  disease, 
which  lasted  for  two  months,  and  which  resulted  in  great  depression, 
anaemia,  and  loss  of  flesh  {no  malaria,  no  typhoid^.  In  June,  1898,  he 
contracted  whooping-cough,  which  ran  its  course  in  a  very  mild  manner 
(maximum,  ten  paroxysms  in  twenty-four  hours). 

In  October,  1898,  he  had  another  attack  of  influenza;  as  the  little 
fellow  had  three  attacks  of  influenza,  the  fact  must  be  emphasized 
that,  in  every  instance,  all  the  members  of  the  family  were  affected 
with  one  or  the  other  form  of  the  disease,  so  that  the  diagnosis 
was  perfectly  clear.  In  this  last  attack  the  pertussoid  nature  of  the 
cough  was  clearly  demonstrable,  as  would  have  been  the  case,  in  all 
possibility,  with  any  cough  which  would  have  developed  so  shortly 
after  an  attack  of  whooping-cough.  Early  one  morning  after  an  un- 
usually severe  attack  of  coughing,  "he  turned  blue  in  the  face,  and  fell 
fainting  in  my  arms,"  as  the  mother  expressed  it.  Two  hours  after 
this  I  saw  him,  and  found  him  cyanosed,  sweating,  breathing  very 
rapidly,  and  with  a  rapid,  irregular,  weak  pulse.  Physical  examination 
of  the  lungs  showed  the  evidences  of  bronchitis.  Inspection  of  the 
cardiac  region  showed  pulsation  over  the  whole  area  ;  in  addition  there 
was  epigastric  pulsation.  The  heart  impulse  was  diffuse,  felt  most  dis- 
tinctly in  the  fourth  interspace  to  the  left  of  the  mammary  line;  per- 
cussion verified  this  as  the  left  border  of  the  heart.  Toward  the  right 
the  dulness  extended  to  one  half  cm.  beyond  the  right  border  of  the 
sternum,  and  above  began  at  the  fourth  rib.  There  was  no  bruit.  The 
tachypnœa  was  influenced  b}'  the  slightest  exertion,  but  the  heart  did 
not  increase  materially  in  size.  The  patient  was  kept  in  bed  and  under 
treatment  for  five  weeks,  and  then  made  what  seemed  from  physical 
evidence  a  rapid  recovery.  During  the  summer  he  had  another  attack 
of  tachypnœa,  which,  however,  lasted  only  a  few  days.  When  brought 
back  to  me  in  the  fall  there  was  no  evidence  of  cardiac  trouble.  The 
following  winter  (1898-99)  was  uneventful;  but  the  mother,  prepara- 
tory to  leaving  for  the  summer,  in  June,  1899,  asked  me  to  examine 
the  child  again,  which  I  did,  and  found  the  heart  normal.  The  fatigue 
of  a  very  hot  journey  and  an  attack  of  illness,  accompanied  by  fever 
and  gastro-intestinal  symptoms,  again  brought  on  the  same  train  of 
symptoms  described  above,  the  latter  being  diagnosticated  by  the  local 


134  •  F-  Forchheimer 

physician  as  duc  to  heart  trouble.  This  attack  lasted  for  two  weeks. 
My  notes  made  on  September  2,  1899,  show  the  followin^^  as  the  con- 
dition of  the  heart:  Apex  beat  immediately  below  the  nipple  in  the 
fifth  interspace  :  superficial  dulness  begins  at  the  apex,  the  lower  bor- 
der of  the  fourth  rib,  and  the  left  border  of  the  sternum.  No  bruit. 
Since  the  last  attack  the  child  has  been  well.  The  peculiarities  of  this 
case  are:  That  the  m}'ocardium  undoubtedly  was  weakened  by  the 
previous  attack  of  whooping-cough,  although  no  evidences  of  this  weak- 
ness could  be  detected,  and  that  this  weakness  has  continued,  so  that 
when  sufficient  demand  is  made  upon  the  myocardium,  high  fever  with 
gastro-intestinal  infection,  for  instance,  the  same  symptoms  return.  On 
account  of  the  long  periods  of  rest  which  the  child  has  enjoyed,  it  does 
not  seem  reasonable  to  suppose  that  the  nervous  system  of  the  heart, 
except  as  implied  in  the  myocardial  structure,  plays  any  important  rôle  in 
the  production  of  these  symptoms.  Again,  at  no  time  during  the  course 
of  the  disease  was  there  bradycardia.  It  seems  that,  here  again,  we  are 
dealing  with  a  purely  mechanical  dilatation  of  the  heart,  due  to  increased 
resistance  to  the  outflow  of  blood  from  the  right  side  of  the  heart.  The 
fourth  case  had  no  predisposing  conditions  of  myocardium,  as  had  the 
other  three  ;  and  developed  after  the  febrile  stage  when  the  pertussoid 
was  at  its  height.  Here  the  symptoms  came  on  just  as  rapidly  ;  ph}'si- 
cal  examination  revealed  an  enlarged  right  heart  ;  but  the  whole  con- 
dition lasted  only  ten  days,  leaving  the  heart  normal.  The  dominant 
symptoms  in  all  these  cases  were  on  the  part  of  the  heart,  and  the 
peculiar  respiration  which  I  have  only  seen  in  two  other  conditions;  in 
pericardial  effusion,  and  the  fugitive  œdematous  condition  of  lung  that 
frequently  precedes  pneumonic  consolidation  in  influenza  without  car- 
diac changes.  It  is  this  latter  observation  that  has  induced  me  to 
explain  all  the  cases  of  the  mikler  form  by  taking  into  considera- 
tion the  effect  of  a  toxin  upon  the  nervous  system  in  producing  acute 
dilatation. 

As  to  the  grave  forms,  observations  made  on  four  cases  are  not  suf- 
ficient to  form  a  definitive  opinion,  although  in  all  of  them  the  direct 
cause  of  the  trouble  seemed  to  be  heart  strain,  in  two  of  them  there 
being  a  predisposing  weakness  of  the  myocardium.  It  is  possible  that 
in  those  two  cases  a  myocarditis  was  going  on  at  the  same  time,  al- 
though the  short  duration  of  the  attack  in  one  of  the  cases,  and  the 
complete  restitutio  ad  integrum  in  all  of  them,  seems  to  preclude  this. 
Under  all  circumstances,  it  seems  to  me  that  we  are  justified  in  calling 
this  condition  acute  dilatation  of  the  heart. 

All  the  reflections  on  the  subject  of  affections  of  the  nervous  system 
of  the  heart   in     influenza  are  purely  theoretical  ;  as  yet,   no  changes 


Dilatation  of  Heart  in  Intiucnza 


o:> 


have  been  described  in  any  one  of  the  various  parts  of  the  nervous 
system  of  the  heart,  as  has  been  done  for  scarlatina  and  diphtheria. 
Until  this  is  done  it  seems  safer  to  hold  fast  to  that  which  we  can 
verify,  which  has  been  expressed  by  Goodhart  {Albutt's  Sysion  of 
Medicine,  vol.  i.,  p.  602)  in  a  similar  case,  as  follows  :  "  The  only  conclu- 
sion that  seemed  possible  was  that  an  acute  dilatation  of  the  heart  had 
taken  place." 

According  to  my  own  observation  we  are  justified  in  assuming  two 
forms  of  heart  dilatation  in  influenza:  one  presumably  produced  by 
the  action  of  the  toxin  upon  the  nervous  system  of  the  heart,  and  pos- 
sibly upon  the  myocardium  :  the  second  form  occurring  in  such  con- 
ditions in  which  outflow  of  the  blood  is  materially  interfered  with  on 
account  of  mechanical  conditions. 

The  first  form,  according  to  the  excellent  observations  made  by 
West,  undoubtedly  may  end  fatally;  although  this  has  not  been  the 
case  in  my  own  experience. 

The  second  form  is  one  that  lasts  much  longer  than  the  first,  but  in 
children  has  a  tendency  to  recovery. 


ERFAHRUNGEN    ÜBER   CHOREA.  - 

Von  Professor  C.  GERHARDT. 

DIE  Kinderheilkunde  hat  meine  langjährigen,  freundschaftlichen 
Beziehungen  mit  Professor  A.  Jacobi  angebahnt,  deren  ich 
heute  dankbar  gedenke.  Er  ist  der  Kinderheilkunde  treu  geblieben 
und  hat  uns  immer  wieder  reiche  Ernten  seiner  Forschung  auf  diesem 
Gebiete  dargeboten.  Ich  dagegen  bin  soweit  davon  abgedrängt  wor- 
den, dass  es  mir  heute  schwer  fällt,  ihm  noch  ein  Bündel  thatsächlicher 
Beobachtungen  als  Festgruss  darzubringen,  die  wenigstens  einige  Be- 
ziehung zur  Kinderheilkunde  haben. 

In  den  vierzehn  Jahren  meiner  Thätigkeit  in  Berlin  kamen  in  meine 
Klinik  55  Choreakranke,  über  die  ich  Aufzeichnungen  habe.  Manche 
frühere  und  anderweite  Erfahrungen  sollen  hier  nebenbei  benützt 
w^erden.  Zwei  Fälle  von  Chorea  gravidarum  lasse  ich  hier  bei  Seite. 
Kranke  unter  12  Jahren  kommen  in  Behandlung  der  Kinderabtheilung 
und  sind  desshalb  hier  nicht  vertreten.  Von  meinen  32  weiblichen 
und  23  männlichen  Kranken  standen  im  Alter 

von  10-15  Jahren,  30 

"  16-20   "  21 

•'  21-25  _  "  3 

"  26-30   '■  I 

Fast  alle  stehen  somit  im  Alter  von  10-20  Jahren.  Ursachen  :  Ver- 
erbung konnte  einmal  angenommen  werden;  die  Mutter  war  in  der 
Jugend,  ein  Bruder  ist  jetzt  noch  chorealeidend.  Erbliche  Belastung 
ist  bei  sieben  Kranken  wahrscheinlich.  Zweimale  hat  die  Mutter 
Hemicrania,  daran  litt  einmal  auch  der  Sohn  schon  vor  seiner  Chorea; 
dreimale  sind  Geschwister  epileptisch,  je  einmal  ist  die  Mutter  geistes- 
krank, der  Vater  Trinker.  In  vielen  Fällen  werden  frühere  Rachitis 
oder  Scrofulose,  Blutarmuth,  oder  Schwächlichkeit  erwähnt.  Wie 
günstige  Vorbedingungen  für  die  Entstehung  der  Krankheit  solche 
Zustände  bieten,  zeigte  ein  Vorgang  auf  der  Kinderabtheilung  in 
Würzburg.  Ein  Kind  mit  Chorea  trat  ein.  Bald  fingen  einige  scrophu- 
löse  und  rhachitische  Kinder  an  zu  zucken.      Erst  die  Verlegung  des 

136 


Chorea  137 

«rsten  Clioreafallcs  schaffte  Ruhe.  Da  dies  sich  öfter  wiederholte, 
wurde  es  schliesslich  Regel,  choreakranke  Kinder  gleich  in  die  Säle  der 
Erwachsenen  zu  verlegen.  Jetzt  sehe  ich  manchmal,  dass  Hysterische 
durch  die  Nachbarschaft  eines  Choreakranken  zu  ähnlichen  Zuckungen 
angeregt  werden.  Die  Geschichte  vieler  Chorea-Epidemieen,  theils  in 
einigen  Gegenden,  theils  in  Spitälern  und  Erziehungsinstituten,  zeigt 
zur  Genüge,  dass  es  sich  bei  Chorea  imitatoria  nicht  um  ein  Contagium 
vivum  sondern  in  der  That  nur  um  Nachahmung  handelt,  allerdings 
nur  bei  Personen,  die  durch  Anlage,  Kränklichkeit  oder  abnorme  Ein- 
flüsse von  Lebensweise,  körperlicher  oder  geistiger  Diîit,  besonders 
dazu  geneigt  oder  vorbereitet  sind. 

Die  Untersuchung  des  Stuhles  auf  Eier  von  Entozoen  wurde  bei 
unseren  Kranken  regelmässig  vorgenommen,  aber  sie  hatte  dürftige 
Ergebnisse.  Zwei  hatten  Oxyuren-einer  Trichocephalen-Eier.  Auch 
diese  Würmchen  schienen  auf  Entstehung  und  Verlauf  der  Chorea 
ohne  Einfluss  gewesen  zu  sein. 

Während  nur  bei  zweien  unserer  Kranken  Nachahinung' 3.\s  Ursache 
wahrscheinlich  war,  konnte  bei  22  das  Vorausgehen  schwerer  Gemüths- 
bewegungen  festgestellt  werden.  Beispielsweise  waren  es  viermale 
Todesfälle,  deren  Anblick  erschütternd  wirkte,  einmal  eine  Ohrfeige  in 
der  Konfirmandenstunde,  einmal  Liebeskummer,  der  zu  einem  Vergif- 
tungsversuche führte,  Fall  ins  Eiswasser  u.  s.  w.  Von  diesen  22  Kranken 
hatte  die  Hälfte  weder  zuvor  Polyarthritis  gehabt,  noch  auch  zur  Zeit 
der  Beobachtung  Erscheinungen  eines  Klappenfehlers.  Von  der  1V-- 
deutung  der  Schulstrafen  für  die  Entstehung  der  Chorea  lieferte  früher 
die  Klasse  einer  Lehrerin  in  einem  Dorfe  bei  Würzburg  eine  Reihe  von 
Beispielen  in  die  Klinik.  Unter  den  hiesigen  Kranken  sind  sie  ausser 
jener  Konfirmandin  nur  noch  einmal  vertreten.  In  beiden  Fällen  von 
Nachahmung  war  auch  kein  Klappenfehler  vorhanden. 

Polyarthritis,  hie  und  da  auch  Monarthritis  rheumatica,  meist  früher 
vorausgegangen,  einigemale  unmittelbar  vor  Chorea,  auch  während 
derselben  entstanden,  wurde  20-male  angegeben.  Einmal  beherrschte 
sie  das  ganze  Krankheitsbild,  die  Zuckungen  traten  nur  zwischendurch 
auf.  Die  Herzuntersuchung  bei  unsern  55  Choreakranken,  von  denen 
20  Polyarthritis  gehabt  hatten,  begründete  in  35  Fällen  die  Annahme 
eines  Klappenfehlers,  fast  bei  allen  eines  Mitralfehlers.  Bei  12  weiteren 
Kranken  bestanden  vorübergehend  systolische  Geräusche  am  Herzen 
oder  sonstige  Erscheinungen,  die  nicht  mit  Sicherheit  die  Annahme 
eines  Klappenfehlers  erwiesen  ;  endlich  8  dieser  Kranken  hatten  reine 
Herztöne  und  auch  sonst  völlig  normale  Verhältnisse  am  Herzen. 
Unter  den  Kranken,  die  Polyarthritis  gehabt  hatten,  boten  3  reine 
Herztöne,  2  zweifelhafte  Zeichen  am  Herzen.     Somit  hatten  20  Kranke 


Ô 


8  C.  Gerhardt 


Herzfehler,  bei  welchen  Polyarthritis  nicht  vorausgegangen  war.  Von 
diesen  hatten  früher  8  Scarlatina,  7  Diphtherie,  einer  Influenza  gehabt. 
Nächst  Polyarthritis  wird  Scarlatina  als  diejenige  Grundkrankheit  be- 
trachtet werden  müssen,  die  am  häufigsten  endocarditische  Chorea 
verursacht. 

Die  Angaben  in  der  Literatur  beziehen  sich  zumeist  auf  "  rheu- 
matische Grundlage"  der  Chorea.  So  finde  ich  in  zwei  Dissertationen 
von  Arthur  Zimmermann,  Zürich,  i8g[,  und  H.  Meyer,  Basel,  1894, 
übereinstimmend  angegeben,  dass  80%  der  Fälle  "  causal  mit  Rheumat. 
acutus  in  Verbindung  zu  bringen  "  waren.  Andere  Statistiken  gehen 
weit  auseinander.  Bald  Hegt  allen  Fällen,  bald  nur  ganz  wenigen 
Polyarthritis  zu  Grunde.  Ich  glaube  dass  man  die  Frage  nach  dem 
Zusammenhange  der  Chorea  mit  Polyarthritis  und  mit  Endocarditis 
getrennt  behandeln  muss  und  dass  man  nicht  von  rheumatischer 
Grundlage,  sondern  nur  von  vorausgegangener  oder  mitbestehender 
Poly-  oder  Monarthritis  sprechen  sollte.  Frische  Entzündung  der 
linken  Vorhosfklappe  ist  der  constanteste  Befund  tödtlich  verlaufener 
Choreafälle.  An  dieser  anatomischen  Thatsache  muss  man  festhalten. 
Aetiologisch  klar  sind  in  gewissem  Maasse  jene  Fälle,  in  welchen 
während  einer  Polyarthritis,  oder  nachdem  eine  solche  einen  Herz- 
fehler hinterlassen  hatte,  oder  bei  anderweit  herzkrank  gewordenen 
Personen  Chorea  von  selbst  oder  unter  begünstigenden  äusseren  Um- 
ständen entsteht.  Hier  hat  man  das  volle  Recht  von  Chorea  endo- 
carditica  (rheumatica)  zu  sprechen.  In  einer  anderen  Gruppe  von 
Fällen  ruft  bei  einem  seither  anscheinend  gesunden  Kinde,  das  höch- 
stens vor  ein  paar  Jahren  Scharlach  oder  Diphtherie  gehabt  hatte, 
Schreck  oder  drgl.  Veitstanz  hervor.  Während  dieser  Krankheit  hört 
man  andauernd  oder  zeitweise  ein  systolisches  Geräusch  an  der  Herz- 
spitze, vielleicht  auch  den  zweiten  Pulmonalton  gespalten  oder  ver- 
stärkt. Nach  Ablauf  der  Krankheit  hören  auch  die  krankhaften 
Erscheinungen  am  Herzen  wieder  auf.  Hier  kann  man  wenigstens 
mit  einiger  Wahrscheinlichkeit  annehmen,  dass  es  sich  gleichfalls  um 
endocarditische  Chorea  gehandelt  habe. 

Bei  einer  dritten  Gruppe  von  Fällen  entsteht  Chorea  durch  Ge- 
müthsbewegungen.  Die  Herztöne  sind  während  der  ganzen  Krank- 
heit und  vorher  und  nachher  rein.  Muss  man  in  diesen  nicht  ganz 
seltenen  Fällen  der  Theorie  zu  liebe  latente  Endocarditis  annehmen? 
Entsteht  diese  durch  die  Chorea  oder  musste  die  latente  Endocarditis 
schon  da  sein,  damit  Schreck  oder  drgl.  die  Chorea  auslösen  konnte? 
Wenigstens  die  durch  Nachahmung  entstandene  Chorea  und  die 
ganzen  Epidemieen  von  Chorea  wird  man  kaum  init  Endocarditis  in 
Beziehung    bringen    können.      Eine    einheitliche    Choreaursache    lässt 


Chorea  139 

sich  vorläufig  nicht  begründen  ;  man  wird  zunächst  auf  scharfes  Beo- 
bachten und  auf  Sammehi  vieler  Thatsachen  angewiesen  sein. 

Etwa  ein  Viertheil,  dreizehn,  unserer  Kranken,  hatten  früher  schon 
Chorea  gehabt  ;  6  einmal,  3  zweimal,  je  einer  3-,  4-,  5-,  6-male.  War 
anfangs  nur  eine  Seite  betroffen,  so  konnte  dies  bei  den  Rückfällen 
wieder  so  sein,  oder  es  konnten  auch  bei  dem  Rückfalle  die  Zuckungen 
doppelseitig  auftreten.  Für  einseitigen  Beginn  des  Leidens  findet 
man  hie  und  da  ursächliche  Anhaltspunkte  in  der  Beschäftigung  der 
Kranken  oder  in  äusseren  Einflüssen.  Eine  junge  Dame  bekam  als 
Braut  Chorea,  während  sie  fleissig  an  ihrer  Ausstattung  an  ihrer 
Maschine  nähte.  Die  Zuckungen  begannen  bei  ihr  an  einem  Finger 
der  linken  Hand,  der  besonders  stark  thätig  sein  musste,  und  waren 
vorwiegend  auf  die  linke  Körperhälfte  beschränkt.  Von  meinen 
klinischen  Fällen  erwähne  ich  :  eine  Kranke  musste  seit  yi  Jahre  in 
einer  Fabrik  täglich  11  Stunden  Glimmer  mit  der  Scheere  schneiden  ; 
ihre  Zuckungen  begannen  an  der  rechten  Hand.  Ein  Steinmetzlehr- 
ling, 15  Jahre  alt,  bekommt  zuerst  beim  Steinezuhauen  Zuckungen  im 
rechten  Arm,  dann  auf  der  ganzen  rechten  Seite,  später  auch  auf  der 
linken.  Ein  Handschuhmacher,  der  selbst  an  linksseitiger  Chorea  litt, 
erzählt,  das  in  demselben  Geschäft  drei  andere  Gehülfen  alle  mit 
rechtsseitiger  Chorea  erkrankt  seien.  Einer  15-jährigen  Posamentier- 
arbeiterin fiel  eine  eiserne  Waschschüssel  auf  die  rechte  Hand  ;  sie  er- 
schrak heftig,  konnte  am  nächsten  Morgen  Nichts  mehr  in  der  rechten 
Hand  halten  ;  nach  einigen  Tagen  verbreitete  Zuckung.  Diese 
Krankheitsanfänge  an  überangestrengten  oder  schmerzhaft  verletzten 
Gliedmassen  erinnern  an  gewisse  Erfahrungen  des  Beginnens  poly- 
arthritischer  Erkrankungen  an  ähnlich  geschädigten  Gelenken. 

KrankheitserscJieiiiungcii. — Wir  sahen  in  Fällen  schwerer  Chorea 
ausser  stärkeren  geistigen  Störungen  Aphasie  dreimale,  unvollständige 
Sprachstörungen  siebenmale,  epileptische  Anfälle  zweimale,  unwill- 
kührliche  Entleerung  von  Stuhl  und  Urin  zweimale,  ebenso  Beginn  mit 
einer  Ohnmacht  zweimale,  einmal  Schluchzen.  Die  schwere  Erkrank- 
ungsform hat  ausserdem  unordentliches  Aussehen  des  Kranken,  Heftig- 
keit der  Zuckungen  bis  zu  Selbstverletzungen  und  Nothwendigkeit  von 
Zwang  und  Schutzmassregeln,  erschwertes  Einschlafen  zu  Kennzeichen. 
Von  der  mannichfaltigen  Gestaltung  der  Symtome  sei  nur  erwähnt,  dass 
sie  manchmal  an  die  Ursache  des  Ausbruches  der  Krankheit  erinnern.  So 
sah  ich  einmal  bei  einem  Knaben,  der  unversehens  in  der  Badeanstallt 
ins  Wasser  gestossen  worden  war,  in  der  alsbald  ausgebrochenen 
Chorea  eine  Art  von  Schwimmbewegungen  vorwiegen.  Er  bekam 
später  noch  epileptische  Anfälle  und  starb  nach  einigen  Monaten. 
Die    Patellarrflexe    sind    mitunter    schwach,    anderemale    stark,    bei 


I4Ö  C.  Gerhardt 

einigen  Kranken  mit  Hemichorea  auf  der  kranken  Seite  gesteigert, 
aber  nicht  bei  allen.  Die  Körperwärme  war  nieder,  nämlich  wenn  man 
von  fortbestehender  oder  wiederkehrender  Polyarthritis,  von  arsenika- 
lem  P'ieber  und  anderen  besonderen  Fieberursachen  absieht,  meistens 
zwischen  36°  und  2)7°  Celsius.  Die  Athmungszahl  war  meist  nicht  oder 
wenig  beschleunigt,  wenn  auch  die  Reihenfolge  der  Athmungen 
in  schweren  Fällen  unregelmässig  war.  Der  Puls  war  nur  bei  be- 
trächtlichen Herzfehlern  einigemale  unregelmässig;  dagegen  zeigte 
die  Pulszahl  selbst  in  Zeiten  niederer  Körperwärme  fast  auf  allen 
Curven  einzelne  auffällige  Sprünge,  so  dass  sich  unter  55  Curven  45- 
male  Gipfel  von  mehr  als  100  Schlägen  vorfinden,  während  Tempera- 
turen liber  37.8  nur  in  11  Fällen  verzeichnet  sind.  Noch  auffälliger 
schien  das  Verhalten  des  Urines.  Voraus  sei  bemerkt,  dass  Albumen 
im  Harne  bei  täglicher  Untersuchung  sich  nur  dreimal  fand,  zvveimale 
erklärlich  durch  Nephritis  aus  anderen  Ursachen,  einmal  nur  spurweise 
und  vorübergehend.  Bei  der  Unwahrscheinlichkeit  täglich  die  genaue 
Gesammtmenge  zu  erhalten,  wurde  nur  das  spezifische  Gewicht  der  in 
24  Stunden  gesammelten  Menge  bei  nachstehenden  Vergleichen  in 
Betracht  gezogen.  Dieses  zeigte  fast  bei  allen,  auch  bei  ganz  fieber- 
losen Kranken,  derartige  Schwankungen,  dass  die  beiden  letzten  Zahlen 
desselben  zeitweise,  anscheinend  regellos,  auf  das  Doppelte  stiegen. 
So  ergab  sich  bei  einzelnen  Kranken  :  1008  und  1018,  1007  und  1030, 
1004  und  1036,  u.  s.  w.  Schon  in  älteren  Arbeiten,  so  bei  Todd,  Beale, 
Handfield  Jones  finden  sich  derartige  Angaben.  Driso  (Würzburger 
Dissertation)  erwähnt  einmal  1030  sp.  Gew.  Auch  in  der  erwähnten 
Züricher  Dissertation  von  Arthur  Zimmermann  finden  sich  bestäti 
gende  Aufzeichnungen.  So  schwankt  in  seinem  Falle,  2  das  spez. 
Gewicht  zwischen  1014  und  1025,  Fall  5  =  loio  und  1028,  Fall  10  = 
1012  und  1025.  Weitere  Einsicht  in  diese  Verhältnisse  gewähren  die 
von  Zimmermann  beigebrachten  Zahlen  über  die  täglichen  Harnstoff- 
mengen.  Diese  betrugen  in  seinem  Falle  12^7  —  23  gm.,  Fall  13  = 
21  — 61  gm.  bei  einem  ii-jährigen  Mädchen,  Fall  21  =  21  —  16  gm., 
Fall  22  =  7  —  31  gm.  Man  muss  darnach  annehmen,  dass  in  vielen 
Chorca-Fällen  trotz  niederer  Körperwärme  an  einzelnen  Tagen  Stoff- 
wechselstörungen stattfinden,  welche  jenen  des  P'iebers  ähnlich  sind. 
Trotz  dieser  Störungen  nahm  das  Körpergewicht  bei  allen  unseren 
Kranken  zu  während  der  Behandlung,  nur  mit  sechs  Ausnahmen. 

Ausgänge. — Das  Endergebniss  war  in  Kürze  folgendes:  Gestorben 
I,  noch  in  J3ehandlung  i,  Ausgang  unbestimmt  2,  ungeheilt  auf  Ver- 
langen entlassen  5,  gebessert  auf  Verlangen  entlassen  11,  geheilt  35. 
Manche  derer,  die  gebessert  oder  ungeheilt  austraten,  waren  schon 
zuvor  in  anderen  Hospitälern  mit  gleichem  Erfolge  behandelt  worden. 


Chorea  141 

Von  den  Geheilten  standen  26  zwischen  30  und  70  Tage  in  Behandlung; 
die  kürzeste  Dauer^bis  zur  Heilung  war  9,  die  längste  180  Tage. 

Behandlung. — Zumeist  wurde  Arsen  gegeben,  dabei  oft  Fieber  und 
Herpes  beobachtet  ;  wenn  dieses  Mittel  versagte,  kam  oft  Campher- 
brom in  Anwendung;  bei  Schlaflosigkeit  bewährte  sich  Choralhydrat. 
Auf  sorgfältige  körperliche  Pflege,  reichliche  Ernährung  und  massige 
Anwendung  kalter  Abreibungen  wurde  besonderen  Werth  gelegt. 
Man  suchte  auch  in  schweren  Chorea-Fällen  Reinlichkeit  und  ordent- 
liches Aussehen  aufrecht  zu  erhalten.  Andauerndes  Bettliegen  wurde 
womöglich  vermieden.  Sobald  thunlich  wurden  den  Kranken  leichtere 
Beschäftigungen  aufgetragen. 


THE    CARDIO-VASCULAR    CHANGES    IN 
BRIGHT'S   DISEASE. 

Bv  JAMES  TYSON,  M.D. 

BY  cardio-vascular  changes  in  Bright's  disease  I  mean  those 
changes  in  the  heart  and  blood-vessels  which  are  more  or  less 
characteristic  of  the  disease.  The  characteristic  alterations  in  the  heart 
are  mainly  of  the  muscular  substance  and  primarily  of  the  nature  of 
hypertrophy.  For  although  valvular  changes  are  also  at  times  found 
associated  with  renal  disease,  they  are  not  commonly  a  consequence 
but  either  a  cause,  coincidence  or  possibly  a  result  of  the  same  cause. 
Far  more  frequently  any  valvular  disease  of  the  heart  which  is  associated 
with  renal  disease  precedes  the  latter  and  is  its  cause,  passive  conges- 
tion being  the  most  frequent  result.  To  the  muscular  change  alluded 
to  may  be  added  a  mild  degree  of  interstitial  myocarditis  resulting  in 
a  corresponding  increase  of  intermuscular  connective  tissue. 

The  hypertrophy  alluded  to  w^as  indeed  noted  by  Bright  as  early 
as  1827.  The  clinical  evidence  of  its  presence  is  found  chiefly  in 
the  displaced  apex  beat  and  accentuated  aortic  second  sound,  though 
an  enlargement  of  the  percussion  area  may  also  be  demonstrated. 
It  may  invade  both  ventricles  or  the  left  ventricle  alone,  never  the 
right  ventricle  only.  According  to  Bamberger's  statistics,  of  the  few 
hypertrophies  associated  with  acute  cases  54  ^^  were  of  the  left  ven- 
tricle, of  those  associated  with  chronic  cases  53.4%  were  of  the  left 
ventricle,  and  of  atrophic  cases  5  2.5  %  were  of  the  left  ventricle.  Thus 
it  will  be  seen  that  the  hypertrophy  was  confined  to  the  left  ventricle 
in  surprisingly  near  one  lialf  of  all  cases  :  both  ventricles  being 
invaded  in  the  remainder,  or  a  little  less  than  half,  w^hile  hypertrophy 
was  in  no  instance  confined  to  the  right  ventricle.  Senator'  claims 
that  simple  iiypertrophy  is  more  frequently  associated  with  genuine 
contracted  kidney,  while  eccentric  hypertrophy  or  hypertrophy  with 
enlargement  of  the  corresponding  cavity  is  more  common  in  other 
forms,  including  the  arterio-sclerotic  variety  of  contracted  kidney  and 
parenchymatous  nephritis. 

'  Senator,  Die  Erkrankungen  der  Nieren^  \\  ien,  1896,  S.  88. 

142 


Cardio-Vascular  Changes  in  Bright's  Disease     143 

The  anatomical  features  of  the  hypertrophic  change  being  settled  as 
nearly  as  may  be,  the  consideration  of  their  constancy  in  association 
with  renal  disease  naturally  follows.  First,  while  it  cannot  be  denied 
that  hypertrophy  occasionally  develops  rapidly  in  acute  nepliritis,  it  is 
mainly  found  associated  with  chronic  renal  disease,  and  for  the  most 
part  in  some  one  of  tlie  forms  of  contracted  kidney.  On  the  other 
hand,  while  it  cannot  be  said  that  contracted  kidney  never  exists 
without  cardiac  hypertrophy,  instances  are  so  few  tliat  hyper- 
trophy of  tlie  left  ventricle  not  otherwise  explained  may  be  regarded 
as  an  almost  sure  sign  of  chronic  nephritis,  represented  in  fully  two 
thirds  of  all  cases  by  the  contracted  kidney  in  one  of  its  varieties.  I 
will  not  attempt  to  explain  the  absence  of  hypertrophy  in  the  remain- 
ing cases,  except  to  say  that  it  may  be  due  to  feeble  nutrition  in  a 
few.  A  heart  that  is  too  weak  or  too  feebly  nourished  to  take  on  hyper, 
trophy  cannot  do  so.  Some  inexplicable  supplemental  excretion 
compensating  that  of  the  damaged  kidney  may  account  for  otiiers.  I 
take  no  note  of  cases  in  which  valvular  disease  Is  associated  with  the 
hypertrophy,  even  though  Bright's  disease  may  be  present.  For  in 
such  the  valvular  disease  is  competent  to  produce  hypertrophy,  and 
under  these  circumstances  it  cannot  be  regarded  as  the  result  of 
Briglit's  disease. 

The  vascular  changes  associated  with  13right's  disease  are  not 
confined  to  the  kidney,  but  extend  also  to  the  system  at  large.  They 
are  met  chiefly  in  the  arteries  of  middle  and  small  size  but  ma\'  be 
found  in  slight  degree  also  in  the  veins.  These  changes,  grossly 
speaking,  consist  in  a  thickening  of  the  walls  of  the  blood-vessels 
referred  to.  Histologically  three  views  have  at  different  times  been 
promulgated.  The  first  of  these  was  by  the  late  Sir  George  Johnson 
in  1867,  who  described  the  changes  as  consisting  in  a  true  hypertrophy 
of  the  muscular  coat  of  the  arteries. 

In  1872,  Gull  and  Sutton,'  referring  to  the  same  changes  originally 
described  by  Johnson,  held  that  they  were  in  the  internal  and  external 
coats,  and  asserted  that  the  muscular  coat  so  far  from  being  hyper- 
trophied  was  really  atrophied.  The  change  in  the  outer  and  inner  coats 
they  ascribed  to  the  formation  of  a  hyaline  fibroid  substance,  some- 
times homogeneous,  sometimes  fibroid.  This,  according  to  them,  also 
extends  into  the  capillaries  as  a  "hyaline  granular  change."  In 
Germany,  Ewald '^  reaffirmed  Johnson's  views  in  1877,  ten  j-ears  after 
their  original  promulgation.     The  third  view  assigns  an  important  part 

'  Gull  and  Sutton,    "  On  the  Pathology  of  the  Morbid  State  commonly  Called  Chronic 
Bright's  Disease  with  Contracted  Kidney,"  Med.-Chir.   Transactions,  vol.  Iv.,  1872. 
-   I'h'ckoiv's  Archiv,  Ixxi.,  1877. 


144  James  Tyson 

— the  most  important — to  changes  in  the  intima,  to  which  thc\'  may  be 
confined,  though  the\-  may  also  involve  the  muscular  coat  much  less 
frequently;  most  rarely  the  external  coat.  Changes  in  the  intima  of 
an  inflammatory  character  have  long  been  recognized,  for  example  in 
the  early  paj)ers  of  Lobstein,'  who  originated  the  term  arteriosclerosis, 
Rokitansky  ^  and  Virchow  '  also  recognized  them  and  Virchow  first 
named  the  process  endarteritis  deformans  sive  nodosum.  According  to 
this  third  view  the  vascular  changes  in  Bright's  disease  are  primarily 
inflammatory  in  the  intima,  secondarily  degenerate,  while  the  changes- 
in  the  muscularis  are  conceded  to  be  degenerate  at  the  outset  even 
when  associated  with  thickening.  This  third  and  really  oldest  view  is 
probably  more  nearly  correct.  The  hypertrophic  thickening  of  the 
muscular  coat  as  interpreted  by  Johnson  was  a  misinterpretation,  the 
hyaline  fibroid  of  Gull  and  Sutton  a  result  of  their  technique  which 
included  maceration  in  glycerine.  The  last  three  observers  did  not 
have  the  benefit  of  the  most  modern  technique,  which  is  much  improved 
over  that  of  their  day.  Among  modern  observers  to  whom  we  are 
indebted  for  our  more  precise  knowledge  are  our  countrymen  W.  T. 
Councilman  '  and  Arthur  V.  Meigs,"  whose  studies  support  the  later 
views  as  to  the  inflammatory  and  degenerative  nature  of  the  changes  in 
the  intima  and  muscularis. 

I  should  add,  however,  that  there  remain  those  who  believe  that  an 
actual  hypertrophy  of  the  muscular  coat  does  take  place,  notably, 
Ewald,''  Saundby,'^  Haliburton,*  and  Nestor  Tirard,'  the  last  two  being 
pupils  of  Johnson  ;  while  the  appearances  described  by  Gull  and  Sutton 
are  claimed  for  arteries  not  treated  with  glycerine  by  William  M.  Ord  '" 
and  Tirard.'^  The  latter  says  in  his  recent  book  on  Albianinuria  and 
ßrighfs   Disease:    "The    conditions    described    by    Gull    and    Sutton 

'  Quoted  by  Virchow  in  1856  in  Gcsammt.  Ahhandhitigen,  1856,  p.  49S. 

'■'  Rokitansky,  "  Ueber  einige  der  wichtigsten  Krankheiten  der  Arterien,"  quoted  in 
Schmidt's  Jahresb.,  1854,  vol.  Ixxxi.,  p.  306. 

•*  "  Die  Lehre  von  der  chronischen  Endarteritis,"  Vinho-us  Archiv,  vol.  Ixxvii.,  p.  380^ 
187g,  in  which  he  refers  to  his  previous  papers  on  the  subject  in  Gcsammt.  Abhandlungen 
and  elsewhere. 

*  Councilman,  "The  Relations  between  Arterial  Disease  and  Tissue  Changes,"  Trans- 
actions of  the  Association  of  American  Physicians,  vol.  vi.,  iSgi. 

*  Meigs,   The  Origin  of  Disease,  Philadelphia,  1897. 

*  Ewald,  loc.  ci  tat. 

'  Saundby,  Lectures  on  Keual  and  Urinary  Diseases,  2d  ed.,  Bristol,  England,  1896, 
p.  48. 

*  rialiburton. 

•'  Tirard,  Albuminuria  and  Bright's  Disease,  London,  1899. 

'"  Ord,  in  discussion,  on  ".Arterial  Disease,"  in  Transactions  of  the  Association  of  A meri^^ 
can  Physicians,  vol.  vi.,  1891. 
"  Tirard,  op.  ci  tat.,  p.  189. 


Cardio-Vascular  Changes  in  Bright's  Disease     145 

frequently  co-exist  with  the  true  liypertrophy  of  muscular  tissue  de- 
scribed by  Sir  George  Johnson." 

Next,  as  to  the  constancy  of  arterial  changes  in  kidney  disease 
precise  figures  are  also  wanting.  The  difficulty  is  increased  by 
the  fact  that  in  the  majority  of  cases  no  clinical  distinction  is 
possible  between  the  arterio-sclcrotic  form  of  contracted  kidnev  and 
the  genuine  (primary)  contracted  kidney,  which  in  turn  causes  arterial 
sclerosis.  In  the  arterio-sclerotic  form  the  arterial  change  is  always 
present,  being  the  primary  condition,  causing  both  the  cardiac  hyper- 
troph)' and  the  renal  sclerosis.  In  fact  Gull  and  Sutton  declare  that 
all  cases  of  contracted  kidney  are  of  this  form,  as  does  also  Arthur  V. 
Meigs,  though  maintaining  different  views  as  to  the  essential  nature 
of  the  arterial  changes.  I  confess,  as  my  experience  grows,  I  find  it 
more  and  more  difficult  to  decide  whether  the  arterial  or  the  renal  dis- 
ease is  primary.  And  when  it  is  remembered  that  the  same  cause 
may  be  operating  at  the  same  time  on  the  systemic  blood-vessels  and 
on  the  kidney,  the  difficulties  are  in  no  way  diminished.  Still,  cases  of 
contracted  kidney  are  sometimes  met  where  there  is  no  arterial  change, 
others  where  there  is  no  cardiac  hypertrophy,  while  cardiac  hyper- 
trophy is  found  in  cases  without  general  arterial  change.  Finally, 
observations  are  occasionally  invalidated  by  a  confusion  of  simple  high 
tension  of  the  radial  with  sclerosis  of  this  vessel.  Only  when  a  case  of 
chronic  interstitial  nephritis  comes  under  observation  before  arterial 
changes  are  present,  and  is  watched  until  the  latter  make  their  appear- 
ance, can  we  be  certain  that  it  is  primary,  and  while  such  cases 
undoubtedly  occur,  I  am  not  aware  of  their  having  been  collected. 

As  to  the  causes  of  these  cardio-vascular  changes, —  first,  the  car- 
diac hypertrophy,  how  is  it  brought  about  ?  On  one  point  all  are 
agreed.  It  can  only  be  the  result  of  extra  work,  and  extra  work 
implies  the  same  conditions  as  muscular  hypertrophy  elsewhere,  viz., 
a  stimulus  to  its  performance.  It  is  plain  that  such  stimulus  may  act 
on  the  heart  muscle  directly,  or  indirectly  through  increased  resistance 
to  the  movement  of  the  blood  in  vessels.  The  result  in  either  event  is 
increased  vascular  tension,  as  shown  to  the  touch  by  the  hard  pulse  in 
the  radial  artery  not  yet  sclerosed,  and  still  more  by  the  sphygmogram 
of  the  same  pulse.  We  are  supposing  the  absence  of  valvular  disease. 
An  abnormally  stimulating  blood,  a  blood  charged  with  impurities, 
may  act  in  one  or  both  ways  suggested.  These  were  the  alternatives 
suggested  to  Bright  himself.  Yet  the  absolute  proof  that  either 
is  present  is  wanting.  When  Johnson's  studies  seemed  to  have 
shown  a  true  hypertrophy  of  the  muscular  coat,  the  explanation 
was  close  at  hand,  a  tonic  spasm   of  this  coat   furnishing    the    distal 


146  James  Tyson 

resistance,  while  tlie  two  conditions  of  cardiac  action  and  arterial  spasm 
reacting  against  each  other  would  mutuall}-  increase  the  cardiac  hyper- 
trophy and  the  arterial  muscular  overgrowth.  But  with  the  demon- 
stration that  the  vascular  change  was  a  degeneration  and  not  a 
hypertrophy,  this  beautiful  theory  of  arterial  spasm  lost  its  foundation. 
We  are  supposing,  too,  that  as  yet  no  thickened  intima  is  opposing. 
If  wc  could  but  find  peripheral  resistance  of  another  kind,  we  would 
still  have  the  required  stimulus  to  cardiac  over-action.  Accordingly, 
Traube  suggested  that  it  lies  in  the  extensive  destruction  of  the 
arterio-capillary  system  in  the  contracted  kidney.  This  theory  was  long 
ago  disposed  of,  when  it  was  learned  that  ligation  of  both  renal  arteries 
does  not  raise  the  blood  pressure  in  the  aorta.'  It  was  suggested, 
too,  by  Ewald,  that  the  required  resistance  might  be  found  in  the  ca- 
pillary area  at  large — a  resistance  caused  by  its  unwillingness  to  admit 
the  toxic  blood.  I  am  not  aware  that  such  an  active  power  exists. 
We  might  escape  our  dilemma  by  asserting  that  cardiac  hypertrophy 
does  not  take  place  until  an  obliterating  endarteritis  is  excited  by  the 
impure  blood  circulating  through  the  vessels.  But  here  we  are  met  with 
the  fact  that  cardiac  hypertrophy  and  increased  vascular  tension  are  at 
times  demonstrable  before  any  disease  of  the  arterial  walls  is  present. 
One  explanation  of  cardiac  hypertrophy  remains  which  not  only  fits 
all  cases  where  there  is  no  demonstrable  vascular  obstructive  lesion,  but 
mav  also  act  conjointly  with  the  latter  when  present,  viz.,  compensa- 
tory cardiac  action.  The  damaged  kidneys  being  incompetent  to 
relieve  the  blood  of  accumulated  imj)urities  while  the  heart  is  pumping 
with  its  usual  force,  the  latter  is  stimulated  by  the  nervous  system  to 
a  more  forcible  contraction,  with  the  result  of  forcing  more  blood 
through  the  kidney  and  thus  increasing  at  least  the  filtration  part  of 
its  function.  This  explanation  was  suggested  by  Oscar  Israel  in  1881,' 
and,  it  appears  to  me,  has  not  attracted  enough  attention.  Israel  based 
it  upon  experiment,  and  in  his  reasoning  therefrom  there  seems  to  be 
no  fallacy.  These  experiments,  made  in  association  with  Grawitz,  con- 
sisted in  the  prolonged  feeding  of  rabbits  with  increasing  quantities  of 
urea.  On  killing  these  animals  he  found  not  only  the  kidneys  in  a 
state  of  hypertrophy  but  the  heart  also,  whence  he  concluded  that  the 
presence  of  retrograde  tissue-products  in  the  blood  stimulated  the 
heart    to    increased  activit}-  resulting   in    overgrowth.     Senator,"'  who 

'  It  was  also  objected  to  Traube's  theory  that  cardiac  hypertrophy  exists  in  cases  of 
chronic  parenchymatous  nephritis  where  there  is  no  destruction  of  capillaries,  but  in  this 
condition  also  the  capillaries  are  practically  destroyed  by  the  forcible  compression  exerted  on 
them  by  the  exudate  in  and  between  the  tubules. 

"■  Virchow  s  Archiv,  Ixxxvi.,  18S1,  p.  299.     See  also  Israel,  ibid.,  Ixxvii,  p.  315,  1879. 

ä  Die  Erkraukutr^cn  der  Nieren,  Wien,  1896,  p.  96. 


Cardio-Vascular  Changes  in  Bright's  Disease     147 

•quotes  these  experiments  and  conclusions,  says  such  accumulation  can 
■explain  the  hypertrophy  of  acute  and  parenchymatous  nephritis  and  the 
secondary  contracted  kidney  resulting  from  the  latter,  but  not  that  of 
genuine  contracted  kidney.  He  does  not  say  why,  but  presumably  it  is 
because  he  believes,  as  he  states  unmistakably  elsewhere,'  that  in  true 
contracted  kidney  no  such  accumulation  of  effete  products  takes  place — 
an  unexplainable  error.  For  it  appears  to  me  scarcely  possible  for  any 
one  of  experience  to  have  failed  to  realize  tliat  such  accumulation  does 
take  place  in  contracted  kidney,  and  often  leads  to  the  «gravest  symp- 
toms of  uraemia,  which  appear  only  when  the  conservative  hypertrophy 
becomes  substituted  by  the  degenerative  dilatation. 

A  very  interesting  question  relates  to  the  hypertrophy  of  the  right 
ventricle  in  association  with  that  of  the  left,  which  it  will  be  remem- 
bered occurs  in  nearly  half  of  the  cases,  the  remainder  being  hyper- 
trophy of  the  left  ventricle  alone,  while  h}'pertrophy  of  the  right 
ventricle  alone  never  occurs.  The  coincident  hypertrophy  of  the  right 
ventricle  may  be  a  direct  result  of  the  effect  of  the  hypertrophy  of 
the  left  on  the  nutrition  of  the  heart.  The  overacting  left  ven- 
tricle throws  more  blood  into  the  right  coronary  artery  as  well  as  the 
left,  and  thus  the  right  ventricle  is  over-nourished  and  it  hypertrophies. 
That  this  should  occur  in  only  a  part  of  the  cases  is  quite  reasonable. 

In  conclusion  it  may  be  said  that  no  one  explanation  accounts  for 
all  cases  of  cardio-vascular  change  found  associated  with  Bright's  dis- 
ease. Two  divisions  may  however  be  easily  made.  The  easiest 
accounted  for  are  those  which  may  be  included  under  the  heading  of 
the  arterio-sclerotic  variety,  in  which  irritative  substances  in  the  blood, 
whether  autogenous  or  introduced  from  without  (lead  and  the  poison 
of  gout),  excite  a  primary  endarteritis  in  the  whole  arterial  system 
including  the  kidney.  In  this  variety  the  cardiac  hypertrophy  and  renal 
-contraction  are  secondary. 

The  second  division  includes  those  cases  in  which  the  renal  disease 
is  in  the  true  sense  primär}-,  and  arterial  changes  are  absent  when  the 
disease  first  comes  under  observation,  and  yet  there  is  still  cardiac 
hypertrophy.  These  are  best  explained  on  the  supposition  that  the 
cardiac  hypertrophy  is  compensatory,  being  invited  through  the  influ- 
ence of  the  nervous  system.  In  these,  too,  there  may  be  added  arte- 
rial change,  invited,  it  may  be  also,  by  the  later  acquired  toxic  state  of 
the  blood  due  to  defective  renal  function,  but  in  part  also  to  the  pri- 
mary cause  which  produced  the  chronic  renal  disease,  be  it  lead,  gout, 
syphilis,  alcohol,  and  the  like.  Finally,  hypertroph}'  of  the  right  ven- 
tricle is  the  direct  result  of  hypertrophy  of  the  left,  which  excites  a 
liypernutrition  in  the  walls  of  the  right  ventricle. 

'  Senator,  op.  cit.,  p.  93,  and  p.  gy  a.  f. 


ON  ENURESIS  AND  "IRRITABLE  BLADDER"  IN 

CHILDREN. 

Bv  FREDERIC    BIERHOFF,  M.D.,  Berlin,  Germany, 

Assistant,    Genito-Urinary  Division,    Berliner  Allgemeine   Poliklinik  ;    Assistant  and  Cysto- 
scopist,  Poliklinik  of  Dr.  R.  Knorr,  Berlin  ;  Former  Clinical  Assistant,  Department 
of  Pediatrics,  Vanderbilt  Clinic,  New  York  ;  Former  Physician  to  the 
Sanitarium  for  Hebrew  Children,  New  York. 

THAT  these  conditions  are  not,  in  by  far  the  greater  proportion 
of  the  cases,  pure  neuroses,  but  manifestations  of  local  changes- 
in  the  urethra  or  bladder,  many  clinicians  who  have  investigated  the 
subject  will,  I  believe,  admit.  I  have  chosen  to  class  them  under  the 
one  heading,  for  I  believe  enuresis  (the  "  true  incontinence  "  of  Guyon), 
diurna  as  well  as  nocturna,  —  if  we  except  those  cases  where  it  is  due 
to  central  nervous  disease,  and  those  due  to  polyuria,  or  foreign  bodies 
in  the  urethra  or  bladder,  —  to  be  only  an  advanced  stage  of  those  con- 
ditions which  cause  the  so-called  "  irritable  bladder,"  or  vesical  hyper- 
aesthesia  (the  "  false  incontinence  "  of  Guyon).  By  enuresis,  or  true 
incontinence,  we  mean  that  condition  in  which  the  urine  is  discharged 
from  the  bladder  without  the  knowledge  or  consciousness  of  the 
patient  ;  it  occurs,  in  by  far  the  greater  proportion  of  the  cases,  as  noctur- 
nal incontinence.  By  "irritable  bladder" — better,  vesical  hyperctsthesia 
—  we  mean  that  condition  in  which  there  is  an  abnormally  frequent  or 
increased  desire  to  urinate,  the  desire  occurring  at  times  so  suddenly, 
and  being  so  imperative  in  character,  that  the  urine  is  discharged  often 
against  the  will  of  the  patient,  or  before  preparation  can  be  made  to 
carry  out  the  act  normally. 

Causes.  —  Owing  to  the  many  difficulties  which  prevent  careful  and 
thorough  examination,  cystoscopic  and  endoscopic,  in  the  children 
affected,  —  frequently  the  sufferers  are  of  an  age  to  make  such  an  ex- 
amination impossible,  —  no  exact  data  have,  as  yet,  been  obtained,  and 
whatever  observations  have  been  made  rest  upon  hypothesis.  As  a 
result,  the  little  sufferers  have,  in  the  past,  been  subjected  to  almost  all 
the  drugs  in  the  pharmacopoeia  —  and  many  outside  of  it  —  with  var)'-- 
ing  success,  chief    among  them  being  bromides  and   belladonna.     In 

148 


Enuresis  and  Irritable  Bladder  149 

addition,  however,  in  many  cases  tlie  knowledge  or  patience  of  the 
physician  gave  out  before  an  accurate  recognition  of  the  causative 
factors  was  reached,  and  the  matter  was  dismissed  as  a  "  bad  habit," 
and  the  treatment  directed  toward  improving  the  morals  of  the  child. 
This  has  varied  from  smart  beatings  upon  the  nates,  or  the  binding  of 
a  stiff  brush  upon  the  back  at  night  (so  that  the  stifï  bristles  might 
prick  the  tender  flesh  and  keep  the  child  lying  upon  its  side),  to  the 
subcutaneous  injection  near  the  anus  of  ergotin  (Henoch  ').  That  these 
last-named  measures  must  have  a  psychical  effect,  goes  without  saying; 
but  there  can  be  no  excuse  for  their  existence  were  an  accurate  diag- 
nosis made.  In  view  of  its  widespread  prevalence  and  distressing 
■character,  this  condition,  trivial  though  it  may  seem,  deserves  greater 
study  than  it  has  receiv^ed  in  the  past. 

A  glance  at  the  following  list  of  causes,  culled  from  the  works  upon 
this  subject,  must  convince  one  how  far  the  uncertainty  concerning  the 
■causes  has  gone  : 

Central  nervous  system  :  Hysteria,  neurasthenia,  epilepsy,  tabes, 
myelitis,  cretinism,  idiocy,  dreams. 

Genital  tract  :  Phimosis,  redundant  prepuce,  preputial  adhesions, 
■epispadias,  hypospadias,  urethritis,  vulvo-vaginitis,  bacteriuria,  cystitis, 
vesical  calculus,  vesical  tumor,  tuberculosis  vesicae,  renal  calculus,  pye- 
litis, nephritis,  urethral  obstruction,  fragment  of  calculus  impacted  in 
the  vesical  sphincter. 

Other  causes:  Acute  febrile  diseases,  indigestion,  constipation, 
•diabetes  mellitus  and  insipidus,  spinal  caries,  rhachitis,  onanism, 
hypertrophied  tonsils,  eczema,  intestinal  parasites,  etc. 

Guyon ''  says  that  the  etiology  of  the  condition  is  not  clear;  that 
sex  causes  no  predisposition  ;  that  the  influence  of  heredity  is,  how- 
ever, unmistakable.  He  believes  enuresis  to  be  due  to  atony  of  the 
sphincter  vesicae,  and  advises  faradization  of  the  membranous  urethra 
in  the  male,  or  of  the  urethra  just  before  the  sphincter  in  the  female. 
Desault  '  believes  excessive  irritability  of  the  bladder  to  be  a  predis- 
posing moment  ;  and  that,  in  some  cases,  the  sensation  which  is  caused 
by  the  contraction  of  the  bladder  and  the  discharge  of  urine  is  so  slight 
that  the  entire  act  occurs  uninfluenced  by  the  will,  and  without  dis- 
turbing the  sleep  of  the  child  ;  and  that  the  factors  which  cause 
incontinence  begin  chiefly  during  childhood,  and  that,  in  the  course  of 
time,  the  irritability  of  the  bladder  diminishes,  while  the  individual 
pays  more  attention  to  the  desire  to  urinate,  and  that  thus  cure  usually 
results.  Trousseau  *  believes  it  to  be  a  neurosis,  characterized  by  the 
excessive  irritability  and  the  abnormally  great  tone  of  the  bladder- 
muscle,    and,   with    this    idea    in    view,    used    antispasmodics    (chiefly 


150  Frederic  Bierhoff 

belladonna)  and  h\-drotherapy.  l^ai^insky  '  believes  it  to  be  a  neurosis 
dependent  upon  a  lesser  degree  of  innervation  of  the  sj)hincter  vesica; 
when  compared  with  the  detrusor  (Ultzmann's  view);  that  in  some 
cases  of  enuresis  diurna,  however,  it  is  dependent  upon  insufficient 
de\'elopment  of  the  sphincter  ;  and  that,  in  the  most  rare  instances 
onl}-,  is  the  cause  a  hyperéesthesia  of  the  bladder.  Civiale  °  believes  it 
to  be  a  sort  of  overflowing  of  a  full  bladder,  as  a  result  of  the  relaxa- 
tion of  the  voluntar}-  contraction  of  the  vesical  sphincter,  and  that  the 
desire  to  urinate  is  only  slightly,  if  at  all,  felt  during  sleep.  He  advised 
local  treatment,  viz.,  catheterization,  the  catheter  à  demeure,  and 
irritating  or  stimulating  injections.  Nicolaj-sen  '  was  able,  in  eight 
cases  of  diurnal  enuresis,  to  demonstrate  bacteriuria.  Imerwol  '^  states 
that  a  frequent  symptom,  in  boys  suffering  from  gonorrhœal  urethritis, 
is  nocturnal  enuresis.  Personally,  I  believe  the  condition,  with  the 
exceptions  stated  above,  to  be  the  result  of  a  combination  of  condi- 
tions, the  exciting  cause  being  an  abnormal  increased  reflex  irritability 
of  the  mucous  membrane,  most  marked  at  the  sphincter,  and  at  times, 
in  addition,  of  the  trigonum  vesicae,  or  sometimes,  in  the  male,  of  the 
prostatic  urethra,  and  that  the  cause  of  the  heightened  reflex  irritability 
is  to  be  sought  either  in  a  hyperaemia  or  an  inflammation  of  the  vesi- 
cal neck,  the  sphincter,  or  deep  urethra,  existing  either  singly  or  in 
combination.  Unfortunately  I  have  not  been  able  to  prove  my  belief 
by  direct  examination  of  the  affected  parts  in  children  3'et  ;  but  the 
careful  endoscopic  and  cystoscopic,  as  well  as  urinaK'tic,  examination 
of  considerably  more  than  one  hundred  cases  of  this  condition  in  the 
adult  male  and  female,  as  well  as  the  gratifjnng  results  obtained  in 
adults  and  children  from  treatment  based  upon  this  vie\\%  have  led  me 
to  believe  that  the  exciting  cause  in  children  is  the  same  as  that  in  the 
adult,  even  though  the  accessory  causes  may  differ  somewhat. 

Let  us  digress  for  a  moment,  and  consider  the  mechanism  of  urina- 
tion. Of  the  theories  advanced  to  explain  the  act,  that  given  by  von 
Frankl-Hochwardt  and  Zuckerkandl"  seems  to  be  the  most  logical  : 

"At  first  gradual  filling  of  the  bladder  with  urine,  then  tlie  desire  to  urinate,  which 
increases  in  intensity  ;  as  a  result  of  this,  at  first  an  increase  in  the  already-present  tonic 
contraction  of  the  sphincter,  which  then  relaxes  in  children  and  those  affected  with  diseases 
of  the  nervous  system,  and  results  in  expulsion  of  the  urine,  while  older  individuals  resist  this 
still  further,  probably  by  voluntarily  increasing  the  tonic  sphincter-contraction,  but  at  all 
events  by  calling  the  voluntary,  auxiliary  muscle-fibres  into  i^lay.  When  the  opportunity  to 
urinate  presents,  the  closure  is  relaxed,  and  the  detrusor  comes  into  play  as  an  expulsive  power." 

In  the  infant,  then,  up  to  the  time  when  intelligence  and  the  will 
come  into  play,  as  well  as  in  those  individuals  whose  intelligence 
remains  undeveloped,  or  is  impaired,  the  emptying  of  the  bladder  is  a 
purely   mechanical   function,  dependent  entirely    upon    the    inhibition 


Enuresis  and  Irritable  Bladder  151 

of  sphincter-contraction,  through  impulses  generated  in  the  normal 
bladder-wall  as  the  result  of  the  distension  of  the  viscus.  Simi- 
larly, impulses  generatetl  in  older  children,  during  deep  sleep,  by 
over-distension  of  the  bladder,  as  a  re^ult  of  polyuria,  may  lead  to 
unconscious  emptying  of  the  bladder.  \h\t  in  the  normally  intelligent 
child,  after  the  first  year  or  two,  where  the  sphincter  is  not  paralyzed 
the  case  is  different.  In  these,  the  influence  of  the  will  comes  into 
play,  and  the  emptying  of  the  bladder  occurs  normally  five  or  six  times 
during  the  day,  and  not  at  all  during  the  night,  precisely  as  in  the 
adult.  Where  it  occurs  much  oftener  during  the  day,  or  at  all  during 
the  night,  where  there  is  an  inability  to  retain  the  urine,  or  where  the 
desire  to  urinate  is  painful  and  imperative,  we  must  conclude  that  the 
condition  is  abnormal. 

In  the  normal  bladder,  infant  or  adult,  the  mucous  membrane 
possesses  a  low  degree  of  sensibility,  and  the  tonic  contraction  of  the 
sphincter  is  inhibited  voluntarily,  or  the  distension  of  the  viscus  and 
the  consequent  stimulus  to  its  sensory  nerves  cause,  through  reflex 
action,  the  inhibition  of  sphincteral  contraction.  In  the  abnormal,  hy- 
peraemic,  or  inflamed  bladder,  the  increased  irrit;ibility  of  the  diseased 
mucous  membrane  and  its  contained  nerve-endings  renders  them 
responsive  to  a  far  weaker  stimulus  —  a  far  smaller  volume  of  contents 
than  the  normal,  or  decomposed,  or  abnormal  urine, —  and  causes  the 
desire  to  urinate,  even  before  normal  distension  occurs.  Add  to  this 
an  increased  reflex  nervous  irritability,  either  as  the  result  of  an  im- 
pairment and  depreciation  of  the  general  nervous  tone,  or  of  hyperae- 
mias  or  inflammations  in  the  neighborhood,  as  in  the  rectum,  urethra, 
kidney,  or  other  pelvic  organs  (for  any  condition  which  causes  pelvic 
congestion  is  capable  of  producing  vesical  hyperemia),  and  we  have 
factors  abundantly  able  to  account  for  the  frequency  and  character  of 
the  urination.  Thus  I  am  inclined  to  consider  most  of  the  long  list  of 
causes  previously  quoted  as  remote  causes  only,  and  to  believe  that 
they  act  only  in  conjunction  with,  or  as  causes  of,  a  hyperaemic  or 
inflamed  condition  of  the  deep  urethra,  or  the  sphincter,  or  both. 
Phimosis,  redundant  prepuce,  preputial  adhesions,  urethritis,  vulvo- 
vaginitis, and  onanism  I  count  among  those  factors  which  cause  con- 
gestion of  the  deep  urethra;  epispadias  and  hypospadias  I  consider  to 
be  mere  chance  occurrences  in  this  condition  and  devoid  of  any  influ- 
ence in  causing  it,  unless  they  offer  a  mechanical  obstruction  to  the 
flow  of  urine  ;  bacteriuria,  vesical  calculus,  tumor,  or  tuberculosis, 
and  pyelitis  to  be  such  as  cause  inflammatory  changes  at  or  near 
the  sphincter  ;  acute  febrile  diseases,  menstruation,  indigestion,  con- 
stipation, and  intestinal  parasites  to  be  causes  of  vesical  hypera^mia  ; 


152  Frederic  Bierhoff 

hypertrophied  tonsils,  adenoids,  eczema,  urticaria,  and  similar  conditions 
to  be  causes  only  in  that  they  disturb  the  sleep  and  tend  to  keep  the 
child  in  a  semi-conscious  condition.  As  Trousseau  '"  says  :  "  The  desire 
to  urinate  is,  in  these  cases,  felt  only  slightly,  if  at  all,  during  sleep," — 
that  is,  the  children  are  only  partly  conscious  of  it,  and  they  respond 
mechanically  to  the  desire  to  urinate,  which  desire  is  called  forth  by 
small  quantities  of  urine  acting  upon  abnormal  mucous  membrane.  It 
is  thus  that  the  wetting  occurs  repeatedly,  even  though  the  child  be 
awakened  to  urinate  several  times  during  the  night.  Similarly  the 
absorption  of  study,  or  of  play,  during  the  day,  may  prevent  full  con- 
sciousness of  the  desire,  and  the  sphincter  relaxing,  the  hypersesthetic 
bladder  discharges  its  contents  before  the  little  unfortunate  has  time 
to  heed  its  call  ;  similarly,  fright,  shock,  laughter,  or  crying  may  cause 
unconscious  relaxation  of  the  sphincter.  And  finally,  where  he  or 
she  does  become  conscious  of  it,  and  is  forced  to  respond  at  frequent 
interv^als,  we  have  the  clinical  picture  of  the  "  irritable  bladder." 

Diagnosis. —  In  those  children  ill  with  diseases  of  the  central  nervous 
system,  marked  b}'  paralysis,  the  incontinence  is  continuous,  occurring 
day  and  night,  and  is  marked  by  no  fluctuations.  Where  the  sphincter 
is  paralyzed,  the  bladder  retains  7io  fluid,  this  flowing  off  aside  of  the 
catheter.  Where  the  sphincter,  or  this  and  the  trigonum  vesica:  are 
inflamed,  abnormally  small  quantities  of  fluid  call  forth  the  urgent  desire 
to  urinate  ;  this  is  not  the  case  where  they  are  normal.  Aside  from 
this,  although  touching  the  membrane  of  the  Iwdy  of  the  incontinent 
bladder  causes  no  desire  to  urinate,  slight  pressure  at  the  sphincter  at 
once  calls  it  forth.  Where  incontinence  occurs  during  well-marked 
epileptic  attacks,  the  diagnosis  is  so  clear  that  it  needs  no  word  from 
me.  Where  the  attacks  are  less  marked,  or  where  they  occur  during 
the  night,  one  may  at  times  be  unable  to  get  any  further  history  than 
that  of  attacks  of  vertigo,  a  bitten  tongue,  short  lapses  of  conscious- 
ness during  the  day,  or  of  twitching,  groaning,  or  grinding  of  the 
teeth  during  sleep,  or  of  heaviness  and  listlessness  on  awakening,  as 
signs  of  the  nocturnal  epileptic  seizures.  Where  enuresis  occurs  in  the 
course  of  neurasthenia,  or  during  dreams,  I  believe  it  to  be  secondary 
to  some  local  vesical  or  urethral  change. 

Phimosis,  redundant  prepuce,  preputial  adhesions,  epispadias,  and 
hypospadias,  I  believe,  as  stated  above,  to  be  factors  in  the  condition 
only  in  so  far  as  they  may  cause  urethral  congestion,  or  inflammation, 
and  through  making  infection  of  the  urethra  or  bladder  more  easily 
possible.  In  urethritis  or  vulvo-vaginitis,  the  discharge  must,  in  every 
case,  be  microscopically  examined,  to  determine  the  gonorrlioeal  or 
non-gonorrhœal  character. 


Enuresis  and  Irritable  Bladder 


DJ 


In  every  case  the  urine  must  be  examined  for  albumen  and  sugar. 
If  turbid,  the  cause  of  the  turbidity  must  be  determined  by  chemical 
and  also  by  microscopical  examination.  In  this  manner  nejjhritis, 
diabetes,  phosphaturia,  bacteriuria,  cystitis,  tuberculosis  vesicae,  etc., 
may  be  determined.  Should  the  urine  contain  blood,  examination 
must  be  made  to  determine  the  source,  whether  vesical  or  renal,  and 
also  the  cause.  Where  the  age  of  the  patient  will  permit,  or  where  the 
■condition  makes  an  exact  examination  and  diagnosis  imperative,  as  in 
•cases  where  the  urine  is  purulent  or  hemorrhagic  in  character,  or 
where  there  is  a  suspicion  of  calculus,  I  consider  cystoscopic  examina- 
tion, under  the  influence  of  general  anaesthesia  if  necessary,  to  be 
indicated  and  justified,  especially  since  modern  skill  has  given  us  in- 
struments fitted  for  use  in  the  bladder  of  the  child,  which  enable  us 
to  make  an  accurate  diagnosis  of  the  condition,  with  the  minimum  of 
risk  to  the  patient. 

Where  onanism  is  suspected,  the  child  must  be  most  carefully 
watched.  Especially  is  this  the  case  with  little  girls,  who  frequently 
bring  about  the  desired  result  through  tightly  crossing  the  legs,  rocking 
on  the  edge  of  a  chair,  or  even,  as  in  one  of  the  cases  which  came  under 
my  observation,  by  leaning  against  the  leg  of  a  table. 

Phosphaturia,  oxaluria,  hyperacidity,  etc.,  I  believe  to  come  into 
play  as  causes  of  enuresis  or  vesical  hyperaesthesia,  only  after  they  have 
produced  hyperaemia  or  inflammation  at  or  near  the  sphincter  vesicae 
— in  other  words,  only  after  they  have  destroyed  the  superficial  epithe- 
lial layers  of  the  vesical  mucosa.  In  this  connection  I  would  refer  to 
the  fact  that  irritating  substances  (even  strong  solutions  of  nitrate  of 
silver)  do  not,  when  injected  into  the  normal  bladder,  produce  any 
sensation  at  all  until  the  superficial  epithelium  has  been  destroyed. 

Treatment.  —  As  the  diagnosis  of  the  condition  resolves  itself  into 
a  recognition  of  the  local  vesical  or  urethral  changes,  as  well  as  of  the 
causes  underlying  and  preceding  them,  so  does  the  treatment  resolve 
itself  into  that  of  the  local  vesical  or  urethral  condition,  as  well  as  of 
the  remoter  factors. 

In  considering  the  treatment,  I  cannot  do  better  than  to  refer  to 
the  admirable  and  comprehensive  article  of  our  own  master,  Jacobi," 
with  whose  words  upon  this  subject  I  agree  completely.  The  general 
health  of  the  child  must  be  looked  after  and  treated,  if  depreciated,  not 
only  by  dietary,  but  also  by  hygienic  and  hydrotherapeutic  measures. 
Above  all,  I  would  warn  against  corporal  punishment,  or  anything  which 
savors  of  brutality,  for  these  can  only  serve  to  increase  the  general 
nervous  depreciation.  I  cannot  believe  the  condition  to  be  due  to 
innate    depravity   or    slothfulness,    as    some    authors   have    intimated. 


154  Frederic  Bierhoff 

Furthermore,  all  severe  mental  strain  should  be  guarded  against.  The 
digestive  tract  must  be  looked  after,  and  indigestion,  constipation^ 
diarrhœa,  or  intestinal  parasites  removed  by  appropriate  treatment. 
The  evening  meal  especially  should  be  light  and  easily  digestible. 
The  genital  tract,  too,  must  receive  appropriate  attention  ;  phimosis 
must  be  reduced,  adhesions  ruptured.  Above  all,  the  glans  penis  and 
preputial  sac  must  be  frequently  cleansed,  as  from  this  point,  in  many 
cases,  infections  of  urethra  or  bladder  have  their  start.  Vulvitis  or 
vaginitis,  as  well  as  urethritis,  must  be  treated  with  reference  to  their 
gonorrhœal  or  non-gonorrhœal  character.  In  the  former,  I  should 
strongly  advise  the  use  of  protargol,  in  ^%  solution.  If  due  to. other 
bacteria,  then  the  solution  of  bichloride  of  mercury,  1:15,000,  will  give 
most  gratifying  results,  the  discharge  usually  fully  disappearing  in  very 
few  days.  If  bacteriuria  be  present,  the  internal  use  of  urotropin,  in 
appropriate  doses,  combined  with  irrigations  of  the  bladder,  by  means 
of  the  sterilized  catheter,  with  solution  of  nitrate  of  silver,  1:5000,  or 
stronger  if  the  patient  tolerates  it,  will  give  excellent  results.  The 
treatment  of  cystitis  depends,  to  a  great  extent,  upon  the  cause  ;  those 
cases  which  depend  upon  the  presence  of  a  vesical  calculus,  or  of  a 
foreign  body,  or  upon  pyelitis,  cannot  be  cured  until  the  causative 
factor  has  been  removed.  Consequently  this  must  first  be  sought  for 
and  appropriately  treated  ;  afterward  vesical  irrigations  with  i  %  boric 
acid  solution,  followed  by  the  instillation  of  ^  to  i  %  solution  of  nitrate 
of  silver,  the  latter  being,  after  three  to  four  minutes,  allowed  to  flow- 
off  and  the  bladder  subsequently  irrigated  with  boric  acid  solution,  will 
give  excellent  results.  The  polyuria  of  diabetes  or  of  nephritis  must 
be  appropriately  treated.  That  due  to  the  imbibition  of  large  quanti- 
ties of  fluid  may  be  influenced  by  the  restriction  of  the  quantity  ingested. 
I  hold  it  to  be  a  wise  precaution  to  restrict  the  quantity  of  fluids  taken 
during  several  hours  before  retiring.  Onanism  must  be  guarded  against 
by  watching  the  children  and  by  examinati(jn  for  and  treatment  of  the 
underlying  cause;  this  may  frequently  be  found  by  watching  the  play- 
mates. The  enuresis  which  at  times  accompanies  the  pelvic  congestion 
of  menstruation,  preceding  or  accompanying  the  flow,  is  best  treated 
by  hot  sitz-baths. 

Diseases  of  the  respiratory  organs,  which  interfere  with  proper 
breathing,  such  as  nasal  obstructions,  adenoids,  or  hypertrophiée 
tonsils,  must  receive  appropriate  treatment.  Similarly  also,  disturbing, 
itching  skin-eru[>tions,  which  act,  like  those  of  the  respiratory  tract,  as 
causes  of  enuresis,  by  disturbing  sleep. 

Concerning  the  results  of  faradization  of  the  urethra  I  cannot  speak, 
as  I  have  not  employed  it  ;  however,  as  the  urethra  which  is  sufficiently 


Enuresis  and  Irritable  Bladder  155 

large  to  permit  of  the  insertion  of  an  electrode  is  also  large  enough  to 
admit  the  small  "  children's  cystoscope,"  I  should  personally  prefer  to 
use  the  latter  and  obtain  some  certainty  regarding  the  real  cause 
of  the  enuresis.  Where  the  size  of  the  urethra  will  permit,  the  use  of 
small  sounds  or  of  the  small-sized  psychrophorc  ouglit  to  prove  of 
value,  where  the  condition  is  due  to  congestion  in  the  membranous  or 
prostatic  urethra.  In  the  female,  pencilling  of  the  entire  urethral 
mucous  membrane,  from  and  including  the  sphincter,  to  the  meatus, 
with  ^  to  ^  per  cent,  solution  of  nitrate  of  silver,  by  means  of  the 
endoscopic  tube,  every  second  day,  gives  excellent  results. 

Of  drugs,  bromides,  chloral  hydrate,  rhus  aromatica,  belladonna  and 
atropine,  ergot,  nux  vomica,  and  strychnine  have  been  recommended, 
belladonna  and  atropine  especially  being  highly  spoken  of. 

The  treatment  which  has  given  me  the  greatest  satisfaction,  both  in 
adults  and  children,  has  been  the  following  :  Where  the  patients  were 
too  small  to  admit  of  direct  local  treatment,  hot  sitz-baths,  once  or 
twice  daily,  the  appropriate  treatment  of  accessory  causes,  the  restric- 
tion of  fluids  in  the  evening,  combined  with  a  light  evening  meal  ;  at 
night,  where  possible,  the  child  was  laid  so  that  the  head  was  lower 
than  usual,  either  by  laying  a  pillow  under  the  hips,  or,  better  still,  by 
removing  the  pillow  from  under  the  head,  and  raising  the  foot  of  the  bed. 
Where  local  treatment  was  possible,  applications  in  the  endoscopic 
tube,  especially  directly  to  the  sphincter  itself  and  the  mucous  mem- 
brane of  the  trigonum  vesicîE,  or  by  vesical  irrigations  and  instillations. 
In  this  way,  proper  diagnosis  and  properly  applied  treatment  will 
usually  effect  a  cure  in  from  a  few  days  to  a  few  weeks. 

REFERENCES. 

1.  Henoch.      Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten. 

2.  Guyon.     Les  Maladies  des  Voies   Urinaires. 

3.  Desault.     Quoted  by  Guyon. 

4.  Trousseau.     Quoted  by  Guyon. 

5.  Baginsky.     Lehrbuch  der  Kinderkrankheiten. 

6.  Civiale.     Quoted  by  Guyon. 

7.  Nicolaysen.  "  Ueber  Bakteriurie  bei  Enuresis  diurna,"  Deutsche  medizinische 
Wochenschrift,  1897,  No.  13. 

8.  Imerwol.  "  Ueber  Urethritis  gonorrhoica  bei  Kindern  männlichen  Geschlechtes," 
Archiv  für  Kinderheilkunde,  Bd.  xxv. 

9.  Von  Frankl-Hochwardt  and  Zuckerkandl.     Die  nervösen  Erkrankungen  der  Blase. 

10.  Trousseau.      Loc.  cit. 

11.  Jacobi.      Therapeutics  of  Infancy  and  Childhood. 


AN    EXPERIMENTAL    CONTRIBUTION    TO    THE 

KNOWLEDGE     OF    THE     TOXICOLOGY 

OF    POTASSIUM    CHLORATE. 

Bv  S.  J.  MELTZER,  M.D.,  New  York. 

(From  the  Pathological  Laboratory  of  the  College  of  Physicians  and  Surgeons, 
Columbia  University,  New  York.) 

Introductory.  Our  knowledge  of  the  poisonous  effect  of  potassium 
chlorate  is  intimately  connected  with  the  name  of  Dr.  A.  Jacobi.  It 
was  greatly  due  to  his  writings  that  the  medical  profession  was 
awakened  to  the  dangers  of  this  extensively  employed  drug.  Desiring 
to  contribute  to  the  volume  to  be  published  in  honor  of  this  veteran 
of  medical  science,  I  have  selected  the  study  of  the  toxicology  of 
potassium  chlorate  as  an  eminently  fit  subject  for  the  occasion. 

My  studies  were  confined  to  the  experimental  side  of  our  subject, 
and  my  paper  will  present  briefly  the  results  in  two  parts:  an  analysis 
of  the  existing  experimental  data  and  some  of  their  shortcomings,  and 
the  report  of  some  new  experimental  facts. 

I.  The  nature  of  the  poisonous  effect  of  potassium  chlorate  was,  for 
a  period  of  about  15  years,  the  subject  of  many  experimental  investiga- 
tions. Isambcrt  '  observed  in  1875  that,  by  the  addition  of  potassium 
chlorate,  blood  is  turned  into  a  dark  brown  mass;  and  Jaederholm'' 
discovered,  one  \'ear  later,  that  the  chocolate  color  was  due  to  the 
formation  of  metha:?moglobin.  The  general  interest  in  the  toxicology 
of  this  salt  dates  back  to  1879,  when  Marchand  '  published  an  extensive 
study  on  the  subject.  By  a  series  of  experiments  on  dogs  and  by  a 
study  of  the  post-mortem  changes  in  human  poisoning  cases,  he  arrived 
at  the  conclusion  that  potassium  chlorate  is  a  blood  poison.  In  the 
first  place,  it  changes  oxyhemoglobin  into  methœnioglobin,  a  product 
incapable  of  taking  up  oxygen.  The  animal  might  die  in  this  stage  of 
the  poisoning  through  insufficient  oxidation  of  its  vital  tissues.  In  a 
later  stage,  also,  morphological  changes  of  the  red  cells  take  place.  The 
haemoglobin  leaves  the  cells,  and  the  stromata  as  well  as  some  normal 

156 


Toxicology  of  Potassium  Chlorate  157 

red  corpuscles  break  down  into  fragments.  In  the  further  development 
of  the  process,  these  granula  accumulate  in  the  kidney  and  clog  the 
urinary  tubes,  which  leads  to  methaemoglobinuria  on  the  one  hand,  and 
to  uraemia  with  its  consequences  on  the  other  hand.  This  view  of 
Marchand  found  general  recognition,  and  was  soon  supported  by  many 
pathological  reports  as  well  as  by  exi)eiimental  investigations,  among 
which  the  excellent  monograph  of  v.  Mering'  is  the  most  noteworthy. 
This  theory,  however,  was  assailed  in  1885  by  Stokvis,^  who  made  an 
extensive  series  of  experiments  on  rabbits.  Although  these  animals 
succumbed  to  the  poisonous  effects  of  the  salt,  their  blood  never 
contained  methaemoglobin,  neither  during  life  nor  soon  after  death. 
Stokvis  maintained  that  the  appearance  of  methaemoglobin  in  the 
blood  is  only  a  post-mortem  phenomenon,  and  that  the  poisonous 
effect  of  potassium  chlorate  is,  in  the  main,  simply  the  same  as  that  of 
all  other  salts  —  it  irritates  the  kidney  and  the  gastro-intestinal  canal. 
These  statements  of  Stokvis  caused  quite  a  lively  experimental 
activity;  they  were  reinvestigated  by  Marchand,"  Cahn,'  v.  Limbeck,* 
Riess,'"  Lenhartz,'"  Falk,"  and  others.  These  investigations  have 
definitely  settled  that  both  claims  were  correct  :  the  blood  of  dogs 
poisoned  by  potassium  chlorate  contains  methaemoglobin  even  during 
life,  while  the  blood  of  rabbits  poisoned  by  the  same  kind  of  salt  does 
not  show  any  recognizable  chemical  or  morphological  changes. 

Since  this  period  of  prolific  activity,  now  quite  a  decade  ago,  the 
toxicology  of  potassium  chlorate  was  not  again  a  subject  of  experimen- 
tal investigation.  Is  it  because  the  problem  is  solved  ?  Rabbits  die 
promptly  from  the  effects  of  potassium  chlorate.  It  is  definitely  estab- 
lished that  the  blood  shows  no  appreciable  changes.  Of  what  do 
these  animals  die?  Of  what  do  they  die  when  the  salt  solution  is 
introduced  intravenously,  or  into  the  peritoneal  cavity,  when  therefore 
the  irritation  of  the  gastro-intestinal  canal  cannot  be  the  cause  of  death  ? 
The  death  cannot  be  due  to  the  depressing  effect  on  the  heart  by  the 
potassium  part  of  the  salt,  since  sodium  chlorate  is  just  as  poisonous 
to  animals  as  the  chlorate  of  potassium.  And  it  cannot  be  due  to  an 
irritating  effect  of  the  salt  upon  the  kidney,  since  there  is  rarely  a 
nephritis  present,  and  since  a  nephritis  would  not  kill  the  animal  in  so 
short  a  time — that  is,  in  less  than  an  hour,  as  is  mostly  the  case  when 
the  potassium  chlorate  is  introduced  into  the  peritoneal  cavity.  Then 
we  have  to  admit  that  the  cause  of  death  of  rabbits  by  potassium 
chlorate  is  still  unknown.  But  even  in  dogs  is  it  really  an  established 
fact  that  in  all  cases  death  is  due  to  the  chemical  and  morphological 
changes  of  the  blood?  There  are  experiments  on  record  in  which  the 
poisoned  dogs  died  before  any  changes  in   the  blood  took  place.     Of 


158  S.  J.  Meltzer 

what  effects  did  these  animals  die?  On  the  other  hand,  we  know  now, 
by  thousands  of  instances,  that  the  temporary  formation  of  methaemo- 
globin  within  the  blood  can  and  usually  does  pass  off  without  serious 
consequences.  The  administration  of  acetanilid  or  phenacetine  offers 
such  instances.  The  deep  cyanosis  often  following  the  administration 
of  these  drugs  is  due  to  the  formation  of  meth.-emoglobin  within  the 
blood.  It  is  nevertheless  a  daily  occurrence  that  this  cyanosis  passes 
away  without  any  serious  after-effects.  We  also  know  from  numerous 
instances  that  the  blood  manages  to  get  rid  of  large  masses  of  débris 
from  red  blood  corpuscles  broken  down  by  a  variety  of  causes.  Then 
why  should  the  presence  of  methaemoglobin  or  broken  down  red  cells 
in  the  blood  of  dogs  after  administration  of  potassium  chlorate  be 
absolutely  fatal  ?  It  seems  to  me  that,  in  spite  of  the  presence  of  the 
chemical  and  morphological  changes  in  the  blood,  we  are  justified  in 
searching  for  still  another  factor  which  perhaps  could  be  considered  as 
the  uniform  cause  of  death  from  potassium  chlorate  in  all  animals. 

II.  In  the  above  described  experiments  the  poisonous  salts  were 
administered  to  the  animals  either  per  os  or  by  means  of  subcutaneous, 
intraperitoneal,  or  intravenous  injections — that  is,  by  all  the  methods 
commonly  employed  in  animal  experimentation.  Some  i8  months  ago, 
however,  Roux  and  Borrell  ''  introduced  a  new  method  of  bring- 
ing poison  into  the  animal  body  :  it  is  by  intracerebral  injections.  Ac- 
cording to  these  investigators,  the  toxins  of  tetanus  and  diphtheria  when 
injected  into  the  brain  are  effective  with  but  about  -^jj  of  the  dose 
which  is  required  for  effect  in  subcutaneous  injections.  Subcutaneous 
immunization  by  antitoxin  does  not  protect  against  intracerebral  injec- 
tions of  toxin  ;  intracerebral  injection  of  antitoxin  can  still  save  life 
where  the  subcutaneous  injection  fails.  They  have  also  found  that 
one  mgr.  of  morphine  is  fatal  when  injected  into  the  brain  of  rabbits, 
while  these  animals  withstand  large  doses  when  introduced  otherwise. 
Injections  of  heated  serum  toxin,  water,  or  normalsalt  solution  into  the 
brain  have  no  effect  u[)on  the  animals.  These  statements  were  con- 
firmed by  Behring''  and  many  other  iinestigators,  and  this  method  of 
injection  was  extended  to  the  study  of  the  effects  of  many  other  sub- 
stances. Biedel  and  Kraus  '*  have  observed  a  series  of  typical  convul- 
sions immediately  after  subdural  or  intracerebral  injections  of  bile 
and  its  salts,  by  which  they  undertook  to  explain  the  convulsions, 
etc.,  occurring  in  icterus  gravis  and  cholaemia.  Similar  convailsions, 
however,  were  observed  by  Bruno""  after  intracerebral  injections  of 
morphine,  sodium  ferrocyanide,  and  methylene  blue;  while  sodium 
chloride  4^,  sugar,  sodium  sulphate,  and  urea  10  '/(  had  no  effect. 

In  experiments  with  the  intrcxluction  of  potassium  chlorate  into  the 


Toxicology  of  Potassium  Chlorate  1 59 

peritoneal  cavity  of  rabbits,  in  which  the  animals  died  thirty  to  eighty 
minutes  after  the  injection,  I  have  observed  that  death  occurred  in 
convulsions,  especiall}'  those  of  the  expiratory  muscles,  while  ten  to 
fifteen  minutes  before  death  the  inspirations  became  weak  and  shallow. 
This  observation,  in  conjunction  with  the  fact  that  the  occurrence  of 
convulsions  has  been  recorded  in  some  of  the  clinical  histories  '"  and 
the  protocols  of  experimental  poisoning  with  potassium  and  sodium 
chlorate,"  led  me  to  an  experimental  study  of  the  effects  of  potassium 
chlorate  when  injected  into  the  brain  of  rabbits.  I  made  a  large  num- 
ber of  such  experiments  and  obtained  uniform  typical  results  which  I 
am  now  going  to  report  briefly. 

When  3  to  4  minims  of  a  5  ^  solution  of  potassium  chlorate  are  in- 
jected into  the  brain  of  a  rabbit,  the  animal  responds  almost  instanta- 
neously with  violent  reactions.  In  some  cases  the  first  few  minutes  are 
filled  out  wàth  all  the  varieties  of  forced  movement  :  constant  rolling  on 
its  long  axis,  circus  movements,  etc.  Sometimes  the  scene  is  initiated 
by  a  spasm  of  the  respiratory  and  laryngeal  muscles,  interrupted  occa- 
sionally by  shrieks,  apparently  of  a  reflex  nature.  In  most  cases,  how- 
ever, the  first  symptom  appearing  after  injection  is  an  opisthotonus, 
restricted  mainly  to  the  upper  part  of  the  body  and  the  cervical  muscles  ; 
at  the  same  time  bending  the  head  slightly  to  the  side  in  which  the  in- 
jection was  made.  These  tonic  contractions  soon  give  way  to  clonic 
convulsions  of  the  extremities.  While  the  animal  is  lying  on  the  side 
opposite  to  the  hemisphere  in  which  the  injection  was  made,  all  the  ex- 
tremities are  making  rapid  motions,  as  if  the  animal  were  engaged  in  a 
rapid  run.  These  motions  are  soon  accompanied  by  flexions  of  the  head, 
grinding  of  the  teeth,  clonic  contractions  of  the  facial  muscles,  the  lids, 
nystagmus,  etc.  The  corneal  reflex  is  not  abolished.  These  coordinate 
movements  give  way  later  to  incoordinate,  alternating  clonic  contractions 
■of  nearly  all  the  muscles  of  the  body.  The  latter  convulsions  are  less 
intense,  and  are  often  interrupted  by  shorter  or  longer  periods  of  per- 
fect relaxation  of  the  whole  body.  In  such  a  period  of  rest  the  rapid 
and  shallow  breathing  is  the  only  indication  of  life  in  the  stretched-out, 
perfectly  relaxed  body.  Such  periods  are  often  suddenly  interrupted 
by  a  regular,  violent  tetanus,  which  is  sometimes  the  terminal  event. 
This  may  happen  as  soon  as  ten  to  fifteen  minutes  after  the  injection. 
In  this  case  the  tetanus  often  passes  over  directly  into  rigor  mortis.  In 
other  cases  the  intermissions  of  rest  become  longer  and  longer  until  all 
the  convulsions  disappear,  and  the  animal  lies  for  hours  on  the  same 
side  and  on  the  same  spot,  with  hardly  any  reflexes.  Sometimes  death 
follows  in  this  stage  by  a  gradual  cessation  of  the  respiration,  but 
•oftener  the  animal  recovers  graduall}';  the  paresis  of  all  the  muscles 


i6o  S.  J.  Meltzer 

and  the  stupor  of  the  animal  remain  noticeable,  however,  for  at  least 
thirty-six  hours. 

When  stronger  solutions  are  employed,  the  animal  succumbs  to  the 
attack  in  a  short  time,  the  very  violent  convulsions  are  of  a  tetanic 
character  and  of  short  duration,  and  terminate  either  directly  in  death 
or  in  a  state  of  coma  from  which  the  animal  rarely  recovers. 

When  a  few  drops  of  only  a  i  %  solution  are  injected,  the  animal  runs 
about  incessantly  for  perhaps  an  hour  or  more,  then  sinks  exhausted 
into  a  paretic  state  which  lasts  for  a  few  hours;  on  the  next  day  the 
animal  appears  to  be  perfectly  normal  again. 

I  should  add  that  all  these  effects  can  also  be  produced  by  sodium 
chlorate  ;  it  only  requires  more  concentrated  solutions. 

These  experiments  show  us  that  potassium  chlorate  is  a  strong 
poison  for  the  nerve  cells,  which  are  first  intensely  excited,  then  para- 
lyzed b\-  it.  May  we  not  also  assume  that  by  introducing  this  poison 
into  the  circulation,  a  certain  amount  of  it  reaches  the  brain,  especially 
the  respiratory  centre,  in  a  concentration  sufificient  to  excite  and 
paralyze  it  ?  Although  we  must  admit  that  the  solutions  injected  into 
the  brain  contained  a  greater  percentage  of  the  potassium  chlorate 
than  the  blood  of  the  animal  poisoned  by  this  salt  ever  contains,  we 
must  also  admit  that  the  circulation  reaches  the  cells  of  the  respiratory 
centre  in  a  far  more  intimate  way  than  can  be  accomplished  by  our 
crude  methods  of  simply  injecting  into  the  brain,  where,  according  to 
Bruno,  the  liquid    mostly  remains  on  the  surfaces  of    the  ventricles. 

BIBLIOGRAPHY. 

1.  Isambert.      Gaz.  ine'd.  Je  Paris,  1875.     (v.  Mering,  p.  33  ) 

2.  Jaederholm.     Maly's  yahresbericht,  1876. 

3.  Marchand.       Vi)-cho-cU  s  Archiv,  Bd.  Ixxvii. 

4.  V.  Mering.     Das  chlorsaure  Kali,  Berlin,  1885. 

5.  Stokvis.     Archiv  für  experimentelle  Pathologie,    Hd.  xxi. 

6.  Marchand.     Archiv  für  exper.  Pathologie,  Bd.  xxii.  und  xxiii. 

7.  Cahn.     Archiv  für  exper.  Pathologie,  Bd.  xxiv. 

8.  V.  Limbeck.     Archiv  für  exper.  Pathologie,  Bd.  xxvi. 
g.  Riess.      Centralblatt  für  Physiologie,  1887,  No.  10. 

10.  Lenhartz.      Wagner  s  Festschrift,  1887. 

11.  Falk.     Pfluger  s  Archiv  für  Physiologie,  Jid.  xlv. 

12.  Roux  and  Borrell.     Annales  de  l'Institute  Pasteur,  1898. 

13.  Behring.     Deutsche  medicinische  Wochenschrift,  1898,  Xo.  42. 

14.  Biedel  and  Kraus.      Centralblattfür  innere  Medizin,  1898,  Xo.  47. 

15.  Bruno.     Deutsche  med.   Wochenschrift,  189g,  No.  23. 

16.  See  cases  of  Chevallier  {Journal  de  chimie  médicale,  1855). 

Riess  (Berliner  klin.   Wochenschrift,  r882). 
Brunner.     (  Wiener  med,    Wochenschrift,  1S80),  etc. 

17.  Stokvis,   /.  c. 


ACUTE    CATARRHAL    LACUNAR   AMYGDALITIS 
IN    THE    NURSING    INFANT. 

By  henry   KOPLIK,  M.D.,  New  York, 

President  of  the  American  Pediatric  Society. 

"To  A.  Jacobi,  whose  life  has  been  spent  in  stimulating  the  clinical  study  of  throat 
affections  in  infancy  and  childhood  in  America,  this  contribution  is  dedicated  in  respectful 
homage  by  the  author." 

THE  classifications  in  the  various  brochures  and  text-books  of  the 
acute  affections  of  the  throat,  pharynx,  and  tonsils  in  infants 
and  young  children  are  very  vague.  It  will  be  of  value,  at  the  outset  of 
this  paper,  to  define  exactly  what  the  writer  understands  by  the  various 
terms  he  may  make  use  of. 

By  angina  catarrhalis  we  understand  a  simple  inflammation  of  the 
structures  which  make  up  the  fauces.  The  anterior  and  posterior  pil- 
lars, the  tonsil  included  between  these  pillars,  and  sometimes  the  uvula 
are  also  affected.  In  most  of  the  cases  of  angina  the  pharynx  will  be 
drawn  into  the  clinical  manifestations.  The  word  "  catarrhal  "  is  so 
deeply  rooted  in  our  literature  and  nomenclature  that  it  is  best  at  the 
present  time  not  to  introduce  a  new  term,  but  to  make  the  old  term 
conform  to  our  present  pathological  understanding. 

Under  catarrhal  we  may  very  fairly  understand  any  inflammation 
whose  etiological  factor  is  not  specific.  By  specific  the  writer  refers  to 
a  specific  clinical  and  anatomical  reaction  or  picture.  Thus,  diphtheria 
is  a  specific  inflammatory  state  due  to  the  presence  of  a  micro-organism 
whose  manifestations  take  on  special  clinical  characteristics.  We  would 
also  classify  syphilitic  angina  or  gonorrhœal  angina  as  specific.  Thus 
catarrhal  angina  would  include  the  large  class  of  primary  inflamma- 
tions of  the  fauces  which  are  due  to  streptococci  or  staphylococci 
The  angina  due  to  the  streptococcus  of  scarlatinous  throats  would  not 
come  under  this  heading.  It  will  be  at  once  seen  that  the  above  classi- 
fication has  the  advantage  of  simplicity,  and  can  be  made  to  conform 
to  our  advances  in  the  knowledge  of  this  subject  in  the  past  decade. 

i6i 


102  Henry  Koplik 

It  is  clinical  and  not  purely  bacteriological,  as  are  the  classifications  of 
Monti. 

Angina  is  a  generic  term,  and  includes  under  its  heading  a  number 
of  entities.  From  a  pathological  and  clinical  standpoint  we  cannot 
speak  of  inflammation  of  the  tonsils,  or  follicular  tonsillitis,  or  lacunar 
tonsillitis,  and  not  understand  that  the  other  structures  of  the  fauces 
are  inv^olved,  yet  Monti,  among  other  writers,  tries  to  make  such  a  class- 
ification.    It  is  not  clinical,  to  say  the  least. 

The  tonsil  being  a  very  important  element  in  the  structures  making 
up  the  fauces,  we  can  readily  see  how  its  inflammation  at  times  will 
take  a  leading  part  in  the  clinical  picture  of  angina.  Thus  authors 
have  fastened  their  attention  on  this  organ  to  the  exclusion  of  other 
structures  of  the  fauces.  Again,  if  the  above  is  correct,  we  can  have  no 
angina  without  a  tonsillitis  slight  or  marked. 

In  speaking  of  the  milder  forms  of  angina  catarrhalis,  Henoch,  in 
the  ninth  edition  of  his  classical  work  upon  diseases  of  children,  says 
that,  while  children  above  the  fourth  year  of  life  are  more  frequently 
attacked  by  this  affection  than  adults,  the  first  years  of  life  are  less 
commonly  affected  than  after  the  fourth  year.  Osier,  in  his  Practice 
of  Medicine,  says  tonsillitis  is  "  rare  in  infancy."  Casselberry,  in  the 
American  Text-Book,  does  not  speak  of  the  frequency  of  angina  or  fol- 
licular amygdalitis  in  infancy.  Holt,  in  his  text-book,  simply  men- 
tions that  follicular  amygdalitis  is  rare  in  infancy.  Lewis  Smith 
says  that  in  infancy  catarrhal  pharyngitis  or  angina  is  apt  to  escape 
detection,  and  also  that  it  is  said  to  be  less  frequent  in  infancy 
than  in  childhood.  Monti  makes  a  distinction  between  simple  angina 
catarrhalis  and  angina  tonsillaris.  Speaking  of  the  latter  he  says  that 
infants  are  only  exceptionally  affected,  and  that  it  is  most  common 
between  the  third  and  eighth  years  of  life.  Filatow  is  not  clear  as 
to  frequency.  In  one  place  he  says  that  acute  inflammations  of 
the  throat  are  common  in  childhood,  and  not  recognized  below  five 
years  because  children  at  such  age  do  not  complain  of  pain  in  the 
throat.  On  the  next  page,  however,  he  says  the  simple  angina  catar- 
rhalis is  quite  rare  —  in  fact,  rarer  than  the  follicular  or  lacunar  forms 
(Semiotik). 

In  his  lectures  on  infectious  diseases,  Filatow  emphasizes  the  neces- 
sity of  examining  the  throat  in  every  case  of  sick  infants,  inasmuch  as 
sore  throats  may  run  their  course  latent  without  marked  symptoms,  a 
point  which  will  be  further  illustrated  by  the  writer  under  description 
of  symptoms. 

In  the  following  table  I  have  taken  the  cases  below  12  months  of 
the   total  number  of  cases  of  angina  catarrhalis  from  my  clinic  books 


Acute  Lacunar  Amygdalitis  i6 


J 


for  six  consecutive  months,  including  all  cases  of  lacunar  amygdalitis 
below  the  age  of  ten  years. 

Cases  below  Twelve  Months  of  Age  of  1284  Consecutive 
Cases  of  Angina  Catarrhalis  below  the  Age  of  Ten 
Years,  Including  Cases  of  Acute  Catarrhal  Lacunar 
Amygdalitis,  Tabulated. 

Mo7iths. 
123456789      10    II     12 


0 

3 

2 

3 

S 

9 

7 

2 

3 

3 

8 

5 

January. 

0 

0 

3 

I 

4 

4 

3 

3 

3 

5 

I 

4 

February. 

I 

2 

4 

0 

II 

5 

7 

II 

2 

4 

3 

20 

March. 

0 

2 

I 

I 

2 

10 

3 

I 

6 

5 

4 

16 

April. 

I 

I 

2 

3 

4 

4 

2 

2 

1 

4 

2 

II 

May. 

3 

2 

6 

2 

4 

4 

I 

I 

5 

I 

3 

9 

June. 

5       10       18       10       33       36       23       20       20       22       21       65 
Total  333,  I2th  month  inclusive. 

"  o  to  5th  month  inclusive,  76. 

It  will  be  seen  that  these  inflammations  of  the  throat  are  by  no  means 
uncommon,  that  they  form  fully  25  per  cent,  of  all  the  cases  of  angina 
below  the  age  of  ten  years,  that  from  birth  to  the  sixth  month  these 
conditions  are  least  common,  forming  only  a  little  more  than  one  third 
of  the  throat  inflammations  below  the  age  of  one  year.  After  the  sixth 
month  the  frequency  of  anginas  increases,  to  attain  greatest  frequency 
at  the  twelfth  month  of  life.  I  do  not  think  that  the  infrequency  of 
angina  shown  by  the 'figures  between  the  ages  of  o  and  5  months  is 
to  be  entirely  attributed  to  immunity  at  that  tender  age,  but  rather  to 
the  unwillingness  of  mothers  to  bring  such  young  sick  infants  out-of- 
doors  to  a  clinic.  This  is  especially  so  of  infants  below  the  age  of  two 
months.  I  feel  that  if  opportunities  were  offered  to  examine  more 
throats  at  this  age  a  greater  number  of  cases  of  angina  would  be  found 
than  appears  from  a  study  of  this  table.  I  do  not  claim  that  the  above 
table  of  frequency  is  final.  All  such  statistics  must  vary  with  place, 
locality,  time  of  year,  and  epidemiological  influences,  and  class  of  mate- 
rial. It  tends  to  prove  uncontrovertibly  the  frequency  in  the  nursing 
period  of  acute  primary  catarrhal  affections  of  the  throat,  also  the  neces- 
sity of  examining  the  throats  of  such  patients  as  a  routine  procedure. 

Once  inflamed,  the  tonsils  will  present  var}^ing  pictures  according  to 
the  severity  of  the  inflammation  and  the  amount  and  character  of  the 
inflammatory  products  present.  The  tonsil,  being  a  lymph  node  of 
active  function  as  has  been  shown  by  Stöhr,  is  even  in  conditions  of 
health  undergoing  interesting  changes.  These  changes  consist  in  a 
constant  throwing  off  in  the  depths  of  the  lacunae  of  lymphoid  cells 


104  Henry  Koplik 

which  are  coming  to  the  surface  to  pass  away  in  the  faucial  secretions. 
If  an  inflammation  is  present  these  processes  become  abnormally 
active.  We  have  in  severe  forms  of  inflammation  of  the  tonsil  a  plug- 
ging of  the  Iacun;-e  with  bacteria  and  leucocytes.  At  the  surface  these 
plugs  appear  as  yellow  spots  or  streaks.  There  is  nothing  specific  in 
this  appearance,  it  is  only  a  clinical  picture.  Pathologically  speaking, 
any  inflamed  tonsil  must  be  inflamed  in  its  lacun?e.  The  reason  all 
forms  of  tonsillitis  of  a  simple  catarrhal  form  do  not  show  the  lacunae 
clinically  may  depend  rather  on  the  nature  of  the  products  of  inflam- 
mation. In  one  case  they  are  adhesive,  yellow,  and  plugging  up  the 
lacunae  ;  in  the  other,  being  more  fluid  and  passing  away  at  the  surface 
of  the  tonsil,  leaving  the  lacunae  clear  and  unmarked  clinically. 

I  have  gone  into  the  topographical  data  because  it  is  a  common 
idea  among  practitioners  that  a  lacunar  amygdalitis  or  tonsillitis  has 
something  specific  about  it.  This  is  scarcely  so.  The  tonsil  being 
made  up  in  folds,  or  lacunae,  it  is  evident,  if  what  I  have  said  be  true, 
that  most  forms  of  tonsillitis  are  pathologically  and  anatomically  lacu- 
nar if  they  are  not  so  clinically.  Thus,  to  speak  of  an  angina  catarrhalis 
or  angina  tonsillaris,  or  angina  lacunaris  streptococcica  or  staphylococ- 
cica,  does  not  aid  us  any  in  lucidity;  it  only  complicates  a  very  simple 
clinical  entity. 

TJie  Normal  Striicturc.  Some  writers  wishing  to  emphasize  the 
presence  of  the  enlarged  pathological  tonsil  have  said  that  normally 
there  are  no  tonsils.  This  is  not  only  incorrect  on  its  face,  but  it  also 
ignores  an  organ  whose  functions  must  be  of  very  great  importance, 
even  though  it  is  small  in  size  normally.  If  we  look  into  the  mouth  of 
a  very  young  infant  with  normal  fauces,  we  find  the  structures  of  a 
very  faint  bluish-pink  color.  There  is  no  suspicion  of  redness  either  of 
the  pillars  of  the  fauces  or  uvula.  The  tonsils  are  seen  as  exceedingly 
small,  pale  bluish-pink  bodies  concealed  or  included  in  the  anterior  and 
posterior  pillars  of  the  fauces.  The  normal  tonsil  is  never  longer 
though  flatter  than  a  split  pea.  There  is  no  redness  anywhere.  In 
older  infants  from  about  the  seventh  to  the  twelfth  month  we  may 
see  normally  on  the  anterior  pillar  of  the  fauces  small  transparent 
miliary  bodies  which  look  like  drops  of  dew.  These  bodies  are 
normal  to  the  infant's  throat  ;  they  are  just  in  front  of  and  above 
the  situation  of  the  tonsil.  These  are  generally  two  or  six  in  number 
on  either  side  ;  they  are  collections  of  lymph-adenoid  tissue.  Their 
importance  will  be  shown  in  abnormal  states.  It  is  not  always  easy  to 
'  see  the  tonsil  in  the  normal  state,  unless  we  make  the  infant  gag  a  little. 
At  such  times  the  tonsil  is  seen  to  be  thrown  into  irregular  folds  on 
the  surface,  with  intervening  depressions.      In  these  depressions,  the 


Acute  Lacunar  Amygdalitis  165 

■outward  evidences  of  the  lacunae,  small  curds  of  milk  may  frequently 
be  seen.  When  examining  the  infant  the  little  patient  will  gag.  At 
such  times  the  pillars  of  the  fauces,  if  the  tonsil  and  parts  are  normal, 
remain  flat,  they  do  not  bulge  at  the  situation  of  the  tonsil.  This  is 
important,  for  in  the  abnormal  state  they  will  bulge  as  the  infant  gags, 
thus  giving  evidence  of  the  enlarged  body  of  the  tonsil  behind  the 
palate  folds.  To  complete  the  picture  of  the  normal  fauces,  the  arch  in 
the  fauces  reveals  the  posterior  pharyngeal  wall,  which  is  smooth, 
whitish-blue  or  bluish-pink,  and  glistening  in  aspect. 

Abnormal  Clinical  Appearances.  If  there  is  an  inflammation,  slight 
or  marked,  of  the  structures  of  the  fauces  mentioned  above,  the  first 
striking  symptom  is  a  distinct  red  discoloration  of  the  anterior  pillars 
of  the  fauces,  the  uvula,  and  posterior  pharyngeal  wall.  As  we  ex- 
amine the  fauces  and  make  the  infant  gag,  we  see  that  at  the  situation 
of  the  tonsils,  though  still  covered  by  the  anterior  pillars  of  the  fauces, 
there  is  a  distinct  bulging  the  size  of  a  bean  or  larger.  The  tonsil  is 
swollen  and  reveals  its  presence  beneath  the  pillars  of  the  fauces.  A 
closer  examination  shows  in  nurslings  of  even  tender  age  that  the  ton- 
sil is  enlarged.  Even  at  the  surface  it  is  more  prominent,  the  folds  on 
the  surface  are  larger  and  swollen.  In  the  vast  majority  of  cases  a 
close  inspection  reveals  small,  exceedingly  fine,  yellowish-white  points. 
These  points  may  in  some  cases  look  like  very  fine  scratches  of  a  yellow 
tint.  These  are  the  lacunœ  filled  with  the  inflammatory  product.  In 
older  infants,  six  to  twelve  months,  these  may  be  still  more  prominent. 
The  yellow  or  yellowish-green  spots  are  quite  large  ;  the  tonsil  is  much 
greater  in  size.  We  may  see  even  evidences  of  ulceration  on  the  sur- 
face. In  some  infants,  ninth  to  twelfth  month,  we  may  have  a  film  of 
secretion  of  a  yellow  or  greenish  color  on  the  tonsil.  The  small  miliary 
lymphoid  bodies  described  above  on  the  anterior  pillars  of  the  fauces, 
just  in  front  of  the  tonsils,  are  in  the  inflamed  state,  large  and  red  and 
can  be  very  plainly  seen  to  be  twice  the  normal  size  ;  sometimes  we 
have  them  break  down  into  minute  ulcerations,  herpes-like  vesicles  pre- 
ceding the  ulceration  (herpes  of  the  tonsils,  old  nomenclature). 

I  have  described  very  minutely  the  clinical  appearances  because 
they  will  be  overlooked  even  by  a  careful  examiner  if  not  sought  for, 
as  in  the  vast  number  of  cases  the  lacunar  appearances  are  small  and 
not  so  numerous  as  to  number  of  spots  as  in  the  older  tonsil.  The  ap- 
pearances are  so  small  and  sometimes  so  well  hidden  behind  the  pillars 
of  the  fauces  that  unless  we  study  them  as  the  infant  gags  they  will 
■escape  notice. 

Of  the  remaining  structures  we  should  mention  the  uvula,  which 
may  not  only  be  inflamed  but  relaxed  and  hang  down  abnormally  low. 


1 66  Henry  Koplik 

Just  above  tlie  uvula  the  soft  palate  may  present  a  punctate  redness. 
The  posterior  pharyngeal  wall  is  reddened  and  the  normal  collections 
of  lymphoid  tissue  are  enlarged  and  red,  in  some  cases  giving  a  beaded 
appearance  to  the  surface  of  the  pharynx. 

I  have  been  exact,  and  those  who  will  study  these  appearances  as  I 
have  for  years  will  easily  confirm  the  above.  Thus,  in  nursing  infants 
who  have  a  simple  catarrhal  inflammation  of  the  throat,  it  is  not  dififi- 
cult  to  absolutely  fix  the  fact  that  in  all  cases  the  tonsils  are  inflamed. 
In  the  great  mass  of  cases  it  is  easy  to  discover  a  process  of  a  patho- 
logical nature  which  is  the  exact  clinical  counterpart  in  miniature  of 
the  lacunar  amygdalitis  in  the  older  infants  above  the  first  year  of  life. 

Etiology.  If  we  exclude  diphtheria,  the  infant  is  not  only  very 
susceptible  of  infections  of  all  kinds,  but  is  constantly  exposed  to 
them.  Epstein  and  his  pupil,  Fischl,  have  well  elaborated  this  part  of 
our  knowledge.  We  have  only  to  pass  in  review  the  newly  born  infants 
which  we  have  seen  suffering  from  the  various  forms  of  stomatitis  to 
grant  that  the  mucous  membrane  of  the  infant's  mouth  is  easily  wounded 
and  thence  infected.  The  mother  is  constantly  interfering  with  the 
mouth  of  her  infant  either  by  introducing  the  finger  unnecessarily  or 
cleaning  it  too  harshly.  The  breast  or  bottle  nipples  are  also  harbingers 
of  infection.  The  mother  herself  may  have  an  acute  or  subacute 
angina.  She  exposes  the  infant  to  infection  in  many  ways.  My 
experience  shows  that  not  only  does  the  infant  succumb  to  these 
infections,  but  the  simple  infections  which  I  will  describe  are  the  most 
common  to  be  found  in  infancy,  instead  of  being,  as  the  majority  of 
authors  say,  uncommon. 

I  have  examined  bacteriologically  a  number  of  inflamed  throats  of 
infants  which  show  the  clinical  picture  of  lacunar  amygdalitis.  This  is 
not  an  easy  task.  To  get  the  secretion  from  the  tonsil  in  some  cases 
requires  a  very  steady  hand  and  good  eye,  in  the  cases  in  which  the 
lacun.'e  are  small.  In  some  cases  a  sterilized  spud  was  used  to  obtain 
the  secretion,  in  others,  a  platinum  loop.  Care  was  taken  not  to 
contaminate  the  culture  with  saliva.  In  many  cases,  in  fact,  it  is 
unavoidable  not  to  get  some  surface  secretion  of  the  tonsil  on  the  spud. 
We  did  as  well,  however,  as  the  circumstances  of  the  cases  allowed 
without  going  so  far  in  our  scientific  ardor  as  to  shock  the  parents  of 
the  patient. 

1.  Male,  12  months  old,  follicular  amygdalitis,  appearances  well  marked,  5  days  ill. 
Bacteriological  examination  :  streptococci  and  staphylococci. 

2.  Male,  7  months  old,  sick  2  days,  follicular  amygdalitis  marked. 
Bacteriological  examination  :  streptococci. 

3.  Male,  10  months  of  age,  distinct  follicular  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  principally  streptococci. 


Acute  Lacunar  Amygdalitis  167 

4.  Male,  4  weeks  old,  distinct  lacunœ. 
Bacteriological  examination  :  staphylococci. 

5.  Male,  Sj  months  of  age,  distinct  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  staphylococci. 

6.  Female,  7  months  of  age,  distinct  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :   staphylococci. 

7.  Male,  7  months  of  age,  distinct  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  staj)hylococcus  aureus. 

8.  Female,  6  months  of  age,  distinct  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  staphylococcus  aureus. 

g.     Male,  9  months  of  age,  distinct  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  staphylococcus  aureus. 

10.  Male,  5^  months  of  age,  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  staphylococcus  aureus. 

11.  Male,  9  months,  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  streptococcus. 

12.  Female,  6  months  old,  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  staphylococcus. 

13.  Female,  I  year  old,  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  streptococcus. 

14.  Male,  6  months  old,  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  staphylococcus  aureus. 

15.  Female,  13  months  of  age,  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :   Roux  coccus. 

16.  Male,  9  months  of  age,  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  streptococcus. 

17.  Male,  I  year  old,  marked  lacunar  amygdalitis. 
Bacteriological  examination  :  streptococcus. 

The  above  is  only  a  small  fraction  of  the  material  which  has  passed 
under  my  personal  observation.  It  is  evident  that  nothing  was  to  be 
gained  by  heaping  up  material.  The  above  will  show  beyond  question 
that  in  a  large  clinical  material  it  is  not  difficult  to  find  cases  of 
lacunar  amygdalitis  among  the  nurslings.  Our  views,  therefore,  as 
to  frequency  must  be  considerably  modified.  It  is  not  by  any 
means  a  rare  affection  at  the  nursing  period  of  life.  It  is  verj^ 
commonly  met  with.  Either  its  frequency  has  hitherto  been  over- 
looked or  the  material  coming  to  the  various  writers  was  not  sufficiently 
abundant  among  the  nurslings,  or  various  clinicians  have  not  taken 
care  to  look  for  this  affection. 

We  are  struck  by  the  infrequency  of  diphtheria  infection  among 
these  nurslings.  I  have  among  my  notes  a  record  of  only  one  case,  an 
infant  10  months  of  age,  in  which  I  have  been  able  to  find  undoubted, 
virulent,  Loeffler  bacilli.  In  this  infant  there  were  placques  of 
membrane  on  the  tonsils.  A.  Jacobi  has  pointed  out,  many  years  ago, 
the  infrequency  of  diphtheritic  infection  in  the  new-born  and  nursling. 
He  records  one  such  case  in  the  new-born.  Peer  records  two  infants, 
2  to  6  months  of  age,  with  diphtheria,  and  shows  by  tabulation  that  of 


i68  Henry  Koplik 

4240  cases  of  diphtheria,  112,  or  2.5  f^,  were  under  one  year  of  age. 
Baginsky  shows  the  frequency  of  diphtheria  up  to  the  6th  month  of 
life,  -t  of  \  %.  Escherich  has  endeavored  to  explain  the  so-called 
immunity  of  the  new-born  and  nursling  from  diphtheritic  infection  as 
something  inherent  in  the  blood  serum  of  these  infants.  The  simple 
infection,  it  will  be  seen  from  the  above  list,  is  mostly  due  to 
streptococcus  and  staphylococcus  aureus. 

SvDiptouiatology  :  If  we  tr}'  to  formulate  the  symptoms  of  lacunar 
amygdalitis  in  these  nurslings  we  find  in  some  cases  there  is: 

Fever.  This  fever  may  be  quite  high,  104°  or  more.  In  other 
cases  in  which  the  lacunar  amygdalitis  was  very  marked,  there  was 
an  absence  of  any  febrile  reaction.  This  occurred  in  a  male  infant  one 
year  of  age,  in  whom  the  tonsils  were  the  size  of  a  small  bean  ;  the 
lacunae  were  plugged  with  large  plugs  of  yellow-green  purulent  material 
on  both  sides.  There  was  no  glandular  enlargement  and  very  little 
swelling  at  the  angle  of  the  jaw.  The  lacunar  plugs,  removed  and 
examined,  contained  streptococci.  The  first  day  the  mother  said  the 
infant  would  not  nurse.  Rectal  temperature,  992-°.  Second  day, 
tonsils  not  covered  by  so  much  greenish  deposit  but  lacunar  amyg- 
dalitis still  very  marked.  Rectal  temperature,  98°.  In  this  case  the 
temperature  was  subnormal,  if  anything.  This  only  confirms  what  is 
known,  and  what  has  been  so  ably  pointed  out  by  R.  Fischl,  that 
infants  at  the  breast  react  very  slightly  even  to  serious  infections. 
Infections  which  in  the  adult  would  cause  marked  reaction,  cause  little 
or  none  in  the  infant. 

Pain  ill  Fanées:  Nn?'sing.  A  mother  will  frequently  come  and 
tell  us  that  the  baby  does  not  nurse.  This  condition  is  undoubtedly 
brought  about  by  the  pain  which  the  infant  experiences  in  swallowing. 

DiarrJiœa.  The  intestinal  movements  in  these  cases  may  be  dis- 
ordered. We  might  expect  this,  not  only  from  the  presence  of  the 
fever,  but  also  aside  from  fever,  by  direct  infection  of  the  gut  by  the 
faucial  secretions  swallowed  by  the  infant.  In  other  words,  the  infant 
infects  itself.  The  movements  may  be  green,  of  a  bad  odor,  diarrhoeal, 
several  being  passed  during  the  height  of  infection,  of  a  watery 
character. 

Glaneiular  Sivelling  at  the  angle  of  the  jaw  may  not  be  present,  or 
the  glands  may  be  swollen  to  a  great  size.  Thus  many  cases  of 
adenitis  suppurativa  at  the  angle  of  the  jaw,  in  infancy  especially,  will 
be  found  to  have  been  preceded  by  an  inflammation  of  the  fauces. 
Nay,  more,  the  investigations  of  retro-pharyngeal  abscess  certainly 
point  toward  such  a  possibility  (Koplik).  Otitis  is  not  an  uncommon 
complication. 


Acute  Lacunar  Amygdalitis  169 

Duration.  The  infant  who  is  a  sufferer  from  acute  lacunar  amyg- 
■daHtis  will  often  puzzle  the  physician.  It  is  difficult  to  believe  an 
amygdalitis  in  some  cases  very  slightly  marked  will  cause  the  infant  to 
be  ill,  refuse  nourishment,  and  cause  restlessness,  diarrhœa,  and  much 
constitutional  disturbance  for  three  or  four  days,  yet  such  is  the 
undoubted  history  of  many  of  these  cases.  The  writer  has  been  able 
to  confirm  this  in  cases  in  private  practice  where  all  sources  of  error 
had  been  carefully  eliminated.  On  the  other  hand,  a  vast  number  of 
the  above  cases  run  their  whole  course  in  an  obscure  latent  manner. 

The  necessity  of  examining,  as  a  routine  procedure,  the  throat  of 
every  nursling  brought  to  us  is  thus  emphasized. 


NASO-PHARYNGEAL   DISEASE  IN  PEDIATRIC 
PRACTICE:  A  CLINICAL    STUDY 

Bv  FRANCIS  HUBER,  M.D.,  New  York, 

Chief  of  Clinic,  Department  Diseases  of  Children,  Vanderbilt  Clinic,   Medical  Department, 

Columbia  University,  New  York  ;   Assistant  to  Visiting  Physician,  "  Jacobi  Ward," 

Roosevelt  Hospital  ;  Visiting  Physician  to  Gouverneur  Hospital. 

NASO-PHARYNGEAL  disease  in  pediatric  practice  may  be 
viewed  from  one  of  two  standpoints  —  the  specialist's  or  the 
general  practitioner's.  The  former  is  apt  to  see  the  cases  late,  when 
serious  secondary  troubles  may  have  developed  ;  the  family  physician, 
on  the  other  hand,  is  more  likely  to  be  consulted  at  an  early  date.  It 
is  therefore  important  that  the  possible  evil  influences,  direct  or  indirect, 
exerted  by  naso-pharyngeal  troubles  generally,  and  adenoids  in  par- 
ticular, should  be  kept  in  mind —otherwise  the  treatment  will  be 
symptomatic  and  palliative,  rather  than  radical  and  curative. 

The  symptoms  vary  with  the  individual.  In  one  the  brain  receives 
the  brunt  of  the  attack,  in  another  the  chest,  in  others  circulatory  or 
digestive  disturbances  are  manifested,  and  so  on.  In  some  the  relation- 
ship is  evident  ;  in  others  a  careful  study  only  will  clear  up  the  case. 
Much  may  be  accomplished  in  the  way  of  prophylaxis  by  a  correct  and 
early  diagnosis. 

The  following,  taken  from  Jacobi's  masterly,  instructive,  and 
scholarly  article,  "  Some  Preventives,"  is  suggestive  and  will  serve,  as 
our  text  :  "  Nasal  catarrh,  with  its  hyperaemia  and  soreness  of  the 
mucous  membranes,  predisposes  and  causes  chronic  hypertrophy,  ade- 
noid growths,  tumefaction  of  submental  and  submaxillary  lymph- 
bodies,  invasion  of  diphtheria  and  tuberculosis,  and  occasionally 
meningitis."     {Philadelphia  Med.  Journal,  Dec.  lO,  17,  24,  1898.) 

It  is  not  to  be  inferred  from  the  above,  that  adenoids  are  the  result 
of  repeated  attacks  of  nasal  catarrh  in  all  cases.  In  numerous  instances, 
particularly  when  occurring  in  families  free  from  syphilis  or  tuber- 
culosis,  the    lymphoid    hypertrophies   must    be   regarded    as   the   local 

170 


Naso-Pharyngeal  Disease  171 

manifestation  of  a  constitutional  dyscrasia,  to  which  the  term  lympha- 
tism  has  been  applied. 

In  quite  a  number,  the  trouble  is  congenital  or  shows  itself  within 
the  first  few  months  after  birth.  As  lymphoid  hypertrophies  in  the 
upper  and  middle  pharynx  are  frequent  in  children,  it  seems  but  logical 
to  conclude  that  the  enlargement  of  the  pharyngeal  tonsil  in  many 
cases  is  primary,  and  the  catarrhal  condition  of  the  naso-pharynx,  par- 
ticularly when  attended  by  a  semi-purulent  discharge,  secondary —  an 
effect  and  not  the  original  cause.  Our  work  will  be  facilitated  and  the 
ground  cleared  for  subsequent  discussion  in  detail,  if  at  this  point  we 
refer  to  the  functions  of  the  nose  and  indicate  briefly  the  anatomical 
relations  of  the  naso-pharynx. 

The  main  functions  of  the  nose  are  : 
(a)  Respiratory, 
[a)  Olfactory, 

(c)  To  give  resonance  to  the  voice, 

(a)  And  to  act  as  a  regulator  of  the  aeration  of  the  middle  ear,  and, 
we  may  add,  of  the  accessory  air  chambers  or  sinuses  in  the  frontal, 
maxillary,  ethmoidal,  and  sphenoidal  bones. 

Two  conditions, — patency  of  the  nose  and  throat,  and  a  healthy 
mucous  membrane, — are  essential  to  the  proper  performance  of  the  work. 
Disease,  with  a  greater  or  less  degree  of  stenosis,  shows  its  evil  effects 
in  many  ways,  to  be  discussed  later  on. 

The  naso-pharynx  serves  as  a  common  area  of  air  communication 
between  five  openings.  The  Eustachian  tubes,  one  on  either  side, 
posterior  to  the  nasal  choanae,  ventilate  the  middle  ear.  The  acuteness 
of  hearing  depends  upon  the  patency  of  the  openings  with  free  nasal 
respiration.  The  posterior  nares  also  open  into  this  space.  They  act 
as  the  normal  channel  for  the  passage  of  air  through  the  nares  to  the 
lungs.  Unobstructed  nasal  breathing  is  essential  to  the  proper  ventila- 
tion of  the  accessory  sinuses  of  the  frontal,  superior  maxillary, 
ethmoidal,  and  sphenoidal  bones.  Finally,  at  the  lower  portion,  com- 
munication is  established  with  the  oro-pharynx. 

As  a  pathological  entity  encroaching  upon  or  invading  this  space, 
we  frequently  meet  with  a  hypertrophied  condition  of  the  lymphoid 
structures  (Waldeyer's  Tonsillar  Ring).  The  symptoms  are  local  and 
general.  Some  are  caused  by  pressure,  others  are  inflammatory  in 
character,  and  many  are  the  result  of  anatomical  changes  more  or  less 
permanent. 

A  discussion  of  the  topic  may  appear  trite  to  the  specialist — it 
cannot  be  told  too  often  to  the  general  practitioner.  Specialists,  as  a 
rule,  do  not  see  the  cases  early  ;  the  general  practitioner,  on  the  contrary, 


172  Francis  Huber 

is  frequently  consulted  at  a  time  when  a  recognition  of  the  trouble 
enables  him  to  ward  off  many  outward  evil  effects  by  proper  local 
treatment,  operative  or  otherwise. 

Though  naso-pharyngeal  troubles  are  very  common,  in  general 
practice,  unfortunately,  they  are  frequenth-  o\erlooked,  treated  lightly, 
or  dismissed  with  a  few  general  directions.  This  is  a  serious  error. 
Parents  must  not  be  led  to  believe  that  the  child  will  outgrow  the 
disorder,  or  that  the  symptoms  will  disappear  about  the  time  of 
puberty. 

Advice  of  this  sort,  with  neglect  of  appropriate  measures,  is 
certain  to  be  detrimental  to  the  mental  and  physical  welfare  of  the 
patient.  The  popular  belief,  that  operations  upon  the  tonsils,  etc.,  may 
be  followed  by  defects  in  speech  or  imperfect  development  of  the 
genitals,  must  be  combated.  Parents  often  refuse  operative  interference, 
until  assured  that  no  evil  results  will  follow  in  this  respect. 

The  family  physician  does  well  to  remember  that  his  duties  are  not 
confined  to  the  treatment  of  an  individual  case  or  disease.  Children 
under  his  care  ought  to  be  regarded  as  his  wards  from  a  medical  stand- 
point. With  a  history  of  recurring  attacks  of  nasal  catarrh  or  mouth 
breathing,  the  dangers  should  be  made  clear  to  the  parents.  Unneces- 
sary delay  or  procrastination  must  be  avoided. 

The  attendant  should  bear  in  mind  that  the  effects  arc  not  alto- 
gether local.  Disturbances,  cerebral  and  nervous,  due  to  the  obstructed 
blood  and  lymph  circulation  at  the  vault  of  the  pharynx  and  base  of 
the  brain,  are  frequent.  Deformities  of  the  chest,  bronchial  and 
pulmonary  inflammations,  are  common,  as  well  as  recurring  attacks  of 
catarrhal  croup. 

The  general  circulation  is  interfered  with,  respiration,  digestion,  etc., 
disturbed,  and  dyspnoea  may  be  present.  The  poorly  developed 
muscles,  with  lowered  vitality  in  general,  lead  to  chronic  invalidism  or 
render  such  patients  an  easy  prey  to  acute  disease. 

In  addition,  enlarged  glands  at  the  angle  of  the  jaw,  repeated 
attacks  of  nosebleed,  acute  and  chronic  bronchitis  with  emphysema 
and  asthma,  broncho-pneumonia,  large  bronchial  antl  mediastinal  glands, 
are  frequently  secondary  to  a  morbid  state  in  the  naso-pharynx.  The 
paroxysmal  nocturnal  cough,  quite  common  in  children,  distressing  and 
alarming  in  character,  disappears  when  the  nose  and  throat  are  treated. 
The  special  senses,  taste  and  smell,  are  more  or  less  impaired  in  older 
children.  The  voice  is  altered  and  assumes  a  nasal  character.  Inability 
to  pronounce  the  letters  in  and  ft  and  in  some  cases  stuttering  exist. 

Diseases  of  the  eye  may  be  reflex  or  arise  from  a  direct  extension 
of  the  process  in  the  nose.      Most  commonly  there  is  direct  extension. 


Naso-Pharyngeal  Disease 


/3 


Deformities  in  the  nasal  passages,  acute  or  chronic  catarrh,  and  adenoids 
give  rise  to  affections  of  the  lachrymal  sac  and  conjunctiva. 

Pupillary  changes,  photo[)hobia,  disturbed  accommodation,  strabis- 
mus, blepharospasm,  etc.,  are  at  times  of  reflex  origin.  A  normal 
mucous  membrane  is  the  best  safeguard  against  the  onset  of  a  number 
of  infectious  micro-organisms.  The  invasion  of  diphtheria,  tubercu- 
losis, and  now  and  then  meningitis,  is  favored  by  an  abnormal  condition 
of  the  nasal  and  pharyngeal  mucous  membrane.  The  best  preventive, 
therefore,  is  to  keep  tiie  mucous  membrane  in  a  healtliy  state.  The 
eloquent  appeals  in  favor  of  a  routine  naso-pharyngcal  toilet  have 
aided  somewhat  in  popularizing  the  method.  In  the  tenement  districts, 
where  most  necessary,  the  precautions  are  imperfectly  employed  or 
wholly  neglected.  In  this  connection,  it  may  be  stated  that,  when  a 
child  with  adenoids  and  associated  nasal  catarrh  contracts  diphtheria, 
an  extensive  surface  is  apt  to  be  involved.  The  type  will  be  severe, 
the  progress  correspondingly  grave.  On  the  other  hand,  children  who 
"  take  cold  "  easily,  who  present  but  few  evidences  of  lymphoid 
hypertrophy  up  to  this  time,  often  develop  decided  symptoms  of 
obstructed  nasal  breathing  after  an  attack  of  diphtheria,  scarlet  fever, 
or  measles — at  times,  in  spite  of  carefully  conducted  nasal  toilet  during 
the  course  of  disease. 

Small  painless  glands  at  the  angle  of  the  jaw,  about  the  size  of  an 
almond,  are  common.  Though  frequently  mistaken  for  tonsils,  this  is 
an  error.  They  are  due  to  infection  from  the  naso-pharynx,  and  point 
to  the  presence  of  adenoids  or  a  moderate  degree  of  nasal  catarrh.  If 
an  exacerbation  of  the  latter  takes  place  or  an  infectious  disease  is 
superadded,  the  glands  begin  to  swell  and  become  more  or  less  painful. 
Under  appropriate  treatment  with  nasal  injections  and  cold  applications 
externally,  the  process  subsides  and  resolution  takes  place.  In  other 
instances  suppuration  occurs,  either  glandular,  periglandular,  or  both. 
Now  and  then  the  capsule  becomes  thickened  and  the  process  remains 
quiescent  ;  sometimes  caseation  takes  place  or  calcareous  or  fibroid  de- 
generation occurs.  Other  chains  may  be  involved,  the  process 
extending  downwards  to  the  bronchial  glands.  The  chief  danger, 
however,  lies  in  the  tendency  to  become  tubercular.  In  the  latter  case, 
the  process  may  remain  local,  infect  other  glands  and  tissues  in  the 
vicinity,  or  general  tuberculosis  may  result  eventually. 

Surgeons,  recognizing  the  danger,  advocate  and  practise  the  removal 
of  enlarged  or  tubercular  cervical  glands.  Yet  adenoids  and  large 
tonsils  have  been  allowed  to  remain,  to  serve  as  a  nidus  for  subsequent 
infection.  -  They,  as  well  as  the  external  glands,  ought  to  receive 
surgical  treatment. 


174  Francis  Huber 

A  large  proportion  of  eàr  troubles,  from  60%  to  75  %  according  to 
different  authorities,  are  secondary  to  diseases  of  the  nose  and  throat. 

Adenoids,  in  particular,  constitute  an  all-important  etiologic  factor. 
In  nearly  every  case  ear  disease  is  certain  to  follow,  and  no  time  should 
be  lost  in  advocating  their  removal  as  a  prophylactic  measure. 
Clifford  Allbutt  says  the  very  worst  degrees  of  depressed  ear-drums  are 
found  in  those  affected  with  large  growths.  Deafness,  deaf-mutism,  and 
ear  disorders  in  general  are  benefited  at  times  by  local  treatment  of  the 
throat.  In  the  course  of  the  exanthemata  and  other  infectious 
diseases,  suppurative  otitis  with  perforation  is  very  apt  to  develop 
whenever  a  prior  inflammatory  irritation  or  congestion  of  the  naso- 
pharynx is  present.  The  danger  is  increased  if  the  pharyngeal  or 
faucial  tonsils  are  hypertrophied.  Otitic  troubles  arise  in  several 
ways. 

The  Eustachian  tube  may  be  occluded  with  mucus,  the  pressure 
of  adenoids  against  the  orifice  may  cause  its  obstruction  and  thus  in- 
terfere with  the  proper  ventilation  of  the  middle  ear,  or  the  catarrhal 
inflammation  may  extend  through  the  tube  and  involve  the  delicate 
structure  of  the  ear. 

Trousseau,  years  ago,  and  others  since  then,  have  called  attention 
to  recurring  attacks  of  erysipelas  of  the  face  in  chronic  aural  or  nasal 
catarrh  with  erosions  of  the  skin.  New  outbreaks  are  avoided  when, 
as  a  prophylactic  measure,  the  primary  condition  in  the  ear,  nose,  or 
throat  is  relieved.  A  few  cases  of  this  kind  have  come  under  our 
observation  at  the  Vanderbilt  Clinic.  The  same  is  true  of  dermatitis 
and  eczema  under  analogous  conditions. 

A  word  as  to  general  diseases  accompanied  by  local  throat  or  nasal 
symptoms.  In  tuberculosis,  syphilis,  and  rheumatism,'  and  in  the 
acute  infectious  diseases,  the  general  characteristics  are  such  that  the 
nature  of  the  local  condition  does  not  remain  in  doubt  for  any  length 
of  time.     Now  and  then  some  difficulty  may  be  met  with  in  diagnosis. 

Anatomists  have  clearly  demonstrated  the  direct  lymphatic  com- 
munication between  the  vessels  in  the  naso-pharyngeal  mucous  mem- 
brane and  those  at  the  base  of  the  brain.  Bacteriologists  have  reported 
the  presence  of  micro-organisms  in  the  nose  and  throat  similar  to  those 
found  in  many  cases  of  meningitis.  Clinical  observations  show  that 
the  different  varieties  of  meningitis  are  most  commonly  observed 
between  the  ages  of  three  and  five  years,  at  a  time  when  naso-pharyn- 
geal troubles  are  very  common.     The  intimate  lymphatic  connection 


'  Since  the  above  was  written,  Dr.  Packard,  in  tlie  "  Wesley  M.  Carpenter  Lecture," 
discusses  in  an  able  manner  "  Infection  through  Uie  Tonsils,"  especially  in  connection  with 
acute  articular  rheumatism. 


Naso-Pharyngeal  Disease 


/D 


referred  to,  and  the  identity  of  the  micro-organisms  in  tlic  naso- 
pharynx and  those  found  in  a  large  number  of  cases  of  meningitis, 
tend  to  explain  the  etiology  of  many  heretofore  obscure  inflammations 
of  the  brain  and  meninges. 

A  general  infection  by  way  of  the  blood  must  be  distinguished 
from  a  local  infection  arising  from  some  region  in  the  neighborhood  of 
the  skull.  A  frequent  mode  (besides  the  one  referred  to  above)  is 
through  the  Eustachian  tube  to  the  middle  ear  and  thence  to  the  cranial 
cavity.  As  a  result,  thrombosis,  sinus-pyaemia,  inflammation  of  the 
meninges  and  brain,  with  or  without  abscess,  are  not  infrequent. 

Growth  in  general  is  more  or  less  interfered  with  in  many  instances. 
Ewing,  in  an  excellent  article  directing  attention  to  the  work  done 
abroad,  presented  additional  facts  showing  the  diminished  power  of 
resistance,  with  the  liability  of  sudden  paralysis  of  the  heart,  in  many 
of  these  patients. 

Furthermore,  a  number  of  cases  of  sudden  death  during  anaesthesia 
for  the  removal  of  adenoids  have  been  collected  by  Kinkel. 

Deformities  of  the  thorax,  due  to  adenoids,  are  met  with,  though  it 
should  not  be  forgotten  that  other  factors  are  usually  associated.  The 
worst  cases  occur  in  rhachitic  subjects,  particularly  when  bronchitis  and 
pulmonary  inflammation  have  been  of  frequent  occurrence.  The  de- 
formities vary  in  degree  from  the  flat  chest  of  the  milder  to  the 
"  barrel-shaped  "  and  "  pigeon  breast  "  of  the  advanced  type. 

In  seeking  an  explanation,  it  may  be  interesting  to  refer  to  the  effects 
of  nasal  obstruction  upon  respiration,  and  to  note  the  difference  in  the 
physical  character  of  the  air  when  it  reaches  the  lungs  in  a  normal 
manner  through  the  nares,  or  abnormally  by  the  waj'  of  the  oro- 
pharynx. Inspired  through  the  nose,  the  air  is  warmed,  filtered,  and 
moistened  ;  in  addition,  further  modifications  occur  from  an  interchange 
of  gases  between  the  blood  and  the  atmospheric  air. 

When  breathing  is  carried  on  through  the  mouth,  these  changes  do 
not  occur,  and  the  air,  not  being  filtered,  warmed,  or  moistened,  acts  as  an 
irritant.  Consequently  the  delicate  structures  of  the  larynx,  bronchi, 
etc.  (rendered  more  susceptible  because  of  the  chronic  catarrhal  inflam- 
mation of  the  nose  and  throat),  readily  become  inflamed.  As  the  distal 
portion  of  the  lungs  do  not  fully  expand  under  such  conditions,  the 
external  atmospheric  pressure  being  greater,  the  chest  wall  sinks  in  and 
deformities  result.  The  degree  varies  according  to  age,  the  condition 
of  the  bony  structure  of  the  chest  wall,  the  development  of  the  muscu- 
lar tissues,  the  presence  of  bronchitis,  and  the  amount  of  existing  pul- 
monary collapse  or  deficient  expansion.  We  are  all  perfectly  familiar 
with   the    difificulty  and    discomfort    experienced    in    breathing    when 


176  Francis  Huber 

afflicted  with  a  cold  in  the  head.     The  respiration   becomes  laboredV 
and  the  lungs  expand  imperfectly  for  the  time  being. 

In  the  case  of  the  infant  or  child,  the  condition  is  more  or  less  per^ 
manent,  depending  upon  the  degree  of  stenosis  and  the  presence  of 
acute  or  chronic  catarrh.  The  breathing  is  superficial,  and  the  effects, 
are  more  severe  and  lasting.  Let  any  one  attempt  the  simple  experi- 
ment of  breathing  through  the  mouth  for  a  short  time,  he  will  quickly 
realize  the  discomfort  and  fatigue,  the  dyspnœa,  sense  of  imperfect 
expansion,  and  the  feeling  of  weight  upon  the  chest. 

In  mild  cases,  in  the  young,  the  lungs,  expanding  imperfectl}^  allow 
the  thoracic  walls  to  fall  in,  causing  a  shortening  of  the  antero-posterior 
diameter.  The  chest  becomes  thin  and  flattened,  the  intercostal  spaces 
are  depressed,  and  the  infra-  and  supra-clavicular  regions  retracted.  The 
Funnel  Breast  (Trichter-brust),  characterized  by  a  funnel-shaped  depres- 
sion at  the  lower  portion  of  the  sternum,  certainly,  in  some  cases,  is 
secondary  to  the  nasal  obstruction.  It  has  been  my  good  fortune  to 
see  a  few  in  the  process  of  development. 

My  experience  accords  with  Osier,  who  says  :  "  During  inspiration,, 
the  lower  sternum  was  forcibly  retracted,  so  much  so  that  at  the  height 
the  depression  corresponded  to  a  well  marked  *  Trichter-brust.'  While 
in  repose  the  lower  sternal  region  was  distinctly  excavated."  A  similar 
state  of  affairs  was  observed  in  an  infant  with  a  syphilitic  affection 
of  the  nasal  mucous  membrane.  The  deformity  disappeared  as  the 
nasal  symptoms  improved  under  antisyphilitic  treatment. 

In  marked  cases  associated  with  rickets,  the  chicken  or  pigeon 
breast  is  observed.  The  sternum  is  prominent,  particularly  at  the 
junction  of  the  first  and  second  portion,  the  ribs  project  anteriorly, 
while  laterally,  above  the  diaphragmatic  or  rhachitic  groove,  the  chest  is 
depressed,  giving  a  triangular  shape  to  the  thorax.  In  advanced  cases, 
the  chest  is  almost  fiddle-shaped.  In  a  well  marked  instance  in  a  child 
eighteen  months  old,  presented  at  one  of  our  classes  during  the  "  Prac- 
tical Course,"  it  was  surprising  how  quickly  the  deformity  was  remedied, 
when  the  patency  of  the  naso-pharynx  was  restored.  The  "  Barrel 
Chest"  is  not  infrequent,  and  occurs  in  those  who  are  afflicted  with 
chronic  bronchitis,  emphysema,  and  asthma.  The  neck  is  short,  and 
round  shoulders  with  or  without  scoliosis  may  be  present. 

In  the  absence  of  other  causes,  Coolidge  believes  that  some  of  the 
atypical  orthopedic  deformities  may  result  from  a  lowering  of  the 
general  nervous  vitality,  frequently  seen  in  patients  with  adenoids. 
Bilhaut  found  voluminous  adenoids  in  many  cases  of  scoliosis,  removal 
of  which  at  an  early  date  brought  about  cure.  Whatever  the  relation 
may  be,  it  is  important  to  secure  pulmonary  expansion  in  such  cases, 


Naso-Pharyngeal  Disease  177 

as  the  cure  or  improvement  of  the  scoHosis  is  facilitated  by  furtherinrr 
the  development  of  the  muscles  and  establishing  good  nasal  respiration. 

A  practical  point  in  hastening  the  cure  of  empyema  may  be  inci- 
dentally referred  to  in  this  connection. 

In  a  few  cases  of  empyema  in  mouth-breathers,  curetting  of  the 
naso-pharynx,  by  favoring  pulmonary  expansion  through  improvement 
in  the  breathing,  caused  the  obliteration  of  a  small  cavity  or  sinus 
thereby  avoiding  a  secondary  operation  upon  the  costal  walls.  In  the 
same  way,  the  associated  lateral  curvature  rapidly  disappeared  when 
nasal  respiration  was  established. 

Snuffling  in  infants  with  retracted  root  of  nose  is  of  such  evident 
import  that  even  the  tyro  in  medicine  gives  a  correct  interpretation. 
The  nasal  deformity  should  not  be  confounded  with  a  similar  state  in 
cretinism  and  some  forms  of  idiocy.  The  change  in  the  appearance 
of  the  face,  due  to  long-existing  mouth-breathing,  is  characteristic,  and 
admits  of  a  ready  explanation.  The  dropping  of  the  lower  jaw,  due  to 
a  functional  loss  of  tone  in  the  muscles,  adds  to  the  length  of  the  face, 
the  latter  appearing  longer  because  of  the  deficient  development  of  the 
superior  maxilla. 

The  proper  ventilation  of  the  accessory  sinuses  or  air  chambers  is 
interfered  with  by  the  naso-pharyngeal  obstruction.  As  a  result,  the 
blood  supply  is  modified,  normal  growth  of  the  bones  does  not  occur, 
and  expansion  is  retarded.  The  anœmia  and  malnutrition,  in  conse- 
quence of  the  accompanying  digestive  and  circulatory  disturbances, 
leave  their  impress  upon  the  face  and  give  the  drawn  appearance  to 
the  eyes  and  mouth.  The  facial  muscles  are  poorly  developed,  and 
the  pinched  nose  or  distended  alae  add  to  the  deformity.  These 
changes,  taken  in  connection  with  the  mental  state,  give  rise  to  the 
characteristic  physiognomy. 

A  high-arched  palate,  with  narrowing  of  the  transverse  measure- 
ments of  the  jaw,  presenting  a  pointed  appearance  in  front,  with  result- 
ing contraction  of  the  alveolar  process,  crowding  and  even  rotation  of 
the  teeth  on  their  axis,  is  frequent.  The  absence  of  the  support  of  the 
tongue  and  increased  atmospheric  pressure  upon  the  roof  of  the  mouth, 
in  consequence  of  the  buccal  breathing,  explain  the  deformity.  The 
gothic-shaped  palate  in  turn  crowds  the  septum,  causing  a  deflection, 
and  thus  adding  another  factor  to  aggravate  the  inconvenience  of  the 
original  trouble. 

The  teeth  show  a  tendency  to  early  decay,  particularly  the  molars. 
In  some  cases,  stomatitis  and  gingivitis  occur,  persisting  until  the 
growths  are  removed.  The  breath  is  more  or  less  offensive,  the  odor 
being   caused    partly   by   the    bad    teeth   and    partly   by   decomposed 


1/8  Francis  Huber 

secretions,  etc.  Imperfect  mastication,  the  rapid  bolting  of  food,  and 
the  general  anaemia  keep  up  and  intensify  the  dyspeptic  symptoms. 

In  younger  children,  particular!}'  under  a  year,  after  exhausting 
disease  with  pronounced  muscular  weakness  and  relaxation,  there  is  an 
additional  danger,  due  to  the  tendency  to  falling  back  of  the  tongue 
and  possible  asph}'xiati()n  in  consequence — particularly  if  the  patient 
is  allowed  to  sleep  upon  the  back.  Such  cases  must  be  carefully 
watched,  and  must  be  kept  U'ing  on  the  side.  Strychnia  and  good 
diet  soon  restore  the  muscular  tone. 

Older  persons  frequently  complain  of  shortness  of  breath.  Talking, 
going  up-stairs,  or  rapid  walking  produces  dyspnoea  and  palpitation. 
A  careful  examination  shows  that  the  symptoms  are  due  to  the  nasal 
trouble,  and  not  to  heart  disease. 

Naso-pharj-ngeal  obstructions  induce  abnormal  breathing,  anaemia, 
disturbed  sleep,  and  a  variety  of  nervous  manifestations.  The  dispo- 
sition is  altered,  the  children  become  fretful  or  sullen,  the  memory  is 
defective,  and,  apart  from  the  impairment  of  hearing,  such  patients  are 
inattentive,  backward,  and  dull.'  In  cases  in  which  the  growths  have 
existed  for  a  long  time,  the  process  may  cause  anatomical  changes  in 
the  meninges  and  brain,  with  resulting  idiocy. 

Headaches,  often  of  a  low  grade,  limited  to  the  forehead  and  temple, 
mav  be  accounted  for  by  the  retention  of  morbid  products  and  ob- 
structed circulation.  Attacks  of  night  terrors,  walking  in  sleep,  morbid 
dreams,  melancholia,  and  other  evidences  of  disturbed  cerebral  functions 
may  occur. 

The  mental  and  nervous  phenomena  are  of  extreme  interest  and 
importance.  The  question  has  been  studied  bj^  Wells  in  an  able  and 
exhaustive  article  {Amer.  Jour.  Med.  Science,  Dec,  1898),  from  which 
the  following  is  quoted  : 

"  Since  we  are  dealing  especially  with  psj'chopalhic  phenomena,  how,  we  may  inquire, 
can  an  obstructive  lesion  of  the  nose  interfere  with  the  cerebral  functions?  Briefly,  by  {a) 
alteration  and  impoverishment  of  the  general,  and  secondarily  of  the  cerebral,  circulation,  from 
the  overcharging  of  the  blood  with  COj  and  the  diminished  supply  of  O,  which  are  the 
necessary  results  of  deficient  aeration  ;  {h)  interference  of  the  blood-supply  of  the  brain  by 
the  lesion  in  the  nose  ;  (<-)  hindrance  to  the  outflow  of  lymph  from  the  brain.  It  has  been 
shown  that  the  subdural  and  subarachnoid  lymph  spaces  are  in  direct  connection  with  the 
lymph  vessels  of  nasal  mucoqs  membrane.  Guye  held  that  aprosexia  was  owing  to  the  inter- 
ference with  tlie  lymph  circulation,  by  reason  of  which  the  products  of  cerebral  tissue 
metabolism  are  accumulated  in  the  brain,  jjroducing  brain  fatigue  or  the  so-called  '  retenlion- 


'  Ribot  holds  that  nets  of  attenlion  are  accompanied  by  a  temporary  suspension  of  the 
respiratory'  rhythm.  The  air  hunger,  depending  upon  the  presence  of  adenoids,  therefore  of 
necessity  interferes  with  the  psycho-physiology  of  the  act  of  attention.  In  this  way  he 
would  exjjlain  the  mental  state  of  such  children. 


Naso-Pharyngeal  Disease  179 

exhaustion.'  (d)  It  is  barely  possible  that  there  may  be  some  direct  oxidation  by  the  central 
nervous  system,  by  means  of  the  olfactory  l)ulb  (as  in  some  animals),  which  function,  if  it 
exists  in  man,  would  be  prevented  by  obstructive  lesions  of  the  nose." 

Exceptionally  a  pure  reflex  case  may  present  itself.  In  the  vast 
majority,  other  causes  exist,  the  removal  of  which  yield  brilliant  results. 
In  view  of  the  marked  improvement  and  entire  disappearance  of  local 
facial  spasms  at  times,  following  the  relief  of  the  naso-pharyngeal 
disease,  some  relation  of  cause  and  effect  must  be  admitted.  The 
deleterious  efïects  of  the  nasal  disorder  upon  the  blood  and  lymph 
circulation  in  the  brain,  and  the  accompanying  anatomical  changes,  are 
responsible,  in  a  measure,  for  the  various  neuro-  and  psycho-pathic 
manifestations  occurring  in  ?icnrotic  subjects. 

Jacobi,  in  an  article  published  in  1886,  directed  attention  to 
"  partial,  and  sometimes  general,  chorea  minor  from  naso-pharyngeal 
reflex."  During  the  past  ten  years,  the  writer  has  seen  quite  a  number 
of  cases  (at  the  Vanderbilt  Clinic)  improve  under  local  treatment 
directed  to  the  naso-pharynx,  arsenic  being  given  at  the  same  time, 
though  arsenic  and  tonics  alone  failed  to  make  much  impression. 

Nasal  obstructions  (inflammatory  or  otherwise)  no  doubt  act  as 
factors  in  the  production  of  asthma,  in  a  number  of  cases  —  not,  how- 
ever, as  the  sole  agent.  A  neurosis  which  remains  active  after  the 
nasal  trouble  is  relieved  is  generally  found. 

In  the  discussion  of  this  part  of  our  subject,  three  conditions  must 
be  considered  :  First,  predisposition,  varying  in  degree  in  different 
individuals  ;  second,  some  abnormality  or  undue  excitability  of  the 
mucous  membrane  in  some  portion  of  the  air  passages  ;  and,  finally,  a 
distinct  irritant,  which,  in  consequence  of  individual  idiosjmcrasy,  is 
reflected  to,  and  again  from,  the  respiratory  centre.  The  greater  the 
predisposition,  the  less  the  exciting  cause  needs  to  be.  The  truth  of 
this  was  frequently  exemplified  in  our  experience  at  the  Clinic.  In 
numerous  cases,  the  tendency  to  bronchitis  was  relieved  by  freeing  the 
naso-pharynx.  Yet  the  attacks  of  asthma  would  occur,  sometimes  less 
frequently  ;  in  other  instances,  no  benefit  resulted  ;  now  and  then  a  cure 
was  noted,  probably  in  cases  in  which  the  predisposition  was  slight. 

For  a  moment,  attention  will  be  directed  to  a  brief  study  of  the 
cases  in  which  enuresis  is  observed.  In  some  the  incontinence  is 
nocturnal,  in  a  larger  number  it  is  both  nocturnal  and  diurnal.  A 
neurotic  condition,  with  anaemia  and  flabby  muscles  generally,  is 
frequently  found  to  be  associated  with  the  urinary  difîficulty.  In- 
creased thirst  and  polyuria  add  to  the  distress.  As  to  an  explanation, 
a  plausible  solution  is  offered  in  the  mental  state  incidental  to  mouth- 
breathing.     Apathy  and   listlessness,  with  disturbed   intelligence  and 


I  So  Francis  Huber 

deficient  innervation  in  general,  are  present, — conditions,  manifestly  the 
result  of  the  obstructed  circulation  in  the  blood  and  lymphatic  vessels 
at  the  base  of  the  brain  and  vault  of  the  pharynx. 

The  higher  inhibitory  centres,  for  reasons  given,  do  not  act  in  a 
normal  manner;  the  bladder  refîex,  consequently,  is  not  respected,  and 
incontinence  follows.  Furthermore,  the  frequent  indulgence  in  water, 
to  relieve  the  thirst  caused  by  the  parched  condition  of  the  lips  and 
tongue,  produces  increased  flow  of  urine,  another  factor  in  the  etiology. 
Drugs  are  of  very  little  service  under  such  circumstances;  to  cure 
these  patients,  the  pathological  state  in  the  naso-pharynx  must  be 
removed. 

An  attempt  has  been  made  to  present  the  more  important  features. 
Much  might  be  added.  The  instructions  in  the  following,  taken  from 
the  paper  of  Jacobi,  are  to  the  point.  If  carefully  followed,  many 
evils  may  be  avoided  and  a  great  deal  accomplished  in  the  way  of 
prophylaxis. 

Jacobi  writes  : 

"  I  have  always  made  it  a  rule  to  keep  all  the  integuments  clean. 
At  least  once  a  day  a  physiologic  solution  of  salt  water  is  poured 
through  the  nares  of  every  infant  or  child  over  whom  I  have  control. 
Big  adenoids  should  be  removed,  large  tonsils  resected.  There  is  more 
danger  in  a  dirty  nose  than  in  an  unwashed  face.  Only  do  not  be 
satisfied  with  merely  ordering  it.  I  have  met  many  a  '  trained  '  nurse 
who  did  not  know  how  to  inject  or  to  irrigate  a  nose.  A  mother  or  a 
child's  nurse  should  be  instructed  by  you  personally  how  to  do  it. 
Here,  as  everywhere,  when  two  do  the  same  thing,  it  is  by  no  means 
the  same.  There  are  many  cases  of  nasal  diphtheria,  such  as  are  most 
likely  to  resist  the  influence  of  antitoxin,  which  are  still  spared  a  fatal 
termination  by  persistent  and  correct  irrigation  of  the  nares  and  naso- 
pharynx." 

Pure  air  and  sunlight  are  indispensable  to  health.  The  air  should 
enter  the  lungs  by  way  of  the  nasal  passages  ;  "  And  breathed  into  his 
nostrils  the  breath  of  life,"  we  find  recorded  in  Genesis. 

"  There  is  more  than  a  grain  of  truth  in  the  aphorism,  '  Shut  your 
mouth  and  save  your  life,'  found  on  the  title-page  of  Captain  Catlin's 
celebrated  pamphlet  on  mouth-breathing." 

The  homely,  forcibly  expressed  dictum  of  Catlin  must  not  be  lost 
sight  of.  Give  the  little  patients  free  nasal  respiration,  and  give  it  to 
them  early  —  the  earlier  the  better. 

Preventive  medicine  has  done  much  to  alleviate  human  suffering. 
Efforts  in  this  direction  have  already  borne  fruit,  and  as  a  knowledge 
of  etiology  increases,  advance  in  prophylaxis  will  keep  pace. 


Naso-Pharyngeal  Disease  i8i 

These  assertions  are  particularly  applicable  to  our  subject.  To 
sum  up,  we  may  add  : 

(i)  The  removal  of  the  lymphoid  hypertrophies  in  the  naso-  and 
oro-pharynx,  with  the  cure  of  the  associated  naso-pharyngeal  catarrh, 
will  restore  the  patency  and  permeability  of  the  nose.  If  done  early, 
many  local  pathological  changes  may  be  avoided. 

(2)  The  general  health  will  be  more  or  less  improved. 

(3)  The  mental  faculties  and  general  intelligence  will  be  improved. 

(4)  Defects  in  speech  and  in  hearing  due  to  nasal  troubles  will 
■disappear. 

(5)  Deaf-mutism  may  be  relieved. 

(6)  The  functions  of  taste  and  smell  will  be  restored. 

(7)  Reflex  neuroses  of  various  kinds  will  be  modified  or  cured. 

(8)  Nasal  and  supposed  pulmonary  hemorrhages  will  disappear. 

(9)  Thoracic  deformities  will  be  relieved  or  cured. 

(10)  The  tendency  to  acute  rhinitis,  pharjmgitis,  laryngitis,  bron- 
chitis, and  pneumonia  becomes  less  and  less  with  the  restoration  of 
normal  respiration. 

(11)  The  dangers  attending  the  presence  of  enlarged  cervical  glands 
will  be  avoided. 

(12)  The  invasion  of  various  infectious  diseases  is  less  likely  when 
the  nasal  mucous  membrane  is  in  a  healthy  state. 

(13)  The  danger  of  meningeal  infection  from  the  naso-pharynx  will 
be  lessened. 

(14)  Ear  complications  in  general,  and  particularly  those  incidental 
to  the  infectious  diseases,  will  be  avoided  or  rendered  less  dangerous. 


SCARLATINA  MILIARIS. 
By  J.  P.  CROZER  GRIFFITH,  M.D. 

I'^HAT  an  eruption  of  miliarial  vesicles  may  attend  the  ordinary 
rash  of  scarlatina  is  well  known,  and  is  referred  to  by  very  many 
text-books.  Yet  considerable  contradiction  exists  between  the  state- 
ments regarding  the  subject,  although  the  majority  appear  to  agree  in 
certain  points  which  seem  to  me  open  to  question.  It  is  for  this  reason 
that  I  am  led  to  detail  the  histories  of  a  few  cases,  which  illustrate  cer- 
tain matters  to  which  attention  may  well  be  drawn.  What  is  said  refers 
chiefly  not  to  a  very  slight  or  indistinct  development  of  vesicles  in  scar- 
latina, which  is  a  symptom  of  great  frequency,  but  to  the  great  devel- 
opment of  the  symptom,  constituting  the  scarlatina  miliaris  of  older 
writers. 

Both  the  general  trend  of  opinion  and  the  variance  in  the  statements 
of  writers  are  illustrated  by  the  following  extracts  from  a  few  text-books 
at  hand  : 

Atkinson  (article  in  the  Reference  Handbook  of  the  Medical  Sciences) 
speaks  of  an  eruption  of  sudamina,  which  is  especially  liable  to  develop 
in  warm  weather,  or  in  children  too  warmly  covered  with  bedclothes. 
He  is  in  entire  lack  of  accord  with  Gee  {Reynold's  System  of  Medicine, 
1868,  i.,  366),  who  speaks  of  the  occasional  widespread  development 
of  miliaria,  which  is,  he  thinks,  not  connected  with  sweating,  but 
rather  with  the  age  of  the  child  and  the  amount  of  eruptive  swelling  of 
the  cutis.  He  associates  it  with  the  intensity  of  the  scarlatinal  rash. 
Squire  {Quain's  Dictionary  of  Medicine)  likewise  denies  any  causative 
influence  of  perspiration,  and  states  that  the  vesicles  appear  where  the 
scarlatinal  rash  is  most  intense.  Bohn  {Gerhardt' s  HandlmcJi  der 
Kinderkrankheiten,  ii.,  259)  regards  the  development  of  miliaria  as 
accompanying  only  an  intense  scarlatinal  eruption  with  considerable 
serous  exudate  in  the  skin. 

Rilliet  and  Barthez  (Sanné)  {Maladies  des  Enfants,  1891,  78,  79,  92, 
100)  speak  of  miliaria  being  rare  in  young  children  but  common  in 
adults.     They  associate  it  with  intensity  of  the  scarlatinal  rash,  and 

182 


Scarlatina  Miliaris  183 

state  that  where  there  have  been  numerous  vesicles  the  skin  becomes 
detached  in  large  leathery  placques.  D'Espine  and  Picot  {Maladies 
de  r  Enfance,  5th  ed.,  26)  refer  to  the  occurrence  of  vesicles,  due  prob- 
ably to  an  especially  active  hypera;mia  of  the  skin.  Moizard  \  Traité  des 
Maladies  de  /'  Enfance  (Grancher,  etc.),  i.,  124,  125,  129J  also  associates 
vesicles  with  an  intense  ordinary  eruption,  and  clearly  holds  the 
view  that  an  abundant  peeling  will  take  place  where  the  vesicles 
were  most  abundant.  He  says  that  miliaria  occurs  frequently.  On  the 
other  hand,  Baginsky  {Lehrbuch  der  Kinderkrankheiten,  5.  Aufl.,  126, 
128)  says  that  the  eruption  is  seen  but  seldom  and  only  in  severe  cases, 
thus  differing  from  Moizard,  as  he  does  from  Ashby  and  Wright  {Dis- 
eases of  Children,  2d  ed.,  241),  who  regard  "  sudamina  "  as  not  uncom- 
mon. Vogel  (Biedert)  {Lehrbuch  der  Kinderkrankheiten,  10.  Aufl.,  485) 
writes  of  the  presence  of  innumerable  vesicles  over  the  surface  of  the 
body,  occurring  generally  only  in  well-developed,  severe  cases.  West 
{Diseases  of  Lnfancy  and  Childhood,  6th  ed.,  813)  says  that  now  and 
then  sudamina  are  mingled  with  the  eruption.  Henoch  {Vorlesungen 
über  KinderkrankJieiten,  8.  Aufl.,  641)  states  that  a  miliarial  eruption 
may  develop  in  certain  areas  or  over  nearly  the  whole  body,  but  he 
makes  no  reference  to  the  relation  of  this  to  the  intensity  of  the  scarla- 
tinal eruption.  He  has  seen  widespread  miliary  scarlatina  in  all  the 
members  of  one  family. 

There  are  certain  other  writers  who  refer  to  the  matter  either  not  at 
all,  or  very  briefly  and  without  comment  upon  its  significance.  Thus 
Forchheimer  {TwcJitieth  Century  Practice  of  Medicine,  xiv.,  40)  merely 
speaks  oi  scarlatina  miliaris,  characterized  by  the  development  of  small 
vesicles;  Hatfield  {American  Text-Book  of  the  Diseases  of  Children,  ist 
ed.,  163)  does  the  same;  Guinon  {^Traité  de  Medicine  (Charcot),  i.,  50] 
states  that  vesicles  sometimes  appear  on  the  neck,  waist,  and  abdo- 
men ;  Eustace  Smith  {Disease  in  Children,  2d  ed.,  36)  merely  refers 
to  the  fact  that  miliaria  may  occur  ;  and  Holt  {Diseases  of  Infancy  and 
Childhood,  892)  says  only  that  an  eruption  of  miliaria  has  been 
observed.  Whittaker  \_American  Text-Book  of  Medicine  (Pepper)], 
Rotch  {Pediatrics),  and  J.  Lewis  Smith  {Diseases  of  Children)  do  not 
mention  the  symptom  at  all. 

A  review  of  the  points  of  agreement  and  of  difference  of  these 
writers  shows  that  a  number  either  have  not  observed  miliaria  in  scarlet 
fever,  or  have  not  thought  its  presence  deserving  of  mention.  The 
majority,  however,  refer  to  it,  although  in  different  ways.  The  view 
that  the  eruption  has  anything  to  do  with  perspiration  is  not  held  by 
most.  The  greater  number  clearly  believe  that  the  vesicles  develop 
only  when   the   ordinary   scarlatinal  eruption   is   very  intense.     Some 


1 84  '  J.  P.  Crozer  Griffith 

make  it  a  symptom  of  an  unusual  degree  of  serous  infiltration  of  the  skin. 
Some  believe  that  it  is  seen  in  severe  cases  only.  Some  claim  that  it 
is  followed  by  an  abundant  peeling  desquamation. 

One  opinion  I  have  still  reserved,  partly  because  of  the  importance 
which  its  source  gives  it,  partly  because  it  is  at  variance  with  most,  and, 
in  some  respects,  Avith  all,  of  those  quoted.  I  refer  to  that  of  Thomas 
{Zicnissen  s  Cyclopœdia  of  Practical  Mcdichie,  Eng.  trans.,  ii.,  208). 
This  writer  states  that  a  miliarial  eruption,  scarlatina  miliaris,  is  some- 
times seen,  and  may  appear  in  all  parts  of  the  body.  In  some 
epidemics  it  has  been  noted  so  often,  and  in  such  abundance,  that  the 
normal  eruption  was  observed  only  in  the  minority  of  cases.  He 
regards  its  presence  as  depending  solely  on  a  peculiar  disposition  of  the 
skin  of  the  patients.     Usually  only  a  few  vesicles  can  be  found. 

The  following  are  the  case-histories  I  wish  to  detail  : 

Case  I.  —  Philip  Smith,  six  years  old,  entered  the  Children's  Hospital,  May  2,  1899, 
suffering  with  malarial  fever.  Under  the  influence  of  quinine  he  recovered  promptly.  On 
the  14th  his  temperature  rose  ;  he  was  chilly,  and  soon  developed  a  scarlatinal  rash,  with 
sore  throat  and  headache.  On  the  17th,  a  miliarial  eruption  was  present  in  abundance  on 
the  neck  and  head.  On  the  i8th,  there  was  slight  branny  desquamation.  On  June  3d, 
typical  scarlatinal  peeling  appeared  on  the  hands  and  legs. 

This  case  is  an  ordinary  one  of  miliarial  eruption  attending  scarlet 
fever.  It  is  given  here  merely  as  an  illustrative  example.  The  redness 
of  the  scarlatinal  efiflorescence  was  decided,  the  branny  desquamation 
appeared  early  on  the  seat  of  the  miliaria,  and  no  peeling  was  seen 
until  much  later.  It  is  to  be  observed,  however,  that  the  rash  was  no 
more  intense  than  in  hundreds  of  other  cases  which  do  not  exhibit 
miliaria  ;  that  the  attack  was  not  at  all  a  severe  one  ;  and  that  the 
characteristic  peeling  appeared  not  in  regions  where  there  had  been 
miliaria,  but  elsewhere. 

Cask  II. — Elmer  Pritchett,  seven  years  old.  May  Ji,  iSgy  :  On  the  9th  the  father 
noticed  a  red,  itching  vesicular  eruption,  diffuse  over  the  body,  most  marked  on  the  back  and 
abdomen.  The  child  seemed  well  otherwise,  the  appetite  good,  the  bowels  regular.  The 
father  thinks  that  there  has  been  no  fever.  Examination  :  Over  the  trunk  and  extremities 
there  is  a  most  extensive  development  of  small  vesicles,  closely  crowded  on  a  base  which,  on 
closer  inspection,  appears  to  be  red  and  punctate,  resembling  the  rash  of  scarlet  fever.  The 
temperature  is  101°  ;  the  pulse  120.  The  throat  is  normal  in  appearance.  3fay  12th  :  The 
rash  on  the  hands  is  typically  vesicular,  with  but  little  redness.  The  temperature  is  99.4-8". 
The  case  appears  to  be  one  of  unusually  extensive  miliaria.  May  14th  :  The  child  has  been 
sent  to  Dr.  Arthur  Van  Harlingen  for  an  opinion,  who  confirms  the  diagnosis  of  miliaria,  and 
says  that  he  has  but  once  before  seen  so  diffuse  a  case.  The  condition  is  now  improving,  and 
the  rash  drying.  Later  in  the  month  :  The  skin  is  now  scaling  profusely  in  a  manner  en- 
tirely characteristic  of  scarlatina.  Over  the  nates  the  dried  vesicles  form  almost  crusts  of 
desquamating  skin. 

I  believe  that  I  erred  entirely  in  the  diagnosis  of  this  case,  and  that 


Scarlatina  Miliaris  185 

it  was  undoubted!}'  scarlatina  with  unusuall}-  abundant  miliaria.  It  is 
to  be  noted  that  the  innumerable  vesicles  obscured  the  character  of 
the  scarlatinal  eruption  beneath  ;  that  this  latter  eruption  was  not  more 
intense  than  in  an  average  case,  and  in  some  places,  as  on  \he  hands, 
much  less  red  than  usual  ;  that  the  whole  attack  was  clearly  a  very  mild 
one,  as  the  boy  did  not  feel  ill,  there  was  very  little  fever,  and  no 
involvement  of  the  throat. 

Case  III. — Katie  Carey,  four  years  old.  A/ay  .?/,  /Sçy  :  On  the  night  of  the  25th,  she 
had  fever,  vomiting,  and  a  croupy  cough,  and  on  the  morning  of  the  26th,  is  said  to  have  been 
covered  with  a  red  rash.  To-day  it  is  said  to  have  faded  slightly.  Examination  :  Over  the 
body  there  is  a  rather  indistinct  rash  resembling  that  of  scarlatina,  while  on  the  hands  and 
arms  there  is  also  an  extensive  vesicular  eruption.  The  temperature  is  101°  (p.m.)  ;  the  tongue 
bright  red  over  the  anterior  portion  ;  the  tonsils  rather  red  and  swollen.  Jlfay  28th  :  The 
temperature  is  100.8"  (p.m.)  ;  the  tongue  bright  red  ;  there  is  no  glandular  involvement  ;  the 
throat  is  only  slightly  red  ;  there  are  no  spots  on  the  tonsils  ;  the  general  condition  is  ex- 
cellent. The  rash  has  now  a  more  characteristically  scarlatinal  appearance  ;  yet  about  the 
waist  and  nates  it  is  very  much  mottled  like  a  fading  eruption  of  measles,  with  slight  pigmen- 
tation of  the  skin.  Then,  too,  the  hands  are  covered  so  thickly  with  minute  vesicles  on 
a  red  base,  that  the  condition  presents  a  strong  resemblance  to  the  dermatitis  of  rhus 
poisoning. 

This  case  shows  a  good  development  of  miliaria  without  this 
seeming  to  depend  in  the  slightest  on  the  intensity  of  the  scarlatinal 
eruption.     The  diagnosis  on  the  27th  was  most  uncertain. 

Case  IV.  —  Frank  Matteaci,  three  years  old,  entered  the  Children's  Hospital,  March  22, 
1899,  suffering  with  an  attack  of  typhoid  fever.  Tlie  typhoid  roseola  was  present.  His 
temperature  ranged  from  101'  to  103'  until  the  27th,  when  it  began  to  grow  less.  From 
March  30th,  to  April  ist,  the  temperature  was  100°  or  less.  On  the  morning  of  April  3d,  a 
rash  appeared  over  the  body,  especially  marked  on  the  face,  trunk,  and  thighs.  It  was  typically 
scarlatinal,  but  not  very  red,  and  there  was  in  addition  an  almost  universal  development  of 
closely  crowded  minute  vesicles  which  made  the  whole  resemble  an  aggravated  attack  of 
miliaria.  The  throat  was  sore  and  red,  with  a  white  patch  on  the  tonsil  ;  the  tongue  was 
red.  On  April  5th,  the  rash  was  still  red,  but  the  vesicles  were  beginning  to  dry,  leaving  the 
skin  rough.  The  vesicles  were  especially  marked  on  the  forehead,  chest,  and  abdomen. 
On  April  8th,  a  profuse  branny  desquamation  was  present,  but  no  peeling.  On  April  nth, 
this  desquamation  was  still  present  in  abundance,  with  very  slight  peeling  on  the  abdomen 
and  back  ;  so  slight  that  it  could  have  been  overlooked  easily.  The  temperature  range  of  the 
attack  was  as  follows  : 

April  2,  A.M.,    97.       P.M.,     99.6"  April  5,  A.M.,     99."      P.M.,     99.2° 

"      3,     "        99.8       "        99.8  "     6,     "       100.2        "      100. 

4,     "      100.         "        99.  "     7,     "         98.8        "        gg. 

With  such  a  temperature  range  as  the  above,  and  with  an  eruption 
as  varying  from  the  ordinary  t3''pe  as  this,  it  is  safe  to  say  that  the 
diagnosis  of  scarlatina  would  hardly  have  been  made  by  us  had  there 
not  been  an  epidemic  of  the  disease  prevalent  in  the  house  at  this  time. 
The  case  is  interesting  apart  from  the  almost  afebrile  condition  and 
great    mildness    of    the    attack,    both    because    the    development    of 


1 86  J.  P.  Crozer  Griffith 

vesicles  was  out  of  all  proportion  to  the  intensity  of  the  redness  of  the 
skin,  and  because  the  abundant  miliarial  eruption  was  without  any 
extensive  characteristic  peeling  as  in  the  other  three  cases. 

It  is  impossible  to  use  but  a  few  cases  as  positive  evidence  in  draw- 
ing conclusions  ;  but  for  negative  evidence  even  a  single  case  is  valuable, 
and  may  disprove  statements  which  are  made  in  the  form  of  generali- 
zations. That  is  to  say,  while  it  may  take  a  great  number  of  instances 
of  association  of  two  symptoms  in  a  certain  disease  to  prove  that  they 
bear  some  relation  to  each  other,  a  very  few  cases  of  the  occurrence  of 
one  of  these  symptoms  in  a  well-marked  state,  while  the  other  is  entirely 
absent,  compel  the  suspicion  that  they  are  in  no  way  related.  Con- 
sequently the  cases  I   have  reported  suggest  the   following  thoughts: 

1.  However  frequently  miliaria  may  attend  severe  cases  of  scarla- 
tina, the  oft-expressed  view  seems  untenable,  that  its  presence  is  an 
indication  that  the  case  is  severe.  In  none  of  these  four  cases  was  the 
attack  severe,  and  it  was  lighter  in  the  two  (Cases  II.  and  IV.)  with 
the  greatest  development  of  vesicles. 

2.  The  same  statement  applies  to  the  intensity  of  the  scarlatinal 
eruption  and  its  relation  to  miliaria.  There  appears  to  be  no  connec- 
tion between  the  two.  In  Case  IV.,  with  an  enormous  number  of 
miliarial  vesicles,  the  scarlatinal  redness  was  poorly  developed.  There 
seem  to  be  different  causes  acting  to  produce  the  efflorescence  and 
the  vesiculation,  although  these  causes  are  undoubtedly  frequently 
associated. 

3.  Contrary  to  the  opinion  of  certain  writers  there  appears  to  be 
no  necessary  relation  between  the  amount  of  scarlatinal  peeling  and 
the  degree  of  miliarial  eruption.  In  Case  IV.,  with  numerous  vesicles, 
peeling  was  scarcely  discoverable,  while  in  Case  II.,  with  an  equal  de- 
velopment of  miliaria,  peeling  was  abundant. 

4.  The  view  of  Thomas  is  very  probably  correct  (and,  in  so  far  as 
they  differ,  those  of  the  other  writers  quoted  are  incorrect),  viz.:  that 
the  development  of  miliaria  in  scarlatina  depends  largely  on  some 
peculiarity  in  the  skin  of  the  patients,  rather  than  on  any  special  inten- 
sity of  the  scarlatinal  rash  or  other  factor.  The  observation  of  Henoch 
upon  a  family  tendency  to  miliary  scarlet  fever  seems  to  support  this 
view. 

5.  It  is  perfectly  possible  in  occasional  cases  to  have  the  presence 
of  abundant  miliarial  eruption  cause  decided  difficulty  in  diagnosis, 
and  even  lead  into  error.  In  Case  II.  a  mistake  was  made  in  spite 
of  careful  examination,  and  in  Case  IV.  the  fact  of  the  existence  of  a 
house  epidemic  was  the  deciding  factor  in  determining  the  diagnosis. 


ÜBER  TONSILLITIS  CHRONICA   LEPTOTHRICIA 

BEI    KINDERN. 

Von  Dr.  ALOIS  EPSTEIN, 

PROFESSOR    DER    KINDERHEILKUNDE    AN    DER    DEUTSCHEN    UNIVERSITÄT    PRAG. 

IM  Jahre  1873  machte  B.  FraenkeT  auf  eine  bei  einem  Erwachsenen 
beobachtete  Affection  des  Rachens  und  des  Zungengrundes  auf- 
merksam, welche  er  als  Pharyngomycosis  benigna  bezeichnete.  Aus 
der  Beschreibung  sei  hervorgehoben,  dass  auf  der  Schleimhaut  des 
Rachens,  besonders  an  den  Mandeln,  weisse  erhabene  Flecken  vorhanden 
waren,  welche  der  Unterlage  fest  anhafteten  und,  mikroskopisch  unter- 
sucht, aus  Epithelien  und  massenhaften  Pilzen  u.  z.  zumeist  aus  Lepto- 
thrixfornien  bestanden.  Seither  haben  auch  andere  diese  Krankheit 
beobachtet  und  unter  demselben  Namen  oder  als  Pharyngomycosis 
leptothricia  (Heryng^),  Mycosis  tonsillaris  benigna  (E.  FraenkeP), 
Algosis  faucium  leptothricia  (Jacobson*)  beschrieben.  Der  letztge- 
nannte Autor  hat  im  Jahre  1888  die  bis  zu  dieser  Zeit  verofïentlichten 
17  Fälle  dieser  Art  gesammelt  und  einige  Fälle  eigener  Beobach- 
tung hinzugefügt.  Seither  ist  eine  weitere  Reihe  von  einschlägi- 
gen Beobachtungen  über  diese  eigenartige  Erkrankung  des  Rachens 
sowie  auch  über  andere  Localisationen  der  Leptothrix  (Raciientonsille, 
Tubenwülste,  Kehlkopf,  Bronchien,  Lungen)  bekannt  geworden.  Im- 
merhin wird  noch  die  Erkrankung  von  den  Autoren  als  eine  seltene 
erklärt.  Wie  ein  neuer  Bearbeiter  dieses  Kapitels,  F.  Kraus, ^  berichtet, 
hat  die  Zahl  der  mitgetheilten  Fälle  "noch  kein  halbes  Hundert" 
erreicht.  Für  die  Seltenheit  der  Erkrankung  dürfte  auch  der  Umstand 
sprechen,  dass  ich  selbst,  der  alljährlicli  etwa  1500  erwachsene  Personen 
weiblichen  Geschlechtes  zu   untersuchen  und  ihren  Rachen  mit  mö"-- 


'  Fraenkel,  B.     Berliner  klin.   IVoch.,  1873,  S.  94,  und  Real-Encyklopaedie  der  ges.  Heil- 
kunde, von  Eulenburg,  IL  Aufl.,  S.  509,  "Pharynx." 

'^  Heryng.     Zeitsch.  f.  klin.  Medizin,  Bd.  vii. 

=*  Fraenkel,  E.     Zeitschr.  f.  klin.  Medizin,  Bd.  iv. 

''Jacobson.      Volkmanns  Sammlung  klinischer  Vorträge,  No.  317. 

"  Kraus,  F.     "  Die  Erkrankungen  der  Mundhöhle  und  der  Speiseröhre."    Ilandb.  d.  spec^ 
Path.  ».   Ther.  von  N'othnagel,  xvi.  Bd.,  i.  Th.,  i.  Abth. 

187 


1 88  Alois  Epstein 

liebster  Genauigkeit  zu  besichtigen  hat,  noch  keinen  Fall  dieser  Art 
bei  einem  ErzvacJisetien  vorgefunden  habe. 

Die  Leptothrix  buccalis  zeichnet  sich  durch  ihr  Wacbsthum  in 
langen,  ungegliederten  Fäden  aus,  die  im  mikroskopischen  Präparate 
entweder  einzeln  oder  miteinander  verwirrt  erscheinen  oder,  was  be- 
sonders charakteristisch  ist  und  wie  dies  bei  breiter,  fleckenförmiger 
Ansiedlung  auf  der  Tonsillarschleimhaut  in  gut  gelungenen  Präparaten 
beobachtet  werden  kann,  in  paralleler  Anordnung  zu  Bündeln  oder 
garbenförmigen  Gebilden  vereint  sind.  Die  mykologische  Stellung  des 
Pilzes  ist  derzeit  noch  nicht  genügend  geklärt,  woran  die  Schwierigkeit 
'^  seiner  Reincultur  auf  künstlichen  Nährböden  Schuld  trägt.  Auch  uns 
ist  dieselbe  nicht  gelungen,  im  Gegensatz  zu  einem  anderen  Fadenpilz 
der  Mundhöhle,  dem  Soor,  dessen  Wachsthum  in  charakteristischer 
Verzweigung  längs  der  Gelatine-Stichcultur  leicht  durchzuführen  war. 
Gegenüber  Miller,'  welcher  meint,  dass  die  verschiedensten  Mund- 
bakterien die  Eigenschaft  haben  zu  Fäden  auszuwachsen  und  deshalb 
nicht  geneigt  ist,  der  Leptothrix  eine  besondere  Stellung  einzuräumen, 
anerkennt  die  Mehrzahl  der  Bakteriologien  die  Leptothrix  als  eine  be- 
sondere Art  von  Spaltpilzen.  Die  früher  als  specifisch  angenommene 
Blaufärbung  durch  lod-Iodkali  hat  an  Verwertbarkeit  für  die  Diagnose 
verloren,  seitdem  man  weiss,  dass  einerseits  auch  andere  Mundbakterien 
diese  tinctorielle  Eigenschaft  besitzen,  andererseits  aber  bei  sicherer 
Leptothrix  nicht  immer  Blaufärbung,  sondern  Braunfärbung  eintritt. 
Ich  selbst  habe  nach  lodzusatz  in  der  Regel  die  letztere  und  nur  aus- 
nahmsweise eine  schwache  Blaufärbung  gesehen. 

Auch  die  Ansichten  über  die  pathologische  Bedeutung  der  Lepto- 
thrix sind  widersprechend.  Manche  Autoren  sehen  den  Pilz  als  einen 
gemeinen  Saprophyten  der  Mundhöhle  an,  dem  selbst  bei  pathologi- 
schen Processen  nur  eine  secundäre  Rolle  zukomme,  oder  sie  heben 
hervor,  dass  er  an  und  für  sich  keine  localen  oder  allgemeinen  Krank- 
heitserscheinungen hervorrufe  und  dass  diese  letzteren,  wo  sie  auftreten, 
einer  Mischinfection  zuzuschreiben  sind.  Dagegen  betonen  andere 
Autoren,  insbesondere  die  klinischen  Beobachter  der  Pharyngomycose 
mehr  oder  weniger  die  krankheitserregenden  Eigenschaften  der  Lepto- 
thrix und  sprechen  mit  Rücksicht  auf  die  dabei  manchmal  zu  beobach- 
tenden Beschwerden  geradezu  von  einer  Angina  leptothricia.  Eine 
Stütze  für  diese  letztere  Ansicht  haben  auch  einzelne  pathologisch- 
anatomischen Befunde  geliefert.  Hierher  gehört  unter  anderen  ein 
von  Dubler*  beobachteter  P^all  eines  8  Monate  alten  Kindes,  bei  wel- 
chem die  Section  eine  über  den   Pharynx,  Larynx,  und  Oesophagus 

'  Miller.     Die  Mikroorgatiisinen  der  Mundhöhle,   II.  Aufl.,  1892,  S.  3S6. 
'  Dubler.      Virchoid s  Archiv,  cxxvi.  I'd.,  S.  454. 


Tonsillitis  Chronica  Leptothricia  189 

verbreitete,  mit  Epitheldefecten  und  entzündliciien  Erscheinungen  ein- 
hergehende Leptothrixmycose  ergab.  Mir  ist  diese  Beobachtung  um 
so  interessanter,  als  sie  mich  an  mehrere  aus  meiner  Klinik  stammende 
Fälle  älteren  Datums  erinnert  hat,  welche  Kinder  der  ersten  Lebens- 
monate betrafen  und  bei  welchen  die  Section  (Prof.  Klebs,  Prof. 
Eppinger)  eigenthümliche  Veränderungen  der  Oesophagusschleimhaut 
constatierte  (festhaftende  Beläge,  grosse  inselförmige  Epitheldefecte  mit 
gerötheten  Rändern,  Erweichung  des  Gewebes)  und  der  Process  als. 
durch  Leptothrix  verursacht,  die  sich  in  ausgebreiteten  und  dichten, 
das  Epithel  durchwuchernden  Rasen  vorfand,  aufgefasst  wurde. 

Bei  dieser  Unsicherheit  der  Stellung  dieses  Pilzes  in  der  Pathologie 
erscheinen  deshalb  weitere  klinische  Beobachtungen  über  einschlägige 
Affectionen  wohl  berechtigt,  insbesondere  auch  deshalb,  weil  s\q  Kinder 
betreffen. 

Bezüglich  des  Alters  der  mit  Leptothrixmycose  des  Rachens  behaf- 
teten Kranken,  deren  Krankengeschichten  unter  diesem  oder  ähnlichen 
Titeln  mitgetheilt  wurden,  sei  erwähnt,  dass  dieselben  erwachsene 
Individuen  betrafen,  so  dass  Boulay  '  (1895)  daraufhin  den  Satz  aus- 
spricht :  "C'est  une  maladie  de  l'âge  adulte."  Die  Beobachtungen  an 
Kindern  sind  allerdings  so  spärlich,  dass  dieselben  der  Beachtung  wohl 
entgehen  konnten.  Als  eine  der  wenigen  und  ersten  möchte  ich  eine 
Bemerkung  von  Unterholzner '^  (1885)  erwähnen,  welcher  in  einer  vor- 
wiegend statistischen  Arbeit  über  Diphtheritis  kurz  angibt,  dass  er  bei 
3  Kindern  (einem  15-jährigen  Knaben,  einem  lO-jährigen  Mädchen  und 
bei  "  einem  kleineren  Kinde  ")  eine  Mycosis  an  den  Tonsillen  beobachtet 
habe.  Es  verdient  hervorgehoben  zu  werden,  dass  bei  einem  dieser 
Fälle,  welcher  mit  Fieber  und  Drüsenschwellung  einherging,  im  ersten 
Augenblicke  an  Diphtheritis  gedacht  wurde,  bis  die  mikroskopische 
Untersuchung  den  sicheren  Aufschluss  gab,  indem  neben  Epithelien 
Leptothrixfäden  nachgewiesen  wurden  und  auch  der  weitere  Verlauf 
gegen  die  erste  Annahme  sprach.  Ausser  dieser  unbeachtet  geblie- 
benen Mittheilung  Unterholzner's  und  der  schon  erwähnten  Beobach- 
tung von  Dubler  findet  sich  in  einer  Arbeit  von  Stooss,^  welche  sich  mit 
bakteriologischen  Untersuchungen  der  Anginen  bei  Kindern  befasst, 
einige  Fälle  von  "Anginen  mit  vorwiegend  Leptothrix"  verzeichnet; 
doch  möchte  ich  nur  einen  Fall  (No.  5  ;  12-jähriges  Mädchen,  dessen 
Mutter  an  derselben  Affection  litt)  als  hierher  gehörig  betrachten. 
Bemerkenswert  ist  ferner  ein  von  R.  Fischl*  beobachteter  Fall   eines 


'  Boulay.     Manuel  de  Médecine,  T.  v.,  p.  159,  Paris,  1895.      Rueff  et  Cie. 

'^  Unterholzner.     Jahrb.  f.  Kinderheilkunde,  xxiii.  Bd.,  S.  245. 

^  Stooss.     Zur  Aetiologie  u.  Pathologie  der  Anginen,  etc.,  1895.     Carl  Sallmann. 

■•  Fisch],  R.     Prager  fned.    VVochcnschr.,  1899. 


T90  Alois  Epstein 

3-jährigen  Mädchens,  bei  welchem  nach  spontaner  Ausheilung  des 
Processes  "  ausgebreitete,  an  luetische  Zerstörungen  erinnernde  Defecte 
im  Bereiche  der  Gaumenbögen  und  des  Zäpfchens"  zurückblieben. 
Zu  erwähnen  ist  ferner  ein  ziemlich  allgemein  gehaltener  Aufsatz  von 
Lubet-Barbon,*  aus  welchem  jedoch  nicht  zu  entnehmen  ist,  ob  dem- 
selben eigene  Beobachtungen  zu  Grunde  liegen.  Mit  wenigen  Worten 
erwähnt  endlich  Cuvallier'  in  seiner  Abhandlung  über  die  chronische 
Phar}'ngitis  der  Kinder  auch  die  Pharyngomycose  leptothrixique. 

Wenn  ich  auch  nicht  verbürgen  will,  dass  mit  diesen  Angaben  die 
pädiatrische  Litteratur  erschöpft  ist,  so  ist  doch  jedenfalls  festzustellen, 
dass  diese  zerstreuten  Mittheilungen  einen  nachhaltigen  Eindruck  nicht 
hinterlassen  haben.  Die  zahlreichen  Lehrbücher  der  Kinderkrank- 
heiten bewahren  über  die  genannte  Affection  der  Tonsillen  ein  con- 
séquentes Stillschweigen,  waewohl  manche  Autoren  bei  der  Besprechung 
der  Differentialdiagnose  der  verschiedenen  Beläge  an  den  Tonsillen, 
selbst  Schleimgerinnsel,  Speisereste,  Kalkablagerungen  u.  s.  w.  als 
Umstände  anführen,  welche  einen  Belag  vortäuschen  können.  Da 
aber  gerade  Kinderärzte  gewohnt  sind  die  Rachengebilde  genau  zu 
besichtigen,  so  lässt  sich  daraus  schliessen,  dass  die  Angina  leptothricia 
zu  den  selteneren  Rachenaffectionen  der  Kinder  gehört.  Trotz  dieser 
verhältnismässigen  Seltenheit  verdient  sie  jedoch,  weil  sie  gerade  in 
diesem  Alter  um  so  eher  zu  diagnostischen  Verwechslungen  Anlass 
geben  kann,  schon  aus  diesem  Grunde  die  vollste  Berücksichtigung. 

!\Ieine  Beobachtungen  betreffen  5  Fälle  dieser  Art,  welche  sämmt- 
lich  meiner  Privatpraxis  entstammen,  wogegen  ich  über  keinen  Fall 
verfüge,  der  in  meiner  Klinik  oder  Poliklinik  beobachtet  worden  wäre. 
Der  Grund  dieses  Verhaltens  dürfte  wohl  darin  zu  finden  sein,  dass  der 
Verlauf  dieser  Halsaffection  ein  chronischer  ist  und  ihr  Charakter  ge- 
wöhnlich erst  im  Laufe  längerer  Beobachtung  erkannt  wird.  Sämmt- 
liche  dieser  Kinder  standen  seit  ihrer  frühesten  Lebenszeit  unter 
meiner  ärztlichen  Beobachtung.  Die  beiden  ersten  Fälle  betrafen  ein 
Geschwisterpaar.  Der  Vater  litt  an  chronischer  Lungenphthise,  an 
welcher  er  später  starb.  Die  Mutter  gehört  zu  jenen  Frauen,  welche 
den  Hals  ihrer  Kinder  oft  besichtigen  und  sich  dadurch  eine  gewisse 
Fertigkeit  im  Erkennen  krankhafter  Veränderungen  aneignen. 

Fall  I.  Acht  Jahre  altes  Mädchen.  In  seinem  zweiten  Lebensjahre  wurde  dasselbe  an 
schwerer  Diphtheritis  und  später  einigemale  an  folliculärer  Angina  von  mir  behandelt.  Ich 
sah  das  Kind  oft  und  untersuchte  den  Rachen  desselben  bei  verschiedenen  Anlässen.  Im 
Mai   i8g3,  zu  dem   Kinde  gerufen,   fand  ich  an  beiden,  massig  hypertrophierten  Tonsillen 


'  Luliet-Barbon.     Annales  de  Mi'deciiie  et  Chirurgie  infantile^  T.  ii.,  ]>.  721,  1S98. 
^  Cuvillier.      Traité  de  via/adies  de  Venfance,   T.    ii.,    p.    443,    Paris,    1897.       Masson 
et  Cie. 


Tonsillitis  Chronica  Leptothricia  191 

einzelne  stecknadelkopfgrosse,  mattweisse,  rundlichzackige  Auflagerungen.  Dabei  Rötliung 
der  Schleimhaut,  Schlingbeschwerden  und  l'"ieber.  Die  letzteren  Erscheinungen  schwanden 
nach  3-4  Tagen.  Der  lokale  Befund  blieb  jedoch  unverändert.  Im  l^aufe  der  Beobachtung 
nahmen  einzelne  Flecken  an  Umfang  zu  und  traten  noch  andere  auf.  Das  subjective  liefin- 
den  war  ein  gutes,  nur  an  manchen  Tagen  klagte  das  Kind  über  massige  Schmerzen  beim 
Schlingen.  Die  Behandlung  mit  verschiedenen  Gurgelwässern  blieb  ohne  Erfolg.  Nach 
dreiwöchentlicher  Dauer,  während  welcher  das  Mädchen  von  seinem  jüngeren  Bruder  isoliert 
blieb,  konnte  die  Meinung,  dass  es  sich  um  eine  gewöhnliche  Tonsillitis  handle,  nicht  mehr 
aufrecht  erhalten  werden.  Um  so  räthselhafter  wurde  die  Diagnose.  Die  hereditäre  Be- 
lastung und  das  durch  längere  Zeit  bestehende  schlechte  Aussehen  des  Kindes  Hessen  an  die 
Möglichkeit  einer  Tuberculose  der  Tonsillen  denken,  um  so  mehr  als  an  einzelnen  .Stellen 
auch  kleine,  flache  Erosionen  des  Epithels  auftraten.  Dies  veranlasste  mich  zu  einer  Unter- 
suchung der  Auflagerungen,  von  denen  mittels  Pincette  kleine  Partikel  abgehoben  wurden. 
Die  Untersuchung  auf  Tuberkelbacillen  war  negativ.  Dagegen  zeigte  die  mikroskopische 
Besichtigung  ein  Bild,  welches  ich  bis  dahin  am  Lebenden  nicht  gekannt  hatte.  Die  von 
verschiedenen  Stellen  und  wiederholt  entnommenen  Präparate  bestanden  neben  spärlichen, 
abgestorbenen  Plattenepithelien  aus  langgestreckten,  unverzweigten,  jiarallel  verlaufenden, 
zu  dichten  Büscheln  angeordneten  Fäden.  Nach  dieser  Aufklärung  behob  ich  die  Isolierung 
und  Hess  das  Kind  wieder  zur  Schule  gehen.  Ende  Juni  reiste  die  Familie  in  einen  Curort 
ab,  welcher  dem  Vater  seines  Leidens  wegen  empfohlen  worden  war.  Von  dort  schrieb  die 
Mutter,  dass  die  Flecken  an  den  Mandeln  noch  vorhanden  seien.  Mitte  November  sah  ich 
das  Kind  wieder.  Die  Affection  bestand  weiter  und  hatte  nur  ihre  äussere  Form  verändert. 
Die  Mandeln  waren  inzwischen  etwas  grösser  geworden.  Im  Laufe  der  nächsten  Monate 
hatte  ich  oft  Gelegenheit,  das  Kind  zu  untersuchen.  Die  subjectiven  Beschwerden  bestanden 
nur  in  von  Zeit  zu  Zeit  auftretenden  Halsschmerzen.  Unter  allmäliger  Abnahme  schwanden 
die  Auflagerungen  erst  Ende  Juni  1894,  also  nach  mehr  als  einjährigem  Bestände  und  haben 
sich  auch  nicht  mehr  erneut.  Die  Tonsillen  haben  sich  später  bis  zur  normalen  Grösse  ver- 
kleinert. 

Fall  2.  Fünf  Jahre  alter  Knabe,  schwächlich,  blass,  Nackendrüsen  geschwellt.  Im 
December  1893,  während  beim  vorigen  Kinde  die  Affection  der  Tonsillen  in  vollster  Blüte 
stand,  wurde  ich  von  der  Mutter  aufmerksam  gemacht,  dass  sich  auch  bei  dem  jüngeren 
Bruder  ähnliche  Flecken  an  den  Mandeln  zu  bilden  beginnen.  Die  von  Zeit  zu  Zeit  vorge- 
nommene Inspection  und  die  wiederholte  mikroskopische  Untersuchung,  sowie  auch  der  wei- 
tere Verlauf  zeigten,  dass  es  sich  um  die  gleiche  Krankheit  handle.  Die  hypertrophischen 
Mandeln  bedeckten  sich  mit  isolierten,  manchmal  auch  confluierenden  mattweissen  Auflage- 
rungen, die  alJmälig  an  Zahl  und  Grösse  zunahmen  und  im  Lauf  der  Zeit  ein  sehr  wechselndes 
Aussehen  darboten.  Der  Knabe  klagte  öfters  über  Halsschmerzen  und  Schlingbeschwerden. 
Da  diese  Beschwerden  gewöhnlich  nur  kurz  anhielten,  dafür  aber  sich  oft  wiederholten,  der 
Knabe  sonst  ganz  munter,  fieberfrei  und  bei  Esslust  blieb,  so  war  für  die  Mutter  und  ebenso 
für  mich  die  Frage  des  Ausgehens  oder  Zuhausebleibens  an  der  Tagesordnung.  Auch  bei 
diesem  Kinde  beobachtete  ich  zuweilen  zwischen  den  Auflagerungen  die  Entwicklung  ganz 
oberflächlicher  bis  linsengrosser  Erosionen  an  den  Tonsillen,  den  Gaumenbögen  oder  den 
seitlichen  Wänden  der  hinteren  Rachenwand.  Die  Affection  bestand  durch  nahezu  lyi 
Jahre.  Die  Auflagerungen  schwanden  in  der  Weise,  dass  sie  sich  an  einzelnen  Stellen  in 
länger  ausgezogene,  wie  gestielte,  gelbliche,  verhornte  Prominenzen  oder  kurze  .Stacheln  ver- 
wandelten, welche  schliesslich  abgestossen  wurden. 

Fall  3.  Zehn  Jahre  altes  Mädchen,  neuropathisch  belastet.  Beide  Mandeln  vergrössert, 
von  blätterigem  Bau  und  mit  tiefen  Lacunen  versehen.  An  der  hinteren  Rachenwand  ade- 
noide Vegetationen.  Das  Mädchen  klagt  oft  über  Halsschmerzen.  Als  Ursache  derselben 
konnte  öfters  eine  folliculäre  Tonsillitis  nachgewiesen  werden.  Die  Schmerzen  traten  aber 
auch  sonst  häufig  auf,  ohne  dass  eine  nachweisbare  Veränderung  an  den  Rachengebilden  zu 
constatieren  war.     Die  häufigen  und  andauernden  Klagen  legten  schon  den  Verdacht  einer 


192     .  Alois  Epstein 


Simulation  nahe.  Bei  einer  im  Mai  1S94,  aus  demselben  Grunde  vorgenommenen  Unter- 
suchung des  Rachens  entdeckte  ich  hinter  dem  oberen  Pole  der  rechten  Mandel  in  dem  durch 
den  Zusammenfluss  der  beiden  (iaumenbögen  gebildeten  oberen  Winkel  der  Mandelnische 
einen  mehr  als  erbsengrossen,  glatten,  etwas  plattgedrückten,  hellweiss  glänzenden  Körper 
von  käsiger  Consistenz.  Derselbe  war  gewölmlich  durch  den  oberen  Pol  der  vergrösserten 
Tonsille  verdeckt  und  wurde  nur  bei  einer  bestimmten  Stellung  des  Gaumensegels  oder  wenn 
die  Tonsille  mit  dem  Spatel  oder  einem  stumpfen  Haken  nach  abwärts  gedrängt  wurde,  gut 
sichtbar.  Die  mikroskopische  Untersuchung  der  Masse  ergab  neben  verhornten  Epithelien 
hauptsächlich  ein  dichtes  Filzwerk  von  langen  unverzweigten  Fäden.  Nach  mehrere  Monate 
langem  Bestände,  auf  welchen  auch  die  örtliche  Behandlung  mit  Jodtinktur  u.  s.  w.  keinen 
Einfluss  übte,  wurde  im  November  1S94,  die  Auflagerung,  soweit  als  sichtbar,  mit  stumpfer 
Pincette  entfernt.  Im  Februar  1S95,  traten  neuerdings  öfters  sich  wiederholende  Hals- 
schmerzen auf.  Die  Untersuchung  ergab,  dass  die  Auflagerung  u.  z.  an  derselben  Stelle 
sich  wieder  erneut  hatte.  Ausserdem  lugte  auch  auf  der  correspondierenden  Gegenstelle 
hinter  dem  oljeren  Pole  der  linken  Mandel  ein  ähnliches  Gebilde  hervor.  Der  Zustand 
blieb  durch  einige  Wochen  stationär,  die  Herde  schienen  nur  ihre  Grösse  zu  verändern. 
Schliesslich  entfernte  ich  mit  Löffel  und  Pincette  unter  geringer  Blutung  die  ziemlich  fest- 
haftenden Massen.  Die  mikroskopische  Untersuchung  ergab  denselben  Befund  wie  früher. 
Die  Affection  bestand  durch  fast  ein  Jahr. 

Fall  4.  Achtjähriges  Mädchen.  Dasselbe  beklagt  sich  angeblich  seit  Wochen  über 
zeitweilig  auftretende  Halsschmerzen,  denen  man  jedoch,  da  Fieber  fehlte,  keine  weitere 
Bedeutung  beilegte.  Manchmal  ist  die  Stimme  belegt.  Im  April  1898,  zur  Untersuchung 
aufgefordert,  fand  ich  an  beiden  Mandeln  buckeiförmige,  mattweisse  Erhabenheiten,  deren 
Form  mich  schon  die  Art  der  Erkrankung  vermuthen  Hess.  Die  mikroskopische  Unter- 
suchung bestätigte  die  Diagndfee.  Das  Kind  ist  sehr  blass.  Die  Drüsen  am  Halse  sind  bis 
Haselnussgrösse  geschwellt.  Nach  zweimonatlichem  Bestände  und  Gurgelungen  mit  Ilaller 
lodwasser,  dreimal  täglich,  schwanden  die  Belege  und  Drüsenschwellungen,  das  Aussehen 
besserte  sich  wesentlich. 

Fall  S-  Siebenjähriger  Knabe.  Mit  I  und  2  verwandt  und  in  demselben  Hause  woh- 
nend. Ich  entdeckte  die  Affection,  die  keine  Beschwerden  zu  verursachen  schien,  ganz 
zufällig,  als  ich  im  September  1899,  einen  älteren  Bruder  wegen  einer  acuten  exsudativen 
Tonsillitis  zu  behandeln  hatte.  Ausser  den  Flecken  an  den  Tonsillen  fanden  sich  auch  die 
Papillae  circumvallatse  des  Zungengrundes  stark  vorspringend  und  wie  mit  einem  dichten 
grauen  Schleier  überzogen.  Die  Affection  erhielt  sich  unverändert  durch  mehr  als  zwei  Mo- 
nate. In  letzter  Zeit  (Mitte  December)  haben  sich  unter  lodwasser-Gurgelungen  die  Mandeln 
gereinigt,  während  einzelne  Papillen  des  Zungengrundes  noch  immer  mit  dem  grauen  Lepto- 
thrix-Belage  bedeckt  sind  und  sich  durch  diesen  letzteren  von  jenen  Papillen  deutlich  unter- 
scheiden, an  denen  sich  der  Belag  schon  abgestossen  hat  und  welche  stark  geschwellt  und 
dunkel  geröthet  vorragen. 

Wie  an  den  hier  mitgetheilten  und  besonders  den  drei  ersten  Fällen 
ersichtlich  ist,  ist  die  Krankheit  durch  einige  charakteristische  Eigen- 
schaften ausgezeichnet,  welche  sie  von  den  übrigen,  mit  einem  Belage 
einhergehenden  Erkrankungen  der  Tonsillen  wohl  unterscheiden.  In 
dieser  Beziehung  sind  insbesondere  hervorzuheben  :  Die  klinischen 
Erscheinungen,  der  chronische  Verlauf,  die  Hartnäckigkeit,  mit  wel- 
cher sie  therapeutischen  Eingriffen  widersteht  und  der  mikroskopische 
Befund. 

Durch  die  fortlaufende  Beobachtung  einzelner  Fälle  war  ich  in  der 
Lage,  die  P^igenthümlichkeiten  und  Stadien  der  Affection  schärfer  zu 


Tonsillitis  Chronica  Leptothricia  193 

verfolgen.  Anfangs  sieht  man  rundliche  oder  rundlichzackige  steck- 
nadelkopfgrosse, bis  zu  Linsengrösse  sich  vergrössernde,  nur  wenig 
erhabene  Flecken  von  mattweisser,  milchglasartiger  Farbe  zerstreut 
über  den  Tonsillen.  Das  Epithel  streicht  anfangs  noch  unverletzt 
über  dieselben.  In  diesem  Stadium  ist  die  Entnahme  eines  Präparates 
noch  recht  schwierig,  gelingt  kaum  ohne  kleine  Blutung,  die  Masse 
verhornten  Epithels  überwiegt,  die  Leptothrixfäden  sind  vielfach 
verletzt  und  in  unregelmässiger  Anordnung.  Später  treten  die  Auf- 
lagerungen stärker  hervor,  erscheinen  mehr  gewölbt  oder  als  deutlich 
hervortretende  Knötchen  oder  bilden  durch  Confluenz  plaqueartige 
Formen  oder  streifenförmige  Figuren.  In  einem  späteren  Stadium, 
offenbar  nach  Durchbruch  des  Epithels,  bilden  sich  kleine  troddel- 
oder  fransenförmige  Excrescenzen  von  weisser  Farbe  und  bröckliger 
Consistenz,  welche  vorsichtig  entnommen,  viel  besser  die  büschel-  oder 
garbenförmige  Anordnung  der  Fäden  erkennen  lassen.  Manche  ex- 
folieren  sich  und  hinterlassen  kleine,  scharfumrandete  Erosionen  der 
Schleimhaut.  Ein  noch  späteres  Stadium,  welches  in  Fall  2  zu  beo- 
bachten war,  ist  die  Bildung  von  dünnen,  stachelförmigen  oder  gestielten 
Fortsätzen.  Hier  überwiegt,  wie  schon  aus  der  Consistenz  derselben 
zu  schliessen  ist,  die  Verhornung  des  Epithels.  Siebenmann  '  hat  aus 
der  Untersuchung  solcher  aus  den  Krypten  hervorragender  "  Stacheln  " 
den  Schluss  gezogen,  dass  die  mächtige  Verhornung  des  Epithels  das 
Wesentliche  des  Processes  sei.  Er  bezeichnet  denselben  deshalb  als 
Hyperkeratosis  lacunaris  und  hält  die  Leptothrixansiedelung  als  eine 
secundäre,  saprophytische  Erscheinung.  Mit  dieser  Auffassung  stimmt 
allerdings  das  klinische  Bild  der  von  mir  beobachteten  Fälle  nicht 
überein.  Der  Epithelüberzug  der  Krypten  erschien  weder  verdickt 
noch  auffallend  getrübt,  sondern  schien  von  normaler  Farbe  und  zarter 
Beschaffenheit.  Die  Krypten  waren  auch  nicht  von  den  Auflagerungen 
bevorzugt,  sondern  die  letzteren  sassen  vorwiegend  auf  der  freien  Ober- 
fläche der  Wülste  und  schliesslich  war  in  manchen  Präparaten  die 
Masse  und  regelmässige  Anordnung  der  Leptothrixfäden  so  hervor- 
stechend und  das  Verhalten  des  Epithels  so  untergeordnet,  dass  man 
die  Pilzansiedelung  als  die  pathogène  Ursache  des  Processes  ansehen 
konnte.  In  diesem  Sinne  sprechen  auch  die  Impfversuche  von  Deckert 
und  Seifert/  die  durch  Übertragung  der  Pilzmasse  von  einer  Hyper- 
keratosis lacunaris  eine  charakteristische  Leptothrixmykose  erzeugten, 
welche  aber  nach  wenigen  Wochen  ausheilte. 

Die  subjectiven  Beschwerden  scheinen  bei  Kindern  grösser  zu  sein, 
als  dies  von  jenen  Autoren,  welche   nur    Erwachsene  beobachteten, 

'  Siebenmann.    Archiv  f.  Laryiigologie,V,à.  ii.,  vS.  365. 

-  Deckert  und  Seifert.     Phys.  med.  Gesellschaft,  WUrzburg,  1880. 


194  Alois  Epstein 

angegeben  wird.  In  meinen  Fällen  klagten  die  Kinder  oft  über  ein  Ge- 
fühl von  Wundsein,  Brennen  oder  Schmerzen  beim  Schlingen,  waren 
aber  zu  Zeiten  wieder  schmerzfrei.  Im  Falle  3  stellte  sich  zeitweise  ein 
hartnäckiges  Räuspern  und  Hüsteln  ein.  Dies  alles  schwand  vollends, 
nachdem  die  Affection  gänzlich  ausgeheilt  war.  Auch  vorühergehende 
Fieberbewegungen  wurden  bei  den  Kindern  manchmal  beobachtet. 
Die  Tonsillen  waren  bei  allen  Kindern  grösser  als  de  norma,  doch  nicht 
übermässig  gross.  Zwischendurch  treten  ziemlich  häufig  auch  acute 
Entzündungen  mit  eitrigem  Belag  auf.  Es  scheint,  dass  die  Pharyngo- 
mykose durch  die  mechanischen  Störungen,  welche  sie  in  den  Geweben 
hervorruft,  an  und  für  sich  zeitweilige  Beschwerden  verursacht, 
andererseits  aber  auch  für  Infectionen  anderer  Art  den  Boden  vor- 
bereitet. 

Ein  Irrthum  der  Diagnose  und  eine  Verwechslung  mit  einer  acuten 
Form  der  Angina  kann  recht  wohl  Platz  greifen,  wenn  man  zu  einem 
unbekannten  Kinde  gerufen  wird  und  bei  demselben  zufällig  locale 
Reizerscheinungen  oder  Fieber  vorfindet.  Die  Verlegenheit  wächst, 
wenn  sich  all  dem  localen  Befunde  durch  längere  Zeit  nichts  ändern 
will.  Fall  I  demonstriert  ein  solches  Verhalten.  Lubet-Barbon  erwähnt 
eines  Falles  von  confluierender  Pharynxmykose,  der  mit  Diphtheritis 
verwechselt  und  mit  Serum  injiciert  wurde.  Im  Allgemeinen  ist  jedoch 
das  Bild  dieser  Erkrankung  genug  charakteristisch.  Die  Leptothrix- 
Auflagerungen  sind  gewöhnlich  in  grösseren  Abständen  über  die  ganze 
Tonsille  zerstreut,  innig  festhaftend,  die  Umgebung  gewöhnlich  frei 
von  entzündlichen  Erscheinungen.  Durch  ihre  mehr  matte  Farbe,  das 
trockene  Aussehen  und  die  manchmal  villöse  Beschaffenheit  unter- 
scheiden sie  sich  von  den  mehr  gelblichen  oder  grauen,  zähflüssigen, 
leichter  abstreifbaren  Exsudaten  und  den  bei  reichlicherem  Faserstoff- 
gehalte mehr  membranös  erscheinenden  Auflagerungen  der  acuten 
Tonsillitis.  Eine  Verwechslung  mit  den  vereinzelten  safrangelb  durch- 
scheinenden Kalkablagerungcn  oder  mit  den  sehnig  gestreiften,  die 
Lacunen  brückenförmig  übersetzenden  Flecken  mancher  Tonsillen  wird 
kaum  möglich  sein.  Auch  die  in  hypertrophischen  Mandeln  sitzenden 
Tonsillarpfröpfe,  welche  ebenfalls  vereinzelte  Leptothrixfäden  zu  ent- 
halten pflegen,  unterscheiden  sich  durch  ihren  Sitz  in  den  Lacunen,  die 
mehr  breiige  Consistenz,  den  Geruch  und  ihre  Ausdrückbarkeit  von  der 
hier  besprochenen  Mykose. 

Der  chronische  Verlauf  wird  durch  therapeutische  Eingriffe,  nament- 
lich durch  Pinselungen,  die  man  schliesslich  der  Umständlichkeit  und 
langen  Dauer  wegen  der  Umgebung  zu  überlassen  pflegt,  wenig  beein- 
flusst,  bis  endlich  die  Affection  von  selbst  schwindet.  Zu  den  empfoh- 
lenen Aetzungen  mit  dem  Thermocauter  oder  mit  Chromsäure  oder 


Tonsillitis  Chronica  Leptothricia  195 

zur  Abtragung  der  Mandeln  oder  Auslöffelung  der  Herde  habe  ich 
nicht  gegriffen.  Nur  im  Falle  3,  bei  welchem  die  Affection  mehr  loca- 
lisiert  war,  habe  ich  die  Herde  mit  Löffel  und  Pincette  entfernt.  Emp- 
fohlen wurden  auch  Pinselungen  mit  Nicotin  (2:1000)  mit  Rücksicht 
auf  die  Beobachtung,  dass  Raucher  von  der  Affection  verschont  bleiben. 
Ich  verwendete  Pinselungen  mit  Alcohol,  Chloroformwasser,  lodtinctur 
oder  Hess  mit  Haller  lodwasser  (dreimal  täglich)  gurgeln.  Letzteres 
schien  sich  am  besten  zu  bewähren. 


THE  USE  OF  THE  DIPHTHERIA  ANTITOXIC 
GLOBULINS  OF  THE  BLOOD  SERUM  INSTEAD 
OF  THE  ENTIRE  SERUM  IN  DIPHTHERIA. 

By  WM.  H.  PARK,  M.D., 

Associate  Professor  of  Bacteriology  and  Hygiene  in  the  University  and 
Bellevue  Hospital    Medical  College. 

(From  the  Research  Laboratory  of  the  Department  of  Health  of  the  City  of  New  York.) 

EVER  since  the  discovery  of  the  value  of  diphtheria  antitoxin  in 
the  prevention  and  treatment  of  diphtheria,  it  has  been  the 
desire  of  those  using  and  producing  the  serum  to  separate  the 
diphtheria  antitoxin  from  the  blood  serum,  with  the  hope  that  in  this 
way  the  antitoxic  effect  might  be  retained,  while  the  deleterious  effects 
sometimes  produced  by  injections  of  blood  serum,  as  evidenced  in  the 
rashes  and  the  effect  on  the  red  blood  cells,  might  be  avoided.  As  in- 
vestigation has  progressed,  it  has  become  more  and  more  evident  that 
the  antitoxic  substances  in  the  blood  are  closely  combined  with  the 
globulins  of  the  blood,  and  that  whatever  precipitates  them  precipi- 
tates the  antitoxin  also.  In  fact,  without  globulin  there  appears  to  be 
no  antitoxin,  and  wherever  antitoxin  exists  globulin  does  also.  Up  to 
the  present  time,  no  difference  has  been  detected  between  globulin 
which  is  not  antitoxic  and  that  which  is,  except  in  the  specific  charac- 
teristic of  neutralizing  toxin.  The  latest  investigations  on  this  subject 
have  been  made  by  Atkinson  '  in  the  Research  Laboratory  of  the 
Health  Department  of  the  City  of  New  York  and  by  Seng  *  in  Germany. 

At  the  Research  Laboratory  of  the  Department  of  Health  of  the 
City  of  New  York,  we  have  made  it  a  point  to  draw  blood  from  all  the 
horses  which  are  to  be  used  for  the  development  of  antitoxin  before 
they  have  received  any  injections  of  toxin.  This  so-called  normal 
blood  as  well  as  the  later  drawings  of  antitoxic  blood  are  tested  for  the 
amount  of  globulin  and  the  amount  of  antitoxin. 

A  most  remarkable  relation  between  the  increase  of  antitoxin  and 
the  increase  of  globulin  has  thus  been  shown.  These  tests  have  been 
made  by  Mr.  Atkinson,  the  Assistant  Chemist,  and  through  his  kind- 
ness I  quote  the  following  recent  tests  of  a  number  of  blood  drawings 

'  yournal  Experimental  Medicine,  November,  1899. 

"^  Zeitschrift  für  Hygiene  und  Infcctionskrank.,  Bd.  xxxi,  p.  513  (iSqg). 

196 


Diphtheria  Antitoxic  GlobuHns 


197 


from  a  horse  (No.  137)  showing  rapid  variations  in  the  amount  of  anti- 
toxin. It  is  interesting  to  note  that  this  horse  contained  in  its  blood 
before  receiving  any  diphtheria  toxin  an  amount  of  antitoxin  equal  to 
two  units  per  c.c.  This  is  the  largest  quantity  that  we  have  met  with. 
Whether  this  substance  in  normal  blood  should  be  considered  a  general 
or  specific  antitoxic  substance  is  an  interesting  question  which  is  now 
beine  investigated. 


Date  of 

Amount  of 

Amount  of 

Amount 

of  Diph. 

Amount  of 

Bleeding 

Serum 

Globulin 

Antitoxin 

n   each  c.c. 

Albumin 

7-28-1899 

10   c.c. 

•3235' 

2  unit.s 

in  each  c.c. 

.3127 

10-20-1899 

10  c.c. 

.8987 

1200  units 

"       "       " 

.2341 

II-   9-1899 

10  C.c. 

•5934 

650  units 

"       "       " 

.2727 

II-I4-1899 

10  c.c. 

.5116 

600  units 

"      "       " 

.2938 

II-18-1899 

10  c.c. 

.4292 

400  units 

•3133 

Between  the  first  and  second  bleedings,  weekly  injections  of  strong 
•diphtheria  toxin  were  given  ;  the  last  injection  being  300  c.c.  of  a 
toxin  of  which  1/300  c.c.  was  the  fatal  dose  of  a  guinea-pig  of  250 
grms.  weight.  Between  the  second  and  third  bleedings,  two  injections 
■of  toxins  similar  in  amount  to  the  last  noted  were  given.  It  is  interest- 
ing to  observe  that,  in  spite  of  the  continued  toxin  injections,  the 
amounts  of  antitoxin  and  globulin  both  rapidly  diminished.  Between 
the  last  three  bleedings  no  toxin  was  injected. 

The  above  table  gives  a  striking  example  of  what  Mr.  Atkinson  has 
found  in  all  our  horses.  In  no  case  has  increase  in  globulin  failed  to 
accompany  an  increase  in  antitoxin. 

These  facts — the  constant  association  of  globulin  with  antitoxin,  and 
the  constant  fairly  proportional  increase  or  decrease  of  the  globulin  in 
horses'  blood  with  the  increase  or  decrease  of  the  antitoxin — bring  the 
relation  of  these  two  substances  so  close  together  that  while  we  are 
not  yet  fully  justified  in  saying  that  antitoxic  substances  are  globu- 
lins, still  I  think  we  must  for  the  present  at  least  consider  that  when  we 
have  obtained  the  globulin  of  the  antitoxic  blood  we  have  obtained  as 
nearly  pure  antitoxin  as  we  have  at  present  a  prospect  of  getting. 

I  therefore  decided  to  use  this  "  antitoxic  globulin"  in  cases  of 
diphtheria,  in  place  of  the  blood  serum  entire.  The  globulin  with  its 
antitoxin  was  obtained  as  follows  :  It  was  precipitated  from  the  anti- 
toxic serum  by  means  of  saturating  it  with  magnesium  sulphate,  and 
then  filtered  ofï.  The  globulin  was  then  pressed  between  a  number  of 
layers  of  filter  paper,  so  as  to  remove  as  much  of  the  saturated  magnesium 
sulphate  solution  clinging  to  it  as  possible.  The  globulin  and  remain- 
ing magnesium  sulphate  were  then  dissolved  in  a  quantity  of  water 
equal  to  one  half  the  original  bulk  of  serum  from  which  the  globulin 


198  ■  Wm.  H.  Park 

was  obtained.  The  magnesium  was  then  precipitated  out  as  the 
phosphate  (sodium  magnesium  phosphate)  in  the  following  manner: 
A  little  sodium  chloride  is  first  added,  to  prevent  the  precipitation  of 
the  magnesium  as  a  hydrate,  when  the  sodium  hydroxide  is  added. 
Sufficient  sodium  hydroxide  is  then  added  to  make  the  solution 
slightly  alkaline.  Finally  the  calculated  amount  of  disodic  hydrogen 
phosphate  is  added.  The  mixture  is  allowed  to  stand  in  a  cool  place, 
and  stirred  occasionally.  Afterwards  the  precipitate  of  the  magnesium 
sodium  phosphate  is  filtered  off.  The  filtrate  contains  all  of  the  globulin 
and  all  of  the  antitoxin,  together  with  about  ten  per  cent,  of  sodium 
sulphate  and  a  trace  of  sodium  chloride.  Each  c.c.  of  the  fluid  will 
contain  twice  as  many  units  as  the  original  serum. 

In  practice  I  have  diluted  this  antitoxic  globulin  so  that  each  c.c. 
contained  the  same  number  of  units  as  the  original  serum,  as  the  con- 
centrated solution  seemed  slightly  more  locally  irritating. 

Up  to  the  present  time,  the  globulin  has  been  used  in  forty-eight 
cases,  with  the  following  results  : 

Locally,  in  about  one  fourth  of  the  cases  it  causes  some  local 
oedema  with  slight  pain  —  both  somewhat  more  than  the  serum 
ordinarily  produces. 

Upon  the  diphtheria  the  results  are  equally  good  with  those  from 
the  antitoxic  serum.  As  to  general  effect,  such  as  the  rashes,  results 
have  been  similar  to  those  following  the  use  of  the  serum. 

Permanence. — The  dried  globulin  has  retained  for  two  months  the 
greater  part  of  its  antitoxic  properties. 

Solubility. — It  is  easily  soluble,  and  can  be  readily  put  up  in  tablets, 
and  so  transported  without  danger. 

Summary. — As  a  whole  these  results  are  v^ery  disappointing,  as  this 
antitoxic  globulin  apparently  contains  the  greater  part  at  least  of  those 
substances  which  cause  the  more  or  less  deleterious  effects  of  the  blood 
serum,  and  as  there  seems  no  probability  of  separating  the  antitoxic 
properties  from  the  globulin,  the  present  outlook  for  a  substance  which, 
while  being  a  specific  neutralizing  substance  for  diphtheria,  will  at  the 
same  time  be  absolutely  harmless  is  not  encouraging.  What  is  true  for 
diphtheria  antitoxin  is  also  probably  true  for  other  protective  serums. 

There  seems  to  be  some  practical  advantage,  however,  in  having  a 
soluble,  permanent,  and  compact  dry  antitoxic  substance  which  is  not  in 
danger  of  quick  deterioration. 

Further  chemical  experimentation  will  probably  be  able  to  show  a 
practical  method  for  separating  the  sodium  sulphate  from  the  globulin^ 
if  that  seems  desirable.  Except  for  its  slight  local  irritant  effects,  the 
sodium  sulphate  seems  harmless. 


ZUR    AETIOLOGIE     UND     PATHOGENESE     DER 

RACHITIS. 

Von  Professor  A.  MONTI, 

Direktor  der  Allgemeinen  Poliklinik  in  Wien, 

EINE  grosse  Anzahl  hervorragender  und  erfahrener  Autoren 
haben  unpassende  Nahrung  im  Verein  mit  den  durch  dieselbe 
bedingten  Ernährungsstörungen  als  eine  der  wichtigsten  Ursachen  der 
Rachitis  angesehen.  Comby  ist  der  Ansicht,  dass  die  Rachitis  meist 
der  schlechten  Ernährung  im  ersten  Lebensjahre  ihre  Entstehung  ver- 
danke. Hoffmann  nimmt  an,  dass  zwar  nicht  jede  beliebige  Dyspepsie 
zur  Entwicklung  von  Rachitis  führt,  dass  aber  ungenügende  Nahrungs- 
zufuhr einerseits,  mangelhafte  Darmthätigkeit  andererseits  Rachitis 
veranlassen  kann.  Meinert  anerkennt  ebenfalls  in  den  Ernährungs- 
störungen die  wichtigste  Ursache  der  Rachitis,  nachdem  bei  guter  und 
regelrecht  gereichter  Muttermilch  die  Erkrankung  nie  eintritt.  Lamba, 
V.  Stark,  Fede,  Mensi,  Delmis,  Zuccarelli  nehmen  ebenfalls  einen 
alimentären  Ursprung  der  Rachitis  an.  Besonders  sucht  Fede  in 
unpassender  Ernährung,  gepaart  mit  schlechter  Assimilation  die 
Ursache  zu  Autointoxication  und  in  der  Folge  zu  Rachitis. 

Auf  Grundlage  meiner  Erfahrung  muss  ich  ebenfalls  die  fehlerhafte 
Ernährung  als  Hauptursache  der  Rachitis  ansehen,  wenn  dieselbe  zu 
eigenthümlichen  Störungen  und  Hemmungen  der  Spaltungs-  und 
Oxydationsvorgänge  führt,  die  wir  noch  näher  beschreiben  werden. 

Alle  unpassenden  Nahrungsmittel,  die  den  Organismus  bis  zu 
einem  gewissen  Grad  ernähren,  aber  zu  einer  eigenthümlichen  Form 
von  Dyspepsie  führen,  bei  der  eine  verminderte  Bildung  von  Salzsäure 
und  eine  die  normale  Menge  übersteigende  Bildung  von  Milchsäure 
im  Magensaft  stattfindet,  sind  bei  längerer  Dauer  geeignet,  Rachitis  zu 
verursachen. 

Im  ersten  Lebensjahre  können  alle  möglichen  Nahrungsmittel  diese 
Wirkung  haben,  während  man  früher  geglaubt  hat,  dass  dies  nur  der 
Fall  sei,  wenn  die  Nahrungsmittel  specifische  Veränderungen  dar- 
bieten. 

199 


200  A.  Monti 

Zuerst  hat  man  die  Frage  erörtert,  ob  in  der  FraucnniilcJi  derartige 
specifische  Veränderungen  vorkommen,  die  geeignet  wären,  durch 
eine  specifische  Ernährungsstörung  den  rachitischen  Prozess  hervor- 
zurufen. 

Die  Beantwortung  dieser  Frage  ist  äusserst  schwierig.  Hierzu  ist 
zunächst  die  durch  Wochen  und  Monate  fortgesetzte  tägliche  Unter- 
suchung der  Milch  einer  Mutter  nothwendig,  da  sich  bezüglich  ihrer 
Beschaffenheit  zahlreiche  Schwankungen  ergeben,  die  nur  durch  fort- 
gesetzte Untersuchungen  festgestellt  werden  können,  während  eine 
ein-  oder  zweimalige  Untersuchung  nur  einen  ganz  zufälligen  Befund 
ergeben  kann.  Derartige  Untersuchungen  müssen  überdies  in  den 
ersten  Monaten  der  Stillperiode  begonnen  und  womöglich  bis  zur 
Entwöhnung  der  Kinder  fortgesetzt  werden.  Dabei  sind  zur  Controlle 
die  Ergebnisse  der  Körpergewichtszunahme  und  der  übrigen  Wachs- 
thumfactoren,  der  Zustand  der  Verdauung  und  die  sonstigen  klinischen 
Erscheinungen  des  gestillten  Kindes  genau  zu  beobachten.  Beginnt 
man  mit  der  Untersuchung  der  Milch  erst,  wenn  das  Kind  z.  B.  schon 
5  Monate  alt  ist  und  bereits  Erscheinungen  von  Rachitis  zeigt,  so  ist 
kein  beweisendes  Resultat  mehr  zu  erwarten,  denn  die  Veränderungen 
der  Milch,  welche  eventuell  mit  der  Rachitis  im  Zusammenhange 
stehen,  sind  gewiss  schon  viel  früher  vorhanden  gewesen  und  können 
in  so  später  Zeit  vielleicht  schon  normalen  Verhältnissen  Platz 
gemacht  haben,  so  dass  aus  letzterem  Umstände  ein  Rückschluss,  dass 
die  Milch  auch  früher  normal  war,  ganz  unstatthaft  ist. 

Solche  mühsame  Untersuchungen  lassen  sich  allerdings  an  einem 
ambulanten  Material  nicht  vornehmen  ;  auch  kann  man  nicht  Mutter 
und  Kind  so  lange  in  einem  Spitale  behalten.  Man  ist  daher  mit 
derartigen  Untersuchungen  auf  die  Privatpraxis  angewiesen.  Selbst 
da  wird  man  auf  viele  Schwierigkeiten  stossen,  so  dass  sich  nur 
einzelne  Fälle  verwerthen  lassen  und  man  erst  nach  einer  Reihe  von 
Jahren  über  das  nöthige  Material  verfügen  wird,  um  eine  derartige 
Frage  mit  Sicherheit  entscheiden  zu  können. 

Pfeifïcr  hat  bei  8  rachitischen  Säuglingen  17  Muttermilchanalysen 
gemacht,  indem  er  die  Milch  bei  2  Müttern  je  dreimal,  bei  5  je  zweimal 
lind  bei  einer  einmal  untersuchte.  Die  Milchmengen  wurden  zwar 
nicht  festgestellt,  doch  schienen  sie  Pfeiffer  ausreichend.  Die  Zusam- 
mensetzung dieser  Milchproben  Hess  Pfeiffer  keinen  constantcn  Unter- 
schied von  der  Norm  erkennen  und  der  Gehalt  an  Phosphorsäure  zeigte 
sich  in  einzelnen  Fällen  um  mehr  als  die  Hälfte  vermindert.  Pfeiffer 
kommt  zum  Schluss,  dass  man  keine  bestimmte  Abweichung  der 
Muttermilch  von  der  Norm  als  Ursache  der  Rachitis  annehmen  könne. 
Dass    so    wenige    und    in    einem   so   späten    Stadium    vorgenommene 


Rachitis  201 

Untersuchungen  für  die  vorliegende  Frage  nicht  entscheidend  sind, 
scheint  Pfeiffer  selbst  anzunehmen,  indem  er  schliesslich  bemerkt,  dass 
unter  Umständen  in  der  Milch  rachitischer  Mütter  der  Mangel  an 
Salzen,  besonders  an  Kalk  und  Phosphorsäure,  sich  in  so  ungünstiger 
Weise  combiniren  kann,  dass  die  vererbte  Constituitonsanomalie  unter 
diesen  Umständen  beim  Säuglinge  leichter  und  intensiver  zur  Erschei- 
nung kommen  wird,  als  wenn  die  Nahrung  von  normaler  Beschaffenheit 
wäre  und  geht  so  weit,  auf  Grund  dieser  Anschauung  zu  rathen,  dass 
sobald  die  Analyse  einen  abnorm  niedrigen  Salzgehalt  oder  einen 
geringen  Gehalt  an  Kalk  und  Phosphorsäure  in  der  Milch  der  Mutter 
ergiebt,  derselben  das  Selbststillen  verboten  werde. 

Zander  fand  ebenfalls  in  der  Milch  von  Müttern  rachitischer  Kinder 
ein  Ueberwiegen  der  Kalisalze  und  Phosphorsäure  über  die  Natronsalze 
und  das  Chlor  und  hält  dieses  Missverhältniss  für  die  Ursache  der 
Rachitis,  indem  in  Folge  dessen  die  Natronsalze  und  das  Chlor  unbe- 
nutzt aus  dem  Organismus  ausgeschieden  würden.  In  Folge  dessen 
soll  es  nicht  zur  Bildung  einer  hinreichenden  Menge  freier  Salzsäure  im 
Magensaft  kommen,  die  zur  Verflüssigung  der  durch  das  Labferment 
zur  Verdauung  vorbereiteten  Eiweissstoffe  und  zur  Lösung  und 
Transportfähigkeit  der  Kalksalze  nothwendig  wäre.  Dadurch  tritt  eine 
Aenderung  der  Resorptionsverhältnisse  und  eine  verminderte  Zufuhr 
derselben  zu  den  Knochen  ein  und  es  kommt  zu  jenen  Erscheinungen, 
die  wir  als  Rachitis  auffassen.  Die  verminderte  Salzsäurebildung  im 
Magensaft  hätte  auch  die  bei  rachitischen  Kindern  fast  constanten 
Störungen  der  Verdauung,  Dyspepsien  und  Darmkatarrh  zur  Folge. 

Seemann  ist  ebenfalls  der  Ansicht,  dass  die  Verarmung  der  rachiti- 
schen Knochen  an  Kalksalzen  nur  die  Folge  einer  specifischen  Ver- 
dauungsstörung sei,  bestehend  in  mangelhafter  Sajzsäurebildung  im 
Magen.  Diese  sei  wieder  eine  Folge  von  Mangel  an  Chloriden  im 
Magen,  der  selbst  wieder  durch  eine  zu  reichliche  Zufuhr  von  Kalisalzen 
bedingt  sei.  Diese  Hypothese  stützt  sich  aber  nur  auf  eine  ganz 
unzureichende  Zahl  von  Untersuchungen. 

Nach  meiner  Ansicht  handelt  es  sich  bei  der  Frauenmilch  nicht  um 
specifische,  sondern  ganz  gewöhnliche  Veränderungen,  die  bei  längerer 
Einwirkung  keine  acute  Erkrankungen  des  Verdauungstractus  hervor- 
rufen, sondern  eigenthümliche  chronische  Verdauungsstörungen 
bedingen,  die  zu  einer  verminderten  Bildung  von  Salzsäure  und  zu 
vermehrter  Bildung  von  Milchsäure  im  Magen  Anlass  geben.  Aller- 
dings verfüge  ich  über  keine  eigenen  Untersuchungen  über  den  Kalk- 
gehalt der  Frauenmilch  und  über  das  Verhältniss  der  Phosphorsäure, 
des  Kali  und  Natron  in  derselben  und  kann  daher  die  Anschauungen 
von  Pfeifïer  und  Zander  a  priori  nicht  in  Abrede  stellen.  Auf  Grundlage 


202  A.  Monti 

meiner  vieljährigen  Erfahrung  scheinen  mir  jedoch  gewisse  Ver- 
änderungen der  Frauenmilch  während  der  Stillperiode  bei  längerer 
Einwirkung  in  bestimmter  Form  charakteristische  Dyspepsien  hervor- 
zurufen, die  auf  die  Knochenernährung  eine  bestimmte  schädliche 
Wirkung  ausüben. 

Die  natürliche  Ernährung  kann  schon  vom  Momente  der  Geburt  an 
eine  fehlerhafte  sein  oder  in  jedem  Alter  des  Säuglings  eine  solche 
werden,  und  die  charakteristischen  Verdauungsstörungen  verursachen, 
sei  es,  dass  dem  Kinde  gleich  von  der  Geburt  an  eine  schlecht 
beschaffene  Frauenmilch  dargereicht  wird,  sei  es,  dass  die  Milch  dem 
Alter  des  Kindes  nicht  angepasst  ist,  indem  es  eine  zu  alte  oder  eine  zu 
junge  Milch  bekommt,  oder  die  Milch  in  irgend  einem  Stadium  der 
Stillperiode  wiegen  Erkrankung  der  stillenden  Mutter  oder  Amme  eine 
schlechte  Beschaffenheit  angenommen  hat,  sei  es,  dass  eine  an  und  für 
sich  ganz  entsprechende  Frauenmilch  durch  zu  langes  oder  zu 
oftmaliges  Trinkenlassen  im  Uebermass  gegeben  wird,  also  Ueber- 
fütterung  stattfindet.  Ja  selbst  über  das  eigentliche  Säuglingsalter 
hinaus  kann  die  natürliche  Ernährung  noch  die  Ursache  dieser  charak- 
teristischen Störungen  sein,  wenn  nämlich  ein  Kind  zu  lange,  über  den 
neunten  Monat  hinaus,  gestillt  wird,  indem  da  die  Frauenmilch  schon 
zu  wässerig  ist,  zu  wenig  Eiweiss  und  zu  viel  Zucker  enthält,  somit 
allein  zur  Ernährung  des  Kindes  nicht  mehr  hinreicht  und  wegen  des 
hohen  Zuckergehaltes  die  bezeichneten  krankhaften  Erscheinungen 
hervorrufen  kann.  Nach  meiner  Erfahrung  sind  folgende  Haupt- 
momente zu  berücksichtigen. 

-  Die  Milch  kann  zu  wässerig  sein,  zu  wenig  Fett  enthalten  und  ein 
zu  geringes  specifisches  Gewicht  haben.  Eine  solche  Milch  dem 
Säugling  lange  gereicht  bedingt  eine  zu  geringe  Körpergewichts- 
zunahme, Anämie,  Störungen  der  Magensecretion  und  wie  bei  allen 
Anämischen  verminderte  Salzsäureausscheidung.  Da  man  in  solchen 
Fällen  oft  durch  zu  häufiges  Trinkenlassen,  also  durch  Darreichung  zu 
grosser  Quantitäten,  das  Fehlende  zu  ersetzen  sucht,  so  macht  sich  der 
Salzsäuremangcl  noch  mehr  geltend.  Die  Kinder  vermögen  die  darge- 
botene Nahrung  nicht  normalmässig  zu  verdauen  und  in  Folge 
Gährung  des  Zuckers  bildet  sich  Milchsäure.  So  entsteht  jene 
chronische  Verdauungsstörung,  die  wochen-  und  monatelang  anhält 
und  zu  verminderter  Aufnahme  von  Kalksalzen,  dagegen  Aufnahme 
geringer  Mengen  Milchsäure  in's  Blut  führt,  welche  beiden  Momente 
als  Ursache  der  Rachitis  zu  betrachten  sind.  J^eginnt  diese  fehlerhafte 
Ernährung  schon  gleich  nach  der  Geburt  des  Kindes  einzuwirken,  so 
können  sich  schon  in  der  6.  bis  8.  Lebenswoche  die  ersten  Zeichen  von 
Kraniotabes  zeigen. 


Rachitis  203 

Ein  zu  hoher  Fettgehalt  der  Muttermilch  —  über  3^  —  mit  gleich- 
zeitig hohem  specifischem  Gewicht  verursacht  ebenfalls  häufig  Dys- 
pepsien. Mit  solcher  Milch  ernährte  Kinder  nehmen  wohl  zu,  sind 
häufig  sogar  sehr  fett,  bleiben  aber  anämisch  und  fangen  trotz  normalen 
oder  übernormalen  Körpergewichtes  schon  nach  dem  zweiten  Lebens- 
monate an,  Zeichen  von  Rachitis  zu  zeigen. 

Eine  seltenere  Veränderung  der  Frauenmilch  ist  ein  zu  hoher 
Zuckergehalt  derselben.  Am  häufigsten  kommt  dies  am  Schluss  der 
Stillperiode  vor.  Eine  solche  Milch  einem  Neugeborenen  gereicht 
vermag  er  nicht  zu  bewältigen,  sie  vergährt  und  es  bildet  sich  Milch- 
säure. Es  entstehen  Dyspepsien,  Kolikanfälle,  ungeheurer  Meteoris- 
mus. Bald  nimmt  der  Gehalt  an  Salzsäure  ab,  an  Milchsäure  zu,  die 
Kinder  werden  anämisch,  bleiben  im  Wachsthum  zurück.  Endlich 
stellen  sich  an  Kopf  und  Brust  die  Erscheinungen  von  Rachitis  ein. 

Die  gleiche  Wirkung  sah  ich  oft  von  Frauenmilch  mit  hohem  speci- 
fischen  Gewicht,  reichlichem  Eiweiss  und  ungenügendem  Fettgehalt. 
Dies  ist  der  Fall,  wenn  man  zu  einem  Neugeborenen  eine  Amme  mit 
sogenannter  junger,  d.  i.  4 — 5  Monate  alter  Milch  gibt.  Eine  solche 
Milch  enthält  für  den  Neugeborenen  zu  viel  Casein  und  zu  wenig  Fett. 
Es  bildet  sich  übermässig  Milchsäure,  es  kommt  zu  Dyspepsien,  endlich 
zu  Erscheinungen  von  Rachitis. 

Auch  dm-ch.  frühzeitiges  Entzuöhnen  und  Darreichung  einer  den  Ver- 
dauungsverhältnissen des  Kindes  nicht  angemessenen  Nahrung  können 
ähnliche  zu  Rachitis  führende  Störungen  entstehen. 

Die  künstliche  Ernährung  der  Säuglinge  hat  wohl  in  der  Mehrzahl 
der  Fälle  Rachitis  im  Gefolge.  Je  mehr  eine  Methode  der  künstlichen 
Ernährung  sich  von  der  natürlichen  entfernt,  je  unpassender  also  die 
Ernährung  ist,  um  so  sicherer  verursacht  sie  Rachitis.  Es  würde  zu 
weit  führen,  hierauf  die  einzelnen  Methoden  der  künstlichen  Ernährung 
näher  einzugehen.  Es  sei  nur  bemerkt,  dass  im  Säuglingsalter  die 
ausschliessliche  Ernährung  mit  Kaffee,  Cacao,  Amylaceis,  Kinder- 
mehlen etc.,  ferner  mit  schlechter  frischer  oder  condensirter  Milch 
Störungen  der  Verdauung  und  Rachitis  verursacht.  Auch  der  sterili- 
sirten  Milch  haften  zahlreiche  Mängel  an.  Bei  Erhitzung  auf  100°  wird 
dem  Kinde  das  Lactalbumin  im  geronnenen  Zustande  dargeboten, 
nachdem  dasselbe  schon  bei  68° — 74°  gerinnt;  ferner  erfordert  die 
sterilisirte  Milch  mehr  Labferment  um  zu  gerinnen  und  ist  das  Gerinnsel 
viel  derber  als  das  der  einfach  gekochten  Kuhmilch.  Die  Verdauung 
des  geronnenen  Labfermentes  und  des  derben  Caseingerinnsels  erfordert 
viel  mehr  Salzsäure  als  der  Säuglingsmagen  aufbringt.  Ferner  wird 
durch  die  Sterilisirung  ein  Theil  der  Kalksalze  unlöslich  gemacht  und 
in  Form  eines  Ueberzuges  auf  den  Boden  und  die  Wände  der  Flasche 


204  A.  Monti 

niedergeschlagen.  Nach  Marfan  reisst  dieser  Niederschlag  auch  die 
Hälfte  der  Phosphorsäure  mit  sich,  und  es  ist  noch  nicht  sicher  erwiesen, 
dass  ein  Theil  der  ausgefallenen  Kalksalze  beim  Abkühlen  wieder  in 
Lösune  überseht.  Ferner  kommt  in  Betracht,  dass  durch  die  Sterilisi- 
rung  der  Milch  der  Emulsionszustand  der  Fette  zerstört  wird  und  die 
Fettsäuren  schwerer  verdaulich  werden.  Trotz  allem  Enthusiasmus, 
der  bei  der  Einführung  der  Sterilisation  der  Milch  herrschte,  wird  die 
nüchterne  Auffassung  Platz  greifen  müssen,  dass  die  Ernährung  der 
Säuglinge  mit  Milch,  die  nach  Soxhlets'  Verfahren  sterilisirt  ist,  vielfach 
Rachitis  im  Gefolge  hat.  Aber  auch  andere  sogenannte  physiologische 
Methoden  der  künstlichen  Ernährung,  wie  nach  Heubner-Hoffmann, 
nach  Soxhlet,  mit  stark  gezuckerter  oder  Fettmilch  nach  Gärtner  oder 
Biedert  haben  nach  meiner  Erfahrung  bezüglich  der  Entstehung  der 
Rachitis  die  gleichen  Nachtheile. 

Alle  angegebenen  Methoden  der  künstlichen  Ernährung  veran- 
lassen, je  nachdem  dabei  mehr  oder  weniger  Fehler  begangen  werden 
oder  solche  in  sich  schliessen,  leichte  oder  schwere  Rachitis.  Nur  die 
Ernährung  mit  Säuglingsmilch  nach  meiner  Methode,  wenn  regelrecht 
durchgeführt,  gewährt  eine  vollkommen  tadellose  Entwicklung  der 
Kinder.  Aber  auch  bei  dieser  Methode  der  künstlichen  Ernährung 
kann  ähnlich  wie  bei  Brustkindern  durch  Ueberfütterung  eine  ungün- 
stige Wirkung  bis  zur  Entwicklung  von  Rachitis  eintreten. 

Verschiedene  Autoren  halten  für  eine  weitere  Ursache  der  Rachitis 
das  plötzliche  Aufhören  der  Ernährung  mit  Milch  und  den  Ersatz  der- 
selben durch  eine  vorwiegend  feste  Nahrung  aus  Amylaceis  und  Fleisch. 
In  dieser  Richtung  liegen  interessante  Versuche  von  Magendie  und 
Guérin  an  jungen  Hunden  und  von  Pommay  an  jungen  Vögeln  vor. 

Die  Verdauungskraft  des  kindlichen  Magens  erreicht  erst  mit  dem 
zweiten  Lebensjahr  jene  des  Erwachsenen.  Es  ist  klar,  dass  ein  frisch 
entwöhntes  Kind  vorwiegend  feste  Nahrung  zu  verdauen  nicht  im 
Stande  ist  und  dadurch  jene  Störungen  herbeigeführt  werden,  welche 
wir  für  die  Entwicklung  der  Rachitis  als  geeignet  bezeichnet  haben. 
Ein  Säugling,  der  plötzlich  bei  ausschliesslich  fester  Fleischnahrung 
oder  Amylaceis  entwöhnt  wird,  erkrankt  im  9.  bis  16.  Lebensmonate 
unfehlbar  an  Rachitis. 

Ueber  die  Pathogenese  der  Rachitis  liegen  zahlreiche  Untersuchun- 
gen vor,  die  jedoch  nach  keiner  Richtung  genügen,  um  die  Entstehung 
der  Krankheit  zu  erklären. 

Ueberblicken  wir  die  in  der  Literatur  vorliegenden  Untersuchungen 
und  Anschauungen  über  die  Entstehung  der  Rachitis,  so  ergibt  sich, 
dass  uns  Thierexperimente  wohl  den  Weg  gezeigt  haben,  auf  welchem 
die  Rachitis  entstehen  kann.     Allein   bei  der  Fütterung  junger  Thiere 


Rachitis  205 

mit  Phosphor,  Milchsäure,  etc.,  mit  oder  ohne  gleichzeitige  Kalkentzie- 
hung werden  künstliche  Verhältnisse  geschaffen,  die  von  den  bei  Kin- 
dern obwaltenden  wesentlich  verschieden  sind.  So  viel  aber  haben  diese 
Experimente  erwiesen,  dass  eine  gewisse  ins  Blut  gelangte  Menge 
Milchsäure  im  Stande  ist,  einen  schädlichen  Einfluss  auf  die  im  regen 
Wachsthum  begriffenen  Knochen  auszuüben,  dass  aber  die  dadurch  be- 
dingten Knochenveränderungen  denen  der  Rachitis  nicht  gleichwerthig 
sind.  Dazu  muss  noch  ein  zweites  schädliches  Moment,  das  der  ge- 
störten Kalkresorption  einwirken. 

Diese  beiden  Momente  können  bei  unzweckmässiger  Ernährung 
eintreten  und  so  ohne  verminderter  Kalkzufuhr  mit  der  Nahrung  und 
ohne  Einwirkung  weiterer  Schädlichkeiten  Veränderungen  hervorrufen, 
die  wir  als  Rachitis  bezeichnen. 

Ich  stelle  mir  den  Vorgang  der  Entwicklung  der  Rachitis  auf 
Grundlage  der  vorliegenden  Forschungen  und  Experimente  sowie  der 
klinischen  Beobachtung  folgendermassen  vor:  _  « 

Unter  dem  Einfluss  einer  schon  vorhandenen  oder  durch  unpassende 
Nahrung  hervorgerufenen  Verdauungsstörung  bildet  sich  im  Magen  eine 
etwas  grössere  Menge  Milchsäure  unter  gleichzeitiger  Verminderung 
der  Salzsäure.  Die  zur  Resorption  gelangte  Milchsäure  übt  einerseits 
einen  Reiz  auf  die  Knochengewebe  aus,  während  anderseits  in  folge 
Verminderung  der  Salzsäure  eine  verminderte  Resorption  von  Kalk- 
salzen und  ungenügende  Zufuhr  derselben  zu  den  Knochen  stattfindet. 
Dies  wird  noch  im  erhöhten  Masse  der  Fall  sein,  wenn  bedeutende 
Diarrhoe  vorliegt,  indem  da  der  grösste  Theil  der  Kalksalze  unbenutzt 
durch  den  Darm  abgeht. 

Der  Einwand,  dass  grössere  Mengen  von  Milchsäure  im  Magen 
fulminante  Darmkatarrhe  verursachen  und  so  kaum  Milchsäure  in 
nennenswerther  Quantität  zur  Resorption  kommt,  ist  gegenstandslos. 
Solche  Katarrhe  bedingen  allgemeine  Abmagerung,  endlich  Atrophie 
der  Kinder.  Bei  Rachitis  handelt  es  sich  nur  um  kleine  Quantitäten 
Milchsäure,  welche  wohl  zeitweise  flüssige  Stühle  bedingen  ohne  die 
Resorption  eines  Theiles  derselben  auszuschliessen,  umsomehr  als 
wegen  des  verminderten  Salzsäuregehaltes  die  Neutralisirung  der  Milch- 
säure durch  die  Kalksalze  ausfällt  und  dadurch  deren  Resorption 
begünstigt  wird.  Damit  es  zu  Rachitis  kommt,  darf  diese  Resorption 
von  Milchsäure  und  verminderte  Aufnahme  von  Kalksalzen  ins  Blut 
keine  vorübergehende  sein,  sondern  muss  durch  längere  Zeit  anhalten. 

Die  Beobachtungen  von  Vogel,  Henoch  u,  A.,  die  bei  rachitischen 
Kindern  zur  Zeit  der  Untersuchung  die  Verdauung  normal  fanden, 
stehen  mit  meiner  Anschauung  nicht  im  Widerspruch.  Wer  die  Ent- 
stehung der  Rachitis  bei  einem  Kinde  genau  zu  beobachten  Gelegenheit 


2o6  A.  Monti 

gehabt  hat,  wird  zugeben,  class  jedenfalls  zeitweise  Meteorismus, 
Unregelmässigkeiten  in  der  Defäcation,  einmal  Verstopfung,  einmal 
flüssige  Stühle  und  mangelhafter  Appetit  vorhanden  sind.  Dass 
Kinder  mit  zum  Stillstand  gekommener  oder  abgelaufener  Rachitis 
normale  Verdauung  zeigen  ist  richtig,  weil  eben  durch  das  Aufhören 
der  Verdauungsstörungen  die  Bedingungen  zum  Stillstand  oder  zur 
Heilung  der  Rachitis  gesetzt  wurden. 

Die  Beobachtung  Oppenheimer's,  dass  viele  heftige  Magen-Darm- 
Katarrhe  ablaufen,  ohne  Rachitis  im  Gefolge  zu  haben,  ist  auf  unsere 
Theorie  nicht  anwendbar,  weil  die  Ursachen  dieser  Katarrhe  wesentlich 
andere  sind  (Gährungs-Fäulnissprocesse)  die  eine  ganz  anders  gestaltete 
Infection  des  Darmtractus  bedingen. 

Allerdings  muss  die  von  mir  aufgestellte  Hypothese  erst  durch 
künftige  ausgedehnte  Untersuchungen  des  Magensaftes,  der  Stühle,  des 
Urins,  selbst  des  Alkalescenz  des  Blutes  begründet  werden.  Diese 
Untersuchungen  müssen  begonnen  werden  bevor  die  Rachitis  mani- 
fest geworden  ist  und  an  Kindern  mit  florid  er,  im  Fortschreiten  begriffe- 
ner Rachitis  fortgesezt  werden.  Untersuchungen  an  Kindern  mit  zum 
Stillstand  gekommener  oder  abgelaufener  Rachitis  sind  werthlos. 


SECHS   FÄLLE   VON   MALIGNEN   NIEREN-TUMO- 
REN   IM    KINDESALTER. 

Von  Dr.  H.  REHN,  Frankfurt  a.  m. 

WIE  mir  der  8.  internationale  Congress  in  Kopenhagen  durch 
die  hochinteressanten  Vorträge  hervorragender  Gelehrter 
(Pasteur,  Virchow,  u.  A.),  durch  die  glänzende  Gastfreundschaft  und 
die  gebotenen  Naturgenüsse,  vor  Allem  der  herrlichen  Meerfarth  nach 
Kronborg  in  frischester  Erinnerung  geblieben  ist,  so  auch  der  animirte 
Verlauf  der  lehrreichen  Verhandlungen  in  unserer  Section  für  Kinder- 
heilkunde, deren  Leitung  auf  Wunsch  und  Vorschlag  des  liebens- 
würdigen Prof.  Hirschsprung  in  die  Hände  unserer  Freunde  Jacobi  und 
Rauchfuss  gelegt  war.  Aber  nicht  allein  in  der  musterhaften  Leitung 
der  Verhandlungen  glänzten  die  beiden  Ehren-Präsidenten,  sondern 
noch  mehr  durch  eigene,  wissenschaftliche  Verkündungen,  so  Rauch- 
fuss durch  seine  musterhaften  Vorträge  über  die  "Berechtigung  des 
klinischen  Croup-Begriffs"  und  den  "  Werth  der  pädiatrischen  Poliklinik 
auf  die  Verbreitung  hygienischer  Kenntnisse  im  Volke,"  und  Jacobi 
durch  einen  ausgezeichneten  Vortrag  über  das  "  primäre  Nieren-Sarcom 
beim  Foetus  und  im  ersten  Kindesalter."  Unter  Bericht  über  4  eigene, 
anatomisch  sichergestellte  Fälle  (worunter  einer  die  Nierengeschwulst 
eines  bei  der  Geburt  verstorbenen  Kindes  betraf)  und  unter  kritischer 
Durchmusterung  aller  in  der  Litteratur  bekannt  gegebenen  Fälle,  konnte 
Redner  constatiren,  dass  das  primäre  Nierensarcom  bei  Kindern  durch- 
aus keine  Seltenheit  sei — entgegen  der  bisherigen  Annahme — ja  sogar 
beim  Foetus  angetroffen  werde  und  in  Häufigkeit  seines  Vorkommens 
das  Carcinom  bedeutend  überrage. 

An  diese  verdienstvolle  Arbeit  Jacobi's  anknüpfend,  welche  wie  so 
manche  andere  und  Anderer  in  den  Congressberichten  ihr  Grab  gefun- 
den hat, —  denn  ich  finde  sie  weder  in  der  Arbeit  von  Döderlein  und 
Birch-Hirschfeld,  '  noch  in  der  neuesten  von  Albarran  "  citirt  —  möchte 

'  "  Embryonale  Drüsengeschwulst  der  Nierengegend  im  Kindesalter."  Centralblatt  für 
Krankheiten  der  Harn-  und  Sexual-Organe,  Bd.  v.,  pg.  3  und  88-89,  s^- 

"  "Néoplasmes  du  Rein,"  in  Traité  des  Maladies  de  l' Enfance,  publié  sons  la  direction 
de  Mon.  Grancher,  Comby  et  Marfan,  vol.  iii. 

207 


2o8  H.  Rehn 

ich  eine  kurze  Uebersicht  über  sechs,  noch  nicht  publicirte  Fälle  von 
malignen  Nierentumoren  bei  Kindern  geben,  trotz  mancher  Lücken- 
haftigkeit, und  diesen  kleinen  Beitrag  zur  Festschrift  dem  Jubilar  in 
aufrichtiger  Hochachtung  und  herzlicher  Freundschaft  widmen. 

Fünf  der  Fälle  gehören  eigner  Beobachtung  an;  der  sechste  ist  mir 
von  meinem  Bruder,  Prof.  Louis  Rehn,  zur  Veröffentlichung  überlassen 
worden. 

Zur  Charakterisirung  dienen  folgende  Angaben  : 

1.  Geschlecht.     Befallen  waren  4  Mädchen  und  2  Knaben. 

2.  Lebensalter.  Ein  Kind  war  i  J.  8  Mon.,  zwei  i  J.  9  Mon.,  eines  2 
J.,  eines  5  und  eines  ii  Jahre  alt. 

3.  In  keinem  Fall  war  ein  hereditäres  Moment  nachweisbar. 

4.  In  5  Fällen  wurde  der  Beginn  der  Erkrankung  von  den  Ange- 
hörigen auf  einige  Monate  und  ein  Jahr  zurückverlegt.  Bei  dem 
lijähr.  Mädchen  wollte  man  schon  im  6.  Lebensjahr  einen  ausser- 
gewöhnlichen  Umfang  des  Leibes  wahrgenommen  haben. 

5.  Symptomatologie. 

a.  In  allen  Fällen  handelte  es  sich  um  massige  Tumoren,  welche 
sich  von  der  Wirbelsäule  zwischen  unteren  Rippen  und  Darmbeinkamm 
nach  Innen  und  Unten  bis  zur  Mittellinie,  resp.  darüber  hinaus  schoben. 
Die  Oberfläche  derselben  war  theils  glatt,  theils  höckerig,  einige  Male 
waren  grössere  Knollen  fühlbar,  welche  eine  weiche  Consistenz  zeigten. 
Meist  waren  die  Geschwülste  von  derber  Härte. 

b.  Sie  waren  aufïallenderweise  sämmtlich  rechtsseitige. 

c.  Haematurie  war  nur  in  i  Fall  (Prof.  L.  Rehn's  Fall)  beobachtet 
worden  ;  in  meinen  5  Fällen  fehlte  sie. 

d.  Die  Harn-Menge  war  in  keinem  Fall  auffällig  vermindert.  Eiweiss 
wurde  nicht  gefunden. 

e.  Als  Drucksymptome  kamen  vor  Oedem  der  rechten  Unter- 
Extremität und  Erweiterung  der  oberflächlichen  Bauchvenen. 

/.  Metastasen,  ausgedehnte,  konnten  in  2  Fällen  während  des 
Lebens  in  den  Lungen  nachgewiesen  werden  (Leere  des  Percussions- 
schalles,  Fehlen  des  Athmungsgeräusches  und  des  Stimmfremitus). 

6.  Zur  Operation  kam  es  in  2  Fällen  (Mädchen  von  i|  und  5  Jahren) 
durch  Prof.  L.  Rehn.  Im  i.  Fall  nur  zur  Laparotomie.  Nach  Durch- 
trennung des  Peritoneums  präsentirt  sich  ein  Tumor  von  theils  blau- 
rother,  theils  weisslicher  Farbe,  welcher  den  Respirationsbewegungen 
folgt.  Die  Oberfläche  ist  höckerig,  von  zahlreichen,  dicken  Venen- 
strängen durchzogen  ;  die  bläulichen  Stellen  entsprechen  Cysten.  An 
dem  medialen  vorderen  unteren  Rand  ist  das  Colon  ascendens 
angeheftet. 

Nach  Oben  und  von  der  Mammillarlinie  nach  Aussen  ist  der  Tumor 


Maligne  Nieren-Tumoren  209 

mit  dem  rechten  Leberlappen  flächenartig  verwachsen  ;  auch  an  der 
Porta  hep.  bestehen  Adhäsionen.  Am  freien  Rand  desselben  Lappens 
ein  weisses,  erbsengrosses  Knötchen. 

Natürlich  wurde  von  der  Exstirpation  abgesehen.  ZU'ei  Tage 
später  starb  das  ohnehin  schon  sehr  herabgekommene  Kind.  Bei  der 
Autopsie  fanden  sich  zahllose  Knoten  an  der  Pleurae  vise,  und  cost., 
vereinzelte  erbsengrosse  Knötchen  in  den  Lungen  ;  desgl.  in  der 
Leber,  Rechte  Niere  in  eine  meist  derbe,  hier  und  da  von  Cysten 
durchsetzte  Geschwulstmasse  verwandelt  ;  an  einer  Stelle  der 
Peripherie  noch  normales  Nierengewebe  erkennbar.  Linke  Niere 
normal. 

Ein  Stück  des  Tumors  wurde  behufs  mikroskopischer  L^ntersuchung 
in  das  path.  Listitut  (Prof.  Weigert)  abgesandt.     (Ergebniss  s.  unten.) 

Li  dem  zweiten  Fall,  Mädchen  von  5  Jahren,  wurde  von  Prof.  L. 
Rehn  die  Exstirpation  des  etwa  Kindskopfgrossen  Tumors  vorgenom- 
men, am  24.  Sept.  1897.  Der  weitere  Verlauf  war  ein  sehr  guter  und 
wurde  das  Kind  am  4.  November  in  blühendem  Aussehen  und  voller 
Munterkeit  entlassen.  Wundnarbe  fest,  nirgends  Infiltration  oder 
Schmerzhaft  igkeit. 

Allein  schon  am  4.  Januar  1898,  2  Monate  später,  wurde  das  Kind 
in  elendem  Zustande  wieder  in  das  Krankenhaus  gebracht.  Es 
wurde  ein  Recidiv  des  Tumors  an  der  früheren  Stelle  und 
Metastasen  in  der  rechten  Lunge  constatirt,  welche  nur  die  Spitze  frei- 
liessen.  Patient  wurde  alsbald  in  das  Elternhaus  zurückgebracht,  wo 
es  in  Kurzem  starb. 

7.  Path.-anatomische  Diagnose  der  Tumoren. 

Zu  meinem  grossen  Bedauern  liegt  hier  die  schwache  Seite  dieser 
kleinen  Veröffentlichung.     Li  i  Fall  wurde  die  Section  nicht  gestattet. 

Drei  Fälle  gehören  der  Zeit  vor  Weigert  an.  Hiervon  sind  einer 
als  Carcinom,  zwei  als  Sarcome  bezeichnet  ;  in  einem  der  letzteren  fand 
sich  die  anscheinend  normale  Niere  plattgedrückt  an  der  Unterseite 
der  Neubildung,  welche  von  dem  perirenalen  Bindegewebe  oder  von 
der  Nebenniere  ihren  Ausgang  genommen  haben  mochte.  Der  von 
Prof.  L.  Rehn  exstirpirte  Tumor  ist  gleichfalls  als  Sarcom  bezeichnet. 

Endlich  verfüge  ich  aber  doch  noch  über  die  eingehende  histolo- 
gische Untersuchung  des  Tumors,  welcher  der  Leiche  des  laparotomir- 
ten  Kindes  entnommen  wurde,  aus  dem  path. -anatomischen  Listitut 
von  Prof.  Weigert.  Ich  verdanke  dieselbe  dem  damaligen  Assistenten, 
Dr.  C.  Herzheimer;  sie  lautet  wie  folgt: 

(Färbung  mit  Haematoxylin  und  Picrocarmin.) 

Dicke  Bindegewebsstränge,  mit  theils  mehr,  tlieils  weniger  spindligen 
Zellen    durchziehen    das     Präparat     nach    allen    Seiten    und    geben 


2IO  H.  Rehn 

schmälere,  untereinander  communicirende  Aeste  ab,  welche  kleinere 
Hohlräume  zwischen  sich  lassen,  so  dass  das  Ganze  ein  alveoläres 
Aussehen  gewinnt.  Innerhalb  der  Bindegewebsstränge  sind  vereinzelte 
tjq^ische  Harncanälchen  zu  erkennen,  ausserdem  Gefässe  und  endlich 
einzeln  oder  zu  Haufen  atypisch  liegende  runde  Zellen.  Diese  letz- 
teren füllen  auch,  dichtgedrängt,  die  oben  erwähnten  Alveolen  aus. 
Ihre  Kerne  erinnern  an  diejenigen  der  Epithelzellen  der  embryonalen 
Harncanälchen  und  sind  der  Mehrzahl  nach  rund,  indessen  finden  sich 
auch  ovale  und  etwas  längliche  darunter.  Die  Zellgrenzen  sind  nicht 
deutlich  erkennbar.  Von  normalem  Nierengewebe  ist  in  den  unter- 
suchten Präparaten,  die  sämmtlich  mitten  aus  den  Tumormassen 
genommen  waren,  nichts  zu  erkennen. 

Was  hiernach  die  Diagnose  anlangt,  so  kommen  hier  in  Frage  das 
Rundzellen-Sarcom  und  das  Carcinom.  Ersteres  könnte  man  vielleicht 
vermuthen,  da  nicht  sofort  der  epitheliale  Charakter  der  obigen  Ge- 
schwulstzellen in's  Auge  springt.  Indessen  sind  dieselben  vollkommen 
identisch  mit  den  Epithelien  der  embryonalen  Harncanälchen — und 
es  ist  dieser  Fall,  analog  dem  von  Weigert  (  Virchow  s  Archiv,  Bd.  Ixvii.) 
beschriebenen,  als  ein  Carcinom  zu  betrachten,  wofür  überdies  der 
exquisirt  alveoläre  Bau  der  Geschwulst  spricht. 


BEITRAG  ZUR  BEURTHEILUNG  DES  WERTHES 
DES  BACCELLISCHEN  VERFAHRENS  BEI 
DER  BEHANDLUNG  DER  ECHINOCOCCEN- 
CYSTEN.     (ECHINOCOCCUS    PLEURAE.) 

Von  Dr.  JOHANN  VON  BÖKAY,  Universitätsprofessor, 

Director  des  Budapester  Stefanie-Kinderspitales. 

ES  sind  beiläufig  drei  Jahre  verflossen,  seitdem  ich  unter  dem 
Titel  :  "  Das  Baccellische  Verfahren  bei  Leberechinococccn  der 
Kinder"  eine  kurze  Mittheilung'  bekanntgab,  in  welcher  ich  i^iber  den 
Verlauf  dreier  Fälle  Bericht  erstattete,  die  ich  aus  therapeutischem 
Zwecke  mit  Baccellhc\\Q\-  Function  behandelte.  Das  Verfahren,  welches 
BacccUi,  der  hervorragende  italienische  Kliniker,  zuerst  im  Jahre  1887 
beschrieb^  und  bei  dem  in  Rom  im  Jahre  1894  abgehaltenen  inter- 
nationalen Aerzte-Congress  neuerdings  anempfahl,  hat  sich  bei  meinen 
Fällen  vollkommen  bewährt,  so  dass  ich  auf  Grund  dreier  Beobachtun- 
gen folgende  Conclusionen  ziehen  konnte  : 

b.  Das  Baccellische  Verfahren  zvar  in  7ncinen  drei  Fällen  von  keinem 
schädlichen  Einfliisse  auf  den  Organisijiiis. 

b.  Die  EcJiinococciiscyste  begann  in  allen  drei  Fällen  bald  nach  der 
Einspritzung  zu  scJiruinpfen,  und  einige  Wochoi  nachher  war  die  An- 
"wesenheit  der  Blase  nicht  mehr  constatirbar. 

c.  Ich  sah  keine  Récidive  der  Cyste. 

Es  freut  mich,  dass  ausser  der  europäischen  Presse  auch  die  ameri- 
kanische Fachpublicistik  von  dieser  meiner  kurzen  Mittheilung  Kennt- 
niss  nahm  {Jacobi^),  doch  da  auch  seither  meines  Wissens  keiner  der 
Pädiatern  diese  Behandlungsweise  versuchte,  will  ich  jetzt  mit  einem 
erst  vor  Kurzem  beobachteten  Falle  (diesmal  ein  Fall  von  Echino- 
coccus pleurae)  wieder  vor  die  Öffentlichkeit  treten,  mit  welchem  ich 
den  Werth  des  Baccellischen  Verfahrens,  und  dessen  grosse  praktische 
Bedeutung  neuerlich  zu  demonstrieren  beabsichtige. 


'  Archiv  für  Kinderheilkunde,  1897. 

^  Riform.  med.,  1887. 

^  Therapeutics  of  Infancy  and  Childhood.     2nd  edition.      Philadelphia,  iSgS. 


212 


Johann  von  Bôkay 


Mein  Fall  ist  der  folgende  : 

A'.  T. — Knabe  von  5  Jahren.  Aufgenommen  am  I7ten  Juli,  1899,  in  das  Budapester 
"  Stefanie  "-Kinderspital. 

Eltern  und  Geschwister  sind  angeblich  gesund.  Der  Knabe  war  bis  vor  einem  Jahre  stets 
gesund  als  er  an  Pertussis,  nachher  an  Pleuritis  und  vor  einem  halben  Jahre  an  Pneumonie 
erkrankte.  Vor  4—ß  Monaten  ivurde  hei  ihm  in  der  linken  Brusthälfte  die  Anwesenheit  von 
Flüssigkeit constatiert,  deren  Menge  seit  dieser  Zeit  ständig  anwuchs.  Anfangs  hatte  er  Fieber, 
doch  blieb  dieses  in  letzter  Zeit  weg  ;  er  hustete  viel  und  zwar  et'was  erregt.  Der  Appetit  ist 
gut  ;  aufïallende  Abmagerung.  Vor  einem  Monate  Morbilli  ;  das  Kind  hat  angeblich  nie  mit 
Hunden  gespielt. — Das  Kind  wurde  behufs  eventueller  Operation  mit  dem  Verdachte  von 
Empyema  thoracis  in  das  Spital  geschickt.  Bei  der  Aufnahme  ist  der  Status  präsens  fol- 
gender : 

Massig  entwickelter,  stark  abgemagerter  Knabe,  dessen  Knochensystem  die  Zeichen 
einer  abgelaufenen  Rachitis  aufweisen.  Die  Farbe  der  Haut  ist  normal,  letztere  wegen 
Schwinden  des  Fettpolsters  überall  leicht  in  Falten  hebbar.  Auf  der  Haut  des  Brustkorbes 
sind  linksseitig  massige  Venengeflechte  sichtbar.  Die  Schleimhäute  sind  etwas  blass.  Der 
Kranke  hält  den  Mund  stets  etwas  geöffnet  ;  die  .Sprache  ist  näselnd. 

Der  Brustkorb  ist  im  Ganzen  genügend  gut  gebaut,  bei  der  Einathmung  bleibt  jedoch 
die  linke  Hälfte  merklich  zurück;  daselbst  treten  die  Rippenzwischenräume  mehr  hervor, 
währenddem  sie  rechts  gut  unterscheidbar  sind  ;  ebenso  sind  die  Gruben  über  und  unter  dem 
Schlüsselbeine  links  besser  atisgefüllt.  Die  Respiration  ist  sonst  normal,  von  abdominalem 
Typus,  kaum  dyspnoëtisch,   und  erfolgt  44-mal  in  der  Minute.     Der  Ilerzstoss  ist  in  dem 


Fig.  I. 


Scrobiculiim  sichtbar  und  fühlbar  ;  die  Herzthätigkeit  ist  ein  wenig  erregt;  der  Puls  regel- 
mässig, genügend  voll  ;  Zahl  der  Pulsschläge  112  in  der  Minute. 

Bei  der  Percussion  finden  wir  über  der  ganzen  linken  Brusthälfte  üljerall  eine  sehr 
intensive  absolute  Dämpfung,  welche  sowohl  vorne  als  rückwärts  und  auch  an  der  Seite 
gleichmässig  aufweisbar  ist.  Rechts  ist  der  Percussionsschall  sowohl  vorne  als  hinten  voll, 
hell  und  nicht  tympanitisch,  welcher  als  solcher  in  der  rechten  ParaSternallinie  bis  zum  oberen 
Rande  der  vierten  Rippe,  in  der  Mammillarlinie  bis  zum  unteren  Rande  der  sechsten  Rippe, 
in  der  vorderen  Axillarlinie  bis  zum  unteren   Rande  der  achten    Rippe  reicht  ;   bei  diesen 


Das  Baccellische  Verfahren  213 

Grenzen  beginnt  die  Herz-,  respective  Leberdämpfung.  Rückwärts  in  der  hinteren  Axillar- 
linie finden  wir  den  vollen,  hellen,  nicht  tympanitischen  Percussionston  bis  zum  oberen 
Rande  der  zehnten,  in  der  Scapularlinie  bis  zum  oberen  Rande  der  eilften  Rippe.  Die 
Herzdämpf tiug  ist  stark  nach  rechts  und  unten  verlagert.  Die  Grenzen  der  alisoluten  Herz- 
dämpfung sind  oben  der  obere  Rand  der  vierten  Rippe,  rechts  der  rechte  Rand  des  Brust- 
beins, links  confluirt  dieselbe  mit  der  über  der  Lunge  gewonnenen  Däm]jfung  ;  die  relative 
Ilerzdämpfung  reicht  rechts  beinahe  bis  zur  rechten  Mammillarlinie.     (Siehe  Figur  L) 

Mittelst  Auscultation  bemerken  wir,  dass  über  der  rechten  Lunge  überall  das  Athmen 
normal,  etwas  rauh  klingt,  während  linkerseits  sozusagen  absolut  kein  Respirationsgeräusch 
hörbar  ist.  Herztöne  und  die  der  grossen  Gefässe  sind  rein,  genügend  kräftig.  Der  Bauch 
ist  nicht  angetrieben.  Die  Milzdämpfung  confluirt  mit  dem  dumpfen  Schalle  der  Brusthöhle  ; 
bei  tiefer  Inspiration  ist  die  Milz  in  der  Höhe  des  Rippenbogens  fühlbar,  doch  nicht  ver- 
grössert.  Die  Lebergrenze  überschreitet  den  Rippenbogen  in  der  Mammillarlinie  mit  einer 
Fingerbreite.     Die  Function  der  Bauchorgane  ist  normal. 

Bei  der  Aufnahme  ist  der  Kranke  fieberfrei  ;  Allgemeinbefinden  zufriedenstellend. 

Am  Tage  der  Aufnahme  machte  der  Abtheilungsarzt  bei  der  Abendvisite  eine  Probe- 
punction  zwischen  der  sechsten  und  siebenten  Rippe  in  der  linken  hinteren  Axillarlinie  ;  das 
Resultat  derselben  war  eine  vollkommen  wasserklare,  durchsichtige  Flüssigkeit.  Damals  fiel 
bereitsauf  die  vollkommene  Klarheit  der  Flüssigkeit,  sowie  jener  Umstand,  dass  sich  dieselbe 
unter  grossem  Drucke  entleerte,  so  zwar,  dass  sich  die  Punctionsspritze  von  selbst  anfüllte,  ohne 
■dass  an  derselben  hätte  gezogen  werden  müssen.  Nichtsdestoweniger  nahm  der  behandelnde 
Abtheilungsarzt  die  gewonnene  Flüssigkeit  für  exsudirtes  Serum  (die  geringe  Menge  der  er- 
langten Flüssigkeit  —  2-3  Cm. —  eignete  sich  nicht  für  eine  genauere  Untersuchung),  und 
innerlich  wurde  Nat.  salicylicum  verordnet. 

Des  anderen  Tages  trat  geringes  Fieber  auf  (38.6). 

Eine  Woche  nach  der  Aufnahme  war  das  Ergebniss  der  physikalischen  Untersuchung 
■ein  unverändertes,  bei  gutem  Allgemeinbefinden  war  der  Knabe  fieberfrei,  die  Athmung  in 
geringem  Grade  erschwert,  das  supponirte  Pleuraexsudat  unvermindert.  Aus  diesem  Grunde 
beschloss  ich  die  partielle  Abzapfung,  welche  ich  behufs  der  Verbesserung  der  Thoraxdruck- 
verhältnisse am  26ten  Juli  mit  Potain^çih&m.  Apparate  vollzog.  Bei  dieser  Gelegenheit  ent- 
leerte ich  370  Cubiccm.  durchsichtige,  farblose  Flüssigkeit,  welche  durch  winzig  kleine, 
Luftbläschen  ähnliche  Körnchen  etwas  getrübt  erschien.  Die  Flüssigkeit  verwies  schon  bei 
makroskopischer  Betrachtung  auf  die  Anwesenheit  einer  Echinococcusblase  ;  die  genaue 
Untersuchung  ergab  unzweifelhaft  den  Beweis  der  Richtigkeit  obiger  Annahme.  Das  speci- 
fische  Gewicht  der  Flüssigkeit  war  loio  Reaction  neutral  ;  Kochsalzgehalt  bedeutend^  dagegen 
nur  verschwindende  Spuren  von  Albumen  ;  Zucker  ist  in  derselben  mit  Trommerscher  Probe 
nicht  nachweisbar.  Nach  zwölf  Stunden  bildete  sich  ein  beträchtlicher  Niederschlag  ;  in 
demselben  sind  mikroskopisch  soivohl  einzelne  Echinococcus-Häkchen  als  auch  selten  schöne 
Scolexgruppcn  in  grosser  Anzahl  auffindbar. 

Nach  der  Punction  verminderte  sich  die  Intensität  der  Dämpfung  über  der  linken 
Thoraxhälfte,  und  blos  über  dem  oberen  Theile  des  Brustkorbes  bis  zum  mittleren  Drittel  der 
interscapularen  Region  erhalten  wir  absolut  klanglosen  Percussionsschall.  In  der  Gegend 
der  Punction  auf  handtellergrossem  Gebiete  tritt  unter  massigen  Fieberbewegungen  Schmerz- 
haftigkeit,  Röthung  und  subcutanes  Emphysem  auf  ;  der  Kranke  hustet  viel,  das  Sptitum  ist 
jedoch  nicht  blutig.  Das  Fieber  sowie  das  subcutane  Emphysem  schwinden  binnen  3  Tagen, 
auch  der  Hustenreiz  wird  seltener. 

Am  3ten  August  reicht  die  absolute  Dämpfung  vorne  bis  zum  dritten  Intercostalraum, 
rückwärts  bis  zur  Spina  Scapulœ  ;  unter  diesen  Grenzen  erhalten  wir  einen  gedämpft  tympa- 
nitischen Percussionsschall.  Die  Auscultation  ergiebt  rückwärts  abgeschwächtes,  vorne 
sowohl  als  hauptsächlich  in  der  Achselhöhle  bronchiales  Athmen. 

Am  4ten  August  operativer  Eingriff  nach  Baccellis  Methode.  In  der  linken  Achsel- 
höhle,   zwischen    der    vierten  und  fünften    Rippe  Punction  mit    Lüers    Glasspritze,     und 


214 


Johann  von  Bôkay 


Entleerung  von  jo  Cubicon.  Flüssigkeit,  die  der  bei  der  früheren  Function  gewonnenen 
vollkommen  ähnlich  ist  ;  dieselbe  entleerte  sich  wieder  unter  so  grossem  Drucke,  dass  die 
Spritze  sich  von  selbst  anfüllte  ;  hernach  spritzte  ich  circa  20  Cubkcni.  filtrierte  \^q  Sublimat- 
lösung ein.  Dieser  Eingriff  hatte  fünf  Tage  hindurch  Fieberbewegungen  mit  dem  Maximum 
von  39.2  "  C.  zur  Folge  ;  ausser  dem  Fieber  war  jedoch  weder  eine  allgemeine,  noch  eine 
locale  Reaction  bemerkbar.  Das  Allgemeinbefinden  des  Patienten  bliel)  dauernd  ein  zufrie- 
denstellendes. 

Am   Uten  August  war  der   Lungenbefund   folgender:      Der  Percussionston  ist  über  der 
ganzen  linken  Thoraxhälftc  dumpf,  und  gellt  nur  hinten  von  der  Mitte  der  Scapula  abwärts 


Fig.  2. 

in  gedämpft  tympanitischen  Ton  über.  Auscultation  ergiebt  über  der  ganzen  linken  Brust- 
hälfte bronchiales  Athmen,  tief  unter  der  Achselhöhle  ist  amphorisches  Athmen  hörbar. 
Über  der  rechten  Brusthälfte  normale  Verhältnisse.     Patient  ist  andauernd  fieberfrei. 

Am  30ten  August,  drei  Wochen  nach  der  .Sacrr/Z/schen  Punction,  ist  der  Percussionsschall 
vorne  bis  zum  dritten  Intercostalraum,  hinten  im  Interscapularraum  bis  zur  Höhe  des  fünften 
Rückenwirbels  intensiv  gedämpft,  von  hier  abwärts  bis  zum  unteren  Rande  der  achten  Rippe 
wenig  gedämpft,  tiefer  unten  tympanitisch  ;  bei  der  Auscultation  ist  vom  unteren  Drittel  der 
Scapula  abwärts  schwaches  amphorisches  Athmen  noch  vernehmbar.  Das  Herz  ist  nunmehr 
blos  wenig  dislocirt  ;  die  Ileizdämpfung  fliesst  theilweise  mit  der  über  der  Lunge  vorhan- 
denen Dämpfung  noch  zusammen,  überschreitet  nach  rechts  den  rechten  Sternalrand  um 
I  Cm.;  der  Spitzenstoss  ist  in  der  linken  Mammillarlinie.  (Siehe  Figur  IL)  Verbleibt  ohne 
Medicament. 

Am  2ten  September  zweite  jÇ^/rc^/ZZ-Operation.  Die  in  der  Höhe  der  fünften  bis  sechs- 
ten Rippe  im  Interscapularraume  vorgenommene  Probepunction  hatte  ein  negatives  Resultat  ; 
liierauf  wurde  in  der  mittleren  Achsellinie  im  zweiten  Intercostalraume  die  Punction  vollführt 
und  circa  jo  Cubiccm.  blassgelbe  getrübte  dünnflüssige  Flüssigkeit  entleert  und  beinahe  20 
Ciibiccm.  i-^(^  Sublimatlösung  injiciert.  Der  Kranke  ülierstand  auch  diesen  Eingriff  vollkom- 
men gut  ohne  Reaction. 

Bei  fortdauerndem  fieberfreien  Befinden  besserten  sich  die  physicalischen  Zeichen  der 
Brusthöhle  allmählig.  Am  iiten  September  war  über  der  linken  Lungenspitze  sowohl  vorne 
als  hinten  stark  gedämpfter  tympanitischer  Percussionsschall  zu  finden,  währenddem  in  der 
Achselhöhle  ein  ausgeprägt  tympanitischer,  nur  kaum  gedämpfter  Percussionston  zu  finden 


Das  Baccellische  Verfahren 


war.  Die  Dämpfung  verkleinert  sich  fürtwährond,  am  3üten  September  ist  bereits  nicht  nur 
in  der  Achselhöhle,  sondern  aucli  über  der  Lungenspitze  vorne  und  hinten  der  etwas  ge- 
dämpfte Schall  stark  tympanitisch  gefärbt  ;  auf  diesem  Gebiete  ist  abgeschwächtes,  sonst 
überall  normales  rauhes  Athmen  zu  vernehmen.  Die  Herzdämpfung  ist  nunmehr  nicht  dis- 
locirt,  reicht  nach  oben  bis  zum  zweiten  Intercostalraum,  nach  rechts  bis  zum  rechten  Rande 
des  Brustbeines,  nach  links  bis  zum  Orte  des  Spitzenstosses,  welcher  zwischen  der  vierten 
und  fünften  Kippe  etwas  ausser  der  Mammillarlinie  auffindbar  ist.  Allgemeinbefinden  und 
Appetit  sind  gut  ;  Patient  hustet  kaum. 

Im  Monate  Oktober  weist  der  physicalische  Untersuchungsbefund  sow-ohl  die  Ausbreitung 


Fig.  3. 

der  Dämpfung,  als  auch  deren  Intensität  betreffend,  neuerdings  eine  wesentliche  Besserung 
auf,  so  dass  am  Schlüsse  dieses  Monats  der  Percussionsschall  nunmehr  etwas  gedämpft  ist,  und 
hinten  die  Spina  scapulae  abwärts  mit  einem  Centimeter  überschreitet.  Über  der  ganzen 
Lunge  war  blos  rauhes  Athmen  hörbar,  mit  einigen  knarrenden  Rasselgeräuschen.  Ilerz- 
grenzen  normal.     (Siehe  Figur  III.)     Fieberfrei. 

Auch  diese  geringe  percutorische  Abweichung  verschwand  bald,  so  dass  am  6ten  Novem- 
ber vorne  überhaupt  melir  keine  Dämpfung  constatirbar  war,  blos  hinten  über  der  Scapula 
der  Percussionsschall  noch  etwas  gedämpft  ertönt. 

Der  physicalische  Befund  war  der  gleiche,  als  ich  den  Kranken  am  26ten  November, 
daher  nach  4J-monatlicher  Spitalsbehandlung,  entliess  ;  das  Körpergewicht  des  Kranken  hatte 
während  dieser  Zeit  mit  mehr  denn  j  Kilogramtn  zugenommen. 

In  meinem  vorhin  detaillirten  Falle  supponierte  ich  e'men  primären 
Pleura-Echinococcus,  ich  muthmasste  daher  eine  solche  Localisation  der 
Echinococcusblase,  welche  laut  unseren  litterarischen  Kenntnissen  eine 
der  grössten  Seltenheit  ist.  (Neisser  '  hat  unter  ç8j  aus  der  Littera- 
tur  zusammengestellten  Echinococ^usfällen  primären  Pleura-Echino- 
coccus blos  in  17  Fällen,  daher  in  1.73%  der  Beobachtungen  gefunden.) 
Es  ist  wahr,  dass  die  Begleiterscheinungen  des  Echinococcus  pleurae, 
namentlich  die  von  den  Autoren  im  Allgemeinen  betonten  :    Sciten- 


'  A.  Neisser.      Die  Echinococcen-Krankheit.     Berlin,  1877. 


2i6  Johann  von  Bôkay 

stechen,  Dyspnoe,  quälender  Husten  in  meinem  Falle  nur  kaum  ausge- 
prägt war,  die  Qualität  der  Untersuchungsflüssigkeit,  sowie  die  v^on  der 
Percussion  und  Auscultation  gelieferten  Symptome  waren  jedoch  so 
überzeugend,  dass  überhaupt  kein  Zweifel  auftauchen  konnte,  dass  wir 
mit  einem  intrathoracal  gelegenen  Echinococcus-Sacke  zu  thun  hatten. 
Echinococcus  der  Lunge  glaube  ich  wegen  Mangel  des  quälenden 
Hustenreizes  und  Abwesenheit  eines  sanguinolenten  Sputums  aus- 
schliessen  zu  können,  obzwar  ich  dessen  bewusst  bin,  dass  es  wohl 
zumeist  unmöglich  ist  zwischen  Echinococcus  der  Lunge  und  der 
Pleura  symptomatisch  eine  scharfe  Unterscheidung  zu  stellen.'  Zur 
Annahme  eines  primären  Pleura-Echinococcus  berechtigte  mich  jener 
Umstand,  dass  ich  die  übrigen  Organe,  und  insbesondere  die  Leber 
während  der  ganzen  Beobachtungsdauer  intact  fand. 

In  unserem  Falle  kamen  die  Eier  wahrscheinlich  auf  dem  Wege  der 
Lymphbahnen  auf  die  Oberfläche  der  Pleura,  und  zwar  intrapleural, 
zwischen  die  Blätter  des  visceralen  und  parietalen  Brustfelles,  so  begann 
die  Entwicklung  der  Blase,  vermuthlich  in  der  Richtung  von  oben  nach 
unten.  Jener  Umstand,  dass  nach  der  ersten  Baccc/Zischen  Punction 
ein  massiger,  den  Kranken  kaum  belästigender  Pneumothorax  auftrat,'' 
scheint  zu  beweisen,  dass  die  Compression  der  Lunge  der  Längenachse 
entsprechend  erfolgte,  und  dass  die  Nadel  der  Spritze  bei  dem  Einstiche 
Alveolen  verletzte. 

Das  ßacceZ/zsche  Verfahren  hat  sich  auch  in  diesem  unseren  Falle 
bewährt,  es  enthellt  nämlich  unzweifelhaft  aus  dem  Krankheitsverlauf, 
dass  die  ersten  Symptome  der  Besserung  bald  nach  der  Sublimatinjec- 
tion  auftraten,  und  dass  der  rasche  Fortschritt  der  Heilung  besonders 
nach  der  zweiten  Einspritzung  ein  auffälliger  war.  Mein  Fall  ist  da- 
her, obzwar  ich  ihn  derzeit  noch  nicht  als  vollkommen  geheilt  betrach- 
ten kann,  ein  neuer  Beweis  des  Erfolges  der  Bacc€llisc\\Qn  Methode 
und  dc7-  erste  Fall  in  der  Litteratur,  welcher  bezeugt,  dass  dieses  Verfah- 
ren flicht  nur  bei  EcJdnococcus  der  Leber  sondern  auch  bei  intrathoracaler 
Lagerung  der  Echinococcusblase  zum  Erfolge  führt.  Der  praktische 
Werth  dieses  unbedeutenden  Eingriffes  gewinnt  noch  mehr,  wenn  wir 
vor  Augen  halten,  dass  wir  durch  dieselbe  eine  sehr  eingreifende,  ernste, 
blutige  Operation  überflüssig  machten.  Jener  Umstand,  dass  Cornil, 
Gibier  sowie  Schede  schon  nach  einfacher  Punction^  des  intrathoracalen 
Echinococcus  tödtlichen  Ausgang  auftreten  sahen,  kann  den  Werth 
des  Baccellischen  Verfahrens  nicht  verringern. 


'  Riedinger.      "Verletzungen  u.  Krankh.  des  Thorax."     Deutsche  Chirurgie. 
-  Ich  bin  geneigt  das  am  iiten  und  ßoten  August  notirte  aniphorische  Athmen  dem  Auf- 
treten eines  geringgradigen  rneumotiiorax  zuzuschreiben. 
'  Riedinger,  /.  c. 


DIE   NORMALEN  GRENZEN  DER  GROSSEN  UND 
KLEINEN  HERZDÄMPFUNG  IM  KINDESALTER. 

Von  Dr.  med.  J.  W.  TROITZKY, 

Privatdocent  für  Kinderkrankheiten  an  der  Wladimir-Universität  zu  Kiew  (Russland). 

DIE  Frage  von  den  normalen  Grenzen  des  Herzens  in  verschiede- 
nen Perioden  des  Kindesalters  kann  man  noch  längst  nicht  für 
endgültig  entschieden  erklären,  ungeachtet  einer  ganzen  Reihe  in  dieser 
Hinsicht  gemachter  Untersuchungen  und  streng  wissenschaftlich  erläu- 
terter klinischer  Beobachtungen.  Die  ungeheure  mit  Nichts  vergleich 
bare  Bedeutung  des  Herzens,  als  eines  Organes,  welches  nicht  nur 
tonangebend  für  alle  Lebensprocesse,  sondern  auch  bedingend  für 
dieselben  ist,  muss  eine  besondere  Aufmerksamkeit  auf  sich  lenken  zur 
Zeit  des  Wachstums  des  menschlichen  Organismus,  wo  das  geheimniss- 
volle Leben  dieses  edelsten  Apparates  noch  complicirter  wird,  in  Anbe- 
tracht der  Notwendigkeit  einer  selbstständigen  Entwickelung  in  Hinsicht 
auf  Grösse  und  Gewicht.  Es  wird  jedoch  das  grosse  Interesse  beim 
Studieren  des  kindlichen  Herzens  in  hohem  Grade  paralysirt  durch  die 
Schwierigkeit  der  Untersuchungen  und  durch  die  Eigentümlichkeiten 
beim  Wachsen,  das  nach  seinen  eigenen  Gesetzen  vor  sich  geht,  unab- 
hängig von  den  Regeln,  nach  welchen  sich  die  Gewichtszuname  des 
Körpers  gestaltet  und  dessen  Längenwachstum.'  Diese  Eigentümlich- 
keiten müssen  eine  hervorragende  Rolle  bei  der  Bestimmung  der 
Grenzen  der  .Herzdämpfung  spielen,  welche  völlig  von  Mass  und  Grösse 
des  untersuchten  Organs  abhängt  und  nur  teilweise  vom  Alter  des 
Kindes,  von  dessen  Gewicht  und  der  Länge  des  Körpers.  Wenn  der 
Umfang  des  Brustkastens  und  insbesondere  seiner  vorderen  Oberfläche 
in  Abhängigkeit  steht  von  der  Länge  und  dem  Gewicht  des  Körpers, 
wobei  in  einem  bestimmten  Alter  diese  Oberfläche  unter  normalen 
Bedingungen  bei  der  Entwickelung,  eine  bekannte,  mehr  oder  weniger 
bestimmte  Grösse  haben  muss,  so  folgt  daraus  noch  bei  Weitem  nicht, 
dass  auch  die  Herzgrenzen  in  gleichem  Mass  abhängig  sind  von  diesen 
Verhältnissen.     Die  Brust  kann  dann  an  Umfang  zunehmen,  während 


'  Siehe  den  Aufsatz  im  Archiv  für  Kinderheilkunde,  Bd.  xxvi,  1-2:  "  Ueber  die  Bedeu- 
tung der  Eigentümlichkeiten  des  wachsenden  Organismus  bei  Dosirung  der  Arzneimittel." 

217 


2i8  J.  W.  Troitzky 

das  Herz  fast  unverändert  bleibt,  im  Sinne  von  Umfang  und  Gewicht» 
Andererseits  ist  eine  vermehrte  Entvvickelung  des  Herzens  durchaus 
mögHch  bei  schwachem  Wachstum  des  Brustkastens,  ja  sogar  bei  zeit- 
weiligem Stillstand  in  der  Entvvickelung.  Im  ersten  Fall  werden  die 
Grenzen  der  Herzdämpfung  verhältnissmässig  kleiner  sein,  im  zweiten 
—  bedeutend  grösser,  wobei  die  bestimmten  Linien  und  Puncte  nicht 
dienen  werden  als  beständige  hinweisende  Momente  für  den  vom 
Herzen  eingenommenen  Raum  in  der  Brust.  Dass  die  Curven  des 
Herzwachstums  an  Umfang  und  Gewicht  scharf  sich  unterscheiden 
von  dem  mittlem  Wachstum  des  Körpers,  davon  kann  man  sich  leicht 
überzeugen  auf  Grundlage  der  Tab.  C  und  D  der  eben  citirten  Arbeit 
und  der  Tab.  6"  meiner  vorhergehenden  Untersuchungen.' 

Es  erweist  sich  z.  B.,  dass  das  Körpergewicht  sich  bis  Ende  des 
5.  Monats  verdoppelt,  die  Körperlänge  im  7.  Jahr,  der  Umfang  des 
Herzens  wird  zweimal  so  gross  am  Ende  der  Säuglingsperiode,  während 
das  Gewicht  des  Herzens  in  derselben  Zeit  um  2^mal  sich  vergrössert. 
Die  Verdreifachung  des  Körpergewichtes  tritt  ein  am  Ende  des  ersten 
Jahres,  die  der  Körperlänge  nach  dem  17.  Jahr,  die  des  Herzumfanges 
im  4.  Jahre,  die  des  Herzgewichtes  im  3.  Jahr.  Vor  mehr  als  60  Jahren 
hat  Bizot' die  Aerzte  bekannt  gemacht  mit  den  Daten  bei  Messung 
des  Herzumfanges  in  verschiedenen  Perioden  des  kindlichen  Alters» 
Aus  diesen  Daten  ist  ersichtlich,  dass  die  Herzlänge  in  den  ersten 
4  Jahren  des  Lebens  sich  um  5.12  Ctm.  vergrössert,  im  5.  bis  9.  Jahr 
um  6.5  Ctm.,  und  im  10.  bis  15.  Jahr  um  7.18  Ctm.,  und  die  Breite,  in 
derselben  Reihenfolge,  ist  in  folgender  Weise  ausgedrückt  :  5.96,  6.99, 
7.69  Ctm.  Den  grössten  Umfang  bei  Kindern  hat  das  Herz  nach 
Beneke  ^  während  des  ersten  Lebensjahres  und  dann  wird  es  immer 
kleiner  im  Verhältnisse  zum  Körpermass,  bis  zum  Anfang  der 
Geschlechtsreife,  wobei  in  den  ersten  5  Jahren  der  Umfang  sich  nicht 
ändert,  während  die  Gewichtszunahme  seinerseits  vorwärts  geht.  "  Der 
Umfang  des  Herzens  wächst  nicht  proportional  dem  Alter,  indem  er 
fast  sich  gleich  bleibt  von  der  Hälfte  des  2.  Jahres  bis  zum  5|-  Jahre 
und  darauf  unregelmässig  sich  vergrössernd  bis  zur  Periode  der 
Geschlechtsreife.^ 

Die  hier  angeführten  Daten  genügen  wie  mir  scheint  vollständige 


'  "Die  Dosirung  der  Heilmittel  im  Kindesalter."     Kiewer   Universiiäts-N'acJirichten^ 

1893. 

-  n.  Sahli,  W.  von  Starck,  E.  Weill.     S.  u. 

^  Die  anatom.  Grundlagen  der  Constittäionsanonialien  des  Menschen.      Marburg,  1878. 

■•  C.  Hochsinger.  "  Die  Auscultation  des  kindl.  Herzens."  Beiträge  zur  Kinderheil- 
kunde, von  M.  Kassowitz,  H.  Heft,  i8qo.     Wien.     §  7. 

'  E.  Barthez  et  A,  Lanné.  Traité  clinique  et  pratique  des  maladies  des  enfants.  T.  i, 
pag.  54.     1889.     Paris. 


Herzdämpfung  im  Kindesalter 


19 


als  Beweise  für  die  oben  ausgesprochenen  Ik'hauptungen,  wie  auch  als 
Erklärung  der  von  einander  abweichenden  Meinungen  der  Autoren  in 
Bezug  auf  die  normalen  Herzgrenzen  in  verschiedenen  Perioden  des 
Kindesalters.  Bei  der  weiter  folgenden  kurzen  Auseinandersetzung  in 
Bezug  auf  die  Arbeiten  über  den  vorliegenden  Gegenstand  werden  wir 
deutlich  namhaft  machen  einige  auseinandergehende  Meinungen  der 
Autoren,  ihre  Ursachen,  und  den  Wegan  geben,  an  welchen  sich  haltend 
man,  wenn  auch  noch  nicht  augenblicklich,  so  in  nicht  weiter  Zukunft 
eine  völlige  Uebereinstimnumg  erreichen  kann  und  weitere  Streitpunkte 
aufheben  kann  in  einer  Frage,  deren  Entscheidung  ein  bedeutendes 
Interesse  bietet. 

Gierke^  :  Die  Resultate  von  50  Beobachtungen  bei  Kindern  im  Alter  von  8  Tagen  bis 
13  Jahre.  Das  Herz  liegt  in  toto  bei  Kindern  höher,  auf  Clrund  des  Höherstehens  des 
Zwerchfells. 

Die  Herzspitze  befand  sich  in  38  Fällen  im  5.  Zwischenrippenraum,  in  6  Fällen  im  6., 
2mal  im  4.,  ßmal  auf  der  4.  Rippe  und  einmal  auf  der  6. 

Die  Grenze  der  Dämpfung  links  und  unten  :  in  44  Fällen  in  der  Brustwarzenlinie,  in  4 
Fällen  ausserhalb  und  in  2  Fällen  innen  von  dieser.  Ausserhalb  maximum  i  Ctm.,  innerhalb 
1.5  Ctm.  Die  untere  Horizontalgrenze  überragt  rechts  ein  wenig  die  mittlere  Brust- 
beinlinie. 

Die   Länge  der  grossen  Dämpfung,  gerechnet  von  der  Stelle  des  Herzstosses  bis  zur 


Mitte  der  rechten  Linie  der  Dämpfung  :  Säuglingsalter,  5 — 8.5  Ctm.;  von  i — 3  J.,  6.5 — ^ 
Ctm.;  von  3 — 4  J.,  7.5—9.5  Ctm.;  von  4—6  J.,  9.5— 11  Ctm.;  6 — 10  J.,  9 — 12  Ctm.;  10—13 
J.,  9 — 12  Ctm.  Die  kleine  Dämpfung  im  Alter  von  3—8  J.,  2.25—4  Ctm.;  in  der  Horizon- 
tallinie, 2.5 — 4  Ctm.    (Zeichnung  A.) 

A.  Steffen^  :     Die  Herzspitze  liegt  auf  der  Brustwarzenlinie,  manchmal  ausserhalb  der- 
selben, aber  nicht  mehr  als  i  Ctm. 


'  "  Ueber  die  Lage  und  Grösse  des  Herzens,"   Jahrbtich   für  Kinderheilktmdc,   1SS9,. 
Bd.  ii.,  S.  4. 

"^  Ibidem,  Bd.  iii.,  1870,  "  Beitrag  zu  der  Lehre  von  den  Herzkrankheiten." 


2  20  J.  W.  Troitzky 

Die  obere  Grenze  der  grossen  Herzdämpfung  ist  die  linea  mediaana  sterni,  seltener  um 
0.5 — 1.5  Ctm.  links  davon  und  noch  seltener  um  0.5 — i  Ctm.  rechts.  In  Bezug  auf  die 
Rippen  der  2.  Intercostalraum,  in  anderen  Fällen  der  obere  Rand  der  2.  und  sogar  3. 
Rippe. 

Rechts  geht  die  Grenze  fast  vertical  nach  unten  und  ist  von  der  mittleren  Linie  um 
I — 3.75  Ctm.  entfernt,  in  den  Grenzen  des  unteren  Randes  der  4.  Rippe  oder  des  oberen 
Randes  der  5.  Rippe. 

Das  Verhältniss  der  Breite  der  grossen  Herzdämpfung  zur  Länge  derselben  kann  ausge- 
drückt werden  durch  2:3.  Die  kleine  Dämpfung  hat  bald  die  Form  eines  Dreieckes  mit  der 
Grundlinie  unten,  bald  die  eines  \'iereckes,  dessen  Seitenlinien  länger  als  dessen  Horizontal- 
linien sind.  Das  Dreieck  pflegt  selten  gleichmässig  zu  sein,  gewöhnlich  ist  die  Höhe  des- 
selben bedeutender  als  die  Grundlinien.     (Zeichnung  A.) 

A.  Stössl  '  :  Das  Herz  liegt  bei  Kindern  anfangs  horizontal  und  nimmt  während  des 
Wachsens  die  Lage  ein,  die  es  bei  Erwachsenen  hat. 

Die  Spitze  befindet  sich  auf  der  Warzenlinie,  selten  0.5 — i  Ctm.  aussen  von  dieser.  Je 
grösser  das  Längenmass  des  Brustkastens,  desto  tiefer  steht  die  Spitze,  je  bedeutender  das 
Quermass,  desto  höher.  Bei  normalen  Verhältnissen  im  5.  Rippenzwischenraum,  bei  breiter 
Brust  zwischen  4.  und  5.  Rippe,  bei  langer  im  6.  Intercostalraum. 

Die  obere  Grenze  der  grossen  Dämpfung  links  der  2.  Zwischenrippenraum  oder  der 
obere  Rand  der  2.,  seltener  3.  Rippe,  oben  die  linea  mediana  sterni  oder  0.5 — i  Ctm.  rechts 
oder  links  davon.  Rechts  geht  die  Dämpfungslinie  schräg  über  den  4.  Intercostalraum,  den 
untern  Rand  der  4.,  selten  der  5.  Rippe. 

Th.  von  Dusch  ^  :  Das  Herz  liegt  mehr  quer,  entsprechend  dem  höhern  Stande  des 
Zwerchfells. 

Der  Herzstoss  befindet  sich  im  5.  Intercostalraum,  in  der  linea  mamillaris  oder  links 
von  derselben,  selten  auch  rechts.  Bei  Kindern  über  3  J.  ist  der  Stoss  deutlich  bemerkbar, 
in  der  allerersten  Kindheit  ist  er  nicht  deutlich  und  sogar  schwer  durchzufühlen,  wegen  der 
geringen  Breite  der  Intercostalräume. 

Die  obere  Grenze  der  grossen  Dämpfung  links  ist  der  2.  Intercostalraum  oder  das  Brust- 
ende des  3.  Rippenknorpels.  Die  linke  Grenze  geht  kreisförmig  nach  aussen,  schneidet  im 
5.  Zwischenraum  die  Warzenlinie  und  steigt  ab  links  von  der  .Stelle  des  Herzstosses.  Rechts 
geht  die  Dämpfung  ein  wenig  über  den  Rand  des  Brustbeines  hinüber  in  der  Höhe  der 
3.,  4.  und  5.  Intercostalräume.  Die  obere  rechte  Grenze  geht  nach  unten  in  absteigender 
Richtung. 

K.  A.  Rauchfuss'*  :  Uebereinstimmend  mit  den  Daten  von  Scoda  und  Luschka  stehen 
sowohl  das  Zwerchfell,  wie  auch  das  Herz  höher  als  bei  Erwachsenen.  Die  Lage  der 
Längsaxe  des  Herzens  ist  eine  mehr  horizontale.  Bei  Neugeborenen  sind  der  hintere,  quere 
und  vordere  Durchmesser  des  Brustkastens  einander  gleich,  im  6.  J.  steht  der  erste  zum 
zweiten  im  Verhältniss  von  1:0,8,  im  ro — 12  J.  wie  1:0,7,  bei  Erwachsenen  wie  1:0,7.  Diese 
Eigenthümlichkeit  kann  als  Grund  dienen  für  die  Abweichung  der  Herzspitze  nach  aussen. 
Bei  der  Bestimmung  der  Grenzen  der  Dämpfung  sind  das  Herz,  die  Warze  und  die  Warzen- 
linie weniger  massgebend  ;  auf  Grund  ihrer  Veränderlichkeit  ist  es  wünschenswert,  sich  bei 
derartigen  Untersuchungen  an  die  Mittellinie,  die  Rippen  und  Intercostalräume  zu  halten. 

Die  Herzspitze  liegt  höher,  als  bei  Erwachsenen,  um  einen  ganzen  Intercostalraum  oder 
etwas  weniger.  Diese  Eigentümlichkeit  betrifft  hauptsächlich  die  ersten  drei  Jahre  des 
Lebens,  wobei  man  immer  die  individuellen  Schwankungen  im  Auge  behalten  muss.     In 


'  Seiuiatik  und  Unlersuchung  des  Kindes,  .Stuttgart,   1S75,  ^-  153 — 155- 

'^  "  Die  Krankheiten  des  Myocardium."   Gerluirdt's  Handbuch  der  Kinderkrankheiten, 

Bd.  iv.,  I.  Abth.,  S.  276—279,  Tübingen,  1878. 

2  "  Zur  physiologischen  Untersuchung  des   Herzens."     Gerliardt' s  Handbuch,   iv.  Bd., 

I.  Abth.,  1878,  S.  3— II. 


Herzdämpfung  im  Kindesalter 


22  I 


Bezug  auf  den  Herzstoss  liegt  die  Spitze  um  i  Ctm.  nach  aussen  und  unten,  wobei  der  erste 
die  Warzenlinie  nach  aussen  um  0.5 — i  Ctm.  überragt,  während  die  Spitze  dieselbe  um  i — 2 
Ctm.  überragt.  Es  ist  sogar  ein  Ueberragen  nach  aussen  von  der  linea  mamillaris  um  2  Ctm. 
möglich,  in  Abhängigkeit  von  den  Eigentümlichkeiten  des  Wachstums.  Diese  Erscheinung 
kommt  oft  vor  bei  Kindern  von  10 — 12  Jahren  bei  normaler  Entwickelung. 

Den  Herzstoss  kann  man  mit  dem  Auge  wahrnehmen  im  4.  und  5.  Intercostalraum  oder 
in  beiden  zusammen,  zwischen  der  linea  mamillaris  und  parasternalis,  aber  näher  zur  ersten,  ja 


auf  ihr  selbst  oder  mehr  links.  In  den  ersten  Lebensjahren  kann  der  Stoss  ganz  fehlen, 
wegen  der  geringen  Breite  der  Intercostalräume. 

Die  grosse  Dämpfung  beginnt  oben  und  links  vom  Knorpel  der  2.  Rippe  oder  des  2, 
Intercostalraumes,  geht  kreisförmig  nach  links  und  unten  bis  zur  6.  Rippe,  indem  sie  die  3. 
Rippe  oder  den  Knorpel  auf  der  linea  parasternalis,  die  4.  Rippe  auf  der  linea  mamillaris, 
die  5.  Rippe  0.5 — i  Ctm.,  die  6.  Rippe  i — 2  Ctm.  aussen  von  der  Warzenlinie  schneidet.  Die 
rechte  obere  Grenze  liegt  in  der  Höhe  der  absoluten  Leberdämpfung.  Die  untere  Grenze  ist 
horizontal  und  erstreckt  sich  von  dem  untern  Rand  der  6.  Rippe  oder  des  6.  Intercostal- 
raums  in  der  Nähe  des  rechten  Randes  des  Brustbeins  bis  zum  untern  Rand  derselben  Rippe 
oder  Intercostalraums  der  linken  Seite  um  i — 2  Ctm.  ausserhalb  der  linea  mamillaris.  Die 
rechte  Grenze  oben  geht  vom  2.  Zwischenrippenraum  oder  vom  3.  Rippenknorpel  kreisförmig 
nach  unten,  nach  aussen  von  dem  Brustbein,  wobei  auf  der  Höhe  der  Zwerchfellkuppel  sie 
am  meisten  entfernt  liegt  von  dem  Rande  des  sternum,  an  diesem  Punkt  ])einahe  die  linea 
parasternalis  erreichend. 

Sich  nach  unten  begebend,  geht  die  rechte  Grenze  allmählig  zum  Brustbein.  Die  Länge 
der  verhältnissmässigen  Dämpfung  erstreckt  sich  von  der  Herzspitze  bis  zum  Brustrand  des 
2.  rechten  Rippenknorpels.  Die  kleine  oder  absolute  Dämpfung  geht  von  der  Stelle  der 
Anheftung  der  4.  linken  Rippe  an  das  Brustbein  nach  unten  bis  zur  7.  zur  linea  parasternalis 
oder  zur  Mitte  zwischen  der  letzteren  und  der  Wafzenlinie  auf  dem  6.  Rippenknorpel.  Die 
rechte  Grenze  erstreckt  sich  vom  Brustbeinsrand  des  4.  Rippenknorpels  der  linken  Seite 
bis  zum  Brustbeinsende  der  7.  Rippe  und  geht  in  die  untere  horizontale  Linie  über. 
(Zeichnung  B.) 

C.  Gerhardt'  :  Von  12  Fällen  bei  Kindern  im  Alter  von  3—8  Jahren  befindet  sich  in 
II  Fällen  der  Herzstoss  aussen  von  der  linea  mamillaris,  in  i  Fall  auf  dieser.  Bei  der  Unter- 
suchung konnte  man  die  Herzschläge  im  5.  Intercostalraum  constatiren.     Die  verticale  Linie 


'  Siehe  Th.  von  Dusch. 


222  J.  W.  Troitzky 


des  Dreiecks  der  kleinen  Dämpfung  beträgt  4.3  Ctin.,  die  horizontale  5  Ctm.  Bei  mittlerer 
Länge  des  Brustbeins  8  Ctm.  Der  Anfang  der  kleinen  Dämpfung  entspricht  der  Mitte  des 
sternum,   in  der    Hälfte   der   Fälle  dem    oberen   Rand  der  3.    Rippe,   in  ^  der  Fälle  der 

4.  Rippe. 

E.  Barthez  et  A.  Lanné  '  :     Die  grosse  Dämpfung  :    unten  links  der  Herzstoss  oder  die 

5.  Rippe,  vertical  nach  oben  vom  Herzstoss  4 — 7  Ctm.,  rechts  der  linke  Rand  des  Brust- 
beins, links  die  kreisförmige  Linie,  die  von  oben  von  rechts  nach  links  und  unten  geht.  Der 
Anfang  der  Dämpfung  überragt  links  die  Warze  nach  aussen,  wobei  die  letztere  entspricht 
der  Mitte  der  äussern  Grenze.  Im  Alter  von  über  6  Jahren  steht  die  Warze  bisweilen  etwas 
höher. 

Die  Länge  des  Brustbeins  bei  Kindern  : 

3,5 — 5  Jahre  =  II — 13  Ctm. 
6 — 10     "      =  12 — 15  Ctm. 
II — 15     "      =12,5 — 18  Ctm. 

S.  O.  Wassilevvbky  -  :  Die  Lage  des  Herzens  bei  Kindern  ist  eine  mehr  horizontale,  als 
bei  Erwachsenen,  auf  Grund  des  höheren  Standes  des  Zwerchfells.  Durch  Aufblähen  des 
Bauches  kann  das  Herz  um  eine  ganze  Rippe  gehoben  werden,  wobei  die  Basis  desselben 
nach  rechts  abweicht,  die  Spitze  nach  links. 

Der  Herzstoss  befindet  sich  i — 2  Ctm.  nach  aussen  von  der  Warzenlinie,  im  4.,  5.  oder 
in  beiden  Litercostalräumen  zusammen.  Von  1820  Fällen  lag  er  innen  von  der  linea 
mamillaris  in  0,6  fc  ;  auf  der  Linie  selbst  in  1,5  %  und  aussen  in  98  ^.  Li  Hinsicht  auf  die 
Intercostalräume  lag  der  Stoss  im  4.  in  43.3^,  im  4.  und  5.  in  21.5  fc  und  nur  im  5.  in  33  ^. 
Nach  Daten  von  865  Messungen  an  Lebenden  und  112  an  Leichen  wurden  die  mittlem 
Masse  der  Herzdämpfung,  wie  folgt,  festgestellt  :  die  Breite  in  der  Höhe  der  Warzen  und 
ebenso  die  Breite  vom  äussersten  Punkt  links  bis  zum  ersten  Endpunkt  in  der  Höhe  des 
Zwerchfells.  Der  erste  Querdurchmesser  beträgt  im  Durchschnitt:  7.4  Ctm.  im  Säuglings- 
alter ;  10.6  im  I. — 3.  J.;  11. 6  im  3. — 5.  J.;  12.4  im  5. — 8.  J.  ;  13.5  im  S. — 12.  J.  Der  zweite 
Querdurchmesser  im  Säuglingsalter,  7.8  Ctm.;  im  i. — 3.  J.,  9.5;  im  3. — 5.  J.,  11.5  ;  im 
5. — S.  J.,  12.9  ;  im  8.  — 12.  J.,  14.7  Ctm. 

Weil  "  :  Die  kleine  Dämpfung  des  Herzens  im  Kindesalter  fängt  höher  an  und  steigt 
mehr  nach  links  hinunter,  als  bei  Erwachsenen,  wobei  ihre  untere  Grenze  höher  steht,  in 
Zusammenhang  mit  dem  hohem  Stand  des  Zwerchfells.  Die  Grenzen  der  kleinen 
Dämpfung  sind  im  Vergleich  mit  den  Erwachsenen  grösser.  Die  grosse  Dämpfung  :  oben 
der  3.  Litercostalraum,  links  —  in  einiger  Entfernung  vom  rechten  Rand  des  sternum.  Der 
linke  Rand  der  grossen  Dämpfung  geht  fast  parallel  mit  dem  Rand  der  kleinen  Dämpfung, 
während  der  rechte  Rand  der  absoluten  Dämpfung  vollständig  zusammenfällt  mit  dem  linken 
Rand  des  Brustbeins.     (Zeichnung  C.) 

H.  Saldi  *  :  Der  Herzstoss  befindet  sich  in  iS  Fällen  bei  Kindern  im  Alter  von  9  Mon. 
bis  12  J.  aussen  von  der  linea  mamillaris,  innen  von  dieser  und  auf  ihr  je4mal,  im  5.  Litercostal- 
raum  lomal,  im  4.,  5mal,  in  beiden  zusammen  3mal  ;  wobei  weder  das  Alter  noch  die 
Körperlänge  einen  bemerkenswerthen  Einfluss  hatte.  Das  Erhabensein  der  Herzspitze 
bei  Kindern  kann  man  nicht  erklären  durch  den  hohen  Zwerchfellstand,  da  dabei  auch  erho- 
ben sein  müsste  die  Basis  des  Herzens. 

Von  25  Fällen  befand  sich  der  obere  Rand  der  grossen  Dämpfung  links:  (im  Alter 
von  2,  3  u.  6  J.)  7mal,  im  2.  Intercostalraum  ;  3mal  (Kinder  der  Brustperiode,  von 
6   und    12   J.)  auf  der  2.  Rippe  ;  2mal    auf  dem  obern   Rand  der  2.  Rippe  (Kinder   von 


'  L.  c. 

■■*  '•  Lage  und  Grenzen  des  Herzens  bei  Kindern."     IVratsch,  1S85,  No.  xxxiii — xxxiv. 
"  Handbuch  und  Atlas  der  topographischen  Percussion,  2.  Aufl.,  Leipzig,  1880. 
■*  IL   Sahli  :  Die   topographische  Percussion   bei  Kindern.     Aus   dem  Deutschen    über- 
setzt.    St.  Petersburg,  1887,  Seite  18 — 21  ;  86 — 107  ;  117 — 120. 


Herzdämpfung  im  Kindesalter 


12  J.)  ;  4mal  auf  dem  untern  Rand  derselben  (Alter  von  4,  6,  12  J.)  und  in  9  Fällen 
auf  dem  obern  Rand  der  3.  Rippe  (i,  4,  6,  7,  S  u.  10  J.).  Die  rechte  Grenze  der 
grossen  Dämpfung  befand  sich  auf  der  linea  parasternalis,  in  einer  Entfernung  von  der 
Hälfte  der  Brustbeinbreite  iimal  (im  Alter  von  9  Mon.,  2,  2,5,  4,  6  u.  8  J.),  von  der 
ganzen  Breite  des  Brustbeins  6mal  (im  Alter  von  10  Mon.,  2,  6,  7  u.  8  J.)  Innen  von 
<ier  linea  parasternalis  ist  die  erwähnte  Grenze  gefunden  in  6  Fällen  (Alter  von  3,  10,  12  J.)  ; 
hiebei  war  der  Abstand  derselben  von  dem  rechten  Rand  des  Brustbeins  zweimal  gleich  der 
Breite  der  letzteren  (10  u.  12  J.).     Die  linke  Grenze  der  verhältnissmässigen  Dämpfung  liber- 


ragte  die  Warzenlinie  aussen  um  0.5 — 2  Ctm.  in  21  Fällen,  war  auf  der  linea  mamillaris  nur 
in  2  Fällen.  Eine  besondere  Abhängigkeit  vom  Alter  war  nicht  zu  finden,  wenn  auch  das 
Ueberragen  nach  aussen  um  0.5  Ctm.  vor  dem  6.  J.  nicht  beobachtet  wurde. 

Der  Querdurchmesser  der  grossen  Dämpfung,  gerechnet  von  der  Mittellinie  und  in  der 
Höhe  der  Warze  war  links  6 — 9  Ctm.,  rechts  2 — 6  Ctm.  und  hierbei  befand  er  sich  in  keiner 
Abhängigkeit  vom  Alter.     Die  ganze  Breite  der  relativen  Dämpfung  betrug  8.5 — 14  Ctm. 

Im  Verhältniss  zum  Wuchs  des  Körpers  war  die  Breite  der  Herzdämpfung  in  den  ersten 
3  J.  des  Lebens  fast  gleich,  ausgedrückt  durch  i  :  7,6.  Im  4.  u.  6.  J.  sind  die  Masse  der 
Dämpfung  verhältnissmässig  zum  Wuchs  bedeutender,  i  :  8,6,  im  7. — 12.  J.  wird  das  Ver- 
hältniss wieder  beinahe  dasselbe,  i  :  10,7.  Im  Ganzen  zeigt  die  grosse  Dämpfung  die  Ver- 
hältnisse wie  bei  Erwachsenen,  wobei  ein  besonderer  Unterschied  nach  dem  Alter  nicht 
besteht,  obgleich  bei  Kindern  die  relative  Dämpfung  grösser  ist  in  allen  drei  Richtungen 
nach  oben,  nach  rechts  und  nach  links. 

Die  individuellen  Schwankungen  bei  Kindern  spielen  eine  grosse  Rolle,  insofern  man  im 
Alter  von  12  J.  gelegentlich  characteristische  Verhältnisse  finden  kann  und  andererseits 
können  die  dem  Kindesalter  entsprechenden  Eigentümlichkeiten  abwesend  sein  bei  einem 
16jährigen  Kinde. 

Die  kleine  Dämpfung  fängt  oben  an  vom  obern  oder  untern  Rami  der  3.  Rippe.  Ein 
Unterschied  in  Bezug  auf  das  Alter  ist  nicht  gefunden.  Die  Breite  der  kleinen  Dämpfung 
ist  fast  gleich  in  verschiedenen  Lebensperioden,  und  darum  ist  sie  relativ  grösser  bei  kleinen 
Kindern  und  im  Allgemeinen  bedeutender  im  Kindesalter,  als  bei  Erwachsenen.  Die  rechte 
Grenze  geht  längs  dem  linken  Rande  des  Brustbeines,  die  linke  geht  näher  an  die  Warzen- 
linie heran,  sich  bald  auf  der  ParaSternallinie,  bald  zwischen  ihr  und  der  Mamillarlinie, 
zuweilen  auf  der  linea  mamillaris  sich  befindend.  Von  23  Fällen  bei  Kindern  im  Alter  von 
II  Tagen  bis  12  J.  incl.,  befindet  sich  der  obere  Rand  der  kleinen  Dämpfung  am  obern 
Rand  der  3.   Rippe  3mal  (Alter  von  11  Tagen,  4,5 — ir  J.),  am  untern  Rand  4mal  (9  Mon., 


224 


J.  W.  Troitzky 


6,  S  u.  12  J.),  auf  der  Rippe  imal  (i2  J.),  im  3.  Iiitercostalraum  lomal  (2,3  4,  6,  7,  8,  10 
u.  12  J.),  auf  dem  oberen  Rand  der  4.  Rippe  5mal  (10  Mon.,  2,5,  3,  4,  6  J.).  In  Warzen- 
höhe :  zwischen  linea  parasternalis  und  mamillaris  in  12  Fällen  (11  Tage,  9  Mon.,  2,5,  4,  6, 
10,  12  J.),  auf  der  linea  parasternalis  in  9  Fällen  (10  Mon.,  2,  4,  5,  6,  7,  8,  10  u.  11  J.)  und 
innen  von  der  linea  mamillaris  in  2  Fällen  (2  J.). 

Die  Breite  der  kleinen  Dämpfung  von  der  Mitte  des  Brustbeins  betrug  2 — 3  Ctm.  im 
Säuglingsalter  und  3.5 — 5.5  in  allen  andern  Perioden  des  Kindesalters,  wobei  weder  das  Alter 
noch  die  Körperlänge  einen  bemerkenswerthen  Einfluss  hatten. 

Die  Breite  des  Brustbeins  ist  im   Verlauf  des  ersten  Jahres  beständig  gleich  i — 2  Ctm. 


und  im  Durchschnitt  1.3  Ctm.  In  den  andern  Perioden  schwankt  der  Querdurchmesser  des 
sternum  zwischen  1.4  und  3  Ctm.,  im  Durchschnitt  1.9  Ctm.  Die  Breite  in  der  Höhe  des  5. 
Intercostalraumes  im  Vergleich  mit  derselben  in  der  Höhe  des  i.  und  2.  etwas  weniger. 
Eine  besondere  Abhängigkeit  des  Querdurchmessers  des  sternum  von  der  Länge  des  Körpers 
und  des  Alters  ist  nicht  bemerkbar. 

Die  Länge  des  Brustbeins  im  Alter  von  17  Mon.  ist  7  Ctm.,  im  14.  J.  14.5  Ctm.  Beim 
5jährigen  Kind  ist  sie  geringer  als  beim  3jährigen  (9  Ctm.),  im  2.5  J.  grösser  als  im  10.  J. 
(10.5  Ctm.  im  ersten  Fall,  10  Ctm.  im  zweiten). 

Die  linke  Warze  ist  von  der  linea  mediana  im  ersten  Jahr  4 — 5  Ctm.  entfernt,  im  2.  J. 
um  5 — 6  Ctm.,  im  3.  u.  4,  J.  um  5.5 — 6.5  Ctm.,  im  5,  6,  7,  8  J.  um  6 — 7  Ctm.  und  im  Laufe 
des  9.  u.  10.  Jahres  um  6.5 — 8  Ctm.  In  17  Fällen  (Alter  von  11  Mon. — 11  J.)  lag  die  Warze 
auf  der  4.  Rippe  9mal  im  4.  Intercostalraum  5mal  und  im  3.  Intercostalraum  3mal.  (Zeich- 
nung D.) 

W.  von  Starck  '  :  In  den  ersten  Lebensjahren  nimmt  das  Herz  bei  Kindern  mehr  Raum 
ein,  wegen  der  relativ  geringeren  Breite  des  Brustkastens.  Der  Herzstoss  befindet  sich 
in  den  ersten  3  Lebensjahren  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  aussen  von  der  Warzenlinie,  in  den 
darauf  folgenden  Jahren  wird  solch  eine  Erscheinung  immer  seltener  beobachtet,  und  vom 
13.  Jahre  an  fast  nie.  Cerade  auf  der  linea  mamillaris  befindet  sich  der  Herzstoss  bei  Kindern 
im  Säuglingsalter  selten,  und  nachher  bis  zum  7.  Jahr  immer  öfter.  Nach  dem  7.  Jahr 
constatirt  man  den  Herzstoss  auf  der  Warzenlinie  wieder  seltener,  obgleich  im  14.  Jahre  seine 
Lage  an  dieser  Stelle  eine  gewöhnliche  Erscheinung  ist. 

Innen  von  der  Mamillarlinie  wird  der  Herzstoss  bis  zum  Alter  von  2  J.  nicht  beobachtet, 

'  "  Die  Lage  des  Spitzenstosses  und  die  Percussion  des  Herzens  im  Kindesalter." 
(Archiv  für  Kinder heilktaide,  Bd.  ix,  S.  241 — 293.      1888.) 


Herzdämpfiing  im  Kindesalter 


22 


im  Laufe  des  3.  bis  6.  J.  kommt  er  vor,  aber  selten;  vom  9.  J.  an  —  in  der  Mehrzahl  der 
Fälle,  und  endlich  vom  13.  J.  an  fast  immer. 

In  Hinsicht  auf  die  Intercostalräume  pflegt  der  Herzstoss  im  Säuglingsalter  fast  aus- 
schliesslich in  der  Höhe  des  4.  sich  zu  finden.  Entsprechend  dem  Wachsthum  wird  das 
Finden  des  Stosses  im  angegebenen  Raum  immer  seltener.  In  den  ersten  2  Jahren  ist  der 
Stoss  in  seltenen  Fällen  gleichzeitig  im  4.  und  5.  Raum  zu  finden,  im  3.  bis  6.  Jahr  ist  diese 
Erscheinung  häufig,  aber  darauf  wieder  selten.  Im  5.  Raum  allein  findet  man  ihn  sehr  selten 
bei  Kindern  der  ersten  2  Lebensjahre,  in  den  folgenden  Jahren  öfters,  vom  7.  J.  an meisten- 
teils, und  vom  13.  J.  an  —  fast  stets.     Was  den  6.  Raum  betrifft,  so  muss  man  das  Vorhan- 


densein des  Stosses  als  äusserst  seltene  Erscheinung  ansehen.  Im  Allgemeinen  kann  man 
folgende  Behauptung  als  annehmbar  erklären  :  In  der  ersten  Kindheit  liegt  der  Spitzenstoss 
aussen  von  der  Mamillarlinie,  im  mittleren  Kindesalter  auf  dieser,  im  späteren  Kindesalter 
innen  von  derselben.  In  der  frühen  Kindheit  geht  der  Stoss  hinunter  um  2  Ctm.  von  der 
Mamillarlinie,  in  späterer  —  um  i  Ctm. 

Auf  Grundlage  von  300  Fällen  ganz  gesunder  Kinder  kann  man  3  Typen  der  grossen 
Herzdämpfung  feststellen  :   Die  Säuglingsperiode,  das  6.  Jahr  und  das  12.  Jahr. 

Der  erste  Typus.  Oben  links  das  Ende  der  zweiten  Rippe  am  Brustbein,  seltener  der 
2.  Intercostalraum  in  geringem  Abstand  vom  Brustbein  auf  demselben  ;  oben  rechts  die 
völlige  Abwesenheit  der  Dämpfung  oder  das  Bild,  welches  der  linken  Seite  eigen  ist  ;  vom 
obern  Punkt  geht  links  die  Grenze  der  Dämpfung  kreisförmig  nach  unten,  auf  ihrem  Weg 
die  3.  Rippe  schneidend  auf  der  Warzenlinie  oder  innen  von  derselben,  die  4.  Rippe  schnei- 
dend um  I — 1.5  Ctm.  aussen  von  der  Mamillarlinie  und  die  5.  Rippe  um  2 — 2.5  Ctm.  von 
dem  obern  Punkt  rechts  in  der  Nähe  der  rechten  ParaSternallinie,  oft  auf  ihr  selbst  nach 
unten  zum  4.  rechten  Intercostalraum  oder  zum  oberen  Rand  der  5.  Rippe.  Die  Grenze 
rechts  steht  am  weitesten  ab  vom  Brustbein  in  der  Höhe  der  Warze.  Die  untere  Grenze  ist 
horizontal  und  geht  längs  dem  obern  Rand  der  5.  Rippe.    (Zeichnung  E.) 

Die  Breite  der  grossen  Dämpfung  in  Warzenhöhe  6.6 — S  Ctm.,  wobei  links  5.1 — 5.6  Ctm., 
rechts  1.6 — 2  Ctm. 

Die  kleine  Dämpfung:  oben  der  untere  Rand  der  3.  Rippe  links,  nach  unten  der  linke 
Brustbeinrand,  nach  unten  und  aussen  die  horizontale  Linie  der  grossen  Dämpfung,  nicht 
weit  von  der  Mamillarlinie.  Die  Höhe  der  kleinen  Dämpfung  im  Durchschnitt  3  Ctm.,  breit 
3.4  Ctm.  (bei  einer  Breite  des  Brustbeins  von  6  Ctm.). 

Der  zweite  Typus.     Die  grosse  Dämpfung:  oben  und  links  der  2.  Intercostalraum,  die 


226 


J.  \\;  Troitzky 


linke  Grenze  schneidet  die  3.  Rippe  in  der  ParaSternallinie  oder  etwas  aussen  von  dieser,  die 
4.  Rippe  in  der  Mamillarlinie  oder  etwas  aussen  die  5.  um  i — -1.5  Ctm.  hinter  der  Mamillar- 
linie  ;  in  der  Mitte  des  5.  Intercostalraumes  vereinigt  sich  diese  Grenze  mit  der  unteren  hori- 


zontalen.      Rechts_ist]die  Grenze  der  Dämpfung  mehr  ausgebogen,  als  beim  ersten  Typus  und 
ist  weniger  vertical  ;  sie  geht  am  untern  Rand  der  5.  Rippe  rechts  in  die  untere  horizontale 

Linie  über. 

Die  Breite  der  grossen  Dämpfung  ist  10.2  Ctm.,  wovon  auf  die  rechte  Seite  2.9  Ctm. 
kommen  auf  die  linke  7.3.     Die  linke  Grenze  geht  hinaus  über  die  Stelle  des  Herzstosses  um 

j 2  Ctm.     Die  kleine  Dämpfung:  oben  der  obere  Rand  der  4.  Rippe.     Die  Höhe  3.6  Ctm., 

die  Breite  4  Ctm.  (die  Länge  des  Brustbeins  9  Ctm.).     (Zeichnung  F.) 

Der  dritte  Typus.     Die  grosse  Dämpfung  :  oben  und  links  das  zum  Brustl^ein  hin  liegende 


Ende  der  3.  linken  Rippe  ;  die  linke  Grenze  geht  durch  den  untern  Rand  der  3.  linken  Rippe 
auf  der  ParaSternallinie,  durch  die  4.  Rippe  nach  innen  von  der  Mamillarlinie,  schneidet  die 

5.  auf  der  Mamillarlinie  oder  geht  aussen  von  dieser  und  erreicht  unten  den  untern  Rand  der 

6.  linken  Rippe.     Rechts  ragt  die  Grenze  über  den  rechten  Rand  des  Brustbeins  hervor  bis 
zur  Befestigungsstelle  der  4.  rechten  Rippe,  geht  nach  unten  ganz  parallel  dem  rechten  Rand 


HerzdämpfuiiL^'  im  Kindcsalter  227 

<les  Brustbeins,  zwischen  der  Linea  sternalis  und  parasternalis  und  geht  im  5.  rechten  Inler- 
■costalraum  in  die  untere  horizontale  liber.  Die  Hnke  Grenze  geht  über  die  Stelle  des  Herz- 
stosses  hinüber  uin  i — 1.5  Ctm.  nach  aussen. 

Die  Breite  der  grossen  Dämpfung  ist,  11.5  Ctm.,  wobei  3.3  Ctm.  auf  die  rechte  Seite 
kommen  und  8.2  auf  die  linke. 

Die  kleine  Dämpfung  ist,  wie  bei  Erwachsenen  :  oben  der  untere  Rand  der  4.  linken 
Rippe,  die  Höhe  4.3  Ctm.  und  die  Breite  4.2  Ctm.    (Zeichnung  G.) 

Der  Abstand  zwischen  der  linken  Warze  und  der  Mittellinie  vergrössert  sich  mit  dem 
Alter  stetig  und  recht  regelrecht.  Man  bemerkt  keinerlei  Stillstände  und  Pausen  ini  Wachs- 
thum  des  genannten  Raumes. 

Die  mittlere  Länge  des  Brustbeins  im  i.  Lebensjahr  ist  6.4  Ctm.,  vom  i.  bis  4.  J. 
7.4  Ctm.,  5.  bis  7.  J.  9  Ctm.,  S.  bis  12.  J.  11. 3  Ctm. 

L  Keating  '  und  W.  Edwards  :  Das  Herz  bei  Kindern  liegt  höher  als  bei  Erwachse- 
nen. Die  höhere  Lage  seiner  Spitze  kann  abhängen  von  der  Erweiterung  des  Darmes  und 
der  relativen  Grösse  der  Leber. 

Der  HerzstT)Ss  fällt  in  einer  Reihe  von  Fällen  mit  der  linken  Warze  zusammen  im  4. 
Intercostalraum.  Auf  Grund  von  g6  Fällen  geht  hervor,  dass  die  Herzspitze  um  so  höher 
steht,  als  das  Alter  geringer  ist  :  im  6.  ].  auf  der  Warze,  im  8.  J.  um  1.5 — 2.5  Ctm.  tiefer. 

Die  grosse  Dämpfung  :  links  unten  die  Warze  und  Vereinigung  des  Brustbeinkörpers  mit 
■dem  processus  xyphoideus,  oben  und  links  der  3.  Rippenknorpel. 

Die  kleine  Dämpfung  beginnt  oben  mit  dem  4.  Rippenknorpel  der  linken  Seite  oder  dem 
3.  Intercostalraum. 

W.  F.  Jacubowitsch  -  :  Viele  Autoren  meinen,  dass  das  Herz  bei  Kindern  um  so  hori- 
zontaler liegt,  je  geringer  das  Alter  ist,  dass  der  Herzstoss  aussen  von  der  Warzenlinie  liege, 
und  die  Herzschläge  im  4.  Intercostalraum  zu  fühlen  sind.  Diese  Behauptungen  kann  man 
nicht  für  die  unbestreitbare  Wahrheit  halten,  da  die  Topogra[)hie  des  Herzens  noch  nicht  als 
vollendet  von  klinischen  Seiten  zu  betrachten  ist. 

Der  höhere  Zwerchfellstand  spricht  noch  nicht  für  die  höhere  Lage  des  Herzens,  da 
für  Bestimmung  dieser  Lage  man  genau  die  obere  Grenze  in  Bezug  auf  die  Knochentheile 
feststellen  muss. 

Der  Herzstoss  liegt  aussen  von  der  Mamillarlinie  nicht  mehr  als  i  Ctm.  und  dann  im  5. 
Intercostalraum.  Die  Grenzen  der  grossen  Dämpfung  :  links  und  oben  die  Stelle  der  Ver- 
einigung mit  dem  Brustbeinknorpel  der  2.  Rippe  oder  der  2.  Intercostalraum,  rechts  und 
oben  der  2.  Intercostalraum  oder  der  3.  Rippenknorpel,  unten  und  links  der  untere  Rand 
•der  6.  linken  Rippe,  unten  und  rechts  das  Brustende  des  6.  rechten  Rippenknorpels.  Die 
rechte  Seitengrenze  steht  vom  Brustbein,  im  ol)ern  Theil  um  halb  so  viel  ab,  wie  dessen 
Körper  beträgt,  im  untern  Theil  fällt  sie  mit  der  linea  sternalis  dextra  zusammen. 

Die  kleine  Dämpfung:  links  und  oben  das  ürustende  des  4.  Rippenknorpels,  links  und 
unten  das  Brustende  des  7.  linken  Rippenknorpels.  Links  geht  das  Gebiet  der  Däm- 
pfung vom  4.  Rippenknorpel  kreisförmig  bis  zur  i'arasternallinie  oder  bis  zur  Mitte  der 
Entfernung  zwischen  ihr  und  der  Mamillarlinie,  endend  auf  der  6.  Ripi^e. 

G.  MacClellan  ^:  Der  Herzstoss  bei  Kindern  liegt  auf  der  Warzenlinie  oder  innen  von 
dieser.  Bei  kleinen  Kindern  liegt  die  Spitze  im  4.  Intercostalraum.  Eine  höhere  Lage  des 
kindlichen  Herzens  steht  in  Verbindung  mit  der  hohen  Lage  des  Zwerchfells  und  der  mehr 
schrägen  Lage  der  Rippen. 


'  Diseases  of  the  Heart  and  Circulation  in  Infancy  and  Adolescence,  l'hiladelpliii  and 
London,  iSSg,  pp.  10,  13,  17. 

-  Handbuch  für  die  Diagnostik  der  Kinderkrankheiten  und  die  Methode  der  Unter- 
suchung der  Kinder.     St.  Petersburg,  1890,  S.  195-20Ü, 

=*  "  On  the  Anatomy  of  Children."  Cyclopœdia  of  the  Diseases  of  Children,  by  M.  Keat- 
ing, Vol.  i.,  iSSg,  pp.  28-29. 


228  J.  W.  Troitzky 


I.  W.  ]5allantyne  '  :  Das  Herz  der  Kinder  erscheint  grösser  wegen  der  geringeren  Breite 
des  Brustkastens.  Es  liegt  mehr  quer,  und  darum  auch  höher  im  Verhäitniss  zur  Wirbel- 
säule.    Die  Spitze  liegt  bald  in  der  Mamillarlinie,  bald  innen  oder  aussen  von  dieser. 

.\lfr.  Vogel,-  Ph.  Biedert  :  Die  obere  Grenze  der  grossen  Dämpfung  fängt  links  auf  der  3. 
Rippe  an  ;  die  Breite  derselben  erstreckt  sich  von  der  Mitte  oder  dem  linken  Rand  des  Brust- 
beins bis  zur  linken  Mamillarlinie.  Der  Herzstoss  befindet  sich  auf  der  Warzenlinie,  im  4. 
oder  5.  Tntercostalraum.     Das  Herz  in  toto  liegt  bei  Kindern  höher  als  bei  Erwachsenen. 

H.  B.  Whitney  ^  :  Bis  zum  Beginn  des  6.  Jahres  zeigt  die  grosse  Dämpfung  bei  Kindern 
dieselben  Grenzen,  wie  bei  Erwachsenen.  Die  nach  links  ausgebogene  Linie  geht  von  der 
Vereinigungsstelle  der  3.  Rippe  mit  der  Brustlinie  nach  aussen  und  unten  in  der  Richtung 
zur  Herzspitze,  im  4.  oder  5.  Intercostalraum,  nahe  an  der  Mamillarlinie  vorbei.  Rechts 
zieht  die  Dämpfungsgrenze  perpendicular  auf  dem  linken  Rand  des  Brustbeins.  In  den 
ersten  5  Lebensjahren  ist  der  Percussionston  ganz  gleich  in  der  obern  und  untern  Hälfte  des 
Brustbeins.  Vom  6.  Jahre  an  kann  man  schon  eine  bedeutende  Dämpfung  erkennen  auf  der 
untern  Hälfte  desselben.  In  den  meisten  Fällen  haben  die  5 — gjährigen  Kinder  dieselben 
Grenzen  der  Dämpfung  wie  die  Erwachsenen  und  die  Kinder  in  den  4  ersten  Lebensjahren. 
Beginnend  vom  5.  Jahr,  wo  in  allen  Fällen  ohne  Ausnahme  die  Dämpfung  den  Character 
der  "infantile  prœcordia  "  trägt,  kommt  immer  häufiger  das  "enlarged  prœcordia"  vor,  die 
dann  als  beständige  Erscheinung  bleibt.  Die  Grenze  der  Dämpfung  ändert  sich  in  dem  Sinne, 
dass  links  und  oben  sie  auf  den  2.  Intercostalraum  fällt,  ja  sogar  auf  die  2.  Rippe,  links  und 
unten  um  0.75 — 1.5  Ctm.  nach  aussen  von  der  Mamillarlinie,  rechts  um  3 — 4  Ctm.  über  dem 
rechten  Rand  des  Brustbeins  hinausgehend.  In  der  Richtung  nach  oben  nähert  sich  die 
rechte  Grenze  allmählich  dem  Brustbein. 

E.  Weil  ■*:  Die  Spitze  des  Herzens  befindet  sich  grösstentheils  im  Kindesalter  im  4.  In. 
tercostalraum. 

W.  Uffelmann,  B.  Bendix  ^  :  Bei  Kindern  zwischen  6  und  12  Monaten  geht  die  Linie 
der  Herzdämpfung  rechts  nicht  weiter  als  bis  zum  linken  Rand  des  Brustbeins,  wobei  der 
Umfang  derselben  um  so  grösser  ist,  je  geringer  das  Alter. 

Die  Grenzen  der  grossen  Dämpfung  :  links  und  oben  der  obere  Rand  der  3.  Rippe  in  der 
Nähe  des  Brustbeins.  Rechts  zieht  die  Grenze  längs  dem  linken  Rand  des  sternum  bis  zum 
untern  Rand  der  5.  Rippe,  horizontal  nach  links  bis  zur  Mamillarlinie,  von  da  nach  oben 
längs  derselben  Linie  bis  zum  obern  Rand  der  4.  Rippe,  und  dann  in  schräger  Richtung  nach 
oben  und  rechts. 

A.  Edwards '':  Die  Warze  liegt  gewöhnlich  im  4.  Intercostalraum  oder  auf  der  4.  Rippe, 
kann  aber  auch  auf  dem  3.  und  5.  Kaum  liegen.  In  allen  Epochen  des  Kindesalters  geht  die 
Herzdämpfung  über  den  rechten  Rand  des  Brustbeins  hinaus. 

Die  Lage  des  Herzens  ist  eine  höhere,  manchmal  sogar  fast  horizontale. 

Die  Spitze  liegt  in  der  ersten  Lebenszeit  auf  der  Mamillarlinie,  im  nachfolgenden  Alter 
nach  aussen  oder  innen  von  ihr  und  am  häufigsten  im  4.  bis  5.  Intercostalraum. 

Im  Anfang  seines  Artikels  bemerkt  der  Autor  ganz  mit  Recht,  dass  es  in  der  Medicin 
wenig  Fragen  gibt,  die  so  arm  an  gelehrtem  Material  und  so  reich  an  sich  widersprechenden 
Meinungen  sind. 


'  Afi  hitroduction  to  the  Diseases  of  Infancy,  1891,  Edinburgh,  ]:>p.  65-66,  75. 

''  Lehrbuch  der  Kinderkrankheiten.      Uebersetzt  aus  dem  Deutschen,  l8gi,  S.  17. 

"  "  The  Normal  Prœcordia  in  Childhood  "  (Archives  of  Pediatrics,  1894,  pp.  802-807), 
"The  Precordial  Area  in  Children  "  {yoiirnal  of  the  American  Medical  Association,  1898, 
Vol.  xxxi.,  No.  19). 

■*  "  Maladies  acquises  de  l'api^areil  circulatoire."  Traité  des  maladies  de  l'enfance,  par 
I.  Groucher,  J.  Comby  et  A.  Marfan,  T.  iii.,  Paris,  1897. 

'  Lehrbuch  der  Kinderheilkunde,  2.  Aufl.,  Berlin  und  Wien,  1899,  S.  294-295. 

*  "  The  Normal  Prœcordia  of  Infancy  and  Childhood  "  {Cyclopœdia  of  the  Diseases  of 
Children.     Vol.  v.      Sujjplement.      Philad.,  1899,  pp.  560-567). 


Herzdämpfung  im  Kindesalter  229 

Wir  werden  uns  nun  bemühen,  einen  Schluss  aus  allen  litterarischen 
Daten  zu  ziclien  und  hernach  die  Resultate  eigener  Beobachtungen  der 
geneigten  Beachtung  seitens  der  CoUegen  zu  unterstellen. 

a.  Die  von  allen  Autoren  anerkannte  mehr  horizontale  und  hohe 
Lage  des  Herzens  bei  Kindern  steht  in  geradem  Verhältniss  zum  relativ 
hohen  Stand  des  Zwerchfells,  bei  mehr  schräger  Richtung  der  Rippen, 
wegen  Ueberwiegen  des  Längsdurchmessers  des  Brustbeins  über  den 
■Querdurchmesser  und  der  relativen  Grösse  der  Leber. 

Die  Aufblähung  des  Magens  und  Darms  kann  die  Rolle  eines  a^tio- 
logischen  Momentes  nur  in  den  Fidlen  spielen,  die  über  die  Grenzen 
■des  normalen  hinausgehen. 

Der  höhere  Stand  der  Herzensbasis  ist  kaum  unumgänglich  n()tig, 
wenn  man  die  Abweichung  des  oberen  Teils  über  den  rechten  Rand 
des  Brustbeins  hinaus  in  Betracht  zieht. 

b.  Der  Herzstoss  kann  nicht  als  hinweisend  für  die  Bestimmung  der 
Dämpfungsgrenzen  dienen,  weil  seine  Lage  nicht  genügend  bestimmt 
ist  und  man  ihn  mit  grosser  Mühe  nur  in  den  ersten  Lebensjahren 
•constatiren  kann.  Richtig  ist  nur  eins,  dass  der  Stoss  bei  kleinen  Kin- 
dern fast  immer  aussen  von  der  Mamillarlinie  liegt,  in  der  zweiten 
Kindheit  auf  dieser.  In  Bezug  auf  die  Intercostalräume  nimmt  der 
Herzstoss  eine  recht  unbestimmte  Lage  ein,  wenngleich  er  bei  kleinen 
Kindern  vorherrschend,  fast  ausschliesslich  im  4.,  bei  älteren  im  5.  Inter- 
costalraum  sich  befindet.  Gar  nicht  selten  ist  der  Stoss  deutlich  in 
beiden  Intercostalräumen  gleichzeitig  bemerkbar. 

c.  In  verticaler  Richtung  kann  die  Warze  in  ihrer  Lage  wechseln 
zwischen  der  3.  und  5.  Rippe,  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  liegt  sie  auf 
•der  4.  Der  Raum  zwischen  der  Mamillarlinie  und  der  linea  mediana 
sterni  vergrössert  sich  dem  Alter  entsprechend  beständig  und  gleich- 
massig,  von  4.5  Ctm.  im  Säuglingsalter  bis  zu  7.5  Ctm.  im  10.  Jahre, 
auf  Grund  wessen  die  bezeichneten  Linien  als  völlig  zuverlässige  Hülfs- 
mittel  bei  der  Untersuchung  der  Grenzen  der  Herzdämpfung  dienen 
können. 

d.  Die  Spitze  des  Herzens  fällt  nicht  zusammen  mit  dessen 
Stoss,  indem  dieselbe  sich  bei  kleinen  Kindern  an  der  Stelle  der 
Warze  oder  in  deren  Nähe  befindet,  bei  grössern  Kindern  um  1.5 
—  2.5  Ctm.  tiefer  und  nach  aussen  von  der  Mamillarlinie  um  i — 2 
Ctm.  In  den  ersten  Lebensjahren  befindet  sich  die  Spitze  im  4.  In- 
tercostalraum,  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  im  5.,  sehr  selten  im  6. 
Intercostalraum. 

e.  Die  Grenze  der  grossen  Herzdämpfung  zeigt  sich  in  folgender 
Gestalt.  Links  und  oben  :  der  2.  Intercostalraum,  der  obere  Rand 
der  2.  Rippe,  diese  Rippe  selbst,  ihr  unterer  Rand,  der  obere  Rand  der 


230  J.  W.  Troitzky 

3.  Rippe  und  die  letztere  selbst,  wobei,  beginnend  vom  Säuglingsalter,. 
der  obere  Rand  der  Dämpfung  beständig  sich  senkt.  In  der  Nähe  des- 
Brustbeins erreicht  der  Raum  der  Dämpfung  0.5  — 1.5  Ctm.  Nach  den 
Daten  von  H.  Saldi  sind  die  Lage  der  obern  linken  Grenze  und  das 
Alter  der  Kinder  nicht  gegenseitig  von  einander  abhängig.  Rechts 
und  oben  :  die  2.  rechte  Rippe,  der  2.  Intercostalraum  oder  die  3.  Rippe. 
Es  ist  möglich  ein  Ueberragen  über  den  Rand  des  Brustbeins  um 
0.5 — I  Ctm.  Links  und  seitlich:  die  kreisförmige  Linie,  die  von  der 
obern  linken  Grenze  kommt  und  die  3.  Rippe  auf  der  Parasternal-  oder 
Mamillarlinie  schneidet  und  auch  etwas  aussen  von  ihnen,  die  4.  Rippe 
auf  der  Mamillarlinie  oder  um  i  — 1.5  Ctm.  nach  aussen,  zuweilen  nach 
innen  von  dieser,  die  5.  Rippe  auf  der  Mamillarlinie  oder  um  0.6 — 2.5 
Ctm.  ausserhalb  derselben.  Die  genannte  Linie  geht  dann  über  in  die 
untere  horizontale  Linie  in  der  Gegend  des  4.  oder  5.  Litercostalraumes 
in  der  frühen  Kindheit  oder  auf  dem  obern,  sogar  untern  Rand  der 
6.  Rippe  im  spätem  Kindesalter,  nach  aussen  um  i — 2  Ctm.  von  der 
linea  mamillaris  sinistra  abweichend.  Links  und  unten  :  aussen  vom 
Herzstoss,  oft  auf  der  Mamillarlinie,  ausserhalb  derselben,  um  i  — 1.5 
Ctm.,  nach  dem  6.  Jahr  sogar  um  2  Ctm.  Längs  der  Mamillarlinie 
begicbt  sich  die  Seitengrenze  links  von  unten  nach  oben  in  einer  Aus- 
dehnung  von  4 — 7  Ctm.,  bis  zum  oberen  Rand  der  4.  linken  Rippe, 
wobei  die  Warze  gewöhnlich  die  Mitte  der  linken  äussern  Grenze  der 
grossen  Herzdämpfung  einnimmt.  Rechts  und  seitlich  :  von  der  2. 
rechten  Rippe,  in  Form  einer  etwas  ausgebogenen  Linie  bis  zur  6.  Rippe 
oder  bis  zum  6.  Intercostalraum,  in  der  Nähe  des  rechten  Brustbein- 
randes. Diese  Grenze  kann  bis  zum  linken  Rand  des  Brustbeins  gehen,, 
vorherrschend  bei  Kindern  der  ersten  4  Jahre,  wobei  im  spätem  Alter 
dieselbe  nach  rechts  sich  begeben  kann  um  die  Hälfte  der  Breite  des 
sternum  oder  um  i — 4  Ctm.  von  der  linea  mediana.  Der  bei  Kindern, 
welche  das  Säuglingsalter  hinter  sich  haben  über  den  rechten  Rand  des 
Brustbeins  gewöhnlich  hinüberragende  Teil  der  grossen  Herzdämpfung 
nimmt  den  Raum  der  3.,  4.,  und  5.  rechten  Rippen  ein.  mit  dem  grössten 
Diameter  in  der  Höhe  der  Warze  und  anfänglich  der  Parasternallinie 
entsprechend,  ja  weiter  gehend,  und  darauf  der  rechten  Sternallinie. 
Unten  :  die  Horizontallinie  von  der  6.  Rippe  oder  dem  Raum  rechts, 
am  Brustbeinrand  bis  zum  unteren  Rand  derselben  Rippe  oder  von 
dem  Raum  der  linken  Seite  zum  endgültigen  Grenzpunkt.  In  Hinblick 
auf  das  Brustbein  trifft  diese  Linie  auf  die  Stelle  der  Vereinigung  des 
Brustbeinkörpers  mit  dem  Processus  Xiphoideus. 

f.  Die  mittlere  Breite  der  grossen  Dämpfung  in  der  ILihe  der 
Warzen  beträgt  im  Säuglingsalter  7  Ctm.,  wobei  auf  den  linken  Teil 
5  Ctm.,  auf  den  rechten  2  Ctm.  kommen.     Von  1 — 6  Jahren  beträgt  sie 


Herzdämpfung  im  Kindesalter 


2^1 


lO  Ctm.,  von  denen  auf  die  linke  Seite  7  Ctin.,  auf  die  rechte  3  Ctni. 
kommen.  Im  6.  bis  12.  J.  ist  die  Breite  im  Allgemeinen  12  Ctm.,  8.5 
links  und  3.5  rechts.  Die  mittlere  Länge  des  Längsdurchmessers, 
gerechnet  von  der  S{)itze  des  Herzens  bis  zum  rechten  Endpunkt 
unterscheidet  sich  bei  Kindern  jeden  Alters  fast  gar  nicht  von  dem 
Querdurchmesser,  was  ganz  den  Folgerungen  von  A.  Steffen's  wider- 
spricht, nach  welchem  zwischen  beiden  Diametern  ein  Verhältniss  von 
2  zu  3  besteht. 

Im  Verhältniss  zum  Wuchs  des  Körpers  pflegt  die  Breite  der  grossen 
Dämpfung  am  bedeutendsten  in  der  dritten  Periode,  am  geringsten  in 
der  ersten  zu  sein. 

g.  Die  kleine  Herzdämpfung  hat  die  Form  eines  fast  regelmässigen 
geradwinkligen  Dreiecks,  dessen  Verticalkathete  gewöhnlich  grösser 
als  die  horizontale  ist.     Die  Grenzen  derselben  sind  folgende  : 

Oben  :  Im  i.  Lebensjahr,  der  obere  oder  untere  Rand  der  3.  Rippe, 
an  der  Stelle  der  Vereinigung  dieser  mit  dem  Brustbein,  in  der  2. 
Kindheitsperiode  der  3.  Intercostalraum,  danach  der  obere,  sogar  untere 
Rand  der  4.  Rippe.  Rechts  und  unten  :  die  Verticallinie,  die  längs 
dem  linken  Rand  des  Brustbeins  nach  unten  bis  zur  Vereinigung  mit 
der  horizontalen  Grenze  der  grossen  Dämpfung  geht,  im  6.  Intercostal- 
raum oder  auf  der  7.  Rippe,  an  deren  Anheftungsstclle  am  Brustbein. 
Unten  :  der  innere  Theil  der  Horizontallinie,  gerechnet  von  dem  Brust- 
bein bis  zur  Mitte  zwischen  der  linea  parasternalis  und  mamillaris, 
selten  auf  der  erstem  von  beiden  und  noch  seltener  in  der  Nähe 
der  zweiten.  Von  rechts  nach  links  —  die  Hypothenuse,  welche  die 
Enden  beider  Katheten  vereinigt. 

h.  Die  verticale  Kathete  des  Dreiecks  der  kleinen  Dämpfung  im 
Durchschnitt  für  alle  Kindheitsperioden  beträgt  3.5  Ctm.,  mit 
Schwankungen  nach  einer  oder  der  anderen  Seite  um  i  Ctm.,  die 
horizontale  4  Ctm.,  mit  fast  denselben  Schwankungen. 

i.  Die  Länge  des  Brustbeins  beträgt  durchschnittlich  für  jedes 
Alter  10  Ctm.,  wobei  sie  bei  Brustkindern  6.5  Ctm.  erreicht,  im  2. — 6. 
J.  i^mal  mehr,  nach  dem  10.  Jahr  2mal  mehr.  Die  mittlere  Breite  des 
Körpers  des  Brustbeins  in  allen  Kindheitsperioden  beträgt  1.6  Ctm., 
wobei  im  Säuglingsalter  dieselbe  nicht  mehr  sein  kann  als  i  Ctm.,  und 
am  Anfang  der  Geschlechtsreife  3  Ctm.  erreicht. 

Bei  einer  durchschnittlichen  Länge  des  Brustbeins  von  8  Ctm., 
beginnt  nach  C.  Gerhardt  die  kleine  Dämpfung  gerade  in  der  Mitte  der 
Entfernung  des  Heftes  von  der  Stelle  der  Anheftung  des  Processus 
Xyphoideus. 

Indem  wir  uns  an  die  Auseinandersetzung  der  eigenen  Daten 
machen,  kann  ich   nicht  mit  Stillschweigen  übergehen  die  in   letzter 


232  J.  W.  Troitzky 

Zeit  von  O.  Häuser  '  hervorgehobene  Frage  von  der  äussersten 
Schwierigkeit,  ja  fast  Unmöglichkeit  der  Bestimmung  der  Herzgrenzen 
bei  kleinen  Kindern,  mit  Inhilfenahme  der  Percussion  und  Palpation, 
besonders  der  Linie  der  grossen  Dämpfung.  Indem  der  geschätzte 
Autor  auf  die  Methode  der  Untersuchung  durch  die  Röntgenstrahlen 
als  auf  die  genaueste  hinweist,  lässt  er  die  Möglichkeit  einer  schädlichen 
Wirkung  der  X-Strahlen  auf  das  Gebiet  des  allerwesentlichsten  Organs 
in  der  Lebensökonomie  ausser  Acht.  Andrerseits,  mit  Geduld,  bei 
Erfahrung  und  strenger  Beobachtung  der  Regel,  dass  man  zum  Zweck 
der  Bestimmung  der  Dämpfungsgrenzen  ausschliesslich  die  Fälle 
benützt,  in  welchen  pathologische  Abweichungen  nicht  vorhanden 
sind,  kann  man  immer  das  gewünschte  Resultat  mit  Hülfe  der 
gewöhnlichen  Untersuchungsmethoden  erlangen. 

Als  Material  für  die  eigenen  Daten  dienten  nur  die  Kinder  des 
Sommersanatoriums  und  die  Ambulanz  der  Heilanstalt  der  Gesellschaft 
der  Hilfsleistung  für  kranke  Kinder.  Bei  der  Auswahl  der  Fälle  wurden 
streng  die  Regeln  beobachtet,  dass  untersucht  wurden  nur  diejenigen 
Kinder,  welche  keine  Abweichung  von  normaler  Entwickelung  und 
auch  keine  pathologischen  Störungen  zeigten,  welche  in  irgend  welcher 
Art  auf  die  Veränderung  der  Dämpfungsgrenzen  hinwirken  könnten. 
Im  Voraus  wurde  die  Bestimmung  der  Körperlänge  gemacht,  diejenige 
des  Brustumfanges  in  der  Höhe  der  Warzen  und  des  Körpergewichtes. 
Dann  auf  dem  Wege  einer  vorsichtigen  wiederholten  Percussion  und 
Palpation  wurden  die  äussersten  Punkte  der  grossen  und  kleinen 
Herzdämpfung  bestimmt,  mit  darauf  folgender  Vereinigung  derselben 
durch  Linien.  So  sehr  auch  das  Klopfen  als  ganz  zuverlässiges  und 
richtiges  Mittel  zur  Bestimmung  der  kleinen  Dämpfung  sich  erweist, 
so  muss  man  mit  dieser  Methode  durchaus  vorsichtig  sein  bei  der 
Untersuchung  der  Grenzen  der  grossen  Dämpfung,  wenn  die 
Palpation  genauere  Resultate  ergiebt. 

An  der  Hand  der  Gesetze  des  Körperwachsthums,  nach  denen  das 
Gewicht  am  Ende  des  i.  Jahres  sich  verdoppelt  im  6.  Jahre,  das 
Gewicht  im  13.  Jahre  zweimal  so  gross  ist,  als  im  6.  Jahre,  habe  ich  die 
von  mir  beobachteten  Pralle  (229)  in  3  Gruppen  getheilt,  von  denen  auf 
die  erste,  das  Säuglingsalter  oder  die  erste  Kindheitsperiode  (33  Fälle), 
auf  die  zweite,  die  Periode  vom  2.  bis  6.  Jahre,  oder  die  zzveite  Kind- 
heitsperiode (46  Fälle),  und  auf  die  dritte,  die  Periode  vom  7.  bis  12. 
Jahre,  oder  die  dritte  Kindheitsperiode  (150  Fälle)  fällt.  Knaben  waren 
mehr,  als  Mädchen;  hierbei  führte  die  \^erschiedenheit  des  Geschlechts 
keinerlei  wesentliche  Abweichung  mit  sich. 


'  "  Lieber  scheinbare  idiopathisclie  Ilerzvergrösserung  bei  Kindern."     Centralblatt  für 
Kinderheilkunde,  No.  x.,  1899. 


Herzdämpfung  im  Kindesalter  233 

Der  Ilerzstoss  entsprach  nicht  der  Spitze  und  befindet  sich  in  der 
ersten  Periode  in  der  Warzenlinie,  in  der  zweiten  und  dritten  innerlialb 
derselben.  In  Bezug  auf  die  Intercostalräume  ist  von  mir  der  Stoss  fast 
stets  im  4.  bemerkt  worden,  und  wenn  der  Stoss  auch  im  5.  Intercostal- 
raum  bemerkt  wurde,  so  war  er  gleichzeitig  auch  im  4.  zu  constatiren, 
wenn  auch  sein  Vorhandensein  nicht  so  deutlich  erkennbar  war.  Bei 
Kindern  der  Säuglingsperiode  befand  sich  der  Stoss  in  allen  Fällen 
ausnahmslos  im  4.  Intercostalraum,  in  der  zweiten  Periode  in  1 1  von  46 
Fällen  war  der  Stoss  bemerkbar  oder  fühlbar  auch  gleichzeitig  im  5. 
Intercostalraum.  Von  146  Fällen  der  dritten  Periode  war  der  Stoss  in 
114  Fällen  im  4.  Intercostalraum,  im  4.  und  5.  in  35  Fällen,  wobei  bei 
Kindern  älter  als  10  Jahre  der  5.  Intercostalraum  wirklich  deutlichere 
Anzeichen  gab. 

Die  Spitze  des  Herzens  liegt  in  der  ersten  Periode  gewöhnlich  im 
4.  Intercostalraum,  dann  auch  im  5.,  wobei  die  untere  linke  Grenze  der 
grossen  Dämpfung  bei  Kindern  im  Säuglingsalter  auf  der  Warzenlinie 
anfängt,  um  1.75  Ctm.  (im  Durchschnitt)  unter  der  Warze  (minimum 
I  Ctm.,  maximum  2.5  Ctm.).  Im  Alter  vom  2.  bis  6.  Jahre  incl.  fällt 
der  untere  linke  Grenzpunkt  in  36  Fällen  von  46  auf  die  Warzenlinie, 
und  in  10  Fällen  von  0.5 — 1.5  Ctm.  ausserhalb  derselben,  aber  immer 
unter  die  Warze,  durchschnittlich  um  2  Ctm.  (minimum  i  Ctm., 
maximum  3  Ctm.).  Im  Laufe  der  dritten  Periode  war  die  Spitze  des 
Herzens  nur  in  8  von  150  Fällen,  innerhalb  jedoch  um  ebensoviele 
Ctm.  in  12  Fällen.  Unter  der  Warze  war  der  äusserste  Punkt  der 
Dämpfung  im  Durchschnitt  um  2  Ctm.  entfernt  (minimum  0.5,  maxi- 
mum 3.5  Ctm.).  Die  Warze  befand  sich  in  den  allermeisten  Fällen  auf 
der  4.  Rippe  oder  0.5  Ctm.  über  oder  unter  ihr,  sehr  selten  war  die 
Abweichung  davon  bedeutender  —  um  einen  ganzen  Intercostalraum. 
Was  den  Abstand  der  Warzenlinie  von  der  Mittellinie  des  Brustbeins 
betrifft,  so  wird  er  wirklich  grösser  in  entsprechendem  Grade,  in  directer 
Abhängigkeit  von  dem  regelrecht  dem  Alter  entsprechenden  Wachsthum 
des  Brustumfangs.  Ausserdem  habe  ich  mich  durch  eigene  Erfahrung 
davon  überzeugt,  dass  die  äussere  linke  Grenze  der  grossen  Dämpfung 
längs  der  Warzenlinie  in  einer  Ausdehnung  von  4 — 6  Ctm.  zieht, 
entsprechend  der  Vergrösserung  des  Brustkorbes  und  dass  die  Warze 
annähernd  die  Mitte  der  äusseren  Grenzlinie  einnimmt. 

Die  obere  Grenze  der  grossen  Dämpfung  befand  sich  in  der  ersten 
und  zweiten  Kindheitsperiode  im  2.  Intercostalraum  ;  auf  beiden  Seiten 
des  Brustbeins  betrug  die  Überfläche  der  Dämpfung  durchschnittlich 
I  Ctm.  (minimum  0.5,  maximum  1.5  Ctm.).  In  der  Periode  vom  7.  bis 
12.  J.  entsprach  der  Anfang  der  Dämpfung  dem  2.  Intercostalraum  in 
120  von  150  Fällen,  wobei  sie  auf  die  3.  Rippe  und  den   untern  Rand 


234 


J.  W.  Troitzky 


derselben  nur  in  30  Fällen  fiel,  bei  Kindern,  die  das  äusserste  Ende  der 
dritten  Periode  der  Kindheit  erreichten  oder  erreicht  hatten. 

Die  linke  seitliche  Grenze  geht  bogenförmig  von  rechts  oben  und 
innen  nach  links  unten  und  aussen,  völlig  entsprechend  den  Daten, 
welche  andere  Autoren  gefunden  haben.  In  der  Periode  der  ersten 
und  zweiten  Kindheit  geht  diese  Grenze  in  die  untere  Horizontällinie 
über  im  Gebiet  des  4.  oder  5.  Intercostalraums,  bei  altern  Kindern, 
der  6.  Rippe. 

In  allen  Perioden  des  Kindesalters  ragt  die  grosse  Dämpfung  des 
Herzens  über  den  rechten  Rand  des  Brustbeines  in  der  Gegend  der  2. 


und  3.  rechten  Rippe  hinüber.  Der  weitere  Verlauf  der  rechten  Grenz- 
linie der  Dämpfung  ist  entsprechend  der  Beschreibung  der  Autoren. 
Der  von  mir  in  dieser  Hinsicht  bemerkte  Unterschied  besteht  bloss 
darin,  dass  der  grösste  Durchmesser  des  Dämpfungsgebietes  auf  die 
rechte  Seite  des  Brustbeins,  nicht  in  der  Höhe  der  Warze,  sondern  auf 
der  Hälfte  der  Brustbeinlänge  fällt.  Man  kann  durchaus  nicht  als  mit 
der  Behauptung  einverstanden  sich  erklären,  dass  bei  Kindern  der 
ersten  4  Jahre  des  Lebens  die  rechte  Grenze  der  relativen  Dämpfung 
des  Herzens  längs  dem  linken  Rande  des  Brustbeins  verläuft  (siehe 
Bild  H).  Der  Durchmesser  der  grossen  Dämpfung  in  der  Höhe  der 
Mitte  des  Brustbeins  während  des  Säuglingsalters  beträgt  im  Durch- 
schnitt 6  Ctm.  (minimum  5,  maximum  7  Ctm.),  von  denen  auf  die  linke 
Seite,  gerechnet  von  der  linca  mediana,  4  Ctm.  kommen  (minimum  3, 
maximum  5  Ctm.)  auf  die  rechte  2  Ctm.  (minimum  1.5,  maximum  2.5 
Ctm.).  In  der  zweiten  Kindheitsperiode  ist  die  mittlere  Breite  gleich 
7.5    Ctm.    (minimum   6,    maximum   9    Ctm.),   hiervon    links    5    Ctm. 


Herzdämpfung  im  Kindcsaltcr  235 

(minimum  4,  maximum  6  Ctm.),  rechts  2.5  Ctm.  (minimum  2,  maxi- 
mum 3  Ctm.).  In  der  Periode  vom  7.  bis  12.  J.  erreicht  besagte  Breite 
durchschnitth'cli  9  Ctm.  (minimum  8,  maximum  10  Ctm.),  wobei  links 
6  Ctm.  (minimum  5,  maxinuim  7  Ctm.)  und  rechts  3  (minimum  2.5,. 
maximum  3.5  Ctm.). 

Die  untere  (horizontale)  Grenze,  der  grossen  Dämpfung,  bis  zur  Mit- 
tellinie gerechnet,  beträgt  in  der  ersten  Periode  im  Durchschnitt  5  Ctm. 
(minimum  4,  maximum  6  Ctm.),  in  der  zweiten  Periode  6  Ctm.  (mini- 
mum 5,  maximum  7  Ctm.),  in  der  dritten  Periode  7  Ctm.  (minimum  6, 
maximum  8  Ctm.). 

Die  kleine  Herzdämpfung  hat  die  P'orm  eines  rechtwinkligen 
Dreiecks,  dessen  verticale  Kathete  längs  dem  rechten  Raiuie  des  Brust- 
beins hinzieht,  die  innere  Grenze  bildend,  dessen  kleine  Kathete  einen 
Theil  der  Horizontallinie  der  grossen  Dämpfung  vorstellt,  und  dessen 
Hypothenuse,  welche  die  beiden  Enden  beider  Katheten  vereinigt^ 
bietet  gleichzeitig  die  linke  äussere  Grenze  der  Herzdämpfung.  Der 
Anfang  der  kleinen  Dämpfung  am  Brustbein  bot,  meinen  Beobach- 
tungen gemäss,  keine  wesentlichen  Abweichungen  von  den  Daten 
anderer  Autoren,  aber  die  von  C.  Gerhardt  vorgebrachte  und  in  prac- 
tischer  Hinsicht  äusserst  wichtige  Behauptung,  wonach  der  Anfang  der 
verticalen  Kathete  genau  mit  der  Mitte  des  Brustbeins  zusammenfällt 
bei  bestimmter  Länge  desselben,  ist  leider  nicht  bestätigt  worden» 
Die  verticale  Kathete  der  kleinen  Dämpfung  in  der  Periode  der  ersten 
Kindheit  beträgt  3  Ctm.  (minimum  2,  maximum  4  Ctm.),  in  der  zweiten 
Periode  4  Ctm.  (minimum  3,  maximum  5  Ctm.)  in  der  dritten  Periode 
5  Ctm.  (minimum  4,  maximum  6  Ctm.). 

Die  horizontale  Kathete  oder  die  horizontale  Grenze  der  kleinen 
Dämpfung  im  Säuglingsalter  beträgt  durchschnittlich  2.5  Ctm.  (mini- 
mum 2,  maximum  3  Ctm.),  bei  Kindern  der  zweiten  Periode  3.5  Ctm. 
(minimum  3,  maximum  4  Ctm.),  bei  Kindern  der  dritten  Periode  4.5  Ctm. 
(minimum  4,  maximum  5  Ctm.). 

Die  mittlere  Länge  der  grossen  Dämpfung  des  Herzens  am  linken 
Rande  des  Brustbeins  in  der  ersten  Periode  beträgt  5  Ctm.  (minimum 
4,  maximum  6  Ctm.),  in  der  zweiten  Periode  6  Ctm.  (minimum  5,  maxi- 
mum 7  Ctm.),  in  der  dritten  Periode  7  Ctm.  (minimum  6,  maximum  S 
Ctm.). 

Die  Länge  des  Brustbeins,  gerechnet  vom  Schaft  bis  zum  Beginn 
des  Processus  Xyphoideus  beträgt  bei  Kindern  des  Säuglingsalters 
durchschnittlich  7  Ctm.  (minimum  6,  maximum  8  Ctm.),  in  der  zweiten 
Periode  9  Ctm.  (minimum  7,  maximum  11  Ctm.),  in  der  dritten  Periode 
II  Ctm.  (minimum  9,  maximum  13  Ctm.). 

Die  Entfernune  vom  manubrium  sterni  bis  zum  Anfang  der  grossen 


236  J.  W.  Troitzky 

Dämpfung  des  Herzens  am  Brustbein  in  der  ersten  Periode  betrug 
■durchschnittlich  2  Ctm.,  in  der  zweiten  Periode  3  Ctm.,  in  der  dritten 
Periode  4  Ctm. 

Dass  das  Herz,  während  allen  Perioden  des  kindlichen  Alters,  im 
]^rustraum  mehr  Platz  einnimmt,  als  im  Organismus,  welcher  am  Ende 
seiner  physischen  Entwickelung  steht,  dafürkönnen  als  bereite  Beispiele 
•dienen  folgende  ausser  Zweifel  stehende  Daten  : 

Die  Länge  des  Körpers  während  der  Säuglingsperiode  nimmt  zu  von 
50  bis  70  Ctm.,  oder  um  i.4mal,  der  Umfang  der  Brust  in  Höhe  der 
Warzen  von  33  bis  45  Ctm.,  d.  h.  um  i.36mal,der  Umfang  des  Herzens 
von  25  bis  45  Cub. -Ctm.,  also  um  i.Smal.  Die  Körperlänge  erreicht 
Avährend  der  zweiten  Periode  von  70  Ctm.  an  105  Ctm.,  in  dieser  Zeit 
genau  um  i.Çmal  sich  vergrössernd,  der  Umfang  der  Brust  von  45  bis 
56  Ctm.,  i.24mal  grösser  werdend,  während  der  Umfang  des  Herzens 
von  45  Cub.-Ctm.  bis  78  Cub.-Ctm.,  d.  h.  um  i.7mal  zunimmt.  Die 
Körperlänge  in  der  dritten  Periode  steigt  von  105  bis  135  Ctm.,  so  sich 
um  fast  i.3mal  vergrössernd,  der  Brustumfang  von  36  bis  66  Ctm.,  d.  h. 
■wird  um  i.iSmal  grösser,  und  das  Herz  von  78  bis  120  Cub.-Ctm.,  sich 
um  1.5 mal  vergrössernd. 

Bei  normalen  Bedingungen  der  physischen  Entwickelung  des  kind- 
lichen Organismus  kommt  auf  jedes  Kilo  Körpergewichtszunahme: 
in  der  ersten  Periode  3.3  Ctm.  Körperwachsthum,  2  Ctm.  Brustumfang 
und  3.3  Cub.-Ctm.  Herzumfang;  in  der  zweiten  Periode  3.9  Ctm.  Körper- 
länge, 1.2  Ctm.  Brustumfang  und  3.6  Cub.-Ctm.  Herzumfang;  in  der 
dritten  Periode  1.7  Ctm.  Körperlänge,  0.6  Ctm.  Brustumfang  und 
2.3  Cub.-Ctm.  Herzumfang. 

Auf  jeden  Ctm.  des  Umfanges  der  regelrecht  entwickelten  Brust 
kommt  an  Breite  der  grossen  Herzdämpfung:  in  der  ersten  Periode 
und  der  zweiten  Periode  0.15  Ctm.,  in  der  dritten  Periode  0.14  Ctm.; 
linkerseits  von  der  Mittellinie  o.i  Ctm.;  rechts  0.05  Ctm.  In  der 
■dritten  Periode  entspricht  jedem  Ctm.  Brustumfang  0.14  Ctm.  Durch- 
messer der  grossen  Dämpfung,  wobei  auf  die  linke  Seite  0.09  Ctm.,  auf 
■die  rechte  0.045  Ctm.  kommen. 

Die  Länge  der  untern  horizontalen  Grenze  der  grossen  Dämpfung, 
in  Bezug  auf  die  genommene  Einheit,  beträgt  0.12  Ctm.  in  der  ersten 
und  zweiten  Periode  und  o.  ii  Ctm.  in  der  dritten. 

Die  Länge  der  untern  horizontalen  Grenze  der  kleinen  Dämpfung 
beträgt  in  der  ersten  Periode  0.6  Ctm.,  in  der  zweiten  und  dritten 
Periode  0.07. 

Auf  jeden  Ctm.  Körperlänge  kommt  in  der  ersten  und  zweiten 
Periode  o.  i  Ctm.  Brustbeinlänge,  in  der  dritten  Periode  0.09  Ctm.  Der 
obere  Theil  des  Brustbeins,  gerechnet  vom  Einschnitt  in  Schaft  bis  zum 


Herzdämpfun^  im  Kindesalter  237 

Anfang  der  grossen  Dämpfung,  beträgt  in  Be/Aig  auf  i  Ctm.  Körper- 
länge 0.03  Ctm.  während  aller  Kindheitsperioden. 

Die  Länge  der  grossen  Ilerzdämpfung  bei  gegebener  Einheit  der 
Körperlänge  beträgt  am  linken  Rande  des  Brustbeins  in  der  ersten  und 
zweiten  Periode  0.07  Ctm.,  in  der  dritten  Periode  0.06  Ctm. 

Die  Länge  der  verticalen  Kathete  der  kleinen  Dämpfung  in  der 
ersten  Periode  macht  0.04  Ctm.  aus,  danach  0.05  Ctm. 

Von  mir  ist  kein  besonderer  Unterschied  zwischen  der  Länge  der 
unteren  horizontalen  Grenze  der  grossen  Dämpfung  und  der  verticalen 
am  linken  Sternumrand  gehenden  gefunden  worden. 

Wenn  auch  die  soeben  von  mir  gemachten  allgemeinen  Bemer- 
kungen einigermassen  kühn  erscheinen  können,  so  verbleibe  ich  jedoch 
bei  der  Hoffnung,  ihre  Bekräftigung  durch  Andere  zu  erleben  und 
diese  zwar  bei  einer  grössern  Anzahl  von  Fällen. 

Schliesslich  halte  ich  es  für  meine  Pflicht,  Herrn  Sanatoriumsarzt 
Dr.  L  Kostetzky  und  Dr.  P.  Ssukatschew  für  die  mir  erwiesene  Hülfe 
bei  der  Untersuchung  der  Kinder  meinen  besten  Dank  auszusprechen. 


L'URICÉMIE  CHEZ  LES  ENFANTS. 

Par  le  Dr.  JULES  COMBY  (Paris). 
I. 

L'INSUFFISANCE  des  combustions  organiques  qui  se  traduit  par 
l'excès  d'acide  urique  et  d'urates  alcalins  dans  la  circulation  a 
■été  peu  étudiée  chez  les  enfants.  C'est  dans  la  goutte  de  l'adulte 
surtout  que,  depuis  Garrod,  on  a  poursuivi  la  recherche  de  l'acide 
urique  dans  le  sang,  les  humeurs,  et  les  tissus  de  l'économie.  Mais  la 
goutte,  dans  ses  manifestations  classiques,  est  exceptionnelle  chez  les 
jeunes  sujets,  et  il  ne  faut  pas  attendre  son  apparition  pour  reconnaître 
rartJiritisiiie  infantile. 

Quand,  en  effet,  on  étudie  de  près  les  descendants  d'arthritiques, 
de  goutteux,  d'uricémiques,  on  peut  saisir,  dès  les  premières  années  de 
la  vie,  les  germes  d'une  diathèse,  d'une  dyscrasie  latente,  qui  s'épa- 
nouira plus  tard  avec  plus  ou  moins  d'ampleur.  Les  indices  de 
l'uricémie  chez  les  enfants  ne  sont  pas  habituellement  d'une  netteté 
absolue,  il  faut  les  chercher  avec  patience  et,  pour  les  découvrir,  nous 
devons  faire  appel  à  toute  notre  sagacité  de  clinicien. 

Les  difficultés  de  la  tâche  expliquent  le  silence  à  peu  près  complet 
des  écrivains  médicaux  sur  l'arthritisme,  sur  l'uricémie  {litJueuiia)  des 
•enfants, 

II. 

Cependant  nous  avons  le  devoir  de  signaler  les  tentatives  de  syn- 
thèse et  de  mise  au  point  faites  en  France  par  H.  Cazalis,  aux  États- 
Unis  d'  Amérique  par  Rachford,  etc. 

Ce  dernier  auteur  surtout,  dans  un  article  très  intéressant  des 
Archives  of  Pediatrics,  Sept.  1897  ("Symptomatology  of  Litha,Mnia  "), 
a  réussi  ;i  nous  donner  une  descrij^tion  assez  complète  des  états  mor- 
bides que  nous  réunissons  sous  le  terme  d'uricémie.  Avant  d'aller 
plus  loin,  je  résumerai  son  travail. 

Les  nouveau-nés  éliminent  des  urates  en  excès  dès  les  premiers 
jours  de  la  vie,  et  on  peut  quelquefois  trouver,  dans  leurs  langes,  des 

238 


L'Uricémie  chez  les  Enfants  239 

sables  rouges  qui  ont  été  chassés  avec  les  urines.  L'urine  de  ces 
enfants,  très  acide,  contient  des  urates  et  parfois  aussi  des  oxalates  en 
quantité  considérable.  Des  cristaux  uratiques  se  précipitent  dans  les 
tubuli  des  reins,  et  leur  passage  à  travers  les  voies  urinaires  peut  les 
irriter,  les  blesser,  les  enflammer. 

Le  prof.  A.  Jacobi  a  fait  entrevoir  les  conséquences  proches  ou 
lointaines  de  ces  migrations:  albuminurie  et  néphrite  des  nouveau-nés, 
hématuries,  calculs  de  la  vessie.  Pour  prévenir  ces  accidents,  ces 
complications,  et  d'autres  encore,  par  exemple  la  fièvre  d'inanition 
{inanition  fever — Emmet  Holt),  la  dysurie,  l'incontinence  ou  la  réten- 
tion d'urine,  le  spasme  de  la  vessie,  l'hydronéphrose,  la  colique 
néphrétique,  etc.,  il  est  nécessaire  de  faire  absorber  des  liquides  aux 
enfftnts  :  lait  ou  eau.  Plus  le  nouveau-né  boira,  plus  il  sera  en  mesure 
■de  balayer  son  rein,  d'en  chasser  les  poussières  et  graviers  qui  le  sou- 
illent. Parmi  les  accidents  uricémiques,  M.  Rachford  distingue  surtout 
des  troubles  gastro-intestinaux  et  des  troubles  nervetix. 

1°.  Troubles  gastro-intestinaux. — Voici  un  enfant  de  souche 
arthritique  (goutte  paternelle  et  maternelle)  ;  son  frère,  âgé  de  4  ans, 
a  eu  de  bonne  heure  des  accès  soudains,  violents  mais  peu  durables, 
caractérisés  par  :  fièvre,  douleurs  abdominales,  nausées  et  vomisse- 
ments, constipation.  Au  début  il  y  a  de  l'intolérance  stomacale,  puis 
surviennent  de  la  somnolence,  de  la  céphalalgie,  de  la  migraine. 

Le  petit  frère  de  cet  enfant  si  nettement  entaché  d'uricémie,  n'  a 
que  5  mois  et  déjà  il  semble  vouloir  marcher  sur  les  traces  de  son  aîné. 
Dès  l'âge  de  2  mois,  il  a  eu,  toutes  les  4  à  6  semaines,  des  troubles 
digestifs  attribués  d'abord  à  la  mauvaise  qualité  du  lait,  mais  se  repro- 
duisant en  dépit  du  changement  de  lait,  de  la  stérilisation  de  ce  lait, 
de  la  réglementation  des  repas.  Le  8  Février,  il  refuse  la  nourriture  ; 
le  9,  vomissements;  le  10,  agitation,  nausées  et  vomissements,  refus 
d'alimentation,  algidité  ;  le  11,  fièvre,  dyspnée,  il  refuse  le  lait  mais 
accepte  l'eau  ;  le  12,  cris,  aggravation  ;  le  13,  calomel  à  doses  frac- 
tionnées, un  peu  de  lait  est  conservé  ;  le  14,  guérison. 

L'uricémie  peut  donc  se  montrer  sous  forme  de  troubles  digestifs 
et  on  peut  avoir  des  nausées,  des  vomissements,  des  selles  fétides. 
Pendant  2,  3,  4,  ou  5  jours  tout  alim.ent  est  aussitôt  rejeté;  on  note  de 
la  fièvre,  de  la  prostration,  un  amaigrissement  rapide.  L'accès  peut 
se  terminer  par  des  convulsions.  Les  crises  sont  séparées  par  des 
intervalles  de  santé  parfaite  durant  1,2,  3,6  mois.  Toutefois  quelques 
enfants  restent  pâles,  tristes,  languissants.  Les  accès  sont  variés 
dans  leur  forme,  mais  ils  sont  souvent  marqués  par  une  dyspnée,  sans 
lésion  pulmonaire,  qui  est  évidemment  d'origine  toxique. 

2°.    Troubles    nerveux.  —  Les    enfants    uricémiques    ont    une 


240  Jules  Comby 

certaine  précocité  intellectuelle,  mais  ils  sont  nerveux  et  irritables.  S' ils 
ont  un  développement  physique  satisfaisant,  ils  n'en  sont  pas  moins 
exposés  à  des  accidents  nerveux  dès  les  premières  années.  On  a 
relevé  plusieurs  fois  chez  eux  des  attaques  éclamptiques.  Un  enfant 
de  19  mois  a  des  convulsions  suivies  de  3  à  5  jours  de  fièvre,  avec 
vomissements,  puis  il  guérit.  De  nouveaux  accès  se  déclarent  pério- 
diquement, à  quelques  semaines  d'intervalle,  et  ainsi  jusqu'  à  4  ans. 
Alors  les  convulsions  cessent,  mais  les  troubles  digestifs  augmentent  de 
fréquence  et  de  gravité. 

D'après  M.  Rachford,  les  accidents  nerveux,  convulsifs,  épilepti- 
formes,  seraient  provoqués  par  l'action  sur  les  centres  nerveux  de  la 
xanthine  ou  des  leucomaïnes  ;  à  côté  de  l'épilepsie  essentielle  il  y  aurait 
une  épilepsie  uricémique  {litJiœinic  cpileps)'),  qu'on  trouverait  associée 
h  la  migraine,  aux  troubles  gastriques  et  aux  autres  manifestations  de 
la  dyscrasie  urique. 

Parmi  les  produits  toxiques  incriminés,  M.  Rachford  distingue 
l'acide  urique  et  ses  composés  qui,  étant  peu  ou  pas  solubles,  agiraient 
localement  et  les  poisons  diffusibles  (xanthine,  para-  et  hétéroxanthine^ 
etc.).  II  a  trouvé  que,  dans  la  migraine,  les  paroxysmes  coïncidaient 
avec  l'excrétion  urinaire  de  quantités  énormes  de  xanthine.  Mais  la 
chimie  organique  n'a  pas  dit  son  dernier  mot  sur  ce  point,  et  les  rapports 
entre  les  leucomaïnes  et  les  manifestations  signalées  plus  haut  ne  sau- 
raient être  actuellement  appréciés  avec  exactitude. 

Je  rapprocherai  du  travail  de  M.  Rachford  l'esquisse  intéressante  que 
M.  le  D''  Whitney  nous  a  donnée  du  vomissement  périodique  ("Cyclic 
Vomiting  ")  dans  les  Archives  of  Pediatrics  de  Nov.  1898. 

Un  garçon  de  8^  ans,  après  quelques  malaises,  un  peu  de  fièvre  et 
d'anorexie,  est  pris  le  23  Juin  1898  de  vomissements  qui  durent  12 
heures  malgré  la  diète.  Les  vomissements  étaient  muqueux,  pituiteux,. 
striés  de  sang.  Amélioration  le  3^  jour,  lait  conservé  le  4''  jour,  guéri- 
son.  Cet  accès  avait  été  précédé  périodiquement  de  paroxysmes 
semblables:  23  Décembre  1896,  20  Mars,  20  Mai,  18  Août,  et  18  No- 
vembre 1897.  Malgré  le  régime  très  sévère,  les  attaques  reviennent 
tous  les  3  mois  environ.  La  première  fois  (14  Sept.  1896),  l'enfant,, 
âgé  de  6  ans,  fut  très  malade  :  pendant  5  jours,  vomissements  incoerci- 
bles avec  collapsus,  pouls  petit  et  irreguliér,  amaigrissement.  L'héré- 
dité est  très  chargée  :  goutte  chez  le  grand  père  maternel,  tuberculose 
chez  le  père,  folie  chez  une  tante  paternelle,  suicide  chez  un  oncle,  folie 
chez  une  sœur,  etc.  Enfant  nerveux,  sans  convulsions.  Pas  de  trou- 
bles digestifs  dans  l'intervalle  des  crises. 

Voici  la  description  générale  qu'on  peut  donner  de  ce  syndrome 
uricémique    si    bien    mis    en    relief    par    M""    Whitney.       Un    enfant^ 


L'Uricémie  chez  les  Enfants  241 

d'apparence  faible  ou  forte  suivant  les  cas,  est  pris  tout  à  coup  ou  après 
des  malaises  de  courte  durée,  de  vomissements  pénibles,  incoercibles  par- 
fois, d'abord  alimentaires,  puis  muqueux,  bilieux,  sanguinolents.  Toute 
ingestion  d'aliments  liquides  ou  solides  est  suivie  d'un  rejet  immédiat. 
Les  vomissements  se  répètent  ainsi  pendant  un  jour,  2,  3,  4,  5  jours. 
En  même  temps  il  y  a  de  la  fièvre,  de  l'abattement,  un  amaigrissement 
rapide. 

Le  ventre,  loin  d'être  ballonné  comme  il  l'est  dans  l'appendicite,  la 
péritonite,  l'invagination  intestinale,  est  plutôt  affaissé,  mou.  et  rétracté. 
La  crise  cesse,  l'enfant  ne  vomit  plus,  l'appétit  revient  peu  à  peu  avec  la 
tolérance  gastrique,  et  le  retour  à  la  santé  est  bientôt  complet. 

Tel  est  le  vomissement  cyclique  dans  sa  forme  habituelle  et  t}pique. 
Autour  des  symptômes  cardinaux  peuvent  se  grouper  des  manifesta- 
tions plus  ou  moins  insolites  :  céphalalgie,  agitation,  délire,  convul- 
sions, état  méningitique,  dyspnée,  gastralgie,  faiblesse  et  syncope, 
refroidissement  des  extrémités,  état  cholériforme.  Dans  tous  les  cas, 
constipation,  d'où  le  terme  de  choléra  sec  applicable  à  certains  cas. 
Ces  accès  reviennent  avec  une  certaine  périodicité,  tous  les  2,  3,  4,  5, 
6  mois,  avec  santé  parfaite  dans  les  périodes  intercalaires. 

Comment  expliquer  ces  paroxysmes?  Il  semble  bien  qu'on  soit  en 
présence  d'une  auto-intoxication  uricémique  analogue  à  celle  de  la 
goutte,  de  l'asthme,  de  la  migraine.  Les  sujets  sont  d'ailleurs  de 
souche  neuro-arthritique.  Parfois  ils  présentent  une  dyspepsie  latente, 
ils  sont  gros  mangeurs,  grands  buveurs,  exposés  à  de  fréquentes  indi- 
gestions. 

M'  Whitney  a  donc  raison  de  soigner  le  régime  alimentaire  dans 
l'intervalle  des  crises,  de  prescrire  la  diète  absolue  quand  elles  survien- 
nent, en  ne  revenant  que  peu  à  peu  l'alimentation  normale.  Il  faut 
interdire  la  viande  de  boucherie,  préconiser  le  régime  végétarien, 
donner  des  alcalins  (salicylate  de  soude,  bicarbonate  de  potasse),  com- 
battre la  constipation.  Voilà  donc,  dans  la  Symptomatologie  de  l'uri- 
cémie infantile,  deux  groupes  d'accidents  qui  se  dégagent  grâce  aux 
travaux  des  médecins  américains.  Je  vais  maintenant  rapporter  les 
faits  qui  me  sont  personnels. 

III. 

J'ai  vu  des  crises  périodiques  de  céphalalgies  et  de  vomissements 
analogues  aux  précédents,  avec  des  variantes  et  des  symptômes  sura- 
joutés que  je  signalerai  chemin  faisant.  Un  garçon  de  12  ans  accuse 
des  douleurs  de  tête  qui  bientôt  le  font  retirer  du  collège  où  il  était. 
Les  parents   lui   font   donner    des  leçons   particulières   à  domicile  ;  le 


242  Jules  Comby 

moindre  excès  de  travail  provoque  des  crises  céphaliques,  l'anorexie, 
l'insomnie,  la  faiblesse  générale,  et  enfin  un  découragement  profond,  un 
état  de  neurasthénie  inquiétant.  Les  nuits  sont  agitées  ;  au  réveil 
l'enfant  est  plus  fatigué  qu'  au  moment  du  coucher.  Un  séjour  pro- 
longé à  la  campagne,  deux  villégiatures  successives  dans  les  Pyrénées 
produisent  un  soulagement  momentané.  Mais  les  crises  de  céphalalgie 
ont  duré  plus  de  3  ans.  Grâce  à  un  bon  régime,  à  l'usage  des  alcalins, 
de  l'exercice  au  grand  air  sans  fatigue,  la  guérison  a  été  obtenue. 

Le  père  de  cet  enfant  est  rhumatisant  et  nerveu.x  ;  il  a  eu  des 
attaques  hystériformes.  La  mère  est  nerveuse  et  a  eu  du  diabète 
sucré.  Une  sœur  plus  jeune  a  des  craquements  articulaires  avec  hydar- 
throse  des  genoux.     L'arthritisme  héréditaire  et  familial  est  évident. 

Dans  ce  cas  les  céphalalgies  n'ont  pas  été  absolument  périodiques, 
et  elles  se  sont  compliquées  d'iiisouniie,  d'inaptifude  i)itclkxtuelle,  et  de 
neurasthénie  pendant  plusieurs  années. 

Un  autre  garçon,  âgé  de  8  ans,  très  nerveux,  très  grand  pour  son  âge 
(taille  d'un  enfant  de  13  à  14  ans),  de  mère  arthritique  et  eczémateuse, 
de  père  goutteux,  accuse  tout  à  coup,  pendant  les  vacances  scolaires, 
une  céphalalgie  très  vive,  mais  de  courte  durée,  survenant  surtout  le  soir. 
Un  séjour  de  trois  semaines  à  la  campagne  suspend  les  accidents. 
Trois  mois  après,  à  l'école,  l'enfant  est  repris  de  mal  de  tête  et  souffre 
aussi  du  ventre.  La  crise  est  soudaine,  l'enfant  en  train  de  jouer 
s'arrête  tout  à  coup,  porte  sa  main  k  la  tête  et  pousse  des  cris  de  douleur. 
Au  bout  de  quelques  minutes  il  peut  reprendre  ses  jeux.  La  crise  se 
reproduit  plusieurs  fois  par  jour  sans  être  suivie  jamais  de  nausées  ni 
de  vomissements.  Appétit  conservé.  L'enfant  a  toujours  été  un  gros 
mangeur  et  il  affectionne  spécialement  les  viandes  de  boucherie.  On 
a  noté,  de  temps  à  autre,  des  spasmes  musculaires,  des  contractions 
oculaires,  et  au  début  une  toux  nerveuse,  une  sorte  d'aboiement 
rappelant  la  toux  hystérique. 

Retiré  du  collège,  l'enfant  fut  traité  sans  succès  par  les  bromures  et 
l'antipyrinc. 

L'analyse  des  urines  a  montré:  densité  à  -J"  15°,  1028;  urée  33 
grammes  par  jour  {azoturie);  acide  urique  53  centigrammes;  acide 
phosphorique  3  grammes  20;  albumine  traces;  excès  d'urates,  etc. 
Donc  il  >'  avait  densité  et  acidité  exagérées,  azoturie.'phosphatu.rie, 
albuminurie  légère. 

Un  mois  après,  sous  1  'influence  du  régime  et  des  alcalins,  les  urines 
se  rapprochent  de  la  normale  :  densité  moindre  1024,  plus  de  cristaux 
d'  acide  urique  dans  les  sédiments,  urée  28  grammes,  plus  d'albumine. 
Plus  tard,  résultat  meilleur  encore,  l'azoturie  et  l'uricémie  disparaissent 
et  la  guérison  est  obtenue. 


L'Uricémie  chez  les  lînfants  243 

Voilà  donc  un  castrés  net  de  céphalalgie  paroxystique  i\\.\'\  semble 
lié  à  la  dyscrasie  urique.  Elle  disparait  le  jour  où  les  urines  rede- 
viennent normales.  L albuminurie  légère  dont  il  est  question  plus  haut 
s'est  retrouvée  dans  d'autres  observations. 

Une  fille  de  8  ans,  grosse  et  forte,  de  soujhe  arthritique,  ayant  eu 
de  l'ictère  il  y  a  un  an,  souffrant  d'une  constipation  opiniâtre,  a  eu 
plusieurs  accès  de  céphalalgie  de  courte  durée  (15  minutes),  surtout  le 
soir.  Arythmie  cardiaque.  L'analj'se  des  urines  a  donné  une  acidité 
forte  avec  i  gramme  10  <-/'  acide  oxalique  par  litre,  densité  1024, 
excès  de  phosphates  et  de  chlorures,  urée  16  grammes  40,  traces  d' 
albumine  (5  centigrammes  par  litre).  Lors  d'  une  précédente  analyse 
faite  il  y  a  8  mois,  on  avait  encore  trouvé  des  traces  d'  albumine. 
Guérison  par  le  traitement  que  j'indiquerai  plus  loin. 

Une  fille  de  10  ans,  grande,  élancée,  de  mère  arthritique  et  dyspep- 
tique, se  plaint  depuis  plusieurs  mois  de  douleurs  dans  la  tête  et  les 
membres,  qui  ont  été  attribuées  à  la  croissance.  l'Llle  mange  beaucoup, 
surtout  de  la  viande.  L'analyse  des  urines  donne:  albiimine  22  centi- 
grammes par  litre;  urée  32  grammes;  excès  d'  acide  urique,  de  phos- 
phates et  de  chlorures;  densité  exagérée  1032.  Grâce  au  régime  les 
acidents  ont  disparu  rapidement. 

Dans  un  cas,  j'ai  trouvé  de  \^  glycosurie  passagère,  chez  un  garçon 
de  12^  ans,  présentant  tous  les  mois  ou  toutes  les  six  semaines  des 
crises  atroces  de  céphalalgie.  L'  analyse  des  urines  a  donné:  densité 
1027,  glycose  2  grammes,  urée  20  grammes,  acide  urique  ôy  centi- 
grammes. Il  y  avait  à  la  fois  azoturie,  glycosurie,  uricémie  ;  tout  a  dis- 
paru sous  l'influence  du  traitement.  Les  douleurs  peuvent  occuper, 
dans  quelques  cas,  les  membres,  les  articulations,  et  j'ai  constaté  parfois 
ce  que  j'  appellerai  des  arthralgies  uricémiques. 

On  me  conduit  un  jour  une  fille  de  14  ans,  pesant  60  kilog.,  ayant 
un  appétit  exagère.  A  9  ans,  cette  enfant  a  eu  une  métrorrhagie  ou 
des  régies  précoces  ;  à  lO  ans,  nouvelle  perte,  plus  rien  ensuite.  Grands 
parents  obèses.  A  1'  âge  de  10  ans,  cette  enfant  a  eu,  pendant  2  mois, 
sans  fièvre,  des  douleurs  articulaires  violentes;  elle  a  souvent  du  lom- 
bago. Les  urines  sont  très  acides  et  contiennent  un  excès  d'urée  et 
d'acide  urique.  Aux  céphalalgies  périodiques  de  l'uricémie,  j'ajouterai 
donc  les  arthralgies  uricémiques.  Les  douleurs  vagues  dans  les  lombes 
et  les  membres,  les  ostéalgies,  qui,  se  rencontrant  chez  des  enfants 
pâles,  affaiblis,  maigres  souvent,  parfois  obèses,  dénotent  une  intoxi- 
cation uricémique.  Autour  de  l'acidité  exagérée  des  urines  gravitent 
parfois  l'albuminurie,  la  glycosurie,  l'oxalurie,  etc. 

Chez  un  enfant  uricémique,  j'ai  observé  des  crises  hystéro-épilep- 
tiques  qui  ont  guéri.      Il  est  permis  de  i)enser  que  certaines  convulsions 


244  ^   Jules  Comby 

éclamptiques  du  premier  âge  relèvent  de  l'uricémie.  De  même  l'excita- 
tion cerebrale,  les  terreurs  nocturnes,  etc.  A  côté  de  ces  décharges 
nerveuses  de  la  dyscrasie  acide,  il  peut  y  avoir  des  décharges  sur  l'ap- 
pareil urinaire,  sur  l'intestin,  sur  le  cœur,  le  poumon,  la  peau,  etc. 

Un  garçon  de  8  ans,  nerveux,  excitable,  ayant  des  hémorrhoïdes 
depuis  l'âge  de  5  ans,  de  mère  obèse,  a  des  spasmes  vésicaux,  de  la 
pollakiurie,  et  rend  de  temps  â  autre  une  grande  quantité  de  sable 
urique  qui  se  dépose  au  fond  du  vase.  Nous  avons  rappelé  plus  haut 
les  crises  de  vomissements  périodiques  ;  on  peut  ajouter  certains  flux 
diarrJiéiques  qui,  par  leur  périodicité  et  leur  durée  éphémère,  font 
penser  à  la  même  cause.  De  même  les  sueurs  profuses  survenant 
soudainement,  la  tachycardie  et  les  palpitations,  r arythmie  cardiaque, 
les  crises  asthmatif or 7nes  Qt  bronchites  sibilantes  des  enfants  arthritiques. 
Enfin  j'ai  noté  souvent  des  poussées  d'  urticaire,  àç.  prurigo,  et  à' eczéma 
qui  relèvent  certainement  de  la  même  dyscrasie.  En  voici  un  exemple. 
Le  28  Juin  1899,  on  me  conduit  un  garçon  de  9  ans,  dont  le  père  est 
goutteux,  graveleux,  et  obèse  (poids  105  kilog.)  ;  la  mère  est  également 
obèse,  rhumatisante  et  nerveuse  ;  un  frère  âgé  de  17  ans,  actuelle- 
ment bien  portant,  a  été  diabétique  entre  4  et  9  ans  ;  il  aurait  eu 
jusqu'  à  60  grammes  de  sucre  par  litre. 

Notre  petit  malade,  nourri  au  sein,  a  eu,  depuis  l'âge  de  6  semaines 
jusqu'  a  4  ans,  un  eczéma  de  la  face  et  du  corps,  qui  n'a  cédé  à  aucun 
traitement.  Actuellement  il  lui  reste  un  état  lichenoide  de  la  racine 
des  cuisses  et  du  scrotum  avec  recrudescences  de  temps  à  autre. 
Depuis  6  mois,  il  a  des  crises  de  céphalalgie  soudaines,  peu  durables  ; 
il  est  constipé  et  a  eu  des  douleurs  articulaires.  Les  urines,  très  acides, 
ont  une  densité  de  1034;  elles  sont  charéges  d'  urates. 

N'est-il  pas  légitime  de  grouper  ensemble  tous  ces  accidents,  quelle 
que  soit  leur  localisation,  quelle  que  soit  leur  forme,  quelque  dissem- 
blables qu'ils  soient  en  apparence?  N'  y  a-t-il  pas  dans  les  humeurs, 
dans  le  sang  des  malades,  une  altération  identique  qui  nous  révèle  le 
lien  pathogénique  de  tous  ces  désordres?  Je  le  crois  pour  ma  part  et 
je  pense  que  l'examen  des  urines  nous  autorise  à  incriminer  la  combus- 
tion incomplète  des  déchets  de  l'organisme,  c'est-à-dire  l'intoxication 
uricémique  {lithœmia  des  Américains).  Je  vais  maintenant,  dans  une 
courte  synthèse,  rassembler  les  documents  épars  qui  j'ai  énumérés, 
pour  aboutir  à  une  thérapeutique  rationnelle. 

IV. 

EXPOSÉ    DIDACTIQUE    DE    L'URICÉMIE    INFANTILE. 

Etiologie. — L'hérédité  domine  la  pathogénie  de  l'uricémie.  Quand 
on   étudie    l'histoire   pathologique  des  ascendants,  on  trouve   presque 


L'Uricémie  chez  les  Enfants  245 

toujours  une  ou  plusieurs  affections  de  la  même  famille  :  goutte, 
obésité,  diabète,  gravelle,  asthme,  migraine,  névroses,  dermatoses, 
etc. 

Toutes  les  manifestations  de  la  diathcse  arthritique  se  transmettent 
à  la  descendance  sous  une  forme  identique  ou  dissemblable  {liérLUlité 
hoviéoviorphc  ou  lictéromorphé).  La  prédisposition  ne  s'accuse  pas  dès 
la  naissance,  elle  est  d'abord  cachée,  latente,  pour  se  dévoiler  plus  ou 
moins  tardivement,  dans  la  seconde  enfance  ou  l'adolescence.  A  la 
prédisposition  innée  viennent  s'ajouter  parfois  des  influences  acciden- 
telles, et  l'héritage  peut  s'enrichir  d'acquisitions  personnelles.  L'hygiène 
alimentaire  doit  être  mise  au  premier  rang  des  causes  de  l'uricémie  ac- 
quise. L'enfant  a  mangé  trop  tôt  des  aliments  trop  azotés,  trop  forts, 
trop  abondants  pour  son  âge.  Ses  capacités  digestives,  ses  facultés 
-d'assimilation,  de  combustion  organique,  ont  été  dépassées.  Il  n'a  pu 
utiliser  parfaitement  ni  éliminer  suffisamment  des  aliments  ingérés 
sans  mesure  ;  il  a  fait  de  la  surcharge  graisseuse,  il  a  encombré,  irrité 
les  cellules  de  son  foie,  de  ses  reins,  de  son  cerveau,  il  s'est  empoisonné 
lui-même  par  les  déchets  de  la  suralimentation:  vomissements,  cépha- 
lalgie, albuminurie,  convulsions,  etc. 

L'uricémie  est  rare  dans  la  première  enfance,  si  l'on  en  sépare  la 
lithiase  rénale,  si  fréquente  chez  les  enfants  mal  nourris,  athrepsiés. 
Chez  ces  bébés,  épuisés  par  la  diarrhée,  amaigris,  déshydratés,  les 
urines  se  raréfient,  se  condensent,  laissent  déposer  des  urates  de  soude 
qui  deviennent  les  noyaux  de  calculs  plus  ou  moins  gros,  susceptibles 
d'entraîner  la  colique  néphrétique,  l'hydronéphrose,  la  dysurie,  le  cal- 
cul urétral,  etc.  Ici  l'influence  des  troubles  digestifs  est  prédomi- 
nante; la  tare  héréditaire  n'apparait  pas  (consultez  le  mémoire  que 
j'ai  fait  paraître  sur  cette  question  dans  les  Archives  de  médecine  des 
Enfants,  Oct.  1899).  Ordinairement  ce  n  'est  que  dans  la  seconde 
enfance,  comme  en  font  foi  les  observations  citées,  que  l'uricémie  se 
révèle.  Les  garçons  semblent  plus  exposés  que  les  filles,  mais  celles- 
ci  ne  sont  pas  indemnes  ;  il  s'en  faut.  On  remarquera  que  certaines 
catégories  sociales  sont  prédisposées,  les  classes  riches,  les  citadins,  les 
intellectuels,  les  travailleurs  de  la  pensée,  qui  sont  souvent  uricémiques 
par  suite  de  leurs  occupations  sédentaires,  de  leur  ardeur  aux  luttes 
cérébrales,  de  leurs  excès  de  table  parfois.  La  pathogénie  est  loin  d'être 
•élucidée;  l'acide  urique  ou  lithique  {lithœinid),  élément  quaternaire, 
azoté,  est  incriminé  généralement.  Mais  on  ne  sait  pas  encore  bien 
comment  il  agit  et  s'il  agit  seul  dans  les  phénomènes  d'auto-intoxica- 
tion invoqués  par  nous.  (Consultez  sur  l' Uricémie  le  livre  du  D!^  Gigot- 
Suard. — Paris,  1875.) 

Symptômes.  —  L'intoxication    uricémique    se   manifeste  par    des 


246  Jules  Comby 

symptômes  très  variables  suivant  les  cas.  Ces  symptômes- peuvent 
affecter  tous  les  appareils  organiques. 

1°.  Les  symptômes  nerveux  ne  sont  pas  les  moins  fréquents:  cépha- 
lalgies paroxystiques  ou  périodiques,  douleurs  osseuses  ou  articulaires, 
excitation  cérébrale,  insomnie,  convulsions,  neurasthénie.  De  tous  ces 
symptômes,  le  mal  de  tète  est  le  plus  saillant. 

2°.  Les  troubles  digestifs  et  les  manifestations  gastro-intestinales 
viennent  ensuite:  vomissements  périodiques  et  incoercibles,  coliques,. 
Polyphagie,  constipation,  entérite  muco-membraneuse  et  lithiase 
intestinale. 

3°.  Du  côté  des  voies  uriiiaires  nous  avons  la  lithiase  rénale,  les 
coliques  néphrétiques,  l'albuminurie,  la  glycosurie,  la  dysurie  et  le 
spasme  de  la  vessie.  J'ai  vu  des  enfants,  mangeurs  de  viande,  avoir 
des  envies  incessantes  d'  uriner,  avec  spasmes  douloureux,  uriner  dans 
leur  lit,  etc.  En  somme  il  y  avait  de  l'irritation  vésicale,  presque  de 
la  cystite  du  col  par  concentration  des  urines  ;  le  lait  et  le  régime  végé- 
tarien faisaient  cesser  cette  manifestation. 

4°.  L'appareil  respiratoire  participe  largement  aux  manifestations 
uricémiques  :  coryza  spasmodique,  éternuements,  poussées  de  laryn- 
gise  et  de  bronchites  sibilantes,  accès  asthmatiques  ou  asthmatiformes» 
congestion  pulmonaire,  etc. 

Le  D":  L.  H.  Watson  {^Southern  Medical  Record,  1899)  regarde 
l'acide  urique  comme  une  cause  d'  asthme,  et  il  se  loue  du  traitement 
inspiré  par  cette  théorie. 

5°.  L  appareil  circulatoire  est  quelquefois  touché  et  j'ai  observé 
souvent  les  palpitations,  la  tachycardie,  l'arythmie  cardiaque,  la  fausse 
hypertrophie  du  cœur  chez  les  uricémiques. 

6°.  Lappareil  tégumentaire  est  souvent  frappé,  car  c'est  un  émonc- 
toire.  On  note  des  sueurs  abondantes,  des  éruptions  prurigineuses 
et  lichenoides,  des  poussées  d'  eczéma  alternant  quelquefois  avec  des 
crises  d'asthme.  L'eczéma  tenace  et  récidivant  des  enfants  est  sou- 
vent d'origine  arthritique  et  uricémique. 

Il  y  a  bien  d'autres  manifestations  possibles;  je  n'  ai  énuméré  que 
les  principales. 

Diagnostic. — Le  diagnostic  se  fait,  non  seulement  par  l'étude  des 
symptômes  en  eux-mêmes,  mais  encore  par  la  notion  des  antécédents 
héréditaires  et  personnels.  En  elles-mêmes  les  manifestations  symp- 
tomatiques  n'ont  rien  de  caractéristique.  Ce  qui  permet  de  les  classer, 
de  les  catégoriser,  c'est  leur  filiation,  leur  parenté,  c'est  aussi  le  terrain 
sur  lequel  elles  ont  poussé. 

L'anamnèse  rendra  à  ce  point  de  vue  les  plus  grands  services,  et  les 
renseignements    qu'    elle    fournira    seront    complétés    par    l'étude   de 


L'Uricémie  chez  les  Enfants  247 

l'enfant,  de  ses  attributs  physiques,  de  sa  manière  d'être,  de  ses  appétits, 
etc.     Enfin  l'analyse  détaillée  des  urines  viendra  éclairer  la  pathogénie. 

Pronostic.  —  Le  pronostic  n'est  pas  grave  dans  le  présent,  mais  il 
implique  des  réserves  pour  l'avenir.  Les  uricémiques  sont  marqués 
d'une  tare  constitutionnelle  qui  appelle  toute  la  sollicitude  de  l'hygiéniste 
et  du  médecin.  Leur  avenir  pourra  être  bon,  médiocre  ou  mauvais 
suivant  les  soins  dont  ils  auront  été  entourés,  suivant  la  vie  qu'ils 
auront  menée.  Il  dépend  d'eux  et  de  leur  entourage  que  la  diathcse 
aille  en  s'atténuant  ou  en  s'aggravant,  qu'elle  avance  ou  rétrocède, 
qu'elle  reste  stationnaire  ou  suive  une  marche  ascendante,  qu'elle 
s'affaiblisse  avec  les  années  on  au  contraire  se  renforce  et  engendre  des 
manifestations  de  plus  en  plus  sévères.  Après  cela  on  comprendra 
l'importance  du  traitement. 

Traitement.  —  Avant  d'aborder  le  traitement,  disons  un  mot  de 
la  prophylaxie.  On  est  en  présence  d'un  enfant  sur  lequel  pèse  un 
héritage  fâcheux.  Il  n'y  a  pas  lieu  d'attendre  qu'il  ait  présenté  des 
accidents  pour  le  soumettre  à  une  hygiène  convenable. 

L'alimentation  sera  très  surveillée;  après  un  allaitement  naturel 
prolongé  ou  un  allaitement  artificiel  bien  réglé,  on  se  gardera  de  com- 
mencer trop  tôt  l'alimentation  carnée.  Même  quand  l'enfant  est  sevré 
depuis  longtemps  et  témoigne  d'une  préférence  marquée  pour  les  viandes 
rouges,  les  mets  échauffants,  épicês,  les  sauces  de  haut  goût,  on  lui  re- 
fusera ces  aliments  qui  favorisent  la  production  exagérée  de  l'acide 
urique. 

On  écartera  surtout  la  suralimentation  et  on  recommandera  la  plus 
stricte  sobriété.  Repas  réguliers  et  en  petit  nombre  (3  ou  4)  ;  mets 
choisis  et  de  facile  digestion;  pas  de  vins  ni  liqueurs  alcooliques;  de 
l'eau  ou  du  lait  comme  boissons.  Régime  végétarien  mitigé  :  viandes 
blanches,  poissons,  œufs,  laitages,  légumes  farineux,  fruits  cuits,  etc. 

On  usera  très  modérément  du  thé,  du  café,  qui  sont  énervants.  On 
interdira  la  charcuterie,  le  gibier  et  les  viandes  faisandées,  les  salades  et 
crudités,  l'oseille,  les  tomates,  etc. 

Les  fonctions  intestinales  seront  surveillées  de  très  près  ;  on  com- 
battra la  constipation  par  des  remèdes  si  c'est  nécessaire,  ou  l'on 
cherchera  à  la  prévenir  par  le  régime  des  légumes  verts,  des  fruits 
cuits,  etc. 

On  fera  fonctionner  la  peau  par  les  bains,  les  ablutions  froides,  le 
tub,  le  drap  mouillé,  les  frictions  sèches  ou  alcooliques.  On  ne  négli- 
gera pas  les  exercices  physiques  ;  on  prescrira  la  vie  au  grand  air,  le 
séjour  à  la  campagne;  on  évitera  la  claustration  prolongée,  lasédentarité, 
le  surmenage  cérébral. 

Ouand    la  maladie  s'est  déclarée,  s'est  manifestée,   sous  l'une    ou 


248  Jules  Comby 

l'autre  des  formes  cliniques  étudiées  plus  haut,  on  ne  manquera  pas 
d'insister  sur  l'hygiène  physique  que  je  viens  d'esquisser,  et  on  ajoutera 
quelques  médicaments  dont  je  vais  donner  la  liste. 

Les  alcalins  se  recommandent  avant  tout  :  bicarbonate  de  soude  ou 
de  potasse,  citrate  de  potasse,  magnésie,  carbonate  ou  benzoate  de 
lithine.  Ces  médicaments  seront  donnés  à  doses  modérées  pendant  10 
ou  15  jours  de  suite,  puis  repris  après  un  intervalle  égal  de  repos.  On 
se  trouvera  bien  d'ajouter  la  noix  vomiquc  (un  centigramme  de  poudre 
par  jour  et  par  année  d'âge  au  maximum).  Ce  médicament  a  une 
action  très  efficace  sur  l'atonie  du  tube  digestif,  et  il  s'associe  très  bien 
aux  alcalins. 

Voici  une  formule  dont  je  me  sers  volontiers  : 

i  Bicarbonate  de  soude  \  -.  r\ 

h  aa  O  gr.  20. 
-  Magnésie  calcinée        ) 

(  Poudre  de  noix  vomique — trois  ccntigr. 

Pour  un  paquet;  N?  20.  En  prendre  un  matin  et  soir,  avant  le 
repas,  dans  une  cuillerée  d'eau  sucrée  ou  de  lait  (enfant  de  6  ans). 

Après  dix  jours,  on  suspend  pour  reprendre  10  jours  après. 

Quand  je  donne  la  lithine,  j'agis  de  même;  la  dose  quotidienne  de 
carbonate  ou  de  benzoate  de  lithine  est  de  10  centigrammes  en 
moyenne. 

Le  traitement  hydro-minéral  joue  un  rôle  important;  voici  les 
principales  eaux  françaises  que  je  conseille  suivant  les  diverses  manifes- 
tations. 

S  'il  y  a  des  douleurs,  des  craquements  articulaires,  des  artJiralgies 
uricéiniqiies,  on  prescrit  les  eaux  chlorurées  sodiques  chaudes  de  BOUR- 
BONNE  (H'^  Marne).  Plombières  (Vosges)  convient  aux  poussées  d'c?i- 
térite,  aux  flux  exagérés  de  l'intestin,  aux  douleurs  rhinnatoidcs  abdomi- 
nales. ChâTEL-Guyon  (Puy-de-Dôme)  se  recommande  aux  enfants 
constipés,  ayant  des  selles  mneo-membrauenses,  du  sable  intestinal,  etc. 
IJ albuminurie  des  uricémiques  est  très  efficacement  traitée  à  St.  NEC- 
TAIRE (Puy-de-Dôme).  La  gravelle  rénale  est  souverainement  combat- 
tue par  CONTREXÉVILLK  (Vosges).  L'anémie  arthritique  peut  être 
traitée  à  ROYAT,  La  BOURBOULE  (Auvergne),  St.  Gervais  (Savoie). 
Les  dermatoses  ■uricémiques  seront  envoyées  à  Uriage  (Dauphiné), 
LuCHON(Hte.  Garonne),  La  BoURBOULE.  Les  uricémiques  excitables, 
7ieurasthéniques,  relèvent  de  BagnÈRES-DE-Bigorre  (Pyrénées). 

Les  dyspeptiques  se  trouvent  bien  de  ViCllY  (Allier),  POUGUES 
(Nièvre).  Contre  certains  paroxysmes  inquiétants,  comme  les  vomisse- 
ments périodiques,  ou  agira  par  la  diète  absolue,  la  diète  hydrique  et  si 
l'estomac  vomit  tout,  on  soutiendra  l'enfant  par  des  lavements  ou  des 
injections  sous — cutanées  de  sérum  artificiel  {tdiXx  salée  à  7  ou  10  pour 


L'Uricémie  chez  les  Enfants  249 

1000).  La  céphalalgie  paroxystique  imposera  le  repos  absolu  de  l'en- 
fant, l'interruption  des  travaux  scolaires,  sans  préjudice  des  moyens 
hygiéniques  et  pharmaceutiques  inscrits  plus  haut. 

En  résumé,  c'est  sur  l'hygiène  qu'il  faut  le  plus  compter  pour  re- 
dresser dans  la  mesure  du  possible  le  vice  de  nutrition  qui  caractérise 
r uricémie  :  hygiène  de  la  digestion,  hygiène  de  la  peau,  hygiène  des 
muscles,  hygiène  du  corveau.  Des  aliments  bien  choisis,  en  quantité 
convenable,  des  repas  réguliers,  une  grande  sobriété,  des  boissons 
aqueuses;  —  des  bains,  les  diverses  ressources  de  l'hydrothérapie,  au 
besoin  le  massage; — les  jeux  de  plein  air,  les  exercices  physiques:  — 
repos  de  l'esprit,  pas  de  surmenage  intellectuel. 

Avec  cela  et  quelques  remèdes  bienfaisants  pour  la  digestion  et  les 
fonctions  intestinales,  on  obtient  beaucoup  pour  la  consolidation  d'un 
organisme  mal  équilibré  et  chancelant. 


EINIGES    ÜBER    ESELMILCH    ALS    SÄUGLINGS- 
ERNÄHRUNGSMITTEL. 

Von  H.  von  RANKE,  München. 

IN  der  deutschen  pädiatrischen  Literatur  finden  sich  nur  wenige 
Angaben  über  SäugUngsernährung  mit  Eselmilch,  so  dass  nach- 
stehende Mittheilungen  einiges  Interesse  in  Anspruch  nehmen  dürften. 
Eine  in  Paris  lebende  deutsche  Dame,  welche  seit  Jahren  an  Magen- 
beschwerden, ohne  nachweisbare  objektive  Grundlage,  leidet,  deren 
übrige  Organe  jedoch  gesund  sind,  gebar  am  31.  August  1893  ein  Mäd- 
chen, das  bei  der  Geburt  nur  1700  Gramm  wog. 

Unmittelbar  nach  der  Geburt  wurde  eine  Amme  engagirt,  eine 
junge,  lebhafte  Pariserin,  an  welcher  jedoch  das  Kind  nicht  gedieh. 

Am  13.  September  betrug  das  Gewicht  1S60  g. 
"    24.  "  .1.1  .1         i960  " 

"2g.  "  "        "         "         2000  " 

"      I.  Oktober  "        "         "         2000  " 

Am  I.  Oktober  wurde  die  Amme,  da  sie  offenbar  nur  sehr  wenig 
Milch  hatte,  entlassen  und,  auf  Anrathen  des  Arztes,  anstatt  eines 
erneuten  Versuches  mit  einer  Amme,  Eselmilch  gegeben,  die  in  Paris 
stets  zu  haben  ist.     Der  tägliche  Consum  des  Kindes  betrug  ca.  i  Liter. 

Die  bis  dahin  stets  grünlichen  und  dyspeptischen  Ausleerungen 
wurden  nun  gelb. 

Am    3.  Oktober  war  das  Gewicht  2085  g. 

"     S.  "  "       "  "         2325  " 

■     "    14.  "         "       "         "         2680  " 

Nachdem  so  durch  die  Eselmilch  eine  entschiedene  Wendung  zum 
Besseren  eingeleitet  war,  wurde  zu  verdünnter,  sterilisirter  Kuhmilch 
übergegangen. 

Das  nun  6  Wochen  alte  Kind  erhielt  anfangs  i  Theil  Milch  zu 
2  Theilen  dünnem  Haferschleim,  später  halb  Milch,  halb  Haferschleim  ; 
erst  vom  12.  Monat  an  Vollmilch. 

250 


Eselmilch  251 

Das  Gewicht  l)etrug  am  i8.  Oktober      1893.  .  .  2810  g. 

"    24.         "  1893.  .  .  3005  " 

"  "  "        "12.  Noveml>er  1893 .  .  .  3560  " 

"         "  "        "    10.  Dezember  1893 .  .  .  4370  " 

"         "  "        "    24.  "  i8q3  ,  .  .  4660  " 

"  "  "        "    lü.  Januar         1894.  .  .  5030  " 

"  "  "        "      I.Juni  1894...  8150" 

"  "  "         "    12.  Juli  1894...  8250" 

"  "  "      im  Alter  von  i  Jahr 9000  " 

Das  Kind,  das,  wegen  Lebensschwäche,  anfangs  zu  grösster  Be- 
sorgniss  Veranlassung  gegeben  hatte,  erholte  sich  allmählig  in  erfreu- 
licher Weise  und  ist  jetzt,  November  1899,  ein  lebhaftes,  frisches 
Mädchen  geworden,  das  in  der  Entwickelung  hinter  seinen  Alters- 
genossinnen nicht  zuri^icksteht. 

Der  Umschwung  zum  Besseren  war  durch  die  Eselmilch  erfolgt 
und  die  Mutter  hatte  für  diese  Ernälirungsart  eine  entschiedene  Vor- 
liebe gewonnen. 

Als  am  27.  Mai  1895  das  zweite  Kind,  ein  Knabe,  geboren  wurde^ 
welcher  bei  der  Geburt  wieder  nur  1740  g.  wog,  wurde  demselben  sofort 
Eselmilch  verabreicht  ;  am  ersten  Tage  nur  einige  Theelöffel  voll^ 
später  ^  Liter,  i  Liter  und  zuletzt  i|  Liter  täglich. 

Am    4.  Juni  betrug  das  Gewicht  1610  g. 
"     10.      "  "        "  "  1730  " 

"20.      "  "        "  "  2020  " 

"     27.      "  "         "  "  2300  " 

"       4.  Juli         "         "  "  2570  " 

"     15.      "  "        "  "  3110  " 

Vom  16.  Juli  an  erhielt  das  etwas  über  6  Wochen  alte  Kind,  wie 
früher  seine  Schwester,  verdünnte  Kuhmilch  im  Soxhletapparat. 

Am  II.  September  1895  war  das  Gewicht  4450  g. 
"    21.  "  1895     "     "         "         4860  " 

"  16.  November  1895  "  "  "  6520  " 
"  12.  Dezember  1895  "  "  "  6840  " 
"    27.  "  1895     "     "         "         7050  " 

"    27.  Januar         1896     "      "  "  7240  " 

"  28.  Februar  1896  "  "  "  8080  " 
"    13.  März  1896     "      "  "  8380  " 

"    27.  Mai  1896,  bei  vollendetem 

ersten  Lebensjahre,  war  das  Gewicht  9250  " 

Dieses  bei  der  Geburt  gleichfalls  lebensschwache  Kind  hatte  also 
während  der  ersten  6  Wochen  ausschliesslich  Eselmilch  erhalten  und 
war  damit  besser  gediehen  als  vorher  seine  Schwester  an  der  Brust 
einer  indifferenten  Amme. 

Die  Vorliebe  der  Mutter  für  Eselmilch  hatte  dadurch  neue  Nahrung 
gewonnen  und,  als  im  Sommer  1898  neuerdings  eine  Niederkunft  bevor- 
stand, wünschte   die   Dame  ihr  Wochenbett,   anstatt   in   dem  heissen 


^0- 


H.  von  Ranke 


Paris,  in  Deutschland  (Oberbayern),  bei  ihren  Eltern  anf  dem  Lande 
abzuhalten  und  das  zu  erwartende  Kind  während  der  ersten  zwei 
Monate  mit  Esehnilch  aufzuziehen. 

Zu  diesem  Behufe  wurde  aus  Siidtyrol  eine  Eselin  verschrieben, 
welche  Mitte  Juni  gefohlt  hatte,  und  mit  ihrem  Fohlen  angekauft.' 

Am  9.  August  gebar  die  Dame  ihr  drittes  Kind,  ein  Mädchen,  das 
bei  der  Geburt  2750  g.  wog. 

Dasselbe  erhielt  vom  ersten  Tage  an  als  ausschliessliche  Nahrung 
Eselmilch. 

Während  der  ersten  Tage  war  der  Verbrauch  etwa  4-  Liter,  später 
ca.  I  Liter  täglich. 

Am  20.  August         betrug  das  Gewicht  2S20  g. 
"     2.  September        "       "  "        30S4  " 

"   II.         "  "       "  "        3410  " 

"  20.         "  "        "  "        3S10  " 

Die  Zunahme  hatte  also  in  40  Tagen  1060  g.  betragen  ;  das  ergiebt 
26.5  g.  pro  Tag. 

Am  21.  September  erfolgte  die  Rückreise  nach  Paris  und  das  Kind 
erhielt  auch  dort  noch,  bis  zum  7.  Oktober,  Eselmilch  ;  ca.  i^  Liter 
täglich. 

Vom  8.  Oktober  an  wurde  sterilisirte  Kuhmilch  verabreicht,  anfangs 
mit  2  Theilen  di^innem  Haferschleim  vermischt,  dann  halb  und  halb,  und 
vom  9.  Monat  an  Vollmilch. 

Das  Gewicht  betrug  am  15.  Oktober      1S98  .  .  .  4,920  g. 

"  "  "        "21.         "  i8q8.  .  .  4,890  " 

'•  "  "         "    12.  November  1898 .  .  .  5,140" 

"  "  "        "    10.  Dezember  1898.  .  .  5,990  ' 

"  "  "        "    30.  Januar         1899.  .  .  7,200" 

'  "  "        "      9.  August        1899,  bei 

vollendetem  ersten  Lebensjahre 10,200  " 

Sämmtliche  3  Kinder,  welche  bei  der  Geburt  ein  bcdetitendes 
Gewichtsmanco  gezeigt  hatten,  waren  also  mit  Eselmilch,  welche  wäh- 
rend der  ersten  beiden  Lebensmonate  verabreicht  wurde,  in  erfreulicher 
Weise  gediehen. 

Da  mir,  nach  der  Rückkehr  der  I^'amilie  nach  Paris,  die  Eselin  zur 
Verfügung  gestellt  wurde,  wollte  ich  die  Gelegenheit  nicht  versäumen, 
auch  einige  Versuche  mit  Eselmilchernährung  in  meiner  Klinik  bei 
magendarmkranken  Säuglingen  anzustellen. 

Ich  Hess  daher  die  Eselin  mit  ihrem  Füllen  nach  München  schaffen 


'  Damit  die  Eselinnen  nicht  zu  bald  ihre  Milch  verlieren,  ist  es  nöthig,  das  Fohlen  noch 
an  ihnen,  wenigstens  theilweise,  saugen  zu  lassen.  Das  Milcliquantum,  das  von  einer  Eselin 
zur  Säuglingsernährung  gewonnen  werden  kann,  ist  dalier  niclit  mehr  als  i|,  höchstens 
2  Liter  täglich. 


Eselmilch 


253 


und  machte  in  der  k.  Universitäts-Kinderklinik  an  12  durch  Gastro- 
enteritis stark  herabgekommenen  und  atrophischen  jungen  Kindern 
Versuche  mit  dieser  Ernährung. 

Ich  lasse  diese  12  Fälle,  nach  ihrem  Alter  geordnet,  mit  Angabe 
des  Körpergewichtes,  der  Diagnose  und  dem  Erfolg  der  Behandlung 
hier  folgen.  Die  Gestorbenen  wurden  sämmtlich  obducirt  und  ist  bei 
ihnen  die  anatomische  Diagnose  angegeben. 


No. 

Alter 

Geschlecht 

Gewicht 

Diajjnose 

Erfolg  der  Behandlung 

I. 

8  Tage 

weiblich 

2235  g. 

Cat.  intest.  ;  Icterus,  Septi- 
csemie 

t 

2. 

13       " 

männlich 

1587  " 

Atrophische  enteritis,  Bron- 
chit.    capillaris,    Broncho- 
pneumonie 

+ 

3. 

14       " 

" 

2246  " 

Gastroenteritis 

Gebessert  entlassen 

4- 

4  Wochen 

" 

2S32  " 

Gastroenteritis 

f 

5- 

4 

weiblich 

I915  " 

Chronische  Enteritis,  Atro- 
pliie,  Bronchitis 

t 

6. 

5 

männlich 

2454  " 

Gastroenteritis,  .Atrophie 

Auf     Wunsch     der 
Mutter  entlassen 

7- 

5 

weiblich 

21=^0  " 

Gastroenteritis 

Gebessert  entlassen 

S. 

6 

männlich 

2297   " 

Gastroenteritis  acuta 

Geheilt  entlassen 

9- 

2h  Monate 

weiblich 

32go  " 

Gastroenteritis 

Geheilt  entlassen 

10. 

5 

männlich 

45OÜ  " 

Gastroenteritis 

Geheilt  entlassen 

ir. 

6 

5470  " 

Gastroenteritis,      Atrophie, 
Anaemie,    eiterige    Bron- 
chitis und  beginnende  fibri- 
nöse Pleuritis 

f 

12. 

H     " 

43CO  " 

Enteritis  follicularis,  Anae- 
mie,    Atrophie,      (iastrec- 
tasie 

t 

Von  den  12  mit  Eselmilch  behandelten,  darmkranken  und  meist 
stark  atrophischen  Kindern  sind  demnach  6  gestorben,  während  3  als 
geheilt,  2  als  gebessert  und  i  als  ungebessert  entlassen  wurden.  Wenn 
wir  letzteres  Kind  zu  den  Gestorbenen  rechnen,  so  erhalten  wir  eine 
Mortahtät  von  58.3  %. 

Das  ist  zwar  nichts  weniger  als  ein  glänzendes  Resultat,  aber  es 
fragt  sich  doch,  ob  man  bei  diesen  an  schweren  Gastroenteritis  leiden- 
den elenden  und  atrophischen  Kindern  ein  besseres  Resultat  hätte 
erzielen  können,  selbst  wenn  man  im  Stande  gewesen  wäre,  ihnen  die 
denkbar  beste  Nahrung,  /.  e.  Frauenmilch,  zu  verabreichen.  Man 
braucht  nur  das  Alter  und  das  Gewicht  der  einzelnen  Patienten  zu  ver- 
gleichen und  bei  den  Verstorbenen  einen  Blick  auf  die  anatomische 
Diagnose  zu  werfen,  um  einzusehen,  an  welch  hoffnungslosem  Kranken- 
material diese  Zahlen  gewonnen  wurden. 

Neben  diesen  klinischen  Erfahrungen  über  die  Wirkung  der  Esel- 
milch, war  ich  im  Stande  auch  über  die  chemische  Zusammensetzung 


254 


H.  von  Ranke 


der  Milch  der  Eselin,  welche  zu  vorstehenden  Beobachtungen  diente, 
•einigen  Aufschluss  zu  erhalten. 

Auf  meinen  Wunsch  hatte  Herr  Professor  Dr.  Soxhlet  die  Güte,  die 
Milch  in  seinem  Laboratorium,  durch  seinen  ersten  Assistenten,  Herrn 
Dr.  Scheibe,  untersuchen  zu  lassen. 

Im  Ganzen  wurden  in  der  Zeit  von  Mitte  August  bis  Mitte  Dezem- 
ber 1898  vier  Milchproben,  sämmtlich  Theilmelkungen,  '  chemisch 
untersucht. 

Das  Resultat  war  Folgendes  : 


In  100  g.  Eselmilch  waren  enthalten  : 


Trockensubstanz. 

Fett 

Protein 

Milchzucker 

Asche 

Citronensüure.  .  .  , 


robe  I. 

Probe  II. 

Probe  III. 

Probe  VI. 

10,20 

8,97 

0,68 

1,17 

1,18 

2,32 

2,11 

1,91 

1,31 

6,68 

.... 

5.98 

0,59 

0.47 

0,50 

0,105 

In  100  g.  Eselrailch  waren  enthalten  : 


Probe  II. 


Probe   III. 


Gesamnitstickstoff 0,338  =  2,\i%  Protein 

Eiweisssticksloff  (Kitthausen) : 

Nicht-Eiweissstickstoff ; 

Caseinstickstoff [0,182  =  1,16  Casein 

Albuminstickstoff 10,156  =0,97  Albumin 


0,305  =  1,91  Protein 

0,279  =1,74  Protein 

0,026. 

0,154  =  0,984  Casein 

0,125  =0,781  %  Albumin 


Pg  OK... 
-Chlor.... 

€aO 

Magnesia. 

Kali 

Natron . . . 


An  Salzen  waren  in  der  Milch  enthalten  g.  : 


Probe  II. 

Probe  III. 

1.59 

'           1,38 

0,21 

0,26 

1,70 

1,48 

0,16 

.... 

0,76 

1          0,90 

0,21 

1           .... 

Spezifisches  Gewicht  1,034. 


Acidität  der  frischen  Milch  1,8  ;  freiwillige  Gerinnung  bei  Acidität 
14,6.  Gerinnung  beim  Kochen  bei  Acidität  8.  Beim  Sterilisiren  findet 
Bräunung  statt  und  Ausscheidungeines  Niederschlages  (Albumin). 

Dieser  chemische  Befund  stimmt  im  Allgemeinen  mit  dem  überein, 
was  man  bisher  über  die   Zusammensetzung  der   Esclmilch  wusste,  so 


'  Mit  detn  Ausdruck  Theilmelkuiigen  will  ich  ausdrücken,  dass  die  Milch  niemals  aus 
einem  Milchgefäss  genommen  wurde,  sondern  dass  jede  einzelne  Probe  für  sich  allein  in  das 
betreffende  Gefäss,  dessen  Inhalt  dann  untersucht  wurde,  gemolken  ward. 


Eselmilch 


255 


insbesondere  mit  den  Analysen  von   Peligot,  Vernois  et  A.  Becquerel 
und  Anderen.  ' 

Am  bekanntesten  ist  wohl  die  vergleichende  tabellarische  Zusam- 
menstellung der  F'rauenmilch  und  der  Milch  verschiedener  Thiere, 
welche  freilich  noch  aus  dem  Jahre  1852  stammt,  die  wir  aber  dennoch 
hier  folgen  lassen.'' 


Frauenmilch 
Kuhmilch  . . 
Eselmilch  .  . 
Ziegenmilch 
Stutenmilch. 
Schafmilch. . 


Spezifisches 
Gewicht. 


1032,67 
1033,38 
1034,57 
1033.53 
1033,74 
1040,98 


Wasser. 


Trocken- 
substanz. 


889,02 
864,06 
890, 1  2 
844,90 
904,30 
832,32 


110,92 

135,94 
109,88 
155,10 
95,70 
167,68 


Milch- 
zucker. 


43,(^4 
38,03 
50,46 
36,91 
32,76 
39,43 


Fett. 


26,66 
36,12 

18,53 
56,87 
24,36 
54,51 


Casein    und 
Extractivstofle. 


39,24 
55,15 
35,65 
55,14 
33,35 
69,78 


Salze. 


7.38 
6,64 

5,24 
6,18 

5,23 
7,16 


Vernois  und  Becquerel  betonen,  dass  ihre  sämmtlichen  Analysen 
nach  ein  und  derselben  Methode  gearbeitet  seien  und  desshalb  An- 
spruch auf  Exactheit  erheben  können. 

Aus  der  Tabelle  gehe  hervor,  dass  nur  in  der  Eselmilch  die  einzel- 
nen Substanzen,  nach  der  Menge  ihres  Vorkommens  so  geordnet  seien 
wie  in  der  Frauenmilch,  nämlich:  Zucker,  Casein,  Fett,  Salze,  während 
in  der  Kuh-  und  Schafmilch  das  Casein  die  erste  Stelle  einnehme  und 
in  der  Ziegenmilch  das  Fett.  Man  könne  daher  die  Eselmilch  als  den 
besten  Ersatz  für  Frauenmilch  ansehen. 

Diese  Anschauung  wurde  in  der  That  als  mit  der  Erfahrung  über- 
einst iviniend  \o\\  den  Aerzten  acceptirt  und  festgehalten,  doch  wurde 
von  den  verschiedensten  Seiten  betont,  dass,  in  Folge  ihres  geringen 
Fettgehaltes,  die  Eselmilch  sich  als  Ersatz  fi^ir  die  Frauenmilch  mir  für 
die  erstell  beiden  Lebensmonate  eigne. 

Mit  dieser  Einschränkung  steht  die  Eselmilch,  wie  wir  sehen  wer- 
den, in  verschiedenen  europäischen  Ländern  auch  heute  noch  als  Säug- 
lingsernährungsmittel in  hohem  Ansehen. 

Neuerdings   kam  jedoch   Dr.  Schlossmann   in   Dresden   auf  Grund 


'  M.  E.  Peligot  :  "Sur  la  composition  cliimique  du  lait  d'ânesse."  Conipt.  Rend,  de 
ï Académie  des  Sciences,  Paris,  1836,  p.  414. 

Vernois  et  A.  Becquerel  :  "Recherches  sur  le  lait."  Annales  d'I/ygihie  publique  et  de 
Medicine  legale.     Tome  xlix.,  Paris,  1853,  p.  257  ;  Tome  1.,  p.  138. 

Simon  :  Die  Fi'auenmilch  nach  ihrem  chemischen  und  physiologischen  Verhalten.  Berlin, 
183S. 

Dumas:    Traité  de  chimie.      1S43. 

Lehmann  :  Lehrbuch  der  physiologischen  Chemie,  Bd.  i. 

Gorup-Besanez  :  Eulcnbtirg's  Encyklopädie,  ii.  Aufl.,  Bd.  v.,  S.  304. 

Duclaux.     A.  B.  Marfan  :    Traité  de  V  Allaitement,^.  %-,%. 

2  Vernois  et  Becquerel,  a.  a.  O.,  T.  50,  p.  143. 


256  H.  von  Ranke 

zahlreicher  Analysen,  die  er  im  Monat  Februar  bis  4.  März  1897  an 
der  von  der  "  Esclmilchgewinnungs-Genossenschaft  Hellerhof"  in  Dres- 
den verkauften  Milch  anstellte,  zu  wesentlich  abweichenden  Resul- 
taten.' 

Er  fand  den  Fettgehalt  bei  weitem  niedriger  als  er  bisherangenom- 
men worden  war,  nämlich  nur  0,20  bis  höchstens  0,60^.  Auch  den 
Gesammtstickstoff  fand  er  wesentlich  niedriger  als  die  bisherigen 
Untersuchten. 

Er  weist  darauf  hin,  dass  ein  Theil  der  Analysen,  die  auch  heute 
noch  Durchschnittsberechnungen  zu  Grunde  gelegt  werden,  bereits 
vor  mehr  als  einem  halben  Jahrhundert  angefertigt  worden  seien. 

Aus  der  neuesten  Zeit,  die  mit  vorgeschrittenen  Methoden  arbeitet, 
lässt  er,  ausser  seinen  eigenen,  nur  die  Analysen  von  Munk  und  Seeli- 
ger gelten  und  kommt  zu  folgendem  Schlüsse:  Der  Hauptunterschied 
zwischen  Frauenmilch  und  der  Milch  aller  anderen  Thiere  bestehe  in 
dem  Verhältniss  zwischen  Nhaltiger  Substanz  und  Fett,  resp.  Nfreier 
Substanz.  Er  berechnet  dann,  auf  Grund  seiner  Analysen,  dass  ein 
Säugling  im  dritten  Monat,  wenn  er  die  in  920  g.  Muttermilch  vorhan- 
dene Menge  Fett  mit  Eselmilch  decken  wolle,  10  Liter  Eselmilch 
trinken  müsse,  oder  dass,  wenn  er  900  g.  Eselmilch  täglich  erhalte,  er 
einen  physiologischen  Nutzefïect  von  294  Calorien,  oder  fast  die 
Hälfte  der,  920  g.  Muttermilch  entsprechenden,  608  Calorien  entbehren 
müsse. 

Schlossmann  kommt  zu  dem  Schlüsse,  dass  wir  in  der  Esclmilch 
durchaus  keinen  passenden  Ersatz  der  Muttermilch  erblicken 
dürfen. 

Dieser  Behauj)tung  Schlossmann's  muss  ich  entgegentreten.  Nicht 
als  ob  ich  die  Genauigkeit  und  Zuverlässigkeit  der  Schlossmann'schen 
Analysen  bezweifeln  wollte,  aber  der  Unterschied  zwischen  seinen 
Zahlen,  besonders  bezüglich  des  Fettes,  und  denen  anderer,  ebenfalls 
nach  den  neuesten  Methoden  arbeitender  Chemiker  ist  so  gross,  dass 
ich  annehmen  muss,  die  von  Schlossmann  untersuchte  Eselmilch  habe 
zufällig  ausnahmsweise  ungünstige  Mischungsverhältnisse  geboten. 
Freilich  ist  es  sehr  schwer  zu  sagen,  worin  in  dem  gegebenen  Falle 
diese  ungünstigen  Verhältnisse  begründet  gewesen  sein  können. 

Es  ist  ja  bekannt,  dass  jede  Thiermilch,  wie  auch  die  Frauenmilch, 
Schwankungen  im  Nährstoffgehalte  zeigt,  je  nach  der  Individualität, 
dem  Zeitpunkt  der  Lactation,  der  Art  der  Futterung,  dem  Alter  des 
Thieres,  der  Melkzeit  und  dem  Stadium  der  Melkung. 

In  der  nachfolgenden  Tabelle  habe  ich  die  Ergebnisse  der  neuesten 


'  Arthur  Schlossmann  :   "  Uebcr  Eselmilch."     Hopjje-Seyler's  Zeitschrift  für  pliysiol. 
Chemie,  Bd.  xxiii.,  Heft  3,  1897. 


Eselniikh 


257 


Analysen  von  Soxhlct,  Munk,'  Sccliger,'  Ducl.uix,'  und   Sclilossmann 
zusammengestellt. 

Aus  diesen  Zahlen  dürfte  abzuleiten  sein,dass  die  von  Schlo'^'^mann 
auf  seine  Fettbestimmungen  der  Esclmilch  aufgebaute  Berechnung 
der  Galerien  auf  allgemeine  Gültigkeit  keineswegs  Anspruch  erheben 
kann. 

Auch  "  wenn  man  gewohnt  ist,  derartige  Fragen  wissenschaftlich 
zu  erörtern,"  '  wird  man  sich  hüten  müssen,  zu  seinen  Schluss- 
folgerungen nur  das  Ergcbniss  seiner  eigenen  Analysen   zu  benutzen, 


In  100  Theilen  Eselmilch  sind  enthalten  nach 


Trockensubstanz 

Gesammt  N 

Als  Eiweiss  fällbare  N 

Casein . . 

Albumin 

Nicht  Eiweiss  N 

Phosphorfleischsäure.  . 

Lactoprotein 

Fett 

Zucker 

Citronensäure 

Asche  


Soxhiet-Scheibe. 


Probe  I. 


10,20 


o,6S 
6,68 
0,105 

0,59 


1,16 
0,97 


III. 


0,305 
0,279 
0,984 
0,781 
0,026 


1,17 


0,47 


IV. 

8.97 


Munk. 


1,18 
5,98 

0,50 


0,7 
1,6 


1,6 
6,0 


Seeliger. 


1,01 


0,0g 

0,45 
6.61 

0,42 


0.654 
0.37 


0,07 
0,94 
4,85 

0,42 


Duclaux. 


Schlossmann. 


9.30 


1.33 
0.245 


1,0 
6,5 

0,43 


II. 15 
0.243 
0,209 
o.qSi 
0,327 

0,120 

0,364 
4.94 

0,309 


Auch  aus  den  Seeliger'schen  Analysen  geht  hervor,  dass  die  Eselmilch  vom  Hellerhof-Dresden  besonders  fettarm  war, 
doch  erhielt  S.  als  Mittel  von  zwei  Analysen  einen  Fettgehalt  von  0,69^,  während  bei  Schlossmann  das  Mittel  aus  allen  seinen 
Analysen  nur  0,364  %  beträgt.  Nach  den  Analysen  aus  dem  Soxhlet'schen  Laboratorium  ergiebt  sich  ein  mittlerer  Fettgehalt  von 
1,0^,    bei   Munk   von   1,6 ^   bei   Duclaux   von    z%\    Gorup-Besanez   fand   einen    Fettgehalt   von    1,25,    Vernois-Becquerel    1,85, 

Peligot  1,2g. 


wenn  dieselben  mit  den  Analysen  anderer  bewährter  Forscher  so 
wenig  übereinstimmen,  und  die  praktische  Erfahrung  ganz  ausser  Acht 
zu  lassen. 

Ein  englisches  Sprüchwort  lautet:  "The  proof  of  the  pudding  is  in 
the  eating,"  das  dürfte  auch  hier  auf  die  theoretischen  Schluss- 
folgerungen Schlossmann's  anzuwenden  sein. 

Ich  lege  grösseres  Gewicht  auf  die  praktische  Erfahrung  als  eine, 
nicht  einmal  ganz  einwandsfreie,  Analyse  und  kann  leicht  zeigen,  dass 


'  Munk  und  Uff'elmann  :   Die  Ernährung  des  gesunden  und  kranken  Menschen,  2.  Aufl. 
^  Bei  Klemm  :    "  Ueber  Eselmilch  und  Säuglingsernährung."     Jalirbuch  für  Kinder- 
heilkunde,  xliii.  Bd.,  S.  369. 

^  A.  B.  Marfan:    Traité  de  V  allaitement,  Paris,  1899,  P-  278. 
"•  Schlossmann,  /.  c. 
17 


258  H.  von  Ranke 

die   praktische    Erfahrung  Anderer   mit   den    von    niir    mitgetheilten, 
o-ünstigen  Erfahrungen  über  Esehnilch  übereinstimmt. 

Dr.  Klemm  '  in  Dresden  hat  kürzlich  zwei  gesunde  Kinder,  von  der 
Geburt  an,  ausschliesslich  mit  Eselmilch  ernährt.  Das  erste  hatte  bei 
der  Geburt  ein  Körpergewicht  von  3650  g.,  und  erhielt  69  Tage  lang 
ausschliesslich  Eselmilch  an  Stelle  der  fehlenden  Muttermilch.  Das 
Kind  consumirte  durchschnittlich  an  einem  Tage  865  g.  Am  Tage 
der  Entwöhnung  von  Eselmilch  betrug  das  Gewicht  5600  g.  Dies 
ero-iebt  eine  durchschnittliche  tägliche  Gewichtszunahme  von  28  g. 
Die  Uebergewöhnung  auf  Kuhmilch  und  Biscuit  vollzog  sich  in  der  9. 
und  10.  Lebenswoche  ohne  Schwierigkeit.  Der  Knabe  ist  nicht 
rhachitisch,  hat  zur  rechten  Zeit  gezahnt,  konnte  mit  einem  Jahre  voll- 
ständig laufen  und  wog  im  Alter  von  i  Jahr  und  11  Monaten  30 
Pfund. 

Im  Jahre  1898  wurde  eine  Schwester  dieses  Kindes  gleichfalls  vom 
ersten  Lebenstage  an,  und  zwar  64  Tage  lang,  nur  mit  Eselmilch 
ernährt  und  hat  sich  ebenfalls  gut  entwickelt.  Auch  sie  ist  nicht 
rhachitisch  und  machte  bereits  im  neunten  Monat  Gehversuche. 
Zahlen  werden  für  dieses  zweite  Kind  nicht  angegeben. 

Dr.  Klemm  schliesst  seine  Mittheilung  mit  den  Worten:  "Die 
Entwickelung  dieses  Geschwisterpaares  ist  für  seine  Eltern  um  so 
bedeutsamer,  als  sie  vorher  2  Knaben  im  8.  und  9.  Monate  an  Darm- 
krankheiten verloren  hatten.  Diese  beiden  Fälle  beweisen,  dass  die 
Eselmilch  als  alleiniges  Nahrungsmittel  für  Säuglinge  in  den  ersten  7 
bis  8  Wochen  ausreicht." 

Klemm  hat  also  an  diesen  2  Kindern  die  gleiche  Erfahrung  ge- 
macht, wie  ich  an  den  3  oben  erwähnten. 

Seine  Erfahrungen  über  den  Erfolg  der  Eselmilchanwendung  bei 
mao-endarmkranken  Säuglingen,  wie  sie  in  Kinderspitälen  aufgenommen 
zu  werden  pflegen,  decken  sich  gleichfalls  ungefähr  mit  meinen  diess- 
bezü""lichen  Angaben.  Die  Gesammtstcrblichkcit  von  56  magendarm- 
kranken  Säuglingen,  welche  theils  im  Findelhause,  theils  in  den  zwei 
Dresdener   Kinderspitälen    mit    Eselmilch    behandelt    wurden,   betrug 

64,3  %■ 

Sehr   verschieden  von    dieser  hohen   Anstaltsmortalität   gestaltete 

sich  aber  die  Sterblichkeit  in  der  Privatpflege.    In  dieser  starben  von  123 

mit  Eselmilch  behandelten,  verdauungskranken   Säuglingen  der  besser 

situirten  Bevölkerungsklasse  nur  13,8  %. 


'  Erster  Rechenschaftsbericht  über  die  Wirksamkeit  des  unter  dem  Schlitze  Ihrer 
Majestät  der  Königin  Carola  stehenden  I/e/lerhof,  gemeinnützige  Genossenschaft  zur 
Gewinnung  von  Eselmileh,  erstattet  vom  Verwaltungsrathe  für  die  Zeit  vom  i.  Oktober  1894 
bis  31.  Dezember  1897.     Dresden,  1898,  S.  54. 


Esclinilch  259 

F'ranzösische  ärztliche  Autoritäten  äussern  sich  in  demselben  Sinne 
über  die  Zuträglichkeit  der  Eselmilch  für  Säuglinge  der  ersten  Lebens- 
monate. 

So  schreibt  der  bekannte,  vorzügliche  Pädiater  A.  B.  Marfan  in 
seinem  Traite  de  T allaitement  et  de  T alimentation  des  enfants  du  premiere 
âge,  Paris,  1899,  auf  p.  279:  "Le  lait  d'ânesse  est  celui  qui  par  sa 
composition  se  rapproche  le  plus  du  lait  de  femme  et  l' observât  ion  ap- 
prend que  les  nourrissons  le  digèrent  bien." 

Er  sagt  dann  weiter  :  "Le  lait  d'ânesse  est  parfois  d'une  pauvreté- 
extrême,  surtout  en  beurre.  Il  ne  convient  plus  au  nourrisson  cpii  a 
•dépassé  le  troisième  mois." 

Auf  p.  280  äussert  er  sich  folgendermassen  :  "  On  est  d'abord  frappé 
de  ce  fait:  c'est  le  lait  d'ânesse,  qui  par  la  composition  quantitative,  se 
rapproche  le  plus  du  lait  de  femme.  Ce  fait  concorde  avec  l^ observât io7i 
qui  apprend  que  les  nouveaux-nés  digèrent  mieux  le  lait  d'ânesse  que  celui 
d' autres  aunncaux."  , 

In  ganz  ähnlicher  Weise  äussern  sicli  eine  Anzahl  anderer  neuerer 
französischer  Autoren  über  die  Rekommlichkeit  der  Eselmilch  für  Säug- 
linge der  ersten  Lebensmonate,'  und  die  Pariser  Aerzte  im  Allgemeinen 
Sprechensich  sehr  günstig  aus  über  die  praktischen  Erfolge,  die  sie  mit 
Eselmilch  erzielen. 

Hier  ist  auf  die  Thatsache  zu  verweisen,  dass  man  in  Paris  täglich 
Trupps  von  Eselinnen  begegnen  Jkann,  welche  vor  den  Thüren  der 
Häuser  gemolken  werden,  damit  die  Säuglinge  die  Milch  unmittelbar 
vom  Euter  weg,  frisch  erhalten. 

Eine  der  grössten  Pariser  Zuchtanstalten  für  Eselmilchgewinnung 
ist  die  eines  Mr.  Letaley,  rue  Vanneaux  8. 

Allerdings  ist  der  Preis  dieser  Milch  ein  sehr  hoher,  durchschnittlich 
5  Francs  per  liter,  so  dass  die  Eselmilch  nur  den  wohlhabenden  Stän- 
den zugänglich  ist. 

Allgemein  bekannt  dürfte  es  sein,  dass  Dr.  Parrot,  der  verstorbene, 
verdienstvolle,  erste  Professor  der  Kinderheilkunde  an  der  Pariser 
Fakultät,  im  Hôpital  des  Enfants  Assistés,  die  Einrichtung  getroffen 
hatte,  das  die  syphilitischen  Säuglinge  direct  an  das  Euter  von  Eselin- 
nen angelegt  und  so  crnälirt  wurden.  Massgebend  war  ihm  der  Ge- 
danke, dass  die  Eselmilch,  nächst  der  Menschenmilch,  die  passendste 
Nahrung  für  junge  Säuglinge  sei,  während  die  Syphilis  nicht  auf  das 
säugende  Thier  übertragen  werden  kann,  wie  etwa  auf  eine  Amme. 

Die  Erfolge  dieser  Ernährungsweise  wurden  anfangs  als  sehr 
günstige  geschildert.     Im   ersten    Jahre   fand    eine  Abminderung  der 

'  Ribblemont,  üessaignes  et  Lepaye  :   Précis  d'obsL'trùpie,  Paris,  1S96,  p.  594. 

Tarnier  et  Chantreuil  :   Physiologie  et  Hygiene  de  la  première  enfance,  Paris,  1SS2,  p.  242. 


2  6o  H.  von  Ranke 

Sterblichkeit  von  83,33^,  bei  Kuhmilchernährung,  auf  30,33  %  bei  Esel- 
milch statt.' 

Trotz  dieser  Erfolge  wurde  übrigens  nach  Parrot's  Tode  diese  Er- 
nährungsweise wieder  aufgegeben,  wie  es  scheint,  weil  die  späteren 
Erfahrungen  nicht  constant  so  günstige  blieben,  hauptsächlich  aber 
wohl  wegen  der  grossen  Kosten,  welche  die  Anschaffung  säugender 
Eselinnen  veranlasste. 

Aehnlich  wie  in  Frankreich  hat  man  auch  in  Holland  günstige  Er- 
fahrungen über  die  Ernährung  junger  Säuglinge  mit  Eselmilch  ge- 
macht. 

In  Amsterdam  hält  ein  Herr  G.  J.  Roding,  Passeerdwarsstraat  No. 
14,  noch  heute  einen  Eselzuchtstall  mit  12  Eselinnen.  Früher  soll 
übrigens  die  Ausdehnung  dieses  Geschäftes  eine  sehr  viel  grössere  ge 
wesen  sein. 

Auch  in  Amsterdam,  wie  in  Paris,  wird  die  Milch  den  Kunden  in  der 
^Weise  geliefert,  dass  die  Eselin  vor  dem  betrefïenden  Hause  gemolken 
wird.  Der  Preis  ist  auch  dort  ein  entsprechend  hoher,  so  dass  nur 
reiche,  oder  wenigstens  wohlhabende  Leute  von  der  Eselmilch  Gebrauch 
machen  können. 

Aus  England  liegen  ebenfalls  günstige  Erfahrungen  vor.  So  sagt 
der  berühmte  Kinderarzt,  Charles  West,  die  Eselmilch  sei  der  beste 
Ersatz  für  Frauenmilch  und,  wenn  man  die  Kosten  nicht  zu  scheuen 
brauche,  so  sei  es  rathsam,  einem  jungen  Kinde,  das  aus  irgend  welchen 
Gründen  nicht  an  die  Brust  gelegt  werden  könne,  wenigstens  während 
der  ersten  4  bis  5  Wochen  Eselmilch  zu  verabreichen,  bis  die  ersten 
Gefahren  der  künstlichen  Ernährung  überwunden  seien." 

Auch  die  englischen  Praktiker  machen  darauf  aufmerksam,  dass  die 
Eselmilch,  wegen  ihres  geringen  Fettgehaltes,  nur  für  Säuglinge  wäh- 
rend der  ersten  2,  höchstens  3  Lebensmonate  eine  genügende  Nahrung 
darstelle,  zur  Ernährung  älterer  Kinder  jedoch  nicht  mehr  genüge. 

Moore  schlägt  daher  vor,  wenn  man  dennoch  ältere  Säuglinge  mit 
Eselmilch  ernähren  wolle,  letzterer  ^V  Rahm  zuzusetzen." 

Zum  Schluss  noch  ein  Urtheil  von  deutscher  Seite  aus  dem  Werke 
von  Munk  und  Uffelmann  :  Die  Ernährung  des  gesunden  und  kranken 
Menschen,  Wien    und    Leipzig,  1887.     Diese  Autoren  geben  zwar,   als 


'  E.  Thulié  :  "Rapport  sur  le  service  des  Enfants  Assistés  de  la  Seine."  Progrès 
médical,  27,  i.,  1883. 

Lunier  et  Foville  :  "  L'hospice  des  Enfants  Assistés  de  Paris."  Annales  d'Hygiène 
publ.  et  de  Médecine  legale,  1891. 

2  Charles  West  :  Lectures  on  the  Diseases  of  Infancy  and  Childhood.     Seventh  Edition, 

1884.  p.  588. 

'  D.  Moore  :  "  On  the  Coagulability  of  Human  Milk."  The  Dublin  Quarterly  Journal 
of  Medical  Science,  vol.  vii.,  p.    291. 


Eselmilch  261 

der  menschlichen  Milch  am  nächsten  stehend,  der  Stutenmilch  den 
VorzAig,  sagen  aber  von  der  Esclinnenmilch,  auch  sie  komme  in  ihrer 
Zusammensetzung  der  Frauenmilch  nahe,  da  sie  fast  2%  Ei  weiss,  1,39% 
Fett,  6,25^  Zucker,  und  0,31^  Salze  führe.  Sie  fahren  fort  :  "  Ueber 
ihre  Verdaulichkeit  ....  wissen  wir,  dass  die  Kinder  selbst  unter 
ungünstigen  Verhältnissen,  bei  Ernährung  mit  Esclinnenmilch  gut 
gedeihen."  ' 

Also  sowohl  nach  meiner  eigenen  Erfahrung,  als  angesichts  der  Er- 
fahrung vieler  anerkannter  V\"6.\<it\\s.ç.x,  kajin  an  der  Thatsache  kein  Zi/^^ei- 
fel  bestehen,  dass  EselviilcJi  fiir  Säuglinge  der  ersten  Lebcnsnionate  eine 
passende  7ind  zuträgliche,  leicht  verdaulicJie  NaJiriing  darstellt. 

Es  fragt  sich  nun,  ob  wir  aus  dieser  Thatsache,  dass  Eselmilch, 
trotz  ihres  geringen  Fettgehaltes,  zur  Ernährung  in  der  genannten 
Altersperiode  ausreicht,  etwas  lernen  können. 

Zunächst  finden  wir  den  Satz  bestätigt,  den  Biedert^  und  Andere 
schon  früher  ausgesprochen  haben,  dass  sehr  viel  kleinere  vVerthe  der 
Nahrungszufuhr  zum  Gedeihen  junger  Säuglinge  hinreichen,  als  man 
bisher  angenommen  hatte.  Weiter  können  wir  daraus  erkennen,  dass 
die  wichtigste  Bedingung  der  Zuträglichkeit  der  Milch  für  den  jungen 
Säugling  nicht  sowohl  ein  hoher  Fettgehalt  ist,  sondern  dass  das  aus- 
schlaggebende Moment  in  dem  Verhältniss  der  in  der  Milch  enthaltenen 
Eiweissstofïe  zu  einander  zu  suchen  ist. 

In  der  Kuhmilch  kommen  durchschnittlich  nach  Könige  ("  Mittel 
aus  793  Analysen,"  S.  295)  auf  3,55  %  stickstoffhaltiger  Substanzen 
3,02  %  Casein  und  0,53  ^  Albumin  ;  in  der  Frauenmilch  ("  Mittel  aus  107 
Analysen,"  S.  295)  dagegen  auf  2,29  %  stickstoffhaltigen  Substanzen 
1,03^  Casein  und  1,26^  Albumin;  in  der  Eselmilch  ("Mittel  aus 
19  Analysen,"  S.  349)  kommen  auf  2,22  %  stickstoffhaltigen  Substanzen 
0,6"/%  Casein  und  1,55  %  Albumin. 

Soxhlet  (s.  Tabelle)  hatte  (als  Durchschnitt  von  2  Analysen)  in  der 
Eselmilch  auf  1,94^  stickstoffhaltigen  Substanzen  1,07  ^7^  Casein  und 
0,87 /'ö  Albumin  gefunden. 

Das  Casein  ist  also  in  der  Eselmilch  nach  König  in  etwas  geringerer 
Menge  vorhanden  als  in  der  Frauenmilch,  nach  Soxhlet  etwa  in  der 
gleichen  Menge  ;  während  das  Casein  in  der  Kuhmilch,  nach  Soxhlet, 
in  fast  dreimal  so  grosser  Menge,  nach  König  sogar  in  4^mal  so  grosser 
Menge  vorhanden  ist  als  in  der  Eselmilch. 

Auch  das  Verhältniss  des  Caseins  zum  Albumin  in  der  Eselmilch 
nähert  sich  vielmehr  dem  in  der  Frauenmilch. 


'  Z.  r.,  S.  290. 

"^  Biedert:  Die  Kinderernäh7-ung  im  Säuglingsalter,  3.  Auflage,  1897. 

^  König  :   Zusammensetzjcng  der  titenscklichen  Nahrungs-  und  Gcnussinittel,  1889. 


202  H.  von  Ranke 

Das  Verhältniss  des  Caseins  zum  Albumin  ist  nämlich,  unter  Zu- 
grundelegung der  König'schen  Zahlen, 

in  der  Kuhmilch  wie  loo  :  17,5 
in  der  Frauenmilch  wie  100:  122 
in  der  Esehnilch        wie  100  :  231. 

Nach  den  beiden  Soxhlet'schen  Anal}-sen  stellte  sich  dasselbe  Ver- 
hältniss wie  100  :  81. 

Zu  alldem  kommt  noch,  dass  bezüglich  des  Grades  der  Alkalescenz 
die  Eselmilch  der  Frauenmilch  sehr  viel  näher  steht  als  die  Kuhmilch. 

In  diesen  Factoren  liegt  offenbar  der  Schlüssel  zur  Erklärung  der 
Bekömmlichkeit  der  Eselmilch  für  den  jungen  Säugling,  trotz  ihres 
verhältnissmässig  geringen  Fettgehaltes. 

Für  die  ersten  beiden  Lebensmonate  ist  eben  das  Verhältniss  der 
einzelnen  Nahrungsstoffe  zu  einander,  wie  sie  sich  in  der  Milch  finden, 
wichtiger  als  die  absolute  Menge  derselben. 


Wenn  ich  es  für  angezeigt  gehalten  habe,  diese  Betrachtungen  über 
Eselmilch  zu  veröffentlichen,  so  erübrigt  mir  zum  Schluss  noch  die 
Erklärung,  dass  ich  keineswegs  erwarte,  die  Eselmilch  nun  recht  häufig 
zur  Ernährung  junger  Säuglinge,  die  aus  irgend  welchem  Grunde  die 
Brust  nicht  erhalten  können,  herangezogen  zu  sehen  ;  einer  solchen 
Einführung  stehen  wesentliche  praktische  Hindernisse  (hoher  Preis 
und  Schwierigkeit  der  Beschaffung  säugender  Eselinnen)  entgegen. 
Für  die  breiten  Schichten  des  Volkes  wird  daher  als  Ersatzmittel  für 
Frauenmilch  stets  nur  die  Kuhmilch  in  Betracht  kommen,  die  überall 
um  verhältnissmässig  billigen  Preis  und  in  beliebiger  Menge  zu 
haben  ist. 

Immerhin  dürften,  wenn  auch  nicht  häufig,  doch  zuweilen  Verhält- 
nisse sich  ergeben,  in  denen  die  Kenntniss,  dass  Eselmilch  in  der  That 
während  der  ersten  beiden  Lebensmonate  einen  guten  Ersatz  für  die 
fehlende  Muttermilch  bietet,  eine  Richtschnur  für  unser  ärztliches 
Handeln  abgeben  kann. 

Vor  Allem  dürften  die  Betrachtungen,  zu  luelchen  ivir  geführt  zvur- 
den,  bezüglich  der  Rolle,  welche  die  verschiedenen  Eiweissstoffe  bei  der 
künstlichen  Säuglingsernährung  spielen,  tvas  Ja  auch  von  Biedert  und 
Anderen  schon  betont  ivurde,  der  Beachtung  zvcrtJi  sein. 


BEMERKUNGEN     ÜBER    POLIOMYELITIS    AN- 
TERIOR   ACUTA. 

Von  Professor  Dr.  AXEL  JOHANNESSEN. 

ES  giebt  einige  Krankheiten,  die,  obschon  sie  zu  den  seltener 
vorkommenden  gehören,  dennoch  vermocht  haben,  die  Auf- 
merksamkeit auf  sich  zu  lenken,  unserer  Auffassung  bedeutungsvolle 
physiologischer  und  pathologischer  Prozesse  einen  weiteren  Horizont 
zu  verleihen  und  den  therapeutischen  Eingriffen  bei  einer  ganzen 
Reihe  von  Krankheiten  neue  Aufgaben  zu  stellen. 

Zu  diesen  Krankheiten  gehört  die  Poliomyelitis  anterior  acuta  ; 
und  nicht  am  wenigsten  interessant  bei  diesem  Leiden  ist  der  Umstand, 
dass  seine  Geschichte  in  den  letzten  60  Jahren  eine  fortgesetzte  Kette 
von  Eroberungen  bildet  auf  Gebieten,  die  man  zu  den  dunklen 
der  Medicin  rechnet. 

Zum  Verständniss  der  pathologischen  Anatomie  der  Krankheit  ist 
man  auf  offenem  und  geradlinigem  Wege  vorwärts  gegangen.  Der- 
selbe begann  schon  mit  v.  Heines  und  Duchennes  Annahme,  dass 
der  Sitz  des  Leidens  das  Rückenmark  sei;  er  wurde  durch  Cornils, 
Vulpians,  Prévosts,  Lockhart  Clarkes  und  Risslers  '  Untersuchungen 
der  vordersten  grauen  Hörner  und  deren  Ganglienzellen  fortgesetzt, 
und  vor  allem  durch  Charcots  bedeutungsvolle  Arbeiten,  sowie  die 
Entwicklung  der  Anschauungen  über  diese  Krankheit  dargestellt 
ist  in  der  ausgezeichneten  Abhandlung  von  Dr.  Mary  Putnam  Jacobi.* 

Und  das  Verdienst  des  berühmten  französischen  Forschers  bleibt 
gleich  gross,  ob  auch  neuere  Untersucher  wie  Fr.  Schnitze,  Dauber, 
Goldscheider,  Redlich,  Simmerling,  P.  Marie,  Harbitz  ^  und  andere  die 
auch  von  älteren  Verfassern  —  in  erster  Linie  v.  Leyden,  Roger  und 
Damaschino  —  behaupteten  Anschauungen  bestätigt  haben,  nämlich, 

'  "  Zur  Kenntniss  der  Veränderungen  des  Nervensystems  bei  der  Poliomyelitis  anterior 
acuta."     Nord.  med.  Arkiv.     B.  xx.,  No.  22.     (1S88.) 

2  "  Die  Pathogenese  der  infantilen  Lähmung."  The  A  nur.  yoiirnal  of  Obstetrics.  Mai 
1874,  réf.:    Jahrbuch  f.  Kinderheilkunde.     B.  viii.,  1875,  S.  203. 

^  Bülow-Hansen  und  Harbitz  :  "  Beitrag  zur  Lehre  der  acuten  Poliomyelitis."  Ziegler's 
Beiträge  zur pathol.  Anatomie  und  zur  allge/neinen  Pathologie.     B.  xxv.,    1S99,  S.  517. 

263 


264  Axel  Johannessen 

dass  die  Krankheit  nicht  eine  primäre  Degeneration  der  Ganglienzellen 
in  den  vordersten  Hörnern  ist,  sondern  ein  von  den  Gefässen  aus- 
gehender Entzündungsprozess,  der  wesentlich  in  den  Lokalisations- 
gebieten  der  Centralarterien  auftritt. 

Aber  diesen  ausgesprochenen  Entzündungsprozess  mit  den  stark 
gefüllten  Gefässen,  der  Rundzelleninfiltration,  den  kleinen  Blutaus- 
tretungen  und  der  später  erfolgenden  Degeneration  der  Ganglienzellen, 
wird  man  in  unserer  Zeit  geneigt  sein,  als  Ausschlag  einer  Infektion 
oder  Intoxication  aufzufassen,  und  hiermit  gelangen  wir  zu  einem  der 
wichtigen  Punkte  bei  der  vorliegenden  Krankheit,  die  in  der  letzten 
Zeit  nicht  geringe  Aufmerksamkeit  auf  diese  Affektion  gelenkt  haben. 

Wie  bekannt,  hat  bereits  Seeligmüller  in  seiner  Monographie  vom 
Jahre  1880'  ausgesprochen,  dass  es  denkbar  sein  könnte,  dass  die 
Krankheit  auf  einer  toxischen  Ursache  beruhen  könne,  indem  man 
dieselbe  öfters  bei  Geschwistern  hat  auftreten  sehen.  Im  Jahre  1884 
wurde  diese  Anschauung  näher  entwickelt  von  Strümpell,''  der  davon 
ausgeht,  dass  die  multiple  Neuritis  und  Poliomyelitis  unter  einem  ein- 
heitlichen ätiologischen  Gesichtspunkt  aufgefasst  werden  müssen. 
Nimmt  man  nun  an,  wie  es  gewöhnlich  geschieht,  dass  die  multiple 
Neuritis  infektiöser  Natur  ist,  so  hindert  kaum  etwas  die  Vermuthung, 
dass  dieselben  Krankheitserreger  Veränderungen  hervorrufen  können, 
die  sich  bald  in  den  peripheren  Nerven,  bald  im  Rückenmark  lokali- 
sieren können. 

Im  Jahre  1889  erhielt  diese  Aufïassung  eine  bedeutende  Stütze 
durch  Risslers  obenerwähnte  Untersuchungen  von  vier  Todesfällen 
in  Folge  akuter  Poliomyelitis,  wo  der  Tod  6,  6,  8,  und  49  Tage  nach 
Beginn  der  Krankheit  eintrat,  und  wo  Hämorrhagien,  parenchymatöse 
Veränderungen  in  Leber,  Milz  und  Nieren,  Hyperämie  und  Schwellung 
der  Schleimhaut  des  Darms  gefunden  wurde.  I'erncr  wurde  bei  diesen 
Fällen  ^  dunkles,  dickflüssiges  Blut,  Blutungen  unter  der  Pleura  und  dem 
Endocardium  und  Myocarditis  nachgewiesen  —  alles  zusammen 
Zeichen,  die  auf  eine  allgemeine  Infektion  hindeuteten. 

Es  dauerte  denn  auch  nicht  lange,  ehe  man  mit  bakteriologischen 
Untersuchungen  frischer  Pralle  begann  und  mit  Versuchen,  analoge 
Zustände  bei  Tieren  durch  Inokulation  oder  intravenöse  Injektionen 
mit  Bakterien  oder  Toxinen  hervorzurufen.  Es  zeigt  sich  nun,  dass 
es    durch     solche     Experimente     gelingt,      Rückenmarkskrankheiten 

'  "Spinale  Kinderl.^limung."  Gerhardt:  Handbuch  dc>-  KinJerkrankhciten.  B.  v.,  I. 
Abtheilung,  2.  Hälfte,  S.  105, 

■■'  "  Ueber  das  Verhältniss  der  mulliiilen  Neuritis  zur  l'olinuiyelitis."  Neurologisches 
Centralblatt,    1884,   S.   241. 

'  Vergl.  Medin  :  "  Om  den  infanlila  paraiysieii  med  särskild  hänsyn  til  dess  acuta 
Stadium."     Nord.  med.  Arkiv,    1896,   S.  72. 


Poliomyelitis  Anterior  Acuta       .  265 

hervorzurufen,  die  denen  des  Menschen  gleichen,  so  z.  B.  mit  Bacterium 
coli  commune  (Gilbert  und  Lion),  Streptokokken  (Roger),  Krysipclas- 
kokken  (Bourges),  lîactcrium  coli  commune  und  Staphylococcus 
pyogenes  aureus  (Thoinot  und  Masselin).  Aber  die  injicierten 
Bakterien  wurden  in  den  Körpern  der  Tiere  nicht  wiedergefunden. 

Bei  den  vorliegenden  bakteriologischen  Untersuchungen  bei 
Menschen  wurden  weder  in  Deckglaspräparaten,  in  Schnittpräparaten 
noch  in  Kulturen  aus  der  Rückenmarksubstanz  auf  Serumagar,  Agar 
und  Bouillon  irgend  welche  Bakterien  gefunden,  (Simmerling,  Gold- 
scheider,  Harbitz). 

Der  letztgenannte  dieser  Untersucher  '  fand  indessen  in  einer  Kultur 
aus  Cerebrospinalflüssigkeit,  die  zu  Lebzeiten  des  Patienten  herausge- 
nommen war,  einen  eigenthümlich  aussehenden  Diplococcus  oder  ein 
kurzes  Doppelstäbchen,  welches  nach  Gram  gefärbt  wurde. 

Auch  Schnitze  ^  hat  in  Cerebrospinalflüssigkeit  von  einem  lebenden 
Individuum  Bakterien  gefunden,  aber  in  diesem  Falle  war  es  im  Gegen- 
satz zum  erstgenannten  Funde  leicht,  dieselben  als  Weichselbaum- 
Jägersche  Meningokokken  zu  bestimmen.  Ob  man  hierauf  weitere 
SchlussfoJgerungen  bauen  darf,  muss  die  Zeit  zeigen. 

Aber  vorläufig  kann  man  noch  nicht  auf  irgend  eine  geschlossene 
Beweiskette  für  die  bakterielle  oder  toxische  Natur  der  Krankheit 
hinweisen;  wenn  trotzdem  die  Auffassung  derselben  als  eine  Infek- 
tionskrankheit immer  mehr  Ausbreitung  gewinnt,  so  ist  dies  in  nicht 
geringem  Grade  gewissen  Eigenthümlichkeiten  bei  ihrem  Auftreten 
und  Vorkommen  zu  verdanken. 

Es  zeigt  sich  nämlich,  dass  mehrere  Fälle  fast  zur  selben  Zeit 
beobachtet  werden  können,  so  dass  man  an  eine  Art  epidemischen 
Vorkommens  denken  muss  ;  und  demnächst  sind  es  wiederum  gewisse 
Zeiten  des  Jahres,  wo  das  Vorkommen  häufiger  als  zu  anderen  Zeiten  ist. 

Wesentlich  scheinen  die  Sommer-  und  Herbstmonate  die  Zeit  zu 
sein,  da  man  die  meisten  Fälle  entstehen  sieht. 

Die  ersten  Beobachtungen  dieser  Verhältnisse  verdankt  man,  wie 
es  scheint,  amerikanischen  Aerzten.  So  z.  B.  bemerkt  nämlich 
Wharton  Sinkler,"  dass  die  spinale  Kinderlähmung  in  Philadelphia 
vornehmlich  in  der  heissen  Jahreszeit  (47-mal  unter  57  Fällen)  vor- 
kommt und  Colmer  '  berichtet  über  einen  ärztlichen  Besuch,  den  er  im 

'  a.  a.  O.,  S.  543. 

-  "  Zur  Aetiologie  der  akuten  Poliomyelitis."  Muench.  med.  Wochenschrift,  iSgS, 
No.  32. 

^  "  Palsies  of  children."  Amer.  Journal  of  the  Med.  Sciences,  April,  1875.  Citiert  nach 
Seeligmüller,  a.  a.  Ü.,   S.  100,  und  Jahrbuch  für  Kinderheilkunde,  B.  ix.,  1S76,  S.  191. 

''Amer.  Journal  of  the  Med.  Sciettces,  1S43,  B.  v.,  S.  24S.  Citiert  nach  Medin, 
a.  a.  O.,  S.  42. 


266  .  Axel  Johannessen 

Jahre  1841  \n  "the  parish  of  West  Feliciana,  La.,  U.S.,"  vornahm, 
wobei  er  einen  einzelnen  Fall  von  Lähmung  bei  einem  Kinde  von  i 
Jahr  sah.  Bei  dieser  Gelegenheit  erzählten  die  Eltern  von  8 — 10 
anderen  Fällen  derselben  Krankheit,  die  im  Laufe  von  3 — 4  Monaten 
bei  Kindern  unter  2  Jahren  im  Umkreise  weniger  Meilen  vorgekommen 
sein  sollten. 

Der  erste  europäische  Arzt,  der  eine  Epidemie  von  Poliomyelitis 
beschrieben  hat,  ist  ein  schwedischer  Bezirksarzt,  Dr.  Bergenholtz  in 
Umea,  im  nördlichen  Theile  Schwedens.  In  seinem  Medicinalbericht 
für's  Jahr  1881  an  die  schwedische  Medicinalverwaltung  führt  er  an^ 
dass  er  18  Fälle  dieser  Krankheit  beobachtet  hat.  Von  diesen  Fällen 
kamen  3  im  Juli,  10  im  August,  4  im  October  und  einer  im  November 
vor. 

Die  nächste  Mittheilung  stammt  aus  Frankreich,  indem  Cordier  * 
eine  kleine  Epidemie  beschreibt,  die  im  Jahre  1885  in  einem  Städtchen 
von  14 — 1500  Einwohnern,  Namens  Sainte-Foy-l'Argentière  in  der 
Nähe  von  Lyon  beobachtet  wurde. 

Im  Laufe  der  Monate  Juni  und  Juli  traten  hier  wenigstens  13  Fälle 
auf,  im  Alter  von  einem  Monat  bis  2|Jahre.  Von  diesen  starben  vier. 
Die  Krankheit  wurde  wahrscheinlich  durch  persönliche  Ansteckung 
übertragen.  In  einzelnen  Fällen  gelang  es  die  Dauer  der  Inkubations- 
zeit zu  bestimmen,  die  in  einem  Fall  36  Stunden  betrug;  2  Kinder, 
die  das  angegriffene  Städtchen  besucht  hatten  und  am  Abend  nach 
Hause  reisten,  wurden  in  derselben  Nacht  krank. 

Gleichzeitig  hat  auch  Strümpell  ^  3  Fälle,  wovon  2  Geschwister,, 
im  Laufe  von  10  Tagen  bei  Kindern  in  einem  kleinen  Dorfe  beobachtet. 

In  Norwegen  trat  im  Juli  bis  September  1886  eine  kleine  Epidemie 
auf  in  der  Stadt  Mandel  und  Umgegend,  im  südlichsten  Theil  de.s 
Landes.  Der  behandelnde  Arzt,  Dr.  Oxholm,  ^  beobachtete  selbst  5 
Fälle,  die  in  einem  Alter  von  | — 4  Jahren  waren  und  hörte  von  4 
gleichzeitig  vorkommenden. 

Ferner  berichtet  Leegaard,'  dass  in  Eidsvold  (Akershus  Amt)  ein- 
Sjähriger  Knabe  und  4  Tage  später  ein  20jähriger  Arbeiter  auf  dem- 
selben   Hofe   erkrankte   und,  dass   am    24.    October,    1889,  in   Ski  ein 


'  "  Relation  d'une  épidémie  de  paralysie  atrophique  de  l'enfance."  Lyon  méd.,  B.  Ivii.» 
1888,  1-2.     Citiert  nach  Schmidt's  Jahrbücher,  Jahrgang  1888,  B.  ccxviii.,  S.  29. 

"^  Festschrift  für  E.  Wagner,  S.  217.  Citiert  nach  Schmidt's  Jahrbücher.  B.  ccxviii., 
1888,  S.  30. 

'  Beretnin^  om  Sundhedstilstanden  os^  Medicitialforholdeiie  i  Norge  1SS6,  S.  102,  og 
Oxholm  :  "  Tilfälde  af  omtrent  samtidig  opträdende  Lammelser  hos  Born."  Tidsskrift  for 
praktisk  Median,    1887,   S.  193. 

■•  "  Om  Foliomyelit  med  Demonstration  af  mikroskopiske  l'reparaster."  Forhandlinger 
og  Foredrag paa  det  ^de  norske  Lägemöde  /8Sç,   S.  80. 


Poliomyelitis  Anterior  Acuta  267- 

9Jähriger  Knabe  und  kurze  Zeit  darauf  ein  37j;ihriger  Kätner  erkrankte, 
gleichwie  auch  ähnliche  Fälle  in  Lärdal,  Sjövik,  und  Rakkestad  vorge- 
kommen sein  sollen. 

Im  Jahre  1887  traf  eine  bedeutende  Epidemie  in  Stockholm  '  ein. 
Von  den  vorkommenden  Fällen  sind  43  bekannt  ;  von  diesen  trafen  2 
im  Mai,  i  im  Juni,  2  im  Juli,  15  im  August,  16  im  September,  5 
im  October,  2  im  November  ein.  Die  meisten  Fälle,  nämlich  30^ 
kamen  vom  9.  August  bis  30.  September  vor.     4  starben. 

Im  Jahre  i8SS  trafen  in  Stockholm     7  Fälle  von   Kinderlähmung;  ein. 

"  1S89  "  "  II  " 

"       "  1890  "  "  6  "         "                 "                 " 

1891  "  "  9  "         "                 " 

•'       "  1892  "  "  5  " 

"       "  1S93  "  "  8  " 

"       "  1S94  "  "  3  " 

Im  Jahre  1895  dagegen  21  Fälle,  wovon  2  im  März,  i  im  Juni,  4  im 
Juli,  4  im  August,  8  im  September,  2  im  October. 

Es  scheint  also  auch  in  diesem  Jahre  ein  epidemisches  Auftreten 
der  Krankheit  stattgefunden  zu  haben. 

Von  den  während  der  beiden  Epidemien  angegriffenen  64  Patien- 
ten waren  : 

20  unter  i  Jahr.  I  von  4 — 5  Jahren. 

17  von  1 — 2  Jahren.  3  "  5 — 6   " 

13  "  2—3   "  I  "  7—8   '• 

9  "  3—4   " 

Von  den  Angegrifïenen  waren  37  Knaben  und  27  Mädchen. 

Im  Jahre  1889  trafen  in  Jena  und  Umgegend  5  Fälle  von  Pol- 
iomyelitis ein,  wovon  einer  im  Juni  und  die  übrigen  4  im  Juli  auf- 
traten. Die  Kinder  waren  in  einem  Alter  von  9  Monaten  bis  3 
Jahren.^ 

Im  Jahre  1894  beschreibt  Macphail  '  eine  eigenthümliche  Krankheit,, 
die  im  Staate  Vermont  und  in  Canada  epidemisch  auftrat,  und  die  im 
Laufe  vom  Juni  bis  August  120  Personen  angriff,  wovon  6  Erwachsene 
und  die  übrigen  Kinder.  Der  Todesprozentsatz  war  1^%.  Anfangs 
nahm  man  an,  dass  die  Krankheit  epidemische  Cerebrospinalmeningitis 
sei,  später  nahm  man  wegen  des  ganzen  Verlaufs  der  Krankheit,  der 
Art  und  Verbreitung  der  Lähmungen,  sowie  der  elektrischen  Verhält- 
nisse an,  dass  es  sich  um  eine  Epidemie  von  spinaler  Kinderlähmung 
handelte. 


■'  Medin.     a.  a.  O. 

'  Briegleb  :  "  Ueber  die  Frage  der  infektiösen  Natur  der  akuten  Poliomyelitis."  fnaug. 
Dissert.  Jena,  1890. 

^  "  A  Preliminary  Note  on  the  Epidemie  of  Paralysis  in  Children."  British  Mtdicat 
/ournal,  1894,  vol.  ii.,  S.  1233.  / 


268  Axel  Johannessen 

Die  Fälle  sind  jedoch  nicht  so  genau  beschrieben,  dass  man  den 
bestimmten  Schluss  ziehen  könnte,  dass  wirklich  eine  Poliomyelitis 
vorgelegen  hat;  bemerkenswert}!  ist  auch,  dass  12  Pferde  an  "  Cere- 
brospinalmeningitis"  starben,  und  dass  einige  wenige  Fälle  von 
^'Paralysis"  beim  Geflügel  beobachtet  wurden. 

In  Italien  hat  Pierracini  '  in  einer  kleinen  Stadt  in  der  Nähe  von 
Florenz  im  Laufe  von  15  Tagen  7  Kinder  an  spinaler  Lähmung 
erkranken  sehen  und  Bucelli  ^  in  Genua  im  Laufe  von  4  Monaten  17. 
Er  führt  auch  an,  dass  es  sich  beim  Zusammenstellen  von  129  Fällen, 
die  in  den  städtischen  Krankenhäusern  behandelt  wurden,  ergab,  dass 
die  meisten  Fälle  im  August  vorkamen. 

Pleuss  "  hat  in  Kiel  und  Umgegend  4  Fälle  von  Juni  bis  October 
1897  bei  Kindern  von  4  Monaten  bis  4  Jahren  beobachtet,  und 
Pasteur^  hat  gesehen,  dass  in  einer  Familie  7  Kinder  von  einer  eigen- 
thümlichen  Affektion  angegriffen  wurden,  die  bei  2  als  eine  Poliomy- 
elitis, bei  I  als  eine  Cerebral-Lähmung,  bei  2  als  ein  Strabismus 
internus  mit  Tremor  und  bei  2  als  eine  akute  febrile  Krankheit 
auftrat. 

Schliesslich  berichtet  Auerbach  '  über  ein  Vorkommen  von  9  Fällen 
in  Frankfurt  a.  M.  in  den  Monaten  Mai  bis  December  1898  ;  von  diesen 
traten  4  in  derselben' Strasse  auf.  Ausserdem  waren  3.  Fälle,  die 
im  Jahre  1897  und  2,  die  im  März  1898  begonnen  hatten,  beobachtet 
worden.  Die  Angegriffenen  waren  im  Alter  von  8  Monaten  bis 
2|-  Jahren.     Die  Anzahl  der  Knaben  betrug  9. 

Aus  diesen  verhältnismässig  wenigen  Berichten  wird  hervorgehen, 
dass  ein  Vorkommen  der  Krankheit  mit  fast  epidemischem  Charakter 
nicht  so  häufig  zu  sein  scheint,  als  dass  man  mit  Grund  erwarten  kann 
im  praktischen  Leben  darauf  zu  stossen.  Man  wird  darauf  angewiesen 
sein,  die  Krankheit  während  ihres  allgemeinen  Auftretens  zu  studieren, 
so  wie  dieselbe  sich  in  Krankenhäusern  und  Polikliniken  zeigt,  und  das 
Interesse  wird  sich  hier  darum  sammeln,  inwiefern  man  auch  ausserhalb 
der  "  Epidemien  "  die  eigenthümlichen  Verhältnisse,  die  ihrem  Auf- 
treten während  derselben  zu  folgen  scheinen,  gewahr  werden  kann. 

Von  dieser   Auffassung   ausgehend,   werde   ich    mir   gestatten,   die 


'  Lo  speriment  1895,  citiert  nach  Pleuss  :  "  Ueber  gehäuftes  Vorkommen  spinaler  Kinder- 
lähmung."    Jnaiig.  Dissert.,  Kiel,  1898,  S.  13. 

2  Policlinico  1897,  No.  12,  réf.  in  Deutsche  vied.   Wochenschrift,   1898,  Lit.  Beilage  11. 

»a.  a.  O. 

■•  "  Cases  of  Infantile  Paralysis."  Clinical  Transactions,  vol.  xiii.  Citiert  nach  N'irchow 
yahresbcricht  über  die  Leistungen  und  Fortschritte  in  der  gesaimnten  Median,  1897,  B.  ii., 
2.  Abth.,  S.  664. 

'-•  "  Ueber  gehäuftes  .\uftreten  und  über  die  Aetiologie  der  Poliomyelitis  anterior  acuta 
infantum."      Jahrbuch  für  Kindcrheill;ttude,  B.  1.,  1899,   S.  41. 


Poliomyelitis  Anterior  Acuta  269 

Fälle,  welche  auf  der  pädastrischen  Universitätsklinik  in  Christiania 
von   1 893-1 899  vorgekommen  sind,  zu  besprechen. 

Es  sind  in  diesem  Zeiträume  23  Fälle  auf  der  stationären  Klinik 
vorgekommen.     Von  diesen  waren  16  Knaben  und  7  Mädchen. 

Das  Alter  der  Knaben  bei  der  Aufnahme  in  die  Klinik  war 
folgendes  (vergl.  Tabelle,  Seite  40)  : 

I  Jahr  :     i  4-5  Jahre  :  6 

1-2  Jahre  :  3  5-6      "  o 

2-3      "        2  6-7      "  2 

3-4      "         I  7-S      "  I 

Das  Alter  der  Mädchen  bei  der  Aufnahme  in  die  Klinik: 

1-2  Jahre  :  i  g-io  Jahre  :   i 

4-5        "  I  II-I2        "  2 

7-8      "        2 
Die  Krankheit  entstand  dagegen  bei  den  Knaben  in  einem  Alter 
von 

4  Monaten  bei  I  3-4  Jahren  bei  2 

1-2  Jahren       "    g  4-5        "        "    i 

2-3      "  "    3 

Bei  den  Mädchen  in  einem  Alter  von 

4  Monaten  bei  i  3-  4  Jahren  bei  i 

8         "  "   I  9-10       "         "  I 

1-2  Jahren        "  2  Unbekannt      "   i 

Der  Abstand  zwischen  der  Zeit,  da  der  Angriff  stattfand  und  dem 
Eintritt  ins  Krankenhaus  war  in  Betreff  der  Knaben  folgender: 

In  r  Fall      i  Monat  In  i  Fall      2i§  Jahre 

"   I      "        2  Monate  .  "  2  Fällen  3         " 

"  2  Fällen  3       "  •  "   i  Fall      4         " 

"4      "       6       "  "  I     "        4i       " 

"   2       "        I  Jahr  n   j      .1         gl    .     .. 

In  Betreff  der  Mädchen  : 

In  2  Fällen  o-^  Jahr  In  2  Fällen  10  Jahre 

"    2       "  65  Jahre  "   i  Fall  unbekannt 

Fast  die  Hälfte  der  Fälle,  nämlich  ii,  trafen  im  Alter  von  1-2  Jah- 
ren ein.  Die  übrigen  Fälle  sind  zwischen  die  übrigen  Altersklassen  bis 
zu  4  à  5  Jahren  verteilt.  Nur  ein  einzelner  Fall  zeigt  ein  höheres  Alter,, 
nämlich  9  Jahre.  Das  jüngste  Alter,  worin  die  Krankheit  beobachtet 
wurde,  war  4  Monate,  zu  welcher  Zeit  dieselbe  bei  2  Individuen — einem 
Knaben  und  einem  Mädchen — auftrat.  Dies  stimmt  gut  mit  früheren 
Erfahrungen.  So  z.  B.  erwähnt  Seeligmüller,'  dass  die  Krankheit  am 
allerhäufigsten  im  ersten  und  zweiten  Jahre  auftritt  und  Goldscheider,' 
dass  Kinder  von  1-2  Jahren  am  häufigsten  angegriffen  werden.     Medin  ' 

'  a.  a.  O.,  S.  100.«  •■'  a.  a.  O.,  S.  429.  ^  a.  a.  O.,  S.  48. 


270 


Axel  Johannessen 


hat  die  meisten  Fälle,  nämlich  20,  in  der  Altersgruppe  o-i  Jahr 
•beobachtet,  während  er  blos  17  von  1-2  Jahren  sah. 

Das  Verhältniss  zwischen  angegriffenen  Knaben  und  Mädchen  war 
"wie  2,3:1,  was  ziemlich  genau  den  Zahlen  entspricht,  welche  Medin 
bei  der  Epidemie  von  1895  beobachtete,  wo  15  Knaben  und  6  Mädchen 
erkrankten. 

Während  der  Epidemie  von  1887  dagegen  war  die  Anzahl  beider 
Geschlechter  ungefähr  gleich,  indem  22  Knaben  und  21  Mädchen  an- 
gegriffen wurden. 

Bei  Seeligmüller's  Patienten  war  das  Verhältniss  zwischen  Knaben 
und  Mädchen  wie  4  :  3. 

Untersucht  man  die  23  Fälle  nach  der  Zeit  und  dem  Orte,  wo  die 
Krankheit  begonnen  hat,  wird  man  folgende  Reihen  erhalten  : 


Im  Jahre  1S87,  Juli, 
1888,      " 

1888,  August, 

1889,  " 
1889,  Sommer, 
i8qo, 
1891, 

1892,  Herbst, 
1894, 

1894,  Mai, 

1895,  September, 

1896,  Mai, 
1896,  Juli, 
i8g6,  August, 
1896,   " 
1896,   " 
1896,   " 

1896,  September, 

1897,  August, 
1897,  September, 
1897,  December, 

Unbekannt' 


wurden  angegriffen 


in  Christiania. 


"   Dröbak. 

"    Urammen. 

"   Christiania. 

während  eines  Aufenthalles  in   (îeorgia.   in 

Nord-Amerika, 
in  Bärum  (Akershus  Amt). 
"    Eidsvold  (Akershus  Amt). 
"   Christiania. 


"   Näs,  Romerike  (Akershus  Amt). 
"  Trögstad,  (Sniaalenenes  Amt), 
während  eines  Aufenthalts  in  Eidsvold. 
in  Knebak  (Akershus  Amt). 
"   Sörum  " 

"   Christiania. 

"   Skien. 


Aus  dieser  Zusammenstellung  wird  hervorgehen,  dass  im  Jahre  1896 
offenbar  eine  grössere  Verbreitung  der  Krankheit  in  Christiania  und 
den  angrenzenden  Bezirken  stattgefunden  hat,  indem  nicht  weniger  als 
7  Individuen,  die  in  diesem  Jahre  angegriffen  waren,  in  der  Klinik  be- 
handelt wurden.  Gleichfalls  scheint  auch  das  Jahr  1897  mehr  Fälle 
■dargeboten  zu  haben,  als  gewöhnlich  in  den  anderen  Jahren  beobachtet 
wurden.  Nach  dem,  was  ich  in  Erfahrung  gebracht  habe,  ist  auch  von 
anderer  Seite  eine  grössere  Häufigkeit  der  Krankheit  in  diesen  Jahren, 
als  sonst  in  den  genannten  Ortschaften  bemerkt  worden,  so  dass  man 


Poliomyelitis  Anterior  Acuta 


271 


möglicherweise  annehmen  darf,  dass  dieselbe  wirklich  eine  Art  epide- 
mischen Charakters  gehabt  hat. 

Was  Jahreszeiten  und  Monate  betrifft,  ist  die  Krankheit  folgender- 
massen  aufgetreten  : 

In  den  Frühjahisnionaten  März-Mai  in    2  Fällen. 

Sommermonaten     Juni-August  "  lo       " 

"        Herbstmonaten        September-November  "5       " 
"         Wintermonaten       December-Februar       "     i  Fall. 

Unbekanntes  Entstehen  "     5  Fällen. 

Der  Monat,  wo  die  Krankheit  am  häufigsten  begonnen  hat,  ist  der 
^ugust.  Wie  man  bemerken  wird,  stimmt  dies  sehr  gut  überein  mit 
den  oben  referierten  Beobachtungen  in  früheren  Epidemien. 

Es  sieht  also  so  aus,  als  ob  es  eine  ziemlich  allgemeine  Erscheinung 
sei,  dass  die  Individuen,  die  am  häufigsten  angegriffen  werden,  ganz 
kleine  Kinder  von  ungefähr  i  Jahr  sind,  und  dass  sie  vornehmlich  in 
den  warmen  Monaten  des  Jahres — wesentlich  Juli  und  August — ange- 
griffen  werden. 

Aber  die  Krankheiten,  welche  häufig  Kinder  im  genannten  Alter 
in  den  Sommer-  und  Herbstmonaten  angreifen,  sind  Affektionen 
im  Verdauungskanal,  und  es  liegt  daher  nahe  zu  fragen,  inwiefern  ein 
Zusammenhang  zwischen  den  gastro-intestinalen  Leiden  und  der 
Poliomyelitis  denkbar  sei. 

Nun  ist  es  freilich  der  Fall,  dass  im  initialen  Fieberstadium  häufig 
gastrische  Symptome  beobachtet  werden,  gleichwie  oft  angeführt  wird, 
dass  der  Patient  in  diesem  Stadium  '  an  Diarrhoe  oder  Stuhlversto- 
pfung gelitten  hat.  Aber  die  Frage  ist  für  uns  gewesen,  ob  eine  tiefere 
Verbindung  zwischen  diesen  Leiden  nachgewiesen  werden  kann, — 
mit  anderen  Worten  ob  dieselbe  Ursache  beide  Krankheiten  hervor- 
bringen kann,  oder  ob  die  gastro-intestinale  Affektion  den  Pass  bildet, 
durch  welchen  die  Poliomyelitis  in  den  Körper  dringt.  ^ 

In  der  oben  citierten  Arbeit  von  Bülow-Hansen  und  Harbitz  werden 
2  Fälle — Geschwister — besprochen,  die  am  /ten,  resp.  5ten  Tage  nach 
Beginn  der  Krankheit  starben,  und  wo  Symptome  aus  dem  Verdau- 
ungskanal vorhanden  gewesen.  Es  wurde  bei  diesen  folgendes  ge- 
funden :  In  dem  einen  Falle  geschwollene  Mescnterialdrüscn,  geschwol 
lene  und  hyperämische  Peyersche  Plaques  im  Dünndarm  ;  im  anderen 
Falle  etwas  Hyperämie  und  Schwellung  der  Peyer'schen  Plaques, 
während  das  lymphatische  Gewebe  im  Ileum  stark  hyperämisch  und 
geschwollen  war,  gleichwie  auch  mikroskopisch  starke  Hyperämie  und 
Rundzelleninfiltration  im  Dünndarm  nachgewiesen  wurde. 

'  Vergl.  Seeligmüller,  a.  a.  O.,  S.  47,  Goldscheider,  a.  a.  O.,  S.  413,  Medin,  a.  a.  O.,  S.  51. 
■  Vergl.  Johannessen:     "  Om  Poliomyelitis,  Foredrag  i  det  med.  Selskob  i  Christiania, 

Mai  1898."     Forhandlinger  i  det  med.  Selskab,    1S98,  S.  8r. 


-/ 


Axel  Johannessen 


Ähnliche  Funde  sind  auch  bei  zweien  von  Medins  Patienten,  einem 
4^  Jahre  alten  und  einem  5  Monate  alten  Mädchen,  nachgewiesen,  die 
beide  am  6ten  Tage  an  der  Krankheit  starben. 

Die  erwähnten  norwegischen  Verfasser  nehmen  mit  Rücksicht  hier- 
auf an,  dass  der  krankhaft  afificierte  Darmkanal  wirklich  die  Eingangs- 
pforte ist  oder  wenigstens  sein  kann. 

Es  wird  jedoch  einleuchtend  sein,  dass  es  angesichts  der  geringen 
Anzahl  von  Sektionen  der  Todesfälle'  im  akuten  Stadium  kaum  möglich 
sein  wird,  auf  diesem  Wege  zu  einem  bestimmten  Resultat  zu  gelangen. 
Man  muss  sich  bis  auf  Weiteres  mit  der  klinischen  Beobachtung  beg- 
nügen. Nun  ist  es  freilich  der  Fall,  dass  einzelne  Beobachtungen  von 
Interesse  vorliegen,  z.  B.  in  einem  von  Briegleb  ''  angeführten  Falle,  wo 
ein  3  Jahre  altes  Mädchen  Cholera  nostras  gleichzeitig  mit  3  anderen 
Mitgliedern  der  Familie  bekam.  Bei  diesen  letzteren  verlief  die 
Krankheit  normal,  während  bei  dem  kleinen  Mädchen  4  Tage  später 
das  rechte  Bein  gelähmt  wurde.  Aber  solche  Fälle  kommen  nicht 
häufig  vor. 

Bei  Untersuchung  unserer  Fälle  zeigte  es  sich  auch,  dass  bloss  bei 
einem  einzelnen  Patienten — einem  4  Monate  alten  Knaben — starke 
Diarrhoen  vor  Ausbruch  der  Krankheit  beobachtet  wurden,  gleichwie 
die  Darmentleerungen  auch  nach  Auftreten  der  Lähmungen  blutver- 
mischt waren. 

Bei  einem  3^jährigen  Knaben  trat  8  Tage  vor  Beginn  der  Krank- 
heit eine  hartnäckige  Obstipation  ein,  verbunden  mit  Schmerzen  im 
Unterleibe  und  Schwierigkeit  beim  Harnlassen.  Aber  abgesehen  von 
den  initialen  Erbrechungen  wurden  in  keinem  anderen  Falle  intestinale 
Störungen  beobachtet. 

Dagegen  stellte  die  Krankheit  sich  bei  einem  l  Jahre  alten  Mädchen 
in  unmittelbarem  Anschluss  an  eine  Pneumonie  ein,  was  auch  früher 
beobachtet  worden,  unter  anderen  von  Pleuss  ^  bei  einem  4  Monate 
alten  Knaben. 

Bei  einem  3^jährigen  Mädchen  fand  sich  die  Krankheit  ein  sich 
nach  einer  eigentümlichen  Affektion  von  Labia  majora,  die  gesch- 
wollen, blauschwarz  und  schmerzhaft  waren. 

In  den  übrigen  Fällen  wird  angegeben,  dass  die  Kinder  keinerlei 
Krankhaftes  dargeboten  hatten,  ehe  die  Krankheit  über  sie  kam.  Man 
muss  doch  hier  wohl  bedenken,  dass  in  mehreren  Fällen  längere  Zeit 
verstrichen  war,  ehe  sie  in  die  Klinik  gebracht  wurden,  so  dass  die 
Angaben  wohl  nicht  immer  völlig  zuverlässig  sind. 

'  Ausser  den  genannten  sind  referiert  :  i  von  Drummond,  i  von  Goldscheider,  I  von 
Dauber,  i  von  Redlich,  2  von  Siemerling,  i  (erwachsenes  Mädchen)  von  Medin. 

-  a.  a.  O.,  S.  17.  ^  a.  a.  O.,  S.  15. 


Poliomyelitis  Anterior  Acuta 


-lö 


Aber  da  die  Aufmerksamkeit  hinsichtlich  dieser  so  interessanten 
Fragen  über  die  Eingangspforten  der  Krankheit  geweckt  worden  sind, 
steht  es  wohl  zu  erwarten,  dass  die  Untersuchungen  hierüber  mit 
grosser  Genauigkeit  sowohl  klinisch  als  auch  pathologisch-anatomisch 
ausgeführt  werden. 

Medin  bemerkt,'  dass  die  meisten  seiner  Fälle  der  Arbeiterklasse 
angehörten,  jedoch  keineswegs  den  eigentlich  armen  Familien.  Die- 
selbe Erfahrung  haben  auch  wir  gemacht,  indem  wir  bloss  in  einem 
einzelnen  Falle  die  Krankheit  bei  einem  Kinde  in  armen  und  verkom- 
menen Verhältnissen  auftreten  sahen.  In  Retreff  der  übrigen  Fälle 
war  die  Verteilung  nach  der  Stellung  des  Vaters  in  der  Gesellschaft 
folgende  : 


In  5  Fällen  Arbeiter. 

In  I 

Fall 

Typograph. 

"   I  Fall  Hafenarbeiter. 

Fuhrmann. 

"   3  Fällen  Tischler. 

Brodführer. 

"    r  Fall  Zimmermann. 

Müller. 

■'   I     "     Maler. 

Landmann. 

"    I      "     Maurer. 

Zollaufseher. 

"   I     "    Schuhmacher. 

Unehelich,    aber    in    einer    Ar 

"   I      "     Bäcker. 

beiterfamilie  aufgenommen. 

Was  die  Verwandtschaft  im  Übrigen  betrifft,  so  war  in  2  Fällen 
ausgesprochene  Tuberkulose  in  der  Familie  beobachtet  ;  in  i  Falle 
war  der  Vater  an  dieser  Krankheit  gestorben. 

In  I  Falle  war  der  Vater  und  in  i  Falle  die  Mutter  neurasthemisch. 
In  I  Falle  litt  die  Mutter  an  Hemikranie  und  der  Vater  an  Arthritis. 

In  I  Falle  waren  2  Schwestern  des  Vaters  irrsinnig. 

In  I  Falle  litt  die  Mutter  und  eine  Cousine  derselben  an  Epilepsie. 

In  I  Falle  litt  ein  Bruder  des  Vaters  an  Lähmungen  nach  einer 
Poliomyelitis  acuta  im  Kindesalter. 

Die  folgende  tabellarische  Zusammenstellung  wird  das  Alter  der 
Patienten  und  Verbreitung  der  Lähmungen  bei  Beginn  der  Krankheit 
und  der  Behandlung  zeigen. 

Ausserdem  wird  dieselbe  eine  Übersicht  über  die  Ergebnisse  der 
Behandlung  und  deren  Dauer  geben. 

Die  beigefügten  Photographien  zeigen  2  ausgesprochene  Fälle  von 
der  nicht  häufigen  Lähmung  der  ganzen  Muskulatur  des  Rumpfes, 
kompliciert  mit  Lähmung  beider  Unterextremitäten.  Die  Röntgen- 
photographien  I-IV  zeigen  die  Entwickelung  der  Knochen  der  ge 
lähmten  Extremitäten  im  Vergleich  zu  denen  normaler  Individuen. 

Endlich  zeigt  Röntgenphotographie  Nr.  V  die  Unterschiede  in  der 
Entwickelung  der  Knochen  auf  der  gelähmten  und  gesunden  Seite  bei 
demselben  Individuum. 

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A.  Jacobi   Festschrift. 


Johannessen  —  Poliomyelitis  anterior,  etc. 


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Rüntgknphüi'0(;rapiiik  No.  i  (1S99). 

Dreizehn  jähriger  Knabe  (vergl.  Photographie  No.  i  und  No.  4  der  Tabelle)  Sagittalphoto- 
graphie  der  beiden  Unterextreniiläten. 

Expositionszeit  3i  Minuten.     Strahlenstärke  N'o.  ii.     Röhrenabstand  50  cm. 


A.  Jacobi  Festschrift. 


Johannessen       Poliomyelitis  anterior,  etc. 


^ 


RÖNTliKNPlIOTOCRAI'IIIK    Nu.   2    (  1  899). 

Kontrolphotographie  eines  gesunden  dreizehn  jährigen  Knnbens. 
Expositionszeit  5!  Minuten.     Strahlenstärke  No.  12.     Kolircnabstand  50  cm. 


A.  Jacobi  Festschrift. 


Johannessen  —  Poliomyelitis  anterior,  etc. 


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KöNTCxENPHOTOiiRAPiiiK  No.  3  (iSgg). 

Elf   jähriges  Mädchen  (vergl.  Photographie  No.  2  und  No.  5  der  Tabelle)  Sngittalphotngmphie 

fier  beiden  Unterextremitäten. 

Exposirionszeit  4  Minuten.     Strahlenstiirke  No.  11.     Rohrenabstand  50  cm. 


A.  Jacobi  Festschrift. 


Johannessen  — Poliomyelitis  anterior,  etc. 


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RÖNTGENTHOTOGRAPHIE    No.  4   (iSgg). 

Kontrolphotographie  eines  gesunden  elf  jährigen  Mädchens. 
Expositionszeit  5  Minuten.     Strahlenstärke  No.  12.     Röhrenabstanti  500111. 


A.  Jacobi   Festschrift. 


Johannessen — Poliomyelitis  anterior,  etc. 


RÜN'TGE.NrHUl'OCKAl'IITli    No.    5    (  I  899). 

Vier  jähriger  Knabe  mit  1  ähmung  der  linken  ünterextremität.     (N'ergl.  No.  13  der  Tabelle.) 
Frontalphotographie  der  beiden  Unterschenkel. 

Expositionszeit  2J  Minuten.     Strahlenstärke  No.  12.     Röhrenabstand  35  cui. 


Poliomyelitis  Anterior  Acuta  279 

Untersucht  man  nun  die  Ergebnisse  der  Behandlung,  so  wird  man 
sehen,  dass  4  Patienten  nach  einem  Aufenthalt  von  wenigen  Tagen 
in  der  Klinik,  als  an  epidemischen  Krankheiten  leidend,  entlassen  wur- 
den.  I  starb  on  Bronchopneumonie  nach  20-tägiger  Behandlung.  Bei 
der  Sektion  fanden  sich  die  gewöhnlichen  Veränderungen. 

Die  übrigen  Patienten  wurden  alle  mit  Heilgymnastik  und  Massage 
behandelt.  Bei  einzelnen  wurden  auch  warme  Fichtennadelbäder  an- 
gewandt. Elektrische  Behandlung  kam  während  des  Aufenthalts  in 
der  Klinik  bei  keinem  Patienten  zur  Anwendung;  aber  bei  einzelnen 
war  dieselbe  früher  ohne  Nutzen  versucht  worden.  Die  mitgeteilten 
Fälle  können  daher  als  ein  Beitrag  zur  Frage  über  die  Bedeutung  der 
Massage  und  Heilgymnastik  für  die  Behandlung  der  Poliomyelitis 
anterior  acuta  verwendet  werden. 

Unter  den  18  Fällen,  bei  denen  diese  Behandlung  verordnet  wurde» 
\var  ein  15  Monate  alter  Knabe,  bei  dem  dieselbe  nicht  angewandt 
werden  konnte,  da  sie  sehr  grosse  Schmerzen  und  Temperatursteige- 
rungen verursachte. 

Von  den  übrigen  17  verliessen  ii  die  Klinik  mit  vollständig  brauch- 
baren Gliedern  ;  in  3  Fällen  mit  Schienenstiefel.  In  2  Phallen  war  die 
Besserung  ganz  bedeutend,  wenngleich  die  Patienten  nicht  in  vollem 
Gebrauche  ihrer  Glieder  waren. 

In  4  Fällen  war  die  Besserung  unbedeutend  oder  nicht  nachweisbar. 
In  den  Fällen,  wo  die  Patienten  mit  Brauchbarkeit  der  gelähmten 
Körperteile  entlassen  wurden,  hatte  die  Lähmung  ihren  Sitz  : 

In  beiden  Unterextremitäten in  2  I-'ällen 

"  der  rechten  Unterextremität "4       " 

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In  Schulter,  Oberarm  und  linken  Unterextremität   "  i       " 

Bedeutende   Besserung  trat  in   i    Fall  von  Lähmung  des  Rumpfes 
und  in  i  P'all  von  Lähmung  von  Rumpf  und  Unterextremitäten  ein. 
Unbedeutende  oder  keine  Besserung  wurde  beobaclitet  : 

in  I  Fall    von  Lähmung  des  Rumpfes  und  aller  4  Extremitäten. 
"  2  Fällen  "  "  der  rechten  Oberextremität. 

"  I  Fall       "  "  "  beiden  Unterextremitäten. 

Der  Erfolg  der  Behandlung  schien  nicht  von  der  Zeit,  die  zwi- 
schen dem  Auftreten  der  Krankheit  und  dem  Beginn  der  Behandlung 
verstrichen  war,  abhängig  zu  sein. 

Es  zeigte  sich  nämlich,  dass  in  den  Fällen,  die  mit  bedeutender 
Besserung  entlassen  wurden,  die  Behandlung  von  einigen  Tagen  bis  10 
Jahren  nach  Anfang  der  Krankheit  begonnen  hatte  ;  in  den  Fällen,  wo 


28o  Axel  Johannessen 

die  Behandlung  geringe  oder  gar  keine  Wirkung  hatte,  hatte  dieselbe 
^  Jahr  bis  44-  Jahre  nach  Beginn  der  Krankheit  angefangen. 

Unseren  Erfahrungen  nach  scheint  jedoch  kein  Bedenken  vorhan- 
den zu  sein,  die  Behandlung  sofort,  nachdem  das  akute  Stadium  vor- 
über ist,  zu  beginnen.  Es  scheint  im  Gegentheil,  als  ob  die  Behandlung 
kürzere  Zeit  erfordert  und  von  vollkommenem  Erfolg  gekrönt  ist,  wenn 
dieselbe  zeitig  eingeleitet  wird. 

Ausserdem  wird  dadurch  dem  Entstehen  von  Kontrakturen  und 
Schiefstellungen  vorgebeugt. 

Die  Dauer  der  Behandlung  war  sehr  verschieden. 

Dieselbe  zeigte  in  einigen  Fällen  in  kürzerer  Zeit,  z.  B.  in  3  Monaten, 
ein  gutes  Resultat,  während  bei  anderen  ^  bis  2  Jahre  gearbeitet  wer- 
den musste,  ehe  die  günstigen  Wirkungen  sich  einfanden. 

In  den  Fällen,  wo  kein  Erfolg  erzielt  wurde,  hatte  man  die  Hoff- 
nung nicht  aufgegeben,  ehe  man  von  ^  bis  fast  2  Jahre  mit  den 
Patienten  gearbeitet  hatte. 

Die  Behandlung  wird  in  der  Klinik  nach  den  Grundsätzen  ange- 
führt, welche  die  Ausgangspunkte  für  die  schwedische  Heilgymnastik 
bilden,  und  die  in  Dr.  Wide's  Buch  :  Handbuch  der  mediciiiischen  Gyni- 
jiastik,  1897,  dargestellt  sind. 

In  der  Hauptsache  geht  man  bei  uns  nach  folgenden  Regeln  vor: 

Die  Behandlung  einer  Poliomyelitis  muss  energisch  sein  und  täglich 
ausgeführt  werden — am  liebsten  bis  der  Körper  des  Patienten  völlig 
entwickelt  ist.  Gleichzeitig  muss  derselbe  gut  ernährt  und  weder  geistig 
noch  körperlich  überangestrengt  werden. 

Die  Behandlung  beginnt  mit  Massage,  die  wiederum  in  zwei  Ab- 
theilungen zerfällt  : 

Efficurage,  die  aus  Streichungen  besteht,  die  mit  der  flachen  Hand 
ausgeführt  wird  und  Petrissage,  die  in  Walken  der  Muskeln  mit  den 
Fingerspitzen  unter  drehender,  vorwärts  führender  Bewegung  besteht. 

Diese  beiden  Handgriffe  müssen  sehr  leicht  sein  und  abwechselnd 
5 — 10  Minuten  zur  Zeit  ausgeführt  werden.  Die  Massagebehandlung 
variiert  von  10 — 20  Minuten,  je  nach  Alter  und  Entwicklung  der 
Patienten. 

Del  die  Patienten  in  der  Regel  keine  Bewegung  mit  dem  paralyti- 
schen Gliede  vornehmen  können,  wird  vollständig  passive  Gymnastik, 
Rollen,  Drehungen,  Beugungen,  und  Streckung  erteilt.  Diese  Be- 
wegungen dauern  von  10  bis  15  Minuten. 

Die  ganze  Behandlung  darf  in  den  ersten  Monaten  \  Stunde  nicht 
überschreiten.  Sobald  es  dem  Pat.  möglich,  muss  er  bei  den  Übungen 
mitarbeiten  und  selbst  die  verschiedenen  Bewegungen  vornehmen. 
Hierbei  wird  die   Massage  durch    Tapotement  verstärkt,  die  in  Hacken 


Poliomyelitis  Anterior  Acuta  281 

der  Muskelparticn  mit  gespreizten  Fingern  und  losem  Handgelenk 
■und  Ncrvenstrcckjing,  die  aus  kurzen,  starken  Drückungen  auf  die 
grossen  Nervenstämme  besteht. 

Hat  der  Patient  angefangen,  aktive  Bewegungen  auszuführen,  so 
geht  man  zu  den  sogenannten  Widerstandsbcwegungeyi  über,  wobei 
Bewegungen  unter  Widerstand  seitens  des  Gymnasten  oder  Patienten 
vorgenommen  werden.  Dieser  Widerstand  darf  jedoch  nicht  stärker 
sein,  als  dass  der  Patient  ihn  mit  gutem  Willen  überwinden  kann. 

Es  werden  nun  zur  früheren  Behandlung  folgende  Übungen  hinzu- 
gefügt :  Streckhängende  Eeinteilungcn,  wobei  der  Patient  in  einem 
Trapez  oder  dergl.  hängt  ;  der  Gymnast  fasst  um  die  Beine  in  der 
Mitte  der  Waden.  Der  Patient  führt  beide  Beine  auswärts,  und 
wieder  zurück  unter  Widerstand  von  Seite  des  Gymnasten,  worauf 
dieser  die  Bewegung  ausführt,  während  der  Patient  Widerstand  leistet. 
HocJistützsteJiende  Bein-Rückwärts-ZieJiung  mit  Wider  si  andsbeioegitng: 
Der  Patient  stellt  sich  auf  ein  Taburett  und  stützt  sich  mit  den  Hän- 
den gegen  den  Sprossenmast.  Das  gelähmte  Bein  wird  nun  rückwärts 
und  vorwärts  geführt  bei  abwechselndem  Widerstand  von  Gymnast 
und  Patient. 

In  Betreff  der  Oberextremitäten  werden  Armrollen,  Beugungen  und 
Ziehungen  mit  abwechselndem  Widerstand  ausgeführt. 

Ausserdem  Rückenstützstcliende  doppelte  Plan-Ar vi-Führ7uig,  welche 
darin  besteht,  dass  der  Patient  gegen  eine  Wand  gestellt  wird  mit 
einem  Kissen  im  Rücken,  so  dass  der  Brustkasten  vorgeschoben  wird. 
Der  Gymnast  stellt  sich  nun  vor  den  Patienten  und  fasst  um  sein  Hand- 
gelenk^ worauf  der  gestreckte  Arm  von  der  Mitte  seitwärts  ganz  bis 
zur  Wand  geführt  wird  mit  abwechselndem  Widerstand. 

Es  ist  selbstredend,  dass  Deformitäten  sehr  genau  behandelt  werden 
müssen.  Oft  ist  Scoliose  vorhanden,  die  specielle  Aufmerksamkeit 
erfordert.  Die  Muskulatur  des  Rückens  muss  nach  den  oben  gegebenen 
Regeln  behandelt  werden.  Ausserdem  wird  Streckung  im  Galgen  und 
sitzender  Seitenbeugung  angewendet,  die  darin  besteht,  dass  der  Pati- 
ent mit  fixiertem  Becken  sitzt  und  den  Oberkörper  nach  der  konvexen 
Seite  beugt,  während  der  Gymnast  einen  kräftigen   Gegendruck  giebt. 


THE    AFFERENT    ELEMENT    IN    EPILEPSY. 

Bv  WILLIAM  H.  THOMSON,  M.D.,  LL.D., 

Physician  to  Roosevelt  Hospital  ;    Late  Professor  of  the  Practice  of  Medicine,  New  York 
University  Medical  College  ;  and  Physician  to  Bellevue  Hospital. 

TO  arrive  at  a  correct  appreciation  of  the  essential  nature  of 
epilepsy,  it  is  necessary  first  of  all  to  settle  what  element  in  it 
is  invariable.  This  is  because  with  no  disease  is  its  definition  so  little 
deducible  from  its  sytnptoms  as  in  epilepsy,  for  however  pronounced 
these  symptoms  often  may  be,  yet  they  differ  so  widely  in  different 
cases,  or  at  different  times  in  the  same  case,  that  little  aid  can  be 
derived  from  them  as  to  the  true  nature  of  the  affection.  Thus,  most 
writers  speak  of  epilepsy  as  beginning  with  "a  discharge"  of  nervous 
force  in  some  cortical  centre  or  area,  the  conception  evidently  being  of 
something  like  the  electrical  discharge  of  a  Leyden  jar  or  of  the 
explosion  of  some  unstable  chemical  compound.  But  I  venture  to  say 
that  this  conception  is  mainly  derived  from  the  striking  motor 
accompaniments  of  a  convulsive  paroxysm,  but  if  attention  were 
equally  directed  to  the  symptoms  accompanying  true  epileptic  attacks 
which  are  not  at  all  convulsive,  this  idea  of  "  explosion  "  would  be  as 
little  suggested  as  in  a  case  of  syncope. 

Again,  one  of  the  most  pronounced  symptoms  is  the  loss  of 
consciousness.  But  this  accompaniment  also  is  not  invariable  and 
hence  does  not  hold  an  essential  or  constant  relationsliip  to  the 
disease.  It  is  doubtful  whether  it  has  anything  in  common  with  the 
mechanism  of  sudden  loss  of  consciousness  from  a  blow  on  the  head, 
or  in  apoplexy,  and  still  less  in  syncope.  In  fact,  loss  of  consciousness 
per  se  is  the  least  helpful  of  all  symptoms  towards  affording  a  clue  to 
any  cortical  process,  as  the  problem  of  common  sleep  testifies.  In 
some  epileptics,  on  the  other  hand,  the  affection  of  the  consciousness 
suggests  a  process  of  inhibition  or  of  abeyance  of  function  rather  than 
of  stimulation,  as  the  chief  factor  in  the  initiation  of  the  .symptoms. 
Thus  a  patient  of  mine,  a  very  intelligent  gentleman,  stated  that  his 
attacks  always  began  with  an  instantaneous  aphasia  which  his  description 

282 


The  Afferent  Element  in  lipilepsy  28 


s> 


proved  to  be  of  the  motor  kind.  Tliis  aphasia  would  commonly 
last  for  an  hour  or  more,  during  which  time  he  would  have  such  perfect 
command  of  his  consciousness  that  he  made  a  careful  experimental 
study  of  his  experience  before  the  onset  (which  hitherto  had  been 
invariable)  of  loss  of  consciousness  and  convulsions.  Once  the 
aphasia  came  on  while  on  deck  of  a  German  steamer  crossing  the 
Atlantic.  He  at  once  went  to  his  stateroom,  remembering  the  wiiile 
that  he  had  inconveniently  packed  his  writing  materials  at  the  bottom 
of  his  trunk.  When  he  got  them  he  began  a  note  to  send  by  the 
steward  to  the  ship's  surgeon,  but  though  he  was  proficient  in  French 
and  German,  owing  to  his  early  education  at  school  in  both  countries, 
he  found  that  he  could  not  finish  the  sentence  which  he  began  in 
German,  so  he  began  another  in  French,  but  when  he  found  his  French 
also  leaving  him  he  fell  back  on  his  native  English,  to  find  that  this 
also  broke  ofï  in  the  same  fashion  as  in  the  other  two  languages. 
Being  an  excellent  performer  on  the  violin,  he  experimented  with  that 
during  his  aphasie  attacks  and  found  that  he  could  both  play  well  by 
ear  and  recognize  when  he  "flatted"  at  certain  notes.  I  am  very 
sorry  that  I  neglected  to  ask  him  whether  he  could  read  music  at 
these  times. 

In  fact,  there  is  only  one  element  which  is  invariable  in  epilepsy 
whatever  the  other  developments  be,  and  hence  it  deserves  the  most 
attention  as  the  nearest  related  of  all  to  the  true  pathology  of  the 
disease.  That  element  is  suddenness,  or  in  other  words  its  beginning 
is  instantaneous.  Epilepsy  is  the  only  sudden  disease.  Other  diseases 
may  be  rapid  in  their  onset,  but  none  of  them,  including  nervous 
diseases  as  well,  are  sudden  in  the  fashion  that  epilepsy  constantly  is. 
This  pathognomonic  suddenness  of  course  refers  only  to  the  first  step 
in  the  morbid  series.  The  subsequent  train  of  symptoms  may  be 
quite  gradual  in  their  development,  as  in  our  patient  just  described,, 
but  it  would  have  been  epilepsy  all  the  same,  and  nothing  but  epilepsy 
if  he  had  had  attacks  of  only  momentary  aphasia  and  nothing  further, 
as  was  actually  the  case  after  he  came  under  my  treatment.  The  only 
reason  why  this  essential  feature  of  epilepsy  is  not  duly  recognized  is 
because  if  certain  prominent  com.mon  symptoms  do  not  accompany  the 
attack  it  is  rated  as  "  incomplete  "  epilepsy.  But  a  case  of  long- 
continued  attacks  of  petit  mal  is  certainly  not  a  patient  with 
"incomplete"  epilepsy,  nor  any  easier  to  cure  than  the  "complete" 
epileptic  is,  and  no  more  warrants  such  a  minimizing  term  than  it 
would  be  to  pronounce  a  patient  with  only  a  few  variolous  pustules  as 
a  case  of  incomplete  smallpox.  So  no  epileptic  is  free  from  his 
disease  if   he  has  occasionally  some  really  sudden  nervous  symptom,. 


284  William  H.  Thomson 

for  every  sudden  nervous  symptom  periodically  recurring  is  epileptic, 
though  it  seems  to  be  but  a  momentary  sensory  or  motor  disturbance. 
The  only  exceptions  which  we  are  inclined  to  admit  to  this  dictum  are 
in  some  tabetic  lightning  pains,  and  some  cases  of  sudden  abasia,  but 
their  connections  serve  to  exclude  them. 

What  does  this  specific  suddenness  imply  ?  At  first  sight  it  seems 
to  lend  support  to  the  theory  of  a  primary  explosive  discharge  of  nerve 
force.  There  is,  however,  another  way  of  interpreting  it,  which  appears 
to  me  to  be  in  closer  accordance  with  the  fundamental  elements  of 
nervous  function.  The  stones  which  compose  an  arch  bear  a  mutual 
relation  to  each  other  in  the  distribution  of  the  constant  force  of 
gravitation,  which  acts  upon  them  from  the  time  when  they  were  built 
together.  Loosening  one  of  the  stones  would  be  the  occasion  of  an 
instant  and  great  disturbance,  but  one  which  could  hardly  be  called 
the  result  of  an  explosion,  or  still  less  of  a  stimulation.  Or  to  take  a 
different  illustration.  On  board  an  ocean  steamer  I  was  reading  on  the 
sofa  in  the  cabin  just  above  the  propeller.  While  passing  over  a  large 
wave  the  propeller  was  lifted  out  of  the  water  with  the  effect  of  caus- 
ing the  whole  vessel  to  be  violently  siiaken  as  by  a  convulsion.  The 
propeller  had  no  new  force  communicated  to  it.  What  occurred  to  it 
and  to  the  vessel  was  solely  the  effect  of  the  sudden  withdrawal  of  the 
normal  "  inhibition  "  of  the  water  in  which  the  propeller  revolved,  and 
against  which  inhibition  or  resistance  it  was  constructed  to  act. 

Analogous  to  these  illustrations  of  marked  disturbances  caused  by 
sudden  derangements  in  a  regulated  balance  of  resistance  between 
parts,  we  think  that  we  may  look  in  the  direction  of  derangement  of 
normal  mutual  inhibition  between  nerve  centres  for  the  true  process  of 
epileptic  phenomena.  Such  a  conception  calls  for  no  spontaneous  ex- 
plosion or  stimulation  of  a  nerve  centre,  but  simply  for  a  suspension  of 
its  normal  relations  to  other  centres.  For  the  more  the  origin  of  the 
relation  of  nerve  centres  to  each  other  is  studied,  the  plainer  appears 
the  necessity  of  the  existence  of  a  constant  regulative  mutual  inhibi- 
tion between  them  for  the  performance  of  their  normal  functions. 

Now  the  beginning  of  every  nervous  action  is  always  on  the  affer- 
ent side.  A  spontaneous,  i.  e.,  a  primary,  motor  or  efferent  nervous 
discharge  is  unknown  in  physiology.  Why  should  it  occur  without  an 
afferent  excitation  in  epilepsy?  If  any  nervous  discharge  be  regarded 
as  explosive,  still  it  is  by  some  afferent  train  that  the  explosion  is 
always  lit.  All  efferent  phenomena  are  in  response  to  afferent  excita- 
tion and  to  nothing  else.  Excluding  for  the  present  any  metaphysical 
questions  of  action  by  the  will  being  spontaneous,  we  may  say  that  for 
all    other  efferent  activity,    however  continuous  or    complicated,   the 


The  Afferent  Element  in  Epilepsy  285 

necessary  antecedent  is  afferent  excitation  of  some  kind,  however 
slight  or  single  it  be.  The  motor  nerves  of  over  a  hundred  muscles 
have  to  co-operate  to  execute  the  convulsive  act  of  sneezing,  but  they 
all  move  in  successive  response  to  the  afferent  stimulus  from  a  twig 
of  the  trigeminus. 

The  second  point  which  we  would  make  is  that  originally  all  ner- 
vous functions  were  organized  by  repeated  afferent  excitation.  In 
other  words,  a  habitual  response  to  the  same  recurrent  afferent  stimu- 
lus ends  in  a  definite  mode  of  action  which  finally  constitutes  a  specific 
function.  It  is  by  the  constant  repetition  of  the  same  recurring  excita- 
tion that  certain  groups  of  neurons  become  disciplined  to  react  uni- 
formly to  a  certain,  definite  afferent  impression,  originally  reaching 
one  of  them  and  then  habitually  passing  to  others  in  association  with 
it.  But  this  in  turn  implies  the  establishment  of  a  definite  reaction  of 
the  nerve  centres  upon  one  another  in  the  form  of  a  regulated  inhibi- 
tion of  all  irregular  response  to  afferent  excitation.  Without  such 
mutual  inhibition  there  would  be  no  co-ordination,  and  thus  finally  no 
specific  function.  Afferent  habit  being  the  original  organizer  of  the 
nervous  system,  the  latest  acquired  cerebral  functions  are  the  least 
organized,  because  they  have  the  shortest  history  of  habit.  The  oldest 
are  the  most  organized,  so  that  they  seem  to  act  automatically  because 
they  are  habituated  the  longest  to  their  afferent  and  efferent  ways. 
But  inhibition  in  turn  implies  the  presence  and  accumulation  of  nerve 
force  to  inhibit.  A  nerve  centre  so  functionally  constructed,  implies  a 
mutual  interaction  quite  analogous  to  that  between  the  stones  com- 
posing an  arch.  These  are  constructed  to  resist  the  impact  of  a  great 
pressure  acting  vertically,  while  a  much  less  greater  impact  acting 
horizontally,  to  resist  which  they  were  not  constructed,  might  easily 
overthrow  them. 

The  first  inference  which  we  would  draw  from  these  principles  as 
applicable  to  our  subject  is  this  :  that  any  really  new  and  unaccustomed 
afferent  excitation  reaching  an  organized  nerve  centre  may  be  danger- 
ous, by  its  deranging  the  habitual  reactions  of  the  different  elements 
of  that  centre.  For  example,  the  nuclei  along  the  floor  of  the  fourth 
ventricle  are  the  most  confirmed  in  their  afferent  and  efferent  habits  of 
any  centre  in  the  body.  Such  an  unprecedented  excitation,  therefore, 
as  that  caused  by  the  first  passage  of  a  stomach  tube,  followed  by  a 
gastric  douche,  never  came  to  them  before.  Now  it  may  happen,  for  it 
often  has  happened,  that  this  wholly  new  afferent  stimulus  leads  to 
spasm  of  the  muscles  of  the  throat  and  neck  first,  then  to  general 
tetanic  rigidity  of  the  body,  or,  in  time,  to  violent  convulsions,  end- 
ing sometimes  in  a  veritable  status  epilepticus  and  death.     Just  the 


286  William  H.  Thomson 

same  epileptiform  convulsions,  likewise  ending  fatally  in  a  number  of 
recorded  instances,  have  followed  irrigation  of  the  pleural  cavity.  In 
both  these  instances  the  one  element  they  have  in  common  as  an 
antecedent  to  the  severe  motor  disturbance  is  a  wholly  new,  or,  so  to 
speak,  entirely  strange  afferent  stimulus. 

On  the  other  hand,  some  poisons  or  toxines  circulating  in  the  blood 
seem  to  cause  convulsions  by  affecting  primarily  the  peripheral  sens- 
ory nerves.  In  poisoning  with  strychnia,  as  well  as  in  tetanus  and  in 
hydrophobia,  the  lightest  surface  touch,  or  a  breath  of  air,  influences 
the  motor  response  of  spasm.  It  would  seem  as  if  perfect  peripheral 
quiet,  so  to  speak,  would  then  prevent  central  explosion.  This  phe- 
nomenon is  quite  as  explicable  on  the  supposition  that  the  derange- 
ment is  due  to  morbid  peripheral,  as  to  morbid  central,  excitability. 
Because  if  it  be  maintained  that  the  convulsions  are  due  to  morbid 
excitability  of  the  nerve  centres,  the  surface  excitability  would  have 
still  to  remain  unexplained,  except  by  the  clumsy  hypothesis  that 
we  all  would  be  liable  to  convulsions  from  a  breath  of  air  but  for  our 
central  stability.  It  would  seem  easier  to  suppose  that  the  action  of 
the  poison  altered  the  afferent  stimuli  so  as  to  deprive  them  of  their 
normal  character  altogether,  with  a  corresponding  alteration  in  the 
effect  of  their  impressions  on  the  centres. 

Be  that  as  it  may,  the  clinical  fact  of  suddenness  in  the  first  process 
in  epilepsy  points  to  a  derangement  so  immediate  in  the  relations  of 
nerve  centres  that  the  conception  of  its  being  essentially  a  disturbance 
of  a  habitual  equilibrium  like  that  of  the  arch  in  our  illustration,  is 
much  more  probable  than  the  conception  of  a  spontaneous  chemical 
explosion  of  efferent  activity.  Ordinary  muscular  tonus  is  an  example 
of  constant  efferent  response  to  constant  afferent  impression  which 
may  illustrate  the  normal  status  of  interrelation  between  nerve  centres 
generally.  Such  a  thing  as  an  independent,  self-acting  efferent  centre  is 
non-existent.  An  irregularly  acting  motor  centre  has  been  irregularly 
excited,  rather  than  self-excited,  and  the  natural  direction  to  look  for 
the  source  of  its  disturbance  is  in  what  alone  excites  a  motor  centre, 
namely,  an  afferent  stimulus. 

On  these  lines  my  definition  of  epilepsy  would  be  this  :  Epilepsy  is  a 
disease  characterized  by  a  S2idden  derangement  of  the  normal  regulative 
inhibition  existing  betzveen  cortical  nerve  centres,  induced  in  the  first  in- 
stance by  an  abnormal  afferent  excitation. 

This  statement  of  the  pathology  of  epilepsy  shifts  the /rm«rj/ seat 
of  the  disease  from  the  motor  or  efferent  to  the  sensory  or  afferent 
portions  of  the  nervous  structures  involved.  It  also  follows  that,  as 
.all   normal  efferent   activity  is  the   outcome   of  habitual   response  to 


The  Afferent  Element  in  Epilepsy  287 

accustomed  afferent  excitation,  so  a  frequently  recurring  abnormal  affer- 
ent impression  will  end  in  causing  a  corresponding  abnormal  response 
in  the  efferent  centres.  An  instability  of  these  centres  will  thus  become 
established.  The  liability  to  epilepsy  being  confirmed  by  mere  habit 
is  therefore  only  what  we  would  expect  from  the  rôle  of  afferent  habit 
in  nervous  functions  generally.  Hence,  the  relative  instability  of  the 
cortical  centres  in  epileptics  does  not  show  that  the  disease  began  with 
or  was  due  to  such  instability,  but  rather  would  indicate  that  the  insta 
bility  is  itself  the  result  of  an  antecedent  perversion  in  some  afferent 
tract,  which  may  have  had  a  sudden  or  a  very  gradual  development  ; 
for  we  have  many  indications  that  the  effects  of  afferent  excitation 
may  at  first  be  slowly  cumulative.  Once  induced,  however,  subse- 
quent repetition  of  the  same  effect  may  follow  upon  much  slighter 
excitation. 

The  second  point  we  would  maintain  is  that  the  afferent  origin,  so 
to  speak,  of  epilepsy  is  not  invalidated  by  the  development  of  the 
disease  as  a  result  of  intercranial  focal  cortical  irritation,  such  as  by 
trauma,  tumor,  etc.  Every  cortical  efferent  centre  can  be  likewise 
afferent  to  other  centres,  for  in  that  fact  lies  all  association  between 
different  centres.  That  this  is  so  seems  demonstrated  by  the  phe- 
nomenon of  auras.  These  of  course  are  sensory  phenomena,  and  what 
is  more,  they  always  precede  and  do  not  follow  the  efferent  symptoms. 
That  these  sensory  manifestations  sometimes  apparently  begin  in  the 
extremities,  while  the  focus  of  irritation  is  within  the  cranium,  is  no 
proof  that  the  process  is  starting  as  a  "  discharge  "  in  the  motor  area, 
but  rather  is  equally  explicable  as  an  intercranial  excitation  referred  to 
the  periphery  in  the  same  fashion  that  irritation  of  a  sensory  nerve 
anywhere  along  its  course  is  also  referred  to  its  periphery. 

On  the  other  hand,  those  cases  termed  reflex  epilepsy,  because  they 
appear  to  be  induced  by  a  distinct  irritation,  such  as  intestinal  worms, 
renal  calculus,  etc.,  are,  according  to  our  view,  not  a  class  by  themselves, 
simply  because  every  case  of  epilepsy  is  equally  reflex  and  never  the 
result  of  a  spontaneous  central  discharge. 

Opinions  on  the  pathology  of  a  given  disease  have  only  an  academic 
interest,  unless  they  lead  to  practical  results  either  in  prophylaxis  or 
in  treatment.  It  seems  to  me  that  greater  attention  to  the  part  which 
abnormal  afferent  excitation  may  play  in  epilepsy,  rather  than  to  sup- 
posed central  instability,  will  often  result  in  more  successful  manage- 
ment of  the  complaint.  The  demonstrated  action  upon  the  animal 
economy  of  some  of  our  most  reputed  remedies  for  epilepsy  apparently 
confirms  this  surmise.  Thus,  bromides,  according  to  a  wide  consensus 
of  experimenters,  act  on  the  peripheral  sensory  apparatus  exclusively. 


288  William  H.  Thomson 

when  administered  to  animals  in  doses  corresponding  to  the  therapLUtic 
doses  in  man.  Under  their  influence,  a  frog  or  a  rabbit  may  have  its 
reflex  activity  wholly  abolished,  and  even  show  cutaneous  anaesthesia 
to  be  complete,  and  yet  when  alarmed  they  jump  vigorously,  thus 
proving  that  their  cortical  efferent  functions  are  intact. 

The  peripheral  sensory  effect  of  the  bromides  can  be  heightened 
by  the  simultaneous  administration  of  chloral  and  antipyrine,  so  that 
with  their  aid  smaller  doses  of  the  bromides  will  reduce  reflex  excit- 
ability, and  I  have  turned  this  fact  to  good  account  in  treatment.  I 
would  recommend,  therefore,  a  careful  examination  into  the  state  of 
the  afferent  system,  particularly  of  the  chief  viscera  in  every  case  of 
epilepsy.  I  am  inclined  to  believe  that  three  fifths  of  all  cases  origin- 
ate in  some  branch  of  the  great  vago-glosso-pharyngeal  afferent  tract. 
Thus  the  most  incessantly  active  area  in  the  body  for  reflex  activity  is 
at  the  crossing  of  the  tracts  of  respiration  and  of  deglutition.  Rapid 
eating  and  drinking  keeps  that  nervous  mechanism  in  a  constant  state 
of  excitement,  and  I  feel  sure  that  I  have  met  with  cases  in  which  the 
first  attack  was  caused  by  the  habitual  hurry  of  the  patients  in  this  re- 
spect. The  difficulty  which  we  often  encounter,  especially  in  young 
epileptics,  to  induce  them  to  swallow  deliberately  is  an  illustration  of 
a  morbid  excitability  of  those  parts,  rather  than  of  a  merely  acquired 
habit.  Gastric  auras  and  a  bad  breath,  either  before  or  after  a  fit,  are 
indications  which  I  never  neglect,  for  a  toxaemia  from  auto-infection 
supplies  us  too  often  with  sensory  derangements  to  doubt  that  the 
same  agencies  may  in  epileptics  be  the  excitants  of  afferent  derange- 
ment. 

On  the  other  hand,  the  transmission  of  an  abnormal  afferent  im- 
pression frequently  can  be  prevented  or  turned  aside,  so  to  speak,  by 
an  artificially  induced  counter-impression.  Acting  on  this  principle, 
I  have  for  many  years  employed  the  red  pepper  pack  at  night  to  the 
whole  surface,  of  an  infusion  of  the  strength  of  one  half  to  one  drachm 
of  capsicum  to  the  pint  of  water,  and  applied  until  the  whole  skin  is 
reddened.  At  one  of  my  clinics  I  had  a  very  confirmed  case  of  a  boy 
aged  ten,  who  had  almost  daily  attacks.  I  told  the  class  that  to  test 
the  effects  of  this  measure  I  would  give  no  medicine  but  prescribe  the 
pack,  with  directions  to  the  mother  to  report  at  the  end  of  the  week 
on  the  number  of  fits.  She  did  not  return  for  five  weeks,  and  explained 
her  absence  because  he  had  not  had  a  fit  again  until  the  previous  day. 
Any  measure  which  breaks  up  an  afferent  habit  as  such  should  be 
used  as  an  adjuvant  to  the  more  continuous  afferent  sedation  of  the 
bromides. 

The  new  conception  of  the  elements  of  the  neuron  has  done  much 


The  Afferent  Element  in  Epilepsy  289 

to  displace   from  our  minds  the  exclusive  sway  of  the  central   nerve 

cell.     It  has  likewise  raised  greatly  our  consideration  for  the  peripheral 

expansion   of  the   nervous  system.     End   organs,  without  as  well  as 

within,  rather  than  cells,  now  seem  to  be  the  chief  factors  in   nervous 

function,  and  at  any  rate,  in  disease  we  can  no  longer  minimize  the 

share  of  the  afferent  division  of  the  nervous  arc. 
19 


EINE   BETRACHTUNG   ÜBER    DIE    ERNÄHRUNG 

DES    KINDES    JENSEITS    DES 

SÄUGLINGSALTERS. 

Von  Dr.  OTTO  HEUBNER, 

O.  ö.  Professor  und  Direktor  der  Kinderklinik  an  der  Königl.   Friedrich-Wilhelms  Univer- 
sität zu  Berlin. 

ZUR  Ehrung  eines  Mannes,  der  viele  Zeit  seines  erfahrungsreichen 
Lebens  der  Diaetetik  des  Kindes,  besonders  des  SäugHngs  gewid- 
met hat,  dürfte  es  nicht  unangebracht  sein,  einige  Worte  über  die  Ernäh- 
rung des  gesunden  Kindes  zu  sagen.  Das  Studium  dieser  Frage  ist  für 
den  Arzt  viel  nothwendiger,als  es  heute  noch  von  vielen  jungen  Adepten 
unserer  Kunst  angesehen  wird.  Denn  unzählige  Male  wird  er  gerade 
hierüber  von  besorgten  Müttern  um  Rath  gefragt  und  vielleicht  nicht 
sehr  viel  seltener  wird  er  sich  bei  ernstlicher  Ueberlegung  sagen 
müssen,  dass  er  seine  Antwort  zwar  von  allgemeinen  physiologischen 
Grundsätzen,  aber  nicht  von  solchen  Regeln  beherrschen  lässt,  die  auf 
einer  speciellen  Erforschung  des  Kindesalters  in  dieser  Richtung 
beruhen. 

Am  Besten  steht  die  Sache  noch  bei  der  Säuglingsernährung.  Hier 
liefert  uns  Mutter  Natur  in  der  Ernährung  an  der  Brust  ein  Beispiel, 
dessen  möglichst  getreue  Nachahmung  uns  zum  erwünschten  Ziele 
gelangen  zu  lassen  verspricht.  Denn  wir  sehen,  dass  bei  der  natürlichen 
Ernährung  eine  völlig  gesunde  Funktion  der  Organe  und  ein  ganz 
regelmässiges  VVachsthum  des  Gesammtkörpers  sich  vollzieht  —  ein 
Ideal,  über  das  wir  nicht  hinaus  können.  Dieses  Beispiel  ist  nun  aber 
durch  zahlreiche  Untersuchungen  tüchtiger  Forscher  in  einer  solchen 
Genauigkeit  nach  qualitativer  und  quantitativer  Beziehung  studirt, 
dass  es  zur  Richtschnur  für  unser  Verhalten  bei  der  künstlichen 
Ernährung  sehr  wohl  genommen  werden  kaim,  wenn  auch  mit  Kritik, 
sorgfältiges  Mittelbilden  aus  der  Menge  von  Einzelbeobachtungen  und 
Anerkennung  der  Thatsache,  dass  auch  noch  manche  Eigenschaften 
der  Frauenmilch  mangelhaft  bekannt  sind.  Sodann  liegen  schon  zur 
Zeit    über    die    künstliche    Ernährung    des   Säuglings   eine   so    grosse 

290 


Ernährung  clc^  Kindes  291 

Anzahl  zuverlässiger  wissenschaftlicher  Untersuchungen  vor,  dass  diese 
Frage  in  immer  wachsendem  Maasse  von  Jahr  zu  Jalir  zu  grösserer 
Klarheit  sich  durchringt.  Diese  leiden  alle  freilich  an  einein  sehr 
grossen  Uebelstande  :  sie  betreffen  fast,  oder  eigentlich  ganz,  ausnahms- 
los nicht  völlig  normale  Versuchsobjekte,  sondern  haben  es  bisher 
stets  mit  leichten,  ja  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  sogar  mit  beträchtlichen 
pathologischen  Zuständen  zu  thun.  So  ist  die  wissenschaftliche 
Erörterung  der  künstlichen  Ernährung  des  gesunden  Säuglings  in  der 
That  noch  ein  unerfülltes  Erforderniss.  Es  ist  aber  auch  sehr  schwer 
abzusehen,  wie  ihm  abgeholfen  werden  soll.  Denn  einmal  ist  kaum 
einzusehen,  wie  das  erforderliche  Material  beschafft  werden  soll, 
andererseits  ist  es  bei  den  uns  zur  Verfügung  stehenden  Untersuchungs- 
Methoden  bisher  nicht  zu  vermeiden  gewesen,  dass  die  ihnen  unter- 
worfenen Kinder,  wenn  alle  Einnahmen  und  Ausgaben  sorgfältig 
gemessen  wurden,  immer  wenigstens  leichte  Störungen  ihres  J^efindens, 
besonders  ihrer  Verdauung,  erfuhren.  Dafür  liegen  aber  eine  grosse 
Reihe  brauchbarer,  sorgfältig  durchgeführter  Einzelbeobachtungen 
über  die  allgemeinen  Resultate  künstlicher  Säuglingsernährung  vor, 
dass  diese  zur  Aufstellung  von  Regeln  benützt  werden  können,  nach 
•denen  unser  praktisches  Verhalten  sich  mit  Vortheil  richten  kann. 
Es  ist  sehr  zu  wünschen,  dass  diese  Einzelbeobachtungen  sich  in 
immer  höherem  Grade  vermehren.  Ich  möchte  mich  in  dieser 
Beziehung  besonders  an  die  jungen  Aerzte  und  deren  Frauen  wenden. 
Den  letzteren,  ich  nenne  die  Damen  Frau  Ahlfeld,  Frau  Hachner, 
Frau  Fecr  u.  A.,  ist  die  paediatrische  Wissenschaft  für  ihre  höchst  ver- 
dienstvollen gemeinschaftlich  mit  ihren  Gatten  ausgeführten  unermüd- 
lich fortgesetzten  Wägungen  während  des  Stillens  zu  dem  grössten 
Danke  verpflichtet.  Nicht  minder  dankbar  wäre  es  zu  begrüssen, 
wenn  recht  zahlreiche  Aerztefamilien  ähnliche  Beobachtungen  über 
ihre  künstlich  ernährten  Kinder  mittheilen  würden. 

Anstalten  dürften  für  derartige  Beobachtungen  schwerlich  jemals 
•das  geeignete  Feld  darbieten.     Das  wird  immer  die  Familie  bleiben. 

Immerhin  darf  schon  jetzt  behauptet  werden,  dass  unser  ärztliches 
Handeln  in  Bezug  auf  die  Ernährung  des  Säuglings,  gestützt  auf  das 
schon  jetzt  vorhandene  v.M'ssenschaflUche  Material,  ein  unverhältniss- 
inässig  sichereres  und  zielbewusstcres  ist,  als  das  noch  zu  der  Zeit  der 
Fall  war,  als  die  älteren  Mitarbeiter  an  dieser  Festschrift  ihren 
Studien  oblagen. 

In  viel  geringerem  Maasse  ist  dies  aber  der  Fall,  wenn  wir  den 
Boden  des  Säuglingsalters  überschreiten.  Hier  fehlt  vor  Allem  das 
natürliche  Beispiel,  hier  setzt  die  Kinderstubenerfahrung,  ein  sehr 
unsicheres  Fundament,  hier  setzen  aus  der  Physiologie  der  Erwachsenen 


292  Otto  Heubner 

übertragene  Vorstellungen,  hier  aber  auch  allerhand  hypothetische 
Gedankengänge,  Scheinbeweise,  ja  selbst  ganz  willkürliche  Phantasien 
ein,  um  die  Grundsätze  festzustellen,  die  für  die  weitere  Ernährung 
des  Kindes  maassgebend  sein  sollen. 

Was  nun  an  brauchbaren  Unterlagen  über  den  Gegenstand  vor- 
handen, soll  in  den  folgenden  Zeilen  dargelegt  werden. 

Betrachten  wir  zunächst  die  Zeit  der  Entwöhnung.  Die  allerdings 
noch  wenig  zahlreichen  Messungen  der  Nahrungsmengen,  welche  den 
Säuglingen  nach  Absetzung  von  der  Mutterbrust,  in  Gestalt  von 
Kuhmilch  oder  anderen  Nahrungsgemischen  (Mehlsuppen  mit  Milch, 
condensirte  Milch  u.  dgl.)  gereicht  wurden,  haben  ein  auffallendes 
Resultat  ergeben,  auf  das  zuerst  wohl  Forster  hingewiesen  hat,  das 
aber  besonders  Wilhelm  Camerer  betont  hat.'  Ich  werde  von  diesem 
ausgezeichneten  Gelehrten  in  vorliegender  Mittheilung  noch  öfters  zu 
reden  haben,  denn  er  ist  der  einzige  Forscher,  der  für  die  Beurtheilung 
des  Nahrungsbedürfnisses  der  Kinder  jenseits  des  Säuglingsalters 
wissenschaftliche  Grundlagen  geliefert  hat.  Er  fand,  wenn  er  die 
abgemessenen  Mengen  von  Kuhmilch,  welche  die  Säuglinge  nach  der 
Entwöhnung  tranken,  auf  ihren  Kalorieenwerth  berechnete  und  mit 
demjenigen  der  vorher  genossenen  Muttermilch  verglich,  dass  die 
Zufuhr  an  Energie  mit  einem  Male  eine  unverhältnissmässig  viel 
grössere  wurde.  Trotzdem  nahmen  aber  die  Kinder  nicht  etwa  der 
grösseren  Zufuhr  entsprechend  mehr  zu,  sondern  eher  weniger.  Diese 
hatte  also  nur  zu  erhöhter  Wärmeerzeugung  führen  können.  Ver- 
folgte er  aber  die  Zufuhr  weiter  bis  zu  dem  Zeitpunkte,  wo  gemischtere 
Kost  an  Stelle  der  ausschliesslichen  Kuhmilchernährung  trat,  so  fand 
sich,  dass  dann  die  übermässige  Zufuhr  von  Energie  allmählich  sich 
wieder  ausglich,  und  etwa  im  Alter  von  i^  Jahren  auf  das  Verhältniss 
zurückkehrte,  wie  es  während  der  natürlichen  Ernährung  bestanden 
hatte. 

Man  wird  wahrscheinlich  nicht  fehl  gehen,  wenn  man  annimmt, 
dass  im  Allgemeinen  bei  der  Entwöhnung  analog  verfahren  wird,  wie 
es  in  den  von  Camerer  citirten  Fällen  ausgemessen  war.  Jedenfalls 
entsprachen  sie  im  einen  Falle  den  Gewohnheiten  in  Süddeutschland, 
im  andern  in  Mitteldeutschland,  in  einem  dritten  am  Rhein.  Man 
kann  Aehnliches  auch  aus  anderen  Angaben  berechnen,  z.  B.  aus  den 
an    interessantem    Detail    reichen    Tabellen    von    Carstens  ''    über  die 


1  Jahrbuch  für  Kinderheilkunde,  Band  xxx,  S.  369  und  Der  Stoffwechsel  der  Kinder. 
Tübingen,  1894. 

*  "  Ueber  Vortheile  und  Nachtheile  der  Ernährung  mit  sterilisirter  Milch."  Verhand 
lungen  der  xv.  Versammlung  der  Gesellschaft  für  Kinderheilkunde  in  Düsseldorf.  Wies- 
baden, Bergmann,  1899. 


Ernährung  des  Kindes  293 

Resultate  einer  Ernährung  in  grösserem  Maasstabe  mit  Kuhmilch  aus 
einem  Leipziger  Musterstalle.  Er  berichtet  über  37  vorher  an  der 
Brust  und  sodann  künstlich  genährte  (Tabelle  II)  Fälle,  deren 
Zunahme  bis  zum  Jahresende  und  darüber  hinaus  mit  der  Wage 
bestimmt  wurde — Angaben,  aus  deren  Würdigung  man  schliessen 
darf,  dass  es  sich  um  physiologische,  nicht  pathologische  Verhältnisse 
gehandelt  hat.  Die  verabreichte  Tagesmenge  giebt  der  Autor  auf 
I  bis  i^  Liter  an.  Alter  und  Gewicht  der  Kinder,  Zusammensetzung 
der  Nahrung  ist  genau  bekannt,  so  dass  sich  für  eine.  Anzahl  von 
Fällen  der  auf  den  Quadratmeter  Körperoberfläche  zugeführte 
Kalorieenwerth  der  Nahrung  bei  der  Entwöhnung  berechnen  lässt.  Es 
stellt  sich,  wenn  man  die  tägliche  Quantität  nur  zu  einem  Liter 
annimmt  (die  aber  nach  der  Angabe  des  Autors  selbst  öfters  über- 
schritten worden  ist)  in  mehreren  Fällen  zwischen  1400  und  1500 
Kalorieen  (pro  d  M.),  in  einem  Falle  schon  in  der  9.  Woche  (No.  3 
der  Tabelle),  in  einem  zweiten  in  der  12.  Woche  (No.  20),  in  einem 
dritten  in  der  30.  Woche  des  Lebens  (No.  27).  Also  auch  hier  die 
gleichen  Verhältnisse,  wie  sie  Camerer  beobachtete.  Allerdings  kamen 
bei  Carstens  auch  Fälle  vor,  wo  beim  Entwöhnen  die  normale 
Energiemenge  zugeführt  wurde — unter  der  Annahme  der  Tagesmenge 
von  I  Liter — z.  B.  No.  18  seiner  Tabelle  ii,  nämlich  1190  Kalorieen. 
Dieses  Kind  entwickelte  sich  aber  gerade  besonders  gut  und  regel- 
mässig bis  zum  Ende  des  i.  Lebensjahres. 

Man  muss  aus  diesem  Ansteigen  der  Energiezufuhr  um  die  Zeit 
der  Entwöhnung  den  Schluss  ziehen,  dass  hier  die  allgemein  übliche 
Sitte  nicht  das  Richtige  getroffen  hat,  dass  vielmehr  bei  dem  Ueber- 
gang  von  der  Brusternährung  zur  Kuhmilchernährung  zu  grosse 
Nahrungsmengen  verabreicht  werden.  Die  Versuchung  hierzu  ist 
offenbar  in  der  Form  der  Darreichung  gelegen.  Während  der  Säugling 
an  der  Mutterbrust  seine  Saugmuskeln  anstrengen  muss,  um  seine 
Nahrung  zu  holen,  ist  das,  wenn  er  sich  einmal  an  die  Flasche  gewöhnt 
hat,  nicht  oder  in  viel  geringerem  Grade  der  Fall,  er  kann  bequem  in 
kürzerer  Zeit  wesentlich  grössere  Volumina  in  den  Magen  bekommen, 
als  vorher  und  so  bildet  er  sich  selbst  zum  Vieltrinker  aus.  Carstens 
giebt  deshalb  den  Rath,  beim  Uebergang  zur  künstlichen  Ernährung 
den  Säugling  langsam,  mit  Absätzen  trinken  zu  lassen,  weil  er  so 
leichter  zum  Sättigungsgefühl  komme. 

Es  dürfte  aber  nicht  daran  zu  zweifeln  sein,  dass  obige  Ueberer- 
nährung  die  um  die  Zeit  der  Entwöhnung  so  häufig  Platz  greift,  sehr 
leicht  in  eine  Schädigung  des  Kindes  umschlagen  kann.  Und  wahr- 
scheinlich   werden    die    häufigen    um    diese    Zeit    sich    einstellenden 


294  Otto  Heubner 

Verdauungsstörungen  zu  einem  erheblichen  Theil  durch  diesen  Fehler 
hervorgerufen.  Der  Laie  erblickt  selbstverständlich  keinen  Missgriff  in 
solchem  Verfahren,  denn  da  ihm  nicht  bekannt  war,  wie  viel  sein  Kind 
an  der  Brust  Nahrung  zu  sich  nahm,  so  denkt  er  gar  nicht  daran,  dass 
die  neue  Ernährung  eine  zu  reichliche  sein  kann.  Vielmehr  deutet 
er  jedes  Geschrei  des  Kindes  als  Hunger  und  macht  den  Fehler  immer 
grösser. 

Es  ist  Sache  des  Arztes,  überall  wo  ihm  die  Gelegenheit  sich  bietet, 
die  Entwöhnung  nach  dieser  Riclitung  zu  überwachen.  Die  Sache  ist 
sehr  einfach.  Man  kennt  die  Quantität  Muttermilch,  die  der  Säugling 
in  den  verschiedenen  Monaten  zu  sich  nimmt,  man  kennt  den  durch- 
schnittlichen Nährwerth  der  Muttermilch,  und  kann  daraus  die  Kalorieen 
berechnen  (in  dem  citirten  Buch  von  Caiiicrer  sind  sie  auf  Seite  io& 
für  die  einzelnen  Monate  angegeben).  Die  Nahrung  muss  nun  so  ein- 
gerichtet werden,  dass  sie  zur  Zeit  der  Entwöhnung  diese  Werthe  nicht 
überschreitet.  Wem  die  Kalorieenberechnung  zu  wenig  geläufig,  der 
kann  sich  auch  allenfalls  damit  helfen,  dass  er  die  Nahrung  in  toto  den 
Betrag  eines  Liters  oder  eines  Kilo  nicht  übersteigen  lässt. 

Wird  die  Entwöhnung  allmählich  vollzogen,  so  kann  man  die  zur 
Brustnahrung  nöthige  Zugabe  an  anderer  Nahrung  nur  dadurch  genau 
feststellen,  dass  man  durch  die  Wage  (wägen  vor  und  nach  jedem  An- 
legen) die  aus  der  allmählich  versiechenden  Brust  in  24  Stunden  abge- 
gebene Nahrungsmenge  feststellt,  und  soviel  wenig  verdünnte  oder 
unverdünnte  Kuhmilch  zugiebt,  dass  der  Gesammtbetrag  ein  Liter 
(oder  Kilo)  ausmacht.  So  geregelt  wird  die  Entwöhnung  in  vielen 
Fällen  sehr  viel  glatter  sich  gestalten. 

Eine  weitere  Frage  tritt  gegen  Ende  des  i.  Lebensjahres  heran. 
Wann  soll  man  zur  gemischteren  Nahrung  übergehen,  und  die  reine 
Milchernährung  verlassen?  Sie  wird  zur  Zeit  von  verschiedenen  Rich- 
tungen unter  den  Aerzten  noch  sehr  abweichend  beantwortet.  Es  giebt 
noch  zahlreiche  Stimmen,  welche  mindestens  bis  zum  Ende  des  i. 
Lebensjahres  oder  auch  weit  darüber  hinaus  von  irgend  etwas  Anderem, 
als  reiner  Milch,  nichts  wissen  wollen.  Ich  selbst  habe  schon  seit  Jahren 
dieser  Diaetetik  strikter  Observanz  nicht  mehr  gehuldigt.  Aber 
zu  ernsten  und  ausschlaggebenden  Zweifeln  an  der  Richtigkeit  einer 
sehr  lang  fortgesetzten  ausschliesslichen  Milchernährung  regten  mich 
erst  die  Erfahrungen  bei  der  Behandlung  der /^rtr/^w'schen  Krankheit, 
oder  wie  die  Amerikaner  sie  bezeichnen,  des  infantilen  Scorbutes,  an. 
Den  ersten  Fall  dieser  Art  sah  ich  im  Jahre  1876,  aber  ohne  damals  zu 
wissen,  womit  ich  es  zu  thun  hatte.  Diagnosticirt  habe  ich  die  Krank- 
heit zum  ersten  Male  im  Jahre  i(S,S9.  Und  gleich  bei  diesem  i-jährigen 
Patienten  fiel  mir  auf,  in  welch'  glänzender  Weise  die   Unterbrechung 


Ernährung  des  Kindes  295 

der  bis  dahin  geübten  monotonen  Milclidiät,  durch  die  Zufuhr  frischer 
Fruchtsäfte  und  Gemüse,  sowie  sie  Bûr/o7i'\n  der  Keating'schen  Rncyclo- 
paedia  empfohlen  hatte,  die  rasche  Heilung  herbeiführte.  Seitdem  hat 
sich  die  gleiche  Diaetetik  in  einer  grossen  Anzahl  analoger  Fälle  aus- 
nahmslos bewährt.  Ich  fing  alsbald  auch  an,  ähnliche  diaetetische 
Vorschriften — mit  Auswahl  und  Vorsicht  manchmal  schon  vom  7.  S. 
Monate  an — bei  Rhachitis,  Anaemie,  sonstigen  allgemeinen  Ernäh- 
rungsstörungen anzuordnen.  Auch  hier  erwies  sich  der  Erfolg  meist 
sehr  befriedigend.  Später  kam  zur  weiteren  Stütze  für  die  Verwerfung 
einer  übertrieben  langen  Fortsetzung  ausschliesslicher  Milchernährung 
der  Hinweis  Biingcs  auf  den  sehr  niedrigen  F.isengehalt  der  Milch. 
Mit  ihm  schien  die  Erfahrung  übereinzustimmen,  dass  Kinder,  die  in 
der  Mitte  ihres  ersten  Lebensjahres  ein  gutes  Inkarnat  dargeboten 
hatten,  oft  bei  einseitiger  Milchdiaet  um  den  Beginn  des  zweiten 
Lebensjahres  ein  sehr  blasses  und  welkes  Aussehen  bekamen. 

So  ist  es  nach  meiner  Auffassung  räthlich,  schon  vom  3.  Viertel- 
jahr des  Lebens  an  bei  Kindern  die  nicht  recht  vorwärts  kommen 
wollen,  Anfänge  der  Rhachitis  oder  auch  nur  auffällige  Hautblässe 
erkennen  lassen,  kleine  Abwechselungen  in  der  einförmigen  Lebens- 
weise eintreten  zu  lassen,  sei  es  auch  nur  durch  einige  Theelöffel 
Fruchtsaft,  Gemüsebrei,  einen  aufgeweichten  Zwieback  oderdergl. 

Wann  consistentere  Zusätze  zum  Speisezettel  erlaubt  werden 
dürfen,  das  richtet  sich  wohl  in  der  Hauptsache  in  sehr  natürlicher 
V^'^eise  nach  dem  Verhalten  der  Zahnentwicklung.  Deshalb  wird  im 
Allgemeinen  bei  normaler  Entwicklung  das  Ende  des  ersten  Lebens- 
jahres oder  der  Anfang  des  zweiten  herankommen,  bevor  man  neben 
Milch,  Suppe  und  Brei  feingewiegtes  Fleisch,  kleine  Stückchen  Semmel, 
Kakes  oder  Brod  zur  weiteren  Abwechslung  gestattet. 

Doch  kann  es  in  pathologischen  Fällen  unter  Umständen  geboten 
sein,  sich  von  der  Rücksicht  auf  die  Ausrüstung  der  Mundhöhle  mit 
den  eben  genannten  Verordnungen  zu  emancipiren. 

Mit  dem  zweiten  Lebensjahre  kommt  allmählich  die  Zeit  heran,  wo 
das  Kind  mehr  an  den  Tisch  der  Erwachsenen  herangezogen  werden 
kann,  und  mit  dem  dritten  Lebensjahre  wird  es  in  der  Mehrzahl  der 
Fälle  an  den  Mahlzeiten  der  Familie  mit  gewissen  Beschränkungen 
theilnehmen. 

Es  fragt  sich  nun,  wie  ist  von  da  an  bis  in  die  spätere  Kindheit 
und  bis  zum  Uebergang  in  das  erwachsene  Alter  die  Ernährung  am 
zweckmässigsten  einzurichten.  Haben  wir  bestimmte  Anhaltspunkte 
für  unsere  Verordnungen,  können  wir  uns  wenigstens  nach  einer  grösse- 
ren Zahl  von  gut  beobachteten  und  in  ihren  Resultaten  bekannten 
Einzelfällen  richten,  oder  sind  wir  lediglich  auf  unsere  allgemeinen  von 


296  Otto  Heubner 

der  Ernährungslehre  der  Erwachsenen  entnommenen  Informationen 
angewiesen  ? 

Man  muss  sagen,  dass  es  schon  mit  den  Berichten  über  die  einfach- 
sten Thatsachen,  mit  Messungen  und  Wägungen  der  Nahrungs- 
mengen, die  von  einzelnen  Kindern  in  den  verschiedenen  Altersstufen 
aufgenommen  sind,  und  einen  Schluss  auf  das  Nahrungsbedürfniss 
zulassen  würden,  sehr  dürftig  aussieht.  Es  würden  nicht  viel  mehr  als 
etwa  zwei  Dutzend  von  concreten  Fällen  heraus  kommen,  wo  von  ein- 
zelnen Beobachtern  wenigstens  während  einer  Reihe  von  Tagen  der- 
artige Messungen  bei  gesunden  Kindern  angestellt  und  v^eröffentlicht 
worden  sind.  Die  bekanntesten  sind  die  Mittheilungen  von  Anna 
ScJiaba)ioiva,  Sophie  Hasse,  Uffelmann.  Neuerdings  hat  einer  meiner 
Schüler,  Herbst,  '  eine  Reihe  sorgfältiger  Messungen  an  fünf  Kindern 
ausgeführt. 

Bei  der  Spärlichkeit  dieser  Unterlagen  ist  es  aber  mit  um  so  grösse- 
rem Danke  zu  begrüssen,  dass  wir  wenigstens  eine  klassische  Arbeit  über 
die  Ernährung  des  Kindes  in  den  fraglichen  Altersstufen  besitzen,  die 
von  dem  schon  genannten  W.  Cavierer  herrührt,  und  die  man  als 
dessen  Lebenswerk  bezeichnen  kann.  Die  Bedeutung  dieser  Leistung 
wird  meines  Erachtens  von  den  praktischen  Paediatern — auch  von 
denen,  die  sie  citiren — noch  nicht  genügend  gewürdigt. 

Cavierer  hat  an  seinen  eigenen  fünf  Kindern  im  Verlaufe  von  zwei 
Jahrzehnten  methodische  Stoffwechseluntersuchungen  angestellt,  die 
sowohl  Einnahmen  wie  Ausgaben  quantitativ  ermittelten,  sich  jedes 
Mal  über  grössere  Perioden  erstreckten,  und  alle  Altersstufen  in  ihr  Be- 
reich zogen.  Im  Ganzen  gebietet  er  über  840  einzelne  Versuchstage. 
Die  Kinder  waren  theilweise  etwas  zart,  aber  gesund  und  haben  sich 
in  regelrechter  Weise  bis  in  das  erwachsene  Alter,  augenblicklich  zum 
Theil  in  das  dritte  Decennium  hinein  entwickelt.  Es  handelt  sich  also 
um  eine  normal  erfolgreiche  Ernährung,  allerdings,  wie  C.  selbst  an- 
führt, bei  sparsamem  Haushalt,  und  die  gewonnenen  Mittelzahlen 
dürfen  vielleicht  mehr  nach  der  untern,  als  nach  der  oberen  Grenze 
hin  gerichtet  angesehen  werden.  Aber  sie  dürfen  vorderhand  als 
Standardzahlen  betrachtet  werden.  Es  wird  nicht  so  bald  eine  ähn- 
h'che  Untersuchung  mit  gleicher  Ausdauer,  Consequenz,  und  Wissen- 
schaftlichkeit wieder  angestellt  werden. 

Die  Resultate  sind  in  zahlreichen  Abhandlungen  in  der  Zeitschrift 
für  Biologie  veröffentlicht  und  in  dem  obenerwähnten  Stoffwechsel- 
buche zusammengestellt.  Sie  bilden  eine  Fundgrube  für  die  verschie- 
densten Fragen,  die  mit  der  Physiologie  der  Ernährung  und  Entwicke- 
lung  der  Kinder  zusammen  hängen. 

'    yahrbuch  f.  Kinder heilkiinde.  Band  xlvi,  S.    245. 


Ernährung  des  Kindes 


297 


Für  den  in  dieser  Abhandlung  ins  Auge  gefassten  Zweck  finden  wir 
nun  eine  Reihe  fester  Anhaltspunkte  in  den  von  Caincrcr  vorgelegten 
Resultaten.  Sie  bestehen  in  genauen  zahlenmässigen  Angaben  über 
das  Nahrungsbedürfniss,  und  zwar  an  allen  drei  Hauptnährstoffen, 
in  allen  Altersstufen  vom  2.-14.  Lebensjahre.  Ich  habe  die  von 
Cavierer  in  einer  seiner  Haupttabellen  mitgetheilten  Zahlen  so  umge- 
rechnet, dass  sie  auf  das  Kilo  Körpergetvicht  in  den  einzelnen  Alters- 
stufen anwendbar  sind.  Aus  der  so  gewonnenen  Tabelle  kann  man 
für  sehr  verschieden  kräftige  Kinder  des  betreffenden  Alters  das 
Nahrungsbedürfniss  berechnen  und  damit  den  Umstand,  dass  es  bei  C. 
um  etwas  zarte  Kinder  sich  gehandelt  hat,  bis  zu  einem  gewissen  Grade 
eliminieren.  Ich  habe  bei  der  Berechnung  die  von  Cavierer  für  Kna- 
ben und  Mädchen  getrennt  angegebenen  Zahlen  zusammengezogen. 
Wem  genaueres  Detail  erwünscht  ist,  der  kann  sich  die  Zahlen,  für 
beide  Geschlechter  getrennt,  leicht  aus  dem  Buche  selbst  berechnen. 

Tabelle. — Ein  Kilo  Kind  braucht  an  Nahrung 


IM 

Lebensjahr 

ElWKISS. 

Fett.                  Kohlen- 

,                    HYDRATE. 

Kaloriee.v. 

2-  4 

Gramm. 
3.6 

Gramm. 

3-1 

Gramm. 
9.2 

75-3 

5-  7 

3.2 

2.2 

10.8 

73- 

8-10 

2.7 

1-3 

10.2 

60. 

11-14 

2.5                      I.O 

1 

8.0 

55- 

Auffällig  ist  in  dieser  Uebersicht  der  verhältnissmässig  hohe 
Eiweissconsum  der  C.'schen  Kinder.  Er  übersteigt  denjenigen  des 
Säuglings  an  der  Mutterbrust,  aber  auch  den  des  Erwachsenen 
nicht  unerheblich.  Trotzdem  wird  sich  zeigen,  dass,  auf  eine  concrete 
Mahlzeit  umgerechnet,  dieser  Betrag  immer  noch  geringer  ist,  als  ihn 
viele  Kinder,  aus  den  bemittelten  Ständen  wenigstens,  täglich  zu  sich 
nehmen  oder  auch  von  ihren  Aerzten  verordnet  bekommen.  Niedrig 
ist  der  Antheil  der  Fette  an  der  Gesammtnahrung.  Die  höheren 
Werthe  bis  zum  7.  Lebensjahre  beruhen  wohl  vorwiegend  darauf,  dass 
die  Milch  noch  einen  grossen  Bruchtheil  der  Gesammtnahrung  aus- 
machte. Vom  8.  Jahre  an  wird  der  Fettbetrag  der  Nahrung  auffällig 
niedrig.  Dafür  war  der  Consum  an  Kohlenhydraten  während  der 
ganzen  Kindheit  ein  hoher. 

Das  gegenseitige  Verhältniss  zwischen   Fett   und   Kohlenhydraten 


298  Otto  Heubner 

wird,  auch  wenn  man  sich  im  Allgemeinen  an  die  Tabelle  als  Norm 
hält,  ohne  Bedenken  erheblich  geändert  werden  können.  Besonders 
in  Bezug  auf  dieses  werden  je  nach  Landessitte  und  Aufenthalt  andere 
Speiseformen  gewählt  werden,  als  in  den  mehr  ländlichen  Verhältnissen 
einer  kleineren  wiirtcmbergischen  Stadt,  wo  Camerer  seine  unermüd- 
lichen Beobachtungen  anstellte.  In  der  That  unterscheiden  sich  auch 
die  von  anderen  Autoren  berichteten  Kostformen  gesunder  Kinder 
nicht  unerheblich  von  den  hier  aufgestellten  Normen. 

Sehr  nahe  kommt  den  Cauiere7-\z\\ttw  Werthen  Uffelmann,'  der 
auch  seine  eigenen  Kinder  zur  Messung  der  Nahrung  beobachtet  hat. 
Er  berechnet  für 

ein  S-jcähriges  Kind  (mittl.  Gewicht  22.5  Kilo)  per  Kilo  2.6  Eiweiss,  1.9  Fett,  6.6  Kohlen- 
hydrat. 

ein  12-jähriges  Kind       "  "  33      "  "  2.2  "  1.4     "       7.4  Kohlen- 

hydrat. 

Er  gab  also  schon  etwas  mehr  Fett,  aber  weniger  Kohlenhydrat. 

Dagegen  fand  Sophie  Hassc"^  viel  höhere  Werthe,  freilich  auch 
ungewöhnlich  hohe  Gewichte.  Auf's  Kilo  kommen  bei  dieser  Au- 
torin 

Bei     2|-jilirigen    Kindern  (2)  3.7  Eiweiss,  2. g  Fett,  11. 5  Kohlenhydrat. 

"      3s-Jäh'''e^'Ti  Kind  2.9        "  2.1      "  11.8 

"      4         "  "  3.3       "  3.4     "  10.2 

8         "  "  2.6       "  2.7     "        7.0  " 

"    10^       "  "  2.2       "  2.7     "        6.9  " 

Hier  war  also  die  Nahrung  durchschnittlich  reichlicher,  als  bei 
CaDicrcr,  hc\  den  jüngeren  Kindern  an  Kohicnhj'draten,  bei  den  älteren 
ganz  besonders  an  Fett,  während  im  Gegentheil  die  Kohlenhydrate 
zurück  traten.  Das  Gewicht  dieser  Kinder  stand  aber  auch  weit  über 
dem  Durchschnittsgewicht  der  betreffenden  Altersklassen. 

Herbst  (/.  e.)  berechnet 

Für  2-4-jälirige  Kinder  (2)  pro  Kilo  3.8  Eiweiss,  4.0  Fett,  g.i  Kolilenhydrat. 
"     lO-jährigen  Knaben  "  2.2  "         2.5      "      8.2  " 

"     lof-jähriges  Mädchen        "         1.4         "         1.6     "     5.7  *' 

"     12^      "  "  "         1.5         "         1.8     "     4.4 

"     I4i      "  '  "         1.4         "         1.4     "     4-5 

Auch  hier  finden  wir  also  durchweg  einen  höiieren  täglichen  Consum 
von  Fett,  als  bei  Camerer.  Dagegen  ist  bei  den  älteren  Mädchen  der 
Bedarf  an  Kohlenhydrat  auffällig  niedrig  und  wird  im  Verhältniss  zu 
Camerer  nicht  durch  den  reichlicheren  Fettgenuss  gedeckt. 

'  Munk  und  Uffelmann.     Die  Ernährung,  S.  318,  1887. 
'  Zeitschrift  f.  Biologie,  I'd.  xviii. 


Ernährung  des  Kindes  29^ 

Ucbrigens  sind  die  Angaben  aller  dieser  Autoren  insofern  nicht 
mit  den  grundlegenden  Zahlen  Canwrcrs  vergleichbar,  als  die  Unter- 
suchung sich  über  viel  kürzere  Zeiträume  erstreckte,  als  bei  den  lange 
Perioden  im  Verlaufe  vieler  Jahre  umfassenden  Cavunr  schiin  Mes- 
sungen. Es  wird  vor  der  Hand  wohl  das  Richtige  sein,  bei  den  Aus- 
maassen  der  Kost  für  gesunde  Kinder  sich — unter  Berücksichtigung 
der  Gewichte. der  jeweilig  in  Betracht  kommenden  Fälle  —  an  den 
Canici-cr  sehen  Canon  zu  halten. 

Vergleicht  man  aber  damit  z.  V>.  die  Kostverordnung  die  W'H/i. 
Stcffoi'  für  das  erste  Kindesalter  giebt,  unter  Zugrundelegen  der 
mittleren  Körpergewichte  der  jedesmaligen  Altersklasse,  so  lässt  dieser 
Autor  täglich  pro  Kilo  geniessen  : 

i-jährige  Kinder  6.6  Eivveiss,  6.ü  Fett,  5.9  Kohlenhydrat. 

2  "  "        5.6         "        5.5     "      6.5 

3  "  "       5-6         "        5-3     "      8.8 
4-7      "             "       5-3         "        5-1     "    ii-o 

Das  sind,  an  unserem  Canon  gemessen,  ganz  exorbitante  Men- 
gen von  Eiweiss  und  Fett,  und  nunmt  man  noch  die  grossen  Koh- 
lenhydratmengen  im  4-7.  Jahre  hinzu,  so  bedient  sich  dieser  Autor  bei 
seiner  Diätetik  zweifellos  einer  fortdauernden  starken  Ueberernährung. 
Trotzdem  empfiehlt  er  sie  auf  Grund  einer  13-jährigen  Erfahrung;  und 
ausserdem,  gestützt  auf  die  Autorität  seines  Vaters,  des  hervorragenden 
Paediaters.  Um  diese  Gegensätze  zu  erklären,  darf  man  vielleicht  in 
etwas  die  verschiedene  Lage  der  Wohnorte  in  Rücksicht  ziehen,  wo 
einerseits  Steffen  Vater  und  Sohn,  andererseits  Caniercr  thätig  sind. 
Aber  sie  reichen  nicht  völlig  dazu  aus.  Sie  beruhen  vielmehr,  so- 
weit Steffen  in  Betracht  kommt,  auf  traditionell  gewordene  Grundan- 
schauungen denen  ich  auch  in  Berlin  hier  äusserst  häufig  begegne. 
Man  pflegt  auch  hier  sehr  vielfach  die  Kinder  in  der  von  Steffen 
gerühmten  Weise  zu  ernähren.  Aber  schon  sehr  oft  habe  ich  in 
solchen  Fällen  Gelegenheit  gehabt,  Appetitlosigkeit,  Verstopfung, 
Nervosität,  Schlaflosigkeit  und  Blutarmuth  durch  eine  totale  Umände- 
rune  der  bisherigen  überreichen  Eiweiss-  und  F'ettdiät  im  Sinne  von 
Camcrer  in  kurzer  Zeit  zu  beseitigen.  Schon  vor  einer  Reihe  von 
Jahren  hat  ein  Berliner  Physiolog,  Zuntz^''  die  praktischen  Aerzte  in 
sehr  eindringlicher  Weise  vor  der  Ueberernährung  gerade  im   ersten 


'  Jahrbuch  f.  Kinderheilkunde,  Bd.  xlvi,  S.  342-3.  Dieser  talentvolle  junge  Ar/t  ist 
seit  der  Niederschrift  vorliegender  Zeilen  zum  tiefen  Schmerz  seines  allen  Lesern  dieser  Zeit- 
schrift bekannten  Vaters  einer  akuten  Erkrankung  erlegen. 

•  Zuntz,  "Welche  Mittel  stehen  uns  zur  Hebung  der  Ernährung  zu  Gebote?"  Vortrag 
im  Verein  für  innere  Medicin  in  Berlin.     Deutsche  medic.   Wochenschrift,  Nov.  20,  1893. 


300  Otto  Heubner 

Kindesalter  gewarnt  ;  und  ich  kann  mich  auf  Grund  meiner  klinischen 
Erfahrung  diesem  physiologischen  Urthcil  nur  durchaus  anschliessen. 
Neuestens  spricht  sich  Czeray  '  in  ähnlichem  Sinne  aus.  Man  erinnere 
sich  nur  der  grossen  und  im  Effekt  ganz  unnöthigen  Arbeit,  die 
das  Eiweiss  nach  den  Berechnungen  Camerers'^  und  den  schlagen- 
den Versuchen  Pazvlozus^  zu  seiner  Verdauung  beansprucht,  seines 
verhiiltnissmässig  niedrigen  kalorischen  Werthes  und  der  geringen 
Mengen,  die  fi^ir  den  Ansatz  beim  Wachsthum  nöthig  sind,  um  bei  der 
Ernährung  der  Kinder  jenseits  des  Säuglingsalters  ebenso,  wie  während 
desselben,  eine  übermässige  und  ganz  überflüssige  Zufuhr  von  Eiweiss 
in  gleicher  Weise  zu  vermeiden.  Aehnliches  gilt  auch  für  das  Fett, 
gegen  dessen  Bewältigung  bei  übergrosser  Zufuhr  der  Darm  sich  ein- 
fach dadurch  auflehnt,  dass  er  es  in  Masse  wieder  unbenutzt  abgehen 
lässt. 

Im  Gegensatze  zu  den  bei  Steffen  zu  findenden  und  von  vielen 
praktischen  Aerzten,  wenigstens  Norddeutschlands,  gebrauchten  Kost- 
verordnungen habe  ich  versucht,  zwei  Beispiele  zusammen  zu  stellen, 
die  zeigen  sollen,  wie  die  Kostverordnung  nach  den  von  Camerer  ge- 
fundenen Regeln  bei  einem  2-jährigen  und  bei  einem  7-jährigen  Kinde 
von  mittlerem  Gewichte  etwa  zu  lauten  hätte. 

Für  das  2-jährige:  i  Liter  Milch,  50  Gramm  Weissbrod  oder 
Schwarzbrod,  2  Zwiebäcke,  20  Gramm  Schinken  oder  ein  Ei,  10  Gramm 
Butter,  100  Gramm  Griessuppe,  20  Gramm  Kartoffelmuss,  und  20 
Gramm  Apfelmuss  mit  10  Gramm  Zucker. 

Für  das  7-jährige:  600  Gramm  Milch,  120  Gramm  Weissbrod,  100 
Gramm  Schwarzbrod,  30  Gramm  Butter,  20  Gramm  Zucker,  200 
Gramm  Reissuppe,  70  Gramm  Kalbsbraten,  100  Gramm  Kartoffeln, 
200  Gramm  Aepfel. 

Und  nun  vergleiche  man  damit  die  Nahrungsmengen,  die  Kinder 
dieses  Alters  in  den  Häusern  der  auch  nur  massig  Bemittelten  und  gar 
der  Wohlhabenden  aufnehmen.  Massige  Ueberschreitungen  werden 
ja  nicht  schädlich  sein,  aber  wie  oft  wird  man  sie  unverhältnissmässig 
finden.  Zimtz  sagt  mit  Recht,  es  wäre  vielleicht  zu  empfehlen  bei  der 
Ernährung  der  Kinder  lieber  die  Gebräuche  der  Minderbemittelten 
nachzuahmen,  als  die  der  Wohlhabenden  und  Reichen! 

Nicht  allerdings  gelten  diese  Regeln  für  die  Kranken  und  besonders 
die  reconvalescenten  Kinder.  Vergleicht  man  die  von  Boginsky  und 
Dronke*  mitgetheilten   Kostmaasse,   besonders    bei    den    letzteren,  so 


*  Jahrb.  f.  Kinderheilkunde,  Bd.  li,  i.  Heft. 

'  yahrbuch  f.  Kinderheilkunde,  Bd.  xxx  u.  Bd.  1. 

*  Die  Arbeit  der  Verdaunngsdrüsen,  Wiesbaden,  1898. 
■•  Archiv  f.  Kinderheilkunde,  Bd.  xvi  u.  Bd.  xxiv. 


Ernährung  des  Kindes  .  301 

sieht  man,  dass  Zunahme  nur  dort  erfolgt,  wo  über  die  obigen  Zahlen 
hinausgehende,  denen  Stcffois  ungefähr  analoge  Nahrungsmengen  ge- 
reicht wurden.  Doch  kann  hierauf  an  dieser  Stelle  nicht  weiter  ein- 
gegangen werden. 

Für  die  Gesunden  aber  möchte  ich — mindestens  in  Jîezug  auf  die 
stickstoffhaltigen  Nährstoffe — zum  Wahlspruch  erheben  :  "  lieber 
etwas  knapp,  als  zu  reichlich,"  um  aus  unseren  Kindern  ein  gesundes 
Geschlecht  erwachsen,  um  aus  der  Decadence  ßn  de  siècle  eine  neue 
Blüthe  im  aufgehenden  Jahrhundert  emporstreben  zu  sehen. 


CLINICAL    OBSERVATIONS    UPON    THE    OPERA- 
TIVE TREATMENT  OF  TUBERCULOUS 
PERITONITIS. 

Bv  AUGUSTUS  CAILLÉ,  M.D., 

Professor  of  Pediatrics,  N.  Y.  Post-Graduate  Medical  School  and  Hospital. 

BY  reason  of  its  peculiar  clinical  behavior,  tuberculous  peritonitis 
claims  in  a  high  degree  the  interest  of  the  physician  and  surgeon, 
inasmuch  as  the  brief  exposure  to  the  air  or  sunlight  of  a  portion  of  the 
accessible  infected  area  is  apparently  the  starting-point  of  a  reparative 
•or  healing  process  in  cases  that  have  resisted  other  therapeutic  efforts. 

The  opening  of  the  abdomen  is,  as  a  rule,  followed  by  an  arrest  of 
local  disease  symptoms,  and  may  be  followed  by  a  disappearance  of  the 
tuberculous  deposits  on  the  peritoneum,  as  shown  by  certain  cases  in 
which  the  abdomen  has  been  opened  for  some  reason  or  other  for  the 
.seco)id  time.'' 

Two  points  of  special  interest  present  themselves  to  the  clinician  ; 

1.  Behavior  of  tuberculous  peritonitis  cases  before  the  opening 
•of  the  abdomen,  or,  in  other  words,  the  diag}iostic features  of  the  disease. 

2.  Its  clinical  behavior  after  laparotomy. 

This  report  embraces  not  all  the  cases  observed  by  the  writer,  but 
-only  such  as  were  admitted  to  the  writer's  service  at  the  Babies'  Wards, 

Post-Graduate  Hospital,  and  carefully  studied  before  and  after  operation, 
-and  which  have  subsequently  been  under  my  observation  for  a  period 
•of  from  one  to  three  years. 

For  the  sake  of  brevity  and  to  avoid  repetition  I  will  state  that 
-every   case    underwent   a   careful   clinical   examination,  including    the 

examination  of  urine,  blood,  faeces,  and  puncture  fluids,  and  no  special 

mention  will  be  made  in  the  brief  histories  whenever  the  co-existing 
■conditions  were  fomid  to  be  normal.  Much  of  the  laboratory  work  was 
•done  in   the   laboratory   of  the  N.  Y.   Post-Graduate  School,  by  Dr. 

H.  T.  Brooks. 


'  "  Tubercular    Peritonitis  Cured  by   Laparotomy."     Dr.   F.  Jameson.     Buffalo  Med. 
yoiirnal.  May,  1899. 


302 


Tuberculous  Peritonitis  303 

Case  I.     Maurice  J.,  six  years  old.     Admitted  February  9,    1897.     Sick  for  the  past 
five  months.     Gradual  swelling  of  abdomen,  loss  of  flesh,  no  pain. 
Status  on  Admission  : 
Weight,  41  lbs. 

Temperature,  100°,  with  subsequent  rises  to  103°. 
Pulse,  100. 
Respiration,  normal. 

Physical  examination  showed  normal  conditions  except  as  follows  :  The  abdomen  was 
swollen  and  somewhat  tense,  not  painful  on  percussion  or  on  palpation,  and  contained  fluid. 
On  auscultation  much  peristaltic  unrest  was  noticeable.  Double  inguinal  hernia  also  existed. 
A  diagnosis  of  tuberculous  peritonitis  was  made  by  exclusion,  and  between  February  glh  and 
April  i6th  creosote,  creosote  carbonate,  guaiacol,  ichthyol,  and  arsenic  were  exhibited 
internally  and  externally  and  by  means  of  rectal  irrigati  >ns,  but  without  apparent  benefit.  On 
the  contrary,  a  hard  mass  appeared  soon  after  admission,  in  the  scrotum,  close  to  the  testicles 
on  either  side,  which  slowly  spread  and  was  looked  upon  as  a  tuberculosis  of  hernial  sac. 

On  May  i6lh  the  operation  for  double  inguinal  hernia  was  performed  by  Dr.  B.  F.  Curtis 
by  the  Bassini  method.  The  peritoneum  forming  the  hernial  sacs  on  both  sides  and  in  the 
abdomen  as  far  as  the  finger  could  reach  when  introduced  into  the  inguinal  rings,  presented 
the  usual  pathological  appearance  of  tuberculous  peritonitis.  The  membrane  was  unusually 
thickened,  covered  with  nodules  and  deposits  of  fibrin,  and  congested.  There  was  some  clear 
serum  in  the  abdominal  cavity  ;  the  testicles  were  healthy.  The  hernia  was  not  congenital  on 
either  side.  The  wounds  healed  in  due  time.  I  saw  patient  two  years  after  operation  and 
found  him  to  all  appearances  perfectly  well.  Physical  examination  revealed  no  abnormality. 
It  is  to  be  noted  that  in  this  case  the  general  abdominal  cavity  was  not  encroached  upon  at 
the  time  of  operation. 

Case  2.     Franz  B.,  two  and  a  half  years  old.     Admitted  April  19,  1898. 

Weight,  25  pounds. 

Temperature,  99°,  with  occasional  elevation. 

Pulse,  112. 

Respiration,  36. 

Patient  eats  well  and  looks  well. 

A  careful  clinical  examination  was  made,  which  was  negative  except  as  follows  . 

Abdomen  symmetrically  distended,  no  fluctuation.  A  firm  tumor  within  the  abdomen, 
on  each  side,  and  a  third  tumor  in  median  line  higher  up  ;  each  tumor  has  well  defined,  sharp 
margins  ;  operated  upon  April  27,  189S,  by  Dr.  B.  F.  Curtis  ;  no  previous  medication.  The 
tumors  were  found  to  be  large  tuberculous  deposits  in  the  omentum,  firm  and  vascular. 
Intestines  studded  with  tubercles  of  all  sizes.  No  fluid  in  abdominal  cavity.  Tumors  not 
adherent  to  any  organ  and  no  enlargement  of  mesenteric  glands.  One  independent  tuberculous 
nodule  was  found  high  up  in  the  omentum.  Ten  grammes  of  a  10  ^  glycerine-iodoform 
emulsion  was  put  into  the  abdomen  and  the  same  was  closed.  Convalescence  was  uneventful. 
Eighteen  months  after  operation  the  tuberculous  tumors  can  still  be  felt  but  are  very  much 
stiialler. 

There  is  no  other  evidence  of  tuberculous  disease. 

Case  J.  Isidor  B.,  two  and  a  half  years  old.  Admitted  February  29,  1892  ;  on  admission 
looked  anaemic  but  not  jaundiced  ;  said  to  have  had  large  stomach  for  one  year. 

Weight,  26  pounds. 

Temperature,  102.4".     Temperature  curve  shows  irregular  low  fever. 

Pulse,  140. 

Respiration,  48. 

Complete  clinical  examination  negative  excepting  abdomen,  which  was  enormously 
distended;  two  quarts  sero-sanguineous  fluid  were  removed  by  trocar.  The  child  has  lost 
weight  and  strength  and  has  pain.     Constipation  is  noticed  but  no  vomiting. 


P4  Augustus  Caillé 


Operated  July  19th,  by  Dr.  Coley.  Showed  multiple  encysted  pus  cavities  and  detritus 
and  characteristic  miliary  tubercles  ;  the  wound  was  drained  ;  a  subsequent  counter  opening 
was  made  by  Dr.  Lloyd.  After  a  lingering  illness  the  child  died.  The  operation  was  not 
followed  by  any  improvement. 

Case  4.  Declon  B.,  four  years,  admitted  Aug.  8,  1898.  Abdomen  began  to  swell  six 
months  before  admission,  otherwise  feels  well.  Clinical  examination  negative,  excepting 
albumin  and  bloody  epithelial  casts  in  urine.  Abdomen  i\\  inches  in  circumference, 
distended  with  fluid  ;  area  of  liver  dullness  extends  from  nipple  to  one  inch  below  ribs. 

Weight,  23  pounds. 

Temperature,  98"  (subsequent  irregular  low  fever). 

Pulse,  124. 

Respiration,  38. 

Operated  Nov.  5,  i8g8,  by  Dr.  Lloyd.  Showed  a  characteristic  tuberculous  peritonitis. 
The  abdomen  was  flushed  with  warm  normal  salt  solution  and  closed.  Uneventful  recovery. 
The  boy  is  in  very  good  health  at  the  present  lime. 

Case  J.  Elisabeth  N.,  five  and  a  half  years  old,  admitted  March  31,  1898.  Her 
abdomen  became  large  and  tense  a  few  months  before  admission  to  Babies'  Wards. 
No  pain. 

Weight,  38  pounds. 

Temperature,  99    (irregular  low  fever). 

Pulse,  120. 

Respiration,  24. 

Careful  clinical  examination  negative,  except  as  follows  : 

Encysted  fluid  in  abdomen  extending  no  higher  than  umbilicus  ;  line  of  percussion 
flatness  not  changed  by  putting  patient  in  Trendelenburg  or  other  positions.  Dark  brown 
fluid  removed  by  puncture.     Gonococci  in  vaginal  discharge. 

Operated  April  27,  i8g8,  by  Dr.  B.  F.  Curtis.  Peritoneum  thick  and  adherent,  large 
amount  of  dark  brown  serous  iîuid  evacuated.  Adhesions  broken  by  finger.  Intestines 
covered  with  miliary  tubercles.  Abdominal  cavity  irrigated  with  saline  solution  and  dried 
out,  10^  emulsion  of  iodoform  and  glycerine;  abdominal  cavity  closed.  The  fluid  evacuated 
had  its  source  in  a  large  cavity,  which  was  separated  from  the  general  cavity  above  by 
adhesions  which  were  not  ruptured.  A  sinus  from  the  abdominal  wound  persisted  for  about 
one  year  and  closed  spontaneously  the  middle  of  April,  1899.  Directly  after  closure  a  cough 
set  in,  and  on  examination  May  11,  1899,  moist  râles  were  heard  over  entire  right  lung.  The 
sinus  opened  again  and  discharged  ;  it  was  subsequently  curetted  by  Dr.  Wilson,  and  has 
closed  completely.     At  the  present  she  is  well  and  has  gained  in  weight. 

Case  6.     Julia  D.,  three  years  old,  admitted  April  24,  1899. 

2o\  pounds'  weight  on  admission. 

Temperature,  98'.     (Fever  curve  irregular,  from  normal  to  103'  F.) 

For  two  months  before  admission  she  complained  of  jiain  in  abdomen,  vomiting,  and 
constipation.  The  clinical  examination  was  negative,  excepting  abdomen,  which  was  tender 
on  palpation.  Under  ether  the  intestinal  convolutions  could  be  felt,  also  bands  of  tissue 
which  proved  to  be  adhesions. 

The  abdomen  was  opened  April  24th  by  Dr.  Dunham  and  a  tuberculous  peritonitis  with 
intestinal  adhesions  found.  The  wound  healed,  leaving  a  faecal  fistula  with  adhesions.  Up 
to  the  present  time  her  general  condition  is  splendid.  The  fistula  persists  and  will  require 
further  operative  interference. 

Case  7.  Joseph  F.,  six  and  a  half  years  old.  Admitted  June  151h.  The  boy's  mother 
died  of  pulmonary  tuberculosis.  For  six  months  past  he  has  had  spasmodic  pain  about  the 
umbilicus.     lie  is  constipated,  pale,  and  has  no  appetite. 

A  careful  examination  reveals  nothing  of  note,  excejjting  a  tender  abdomen. 

Weight,  23  pounds. 


Tuberculous  Peritonitis  305 

Temperature,  100.4°.     (Irregular  low  fever  curve.) 

Pulse,  100. 

Respiration,  24. 

The  appendix  can  be  felt,  but  is  not  as  taiJer  as  other  parts  of  ahdovun.  The  percussior» 
sound  is  that  found  over  collapsed  intestine. 

Operation  was  performed  July  5th,  by  Dr.  Wilson,  and  an  adhesive  miliary  tuberculosis 
of  peritoneum  was  found. 

The  abdominal  cavity  was  flushed  with  saline  solution  and  closed.  The  boy  is  quite 
well  at  present  writing. 

Case  8.  Joseph  C,  two  and  a  half  years  old,  admitted  May  17,  1898.  Three  weeks 
before  admission  the  abdomen  began  to  enlarge  and  child  was  feverish.  The  scrotum  becan 
to  fill  when  child  cried  ;    the  hernia  now  remains  down  continually.      Skin  muddy-Iookine 

Weight,  24  pounds. 

Temperature,  101^'.    (Irregular  fever  curve.) 

Pulse,  40. 

Respiration,  36. 

Abdomen  distended,  flatness  on  percussion,  free  fluid  in  peritoneal  cavity.  Reducible 
right  inguinal  hernia. 

Hgemoglobin,  60$?. 

Red  corpuscles,  5,417,000. 

White  corpuscles,  6,250. 

Urine,  trace  of  albumin,  hyaline  casts. 

Operation  May  27,  1898,  Dr.  B.  F.  Curtis. 

Finger  detected  a  large  cyst  cavity,  extending  to  umbilicus,  made  up  of  small  cysts 
containing  considerable  fluid.  Fluid  evacuated  ;  10  %  emulsion  of  glycerine-iodoform 
introduced.  The  thickened  peritoneum  was  closed  with  continuous  catgut  suture,  skin  also. 
A  nodule  from  omentum  proved  to  be  tuberculous  on  microscopic  examination.  Hernia  not 
operated  upon. 

Examined  May  11,  1899.  Musical  rhonchi  on  deep  inspiration  over  scapula  on  both  sides. 
Child  pale  but  improved.  Thickening  of  tissues  in  line  of  wound  and  line  of  old  sinus.  At 
present  writing  patient  is  pale  and  anaemic,  otherwise  in  apparent  health. 

Case  g.     Isabella  C,  nine  years,  admitted  Jan.  24,  1898. 

Weight,  24  pounds. 

Temperature,  97"  to  103°.     (Irregular  fever  curve.) 

Pulse,  90-120. 

Respiration,  30. 

For  past  six  months  has  had  severe  pain  in  abdomen  and  four  to  five  stools  during  day 
and  as  many  at  night,  losing  flesh  rapidly.  Abdominal  tenderness  marked.  Abdomen 
flabby  ;  palpation  reveals  nothing  noteworthy.  No  amœba  or  tubercle  bacilli  in  stools.  No 
Plasmodia  in  blood.  Red  cells,  5,025,000.  A  careful  examination  showed  no  other 
abnormality.  As  the  parents  of  the  girl  refused  to  permit  an  operation  for  the  suspected 
tuberculous  condition,  all  known  methods  of  internal,  percutaneous,  and  rectal  medication 
were  persisted  in  for  the  greater  part  of  two  years. 

In  November,  1898,  the  girl  looked  very  ancemic  and  the  abdomen  was  tender  and  tense, 
but  her  weight  was  36  pounds.  In  March,  1899,  her  weight  was  down  to  28  pounds.  She 
had  much  diarrhœa  and  vomiting  and  intense  paroxysmal  pain,  also  some  cough  and  general 
anasarca.  In  F'ebruary,  1899,  the  parents  of  the  patient  gave  permission  to  open  the  abdomen 
(Dr.  Wilson).  The  intestines  were  found  to  be  matted  together  by  tuberculous  tissue  and  the 
adhesions  were  found  to  be  too  tense  to  be  broken  up.  There  was  no  pus.  The  accessible 
portion  of  the  abdominal  cavity  was  flushed  with  saline  solution  and  the  abdomen  was 
closed.     The  girl  died  in  October,  1S99,  from  exhaustion.     No  autopsy. 

Case  10.     Girl  of  nine.  Flora  B.,  who  was  afflicted  with  a  not  very  extensive  tuberculous 


3o6  AuQ^ustus  Caillé 


infection  of  right  lung  apex  and  whose  abdominal  symptoms  came  on  gradually.  She  had 
pain  in  paroxysms,  pain  on  pressure.  Various  dull  areas  next  to  tympanic  spots  in  abdomen. 
Occasional  fever  and  loose  bowels.  On  abdominal  section  the  intestines  were  found  matted 
together,  the  interspaces  were  filled  with  a  dark  yellow  fluid  and  some  detritus.  Microscope 
revealed  tubercle  bacilli.  lodoform-glycerine  introduced  ;  drainage  ;  marked  improvement, 
but  died  from  general  tuberculosis  two  years  later. 

The  following  three  cases  have  also  been  under  observation  for  at 
least  one  year,  but  I  have  since  lost  track  of  them  and  am  unable  to 
report  as  to  their  j^rescnt  condition,  and  whether  they  are  alive  or  dead. 

Cas^  II.      Harry  V.,  five  years  old,  admitted  October  12,  1897.      Patient  was  apparently 
well  up  to  two  months  before  his  admission  to  the  Babies'  Ward,  when  he  lost  his  appetite 
and  began  to  vomit.     He  coughed  and  expectorated.     Had  fever  and  sweating  and  dyspnoea. 
Weight,  40  pounds. 

Temperature,  100'^  (irregular  fever  curve). 
Pulse,  140. 
Respiration,  40. 

A  careful  clinical  examination  revealed  :  abdomen  distended,  superficial  veins  promi- 
nent, fluid  in  abdomen.     Area  of  fluid  dulness  changes  with  position. 

Sonorous  râles  and  rhonchi  are  heard  all  over  the  chest.  He  looks  anaemic  and  poorly 
nourished.  Abdominal  section  by  Dr.  Curtis  showed  tuberculous  peritonitis.  Iodoform  and 
glycerine  introduced.  Closure  of  abdomen.  Perfect  healing  of  wound.  Discharged  im- 
proved and  lost  sight  of  a  year  ago. 

Case  12.     Hattie  V.,  four  and  a  half  years  old,  admitted  March  2,  1898. 
Weight,  28  pounds. 

Temperature,  100°  (irregular  fever  curve). 
Pulse,  132. 
Respiration,  32. 

This  patient  had  a  tuberculous  look  or  habitus,  and  it  was  stated  that  her  abdomen  had 
begun  to  swell  some  time  before  admission  to  the  hospital.  She  was  constipated,  had  fever, 
but  no  cough,  and  her  al)domen  was  found  distended  with  fluid  and  gas.  Albuminuria  was 
also  noticed. 

Operation  by  Dr.  Curtis  March  17,  1898.       The  peritoneum  was  found  thickened,  the 
"bowels  agglutinated,  and  much  fluid  was  evacuated  by  breaking  down  adhesions.     Miliary 
tubercles  were  seen  in  great  numbers  on  loops  of  intestine,  and  tuberculous  elements  were   ■ 
detected  by  Dr.  Brooks,  Post-Graduate  Laboratory. 

lodoform-glycerine  was  put  into  abdomen  and  the  latter  sutured.  Healing  by  primary 
union.  General  condition  much  improved  after  operation.  Discharged  in  good  condition 
and  lost  sight  of  a  year  ago. 

Case  ij.      Franko.,  three  years  old,  admitted  August  23,  1898. 
Weight,  23  pounds. 
Temperature,  100.2°  (irregular  fever). 
Pulse,  120. 
Respiration,  28. 

The  child  was  sick,  three  months  before  admission  into  the  hospital,  with  cough,  distended 
abdomen,  and  alternating  constipation  and  diarrhœa.  Bilateral  broncho-pneumonia  ;  abdomen 
painful  on  palpation — contains  fluid. 

Operated  by  Dr.  Lloyd.  Discharged  (unimproved)  ;  operation  wound  healed.  General 
tuberculous  infection.     Case  lost  sight  of. 

Résumé. — The  diagnosis  of  tuberculous  peritonitis  is  based  upon  the 


Tuberculous  Peritonitis  307 

abdominal  s\'mptom.s,  such  as  distension,  pain,  and  disturbed  bowel 
action,  presence  of  fluid  and  loss  of  weight,  <r>ic/ is  )nadc  by  exclusion,  except 
in  those  cases  in  which  the  tubercle  bacilli  are  found  and  then  the 
•diagnosis  is  positive.  A  febrile  rise  0/  temperature  of  an  irregular  type 
was  found  in  all  cases  tender  careful  observation.  There  is  nothing 
characteristic  about  the  temjierature  curve. 

Cases  of  chronic  no7i-tuberculou<,  serous  peritonitis  present  usually 
the  features  of  an  ordinary  ascites,  the  abdominal  fluid  being  free, 
whereas  it  is  usually  not  free  in  the  tuberculous  variety.  It  is  rare  to 
find  the  tubercle  bacilli  by  microscopic  examination  of  puncture  fluid. 
In  doubtful  cases  the  opening  of  the  abdomen  is  indicated  and  will  do 
no  harm.  Paroxysmal  pain  in  the  abdomen  in  children,  in  the  absence 
of  cJironic  appendicitis  or  abdomi)ial  fluid,  is  not  indicative  of  tubercular 
disease  a?id  is  frequently  overcotne  by  dieting  and  attention  to  and  ir- 
rigation of  bozvels.  (Worms,  intestinal  indigestion,  membranous 
enteritis,  etc.) 

The  tuberculin  test  was  employed  in  Cases  i  and  5  ;  in  the  former 
with  positive  and  in  the  latter  case  with  negative  result.  The  writer  is 
unwilling  to  make  a  routine  test  with  tuberculin  in  human  beings  in  the 
present  unsatisfactory  state  of  our  knowledge  of  its  action. 

To  the  three  varieties  of  tuberculous  peritonitis  hitherto  formulated 
by  various  observers  : 

1.  Chronic  tuberculous  ascites  (miliary  form); 

2.  Fibro-caseous  tuberculous  peritonitis; 

3.  Fibro-adhesive  tuberculous  peritonitis  ; 
must  be  classed  a  fourth  variety, 

4.  Tuberculous  peritoneal  tumors. 

Two  such  tumor  cases  have  been  seen  b\-  the  author.  Israel  '  re- 
ports one  and  there  may  be  others  on  record  which  have  not  come  to 
the  writer's  notice. 

The  infection  of  the  peritoneum  can  come  about  by  way  of  the 
circulation  or  from  the  gastro-enteric  or  genito-urinary  tract.  Only 
one  of  the  children  here  reported  upon  had  a  tuberculous  parent 
(mother),  Case  7,  and  it  is  not  too  far-fetched  to  assume  that  milk 
and  meat  of  tuberculous  animals  are  a  frequent  source  of  infection. 

The  cases  here  reported  shozv  the  futility  of  medicinal  treatment, 
{most  cases  having  been  so  treated  before  operation)  ;  and  \\'here  some 
form  of  medication  is  followed  by  improvement  or  cure,  one  must  not 
forget  that  spontaneous  cures  have  also  been  reported  and  observed  in 


'  "  Geschwulstartige  Tuberculose  des  Colon  ascendens."      Di-utsche  med.  Woch.,  No.  i 
1806. 


3oS  Augustus  Caillé 

cases  presenting  all  the  chemical  evidences  of  the  disease.     Tuberculin 
and  serum  preparations  were  not  exhibited  as  therapeutic  agents. 

Finally,  the  indication  is  early  operation,  which  is  no  doubt  of  very- 
great  benefit  to  the  patient  when  the  tuberculous  process  is  limited  to 
the  peritoneum.  As  regards  the  establishment  of  a  complete  cure,  I  am 
somewhat  sceptical,  because  of  the  persistence  of  mild  abdominal 
symptoms,  of  irritative  catarrh  or  inflammation  in  bronchi,  lungs,  and 
pleura,  and  intestines,  in  a  number  of  cases  which  remained  under  my 
observation  two  years  after  operation.  If  at  the  time  of  operation  we 
have  co-existing  tuberculosis  of  the  lung  or  pleura,  the  ultimate  results 
are  unsatisfactory,  although  some  improvement  usually  takes  place  for 
the  time  being. 


NOTES  ON  SOME  EXPERIMENTS  CONCERNING 
CELL  EMIGRATION. 

By  I.  ADLER,  M.D.,  New  York. 

THE  primary  object  of  these  experiments  was  to  investigate  if  by 
the  employment  of  different  chemical  substances  the  local  emi- 
gration of  the  different  forms  of  leukocytes  can  be  influenced  ;  if,  in 
other  words,  one  substance  would  exert  a  special  chemotactic  attraction 
upon  lymphocytes,  another  upon  polynuclear  cells,  etc.  The  great 
bulk  of  work  done  upon  Chemotaxis  has  for  its  object  the  study  of  the 
effect  of  various  substances,  introduced  into  the  body  in  one  way  or 
another,  upon  the  leukocytes  in  the  circulating  blood.  In  numerous 
experiments  undertaken  for  the  investigation  of  other  problems,  as,  for 
instance,  the  different  forms  of  inflammation,  the  healing  of  wounds  in 
various  tissues  and  organs,  the  fate  of  foreign  bodies  introduced  into 
various  tissues  under  varying  conditions,  etc.,  the  different  forms  of 
leukocytes  and  their  occurrence  at  various  times  and  under  varying 
influences  have  received  most  careful  and  painstaking  attention.  Bo- 
rissow,'  however,  seems,  as  far  as  I  can  see,  to  have  been  the  only  one 
who  has  done  work  specially  directed  to  the  object  stated  above.  The 
question  is  one  of  some  interest  inasmuch  as  investigations  of  recent 
years  have  brought  to  light  a  number  of  facts  which  seem  to  indicate 
that  the  different  forms  of  leukocytes  differ  in  their  reaction  upon 
varying  influences.  As  such  may  be  instanced  the  occurrence  of 
eosinophile  leukocytes  in  bronchial  asthma,  the  behavior  of  plasma 
cells,  of  whose  derivation  from  lymphocytes  there  seems  little 
doubt,  in    inflammatory  and    reparative    processes,'  and    the  varying 


'  "  Ueber  die  chemotaktische  Wirkung  verschiedener  Substanzen  auf  amoeboide  Zellen 
und  ihren  Einfluss  auf  die  Zusammensetzung  des  entzuendlichen  Exudats."  Ziti^Ur' s  Bei- 
iraege,  Bd.  xvi.,  1894,  p.  43  fï. 

'■*  Von  Marschalko:  "  Zur  Plasmazellenfrage,"  Centralblatt  fuer  allgem.  Pathol,  u.pathol. 
Anat.,  Bd.  x.,  Nos.  21  and  22,  where  also  literature  on  plasma  cells  is  given.  Councilman  : 
"  Interstitial  Nephritis,"  Transactions  of  Assn.  of  Amer.  Phys.,  1S9S.  By  the  same  author. 
■"  Character  of  Cellular  Exudation  in  Acute  Keratitis  of  the  Rabbit,"  Journal  of  the  Boston 
Med.  Soc,  vol.  iii..  No.  5,  1899. 

309 


3IO  ■  I.  Adler 

predominance  of  certain  forms  of  leukocytes  in  the  circulating  blood 
as  occurring  in  the  course  of  different  diseases. 

On  these  and  similar  considerations  it  was  thought  proper  to  study 
the  question  once  more,  employing  somewhat  different  methods. 
Borissow  had  used  minute  glass  tubes,  closed  at  one  end,  open  at  the 
other.  These  were  partially  filled  with  the  substance  whose  chemo- 
tactic  qualities  were  to  be  tested  and  the  supervening  space  in  the 
tubules  filled  with  physiological  saline  solution.  By  means  of  a  trocar 
the  tubes  were  placed  under  the  skin  of  dogs,  rabbits,  and  frogs,  in 
some  of  the  latter  animals  also  in  the  peritoneal  cavity,  always  with 
strict  attention  to  asepsis.  At  the  close  of  the  experiment  the  tubes 
were  recovered,  broken,  or  cut,  and  their  contents  spread  out  upon 
cover  slips,  dried,  fixed,  and  stained  according  to  various  methods.  He 
records  a  total  of  1 1 1  experiments,  which  include  a  very  great  number 
of  the  most  widely  different  substances.  The  main  result  attained  by 
Borissow  with  reference  to  the  question  which  interests  us  here  is,  that 
in  his  experiments  no  substance  was  found  which  exercises  a  special 
chemotactic  attraction  for  any  one  species  of  cell.  The  interesting 
results  as  regards  varieties  in  cell  emigration  in  difïerent  species  and 
different  ages  of  animals  can  not  be  entered  into  here.  The  experi- 
ments briefly  to  be  reported  here  were  done  exclusively  on  rabbits. 
Instead  of  glass  tubules,  which  at  best  offer  only  an  extremely  restricted 
point  of  ingress  to  the  emigrating  cells,  it  was  deemed  advisable  to 
employ  elder-pith.  The  pith  was  cut  into  cubes  of  from  3  to  4  m.  m., 
from  which  the  outer  and  denser  layer  had  been  carefully  removed. 
These  cubes  were  first  subjected  to  a  temperature  of  130°  C.  for  about 
half  an  hour,  then  repeatedly  boiled  in  a  sterilized  physiological  salt 
solution,  in  which  they  were  kept  until  required.  It  is  important  for 
the  success  of  the  experiment  that  all  air  be  driven  out  of  the  pith 
cubes.  In  all  experiments  the  piths  were  introduced  into  the  perito- 
neal cavity.  This  offers  many  advantages,  among  which  may  be  men- 
tioned that  the  operation  can  be  done  without  any  bleeding  whatsoever,, 
so  that  the  cubes  are  in  no  way  defiled  by  blood,  and  that  at  the  close 
of  the  experiment  both  the  gross  and  microscopical  changes  can  be 
more  accurately  observed  in  the  peritoneum  than  in  the  subcutis. 
Ether  was  given  for  each  operation.  In  no  case  was  the  animal  at  all 
inconvenienced  by  the  foreign  bodies  in  the  abdominal  cavity.  All 
the  rabbits  kept  perfectly^  well,  and  there  never  was  the  slightest  trace 
of  suppuration  or  infection  or  any  abnormal  reaction  about  the  wound. 
In  nearly  all  the  experiments  the  piths  remained  in  the  abdomen  for 
24  hours,  at  the  expiration  of  which  the  animal  was  killed  by  ether  or 
piqûre,  the  abdomen  reopened,  and   the  cubes  taken  out  and  at   once 


Cell  Ijiiigration  311 

dropped  into  the  fixing  solution.  In  each  experiment  from  three  to 
six  cubes  were  employed,  and  these  were  fixed,  some  in  saturated  solu- 
tion of  bi-chloride  of  mercury,  and  others  in  Zenker's,  the  stronger 
Fleming,  or  Hermann's  solution.  hVom  the  fixative  the  cubes  were 
taken  througii  the  regular  routine,  imbedded  in  paraffine,  cut  into  thin 
sections,  usually  three  to  four  mikromillimetres,  and  stained  according  to 
various  methods  :  hiematoxilin-cosin,  methylene  blue,  both  the  ordinary 
alkaline  solution  as  well  as  Unna's  polychrome,  Ehrlich's  triacid,  and 
others. 

Before  entering  upon  a  short  account  of  some  of  the  experiments, 
it  is  necessary  briefly  to  recall  the  several  kinds  of  cells  that  will  have 
to  be  considered.  First  the  leukocytes.  The  rabbit  '  has  polynu- 
clear  leukocytes  which  may  be  eosinophile  or  amphophile.  These  vary 
somewhat  in  their  relative  proportion  under  different  conditions,  but 
not  sufficiently  so  as  to  require  special  attention  in  this  investigation. 
The  type  of  granulation  has  therefore  not  been  considered,  nor  has  it 
been  deemed  convenient  to  distinguish  between  polymorphonuclear 
and  polynuclear  cells.  All  these  varieties  will  be  discussed  collectively 
as  polynuclear  leukocytes.  In  addition  to  the  polynuclear  cells  there 
occur  in  the  rabbit  the  large  and  small  mononuclear  leukocytes  and  the 
"  Mastzellen."  Besides  these  various  forms  of  leukocytes  there  are 
cells  which,  as  can  confidently  be  stated,  do  not  emigrate  from  the 
blood  but  from  the  tissues.  Such  are  those  large,  more  or  less  fusi- 
form, sometimes  more  round  cells,  with  a  vesicular  nucleus  that  does 
not  stain  as  intensely  in  methylene  blue  as  the  nucleus  of  leukoc}'tes, 
which  contains  one  or  two  nucleoli  and  whose  chromatin  is  arranged  in 
a  delicate  network  of  filaments  and  granules.  It  is  not  necessary  to 
give  a  detailed  description  of  these  cells  and  their  behavior  towards 
various  stains.  They  have  been  most  elaborately  discussed  by  Ziegler,' 
Marchand,  '  and  many  others.  These  cells  must  be  considered  as 
originating  from  connective  tissue  and  will  be  termed  here  simply 
tissue  cells.  There  are  other  cells  rounder  and  flatter,  having  a 
round  or  oval,  rather  large  nucleus  which  contains  no  nucleolus  and 
resembles  in  its  behavior  towards  stains  more  the  nucleus  of  the 
mononuclear  leukocytes,  though  the  arrangement  of  its  chromatin  is 
different.  These  cells  resemble  in  many  ways  endothelial  cells,  though 
it  is  not  possible  to  determine  absolutely  whether  they  are  derivatives 

'  Hirschfeld  :  "  Beitraege  zur  Vergleichenden  Morphologie  der  Leukocyten."  l'ir. 
chow's  Archiv,  Bd.  149,  1897. 

■^  "  Experimentelle  Untersuchungen  ueber  die  Herkunft  der  Tuberkelelemente  u.  s.  w." 
"Untersuchungen  ueber  die  pathologische  Bindegewebe-  und  Gefaessneubildung."' 

2  •'  Untersuchungen  ueber  die  Einheilung  von  Fremdkoerpern."    Ziegler  s  Beitraege,  Bd. 


312  I.  Adler 

of  the  endothelium.  They  will  be  called  endothelioid  cells.  Lastly 
there  are  the  plasma  cells  and  all  sorts  of  transition  forms  between  the 
latter  and  mononuclear  leukocytes.  We  will  now  give  a  brief  epitome 
of  some  of  the  experiments. 

Exp.  5.  Large  male  rabbit  ;  four  cubes  of  pith  saturated  with  a«'a' fluid  introduced  into 
the  peritoneal  cavity.  The  acid  fluid  was  prepared  by  adding  to  sterilized  distilled  water 
sufficient  of  one-tenth  normal  sulphuric  acid  solution  to  just  turn  litmus  paper.  The  whole 
was  then  again  sterilized  and  the  pith  cubes  saturated  with  the  solution  for  several  days.  The 
cubes  were  placed  in  various  parts  of  the  peritoneum,  the  wound  stitched  up  in  two  layers, 
the  skin  sutures  covered  with  iodoform  collodium.  Operation  entirely  uneventful.  Not  a 
single  drop  of  blood  lost.  After  twenty-four  hours  the  rabbit,  whicli  has  been  well  and  active, 
is  killed  with  ether  and  abdomen  reopened.  Wound  is  found  without  reaction.  All  four 
cubes  are  found  bunched  together  on  the  anterior  surface  of  transverse  colon,  slightly  adher- 
ent among  themselves  and  to  the  peritoneum  with  a  thin,  fibrinous  exudate.  Small  patches 
of  very  thin  exudate  on  the  peritoneum  in  the  immediate  vicinity  of  the  cubes,  as  also  a 
number  of  very  small  ecchymoses.  The  irritation  is  confined  to  the  immediate  vicinity  of  the 
cubes.     All  the  remaining  peritoneum  entirely  normal. 

Microscopic  Examination.  The  sections  contain  a  great  deal  of  fibrin,  which  is  most 
abundant  in  the  peripheral  portion,  but  extends  to  the  very  centre  of  the  cubes.  All  parts  of 
the  sections  are  filled  with  a  multitude  of  polynuclear  cells,  many  of  which  show  unmistak- 
able evidences  of  degeneration.  Mononuclear  cells  are  not  numerous.  Few  tissue  cells  are 
found,  these  mostly  in  the  peripheral  portion  and  along  the  pith  septa.  Some  have,  however, 
penetrated  far  into  the  interior  of  the  cubes.  More  numerous  than  tissue  cells  are  the  endo- 
thelioids.  Plasma  cells  are  also  found,  though  not  in  great  quantity.  The  entire  picture  is 
characterized  by  the  great  masses  of  polynuclear  cells. 

Exp.  6.  Large  female  rabbit.  Four  cubes  of  elder-pith  saturated  with  alkaline  solution 
placed  in  different  parts  of  peritoneal  cavity.  The  alkaline  solution  was  prepared  by  adding 
sufficient  of  one-tenth  normal  soda  solution  to  sterilized  distilled  water  to  just  turn  litmus 
paper.  Operation  entirely  uneventful.  No  bleeding.  After  twenty-four  hours  anima 
killed  by  piqûre  and  abdomen  reopened.  Piths  not  bunched  together,  but  found  in  widely 
different  places,  and  but  very  slightly  adherent.  Peritoneum  everywhere  entirely  normal. 
No  ecchymoses,  no  pseudo-membranes,  no  signs  of  irritation. 

Microscopic  Examination.  A  very  considerable  emigration  to  the  very  centre  of  the 
cubes.  The  overwhelming  majority  consists  of  polynuclear  cells,  but  few  of  these  show 
signs  of  degeneration.  No  mitoses.  Moderate  number  of  mononuclear  cells  both  large  and 
small.  The  mononuclears  frequently  lie  together  in  groups.  The  tissue  cells  are  very 
numerous.  They  are  long  and  spindle-shaped,  or  more  round  or  polymorphous,  showing 
evident  traces  of  amœboid  changes  of  outline.  Their  protoplasm  frequently  contains 
vacuoles.  They  are  found  not  only  near  the  margin  and  along  the  pith  septa,  but  also  in  the 
central  portions  of  the  sections.  Endothelioid  cells  and  plasma  cells  are  also  distinct,  but 
not  very  numerous.      Fibrin  is  present  everywhere,  but  not  in  very  great  quantities. 

Exp.  7.  Male  rabbit.  Six  cubes  saturated  with  emulsion  of  staphylococcus  pyogenes 
aureus  in  physiological  saline  (48-hours  culture)  placed  in  various  parts  of  abdominal  cavity. 
Operation  uneventful.  No  blood.  After  twenty-four  hours  rabbit  killed  by  piqûre  and 
abdomen  reopened.  Three  cubes  are  found  bunched  together  on  surface  of  transverse 
colon.  They  are  imbedded  in  a  firm  white  exudate,  which  offers  some  resistance  to  the 
removal  of  the  cubes.  After  the  piths  have  been  taken  out,  the  exudate  remains  firmly 
adherent  to  the  gut  with  raised  edges,  reproducing  mold-like  the  exact  configuration  of  the 
cubes.  The  piths  themselves  are  uniformly  covered  by  the  same  firm  white  material.  The 
other  three  jjiths   are    found  single  on  the  surface  of    different   loops  of  intestine.      All    are 


Cell  Emigration 


0' J 


imbedded  as  described.  In  the  immediate  vicinity  of  the  place  of  imbedding  considerable 
hypersemia  and  numerous  small  ecchymoses.  Otherwise  the  peritoneum  is  entirely  normal  ; 
no  trace  of  fluid. 

Microscopic  Examination.  A  cursory  glance  shows  nothing  but  great  quantities  of 
fibrin  and  enormous  numbers  of  polynuclear  cells.  The  sections  to  the  very  centre  of  the  cubes 
are  filled  up  principally  with  these.  The  majority  of  the  polynuclears  show  distinct  evidences 
of  degeneration,  thus  presenting  the  ordinary  microscopic  picture  of  pus.  They  are  in  such 
abundance  that  it  is  difficult  to  make  out  anything  else,  even  in  very  thin  sections.  Com- 
paratively few  mononuclears  are  found.  There  are  some  tissue  cells,  but  they  have  appar- 
rently  not  been  able  to  penetrate  very  far  into  the  interior  of  the  cubes.  They  are  found 
principally  on  the  surface  and  the  outermost  layers,  where  they  are  gathered  quite  numer- 
ously.    Plasma  cells  could  not  be  made  out. 

Exp.  8.  Large  male  rabbit.  Six  cubes  saturated  for  several  days  in  physiological  saline 
(0-75).  placed  in  various  regions  of  abdomen.  Operation  uneventful.  No  bleeding.  After 
24  hours  animal  killed  by  piqûre.  Four  cubes  found  adherent  together  on  a  loop  of  ascend- 
ing colon,  imbedded  in  moderately  firm,  quite  transparent,  and  colorless  exudate.  There  is 
distinct  hyperœmia,  and  irritation  of  the  peritoneum  in  their  immediate  vicinity.  One  cube 
was  found  far  down  near  descending  colon,  one  otlier  behind  stomach.  They  were  both 
well  wrapped  up  in  the  same  thin,  glassy  exudate,  and  adherent  to  peritoneum. 

Microscopic  Exatfiination.  Cell  emigration  not  nearly  as  multitudinous  as  in  previ9us  ex- 
periment, though  all  the  interspaces  of  the  cubes  to  the  very  centre  contain  abundant  cells. 
They  are  mainly  polynuclear,  only  very  few  of  which  show  signs  of  degeneration.  Mono- 
nuclears are  present,  but  not  very  abundant.  No  plasma  cells  can  be  made  out.  There  is 
comparatively  very  little  fibrin.  Tissue  cells  are  abundantly  present,  gathered  mostly  at  the 
peripheric  portions  of  the  cubes  and  along  the  septa  of  the  piths. 

Exp.  9.  Male  rabbit.  Four  cubes  saturated  with  a  48-hour  bouillon  culture  of  strep- 
tococcus pyogenes  albus.  Operation  uneventful.  No  bleeding.  After  24  hours  animal, 
being  perfectly  well,  killed  by  piqûre.  Pith  found  in  various  places,  principally  in  folds  of 
colon,  imbedded  in  deep  masses  of  dense  white  exudate,  similar  to  that  produced  by  staphy- 
lococcus, only  more  bulky.  Around  the  place  of  imbedding  rather  extensive  hemorrhagic 
inflammations  with  ecchymoses  and  thin  pseudomembranous  exudate.  All  other  parts  of 
peritoneum  normal.     No  fluid. 

Microscopic  Examination.     Essentially  the  same  as  in  preceding  experiment. 

Exp.  10.  Male  rabbit.  P'our  cubes  saturated  with  2  %  solution  of  sodium  salicylate  C. 
P.  Operation  as  usual.  After  24  hours  animal  killed  by  piqûre.  One  cube  is  found  freely 
movable  on  surface  of  transverse  colon.  Three  are  wrapped  up  in  large  omentum.  No  vis- 
ible signs  of  inflammation,  apparently  no  exudate  or  any  other  reaction. 

Microscopic  Examination.  Emigration  moderate,  but  penetrating  far  into  the  interior 
of  cubes.  Overwhelming  majority  of  cells  polynuclear.  Mostly  well  preserved.  Only  occa- 
sionally signs  of  degeneration.  Large  and  small  mononuclears  occur.  These  are  sometimes 
grouped  together  so  that  several  successive  microscopic  fields  would  convey  the  impression 
that  mononuclears  were  present  in  exceptionally  large  numbers.  Then  again  wide  areas  would 
come  into  view  that  contain  none.  This  same  tendency  of  the  mononuclears  to  travel  in 
groups  has  been  found  in  most  of  the  experiments,  and  has  been  remarked  by  previous 
observers.  Very  few  plasma  cells  are  found.  Tissue  cells  and  endothelioids  are  quite 
numerous,  not  only  along  margin  and  septa,  but  also  well  in  the  interior  of  cubes.  Compar- 
atively little  and  thin  fibrin.      No  mitoses. 

Exp.  12.  Male  ral)liit.  Four  cubes  saturated  with  physiological  saline  (0.75),  jilacedas 
usual  in  various  parts  of  abdominal  cavity.  After  four  days  animal,  who  has  been  entirely 
well  and  active,  is  killed  by  piqûre.  On  reopening  abdomen,  two  piths  are  discovered 
slightly  adherent  to  peritoneum  of  anterior  wall  of  abdomen  near  the  median  line.  Two 
imbedded  in  omentum  behind  stomach.     No  visible  reaction  of  any  kind  anywhere. 


3H  I.  Adler 

Microscopic  Examination.  Very  few  leukocytes.  In  every  field  but  a  few,  these  mostly 
polynuclear  with  here  and  there  a  mononuclear  usually  of  the  lymphocyte  type.  The  poly- 
nuclears  show  no  signs  of  degeneration.  The  entire  cube  is  taken  up  with  tissue  cells  in 
active  proliferation,  and  formation  of  granulation  tissue.  Numerous  newly  formed  capil- 
laries traverse  the  cube  in  all  directions.  It  is  beyond  the  scope  of  this  paper  to  enter  into  a 
further  description  here.  The  picture  is  identical  with  those  so  exhaustively  described  by 
Ziegler,  Marchand,  Von  Buengner,'  and  many  others. 

Exp.  13.  Large  male  rabbit.  Four  cubes  saturated  with  bouillon  culture  of  strepto- 
coccus pyogenes  albus  placed  within  abdomen  as  usual.  Rabbit,  who  has  been  lively  and 
active  and  entirely  normal,  is  killed  after  4S  hours  by  piqûre.  Three  cubes  are  found  imbed- 
ded together  on  surface  of  colon  in  dense,  hard,  white  mass  of  exudate.  One  cube  imbedded 
in  omentum  is  surrounded  and  rendered  almost  unrecognizable  by  a  hard  mass  of  coagulated 
blood,  and  white  fibrinous  exudate.  No  hemorrhages  or  other  signs  of  irritation.  Perito- 
neum otherwise  entirely  normal. 

Microscopic  Examination.  Cubes  are  covered  .and  filled  with  great  quantities  of  fibrin^ 
but  the  structure  of  the  elder-pith  is  nevertheless  discernible.  Polynuclears  crowd  the  field 
of  vision  in  great  quantity.  They  are  mostly  degenerated.  Mononuclears,  large  and  small, 
are  verj'  numerous.  Here  and  there  a  sporadic  plasma  cell.  Tissue  cells  are  not  numerous, 
and  are  found  mostly  at  the  margin  and  the  outermost  peripheral  layers  of  the  cubes.  Endo- 
thelioids  could  not  be  made  out  with  any  certainty.      No  mitoses  are  seen. 

Exp.  14.  Male  rabbit.  Five  cubes  saturated  with  a  4  $?  formalin  solution  are  introduced 
into  the  peritoneal  cavity  in  the  usual  manner.  Operation  uneventful.  After  24  hours 
animal,  which  has  been  entirely  well  and  active,  is  killed  by  piqûre.  Four  cubes  are  found 
bunched  together  on  surface  of  cœliac  flexure  of  colon,  imbedded  in  a  soft,  translucent,  rather 
mucoid  exudate.  On  the  surface  of  colon  and  in  immediate  neighborhood  of  the  cube 
numerous  small  ecchymoses.  Peritoneum  otherwise  entirely  normal.  The  fifth  cube  is  found 
deep  down  among  folds  of  small  intestine,  surrounded  by  similar  exudate,  but  without 
ecchymoses. 

The  microscopic  picture  in  this  set  is  somewhat  different  from  that  found  in  the  other 
experiments.  The  cubes  are  filled  up  in  their  entirety  with  cells,  and  there  is  comparatively 
little  fibrin.  The  polynuclears  are  in  the  majority,  showing  but  few  traces  of  degeneration. 
The  mononuclears,  both  large  and  small,  with  larger  and  smaller  protoplasmatic  bodies,  are 
very  numerous.  Plasma  cells  are  also  quite  frequent,  and  numerous  transition  stages  between 
lymphocytes  and  plasma  cells  can  be  observed.  Tissue  cells  and  epithelioids  are  very  abundant. 
Every  field  to  the  very  centre  of  the  cube  contains  these  cells  in  large  numbers.  .Mitoses  are 
quite  frequent.  They  are  principally  found  in  the  polynuclears.  There  are  besides  occa- 
sionally "  Mastzellen."  Red  blood  corpuscles,  which  are  sporadic  in  all  the  experiments,  are 
here  very  frequently  interspersed  among  the  other  cells  in  every  field,  even  the  most  central. 
Exp.  15.  Male  rabbit.  Six  cubes  saturated  with  bichloride  of  mercury  solution, 
(l  to  3000),  placed  in  abdominal  cavity  as  usual.  Operation  uneventful.  After  24  hours 
rabbit,  having  been  entirely  well  and  active,  is  killed  by  piqûre.  Piths  found  imbedded  in 
hard,  dense  white  exudate,  much  more  bulky  than  in  the  experiments  with  staphylococcus 
and  streptococcus.  There  are  numerous  ecchymoses  in  the  vicinity.  At  the  places  where 
cubes  are  imbedded,  loops  of  intestine  are  found  matted  to  each  other  or  to  abdominal  wall 
by  the  same  white  exudate.     Rest  of  peritoneum  is  entirely  normal. 

Microscopic  Examination.  The  cubes  are  completely  filled  with  huge  masses  of  cells 
and  fih)rin  ;  the  pith  structure,  barely  visible,  being  covered  over  by  the  mass  of  cells  and 
fibrin.  The  polynuclears  are  in  overwhelming  majority,  showing  all  forms  and  kinds  of 
degeneration,  and  presenting  the  picture  of  pure  pus.  Nevertheless  an  occasional  mitosis  can 
be  distinctly  recognized,  though  it  remains  doubtful  whether  it  belongs  to  a  polynuclear  or  a 


Ziegler  s  Beitrae^e,  Bd.  xix.,  if 


Cell  Emigration  315 

mononuclear  cell.  Large  and  small  mononuclears  are  very  numerous,  but  it  takes  some  per- 
sistence to  recognize  them  among  the  multitude  of  polynuclears.  They  frequently  occur  in 
groups,  and  thus  seem  more  abundant  than  they  really  are.  Plasma  cells  and  their  transition 
stages  from  lymphocytes  not  infrequent.  Tissue  cells  and  endothelioids  present,  but  appar- 
ently in  very  limited  numbers.  It  is  possil)le  that  they  may  be  covered  over  by  leukocytes 
and  their  degenerative  products,  but  the  distinct  im|)ression  is  nevertheless  conveyed  that  this 
type  of  cells  is  less  numerous  in  this  set  than  in  the  foregoing  experiments.  Altogether  it  is 
rather  difficult  to  make  out  details  amid  the  mass  of  polynuclears  and  their  products  of  dis- 
integration.     Red  blood  corpuscles  are  plentiful  everywhere. 

A  number  of  other  substances  liave  been  tested  in  the  same  manner 
as  the  preceding,  but  inasmuch  as  they  have  led  to  essentially  the  same 
results,  it  is  needless  to  detail  them  here. 

Reviewing  the  foregoing  experiments,  it  becomes  evident  that  they 
tend  entirely  to  corroborate  the  results  of  Borissow,  insofar  as  no  one 
of  the  substances  tested  has  evinced  any  special  afifinity  for  any  single 
type  of  leukocytes.  In  every  instance  the  great  majority  of  einigra- 
ting  cells  consisted  of  polynuclears.  With  perhaps  one  or  two  excep- 
tions, pre-eminently  the  formalin  set,  the  numbers  of  the  polynuclear 
as  compared  with  the  mononuclear  cells  far  exceeded  their  relative  pro- 
portion in  the  normal  circulating  blood  of  the  rabbit.  This  fact  has 
already  been  noted  by  Borissow,  and  is  again  verified  here.  But  while 
there  is  no  evidence  of  any  special  afifinity  of  any  one  substance  for  any 
particular  form  of  leukocytes,  the  emigration  of  the  latter  as  a  body 
varies  greatly  in  respect  to  quantity  in  the  different  experiments. 
While  physiological  saline  and  salicylate  of  soda  caused  but  a  very 
moderate  emigration,  while  the  alkaline  fluid  attracts  less  leukocytes 
than  the  acid,  some,  as  staphylococcus  and  streptococcus,  cause  an 
enormous  outpouring  of  leukocytes.  In  this  connection  it  is  interest- 
ing to  note  that  of  all  the  substances  employed  none,  not  even  the 
bouillon  cultures  of  the  pyogenic  bacteria,  caused  such  excessive  emi- 
gration and  exudation  as  the  ordinary  i  to  3000  solution  of  bichloride 
of  mercury.  The  emigration  and  exudation  caused  by  the  bichloride 
can  be  designated  both  clinically  and  histologically  as  pure  pus.  But 
while  the  quantity  of  emigrating  leukocytes  varies  according  to  the 
irritating  properties  of  the  substances  employed,  in  no  case  has  emigra- 
tion been  absent.  A  repellent  action  of  any  one  of  the  substances  as 
such,  could  not  be  established.  Borissow  found  that  physiological 
saline  solution,  for  instance,  has  no  attractive  action  on  leukocytes.  In 
our  experiments  with  physiological  saline  we  found  very  considerable 
leukocyte  emigration.  It  has  been  asserted  that  emigration  always, 
and  under  all  conditions  takes  place  into  elder-pith,  and  that  this  is  due 
to  "tactile  stimulation  "  of  the  leukocytes.  It  is  difficult  to  conceive 
how  tactile   stimulation,  if  there   is  such   a   thing,  can   cause  cells  to 


3i6  I.  Adler 

emigrate  into  the  very  centre  of  cubes  of  comparatively  large  size, 
such  as  have  been  employed  in  these  experiments.  I  am  rather  inclined 
to  side  with  Leber,  who  denies  tactile  irritation  altogether,  and  attrib. 
Utes  all  emigration  to  chemical  stimuli.  Be  that,  however,  as  it  may, 
it  can  safely  be  asserted  that  none  of  the  substances  here  tested  has 
shown  evidence  of  any  repellent  action.  Tissue  cells  of  all  varieties 
were  found  in  every  instance.  Borissow  has  already  noted  the  fact 
that  these  cells  appear  to  be  a  regular  component  of  pus  in  a  rabbit. 
Von  Buengner  has  stated  that  the  tissue  cells  seem  to  follow  more 
leisurely  after  the  first  voluminous  onset  of  leukocytes  has  had  time  to 
subside.  This  is  no  doubt  true,  inasmuch  as  tissue  cells  were  found  in 
rather  small  numbers  in  those  of  our  experiments  with  staphylococcus, 
streptococcus,  and  sublimate,  in  which  the  polynuclear  emigration  had 
attained  large  proportions.  In  those  cases,  too,  the  tissue  cells  have 
apparently  not  succeeded  in  penetrating  very  far  into  the  interior  of 
the  cubes,  but  were  chiefly  collected  around  the  margin  and  the  per- 
ipheral layers  of  the  pith.  In  other  instances,  however,  where  the 
leukocytes  emigrated  in  no  such  rushing  crowds,  the  tissue  cells  w^ere 
distributed  through  the  entire  cube  in  fair  proportion.  This  was  espe- 
cially the  case  in  the  formalin  specimens.  In  no  case,  however,  were 
they  entirely  absent.  That  their  emigration  was  an  active  one  and 
due  to  their  own  motion  was  apparent,  not  only  because  they  were 
frequently  found  in  the  very  centre  of  the  cube,  but  also  from  the 
fact  that  their  outline  showed  all  stages  and  varieties  of  every  pos- 
sible amoeboid  change  of  form.  The  same  remarks  are  true  of  the 
endothelioid  cells.  Karyokinetic  figures  were  frequently  found  in  both 
kinds  of  cells,  not  only  on  the  outside  of  the  cubes,  but  also  in  the  in- 
terior. It  is  beyond  the  scope  of  the  experiments  briefly  noted  here 
to  enter  upon  the  numerous  questions  regarding  the  new  formation  of 
tissue,  the  phagocytic  properties,  and  the  various  functions  of  the 
different  types  of  cells.  I  cannot  help  remarking,  however,  that  it 
was  evident  from  these  experiments,  too,  that  the  polynuclears  take 
no  part  in  the  permanent  new  formation  of  tissue,  but  that  this  is  the 
function  of  the  tissue  and  endothelial  cells.  This  could  be  particularly 
well  studied  in  Experiment  XII.  In  every  case  the  polynuclears 
showed  more  or  less  signs  of  degeneration,  the  more  so,  the  stronger 
the  chemical  irritant  and  the  stormier  their  emigration.  In  Experiment 
XV.,  even  after  so  short  a  period  as  24  hours,  the  great  majority  of  the 
polynuclears  was  entirely  degenerated  and  to  a  considerable  extent 
disintegrated.  The  polynuclears  are  transients,  and  this  is  so,  though 
mitoses  are  not  infrequently  observed.  As  regards  phagocytosis,  it  could 
be  distinctly  and  frequently  observed   that  the  tissue  and  endothelioid 


Cell  Emigration  317 

cells  took  up  extraneous  matter,  such  as  broken-down  leukocytes, 
red  blood  cells,  cocci,  etc.  These  experiments  on  the  whole  were 
not  favorable  to  the  study  of  plasma  cells,  inasmuch  as  these  cells  are 
known  to  develop  more  freely  after  the  first  24  hours.  Nevertheless 
at  least  a  few  could  be  made  out,  in  most  of  the  sections,  and  in  several 
the  transition  stages  between  plasma  cells  and  lymphocytes  could  be 
distinctly  traced,  thus  confirming  the  recent  statements  of  Marschalkö. 
It  is  outside  of  the  limit  of  this  paper  to  enter  upon  the  subject,  but  it 
may  be  said,  in  passing,  that  there  seems  adequate  basis  in  observed 
facts  for  the  belief  that  plasma  cells  take  part  in  the  reparative  process 
and  in  the  formation  of  permanent  tissue.  If  this  is  so,  and  their 
origin  from  lymphocytes  must  be  accepted,  as  seems  to  be  the  case, 
then  not  all  leukocyte  emigration  is  merely  transitory,  and  we  must  be 
prepared  to  regard  a  certain  portion  of  permanent  new-formed  tissue 
as  of  possible  haemic  origin.  Lastly,  it  seems  of  interest  to  call  atten- 
tion to  the  peculiar  behavior  of  the  formalin  as  compared  witii  subli- 
mate. The  latter  causes  an  enormous  reaction  with  a  tremendous 
purulent  exudate,  while  the  former  causes  comparatively  little  irrita- 
tion and  the  exudate  is  but  slight.  In  the  formalin  sections  the 
numerous  tissue  cells,  lymphocytes,  and  plasma  cells  are  particularly 
noteworthy.  A  further  study  of  this  substance,  that  has  recently  be- 
come so  promising  as  an  antiseptic  and  therapeutic  agent,  in  its  rela- 
tion to  cell  emigration  and  tissue  repair  will  undoubtedly  prove  of 
value. 


SOME  IMPORTANT  ASPECTS  CONNECTED  WITH 
THE  SCIENTIFIC  FEEDING  OF  INFANTS. 

By  T.  M.  ROTCH,  M.D. 

MUCH  credit  belongs  to  those  distinguished  men  whose  con- 
tinuous and  earnest  work  has  been  so  much  quoted  in  the 
writings  of  Dr.  A.  Jacobi.  Those  of  us,  however,  who  have  followed 
the  contributions  to  the  subject  of  infant  feeding  that  have  more  or 
less  permeated  the  literature  of  American  medicine  from  the  pen  of  Dr. 
Jacobi  himself,  must  recognize  the  paramount  influence  which  this 
distinguished  author  has  maintained. 

Three  especial  instances  have  always  impressed  the  writer  in  con- 
nection with  Dr.  Jacobi's  attitude  toward  this  question.  First,  his 
singular  willingness  to  fairly  state  and  give  credit  to  the  opinions  of 
others  even  when  he  differs  from  them.  Second,  his  effort  constantly 
employed  to  raise  the  question  of  infant  feeding  from  the  level  of 
empiricism.  Third,  to  bring  the  whole  domain  of  infant  life  within 
the  direct  control  of  the  physician  himself. 

I  wish  to  draw  especial  attention  to  the  last  two  phases  of  Dr. 
Jacobi's  attitude  toward  this  subject,  as  they  appear  to  me  to  be  of 
even  greater  importance  than  the  opinion  of  any  one  man  or  any  school 
of  men. 

Just  as  the  other  great  branches  of  medicine  and  surgery  have  been 
withdrawn  from  the  hands  of  charlatans  and  the  laity,  so  should  this 
branch  of  preventive  medicine  be  placed  on  such  a  footing  as  to  insure 
its  scientific  elucidation  and  that  its  administration  be  in  the  hands  of 
those  who  best  understand  it. 

In  a  paper  of  this  limited  scope  it  is  impossible  to  discuss  many  of 
the  points  connected  with  this  important  subject.  It  will  be  impossible 
even  to  take  notice  of  the  various  theoretical  principles  advocated  by 
the  leading  pediatrists  of  the  world  on  the  question  of  the  feeding  of 
infants.  For  this  reason,  important  as  is  the  subject  of  direct  and 
indirect  maternal  feeding  it  cannot  be  discussed  here.  I  shall  therefore 
limit  this  brief  paper  to  a  somewhat  superficial  discussion  of  certain 

318 


Scientific  Feeding  of  Infants  31c 

difficulties  arising  in  and  dangers  to  be  avoided  in  prescribing  and  in 
modifying  mili<  for  the  substitute  feeding  of  infants. 

Although  in  a  certain  number  of  instances  it  has  been  found  that 
infants  in  the  early  months  of  life  can  digest  and  thrive  on  whole  milk 
without  any  modification  of  the  various  elements  of  the  milk,  yet  in 
so  many  cases  this  modification  has  been  found  to  be  necessary  that  it 
has  assumed  an  important  rôle  in  our  practice. 

In  addition  to  the  more  common  ca.ses  where  some  modificati<jn  of 
cow's  milk  is  required,  there  is  a  class,  not  infrequently  met  with,  where 
even  slight  changes  in  the  percentages  of  the  elements  of  the  milk  and 
of  the  combination  of  these  elements  produce  such  marked  effects  as 
to  impress  upon  us  the  importance  of  prescribing  exactly. 

Not  only  important,  however,  is  the  prescribing,  but  of  still  more 
importance  is  the  assurance  that  the  patient  receives  what  is  prescribed. 
It  has  happened  that  innumerable  instances  have  come  under  my 
observation,  where  physicians  have  prescribed  what  was  best,  and  yet 
where  there  was  no  doubt  that  a  very  difïerent  combination  of  percent- 
ages was  actually  given  to  the  patient.  In  this  way  not  only  would 
unlooked-for  results  be  obtained,  but  a  very  serious  obstacle  arise  to 
our  judging  from  experience  whether  the  proper  combination  had  been 
given  for  the  especial  case. 

I  have  myself  met  with  so  many  difficulties  and  dangers  in  pre- 
scribing a  modification  of  milk,  and  have  so  frequently  noticed  how 
little  these  difficulties  are  appreciated,  that  it  would  seem  wise  and 
practical  to  bring  some  of  the  more  important  to  the  notice  of  those 
who  are  prescribing.  Certainly  if  these  difficulties  and  dangers  are  not 
recognized  and  avoided,  the  science  of  infant  feeding  cannot  progress 
and  must  inevitably  fall  back  to  the  domain  of  empiricism. 

We  must  then  acknowledge  that  the  modification  of  milk  for 
all  ages,  but  especially  in  the  early  months  of  life,  is  extremely 
important,  and  that  too  much  attention  cannot  be  given  to  it  by  those 
whose  practice  makes  it  necessary  for  them  to  deal  with  the  difficult 
problem  of  infant  feeding.  The  modification  of  milk  becomes  an 
absolute  necessity  in  a  very  large  majority  of  cases,  but  this  modi- 
fication has  many  different  phases  and  possibilities,  and  there  is  no 
doubt  that  improper  and  inexact  modification  may  do  untold  harm. 
In  quite  a  number  of  cases  a  somewhat  macroscopic  rather  than  a 
microscopic  modification  of  the  elements  of  the  milk  may  be  sufficient 
for  the  range  of  the  individual  digestion  and  for  the  nutrition  of  that 
especial  case,  but  it  has  been  my  experience,  in  a  very  large  number  of 
infants  whose  vitality  was  low  and  whose  malnutrition  was  excessive, 
to   find   that   the   lives   of  these   infants  could   only  be  preserved  by 


320  T.  M.  Rotch 

graduai  and  minute  changes  in  the  percentages  of  the  different  elements 
of  the  milk  and  their  combinations.  We  therefore  cannot  in  a  certain 
number  of  cases  be  too  particular  in  assuring  ourselves  that  we  are 
using  a  milk  modification  which  is  as  precise  as  our  knowledge  up  to 
the  present  time  has  made  it  possible  to  be. 

An  improper  modification  of  milk  may  be  very  unsafe  for  the 
patient,  and  in  fact  may  lead  to  something  worse  than  indigestion^ 
namely  infantile  atrophy,  rhachitis,  or  scorbutus.  For  instance,  if  we 
examine  the  food  which  was  given  in  the  earlier  modifications  of  milk 
by  simply  diluting  with  water,  we  shall  see  why  such  dilutions  failed  to 
produce  good  results,  simply  because  the  nutritive  quality  of  the  milk 
was  in  large  measure  taken  away  from  it  by  reducing  the  fat  and 
sugar  to  such  an  extent  that  nutrition  was  impaired  and  rhachitis  easily 
induced.  After  these  simple  dilutions  with  water  came  the  many  so- 
called  "  Cream  Mixtures,"  which  failed  to  produce  the  results  expected 
from  them,  because  the  prescribers  seldom  knew  what  percentages  or 
what  combinations  they  were  giving,  having  entirely  overlooked  the 
fact  that  there  is  no  stable  milk  or  cream,  and  that  while  they  supposed 
they  were  using  the  same  materials  every  day,  they  were  in  fact  using 
many  different  materials  which,  combined  in  the  same  proportions 
every  day,  necessarily  resulted  in  many  different  foods.  For  this  reason, 
what  might  agree  with  the  infant  one  day  would  disagree  with  it,  unless 
by  some  peculiar  good  fortune,  on  many  of  the  following  days.  My 
experience  with  these  indefinite  cream  mixtures  led  me  to  inves- 
tigate the  cause  of  their  failure,  and  forced  upon  me  the  conclusion 
that  it  was  to  a  great  degree  the  lack  of  determining  for  the  special 
infant  the  percentages  and  combinations  which  that  infant  needed,  and 
my  conclusion  was,  that  every  infant  must  have  its  food  adapted  to  its 
especial  digestion  and  power  of  absorption,  with  resulting  nutriment. 
This  again  led  me  to  endeavor  to  perfect  a  means  by  which  we  could 
vary  the  percentages  and  combinations  of  the  elements  of  milk  to  the 
greatest  degree.  Here  I  would  state,  as  my  experience  may  be  of  some 
possible  value  to  other  investigators  on  tiiis  subject,  that  in  dealing 
with  the  proteids  of  cow's  milk  I  have  found  that  where  the  proteid 
digestion  is  weak,  and  in  those  cases  where  we  ordinarily  would 
have  supposed  that  it  would  be  well  to  predigest  the  proteids,  I  liad 
greater  success  in  adapting  the  i)roteids  to  the  especial  infant  by 
starting  with  a  very  low  percentage  and  gradually  increasing  the  per- 
centage up  to  a  point  which  would  be  of  the  proper  nutritive  value 
to  that  especial  digestion,  than  by  attempting  to  predigest  a  high 
proteid. 

As  to  the  various  artificially  prepared  foods  which  we  unfortunately 


Scientific  Fccdini^^  of  Infants  321 

still  see  in  such  abundance  on  the  market,  advertised  in  our  best  medi- 
cal journals,  and  used  as  thougii  they  were  the  most  inoffensive  and 
useful  means  for  relieving  infantile  gastro-cnteric  disturbance,  rather 
than  representing  the  opprobrium  of  intelligent  and  scientific  physi- 
cians, there  is  nothing  to  say,  except  that  they  entirely  fail  to  fulfil 
any  of  the  practical  and  scientific  factors  of  the  feeding  problem  which 
they  undertake  to  elucidate.  To  mention  two  instances  out  of  the 
many  which  might  be  quoted  of  the  total  disagreement  between  the 
advertisement  and  the  food  as  analyzed  are  the  following: 

A  certain  powder  much  advocated  in  certain  quarters  forpredigest- 
ing  the  proteids  of  milk,  and  advertising  that  it  supplies  the  deficient 
mineral  matter  when  cow's  milk  is  used  in  place  of  human  milk,  upon 
analysis  is  found  to  contain  none  of  the  mineral  elements  supposed  to 
be  lacking. 

Another  much-advertised  cereal  preparation,  sold  at  a  high  price, 
shows  by  its  analysis  that  it  is  nothing  more  than  baked  flour,  the 
principal  difference  being  in  the  cost  per  pound,  as  seen  in  the  following 
table  : 

Advertised  Cereal  Preparation.  Wheat  Flour  (.\verage  25  Analyses). 

Water 11. 10 12.56 

Ash 38 S(i 

Albuminoids,  including  gluten.  .  .  .10. 13 1 1.28 

Fibre 10 27 

Nitrogen,  free  extract 77-53 74-13 

Fat S2 I-20 

Cost  per  pound $1.00 $0.025-0.05 

It  can  be  truly  said  that  these  foods  cannot  be  used  rationally  or 
safely  since  they  so  uniformly  show  a  low  percentage  of  fat  and  a  bad 
combination  of  their  other  elements. 

There  is  no  question  in  my  mind  that,  if  milk  is  to  be  modified  for 
the  infant,  it  should  be  done  under  the  physician's  immediate  super- 
vision and  exact  prescription.  Even  when  this  is  done,  great  and 
undoubted  difîficulties  are  met  with.  If  we  undertake  to  modif}'  milk 
in  the  home  of  the  patient,  we  may  have  numberless  obstacles  to  over- 
come to  obtain  exact  percentages  and  combinations,  whether  we  use 
the  ordinary  commercial  milk  and  cream,  or  the  better  cared-for  milk 
and  cream  from  special  dairies,  or  milk  and  cream  where  the  average 
percentages  are  known. 

Let  us  consider  some  of  the  difficulties  which  occur  in  dealing  with 
any  method  of  modification.  Supposing  that  the  fat  of  such  a  milk  is 
5  %,  and  that  in  the  mixture  made  from  this  material  we  make  our 
calculations  in  such  a  way  as  to  obtain  2  %  of  fat  (in  this  case  the  milk 
is  supposed  to  be  from  a  Jersey  cow),  and  the  resulting  proteids  will 


3^2  T.  M.  Rotch 

be  1.63.  Again  if  we  use  the  milk  from  a  Holstein  cow  with  milk  con- 
taining only  3  %  of  fat,  the  resulting  proteid  will  be  2.76,  hence,  unless 
an  ascertained  and  accurately  defined  milk  is  used,  the  protcids  may 
vary  from  2.76  to  1.63,  with  the  same  prescribed  fat  of  2  ^.  These 
results  are  shown  in  the  following  table  : 


Milk  Containing  Fat. 

Fat  Prescribed. 

Resulting   Proteids. 

5% 

2% 

1.635? 

3% 

2% 

2.76  ;ï 

As  still  further  illustrating  what  different  results  regarding  the 
percentage  of  the  proteids  may  arise  from  using  the  various  creams,  I 
have  had  calculated  and  arranged  the  following  table: 


Cream  to  Work 

with. 

Fat 

in  Mixture. 

Lowest  Possible  Proteids. 

10  % 

2% 

0.77 

10  J? 

3% 

1. 15 

10  % 

A% 

1.54 

245? 

2jr 

0.26 

24;* 

3% 

0.40 

24  !ï 

A% 

0.54 

40^ 

^% 

0.12 

40^ 

3% 

0.19 

â,o% 

A% 

0.25 

Here  it  is  shown  that  unless  the  cream  used  is  of  known  definite 
percentage,  the  mixture  may  show  proteids  varying  from  0.12  to  1.50 
as  the  lowest  possible,  even  where  the  right  quantity  of  cream  is 
employed. 

By  studying  these  tables  it  will  of  course  be  seen  that  if  a 
modification  is  indifferently  done  with  reference  to  the  quantity  of  the 
cream  or  milk  employed,  there  will  be  serious  differences  in  the 
percentages  of  all  the  constituents  in  the  mixture,  but  if  the  same 
quantity  of  such  a  cream  is  employed  without  reference  to  its  per- 
centage of  fat,  there  may  be  produced  a  radical  difference  in  the  food. 
It  is  therefore  necessary  not  alone  that  the  original  formula  shall 
afifirm  the  exact  cream  to  be  used,  but  also  that  all  changes  be  made 
by  an  experienced  hand.  Most  persons,  and  among  these  qualified 
chemists,  may  easily  forget  the  great  difference  in  the  results  of  a 
mixture,  even  when  its  ingredients  do  not  difïer  very  markedly.  It  is 
not  strange,  therefore,  that  the  modifier  should  not  know  that  the  extra 
teaspoonful  of  cream  or  milk  added  to  a  formula  mixture  may  change 
its  whole  character  as  to  percentages,  and  of  course  as  to  its  feeding 
value.  Thus  suppose  that  we  have  had  made  a  mixture  of  twenty 
ounces  with  the  percentages  and  changes  as  shown  in  the  following 
table  : 


Scientific  Feeding  of  Infants  323 

20-OUNCE   MIXTURE.  * 

(i)     Fat  3         Sugar     6         Proteids  i 
Adding  a  few  tablespoon  fuis  of  milk  becomes 

(2)  Fat  3         Sugar     6         Proteids  2 
Adding  a  little  sugar  becomes 

(3)  Fat  3         Sugar   12  Proteids  i 

Here  it  is  seen  what  changes  a  few  tablespoonfuls  of  milk  may  produce 
when  added  to  a  20-ounce  mixture  of  a  formula  representing  fat  3  %, 
sugar  6%,  and  proteids  i  %\  namely,  that  the  proteids  have  been  raised 
from  I  to  2%.  If  we  add  to  this  same  20-ounce  mixture  a  little  of  a 
certain  sugar  sold  extensively  as  a  food,  the  sugar  might  at  once  be 
raised  from  6  to  \2%.  We  also  see  how  the  addition  of  a  small  quantity 
of  powder  to  a  modified  milk  for  the  purpose  of  making  it  closely 
resemble  mother's  milk  may  raise  the  sugar  so  far  above  the  percentage 
of  any  known  breast  milk.  Also  to  substitute  in  modification  a  heavy 
cream  for  a  light  one,  the  difference  not  being  discernible  to  the  eye 
but  only  to  the  fat-tester,  may  change  in  a  20-ounce  mixture  a  pre- 
scription for  4  %  of  fat  to  \o%  of  fat.  For  instance,  if  a  formula  is 
made  up  for  the  employment  of  \o%  cream  (top  milk),  and  20  ounces  is 
prescribed  for  of  the  percentages  of  fat  4,  sugar  7,  proteids  i^,  and  in 
another  day's  mixture  be  put  the  same  number  of  ounces  of  a  simi- 
larly appearing  cream  but  containing  24  %  of  fat,  the  change  will  be 
made  from  \%  fat  in  the  mixture  to  10%  fat  in  the  same  mixture.  In 
like  manner  when  cane  sugar  is  added,  as  is  so  often  carelessly  done  to 
formula  mixtures,  the  sugar  may  be  doubled,  and  in  some  cases  has 
been  known  to  have  been  raised  to  even  30^  in  a  home-made  mixture. 

In  short,  great  accuracy  is  needed  in  employing  the  ingredients  so 
as  to  produce  the  proper  constituents,  and  we  can,  I  think,  formulate 
our  ideas  on  this  subject  by  saying  that  slight  changes  make  great 
errors. 

Although  in  a  large  proportion  of  cases  the  inaccuracy  of  milk 
modification  results  from  the  physician's  lack  of  appreciation  of  exactly 
what  material  he  is  using,  yet  in  many  cases  these  inaccuracies  are 
vastly  increased  by  an  insufificient  oversight  on  his  part  when  he  orders 
the  food  to  be  mixed  at  home. 

In  quite  a  number  of  cases  where  the  mixture  is  prepared  by  the 
mother  she  will  do  exactly  as  she  is  told,  but  as  a  rule  the  average 
mother  is  influenced  by  her  maternal  anxiety  that  her  infant  should 
have  a  plentiful  and  strong  food  ;  this  means  that  she  will  add  what 
seems  to  her  a  little  more  cream  and  milk  than  the  prescribed 
proportions. 

The  evil  results  from  the  maternal  breast-giving  liberally  whenever 


324  T.  M.  Rotch 

the  infant  cries  are  well  known,  and  this  maternal  solicitude  operates 
disastrously  when  the  infant  is  fed  on  prepared  mixtures,  for  when  it 
is  probably  additional  water  that  is  needed,  it  is  additional  milk  or 
cream  that  is  given.  One  of  the  many  instances  of  this  kind  was  where 
an  anxious  mother  added  a  teaspoonful  of  cream  to  each  feeding,  thus 
changing  the  mixture  from  the  3  ^  of  fat  intended  to  be  given  by  the 
physician  to  about  6^  of  fat.  The  same  argument  applies  to  the 
careless  use  of  measuring-instruments.  The  level  teaspoonful  or  table- 
spoonful  becomes  the  heaping  one  where  the  infant  is  concerned.  A 
prominent  physician  in  New  York,  who  has  had  a  wide  experience  with 
the  modification  of  milk  for  infants,  lately  said:  "  I  am  afraid  to  let  a 
mother  know  how  weak  a  mixture  I  am  using  to  save  her  baby's  life,, 
because  I  know  she  will  overfeed  it  if  she  knows." 

An  insufficient  knowledge  of  the  materials  used  for  modificatiorv 
arises  first  on  account  of  the  differences  which  are  met  with  in  the 
percentages  of  the  materials  used,  and  second  on  account  of  the  unsafe 
character  of  the  materials.  These  difificulties  may  be  considered  as  one 
and  treated  in  a  general  way  as  follows  :  The  creams  and  milks  of 
commerce  are  uncertain  as  to  percentages  and  as  to  purity,  but  of 
these  the  "contract"  milk  is  the  most  reliable  and  best  cared  for.  The 
milk  of  most  small  dairies  receives  very  poor  care,  and  the  diseases 
common  to  cows  are  concentrated  in  the  small  dairies  supplied  by  a  few 
cows.  The  contract  milk,  on  the  other  hand,  is  a  mixed  milk,  and  the 
pathogenic  organisms  which  may  be  present  are  attenuated  by  large 
dilutions.  The  single  cow  upon  the  private  place,  kept  for  the  use  of 
the  family,  is  a  great  danger  to  home  modification  and  also  to  the 
health  of  those  who  use  her  milk.  It  is  curious  to  notice  that  nearly 
all  the  epidemics  of  contagious  and  infectious  diseases  that  have  been 
traced  to  milk  have  been  so  traced  to  small  herds  on  small  farms.  It 
is  self-evident,  therefore,  as  there  is  such  a  great  variety  in  the  milks 
and  creams  which  arc  obtained  from  various  sources,  that,  if  a  modifica- 
tion is  to  be  made  with  any  approach  to  exactness  in  its  percentages, 
the  analysis  of  the  especial  milk  and  cream  used  each  day  is  needed. 

It  is  thus  seen  how  important  it  is  for  the  physician,  if  he  decides  to 
feed  an  infant  on  certain  percentages,  to  avoid,  by  appreciating  the  dififi- 
culties which  he  must  inevitably  encounter,  the  danger  of  working  with 
uncertain  materials.  He  must  appreciate  that  in  making  his  calcula- 
tions he  can  with  certain  percentages  in  the  cream  he  is  using  only 
obtain  a  limited  number  of  the  percentages  of  the  proteids,  and  that 
perhaps  with  the  cream  which  he  was  using  to  obtain  a  certain 
percentage  of  proteids  it  would  not  be  possible  to  obtain  the  decided 
change  in   the   proteids  which  he  might  wish  to  give  to  the  infant. 


Scientific  Feeding  of  Infants  325 

There  is  no  doubt  if  these  truths  are  kept  in  view  that  a  formula  can 
be  used  which  is  correct.  Plowevcr,  we  must  remember  that  when  we 
need  to  change  the  formula  we  must  avail  ourselves  of  a  number 
of  different  creams,  if  the  modifications  are  to  be  changed  in  cases 
where,  as  I  have  so  often  found,  frequent  and  even  great  changes  are 
needed. 

I  have  spoken  of  the  advantages  of  getting  exact  percentages  ;  of 
equal  importance  is  the  use  of  safe  milks  and  creams.  A  safe  milk  is 
not  only  free  from  germs  of  infectious  diseases  but  also  from  a  large 
number  of  bacteria  of  any  kind,  and  from  those  fîora  of  the  bovine 
intestine  which  are  so  dangerous  to  infant  life.  This  is  a  more 
serious  matter  than  appears  to  the  average  thinker.  While  the  milk 
laboratories  may  be  entrusted  to  practically  preserve  the  original  purity 
of  their  milk  supply  during  the  process  of  its  modification,  yet  it  is 
especially  in  home  modification  where  an  originally  clean  milk  may  be 
rendered  unsafe  by  careless  work  in  the  kitchen  or  in  the  nursery. 
Thus  the  handling  of  good  milk  may  make  it  unsafe  and  bad. 

In  regard  to  the  question  of  heating  milk,  sterilizing  and  pasteuriz- 
ing milk  in  which  certain  pathogenic  organisms  have  already  developed 
their  toxins  does  not  destroy  the  chemical  effect  of  these  poisons. 
This  is  my  chief  protest  against  the  use  of  unknown  milks  and  creams, 
and  the  careless  handling  of  good  milk.  Milk  which  has  been  full  of 
bacteria  and  then  has  been  sterilized  may  be  dangerous  because  toxins 
of  a  poisonous  nature  may  remain  in  it  and  act  as  poisons. 

As  to  the  use  of  bacteriologically  unsafe  milk  for  infant  feeding,  we 
should  whenever  possible  know  how  good  or  how  bad  a  milk  we  are 
obliged  to  use,  if  we  expect  to  judge  correctly  of  the  success  of  our 
mixtures.  We  should  endeavor  to  obtain  a  milk  as  free  from  bacteria 
as  is  possible  in  the  especial  case,  and  we  can  certainly  be  encouraged 
in  our  efforts  in  this  direction  by  the  recent  reports  which  have  been 
made  on  this  subject. 

Thus  the  Pepper  Laboratory  during  the  past  year  reports  daily  ex- 
aminations from  the  Chestnut  Hill  Farm,  in  Philadelphia.  The 
average  for  334  days  was  1530  bacteria  per  c.  c,  and  this  fell  in  the 
autumn  and  winter  to  1150-IT95  per  c.  c.  When  we  take  into  con- 
sideration that  10,000  bacteria  per  c,  c.  is  the  maximum  for  good  milk, 
it  is  clearly  shown  what  an  advance  has  been  made  in  providing  a  pure 
milk  supply. 

A  milk  however  is  not  only  unsafe  in  a  bacteriological  sense  ;  I  have 
seen  many  instances  where  serious  symptoms  arose  when  a  pure  milk 
became  dangerous  from  some  unusual  modification  arising  from  a  lack 
of  knowledge  of  the  modifying  material   used.     In  fact,  unless  we  not 


o 


26  T.  M.  Rotch 


only  know  the  percentage  of  fat  in  the  cream  which  we  use  each  day 
but  also  the  possibilities  as  to  obtaining  with  such  a  cream  the  other 
percentages  such  as  that  of  the  proteids,  we  are  forced  to  prescribe 
more  or  less  empirically.  We  also  must  run  the  risk  as  to  whether 
we  are  dealing  with  an  infant  who  may  or  may  not  be  one  especially 
susceptible  to  variations  in  the  percentages  and  combinations  of  the 
elements  of  the  milk  in  its  food. 

If  the  physician  has  decided  that  an  infant  is  to  be  fed  on  some 
modification  of  milk,  and  believes  that  from  time  to  time  changes  in 
the  percentage  of  the  mixture  will  be  of  value,  he  should  recognize  the 
dangers  which  may  arise  from  an  unsafe  milk,  and  the  difïiculties  of 
making  correct  calculations  unless  his  materials  are  known  each  day. 

Unless  this  is  done,  he  will  neither  know,  when  the  patient  is  doing 
well,  what  it  is  that  is  causing  the  improvement,  nor,  if  doing  badly, 
will  he  know  the  reason,  and  thus  will  not  be  able  to  intelligently 
make  the  proper  changes. 


ÜBER   DAS   VORKOMMEN  VON   DUCTUSGERÄU- 
SCHEN   BEI   NEUGEBORNEN. 

Von  Professor  Dr.  THEODOR  ESCH ERICH,  Graz. 

DIE  Anwesenheit  eines  lauten  systolischen  Herzgeräusches  ver- 
bunden mit  vergrösserter  Herzdäinpfung  und  ausgesprochener 
Cyanose  bei  einem  Neugebornen  dürfte  wohl  als  genügend  angesehen 
werden,  um  die  klinische  Diagnose  eines  congenitalen  Herzfehlers  zu 
sichern.  Dass  dies  jedoch  nicht  unter  allen  Umständen  zutreffend  ist, 
zeigt  der  folgende,  erst  vor  Kurzem  von  mir  beobachtete  Fall. 

Schmelzer,  Marie,  wurde  am  iq.  November  etwas  vor  dem  normalen  Ende  der  Schwan- 
gerschaft in  Gesichtslage  geboren.  Zwei  Tage  vor  der  Geburt  war  bei  der  Mutter  auf  der 
gynsekologischen  Klinik  durch  Herrn  Prof.  v.  Rosthorn,  dem  ich  auch  diese  Mittheilungen 
verdanke,  eine  Ovarialcyste  durch  Laparatomie  entfernt  worden.  Der  Wundverlauf  war  ein 
ganz  normaler,  jedoch  wurden  dabei  ausgedehnte  Unterbindungen  von  Gefässen  vorgenom- 
men. Die  Geburt  selbst  verlief  rasch,  ohne  Kunsthilfe.  Das  Kind  war,  obwohl  keine 
erkennbare  Ursache  für  Asphyxie  vorlag,  auffallend  blau  verfärbt,  athmete  oberflächlich  und 
schrie  mit  schwacher  Stimme.  Es  wurde  deshalb  schon  eine  Stunde  nach  der  Geburt  im 
Wagen  in  das  Kinderspital  überführt. 

Die  dort  vorgenommene  Untersuchung  zeigte  an  dem  ca.  2500  CJ.  schweren,  45  Cm. 
langen,  normal  gebildeten  Kinde  die  Zeichen  der  Frühreife.  Die  Athmung  war  sehr  ober- 
flächlich und  frequent,  das  Kind  lag  ruhig  ohne  zu  schreien  mit  mattem  Ausdruck  da.  Sehr 
auffällig  war  die  fréquente,  oberflächliche  Respiration,  die  hochgradige  Cyanose  und  blau- 
rothe  Verfärbung  des  Körpers,  insbesondere  des  Gesichtes,  sowie  die  Kühleder  Extremitäten. 
Es  war  dies  Veranlassung,  sofort  das  Herz  zu  untersuchen.  Es  fand  sich  eine  geringe 
Vergrösserung  der  Herzdämpfung,  verbunden  mit  einem  lauten  systolischen  Geräusch,  das  an 
der  Herzbasis  am  deutlichsten,  aber  auch  an  anderen  Stellen  der  Brustwand  deutlich  wahr-  " 
nehmbar  war.  Der  zweite  Ton  war  rein,  eine  aufïallige  Accentuation  desselben  an  der 
Pulmonalis  nicht  zu  bemerken.  Es  wurde  die  Diagnose  auf  :  congenitalen  Herzfehler  gestellt 
und  das  Kind  sofort  in  die  Couveuse  gelegt.  Im  Laufe  der  nächsten  Stunden  entleerte 
es  zweimal  Harn,  versuchte  auch  an  der  Amme  zu  trinken,  jedoch  nahm  die  Schwäche  und 
Cyanose  im  Laufe  des  Nachmittags  immer  mehr  zu,  bis  Nachts  um  12  Uhr  —  elf  Stunden 
nach  der  Aufnahme  —  der  Exitus  erfolgte. 

Die  Section  ergab:  Cyanotische  Verfärbung  der  Hautdecken,  Schädel  massig  gross. 
Meningen  sehr  blutreich,  von  streifigen  Blutungen  durchsetzt,  Hirnsubstanz  weich  und 
bruchig,  Klein-Hirn  pons  und  medulla  aufïallend  blutreich.  Thymus  reicht  bis  zur  Basis  des 
Herzbeutels,  nicht  besonders  vergrössert,  dunkel  gefärbt  und  von  kleinen  Blutpunkten  durch- 
setzt. Anordnung  der  grossen  Gcfässe  gehörig.  Im  fettarmen  Herzbeutel  ziemlich  viel 
klare  Flüssigkeit.     Lungen  zurückgesunken.     Herz  vergrössert.     An  der  Vorderseite  sind 

327 


328  Theodor  Escherich 

beide  Ventrikel,  der  rechte  in  der  Ausdehnung  von  4^,  der  linke  von  2  Cm.  vorliegend.  In 
den  Herzhöhlen  dunkles,  geronnenes  Blut,  die  rechte  Herzhöhle  weit,  ihre  Wandung  recht 
dick.  Linkes  Herz  etwas  kleiner,  Klappen  gehörig,  Foranen  ovale  geschlossen,  Ductus 
Botalli  noch  nicht  geschlossen,  verjüngt  sich  trichterförmig  gegen  die  Einmündung  in  die 
Aorta,  recht  weit.  Die  Lungen  sind  zurückgesunken,  nur  in  den  hinteren  Partien  deutlich 
hepatisirt,  blauroth  verfärbt,  glänzend,  auf  dem  Querschnitte  luftleer,  sehr  saftreich.  Lage- 
jung  der  Unterleibsorgane  gehörig.  Im  Magen  klarer,  weisslicher  Schleim,  auf  der  Mucosa 
eine  Anzahl  runder,  etwa  linsengrosser  oberflächlicher  Erosionen  mit  dunklerem  Grunde. 

Dünndarm  contrahirt,  enthält  dunkelgefärbten  Inhalt  ;  im  Dickdarme  meconium,  Nabel- 
gefässe  gehörig. 

Die  Section  hat  somit  im  Wesentlichen  eine  ausgedehnte  Pneumonie 
beider  Unterlappen  ergeben,  die  aller  Wahrscheinlichkeit  nach  schon 
zur  Zeit  der  Einleitung  der  Athmung  bestand  und  mit  der  kurz  vor 
der  Geburt  ausgeführten  Operation  in  Zusammenhang  zu  bringen  sein 
dürfte.  Das  Vorkommen  solcher  intra  uterin  erworbener  Pneumonien 
wird  von  F.  Weber  bezeugt.  Diese  Affektion  ist  wohl  auch  die  Ur- 
sache der  hochgradigen  Cyanose  und  des  frühzeitigen  Todes  gewesen, 
der,  wie  die  multiplen  Blutungen  erwiesen,  unter  Erscheinungen  der 
Venostase  und  der  Kohlensäure-Intoxication  eintrat.  Dagegen  war  das 
Herz,  insbesondere  die  Klappen,  vollkommen  normal.  Wie  sollte  man 
sich  nunmehr  das  während  des  Lebens  gehörte  laute  systolische  Ge- 
räusch erklären?  Die  Annahme  eines  accidentellen  Geräusches  stösst 
gerade  in  diesem  Lebensalter  auf  grosse  Schwierigkeit.  Ich  möchte 
dem  Satze  Hochsinger's,  der  das  Vorkommen  desselben  bis  zum  vierten 
Lebensjahre  vollkommen  leugnet,  nicht  unbedingt  zustimmen.  Kürz- 
lich ist  aus  der  Breslauer  Klinik  ein  Fall  mitgetheilt  worden,  in  wel- 
chem der  Sectionsbefund  keine  Erklärung  für  das  im  Leben  gehörte 
Geräusch  abgab.  Auch  glaube  ich  selbst  über  einen  derartigen  Fall 
zu  verfügen.  Allein  hier  fehlten  alle  jene  Momente,  welche  zur  Ent- 
stehung accidenteller  Geräusche  Veranlassung  geben  könnten.  (Anae- 
mie,  Fieber,  etc.)  Auch  der  laute  Charakter  des  Geräusches  selbst 
widerspricht  einer  solchen  Annahme.  Die  Localisation  und  das  Inten- 
sivitäts-Maximum  im  zweiten  Intercostalraum  linkerseits  sprach  viel- 
*mehr  dafür,  dass  dasselbe  in  den  arteriellen  Ostien  oder  im  Ductus 
Botalli  entstehe.  In  der  That  wurde  der  letztere  bei  der  Section 
relativ  weit  und  von  der  Pulmonalis  gegen  die  Aorta  zu  verschmälert 
gefunden.  Die  kurz  vor  der  Entbindung  vorgenommene  Auskultation 
der  fötalen  Herztöne  hatte  normale  Verhältnisse  ergeben. 

Es  spricht  dies  zusammen  mit  dem  während  des  Lebens  gehörten 
lauten  schwirrenden  Geräusch  dafür,  dass  hier  eine  Persistenz  des 
Ductus  arteriosus  Botalli  und  eine  Durchströmung  desselben  von  der 
Pulmonalis  nach  der  Aorta  vorhanden  war. 

Bei  der  Obliteration  des  Ductus  wirken  bekanntlich,  wie  durch  die 


Ductusgeräusche  329 

Arbeiten  von  Kiwisch,  Langer,  Walkoffweber,  Rokitansky,  Sclianz, 
festgestellt  worden,  eine  ganze  Reihe  verschiedener  Momente  zusam- 
men :  die  Ansaugung  des  Blutes,  die  Knickung  und  Zerrung  des 
Ganges  infolge  der  sich  entfalteten  Lunge,  besondere  Struckturvcrhält- 
nisse  der  Wandung,  Wucherung  der  Intima,  Thrombose,  etc.  Wenn 
dadurch  auch  in  der  Regel  der  Verschluss  derselben  gleichzeitig  mit 
dem  Einsetzen  der  Athmung  erfolgt,  so  ist  doch  nicht  ausgeschlossen, 
dass  auch  im  extra-uterinen  Leben  noch  eine  Zeit  lang  unter  besonde- 
ren Druckverhältnissen  ein  Ueberströmen  des  Blutes  aus  der  Pulmo- 
nalis  in  die  Aorta  stattfindet,  da  ja  der  Ductus  regelmässig  noch  bis 
zur  dritten  Woche  hin  für  eine  Stecknadel  durchgängig  und  erst  am 
Ende  des  dritten  Monats  definitiv  verschlossen  gefunden  wird.  Es 
handelt  sich  hier  um  einen  Rückfall  in  die  zur  Zeit  des  Fötallebens 
bestandene  Blutcirculation,  die  von  vielen  Autoren  als  ein  häufiges,  ja 
physiologisches  Vorkommniss  angesehen  wird.  Von  einem  pathologi- 
schen Offenbleiben  des  Ductus  spricht  man  nur  dann,  wenn  dieser 
Zustand  sich  auch  im  späteren  Leben  dauernd  erhält.  In  diesen 
Fällen,  welche  zur  Gruppe  der  Entwicklungsfehler  gerechnet  werden, 
wird  das  Blut,  wie  Rokitansky  gezeigt  hat,  von  der  Aorta  nach  der 
Pulmonalis  getrieben  und  führt  zur  Entstehung  eines  lauten  systo- 
lischen Geräusches,  zur  Hypertrophie  und  Dilatation  des  rechten 
Herzens  und  anderweitigen  schweren  Circulationsstörungen.  Obzwar 
diese  Vorkommnisse  zu  den  seltenen  Herzfehlern  gehören  (Rauchfussj, 
so  besitzen  sie  trotzdem  oder  vielleicht  gerade  deshalb  eine  gute, 
durchgearbeitete  Semiotik,  um  die  sich  Gerhardt,  Schnitzler,  Epstein, 
Hochsinger  verdient  gemacht  haben. 

Im  Gegensatze  hiezu  haben  die  Fälle  von  einfacher  Persistenz  des 
Ductus  Botalli  von  klinischer  Seite  noch  sehr  wenig  Berücksichtigung 
gefunden.  Es  liegt  dies  daran,  dass  dieselben  als  physiologisches 
Vorkommniss  aufgefasst  wurden  und  dass  man  die  Möglichkeit  der 
Entstehung  von  Geräuschen  nicht  beachtet,  ja  vollständig  in  Abrede 
gestellt  hat.  Trotzdem  scheint  es  mir  nicht  aussichtslos,  der  Diagnose 
dieses  Zustandes  etwas  näher  zu  treten.  Vielleicht,  dass  durch  der- 
artige Bemühungen  das  vage  und  unbefriedigende  Krankheitsbild  der 
angeborenen  Lebensschwäche  eine  etwas  schärfere  Fassung  erhält. 

Wir  dürfen  erwarten,  dass  gerade  die  zu  früh  geborenen  Kinder,  bei 
denen  die  Aeste  der  Fulmonalarterien  noch  nicht  ihre  volle  Ausbildung 
und  Grösse  erreicht  haben,  diesen  Zustand  am  häufigsten  und  intensiv- 
sten aufweisen.  Es  ist  möglich,  dass  die  auffällige  dauernde  Cyanose, 
die  oberflächliche  zeitweise  aussetzende  Athmung,  die  Schlafsucht, 
welche  diese  Kinder  zeigen,  eben  mit  der  ungenügenden  Blutzufuiir 
zur   Lun^e   infolge   der   erhaltenen    Circulation    durch    den    Ductus 


330  Theodore  Escherich 

Botalli  in  Zusammenhang  ist.  Jedoch  ist  in  der  Regel  wenigstens  bei 
der  Auscultation  kein  Geräusch  hörbar,  weil  einmal  die  durchtretende 
Blutmenge  eine  zu  geringe  Menge  und  Geschwindigkeit  besitzt,  und 
überhaupt  beim  jungen  Kinde  die  physikalischen  Bedingungen  der 
Entstehung  von  Geräuschen  wenig  günstig  sind. 

Schnitzler,  der  auf  das  Vorkommen  derselben  geachtet,  hat  loo 
Neugeborene  darauf  hin  ohne  positiven  Erfolg  untersucht,  ebenso 
Duroriez.  Auch  sonst  habe  ich  in  der  Litteratur  keine  Erwähnung 
gefunden.  Nur  Vierordt  citirt  in  seinem  neuesten  Werke  eine  Angabe 
von  F.  B.  Depaul  {^Leçons  des  cliniques  obstétricales,  Paris,  1872-1876), 
wonach  das  souffle  fötal,  das  er  bei  300  Untersuchten  zweimal  inter- 
gravididatem  gehört  hatte,  auch  noch  extra  uterin  durch  einige  Tage 
zu  hören  war. 

Unter  diesen  Umständen  gewinnt  unser  Fall  ein  besonderes 
casuistisches  Interesse,  insoferne  das  durch  die  fötale  Persistenz  des 
Ductus  hervorgerufene  systoische  Geräusch  während  des  Lebens 
gehört,  und  der  Nachweiss  des  offenen  Ductus  Botalli  durch  die 
Section  erbracht  worden  ist.  Leider  ist  die  Untersuchung  des  Falles 
in  vivo  nicht  so  sorgfältig  vorgenommen  worden,  wie  es  die  Seltenheit 
des  Vorkommens  verdient  hätte  und  ebenso  ist  die  genaue  Messung^ 
sowie  die  Untersuchung  der  histologischen  Beschaffenheit  des  Ductus 
unterblieben.  Makroscopisch  bot  derselbe  nur  die  gewöhnliche  Länge, 
eine  abnorme  Weite  und  eine  deutliche  Verengerung  gegen  die  Aorten- 
einmündung zu.  Von  sonstigen  Veränderungen,  welche  mit  dem 
Offenbleiben  des  Ductus  Botalli  in  Zusammenhang  gebracht  werden, 
fand  sich  nur  die  Hepartisation  der  Lungen,  die  ja  bei  einem  Neu- 
geborenen an  sich  schon  ein  so  seltenes  Vorkommniss  ist,  dass  sie  von 
selbst  sich  zur  Erklärung  dieses  Zustandes  aufdrängt. 

Die  Frage,  ob  Hindernisse  in  der  Respiration  und  im  kleinen 
Kreislauf  das  Offenbleiben  des  Ductus  begünstigen,  ist  vielfach  erörtert 
worden.  G.  Weber  war  wohl  der  erste,  welcher  auf  Grund  klinischer 
Beobachtungen  einen  solchen  Zusammenhang  annahm.  Ein  Kind, 
das  asphyktisch  geboren  und  durch  mehrere  Wochen  nach  der  Geburt 
wegen  oberflächlicher  Respiration  mit  kalten  Begiessungen  behandelt 
worden  war,  starb  im  Alter  von  i|  Jahren  und  zeigte  einen  weit  offenen 
Ductus  Botalli,  nebst  Hypertrophie  beider  Ventrikel.  Bei  einem 
zweiten,  3  Monate  alten  Kinde,  das  in  den  ersten  Lebenstagen  von 
einer  Pleuropneumonie  befallen  war,  wurde  gleichfalls  ein  offener 
Ductus  mit  ausgesprochener  Hypertrophie  des  rechten  Herzens  be- 
funden. Virchow  und  Gerhardt  schliessen  sich  dieser  Anschauung  an, 
die  jedoch  von  Rf>kitansky  in  sehr  entschiedener  Weise  bekämpft 
wurde.      Der  Widerspruch  des  Letzteren  dürfte,  wie  Virchow  bemerkt. 


Ductusgeräusche 


j.t 


darauf  zurückzuführen  sein,  dass  Rokitansky  nur  die  Präparate  von 
älteren  Personen  in  it  pathologischer  Persistenz  des  Ductus  vor  sich 
hatte.  Ob  man  freilich  mit  Weber  annehmen  darf,  dass  diese  letzteren 
aus  den  Fällen  fötaler  Persistenz  sich  heraus  entwickeln,  erscheint  mir 
sehr  fraglich.  Jedenfalls  sind  die  Momente  welche  zu  einer  vollständi- 
gen Behinderung  der  Obliteration  und  zum  Einströmen  des  Aorten- 
blutes in  die  Pulmonalis  führen,  ganz  verschieden  von  denjenigen, 
welche  hier  in  Parage  stehen.  Eine  weitere  Bedeutung  des  hier  be- 
schriebenen Falles  scheint  mir  demnach  darin  zu  liegen,  dass  er  zu 
Gunsten  jener  Autoren  spricht,  welche  geneigt  sind,  in  der  ausblei- 
benden Entfaltung  der  Lungen  unter  Drucksteigerung  im  kleinen 
Kreislauf,  ein  das  Offenbleiben  des  Ductus  begünstigendes  Moment 
zu  sehen.  Da  derartige  Vorkommnisse,  wie  Atelektasen,  Pneumonien, 
Fremdkörper  in  den  lîronchien,  etc.,  jedenfalls  sehr  viel  (ifter  sich 
ereignen  als  Fälle  von  pathologischer  Persistenz  des  Ductus  im  späte- 
ren Leben  beobachtet  werden,  so  ergiebt  sich  schon  daraus,  dass  in  den 
meisten  derartigen  Fällen  mit  dem  Schwinden  des  Hindernisses  in  den 
Respirationsorganen  auch  der  normale  Blutkreislauf  sich  wieder  her- 
stellt und  damit  der  Ductus,  wenngleich  verzögert,  zur  Obliteration  und 
Involution  kommt. 

Eine  wallkommene  Bestätigung  dieser  Anschauung  bot  mir  die 
Beobachtung,  die  ich  an  einer  wegen  Débilitas  vitae  aufgenommenen 
Frühgeburt  zu  machen  Gelegenheit  hatte.  Durch  die  Verbindung  der 
Klinik  mit  der  steierischen  Landes-Findel  Anstalt  sind  wir  in  der  Lage, 
eine  relativ  grosse  Zahl  frühgeborener  und  lebensschwacher  Kinder 
durch  längere  Zeit  zu  beobachten.  Eine  der  auffälligsten  Erschei- 
nungen derselben  ist  die  schon  früher  erwähnte  oberflächliche,  seichte 
Respiration,  die  oft  so  schwach  ist,  dass  es  besonderer  Aufmerksamkeit 
bedarf,  um  sie  zu  zählen,  oder  überhaupt  zu  bemerken.  Bei  derartigen 
Kindern  kann  man  eigenthümliche  Anfälle  von  vollständigem  Athem- 
stillstand  beobachten.  Dieselben  treten  während  oder  nach  dem 
Trinken,  aber  auch  ohne  jede  äussere  Veranlassung,  anfangs  seltener^ 
später  nur  i  bis  2mal  des  Tages,  später  aber  mit  zunehmender  Schwäche 
des  Kindes  immer  häufiger  auf,  bis  schliesslich  in  einem  solchen  Anfalle 
der  Tod  des  Kindes  eintritt.  Man  erkennt  dieselben  par  distance 
an  der  Zunahme  der  cyanotischen  F'ärbung,  die  bei  längerer  Dauer  der 
Respirationspausen  die  höchsten  Grade  erreichen  kann.  Das  Gesicht 
und  der  ganze  Körper  werden  schwarzblau,  die  Bulbi  treten  hervor, 
die  Lippen  schwellen  an.  Dabei  werden  die  Extremitäten  tonisch 
gebeugt  oder  führen  mit  angespannter  Musculatur  langsame,  an  Athe- 
tose  erinnernde  Bewegungen  aus.  Klonische  Krämpfe  habe  ich  dabei 
nie   beobachtet.     Bei   längerer  Dauer  wird  der  anfangs  beschleunigte 


oo- 


Theodor  Escherich 


Herzschlag  verlangsamt:  es  kommt  zur  Bildung  der  Asphyxia  livida. 
Schliesslich  wird  das  Kind  blass,  die  Musculatur  erschlafft,  der  Unter- 
kiefer sinkt  herab,  das  Kind  macht  den  Eindruck  als  sei  es  be- 
reits gestorben,  weshalb  auch  diese  Anfälle  im  Spitale  den  Namen 
der  "  Sterbanfälle  "  erhalten  haben.  Kommt  nun  spontan  oder  nach 
Application  von  Hautreizen,  Einleitung  der  künstlichen  Respiration, 
eventuell  der  Schultz'schen  Schwingungen  die  Respiration  wieder  in 
Gang,  so  schwinden  all  diese  Erscheinungen  im  Nu.  Freilich  dauerten 
bisweilen  die  Athempausen  bis  zu  mehreren  Minuten  ohne  dass  die 
Herzaction  sistirte.  Es  weist  dies  auf  das  geringe  Sauerstoffbedürfniss 
der  Kinder  in  der  unmittelbar  der  Geburt  folgenden  Periode  hin, 
während  welcher  sie,  wie  Schultze  berichtet,  noch  lo  Minuten  und 
länger  nach  Aussetzen  der  Nabelschnurpulsation  zum  Leben  gebracht 
werden  können.  Es  handelt  sich  hier  meines  Erachtens  um  ein  auf 
nervöser  Grundlage  entstehendes,  den  Cheyne-Stokes'schen  ähnliches 
Phänomen.  Unter  dem  Einflüsse  der  in  Folge  der  oberflächlichen 
Respiration  ungenügenden  Sauerstoffzufuhr  oder  der  langsam  eintre- 
tenden Kohlensäure-Intoxication,  wird  das  Athmungscentrum  immer 
unempfindlicher,  so  dass  die  normale  Reizschwelle  nicht  mehr  genügt, 
die  Inspiration  auszulösen.  Es  kommt  daher  zu  einer  Athempause, 
welche  entweder  durch  die  künstlich  eingeleitete  Respiration  oder 
durch  den  Erstickungsreiz  der  wachsenden  Kohlensäure  im  Blute  be- 
endigt wird.  Nach  Einleitung  der  Athmung  und  Sauerstoffzufuhr 
zum  Blute  kehrt  die  normale  Erregbarkeit  für  kürzere  oder  längere 
Zeit  wieder.  Ich  habe  diese,  bei  Frühgeborenen  nicht  seltenen  Zu- 
fälle, in  der  deutschen  Litteratur  nur  bei  Epstein  erwähnt  gefunden, 
wohl  aber  ist  eine  von  M.  Henry  mitgetheilte  Beobachtung  aus  dem 
Pavillon  des  Debilles  in  Paris. 

Ich  habe  schon  erwähnt,  dass  es  während  dieser  Anfälle  in  ähnlicher 
Weise  wie  bei  der  Asphyxia  intra  partum  zur  Verlangsamung  der  Herz- 
schläge durch  Vagusreizung  kommen  kann.  In  einem  derartigen  Falle, 
dessen  Krankengeschichte  und  Sectionsbefund  leider  nicht  mehr  vorlie- 
gen, hatte  ich  Gelegenheit,  jedesmal  während  des  Athemstillstandes  ein 
deutliches  systolisches  Geräusch  in  der  Gegend  der  Pulmonalis  zu  hören. 
Dasselbe  fehlte  während  der  gewöhnlichen  Respiration  und  im  Beginne 
der  Anfälle  und  war  nur  auf  der  Höhe  der  Asphyxie,  alsdann  aber 
constant  durch  eine  Reihe  von  Herzschlägen,  zu  hören.  Mit  dem 
Eintritt  der  Athmung  war  es  wieder  vollständig  verschwunden.  Die 
Herzdämpfung  war  nicht  wesentlich  vergrössert,  auffällige  Cyanose 
nicht  vorhanden.  Ich  glaube,  dass  es  sich  auch  hier  um  ein  Ductus- 
geräusch  gehandelt  hat.  Die  Athembewegungen  haben  bekanntlich 
•einen  mächtigen  fördernden    Einfluss  auf  die  Circulation  des  Blutes  in 


Ductusgeräusche  33^ 

der  Lunge.  Während  des  Athemstillstandes  und  in  Folge  desselben 
ist  der  Druck  in  der  Pulmonalis  erhöht.  Dazu  kommt  vielleicht  noch 
ein  Absinken  des  arteriellen  Druckes  und  diese  beiden  Momente 
zusammen  bewirken  diese  Vermehrung  der  Druckdifferenz  zwischen  Pul- 
monalis und  Aorta,  so  dass  während  dieser  Zeit  eine  stärkere  Durch- 
strömung des  Ductus  Botalli  stattfand  und  damit  die  Bedingung  zur 
Geräuschbildung  gegeben  war.  Mit  Einleitung  der  Athmung  kehren 
die  Verhältnisse  wieder  zur  Norm  zurück.  Diese  Annahme  scheint  mir 
die  plausibleste  Erklärung  für  das  intermittirende  Auftreten  dieses  Ge- 
räusches. Uebrigens  bedarf  es  auch  hiebei  noch  der  Annahme  beson- 
derer begünstigender  Momente,  da  die  Untersuchung  anderer  lebens- 
schwachen Kinder  während  derartiger  Anfälle  zwar  Asphyxie  und 
Pulsverlangsamung,  niemals  aber  ein  derartiges  Geräusch  ergab. 

Das  Vorkommen  dieser  Ductusgeräusche  hat  nicht  nur  ein  theoreti- 
sches, sondern  auch  ein  praktisches  Interesse.  Der  mit  diesen  Ver- 
hältnissen nicht  vertraute  Arzt  kann  ebenso,  wie  es  uns  mit  dem  zuerst 
beobachteten  Falle  ergieng,  durch  die  Anwesenheit  eines  solchen  Duc- 
tusgeräusches  zur  Annahme  eines  congenitalen  Herzfehlers  verleitet 
werden.  Es  wäre  dies  nicht  nur  ein  diagnostischer  F'ehler,  derselbe 
könnte  auch  zur  Folge  haben,  dass  der  Arzt  es  unterlässt  die  unter 
Umständen  indicierten  und  vielleicht  lebensrettenden  Methoden  zur 
Anregung  der  Respiration  energisch  in  Anwendung  zu  ziehen.  Unter 
diesen  scheinen  mir  die  Schultze'schen  Schwingungen  am  meisten 
empfehlenswerth.  Nach  Schanz  kommt  ihnen  geradezu  ein  directer, 
den  Verschluss  des  Ductus  begünstigender  Einfluss  zu.  Wir  wenden 
dieselben  auch  bei  älteren  Kindern  systematisch  mehrmals  des  Tages 
an.  Jedoch  müssen  sie  bei  frühgebornen,  schwachen  Kindern  mit 
besonderer  Vorsicht  und  ohne  Gewaltanwendung  ausgeführt  werden. 
Es  erscheint  dies  wirksamer  und  weniger  grausam  als  der  von  Diemar 
(citiert  bei  Gerhardt)  ertheilte  Rath,  blausüchtige  mit  offenem  Ductus 
behaftete  Säuglinge  Tag  und  Nacht  nicht  zur  Ruhe  kommen  zu  lassen, 
sondern  im  Schreien  zu  erhalten. 

IM  TEXTE  ERWÄHNTE  ARBEITEN  : 

Billard:  Krankheiten  de?-  N'eugehomen  und  Säuglinge.    Deutsch  von  Meissner.     1S29. 

DuRORiEZ  :  "  Mémoire  sur  la  persistance  du  canal  artériel  sans  autre  communication." 
Compt.  rendu  et  mém:  de  la  Société  de  Biologie.      1862. 

Epstein  :  "  Beitrag  zu  den  Bildungsfehlern  des  Herzens."  Zeitschrift  für  Heilkunde. 
Bd.  vii.      1886. 

Gerhardt,  C.  :  "  Persistenz  des  Ductus  arteriosus  Botalli."  Jenarische  Zeitschrift  für 
Medizin  lind  Nattirivissenscha ft.     Bd.  iii.      1867. 

Gerhardt,  C.  :  Lehrbuch  der  Kinderkrankheiten,  neu  bearbeitet  von  C.  Seifert.    1S97. 

Henry,  Mme.  :  "  Fondation  du  pavillon  des  enfants  débiles  à  la  Maternité  de  Paris. 


334  Theodor  Eschcrich 

Son  fonctionnement.     Observations  et  remarques  faites  dans  ce  pavillon."     Revue  meusuelle 
des  maladies  de  l'enfance.      189S. 

HoCHSiNGER:  "Ueber  einige  Besonderheiten  der  Auskultationserscheinungen  am  Herzen 
und  den  grossen  Gefässen  im  frühesten  Lehensalter."  Wiener  allgemeine  fnediziniscke  Zei- 
tung.   188S. 

Hochsinger:  "  Die  Auskultation  des  kindlichen  Herzens."  Beiträge  zur  Kinderheil- 
kunde aus  dem  ersten  öffentlichen  Kinder krankeninstilu/e  in   IVien.      Bd.  ii.      i8go. 

KiwiscH  :   Die  Gehurtskunde.      1851. 

Langer  :  "  Zur  Anatomie  der  fötalen  Kreislauforgane."  Zeitschrift  der  Gesellschaft  der 
Aerzte  zu  IVien.      1S57. 

Rauchfuss  :  "  Die  angebornen  Entwicklungsfehler  und  die  Fötalkrankheiten  des 
Herzens  und  der  grossen  Gefässe."  GcrhardCs  Hatidöuch  der  Kinderkrankheiten.  Bd.  iv., 
I.      1878. 

Rokitansky:  "Ueber  einige  der  wichtigsten  Krankheiten  der  Arterien."  Denk- 
schriften der  k.  Akademie  der  Wissenschaften.     Bd.  iv.      1852. 

Rokitansky:  "Ueber  Persistenz  des  Ductus  arteriosus."  Medizinische  Jahrbücher. 
Bd.  XX.      1864. 

Schanz,  F.  :  "  Ueber  den  mechanischen  Verschluss  des  Ductus  arteriosus."  Archiv 
yUr  die  ges.  Physiologie,  von  Pflüger.      Bd.  xliv.      1889. 

ScHNiTZLER  :  "  Klinische  Beobachtungen  über  Persistenz  des  Ductus  arteriosus  Botalli.' 
Medizinische  Jalirbücher.     Bd.  xx.      1864. 

ScilULTZE  :  Der  Scheintod  der  N^eugebornen.     Jena,  1871. 

Thiemich  :  "Ueber  einen  Fall  von  functionellem  Herzgeräusch  im  Säuglingsalter." 
^  Jahrbücher  für  Kinderheilkunde.     Bd.  xlix.      1898. 

ViERORüT,  H.:   Die  angebornen  Herzkrankheiten,  neu  bearbeitet  von  C.  Seifert.      1S97. 

ViRCHOW  :    Gesammelte  Abhandlungen  zur  wissenschaftlichen  Medizin.     S.  592.      1856. 

Walkiioff  :  "Das  Gewebe  des  Ductus  arteriosus  und  die  Obliteration  desselben." 
Zeitschrift  für  rationelle  Medizin.     Bd.  xxxvi.      1869. 

Weber,  F.  :  Beiträge  zur  pathologischen  Anatomie  der  Neugebornen.     Kiel,  1851. 

Wranv  :  "  Der  Ductus  arteriosus  Botalli  in  seinen  physiologischen  und  pathologi- 
schen Verhältnissen."     Oesterr.  Jahrbuch  für  Pädiatrick.     Bd.  i.      1871. 

Moussous:  "  Maladies  congenitales  du  cœur."  Traitt'  des  vialadies  de  l'enfance,  par 
Oraucher.     Tome  iii.     1897, 


ASPIRATION    IN    THE    TREATMENT   OE    ACUTE 

TRAUMATIC  EMPYEMA.     WITH  AN 

ILLUSTRATIVE   CASE. 

By   JOSEPH   D.   BRYANT,   M.D. 

IN  the  brief  considerations  that  are  to  follow  we  are  disposed  to 
speak  of  an  isolated  case  falling  under  this  topic,  not  only  because 
of  the  medical  interest  it  seems  to  possess,  but  chiefly  because  both  tiie 
■case  and  the  means  of  cure  were  deeply  interesting  to  the  distinguished 
medical  gentleman  in  whose  garland  of  respect  this  contribution  is  but 
an  unpretentious  leaf.  We  are  fully  aware  of  the  fact  that  an  isolated 
example  of  an  uncommon  manner  of  practice  is  much  more  likely  to 
be  suggestive  than  convincing  in  its  influence;  if,  however,  it  be  but 
indicative  of  prospective  utility,  then  indeed  we  are  more  than  satisfied, 
and  prompted  to  express  the  hope  that  it  may  be  an  earnest  of  greater 
outcome. 

Inasmuch  as  the  case  in  question  is  elucidative  of  the  effect  upon 
the  thorax  of  blunt  violence  of  a  severe  type,  and  also  that  the  cases  of 
this  character  are  necessarily  comparatively  rare,  a  description  of  the 
accident  along  with  its  leading  features  will  be  given. 

On  July  26,  1899,  a  gentleman  of  about  twenty-four  years  of  age,  and  of  good  personal 
and  family  history,  while  sitting  at  the  extreme  and  most  exposed  position  on  a  trolley  car 
going  at  a  rapid  rate,  sustained  a  penetrating  wound  of  the  right  side  of  the  chest  from  the 
shaft  of  a  heavy  vehicle  passing  in  the  opposite  direction.  The  end  of  the  shaft  entered  the 
pleural  cavity  at  a  point  just  below  the  right  nipple  and  corresponding  to  the  4th  rib,  passed 
backward  between  the  3d  and  5th  ribs  to  about  their  posterior  third,  and  escaped  at  the  right 
side,  lacerating  extensively  the  pectoral  muscles. 

The  lateral  portion  of  the  4th  rib  was  broken  into  two  fragments,  each  about  four  inches 
in  length,  the  anterior  fragment  remaining  attached  to  the  5th  rib  only  by  means  of  the 
intercostal  tissues,  while  the  posterior  was  connected  to  the  same  rib  by  a  mere  shred  of  these 
structures.  The  opening  into  the  pleural  cavity,  therefore,  was  about  eight  inches  in  length 
and  corresponded  to  the  space  between  the  3d  and  5th  ribs,  which  were  not  injured.  The 
integument  covering  the  ribs  was  contused,  especially  in  front,  and  torn  for  a  distance  of 
about  four  inches  at  the  side.  Hemorrhage  had  not  been  severe,  and  but  slight  shock 
followed  the  injury.  Tympanitic  percussion  was  manifest  at  each  aspect  of  the  right  side  of 
the  thorax. 

335 


oo*^ 


Joseph  D.  Bryant 


Under  chloroform  anaesthesia,  and  as  soon  after  the  accident  as  possible,  the  cutaneous 
wound  was  increased  in  size  so  as  to  permit  a  free  inspection  of  the  deeper  portion  of  the 
injury.  The  anterior  fragment  of  the  rib  was  restored  to  its  proper  place  and  retained  until 
union  ensued  by  uniting  together  the  borders  of  the  torn  tissues  between  it  and  the  rib  above 
with  chromicized  catgut.  The  posterior  fragment  was  raised  from  within  the  pleural  cavity, 
and,  after  severing  its  brief  connection  with  the  rib  below,  removed  entirely.  The  muscular 
tissues  at  the  side  were  greatly  lacerated  and  the  intermuscular  planes  filled  with  blood.  The 
right  lung,  though  markedly  collapsed,  was  uninjured  and  projected  partially  from  the 
opening  during  inspiration.  Hœmoptysis  was  not  present  at  this  nor  any  subsequent  time. 
The  lower  and  posterior  portions  of  the  pleural  cavity  were  filled  with  bloody  fluid  which 
freely  escaped  during  deep  inspirations.  The  fluid  was  poured  from  the  cavity  by  turning  the 
patient  to  the  right  side,  and  the  space  between  the  3d  and  the  5th  ribs  was  plugged  firmly 
with  iodoform  gauze  to  permit  of  free  cleansing  of  the  soft  parts  without  needless  infection  of 
the  serous  cavity. 

Liberal  incisions  for  drainage  were  then  made,  one  into  the  axilla,  the  other  at  a  point  a 
few  inches  below,  and  the  injured  soft  parts  were  freely  laved  with  a  solution  of  carbolic  acid 
promptly  followed  by  another,  the  hot  saline  solution.  The  soft  parts  were  packed  with 
iodoform  gauze,  the  gauze  between  the  ribs  was  removed,  and  the  pleural  cavity  was  freely 
flushed  with  hot  saline  solution.  During  the  act  of  washing,  the  exposed  surface  of  the  lung 
was  carefully  observed,  in  order  to  detect  appearances  of  injury,  but  none  were  found. 

The  inner  and  posterior  boundaries  of  the  cavity  were  exposed  during  expiration,  and 
could  be  readily  inspected.  The  convex  surface  of  the  diaphragm  was  explored  with  the 
finger  for  injury,  and  found  to  be  intact.  It  is  interesting  in  this  connection  to  note  that  the 
anterior  limit  of  the  fracture  corresponded  to  the  attachment  of  the  diaphragm  at  that 
situation  to  the  fractured  rib. 

Four  narrow  strips  of  iodoform  gauze  were  then  introduced  at  intervals  into  the  pleural 
cavity,  the  external  ends  hanging  low  without  for  drainage  purposes.  The  iodoform  gauze 
heretofore  introduced  to  shield  the  soft  parts  during  the  washing  of  the  pleural  cavity  was 
removed,  rubber  drainage  tubes  were  carried  through  the  openings,  the  entire  inner  surface 
of  the  wound  was  loosely  packed  with  aseptic  gauze,  and  the  external  wound  and  much  of  the 
cutaneous  surfaces  were  covered  loosely  with  a  similar  dressing,  which  was  then  held  in  place 
with  adhesive  plaster  strips  so  applied  as  to  impede  as  little  as  possible  the  respiratory 
movements  of  the  opposite  side  of  the  chest. 

It  seems  needless  to  add  that  the  preparation  of  the  field  of  operation 
and  the  entire  subsequent  technique  were  practised  with  aseptic  care. 
It  was  hoped  at  the  outset  to  prevent  infection  of  the  pleural  cavity 
and  thus  obviate  the  occurrence  of  acute  traumatic  empyema  and  the 
subsequent  happenings  that  its  presence  implies.  But  the  nature  of 
the  injury,  the  character  of  the  infecting  agent  and  the  fact  that  the 
clothing  overlying  the  traumatism  was  torn,  bloody,  and  had  evidently 
been  forced  into  the  wound,  forbade  one  the  encouragement  of  a 
probable  success.  The  wound  was  dressed  for  the  first  time  on  the 
third  day  and  a  specimen  of  the  intrathoracic  fluid  was  examined  and 
pronounced  sterile.  On  the  fifth  day,  however,  infective  micro-or- 
ganisms and  pus  corpuscles  in  the  fluid  were  quite  numerous.  Suffice 
it  to  say  that  in  spite  of  our  best  efforts  free  suppurative  processes 
were  soon  fully  established  throughout  the  entire  field  of  traumatism. 
The  exposed  surface  of  the  lung  was  covered   quite   promptly  with 


Traumatic  Iimpycma 


■»  1  «7 


a  thick  resisting  layer  of  lymph  which  invested  as  wl-11  the  parietal 
serosa.  The  purulent  fluid  was  withdrawn  from  the  chest  by  means  of 
a  syringe  applied  to  the  outer  end  of  a  rubber  tube,  the  inner  end  of 
which  was  placed  at  the  bottom  of  the  suppurating  cavity.  Through 
the  tube  washing  was  done  with  boric  acid  solution  after  each  with- 
drawal of  purulent  fluid.  The  wound  was  kept  clean  by  a  daily 
dressing  of  gauze.     Because  of  the  presence  of  the  tube  in  the  chest,  it 


Fig.  r. 
The  Aspiration  of  the  Cavity,     a,  the  glass  observation  tulie. 

was  easy  to  estimate,  by  measurement  of  the  fluid  introduced,  the 
capacity  of  the  morbid  cavity.  On  August  3d  it  held  sixteen  ounces, 
about  two  ounces  less  than  five  days  before.  It  was  evident  at  this 
time  that  the  expansion  of  the  lung  was  lessening  because  of  the 
restraining  influence  of  the  lymph  covering  its  surface.  Therefore  it 
was  determined  to  overcome  this  effect  if  practicable  and  at  the  same 
time  to  further  facilitate  the  return  of  the  lung  to  the  normal  capacity, 
by  exhausting  the  air  of  the  morbid  cavity  to  a  greater  or  less  déférée, 
thus  lessening  the  atmospheric  pressure  from  without.  Accordingly 
various  attempts  were  made  to  prevent  the  entrance  of  air  at  the 
sides  of  the  tube  following  the  pressure  created  by  the  withdrawal 
of  air  from  the  cavity.  An  aluminum  shield,  formed  upon  a  mould  of 
the  wound  and  contiguous  surface,  and  fitted  with  thumb-screws  and 
other  attachments,  failed  because  of  constant  changes  in  contour  of  the 
chest  wall  incident  to  breathing,  change  of  posture,  etc.,  combined  with 
the  inflexible  nature  of  the  shield.  Strips  of  adhesive  plaster  closely 
applied  around  the  tube,  and  to  the  wound,  reducing  its  size,  were  of 
fickle  utility.  Yet  it  can  be  properly  said  at  this  time  that  these 
failures  were  attended  with  commensurate  good,  for  at  first  so  trifling 


03^ 


Joseph  D.  Bryant 


a  disturbance  of  air  equilibrium  as  that  produced  by  the  removal  of 
two  'drachms  caused  prompt  and  distressing  cough,  until  uniform 
pressure  was  restored  again  by  entrance  of  air.  At  a  later  period, 
complete  exhaustion  of  air  caused  no  responsive  afflictions.  The 
continuous  and  effective  efforts  of  nature,  combined  with  the  abortive 
attempts  of  the  writer,  lessened  the  capacity  seven  ounces  in  twenty- 
four  days,  hence  at  the  rate  of  two  drachms  and  a  third  each  day. 
Therefore  on  August  27th  the  cavity  held  nine  ounces.      The  pulse, 


^ 


Fig.  2. 
The  Cavity  Aspirated  and  Stop-cock  closed  to  prevent  admission  of  air. 

temperature,  and  respiration  differed  but  slightly  from  the  average 
rate'of  the  preceding  four  weeks,  viz.,  108,  101°  F.,  and  25  respectively. 
At  this  date  the  withdrawal  of  air  from  the  cavity  with  the  syringe 
caused  the  soft  parts  to  grasp  the  tube  tightly  and  thus  establish 
for  the  first  time  as  complete  and  continuous  a  vacuum  as  was  then 
advisable.  (Fig.  i.)  The  attachment  to  the  tube  of  a  stop-cock  made 
it  possible  to  prevent  the  entrance  of  air  after  the  syringe  was  removed. 
(Fig.  2.)  Two  days  afterward  a  collapsed  rubber  bag  was  attached  to 
the  end  of  the  tube  for  the  purpose  of  maintaining  a  continuous 
vacuum  when  desirable.    (Fig.  3.) 

The  curative  action  of  this  simple  apparatus  was  easily  obtained  by 
exhausting  the  air  from  the  cavity  with  a  syringe,  then  closing  the  tube 
with  the  stop-cock  before  removal  of  the  syringe,  followed  by  the 
attachment  to  the  end  of  the  tube  of  a  collapsed  rubber  bag  to 
maintain  the  vacuum  after  reversal  of  the  stop-cock.   The  space  around 


Traumatic  Empyema 


339 


the  tube  where  it  entered  the  chest  was  closely  packed  with  absorbent 
cotton  saturated  with  carbolized  oil  to  limit  the  entrance  of  air  around 
the  tube  at  that  point.  Several  layers  of  aseptic  gauze  were  placed  over 
the  field  of  injury  and  held  in  position  by  a  body  binder  so  fastened 
above  as  to  prevent  slipping  down.  The  tube  was  held  in  place  by 
safety-pins  carried  around  it  and  fastened  to  the  dressing.  (Fig.  4.) 
Then  the  patient  himself  or  the  attendant  had  only  to  close  the  tube 


Fig.  3. 

The  collapsed  rubber  bag  attached  and  Stop-cock  opened  ;  the  apparatus  in  action. 


with  the  stop-cock  before  complete  filling  of  the  bag,  expel  the  contents 
by  squeezing,  reapply  it  collapsed,  reverse  the  stop-cock,  thus  reopening 
the  tube,  and  again  the  apparatus  resumed  its  action.  Not  only  was 
air  removed  from  the  cavity  by  the  suction  but  also  a  great  proportion 
of  the  liquid  inflammatory  products  as  well.  The  introduction  of  a 
short  glass  tube  {a)  into  a  breach  of  the  continuity  of  the  rubber  tube 
permitted  observation,  during  the  action  of  the  bag,  of  the  character  of 
the  fluid  being  withdrawn  from  the  chest.  As  already  stated,  the  cavity 
held  on  the  27th  of  August  nine  ounces;  on  August  31st  it  held 
six  ounces;  September  7th,  two  ounces;  and  on  September  nth, 
when  the  patient  was  discharged,  an  ounce  and  a  half,  being  a  gain  of 
seven  ounces  and  a  half  in  fifteen  days,  or  an  average  of  half  an  ounce 
a  day,  and  therefore  much  in  excess  of  the  previous  average. 

The  effect  of  the  treatment  on  the  pulse,  temperature,  respiration, 
and  character  of  the  fluid  during  the  last  two  weeks  of  the  treatment 
is  noteworthy.     The  first  week  the  pulse,  temperature,  and  respiration 


340 


Joseph  D.  Bryant 


averaged  loo,  iOi°  F.,  and  22  respectively;  during  the  last  week,  85, 
99°  F.,  and  20  respectively.  The  character  of  the  fluid  during  the  first 
three  or  four  days  of  this  time  changed  but  little,  but  during  the  last 
ten  days  altered  gradually  from  a  purulent  to  a  serous  nature.  We 
hasten  at  this  time  to  express  the  important  fact  that  a  too  great 
exhaustion  of  the  cavity  of  air  during  the  earlier  application  of  the 
plan  caused  an  unpleasant  sense  of  thoracic  constriction  and  was 
followed  promptly  by  sanguineous  staining  of  the  fluid  withdrawn  fronn 


Fig.  4. 

The  dressings  applied  ;  apparatus  held  in  place  by  safety-pins  while  in  action. 

the  chest  by  the  syringe.  It  was  recognized  that  a  too  great  degree 
of  aspiration  might  not  only  cause  undue  determination  of  blood  toward 
the  cavity  and  objectionable  bloody  oozing  into  it,  but  also  emphysema 
of  the  lung  because  of  the  general  or  localized  excessive  demand  on  the 
air  cells  arising  from  the  consequent  increased  intravesicular  pressure. 
Therefore  aspiration  forced  to  the  extent  of  reddening  the  fluid  was 
seldom  practised,  for  it  was  regarded  as  entirely  unnecessary  and  possibly 
unsafe.  In  fact  the  aspirating  influence  of  the  bag  was  kept  at  almost 
a  minimum  by  close  adjustment  of  the  stop-cock  regulating  the  calibre 
of  the  tube.  After  leaving  our  care  on  September  nth,  the  patient 
continued  the  use  of  the  apparatus  at  varying  intervals  until  the  capa- 
city was  scarcely  more  than  a  drachm,  and  at  the  end  of  three  months 
from  the  time  of  the  injury  the  wound  had  substantially  healed.  A  much 
earlier  application  of  this  principle  of  action  could  have  been  secured 
had  it  occurred  to  us  to  introduce  into  the  opening  when  of  much  larger 


Traumatic  Empyema 


341 


size  a  tube  suitably  surrounded  witii  an  inflated  rubber  collar.  (Fig.  5.) 
The  width  of  the  collar  and  the  de<^ree  of  the  distension  could  have 
been  easily  arranged  from  time  to  time  to  conform  with  the  require- 
ments of  the  case.  The  one  indicated  in  the  illustration,  although 
needlessly  large  and  somewhat  rude, answered  the  purpose  well,  clinging 
continuously  and  effectively  for  24  hours  to  the  thorax  of  a  patient 
having  a  rigid  walled  cavity  the  sequel  of  an  old  thoracotomy.  It 
seems  entirely  justifiable  to  assume  that  the  obliteration  of  the  cavity 


Fig.  5. 

The  Aspiration  Apparatus.     «,   liollow  ruljber  cushion  ;    h,   distended    rubber    bag  ;    c, 
stop-cock  ;  d,  glass  observation  tube. 


in  the  stated  case  was  greatly  facilitated  by  the  preceding  means,  and 
it  is  also  reasonable  to  suppose  that  prolonged  suppuration,  followed 
by  much  greater  deformity  than  now  exists,  was  prevented,  and  perhaps 
the  radical  measure  of  thoracotomy  was  forestalled. 

As  soon  as  this  measure  of  treatment  appeared  to  be  entitled  to 
seeming  importance,  we  conferred  with  eminent  practitioners  of  medi- 
cine regarding  their  opinion  of  its  value,  and  inquired  as  to  their 
knowledge  of  any  previous  utilization,  for  the  purpose,  of  a  similar 
means.  From  personal  observation  only,  none  were  able  to  speak,  but 
from  belief  based  on  recognized  physical  laws,  and  substantiated  by 
this  single  instance,  all  were  inclined  to  regard  the  method  with  rather 
more  than  favorable  assent,  in  the  treatment  of  recent  acute  cases. 
Realizing  that  a  measure  as  simple  as  this  could  not  possibly  be 
regarded  as  entirely  new,  and  expecting  to  learn  from  medical  history 
of  its  conception  and  failure,  or  probably  nothing  at  all  because  of  its 
futility,  we  instituted  a  search  of  considerable  extent  of  the  literature 
of  this  topic.     The  results  of  the  investigation  disclosed,  as  one  might 


342  Joseph  D.  Bryant 

think,  numerous  instances  of  severe  injury  of  the  chest  from  penetrating^ 
violence  of  various  kinds.  Often  indeed  the  extent  and  complications 
of  the  injuries  were  expressed  in  minute  detail,  to  the  exclusion  of 
particular  reference  to  the  characteristics  of  the  agent  that  caused 
them.  We  have  been  able  to  find  but  four  cases  of  shaft  injuries 
limited  to  the  thorax,  and  two  others  of  a  similar  nature.  Doubtless 
many  more  such  cases  may  be  hidden  in  the  literature,  but  they  do  not 
appear  to  have  been  collected  by  any  writer,  and  in  any  event  reports 
of  this  form  of  accident  are  for  some  reason  comparatively  rare.  The 
chief  object  of  search  for  that  class  of  cases  was  to  determine  whether 
in  any  account  the  outcome  differed  practically  from  that  in  cases  due 
to  other  causes.  It  was  believed  that  a  better  standard  of  comparison 
with  our  own  case  could  thus  be  established.  Failing  in  this  respect, 
the  attention  was  then  directed  to  the  complications  and  sequels  of 
chest  injuries  from  penetrating  violence,  to  ascertain  regarding  the 
employment  in  the  treatment  of  acute  traumatic  empyema  of  any 
method  akin  to  ours.  In  this  connection  we  will  venture  to  introduce 
the  following. 

Bouveret  in  his  great  work  entitled  Tj-aité  de  V Evipycnie,  Paris,  1888, 
a  work  comprising  nearly  900  pages,  traces  the  history  of  the  surgical 
treatment  of  this  affection  up  to  the  date  of  the  publication.  It 
appears  that  the  operation  of  thoracotomy  goes  back  to  the  time  of 
Hippocrates,  but  it  was  not  until  the  XVIIth  century  that  the  trocar 
and  cannula  came  into  use.  The  operations  of  incision  and  puncture 
of  the  pleural  sac,  with  injection  of  fluids,  were  the  sole  resources  of  the 
surgeon  until  1859,  when  Chassagnac  made  us  acquainted  with  surgical 
drainage. 

About  1871  Potain  introduced  in  the  treatment  the  use  of  the 
siphon,  which  permitted  the  simultaneous  evacuation  and  lavage  of 
the  pleural  sac.  At  a  little  earlier  period  Dieulafoy,  too,  invented  his 
aspirator. 

In  1872  the  Paris  Academy  of  Medicine  discussed  the  subject  of 
empyema,  and  four  methods  of  operative  procedure  were  reviewed, 
viz.  :  thoracentesis,  drainage,  thoracotomy,  and  iodized  injections. 
The  operation  of  costal  resection,  originally  suggested  in  1S69  by 
Simon,  of  Heidelberg,  was  performed  for  the  first  time  by  Estlander  in 
1877,  although  there  appear  to  have  been  several  claimants  for 
priority,  in  particular  Letievant,  who  claimed  to  have  resected  the  ribs 
for  empyema  in  1875.  If  we  may  trust  Bouveret,  it  thus  appears  that 
up  to  the  time  his  work  was  issued  (1888)  no  author  had  made 
any  feature  of  seeking  to  radically  cure  empyema  by  persistently  low- 
ering the   intrapleural  pressure.     Potain,  who   introduced  the  siphon. 


Traumatic  Empyema  343 

may  have  expressed  something  of  this  idea,  but  his  description,  if  ever 
published,  is  not  accessible. 

Bouveret  appears  to  think  that  Estlander's  operation  was  such  a 
revolutionary  advance  in  the  direction  of  radically  curing  empyema 
that  he  recognizes  no  rival  procedure. 

Though  Bulow  was  using  siphon-drainage  as  far  back  as  1880,  we 
have  not  succeeded  in  finding  liis  original  article  ;  it  is  not  mentioned  in 
the  catalogue  of  the  Surgeon-General's  library.  His  method  appears 
to  have  been  perfectly  familiar  to  the  members  of  the  German  Con- 
gress for  Internal  Medicine,  held  in  1890,  for  in  the  discussion  on 
empyema  at  that  time  there  are  many  allusions  to  his  method  of 
radically  curing  empyema  by  "  permanent  siphon-drainage  employed 
for  the  purpose  of  producing  negative  pressure."  Some  of  the  mem- 
bers criticised  the  method  adversely,  which  led  Bulow  to  answer  them 
in  an  article  defending  his  procedure  {Zeitschr.  f.  klin.  Med.,  Berlin, 
1891,  vol.  xviii.,  p.  31).  In  this  article  he  makes  reference  to  the  dis- 
cussion on  the  treatment  of  empyema  at  the  meeting  of  the  Medical 
Congress  at  Vienna,  1891,  in  which  sides  were  taken  as  to  the  relative 
advantages  of  siphon-drainage  and  resection  of  ribs.  The  majority 
adhered  to  the  latter,  and  Bulow  claims  that  this  view  is  due  to  un- 
familiarity  with  the  method  of  siphon-drainage.  The  chief  opponent 
of  this  plan  appears  to  be  Glaser,  and  Bulow's  article  is  a  refutation  of 
the  arguments  of  Glaser. 

The  latter  states  that  the  pretended  advantage  of  siphon-drainage 
is  that  it  produces  an  intrapleural  vacuum  during  inspiratory  efforts, 
thereby  giving  the  lung  an  opportunity  to  expand.  Bulow  himself 
makes  this  claim,  and  has  always  reiterated  that  the  chief  advantage  of 
this  form  of  drainage  is  that  it  lowers  the  pressure  within  the  pleural 
sac  and  thereby  promotes  the  re-expansion  of  the  partly  compressed 
lung  tissue.  Glaser  claims  that  the  tight  bandaging  which  is  used  after 
resection  of  the  ribs  conduces  to  the  same  end. 

Bulow  appears  to  believe  that  some  confusion  may  have  arisen  be- 
cause of  the  foolish  claim  of  some  advocate  of  siphon-drainage  that  a 
vacuum  was  produced  thereby  in  the  thorax  rather  than  in  the  pleural 
cavity.  He  says  that  in  an  empyema  which  has  been  opened  with 
trocar  and  cannula,  the  latter  being  left  in  situ,  the  intrathoracic 
pressure  will  be  the  same  as  the  external  atmospheric  and  intrapleural 
pressure!  And  the  elastic  fibres  of  the  lung  tending  to  cause  the 
latter  to  retract,  re-expansion  is  impossible.  So  long  as  the  fistula  is 
open,  the  pressure  remains  in  equilibrium,  subject  only  to  slight  varia- 
tions incidental  to  inspiration  and  expiration.  According  to  Bulow,  this 
condition  is  distinctly  unfavorable  for  recovery,  and  the  rational  indica- 


344  Joseph  D.  Bryant 

tion  is  to  produce  negative  pressure  in  the  pleural  sac  in  order  to  give 
the  lung  a  chance  to  re-expand  ;  otherwise  the  patient  is  exposed  to  all 
the  unpleasant  sequels  of  empyema  retraction  of  lung  and  chest,  per- 
manence of  fistula,  sepsis,  amyloid  disease,  etc.  To  secure  this  "  perma- 
nent aspiration"  he  employs  the  siphon-drainage,  through  which  every 
inspiratory  effort  produces  a  sufîficient  amount  of  negative  pressure  to 
offset  the  elasticity  of  the  lung.  Wintrich  found  that  1/84  of  the 
pressure  of  one  atmosphere  would  offset  this  elasticity,  while  Donders 
makes  the  fraction  i/ioo.  Bulow  states  that  the  pressure  of  a  column 
of  fluid  50-55  cm.  high  will  fully  offset  this  elasticity.  If  the  pres- 
sure is  more  than  this  it  causes  intrapleural  hemorrhage. 

]3ulow  here  introduces  a  case  to  illustrate  the  principle  of  his 
method.  A  chronic  empyema  (two  years)  was  treated  by  incision  and  a 
cannula.  Healing  did  not  follow,  and  a  freely  discharging  fistula 
resulted.  The  corresponding  side  of  the  thorax  became  much  sunken 
and  a  uterine  sound  could  be  moved  freely  in  the  cavity  in  all  directions. 
Bulow  was  about  to  send  the  patient  to  the  surgical  clinic  for  resection 
of  the  ribs,  when  the  thought  occurred  to  him  that  permanent  aspira- 
tion of  the  pleural  cavity  might  enable  the  lung  to  re-expand.  A  drain 
was  introduced  to  the  extent  of  27  cm.  and  fitted  to  a  siphon  apparatus. 
After  a  space  of  three  months  the  retraction  of  the  lung  had  been  con- 
siderably overcome,  the  cavity  had  become  reduced  to  a  mere  fistulous 
tract,  and  the  patient  (who  went  about  for  a  long  time  with  the  siphon 
bottle  suspended  from  his  chest)  was  finally  cured  by  iodoform 
bougies  introduced  into  the  fistula. 

This  case  shows  plainly  that  lowering  of  the  intrapleural  pressure 
is  a  very  practical  method  for  securing  the  re-development  of  the  lung  ; 
and  that  after  a  period  of  inactivity  of  even  15  months  a  lung  may 
regain  its  former  usefulness. 

Much  of  the  objection  to  the  plan  of  siphon-drainage  appears  to 
come  from  the  belief  that  fibrin-coagula  which  often  occur  in  empyema 
will  clog  the  tube.  It  has  been  shown  that  this  danger  is  largely 
imaginary  and  readily  avoided  by  substituting  a  fresh  catheter  for  the 
clogged  one. 

Perthes  {Vcrh.  d.  deutsch.  Gesellschaft  für  Chirurgie,  1898,  p.  71) 
states  that  his  method  was  made  possible  by  the  invention  in  1869  of 
Bunsen's  hydraulic  pump  which  is  in  daily  use  in  physiological 
and  bacteriological  laboratories.  It  produces  a  certain  rarefaction  of 
the  air,  and  for  use  at  the  bedside  a  hydrant  must  be  near  at  hand  to 
supply  the  running  water.  The  apparatus  is  ineffective  unless  the 
empyema-cavity  is  rendered  air-tight — otherwise  the  external  air  will 
soon  rush  in  and  even-up  the  pressure.       Perthes  employed  an  inflated 


Traumatic  Empyema  345 

•cushion  of  soft  rubber  for  this  purpose,  the  drainage-tube  passing 
through  its  centre.  This  cushion  covered  the  thoracotomy  incision, 
■and  was  fastened  in  situ  by  a  flannel  roller.  A  vessel  was  employed  in 
■connection  with  the  apparatus  to  collect  and  also  measure  the  amount 
of  discharge.  A  manometer  applied  to  this  collecting  vessel  indicated 
the  exact  amount  of  pressure  within  the  pleural  cavity.  The  pressure 
varies  with  inspiration  and  expiration,  and  as  soon  as  the  suction  of  the 
pump  is  applied  the  mercury  rises  in  one  limb  of  the  manometer,  so 
that  when  the  desired  degree  of  negative  pressure  is  reached,  the  suc- 
tion may  be  arrested. 

Perthes  has  applied  this  apparatus  in  twelve  cases  of  empyema.  In 
the  more  recent  cases  auscultation  and  percussion  showed  that  the 
lung  had  promptly  re-expanded.  In  one  case  at  least  the  ribs  (6th 
and  Jth)  had  been  resected. 

It  was  observed  that  after  the  aspiration  a  profuse  serous  discharge, 
often  mixed  with  blood,  preceded  the  appearance  of  pus  in  the  reser- 
voir. The  author  believes  this  fluid  to  have  been  forced  out  of  the 
lymph  spaces  by  the  aspiration,  and  claims  that  it  is  salutary  in  that  the 
poisonous  products  of  the  disease  are  thus  flushed  away.  With  regard 
to  length  of  treatment,  aspiration  was  kept  up  on  an  average  for  from 
seventeen  to  thirty  days,  while  the  entire  treatment  up  to  closure  of 
the  fistula  ranged  from  forty-four  to  fifty  days. 

The  degree  of  pressure  which  it  is  safe  to  employ  is  lO  cm.  of 
mercury  more  or  less.  In  a  second  case  described  at  considerable 
length  ribs  had  been  resected  by  Trendelenberg.  A  third  case  is  cited 
in  which  Bulow's  siphon-drainage  had  failed  and  5  cm.  of  the  7th  rib 
were  resected.  In  this  case  the  aspiration  was  kept  up  forty-two 
days.  In  a  fourth  case  3  cm.  of  the  7th  rib  had  been  resected. 
According  to  this  author  the  method  is  totally  unlike  siphon-drainage, 
because  it  is  only  a  stage  in  the  after-treatment  of  cases  in  which 
surgical  interference  has  been  employed.  It  is  intended,  however,  to 
replace  resection  of  the  ribs,  because  it  enables  the  lung  to  re-expand 
and  adapt  itself  to  the  costal  pleura,  while  in  the  operation  of  resection 
the  costal  pleura  adapted  itself  to  the  collapsing  lung. 

Apropos  of  the  reaction  between  positive  and  negative  intra- 
thoracic influences  in  the  case  of  empyema  the  following  is  significant  : 

R.W.Parker  in  a  discussion  on  empyema  before  the  Royal  Medical 
Society  {Lancet,  1882,  i.,  689)  quotes  a  plan  advocated  by  Bouchut  of 
forcibly  overcoming  the  retraction  of  the  lung  by  inflating  the  latter 
through  a  tube  introduced  directly  into  a  bronchus.  Parker  regards 
this  method  as  heroic,  and  proposed  instead  to  displace  the  pleural 
fluid   bv   introducing    filtered    and    carbolized    air    into    the    sac,   and 


348  William  Perry  Northrup 

question  has  always  stood  thus  before  the  trio:  Hasan  undoubted 
case  of  endocarditis  been  diagnosticated  in  the  Foundling  Hospital  in 
twenty-seven  years?  Has  a  case  been  discovered  in  the  autopsy  room 
in  the  same  time? 

Since  we  are  avoiding  figures,  let  us  cite  a  frequent  example  of  the 
search  after  this  lesion.  Dr.  O'Dvvyer  being  on  duty,  a  note  was  sent 
to  others,  in  some  warmth  of  enthusiasm  :  "  I  believe  I  have  a  genuine 
case  of  endocarditis.  It  does  not  seem  to  me  that  a  murmur  so  loud, 
so  rough,  so  distinct,  and  so  transmitted  can  be  other  than  a  sign  of 
vegetations  on  valves.  While  under  observation  the  sign  has  grown 
from  nothing  to  a  significant  murmur,  then  louder,  rougher,  and  more 
indicative." 

To  summarize  the  history  of  this  illustrative  case,  I  may  add  that  the 
heart  sounds  were  exceptionally  pronounced,  and  I  think  for  once  the 
astute  diagnostician,  O'Dwyer,  was  led  to  commit  himself  to  a  diagno- 
sis which  he  had  eyed  askance  in  that  institution  for  twenty  years. 
Autopsy  followed,  the  child  dying  of  a  disease  in  no  way  connected 
with  the  heart  or  kidney;  the  endocardium  zvas  normal^  the  heart- 
valves  were  in  no  way  roughened. 

Since  this  must  stand  as  an  illustration,  I  may  say  that  the  exami- 
nations of  all  heart  lesions  have  been  by  the  methods  in  vogue  at  the 
time.     Careful  inspection  may  be  claimed. 

Here  is  our  answer  to  the  inquiry  of  frequency  of  endocarditis  at 
the  New  York  Foundling  Asylum.  I  have  told  of  the  interest  enlisted 
in  the  search,  of  the  men  of  the  time,  Drs.  Smith  and  O'Dwyer  being 
two  of  them,  and  of  the  methods  employed.  Answer:  In  all  the 
service  of  the  New  York  Foundling  Asylum  of  Drs.  Smith,  O'Dvvyer, 
and  myself,  there  never  has  been  a  single  case  of  endocarditis  recog- 
nized. This  service  embraces  twenty-seven  years  of  clinical  observa- 
tion, and  between  2000  and  3000  autopsies. 

I  make  haste  to  add  that  a  well-known  case  of  malignant  ulcerative 
endocarditis  has  been  reported  in  the  New  York  Pathological  Society, 
from  the  New  York  Foundling  Hospital  (Smith  and  Northrup).  It  is 
here  referred  to,  but  it  is  not  what  the  reader  will  understand  by  simple 
endocarditis,  a  lesion  compatible  with  continued  life.  It  is  rather  a 
septicaemia.  It  is  the  only  case  of  endocardial  lesion  recorded,  and 
serves  rather  to  accentuate  the  rarity  of  endocarditis.  It  is  scarcely  the 
form  of  this  disease  one  expects  to  find  when  searching  for  endocarditis, 
from  previous  experience  in  general  hospitals  for  adults. 

It  may  be  parenthetically  added  that  rheumatism  is  as  rare  as  endo- 
carditis at  the  hospital,  though  the  records  have  not  been  studied  with 
care  as  to  this  point.     Chorea  is  rare. 


Endocarditis  349 

Summary  :  Endocarditis  at  the  New  York  Foundling  Hospital  is 
infrequent  or  absent. 

Cli7iically  :  Heart-murmurs  have  been  noted  many  times.  These 
have  been  transitory,  anaimic,  ultimately  recovering,  or  been  unex- 
plained by  autopsy  findings. 

At  Autopsy,  or  Clinically  :  There  has  not  been  a  case  of  undoubted 
endocarditis  at  the  Foundling  Hospital  in  the  combined  experience  of 
Drs.  J.  Lewis  Smith,  Jos.  O'Dwyer,  and  the  writer,  from  1873  ^o  1900. 

Exception  noted  in  a  single  case  of  malignant  ulcerative  endocar- 
ditis, reported  in  New  York  Pathological  Society  Proceedings.  [See 
Reports  of  N.  Y.  Pathological  Society,  1884.] 

Rheumatism  is  rare. 

Chorea  is  rare. 

Ages  of  cases  under  observation,  four  years  and  under. 

From  October  i,  1873,  to  January  i,  1900,  27,278  infants  have 
been  admitted  to  the  care  of  the  institution.  Autopsies  to  the  number 
of  2000  to  3000  have  been  recorded. 


34S  William  Perry  Northrup 

question  has  always  stood  thus  before  the  trio:  Hasan  undoubted 
case  of  endocarditis  been  diagnosticated  in  the  Foundling  Hospital  in 
twenty-seven  years?  Has  a  case  been  discovered  in  the  autopsy  room 
in  the  same  time? 

Since  we  are  avoiding  figures,  let  us  cite  a  frequent  example  of  the 
search  after  this  lesion.  Dr.  O'Dwyer  being  on  duty,  a  note  was  sent 
to  others,  in  some  warmth  of  enthusiasm  :  "  I  believe  I  have  a  genuine 
case  of  endocarditis.  It  does  not  seem  to  me  that  a  murmur  so  loud, 
so  rough,  so  distinct,  and  so  transmitted  can  be  other  than  a  sign  of 
vegetations  on  valves.  While  under  observation  the  sign  has  grown 
from  nothing  to  a  significant  murmur,  then  louder,  rougher,  and  more 
indicative." 

To  summarize  the  history  of  this  illustrative  case,  I  may  add  that  the 
heart  sounds  were  exceptionally  pronounced,  and  I  think  for  once  the 
astute  diagnostician,  O'Dwyer,  was  led  to  commit  himself  to  a  diagno- 
sis which  he  had  eyed  askance  in  that  institution  for  twenty  years. 
Autopsy  followed,  the  child  dying  of  a  disease  in  no  way  connected 
with  the  heart  or  kidney;  the  endocardiiun  was  normal,  the  heart- 
valves  were  in  no  way  roughened. 

Since  this  must  stand  as  an  illustration,  I  may  say  that  the  exami- 
nations of  all  heart  lesions  have  been  by  the  methods  in  vogue  at  the 
time.     Careful  inspection  may  be  claimed. 

Here  is  our  answer  to  the  inquiry  of  frequency  of  endocarditis  at 
the  New  York  Foundling  Asylum.  I  have  told  of  the  interest  enlisted 
in  the  search,  of  the  men  of  the  time,  Drs.  Smith  and  O'Dwyer  being 
two  of  them,  and  of  the  methods  employed.  Answer:  In  all  the 
service  of  the  New  York  Foundling  Asylum  of  Drs.  Smith,  O'Dwyer, 
and  myself,  there  never  has  been  a  single  case  of  endocarditis  recog- 
nized. This  service  embraces  twenty-seven  }'ears  of  clinical  observa- 
tion, and  between  2000  and  3000  autopsies. 

I  make  haste  to  add  that  a  well-known  case  of  malignant  ulcerative 
endocarditis  has  been  reported  in  the  New  York  Pathological  Society, 
from  the  New  York  Foundling  Hospital  (Smith  and  Northrup).  It  is 
here  referred  to,  but  it  is  not  what  the  reader  will  understand  by  simple 
endocarditis,  a  lesion  compatible  with  continued  life.  It  is  rather  a 
septicœmia.  It  is  the  only  case  of  endocardial  lesion  recorded,  and 
serves  rather  to  accentuate  the  rarity  of  endocarditis.  It  is  scarcely  the 
form  of  this  disease  one  expects  to  find  ^vhen  searching  for  endocarditis, 
from  previous  experience  in  general  hospitals  for  adults. 

It  may  be  parenthetically  added  that  rheumatism  is  as  rare  as  endo- 
carditis at  the  hospital,  though  the  records  have  not  been  studied  with 
care  as  to  this  point.     Chorea  is  rare. 


Endocarditis  349 

Summary  :  Endocarditis  at  the  New  York  Foundling  Hospital  is 
infrequent  or  absent. 

Clinically  :  Heart-murmurs  have  been  noted  many  times.  Tliese 
have  been  transitory,  anaemic,  ultimately  recovering,  or  been  unex- 
plained by  autopsy  findings. 

At  Autopsy,  or  Clinically  :  There  has  not  been  a  case  of  undoubted 
endocarditis  at  the  Foundling  Hospital  in  the  combined  experience  of 
Drs.  J.  Lewis  Smith,  Jos.  O'Dwyer,  and  the  writer,  from  1873  to  1900. 

Exception  noted  in  a  single  case  of  malignant  ulcerative  endocar- 
ditis, reported  in  New  York  Pathological  Society  Proceedings.  [See 
Reports  of  N.  Y.  Pathological  Society,  1884.] 

Rheumatism  is  rare. 

Chorea  is  rare. 

Ages  of  cases  under  observation,  four  years  and  under. 

From  October  i,  1873,  ^o  January  i,  1900,  27,278  infants  have 
been  admitted  to  the  care  of  the  institution.  Autopsies  to  the  number 
of  2000  to  3000  have  been  recorded. 


IODIDE  OF  IRON  IN  THE  TREATMENT  OF  CER- 
TAIN  FORMS  OF  INFECTIVE  ARTHRITIS. 

By  J.  C.  WILSON,  M.D.,  Philadelphia. 

THE  treatment  of  certain  forms  of  infective  arthritis,  especially 
gonorrheal  arthritis,  is  notoriously  unsatisfactory.  The  sali- 
cylates are  useless  either  to  relieve  the  pain  or  to  bring  the  process 
to  an  end.  Iodide  of  potassium  is  little  better.  Rest,  measures  to 
improve  the  nutrition,  and  local  treatment  including  fixation  of  the 
joints  and,  later,  massage  and  Swedish  movements  are  rational 
procedures  which  do  not,  however,  prevent  disability  and  suffering, 
often  protracted  for  months.  Quinine,  iron,  and  arsenic  are  prescribed 
on  general  principles.  The  treatment  by  dry  air  at  high  temperatures 
is  occasionally  but  by  no  means  always  followed  by  good  results.  It 
is  furthermore  not  available  in  all  cases.  Surgical  measures,  such  as 
incision  and  drainage,  are  also  sometimes  useful. 

For  several  years  I  have  treated  these  cases  with  large  doses  of  the 
syrup  of  the  iodide  of  iron  with  satisfactory  results.  Recently  several 
gentlemen  associated  with  me  in  clinical  work  have  adopted  this  plan 
and  bear  testimony  to  its  usefulness.  A  considerable  number  of 
successful  cases  could  be  collected  from  my  hospital  service  and  private 
practice  in  support  of  the  plan.  The  clinical  phenomena  are,  however, 
so  variable  that  the  mere  marshalling  of  statistics  may  be  misleading. 

The  following  cases  recently  observed  are  fair  examples  : 

Case  1.  Susie  S.,  eighteen  years  of  age,  German,  unmarried,  a  waitress  ;  admitted 
to  the  German  Hospital,  September  25,  1899.  No  member  of  her  family  has  suffered  from 
rheumatism.  Excepting  the  diseases  of  childhood  she  has  always  had  good  health.  Menstrua- 
tion regular  and  normal  ;  leucorrhoea  at  times  ;  no  other  pelvic  symptoms.  Denies  exposure 
to  danger  of  venereal  infection.  Pain  in  right  shoulder  and  ankles,  which  are  also  slightly 
swollen  and  tender  upon  pressure.  Moderate  elevation  of  temperature  ;  no  sweating.  Was 
treated  wiih  salicylates  and  alkalies.  Discharged  October  21st,  at  her  own  request,  improved. 
A  diagnosis  of  acute  rheumatism  was  made. 

The  i)atient  was  re-admitte<l  to  the  hospital  on  the  25th  of  October,  four  days  later, 
suflfering  from  intense  pain  in  the  right  shoulder  and  right  knee.  Moderate  swelling  ;  no 
redness  ;  exquisite  tenderness.  Signs  of  considerable  intra-articular  effusion  in  the  knee. 
There  was  an  elevation  of  temperature  — 102"   to  104"  F. — of  sub-continuous  type.     The 

350 


Treatment  of  Infective  Arthritis  351 

patient's  general  condition  was  wretcheil.  Every  movement  was  attended  with  intense 
exacerbation  of  pain  in  the  affected  joints.  Appetite  poor.  Bowels  constipated.  Sleep 
prevented  by  pain  except  after  the  use  of  hypodermic  injections  of  morphia.  The  cardiac 
impulse  feeble  ;  not  visible,  but  palpable  in  the  fifth  intercostal  space  just  within  the  mid- 
clavicular line.     A  soft  systolic  murmur  at  the  base.     Marked  venous  hum  on  the  right  side. 

Marked  Leucocytosis,  Gradually  Decreasing. 

Nov.  8,  haemoglobin    65^,  erythrocytes  5,150,000,  leucocytes  31,200 

"18  "  4g%  "  4,070,000  "  23,200 

"  23  "  61  $?  "  4,780,000  '•  9,200 

"29  "  61%  "  5,580,000  "  7,200 

On  the  8th  of  November  the  knee  was  aspirated  and  a  clear  straw-colored  fluid  obtained 
which  yielded  upon  culture  a  growth  of  staphylococci  but  no  gonococci.  On  the  same  date 
an  examination  of  the  pudenda  revealed  an  inflammatory  condition  of  the  mucous  membrane 
with  great  redness  and  tenderness  and  a  copious  whitish  discharge.  The  cover  slip  prepara- 
tions from  this  discharge  failed  to  show  the  presence  of  gonococci.  The  hymen  was 
absent. 

During  the  course  of  the  case,  namely,  on  November  4th,  a  splotchy  erythematous  rash 
appeared,  first  upon  the  face  and  neck,  then  upon  the  arms  and  hands,  later  upon  the  body 
and  lower  extremities.  This  eruption  was  not  attended  by  pain  or  itching.  On  the  third 
day  after  its  appearance  some  of  the  spots  became  petechial  and  two  days  later  many 
petechiœ  showed  themselves.  This  rash  gradually  faded  out  and  had  disappeared  by 
November  19th.     It  was  attributed  to  the  sodium  salicylate. 

The  urine  was  markedly  albuminous  and  contained  epithelial,  hyaline,  and  granular  casts 
and  an  excess  of  indican.  At  the  time  of  the  patient's  discharge  the  urine  contained  a  trace 
of  albumin  but  no  casts. 

The  treatment  in  this  case  from  the  time  of  admission  until  November  gth,  a  period  of 
sixteen  days,  consisted  in  the  free  administration  for  a  time  of  sodium  salicylate  in  combination 
with  sodium  bicarbonate  ;  later  of  sodium  salicylate  alone,  6  grammes,  afterwards  increased 
to  9  grammes,  in  twenty-four  hours,  in  connection  with  phenacetin.  Later  oil  of  wintergreen 
was  given  in  full  doses.  The  local  symptoms  were  unaffected  by  this  treatment  and  the 
general  condition  became  steadily  worse  until  November  9th,  from  which  time  all  other 
medication  was  stopped  and  the  patient  was  given  syrup  of  the  iodide  of  iron  in  increasing 
doses.  The  dose  was  at  first  2.  t.  d.  In  the  course  of  a  day  or  two  the  dose  was  increased 
to  3.  t.  d.  and  again  shortly  to  4.  t.  d.,  and  finally  to  4.  q.  die;  and  with  this  dosage, 
practically  a  teaspoonful  four  times  a  day,  the  medicine  was  continued  until  the  patient's 
discharge  from  the  hospital. 

Within  a  few  days  from  the  beginning  of  this  treatment  there  was  notable  improvement 
not  only  in  the  general  condition  but  in  the  arthritis.  The  temperature  gradually  fell  and 
on  November  21st  reached  the  normal,  from  which  it  did  not  again  rise.  By  the  igththe 
eruption  had  wholly  disappeared.  Upon  the  20th  it  was  noted  that  the  peri-articular 
effusion  is  no  longer  present.  Prior  to  this,  pain  and  tenderness  had  ceased  and  in  the 
course  of  a  few  days  the  function  of  the  affected  joints  was  restored  and  the  patient  was  able 
to  be  out  of  bed.  On  the  20th  a  10  per  cent,  ichthyol  ointment  was  applied  to  the  knee  joint 
and  continued  for  some  days. 

Case  2.  John  H.,  twenty-two  years  of  age,  a  chairmaker  by  occupation,  was  admitted  to 
my  ward  in  the  Pennsylvania  Hospital  September  24,  1S99.  The  patient  stated  that  he  had 
suffered  from  inflammation  of  the  stomach  when  a  child,  but  had  otherwise  had  good  health. 
Had  never  had  rheumatism.  Had  used  alcohol  at  times  to  excess.  Had  gonorrhoea  about  a 
year  ago,  the  discharge  lasting  about  two  months.  Since  that  time  the  patient  had  not  been 
in  very  good  health.  About  two  weeks  prior  to  admission  began  to  feel  tired  and  suffered 
from  headache  ;  had  some  diarrhoea  and  was  unable  to  work.     Presently  there  developed 


JD- 


J.  C.  Wilson 


stiffness  of  the  joints  with  great  pain,  which  prevented  him  from  sleeping.  The  first  joint 
implicated  was  the  left  knee;  later  the  shoulders,  the  other  knee,  and  the  joints  of  the  fingers. 
Upon  admission  the  patient  had  fever,  restlessness,  and  delirium.  Tongue  dry  and  brown, 
with  sordes  ;  moderate  cardiac  hypertrophy  ;  faint  systolic  murmur  in  mitral  area  and  at  base^ 
not  transmitted  ;  some  tympany  without  abdominal  tenderness.  Knee  joints  much  swollen^ 
tender,  and  painful,  without  redness.  The  other  affected  joints  somewhat  better  than  at  first. 
Urine  acid,  lOiS  ;  contained  pus  and  large  numbers  of  red  blood  corpuscles  ;  albumin,  prob- 
ably due  to  the  blood. 

The  treatment  consisted  at  first  of  salophen  .6  q.  q.  h.  together  with  sodium  bromide  1.3, 
the  local  application  of  soap  liniment  and  oil  of  gaultheria  to  the  joints.  A  few  days  later 
this  was  exchanged  for  an  alkaline  treatment,  without  advantage.  On  the  2d  of  October  he 
was  given  salophen  again  in  larger  doses,  and  later  potassium  iodide.  His  condition  up  to 
this  had  remained  about  the  same.  On  the  4th  of  October  it  was  noted  that  his  mental  con- 
dition had  improved,  but  on  the  6th  his  condition  was  again  worse,  with  delirium  and  much 
complaint  of  pain  in  the  knees  and  through  the  head  and  neck.  The  former  treatment  was- 
stopped  and  patient  was  given  syrup  of  the  iodide  of  iron  m.  xxx,|q.  die,  tobe  increased  m.  i. 
eacli  day.  The  dosage  was  progressively  increased  until  the  5th  of  November,  when  the 
patient  took  somewhat  more  than  a  drachm  of  the  syrup  of  the  iodide  of  iron  four  times  daily 
without  repugnance  or  the  slightest  derangement  of  the  digestion.  Meanwhile  his  condition 
had  steadily  improved.  By  the  end  of  October  the  temperature  had  fallen  to  normal  and  the 
patient  was  about  the  ward  on  crutches.  He  was  discharged  entirely  recovered  on  the  17th 
of  November. 

Case  j*.  Uavid  D.,  twenty-one  years  old,  a  clerk,  was  admitted  to  my  service  in  the 
Pennsylvania  Hospital  October  19,  1899.  Had  gonorrhoea  three  years  ago,  during  the  course 
of  which  there  was  pain  in  the  left  shoulder  and  in  both  feet.  These  pains  continued  eight 
months  and  have  occasionally  recurred.  Two  weeks  ago  a  second  attack  of  gonorrhoea  occurred, 
which  continues.  Was  admitted  to  the  hospital  on  account  of  severe  pain  in  both  feet,  with 
great  tenderness  and  swelling  and  inability  to  walk.  A  purulent  urethral  discharge  with  blood. 
Was  treated  with  strontium  salicylate  .6  sext.  die,  and  salol.  In  the  course  of  a  few  days  a 
slight  improvement  resulted.  On  October  26th  it  was  noted  that  the  pain  in  the  feet  was  very 
severe  and  that  the  urethral  discharge  had  ceased.  He  was  given  syrup  of  the  iodide  of  iron 
in  doses  m.  x,  t.  d.  Two  days  later  no  improvement.  The  syrup  of  the  iodide  of  iron  was 
increased  to  m.  xx,  t.  d.  At  this  time  there  were  pain,  tenderness,  and  swelling  in  the  right 
knee.  November  5th,  given  the  syrup  of  the  iodide  of  iron  m.  xxx,  t.  d.,  the  dose  to  be 
increased  by  the  addition  of  m.  i  daily.  On  the  8th,  condition  generally  improving.  On  the 
15th,  improvement  in  the  general  condition  and  in  the  joints  ;  able  to  walk  about  the  ward. 
On  the  28th  was  discharged  cured.  In  this  case  the  constitutional  disturbances  were  slight 
and  the  temperature  ranged  between  97°  and  100°  F.  during  his  sojourn  in  the  liospital. 

These  cases  not  only  illustrate  the  curative  influences  of  the  syrup 
of  the  iodide  of  iron,  but  they  also  place  the  results  of  treatment  by 
this  medicament  in  striking  contrast  with  the  failure  of  ordinary  anti- 
rheumatic remedies  such  as  the  alkalies,  the  salicylates,  salophen,  and 
potassium  iodide. 

In  Cases  i  and  2  the  treatment  was  conducted  in  my  absence  for  a 
considerable  period  of  time  by  a  medical  friend  temporarily  in  charge 
of  the  wards.  It  was  not  until  my  return  to  the  German  Hospital 
early  in  November  that  Case  i  was  treated  with  the  iodide  of  iron  and 
the  same  change  was  made  in  Case  2  upon  my  taking  the  service  in  the 
Pennsylvania  Hospital  about  the  first  of  October.     In  Case  3  other 


A.  Jacobi  Festschrift 


J.  C.  Wilson -Treatment  of  Infective  Arthri 


ATION   OF   THE   SVKUP  OF   THE   IODIDE   OF   IRON  COMMENCED, 


f|'^|;?f^cl.^|^E|i?[^E|MVc|l^-||^r^'^.|MfjMf4"f^  ^t|l^k^^-^c|/|^.|M'i^cL^O^^^  I    -^   -'     I  ''     \       \     \     '^       V\ 


Treatment  of  Infective  Arthritis 


.s.^i 


measures  of  treatment  were  at  first  designedly  employed  in  order  to 
place  the  iodide  of  iron  treatment  in  contrast  with  them. 

Gonococci  were  not  present  in  the  vaginal  discharge  in  Case  i.and 
doubt  as  to  the  essential  nature  of  the  infection  naturally  arises.  There 
is  no  question,  however,  as  to  the  character  of  the  infection  in  Cases  2 
and  3. 

It  would  be  idle  to  speculate  as  to  the  process  by  which  the  thera- 
peutic effect  is  produced.  The  subject  belongs  to  the  wide  realm  of 
empirical  therapeutics.  Favorable  results  have  frequently  been  ob- 
tained in  the  convalescent  cases  by  the  substitution  of  gelatine-coated 
pills  of  the  iodide  of  iron  for  the  syrup,  but  in  the  acute  cases  the  pills 

are  of  inferior  value. 

23 


A  NEW  METHOD  OF  DETECTING  AND  DETERM- 
INING GLUCOSE   IN   URINE. 

By  Dr.  J.  RUDISCH, 

Attending  Physician  Mount  Sinai  Hospital,   New  York. 

PROFESSOR  HUPPERT,  in  his  classical  work',  in  discussing  the 
method  of  detecting  glucose  in  the  urine,  comes  to  the  conclusion 
that  small  quantities  of  glucose  can  not  be  detected  with  absolute  cer- 
tainty by  any  single  chemical  test  or  combination  of  such  tests.  In  such 
cases,  he  recommends  making  use  of  the  polariscope,  provided  the  instru- 
ment is  sufficiently  sensitive.  If  the  urine  turns  the  plane  of  polarization 
to  the  left  (several  minutes  in  a  decimeter  tube),  then  dextrose  is  not 
present  ;  if  not,  the  result  is  doubtful.  In  case  of  dextro-rotation,  the 
urine  very  probably  contains  sugar.  In  order  to  be  perfectly  sure,  the 
urine  is  fermented  for  half  a  day,  at  a  temperature  of  34°  C.  in  a  water 
bath,  is  decolorized  by  means  of  acetate  of  lead,  and  once  more  ex- 
amined. The  disappearance  of  dextro-rotation,  or  appearance  of  lasvo- 
rotation,  in  a  urine  previously  optically  inactive,  can  only  be  attributed 
to  the  presence  of  sugar.  A  clearly  evident  excess  in  the  amount  of 
gas  produced  by  urine  in  contact  with  yeast,  compared  with  the  gas 
produced  by  yeast  in  contact  with  water  alone,  indicates  the  presence 
of  sugar.  Just  as  in  the  case  of  polarization,  Huppert  recommends 
fermentation  as  a  control  for  the  other  reaction.  If  the  reducing  sub- 
stance disappears,  then  that  substance  is  sugar. 

In  my  opinion,  the  following  weighty  objections  can  be  raised  to 
Huppert's  conclusions.  First,  for  very  small  amounts  of  sugar,  an 
excellent  instrument  and  a  great  deal  of  practice  are  the  first  requi- 
sites; and  even  then  the  presence  of  laivo-rotating  substances  in  urine 
may  vitiate  the  results  considerably.  Second,  the  reducing  substances 
in  urine  cannot  be  entirely  eliminated  b\'  fermentation.  The  following 
table  shows  that  filtration  through  animal  charcoal  and  subsequent 
fermentation  are  not  efficient  for  this  purpose. 


^Analyse  des  Hams,   i8g8. 

354 


Determining  Glucose  in  Urine  355 


TABLE    r. 

Before 

After 

Before 

After 

Fermentation. 

Fermentation. 

0.17^ 

0.05^ 

0.10% 

0.06^ 

O.IOjg 

0.04  Jj 

0.09^ 

0.08  JS 

0.09^ 

0.07^ 

0.03^ 

0.02  J? 

0.1 1  ^ 

0.05^ 

1.40^ 

0.08  !g 

0.12;? 

o.g6^ 

2.40^ 

0.07  !« 

0.12^ 

0.06^ 

From  one  of  Huppert's  conclusions  —  drawn  from  a  thorough  study 
of  the  subject  and  confirmed  by  all  investigators —  it  follows  that  there 
is  but  one  reaction  characteristic  of  glucose — that  is,  its  conversion  into 
carbonic  acid  and  alcohol  by  the  biological  process  of  fermentation  in 
contact  with  yeast  ;  and  since  this  conversion  is  but  partial,  and  varies 
with  concentration  and  temperature,  it  can  indicate  only  approximately 
the  amount  of  sugar  present. 

An  ideal  way  of  determining  the  presence  and  quantity  of  sugar 
in  a  given  specimen  of  urine  would  be  a  method  of  extracting  it,  so 
that  it  could  be  identified  physically,  and  weighed  and  measured  as 
such.  This  line  of  research  has  been  followed  by  many  investigators, 
but  the  practical  results  have  been  unsatisfactory,  as  it  requires  a  great 
deal  of  chemical  knowledge  and  apparatus,  experimental  ability,  and 
the  expenditure  of  no  little  time.  After  a  thorough  trial  of  all  the 
proposed  methods,  by  means  of  which  I  rarely  succeeded  in  obtaining 
more  than  from  0.5  to  0.75  %  of  the  sugar  actually  present,  this 
method  was  abandoned. 

As  the  physician  is  often  confronted  with  the  question  of  the  pres- 
ence and  amount  of  sugar  in  urine,  a  rapid  and  exact  method  is  essen- 
tial. From  the  preceding  introductory  remarks,  it  is  evident  that  the 
utilization  of  the  property  of  fermentation  possessed  by  sugar  gives 
the  most  hope  of  a  certain  answer  to  the  question  of  its  presence  in 
urine. 

As  has  been  already  stated,  in  the  process  of  fermentation  princi- 
pally carbonic  acid  and  alcohol  are  produced,  together  with  a  number 
of  other  substances  having  no  distinctive  reactions,  which  vary  in  quan- 
tity with  the  conditions  under  which  fermentation  takes  place,  so  that 
they  are  useless  as  a  test  of  the  presence  of  sugar.  The  two  tnain 
products  have,  however,  undoubted  characteristic  reactions  enabling 
them  to  be  detected  when  only  small  quantities  are  present. 

The  detection  of  alcohol  seemed  to  me  at  first  to  be  the  easier,  and 
to  this  end  the  following  procedure  was  adopted:  The  urine  was  acidi- 
fied with  sulphuric  acid,  and  boiled  briskly  for  ten  minutes,  so  as  to 
drive  off  any  traces  of  acetone,  aldehyde,  and  diacetic  acid  which  might 


356  J.  Rudisch 

be  present,  and  which,  answering  to  the  same  tests  as  alcohol,  would 
interfere  with  its  detection.  The  urine  was  then  neutralized,  fermented 
with  yeast,  and  distilled.  If  now  potassium  hydroxide  and  Lugol's 
solution  were  added,  iodoform  was  produced  if  alcohol  was  present, 
and  could  be  easily  recognized  by  its  characteristic  smell  and  yellow 
crystals.  In  the  distillation  of  urine,  however,  compounds  are  formed, 
partly  due  to  the  fatty  acids  of  urine  and  partly  to  the  volatile  sub- 
stances formed  by  fermentation,  which  are  capable  of  masking  the 
smell  of  iodoform.  It  was  therefore  concluded,  that  the  presence  or 
absence  of  alcohol  could  not  be  positively  ascertained,  except  after  re- 
distillation and  considerable  further  trouble.  In  my  hands,  after  tak- 
ing all  precautions,  sugar  in  urine  containing  less  than  0.25^  could  not 
be  detected  with  certainty,  and  with  benzoyl  chloride  the  results  were 
even  less  satisfactory.  For  quantitative  purposes,  this  method  was- 
manifestly  unsuitable. 

Of  the  many  methods  proposed  for  the  detection  and  estimation  of 
sugar,  directly  or  indirectly,  depending  on  the  carbonic  acid  generated, 
I  shall  mention  but  two,  because  after  careful  consideration  they  appear 
to  me  to  be  the  best.  These  are  :  Einhorn's  fermentation  test,  and 
Roberts's  differential-density  method.  Both  are  empirical,  and  of  the 
two,  Einhorn's  is  better  adapted  for  the  detection  and  estimation  of 
small  quantities,  while  Roberts's,  unsuitable  for  this  purpose,  is  espe- 
cially applicable  to  urines  containing  more  than  i  ^  of  sugar.  Einhorn's 
belief,  that  o.  i^  is  easily  detected  by  the  saccharometer,  and  even 
0.05  %  is  not  beyond  the  range  of  possibility,  under  favorable  conditions, 
is  an  opinion  not  shared  by  many.  In  my  own  use  of  this  method,  the 
limit  was  reached  at  0.15^,  and  even  then  the  results  were  not  always 
absolutely  convincing.  In  the  employment  of  Roberts's  method,  in 
order  to  reach  an  exact  determination,  careful  consideration  of  temper- 
ature and  very  accurate  instruments  are  required  ;  then,  too,  it  is 
scarcely  applicable  to  those  cases  where  the  need  of  a  positive  answer 
is  pressing. 

I  then  tried  to  determine  the  carbonic  acid  in  fermented  urine,  by 
removing  the  gas  b\'  means  of  an  air  i)ump.  M}'  modus  operandi  was 
as  follows:  An  ordinary  stout  flask  was  partially  filled  with  urine,  the 
air  in  the  flask  was  then  exhausted,  and  a  stream  of  air  deprived  of 
carbonic  acid  was  then  passed  through,  and  this  process  continued  until 
I  was  unable  to  detect  free  carbonic  acid  in  the  urine,  by  passing  the 
air  exhausted  from  it  through  a  solution  of  caustic  baryta.  Next  a 
small  quantity  of  yeast'  was  added   to  the  urine,  and,  the  flask  being 


'  Fleischmann's  yeast  w.is  always  used  ;  a  cake  weighed  about  twelve  grammes. 


Determining-  (ilucose  in  Urine  357 

tightly  closed,  fermentation  was  allowed  to  go  on  for  several  hours  at  a 
temperature  between  30°  and  35°  C.  Then  the  flask  containing  the 
urine  was  connected  with  an  absorption  bottle  containing  barium 
hydroxide,  and  the  air  exhausted  through  it.  The  presence  of  carbonic 
acid  was  shown  by  the  turbidity  of  the  baryta,  and  the  amount  subse- 
quently estimated  by  a  standard  acid. 

By  means  of  this  method,  it  was  demonstrated  that  yeast  in  a  watery 
solution  fermented  at  a  pressure  of  from  two  to  three  inches  of  mercury, 
half  a  cake  giving  as  much  carbonic  acid  as  would  correspond  to  fifteen 
milligrammes  of  sugar.  It  was  also  found  that  the  amount  of  carbonic 
acid  did  not  always  correspond  to  the  mass  of  yeast  used. 

To  prevent  autophagy  of  the  yeast  cells,  i.  e.,  self-fermentation, 
which,  as  was  shown  by  Jodlbauer  and  others,  always  takes  place  when 
there  is  a  great  amount  of  yeast  present  as  compared  with  the  sugar,  I 
added  only  one-half  as  much  yeast  by  weight  as  there  was  sugar,  to  the 
various  urines  and  watery  solutions.  Under  these  conditions,  fermen- 
tation proceeded  very  slowly,  so  that  —  to  give  an  example  —  only 
one-half  the  sugar  of  a  o. i  ^  solution  was  used  up  in  eighteen  hours,  a 
result  very  unsatisfactory  when  the  question  of  time  was  so  important. 

From  the  fact  that  urine  contains  a  small  quantity  of  unfermentable 
substances,  which  reduce  copper  sulphate  in  alkaline  solutions,  it  will 
be  evident  that  the  only  reliable  method  of  detecting  glucose  is  a  titra- 
tion before  and  after  fermentation.  I  shall  give  here  a  description  of 
the  principle  upon  which  my  method  is  based. 

If,  for  example,  10  c.  c.  of  urine  reduce  10  c.  c.  of  Fehling's  solution, 
and,  after  fermentation,  the  same  amount  of  urine  reduces  but  5  c.  c.  of 
the  solution,  it  is  evident  that  in  the  unfermented  urine  there  was 
sugar  enough  to  reduce  5  c.  c.  of  Fehling's  solution,  and  we  can  say  that 
\%o[  sugar  was  originally  present,  as  i  c.  c.  of  Fehling's  solution  reduces 
5  milligrammes  of  sugar.  Fehling's  solution  is,  however,  not  easily 
applicable  to  the  detection  of  small  quantities  of  sugar  in  the  hands  of 
the  inexperienced,  as  the  end  reaction  is  uncertain,  requires  a  practised 
eye,  and  repeated  titrations  are  necessary  to  be  sure  of  the  result.  To 
obviate  these  very  weighty  objections,  I  had  recourse  first  to  Pavy's 
modification  of  Fehling's  solution,  but  abandoned  it  for  the  following 
reasons  :  First,  the  titration  must  be  performed  rapidly,  or  the  ammonia 
is  given  off,  and  the  cuprous  oxide  is  precipitated.  Second,  the  pres- 
ence of  tartrates  is  objectionable,  as  the  solution  is  liable  to  deteriorate 
on  standing.  Third,  the  strong  yellow  color,  due  to  the  action  of  the 
caustic  alkali  present,  on  the  sugar,  interferes  materially  with  the  end 
reaction. 

After  investigating  a  great  many  modifications  of  the  above  solutions. 


358 


J.  Rudisch 


the  following  was  found  to  be  exceedingly  satisfactory.     The  solution 

consisted  of  :  ' 

Copper   sulphate   (crystallized),      4.78   gms. 
Sodium  sulphite,  50.  " 

Sodium  carbonate  (crystallized),  80.  " 

Dissolve  in  10%  ammonia  water  and  make  up  to  500  c.  c.  One  c.  c. 
of  this  solution  is  decolorized  by  i  milligramme  of  sugar.  The 
solution  was  standardized  against  pure  glucose  crystallized  from  alco- 
hol, and  the  double  salt  of  glucose  and  sodium  chloride. 

The  glucose  reduces  the  blue  solution  of  cupric  oxide  to  a  colorless 
solution  of  cuprous  oxide.  The  latter  has  a  great  afîfinity  for  oxygen, 
and  if  it  is  in  free  communication  with  the  outside  air,  is  easily  oxidized 

to  cupric  oxide.  This,  if  not  prevented, 
will  vitiate  the  results  of  titration.  An- 
other point  to  be  considered  is  that,  on 
boiling,  ammonia  is  given  off,  which  makes 
it  unpleasant  for  the  operator.  To  rem- 
edy these  deficiencies,  the  following  ap- 
paratus was  devised  : 

The  Erlenmeyer  flask  containing  the 
standard  solution  is  fitted  with  a  double- 
bored  cork.  Through  one  hole  a  tube 
leads  to  the  burette,  through  the  other  to 
the  absorption  apparatus  containing  a 
sufficient  amount  of  10^  sulphuric  acid  to 
cover  the  exit  tube,  so  that  it  is  sealed 
from  the  outside  air. 

My  modus  operandi  is  as  follows:  10 
or  20  c.  c.  of  my  standard  solution  are  put 
in  the  Erlenmeyer  flask,  diluted  with 
water  to  50  c.  c,  and  heated.  When  boil- 
ing briskly,  the  urine,  decolorized  by  animal  charcoal  {vide  infra),  is 
allowed  to  drop  from  the  burette  until  the  blue  color  disappears. 
When  a  large  amount  of  sugar  is  present,  the  titration  is  better  per- 
formed with  diluted   urine.     The  followin<r  results  were  obtained   bv 


Fig.   a. 


'  The  amount  of  soHiuni  sulphite,  sodium  carljonate,  and  ammonia  may  be  varied  greatly. 
A  solution  that  gives  identical  results  with  the  one  here  described,  and  which  is  more  easily 
extemporized  by  the  druggist,  is  the  following  : 

Fehling's  solution  of   copper  sul)ihate,   6g  c.  c. 

Saturated  solution  of  sulphite  of  soda,  200  c.  c. 

Carbonate  of  soda,  80  grs. ,  dissolved  in  200  c.  c,  10  Jï  ammonia. 

Make  up  to  500  with  ammonia  water  (lo^). 


Determining  Glucose  in  Urine 


359 


analyzing  liquids  containing  known  amounts  of  sugar.    A  glance  at  the 
tables  will  show  the  accuracy  of  the  results. 

In  Table  i,  known  amounts  of  sugar  were  added  to  water;  in 
Table  2,  known  amounts  of  sugar  were  added  to  fermented  and  decol- 
orized  urine: 

TABLE   2.  TABLE   3. 


Added 

Found 

Per  cent. 

Per  cent 

0.05 

0.05 

O.IO 

O.IO 

0.25 

0.25 

0.50 

0.53 

1. 00 

1. 01 

2.00 

2.04. 

Added 

Found 

er  cent. 

Per  cent 

0.15 

0.17 

0.30 

0.28 

0.50 

0.53 

1. 00 

I.05 

2.00 

2.07 

43' 


For  practical  purposes,  the  following  method  will  be 
found  convenient,  satisfactory  and  rapid  :  from  i  to  10 
c.c.  of  urine  filtered  through  charcoal  if  necessary,  are 
put  into  an  Erlenmeyer  flask,  diluted  to  about  100  c.  c. 
with  water,  boiled  and  titrated  with  the  above  solution 
from  a  Binks's  burette  (of  which  a  cut  is  given)  until  the 
blue  color  remains  after  two  minutes'  boiling.  On  ac- 
count of  the  unavoidable  oxidation  of  the  cuprous  oxide 
by  the  oxygen  of  the  air,  a  little  more  copper  is  required 
for  the  reaction,  the  difference  being  about  iO%. 
Knowing  this,  and  adding  10^  to  the  result  found,  an 
accurate  result  will  be  obtained.  In  other  words,  by  ^ 
this  method  i  c.c.  equals  i.i  milligrammes  sugar.  The 
following  table  will  show  the  accuracy  of  the  method  :  known  amounts 
of  sugar  were  added  to  decolorized  and  fermented  urine. 


TABLE 

4- 

Added  . 

Found 

'er  cent. 

Per  cent. 

0.25 
0.17 
0.07 
0.08 

0.24 
0.17 
0.05 
0.06 

The  advantages  of  my  modification  of  Fehling's  solution  over  others 
proposed  are  : 

First  :  It  is  more  stable  than  Pavy's  solution,  as  the  titre  was 
unchanged  after  four  weeks. 

Second  :  Sodium  carbonate  decomposes  sugar  much  less  rapidly 
than  sodium  hydroxide,  and  the  resulting  color  is  not  such  a  deep 
yellow. 

Third  :  The  sodium  sulphite  shortens  the  titration  process  con- 
siderably. 


360  J.  Rudi  seh 

Fourth  :  One  can  titrate  with  this  solution  directly  into  the  diluted 
urine,  as  above  described.  Fehling's  and  Pavy's  solutions  cannot  be 
used  in  this  fashion,  as  they  destroy  sugar  so  quickly  as  to  lead  to  an 
absolutely  false  result  and  show  less  sugar  than  there  really  is  present. 

In  titrating  urine,  the  end  reaction  is  often  obscured  by  its  yellow 
color,  so  that  it  is  difificult  to  be  sure  of  the  titre  within  two  or  three 
cubic  centimetres.  Lead  acetate  could  not  be  used  for  decolorizing 
the  urine,  on  account  of  the  presence  of  sodium  carbonate  in  my  solu- 
tion, as  the  resulting  precipitate  of  lead  carbonate  would  obscure  the 
reaction.  I  was  at  first  deterred  from  using  the  most  efficient  way  of 
decolorizing  urine  —  by  means  of  animal  charcoal — by  the  fact  that 
so  many  authorities  had  found  sugar  retained  by  it.  An  article  of 
Roberts's  '  encouraged  me  to  go  over  this  field  again.  The  results  were 
most  gratif\'ing,  as  in  no  case  was  an  appreciable  amount  of  sugar 
absorbed  by  the  charcoal.  The  different  results  obtained  by  other  ex- 
perimenters and  b}'  myself  may  be  due  to  our  different  methods 
of  using  the  charcoal.  While  they  placed  the  charcoal  on  a  filter 
paper  in  a  funnel,  and  filtered  the  urine  through  it,  I  shook  four 
volumes  of  the  urine  with  about  one  volume  of  charcoal,  let  it  stand  for 
half  an  hour,  and  filtered.  The  solution  was  then  generally  colorless, 
but  in  a  few  cases  the  addition  of  more  charcoal  and  longer  standing 
were  necessary.  Another  advantage  of  the  filtration  was  the  removal 
of  reducing  substances,  such  as  uric  acid  and  urates.  The  results  ob- 
tained in  urine  and  water  solutions  are  given  in  the  following  tables. 

Table  5  shows  the  result  of  titration  of  solutions  of  pure  glucose 
in  water  before  and  after  filtration  through  charcoal  ;  the  figures  in 
Table  6  were  obtained  in  the  following  manner:  The  urine  was  fer- 
mented for  twenty-four  hours  so  as  to  deprive  it  of  glucose,  different 
quantities  of  glucose  were  added  to  different  samples,  and  the  titre 
determined  before  and  after  filtering  through  animal  cliarcoal,  as  above 
described. 

TABLES.  TABLE  6. 

Bkfore  Fil.        Aitkk  Fu..  Bekork  Fu..         After  Fil. 


Per  cent. 

Per  cent. 

Per  cent. 

Per  cent. 

0.05 

Ü.05 

Ü.17 

0.15 

0. 10 

O.IO 

0.28 

Ü.30 

0.25 

0.24 

0.53 

0.54 

0.53 

0.52 

1.05 

0.99 

l.OO 

l.OI 

2.07 

2.03 

2.04 

2.06 

0.26 

0.27 

0.50 

0.51 

1. 10 

1.04 

I-50 

1.56 

2.IÜ 

2.05 

J'raclilioner,  56. 


Determining  Glucose  in  Urine  361 

In  order  to  shorten  the  time  of  fermentation,  large  quantities  of 
yeast  (one-quarter  to  one-half  a  cake)  were  added  to  from  30  to  50  c.  c. 
of  the  urine,  and  the  bottles  kept  in  a  bath  at  a  temperature  of  from 
30°  to  40°  C.  It  was  thus  found  that  a  large  quantity  of  sugar  was 
destroyed  in  one-half  an  hour,  and  in  a  few  hours  but  little  or  no  sugar 
remained.  The  results  given  in  Table  7  were  obtained  in  the  fol- 
lowing manner  :  The  urine  was  fermented  for  twenty-four  hours,  and 
filtered  through  charcoal,  glucose  was  added,  and  it  was  then  allowed 
to  ferment  with  yeast.  The  tables  give  the  amounts  of  sugar  left  after 
various  periods  of  time,  at  a  temperature  of  30°  C. 

TABLE  7. 

Time  (in  hours).        Sugar  I'kesent. 

^Vz  0.15 

24  0.06 

0  2.IÜ 

Vz  Î.I3 

1  0.66 

2  0.32 

3  0.20 
24  0.13 

0  3.60 
Vz  I-50 

1  0.22 

2  0.12 

24  o.io' 

From  the  above  tables,  we  see  that  for  the  detection  of  sugar  one- 
half  hour  fermentation  is  sufficient.  For  quantitative  purposes,  four 
hours  will  be  sufificient  to  give  a  satisfactory  result,  and  for  an  exact 
determination  eighteen  hours  are  necessary. 

From  my  experiments,  I   have  come  to  the  following  conclusions: 

1.  No  single  chemical  reaction  nor  combination  of  them  can  be  re- 
lied upon  for  the  detection  of  small  quantities  of  sugar  in  urine. 

2.  Cases  may  arise  where  even  the  presence  of  a  moderate  amount 
of  sugar  may  be  masked  by  other  substances,  so  that  the  detection  of 
it  by  chemical  tests  alone  is  difificult.  and  sometimes  impossible. 

3.  The  only  characteristic  reaction  of  dextrose  is  the  property  of 
fermentation  in  contact  with  yeast, 

4.  The  detection  of  sugar  in  urine  by  testing  the  alcohol  produced 


Time' (in  hours). 

Sugar  Pre 

0 

0.35 

Vz 

0.25 

IK 

0.14 

2^ 

0.12 

y/z 

0.08 

4K 

0.06 

24 

0.05 

0 

0.25 

Vz 

0.17 

^Yz 

0.13 

24 

0.05 

0 

0.30 

^ 

0.18 

'  As  to  the  figures  for  "  sugar  present  "  after  twenty-four  hours,  in  the  tables,  these  do  not 
represent  sugar  residues,  as  the  urines  possessed  the  same  amount  of  reducing  power  after 
being  fermented  for  ano-ther  twenty-four  hours.  They  represent  the  amount  of  reducing 
substances,  other  than  sugar,  present  in  the  urines,  even  after  decolorization  with  charcoal. 


ô 


62  J.  Rudisch 


by  fermentation,  either  with  benzoyl  chloride  or  by  formation  of   iodo- 
form, is  complicated  and  uncertain  when  small  quantities  are  concerned. 

5.  The  detection  of  the  presence  of  glucose  by  the  carbonic  acid 
produced  by  fermentation,  either  by  Einhorn's  or  by  my  (vacuum) 
method,  is  neither  a  quick  nor  a  certain  way  for  small  quantities,  and 
Einhorn's,  of  these  two  methods,  is  the  easier  and  better. 

6.  Titration  in  an  apparatus  with  exclusion  of  air  is  as  accurate 
and  can  be  done  as  quickly  as  with  Pavy's  solution,  and  my  solution 
has  the  advantage  of  not  changing  its  strength  after  standing  for  eight 
weeks. 

7.  The  determination  of  the  amount  of  sugar  by  titrating  with  my 
solution  into  the  diluted  urine  with  a  Binks's  burette  is  accurate  enough 
for  all  purposes  required  by  a  physician,  and  can  be  done  more  quickly 
than  by  any  other  method. 

8.  By  my  method  of  double  titration,  it  can  be  determined  that 
sugar  is  present  in  from  one-half  to  one  hour,  even  if  only  O.]  %  is 
present  ;  within  three  hours  a  suf^ciently  accurate  determination  of 
the  whole  quantity  can  be  made,  and  an  absolutely  correct  one  at  the 
end  of  twenty-four  hours. 

9.  My  solution  can  be  used  by  the  practitioner  for  the  ordinary 
determination  of  sugar,  as  Fehling's  has  been  (without  the  fermenta- 
tion), and  possesses  the  advantages  over  the  latter  that  I  have  men- 
tioned in  the  body  of  the  article. 

My  thanks  are  due  to  Dr.  J.  Waddell,  Mr.  D.  Mcintosh,  and  Dr.  A.  G.  Foord,  for  their 
help  in  carrying  on  these  investigations. 


I.  TOXIC  PEMPHIGUS  OF  A  NEW-BORN  CHILD. 

II.  GENERAL    INFANTILE    ATROPHY   AND   THE 

INJECTIONS  OF  SERUM. 

III.  GANGRENA  PULMONAR  DIFUSA    LATENTE. 

By  Dr.  A.  MARTINEZ  VARGAS, 

Professor  of  Pediatrics  in  the  University  of  Barcelona  (Spain). 

I. 

TOXIC   PEMPHIGUS   OF   A   NEW-BORN   CHILD. 

PEMPHIGUS  of  recently  born  children  gives  ri.se  to  many  prob- 
lems, which  have  not  as  yet  been  solved  in  a  clear  and  definite 
manner. 

This  disease  is  usually  considered  to  be  of  microbic  origin  on 
account  of  the  germs  which  have  been  discovered  in  the  liquid  contents 
of  the  bullae.  In  perfect  accordance  with  this  theory  and  from  our 
study  of  the  numerous  cases  observed  in  a.sylums,  lying-in  hospitals, 
and  private  practice,  pemphigus  is  considered  to  be  contagious, 
infectious,  at  times  epidemic,  and  even  of  malignant  severity.  In  fact, 
Glatz  has  claimed  that  the  name  pemphigus  should  not  be  applied  to 
pemphigoid  eruptions  of  a  mild  character,  which  are  easily  cured.  On 
the  other  hand,  cases  of  this  disease  are  described,  the  dermic  elements 
and  bullae  of  which  rest  upon  a  but  slightly  inflamed  base  or  even  upon 
healthy  skin  and  yet  are  preceded  and  accompanied  by  malaise,  fever, 
disorders  of  the  digestive  organs,  and  other  general  symptoms 
comprising  pemphigoid  fever.  A  syphilitic  variety  of  pemphigus  is 
recognized,  the  localization  of  which  on  the  soles  of  the  feet  and  palms 
of  the  hands  determines  the  dermatological  variety  and  the  predisposing 
conditions.  There  is  also  a  cachectic  variety,  and  others  following 
scarlet  fever,  measles,  lichen,  and  prurigo,  or  at  least  concurrent  with 
these  diseases.  In  short,  as  a  more  rational  and  efïicient  treatment  of 
the  process,  we  prescribe  that  which  has  for  its  basis  the  reconstructcnts 
—  especially  arsenic. 

The  case   of   pemphigus   which    I    shall   describe  in  the   following 

363 


;64  A.  Martinez  Varças 


&>' 


remarks  can  not  be  included  in  any  of  the  groups  of  which  I  have  just 
given  an  outline,  because  it  was  not  of  microbic  origin  nor  was  it 
caused  by  contagion  or  infection.  It  was  mild,  since  it  was  not  followed 
by  fever  or  general  indisposition  and  was  cured  in  a  few  days  by  very 
simple  local  treatment.  In  my  opinion  this  was  a  case  of  toxic 
pemphigus  produced  b)'  ptomaine  poisoning  of  the  mother  during  the 
later  days  of  pregnane}-. 

On  account  of  its  mildness,  the  simplicity  of  its  symptomatic  mani- 
festations, and  the  efficiency  of  local  treatinent,  this  case  of  pemphigus 
resembles  the  variety  described  by  A.  Jacobi  on  pages  5  and  6  of  his 
very  important  work.  Therapeutics  of  Infancy  and  Childhood,^  rather 
than  the  description  given  at  the  beginning  of  this  paper,  which  is  the 
one  found  in  most  of  the  text-books. 

The  clinical  record  is  as  follows:  In  the  Obstetrical  Clinic  of  this 
University  there  was  born,  after  normal  accouchement,  on  the  27th 
of  April,  1899,  '^  female  child  with  every  appearance  of  perfect  develop- 
ment in  respect  to  size,  weight,  and  freedom  from  all  deformity.  Thirty- 
six  hours  after  birth,  or  during  the  afternoon  of  the  second  day,  without 
having  given  sufficient  evidence  of  indisposition  to  attract  the  attention 
of  the  mother,  the  child's  skin  began  to  be  covered  with  round  stains 
of  a  reddish  color  which,  a  few  hours  later,  were  converted  into  vesicles 
or  blebs,  so  that  on  the  third  day  after  birth  the  child  presented  the 
clinical  picture  of  pemphigus.  Two  days  after,  i.  r.,  on  the  fifth  day, 
we  took  charge  of  this  little  patient,  who  then  presented  the  appearance 
shown  in  the  adjoined  photograph.  The  eruption  was  then  confluent 
on  the  cheeks  and  chin.  On  the  neck,  arms,  forearms,  backs  of  the 
hands,  and  the  right  pectoral  region  we  discovered  very  numerous 
vesicles  and  bullae,  while  the  conjunctivae,  the  buccal  mucous  membrane, 
the  palms  of  the  hands,  and  the  soles  of  the  feet  were  wholly  free, 
showing  not  the  slightest  trace  of  the  eruption. 

In  the  midst  of  a  mass  of  vesicles  were  several  bulky  detached 
blebs  I  of  an  inch  (i  cm.)  in  diameter,  the  largest  being  in  the  left 
superciliary  region,  on  the  shoulders  and  around  the  elbow.  The 
blebs,  as  well  as  the  vesicles,  were  circular  or  oval  in  shape,  having 
a  thin  semi-transparent  covering  formed  by  the  horny  layer  of  the 
epidermis.  The  contents  was  at  the  onset  clear  and  watery,  but  after 
the  lapse  of  a  few  hours  it  became  cloudy  and  grew  opalescent  with 
a  slightly  blood-stained  hue.  The  tension  of  the  liquid  was  intense, 
and  on  making  a  few  slight  prickings  with  a  needle  there  came  from 
the  vesicle  several  small  drops.    A  few  of  the  bullae  appeared  shrivelled, 


'  Philadelphia,  1898. 


Toxic  Pemphigus  365 

others  had  already  dried  up,  either  on  account  of  spontaneous  rupture 
or  having  been  broken  by  contact  with  the  linen,  so  that  the  blebs 
were  torn  open  and  presented  a  flat  surface  with  a  border  or  rim 
of  epidermis.  The  cuticle  in  these  areas  was  pearl-colored  and  doubled 
upon  itself  in  folds,  resembling  the  vesicles  produced  by  cantharides 
or  burns  of  the  second  degree.  In  places  the  dermis  was  denuded  and 
red,  yielding  a  small  quantity  of  serum.  The  skin  upon  which  these 
vesicles  appeared  was  reddened  and  erythematous  over  a  small  area, 
but  wherever  there  was  an  interval  free  from  eruption  the  skin  was 
absolutely  normal.  The  liquid  gave  an  alkaline  reaction,  and  the 
bacteriological  examination  was  entirely  negative,  no  germs  of  any 
kind  being  found.  A  few  inoculations  were  made  into  the  healthy 
skin  with  a  sterilized  lancet  without  causing  infection. 

On  the  whole  the  state  of  the  child  was  satisfactory  ;  the  temper- 
ature did  not  exceed  37.3°  C,  the  digestive  apparatus  was  in  a  healthy 
condition,  and  the  child  took  the  breast  freely  and  slept  soundly. 

On  account  of  the  mildness  of  the  case  I  prescribed  a  purely  local 
treatment,  merely  dusting  with  bismuth  subnitrate  and  protecting 
some  regions  with  cotton.  Under  this  treatment  the  bull;t  and 
vesicles  soon  dried  up  and  the  ulcers  healed  without  scar,  not  even  an 
incrustation  or  other  blemish  remaining,  and  on  the  6th  of  May  both 
mother  and  child  left  the  Clinic  in  good  health.  No  other  case  of 
pemphigus  appeared  in  the  Infirmary  in  spite  of  the  fact  that  there 
were  several  other  new-born  children  in  the  ward  with  but  one  nurse  to 
bathe  and  dress  them  all. 

On  investigating  the  causes  which  might  have  given  rise  to  this 
case,  contagion  was  excluded,  for  there  was  no  other  case  either  in  the 
lying-in  ward  or  those  adjacent  to  it.  In  fact  it  is  many  years  since  a 
case  of  pemphigus  has  been  seen  in  this  ward.  There  is  no  reason  for 
attributing  it  to  syphilis,  for  in  addition  to  the  absence  of  its  charac- 
teristic occurrence  on  the  palms  of  the  hands  and  the  soles  of  the  feet, 
there  were  no  other  evidences  of  this  disease  upon  the  child,  nor  was 
there  any  taint  in  either  parent.  The  cachectic  variety  and  those  of 
measles,  scarlet  fever,  lichen,  and  prurigo  are,  of  course,  excluded. 
Having  eliminated  these  causes,  I  questioned  the  mother  in  regard  to 
her  diet,  when  she  replied  that,  in  consequence  of  poverty,  she  had 
frequently  been  without  food  ;  that  during  the  last  three  months  of 
her  pregnancy  there  had  been  many  days  when  she  had  been  unable  to 
procure  nourishment,  and  that  during  this  period  her  diet  had  been 
limited  to  sprats,  herrings,  and  more  or  less  black  pudding.  To  this 
wretched  food  it  was  very  seldom  that  she  was  able  to  add  even  a  dish 
of  beans.     Almost  invariably  her  meals  consisted  of  two  or  three  salted 


366  A.  Martinez  Vargas 

sprats,  sometimes  eating  six  or  eight  in  the  course  of  the  day.  Occa- 
sionally she  suffered  from  diarrhœa,  headache,  and  some  eruption  on 
her  arms,  which  was  accompanied  by  itching. 

From  the  investigations  of  Gautier  and  Etard,  Bochlisch,  Arn- 
stamoff,  Brieger,  Anrep,  and  Ehremberg,  we  know  that  in  fish  in  a  state 
of  putrefaction  and  in  salted  herrings  various  toxic  bases  are  to  be  found  : 
hydrocolidine,  escombrine,  parvoline,  neuridine,  etilenediamine,  musca- 
rine, gardini  ne,  met  hylgardinine,trietilamine,  pu  tresci  ne,  dimethylamine, 
ptomatropine,  and  ptomatomuscarine,  and  that,  although  the  symptoms 
produced  by  these  toxic  substances  are  not  absolutely  characteristic,  it 
is  known  that  hydrocolidine  causes  shivering,  tetanic  convulsions,  and 
death,  the  heart  stopping  in  diastole.  The  best  known  and  most  toxic 
of  these  substances  are  the  ptomatomuscarine  of  Brieger  and  the 
ptomatropine  of  Anrep  ;  the  latter  in  doses  of  two  milligrams  produces 
in  the  rabbit  midriasis,  convulsions,  and  death  by  cardiac  paralysis.  Later 
Griffiths  discovered  sardinine,  CuH^^NOg,  in  sprats  in  a  state  of 
putrefaction,  a  substance  capable  of  causing  death  with  vomiting  and 
diarrhoea.  Likewise  Ehremberg  found  in  dried  sausages  the  same 
ptomaine  of  substances  in  a  state  of  putrefaction,  and  Nauwerk  found 
a  bacillus  which  possesses  the  property  of  decomposing  albumin. 

From  these  facts  it  is  quite  logical  to  judge  that  during  the  period 
of  three  months,  while  the  mother  was  nourished  in  a  manner  so 
extremely  wretched  and  opposed  to  systemic  requirements,  she  must 
have  absorbed  some  of  these  more  or  less  toxic  bases  into  her  system. 
This  conclusion  is  justified  by  the  frequent  attacks  of  diarrhœa  and 
the  occasional  erythema  and  itching  of  the  arm  from  which  she  suffered. 
It  was,  in  fact,  a  kind  of  toxic  dermatitis,  admitted  by  the  majority  of 
authorities  at  the  present  time  to  be  a  well  defined  variety  of  this 
affection.  On  the  other  hand,  we  know,  from  demonstrations  of  an 
experimental  nature,  that  toxic  substances  contained  in  the  blood 
of  the  mother  pass  to  that  of  the  fœtus  in  the  same  way  as  micro- 
organisms do,  as  proven  clinically  and  experimentally.  We  also 
have  proof  that  the  converse  is  true — that  is  to  say,  that  a  poison 
injected  into  the  blood  of  the  fœtus  is  capable  of  intoxicating  the 
mother,  provided  the  circulation  through  the  umbilical  cord  is  not 
interrupted.  Therefore  the  same  substance  which  produced  the  erup- 
tion in  the  mother  reached  the  blood  of  the  fœtus,  remained  in  its 
blood,  and  at  the  moment  of  birth  elimination  of  this  poison  occurred 
through  the  vascular  skin,  which  cutaneous  congestion  is  present  in 
every  new-born  child,  and  the  eruption  was  the  same  as  had  already 
occurred  on  the  skin  of  the  mother. 

Another  physiological  fact  must  be  borne  in  mind — the  delicacy  of 


General  Infantile  Atrophy 


•>^7 


the  skin  in  all  new-born  children,  shown  by  the  desquamation  which 
always  takes  place.  This  must  have  had  such  an  influence  upon  the 
elimination  of  the  toxic  product  that,  instead  of  causing'  an  eiythcma 
or  other  simple  form  of  dermatitis,  the  irritation  was  so  severe  as  to 
cause  pemphigus,  a  more  complex  variety,  since  it  is  accompanied  by 
a  great  transudation  of  serum. 

In  order  that  my  interpretation  may  be  justified,  the  case  under 
consideration  must  be  regarded  as  one  of  toxic  pemphigus  of  a  new- 
born child,  caused  by  poisoning  of  the  mother  through  her  food,  and 
therefore  we  should  agree  upon  a  new  variety  of  this  affection,  which 
we  might  classify  in  the  following  manner: 


r 


Toxic. 


Idiopathic.  .  .  ■{ 


The  liquid  of  the  bullEe  is  sterile.     The 
disease  is  produced  by  intoxication  of  the 
mother  by  improper  food  or  bacteria.     It 
[is  not  contagious  or  epidemic. 


Acute   pemphigus  of  ! 
the  new-born  child.  .  1 


fThe  liquid  of  the  bullx   contains  one  or 
,|.       ,  .        I  more  varieties  of  microl)es.      'Ihe  disease 
■■  j  is  due   to  contagion   and  is  contagious  in 
turn. 


y.     .  tl  '     ^  Syphilitic.     Cachectic.     Due  to  scarlatina,  measles, 

!  '  (  lichen,  prurigo,  etc. 


II. 
GENERAL   INFANTILE   ATROPHY   AND   THE    INJECTION.S   OF   .SERUM. 

The  two  pictures  presented  show  very  clearly  the  high  degree  of 
malnutrition  present  in  severe  cases  of  general  infantile  atrophy, 
and  the  marked  efificacy  of  the  subcutaneous  injections  of  serum  in 
such  conditions. 

Clinic  Case.  —  On  October  5,  1899,  there  entered  my  Clinic  of 
Pediatrics  at  the  University,  a  child  that  was  so  slender  and  had  such 
a  miserable  appearance  that  he  resembled  more  a  mummy  than  a 
living  being.  We  found  him  helpless  on  a  bed,  with  half-bent  limbs, 
somewhat  rigid  and  apathetic  ;  hair  light  and  straight,  skin  of  a  dark 
yellow,  dry,  rough,  and  without  any  trace  of  subcutaneous  adipose 
tissue.  The  skin  on  the  inner  side  of  his  thighs  hung  in  large  folds. 
His  greatly  emaciated  face,  sunken  cheeks  with  absence  of  "suction 
cushions,"  and  a  dark  ugly  color  with  deeply  wrinkled  lips,  gave  an  ape- 
like appearance  to  the  faciès.  The  exhaustion  was  so  great  that  he 
could  scarcely  raise  a  hand  or  even  look  around.  Pinching  scarcely 
provoked  any  response,  and  his  suffering  was  made  known  by  the 
increase  in  the  wrinkles  rather  than  by  his  cry.     He  was  two  years  old, 


368  A.  Martinez  Vargas 

weighed  5  kilograms,  measured  65  centimetres  ;  he  had  8  incisor  teeth 
and  4  first  molars. 

After  a  careful  examination  the  existence  of  rhachitis  and  consump- 
tion was  excluded,  and  the  diagnosis  of  general  infantile  atrophy  was 
made. 

AnavDiesis. —  The  child  had  been  very  strong  until  seven  months 
old,  during  which  time  he  was  nursed  by  his  mother  in  Porto  Rico. 
After  tliis  his  parents  had  been  compelled  to  emigrate  and,  owing  to 
the  subsequent  destitution,  he  was  poorly  and  insufficiently  fed  ;  conse- 
quently diarrhœa  set  in  and  he  became  emaciated  to  the  extent  pictured 
above. 

Treatment. —  Milk  was  ordered,  and  as  a  special  therapeutic  agent 
hypodermic  injections  in  the  abdominal  region  of  100  cubic  centi- 
metres of  artificial  seruin  were  given  morning  and  afternoon.  Halfan 
hour  after  the  injection,  the  arterial  tension  was  improved,  and  the 
pulse  came  down  from  125  to  96,  the  temperature  increased  from 
5  to  6  tenths.  After  eight  days  of  this  treatment,  the  appearance  of 
the  child  had  greatly  improved.  After  twenty  days  he  weighed  8  kilo- 
grams and  measured  68  centimetres  —  that  is,  he  had  gained  3  kilograms 
in  weight  and  3  centimetres  in  height.  These  material  gains  were 
constantly  increased  until  a  satisfactory  development  and  an  extraor- 
dinary activity  were  attained.  At  present,  loth  of  December,  he 
weighs  8.990  kilograms.  Although  the  results  obtained  in  other 
instances  have  not  been  as  brilliant  as  in  the  present  case,  I  am  in 
possession  of  a  number  of  histories'  in  which  the  weight  was  subnormal, 
and  in  all  cases  an  increase  in  weight  has  been  produced  by  means  of 
hypodermic  injections  of  artificial  serum  or  of  normal  serum  of  horses. 

From  what  I  have  been  able  to  observe  in  this  and  other  cases 
in  my  clinic  and,  above  all,  because  of  the  rapidity  of  cure  of  so  many 
little  patients,  I  am  more  and  more  convinced  of  the  truth  of  the 
position  I  have  taken  in  my  Introdnccion  d  la  Pediatria  '  —  that  is,  the 
necessity  of  regarding  general  atrophy  as  a  special  independent  syn- 
drome in  the  pathology  of  infancy,  either  under  this  name  or  as 
the  atrepsia  of  Parrot,  inanition  of  Bouchard,  eacotrepsia,  "  infantile 
marasmus"  or  "  paidatrofia." 

'  Age  Weight  -  Granada,  1899,  p.  9. 

2  months  2.920  kilograms 

3  "  2.045 
II  "  4.955 
13  "  5-780 
16  "  5.625 
21  "  6.000 

2  years  7.000         " 


Ü 


c   p 


r  2 


General  Infantile  Atrophy  369 

This  distrophy  is  peculiar  to  children  under  two  years  of  age,  and 
occurs  with  greater  frequency  during  the  first  six  months  of  life.  In- 
sufificient  nourishment  and  diminished  power  of  assimilation  combine 
to  produce  the  loss  of  weight  and  atrophy;  tJiey  must  be  considered 
the  principal  factors  in  the  etiology  of  this  condition. 

The  causes  of  the  essential  atrophy  are  loss  of  nutritive  power  in 
the  milk,  in  consequence  of  a  reduction  in  amount  or  a  diminution  in 
the  percentage  of  casein  or  fat  or  some  of  its  nutritive  elements. 
Moreover  it  may  be  caused  by  artificial  feeding,  food  improperly 
administered,  or  mixed  feeding  prematurely  instituted,  and  large  losses 
of  liquids  caused  by  diarrhoea  or  fevers.  Rickets,  consumption,  and 
other  cachectic  diseases  cause  secondary  or  symptomatic  atrophy. 

Infantile  atrophy  is  essentially  a  disorder  of  a  chemical  character, 
intimately  associated  with  the  predominance  of  water  in  the  immediate 
principles  of  the  child,  and  depending  on  the  general  metamorphosis 
"  which  is  very  rapid  in  the  young,  because  of  both  the  rapidity  of  the 
vital  processes,  and  the  constant  necessity  of  adding  to  the  tissue  of 
the  body,  besides  keeping  up  the  equilibrium.  Therefore  inanition 
is  not  tolerated  for  a  long  time."  —  Jacobi.  ' 

If  atrophy  were  not,  as  it  is,  a  chemical  perturbation  with  loss  of 
the  watery  element  of  the  tissues  and  the  subcutaneous  fat,  we  could 
not  understand  the  promptness  and  the  ease  with  which  atrophy 
of  the  first  degree  is  cured  at  times  by  a  mere  change  in  the  diet, 
omitting  mixed  food,  or  regulating  the  nurse's  regimen  by  prescribing 
a  galactagogue,  or,  when  other  means  fail,  change  of  nurse.  These 
rules  being  carried  out,  the  scales  will  show  that  the  child  has 
increased  in  weight,  and  that  this  increase  is  progressive  for  several 
days,  exceeding  the  ordinary  record.  Notwithstanding,  it  is  sometimes 
necessary  to  use  calomel  or  some  other  eupeptic  to  clear  the  digestive 
organs  of  anything  difficult  of  assimilation  in  the  bowels. 

From  what  has  been  said,  in  my  opinion  essential  atrophy  should 
not  be  considered  a  septicemia,  an  acid  intoxication,  an  auto-intoxi- 
cation, an  ordinary  chronic  gastro-enteritis,  or  a  tabes-mesenterica.  If 
some  cases  of  atrophy  have  been  fatal  in  consequence  of  furunculosis, 
with  suppurating  otitis  and  other  manifestations  of  pus  formation, 
in  only  a  small  number  of  cases  have  streptococcus  and  colibacillus 
been  found.  Although  Czerny  has  seen  respiration  with  deep  inspira- 
tions and  at  long  intervals,  as  in  the  coma  of  diabetes,  this  only  happens 
shortly  before  death  ;  the  fresh  organ  extracts  of  children  whose  death 
has   been   caused   by   atrophy   do    not   produce   toxic    phenomena  in 


'   Therapeutics  of  Infancy  and  Childhood,  \).  lo. 
24 


^yo  A.  Martinez  Vargas 

animals.  In  nearly  all  cases  of  atrophy  there  is  no  fever,  no  persisting 
vomiting,  no  mucous  diarrhoea,  no  intense  intestinal  pain.  Nevertheless, 
this  form  of  Marfan  is  sometimes  accepted.  Finally,  it  may  be  added, 
evidences  of  mesenteric  tuberculosis  are  not  found,  and  the  disease  is 
rapidly  cured,  as  in  the  present  case,  with  simple  means. 

We  should  recognize  a  mild  form  in  which  all  the  disorders  are 
of  a  chemical  nature  with  perhaps  slight  histological  lesions  in  the 
intestinal  epithelium.  They  are  easily  cured.  There  is  also  a  severe 
form  in  which  the  general  symptoms  are  very  intense.  The  diminution 
of  water  in  the  tissues,  the  thickening  of  the  blood,  the  difficulty  in 
the  circulation,  the  venous  extravasations  in  some  of  the  viscera,  the 
shrinking  of  the  brain,  and  the  overlapping  of  the  bones  of  the  cranium 
may  all  cause  serious  complications  and  even  death.  In  this  form 
certain  gastric  and  intestinal  lesions  of  a  specific  character  must  be 
admitted. 

In  the  autopsies  performed  by  Baginsky  one  or  two  hours  after 
death  (in  order  to  exclude  the  idea  of  any  cadaveric  lesions),  he  found 
the  mucous  lining  of  the  intestine  normal  over  large  surfaces,  and  at 
the  level  of  the  Lieberkuhn  glands  he  noticed  a  manifest  cellular  pro- 
liferation— some  cells  penetrated  deep  into  the  glands;  in  some  places 
the  outer  layer  of  mucous  membrane  had  fallen  off,  leaving  these  glands 
exposed.     In  brief,  there  was  atrophy  of  the  intestinal  mucosa. 

Fede  has  found  a  thinness  of  the  mucosa  of  the  stomach  and 
intestine  with  dark  or  bluish  spots,  without  any  depression  or  ulcer- 
ation. There  was  a  congestion  and  infiltration  both  in  the  mucous 
and  submucous  coats,  which  were  atrophied  and  contained  small  cells, 
the  glands  and  cilia  being  constantly  preserved,  though  somewhat 
shrunken  through  atrophy. 

Treatment. —  In  atrophy,  before  treating  the  digestive  tract,  the 
blood  must  be  attended  to.  Above  all,  it  is  necessary  to  consider  the 
circulation,  to  increase  the  arterial  tension,  to  prevent  the  thickening 
of  the  blood,  the  auto-intoxications,  the  venous  extravasation  in  the 
viscera,  the  thrombosis  and  renal  irritation,  and  therefore  I  agree  with 
Jacobi's'  idea,  that  in  such  cases  "  the  remedy  is  water  in  sufficient 
quantities."  Of  the  five  paths  that  we  may  utilize,  the  venous,  the 
arterial,  the  subcutaneous,  the  peritoneal,  and  the  rectal,  I  consider 
the  subcutaneous  as  preferable. 

To  accomplish  the  object,  I  have  used  for  some  years  the  subcutane- 
ous injections  of  artificial  serum  and  horse's  serum  in  cases  of  atro- 
phy.    As  the  latter  serum  requires  special  facilities  for  its  production 

'  Loc.  cit.,  p.  15. 


Gangrena  Pulmonar  Difusa  Latente  371 

and  preservation,  and  as  it  has,  moreover,  a  tendency  to  produce 
numerous  varied  skin  eruptions,  and  as  I  do  not  consider  its  thera- 
peutic virtues  superior  to  the  first,  I  have  adopted  as  a  more  practical 
means  the  artificial  serum.  The  solution  of  chloride  of  sodium, 
strength  10:1000,  is  employed  in  some  cases,  and  solutions  of  sulphate 
of  magnesia  and  of  soda  in  others.  In  general,  I  inject  in  the  abdominal 
wall  100  cubic  centimetres,  morning  and  afternoon. 

I  have  begun  to  experiment  with  the  serum  from  cow's  milk, 
either  pure  or  mixed  with  arsenic  and  other  substances,  but  I  have 
not  yet  gathered  enough  data  to  form  an  opinion  as  to  its  value. 

Co7ichision. —  It  is  indispensable  to  include  in  the  nosological  tables 
general  infantile  atrophy  in  two  forms:  first,  slight,  curable;  second, 
severe.  This  is  accompanied  by  intestinal  lesions  and  is  apt  to  end 
with  death.  The  most  efîficient  treatment  is  the  subcutaneous  injec- 
tions of  serum. 

(Kindly  translated  for  Dr.  Vargas  by  Mr.  G.  Picornell.) 

III. 

GANGRENA   PULMONAR   DIFUSA   LATENTE. 

El  grabado  adjunto  représenta  un  corte  horizontal  del  pulmon  iz- 
quierdo,  en  su  posiciön  normal,  perteneciente  â  un  nifto  que  muriö  por 
gangrena  difusa  del  pulmon. 

He  aqui  la  observacion  clinica  :  El  dia  12  de  Octubre  de  1899 
ingresö  en  la  clfnica  de  Pediatria  de  la  Facultad  de  Medicina,  un  nifio 
de  très  aflos  de  edad,  cuya  respiraciön  agitada,  nos  diö  ä  entender 
desde  el  primer  momento,  que  debia  padecer  de  algun  afecto  respira- 
torio.  Con  efecto,  mediante  la  percusiön,  pude  apreciar  que  toda  la 
zona  correspondiente  al  pulmon  izquierdo,  daba  un  sonido  apagado  ; 
esta  falta  de  resonancia,  se  percibia  hasta  el  espacio  semilunar  de 
Traube;  en  la  parte  externa  y  posterior  del  lado  izquierdo,  habia 
tambien  falta  de  resonancia,  por  medio  de  la  auscultacion,  coniprobé  \d. 
ausencia  de  sonido  en  la  respiraciön,  de  ronchi  y  de  crepitation  /no  habia 
tampoco  vocal  fremitus  ;  en  el  pulmon  derecho,  encontre  con  la  percu- 
siön una  resonancia  normal  y  con  la  auscultacion,  una  respiraciön  pueril, 
sin  estertores  ni  ronquidos  ;  el  tubo  digestivo  estaba  poco  alterado. 
La  temperatura  era  de  39°. 5  ;  las  pulsaciones  142  ;  las  respiraciones  64; 
de  cuando  en  cuando,  habia  tos,  seca,  insistente  y  ligera  disnea. 

Fuera  de  una  lactancia  defectuosa  y  de  un  raquitismo  algo  acentu- 
ado,  que  existia  â  la  sazon,  el  nifto  no  presentaba  otros  antécédentes 
patolögicos,  ni  propios  ni  de  sus  padres  ;  tan  solo  habia  tenido  un 
enfriamiento. 


372  A.  Martinez  Vargas 

Diagnôstico — La  primera  impresiön  diagnöstica,  llevàbanos  a  aceptar 
antes  que  una  bronco-pneumonia  ö  una  pneumonia,  un  derrame  pleuri 
tico  de  poca  intensidad  ;  pero  la  falta  de  resonancia  de  la  voz,  la  falta 
de  egofonia  y  de  resonancia  expiratoria  y  el  resultado  negative  de  la 
punciön  exploradora,  me  indujeron  â  desechar  aquéllos  diagnösticos  y  â 
aceptar  el  de  espleno-pneumonia. 

Prescribi  al  enfermito  una  gran  revulsion  en  el  costado  izquierdo  y 
en  las  piernas  y  una  pociön  amoniacal. 

Dia  ij — Tuvo  una  pequefla  hemoptisis  ;  expulsö  por  la  boca  unes 
40  gramos  de  sangre.  Gran  mejoria  del  estado  general  ;  Temperatura 
37.7";     Respiraciones  60  ;   Pulsaciones  136. 

Dias  14.}'  i§ — La  tos  fué  mas  blanda;  la  expectoraciön  consistia  en 
una  saliva  espumosa  y  blanca. 

T.  37.6°C.     R.  54.     P.  120. 

Le  prescribi  una  pociön  alcalina  y  expectorante  y  embrocaciones 
con  tintura  de  iodo  en  la  pared  torâcica. 

Dia  16 — La  macicez  â  la  percusion  fué  menos  intensa;  en  el  espacio 
semilunar  de  Traube,  el  sonido  era  claro  ;  por  la  auscultaciön  se  perci- 
bian  estertores  crépitantes  y  de  grandes  burbujas. 

Dia  ly — Sin  causa  apreciable,  comenzö  â  subir  la  temperatura 
(38°. 6)  se  présenté  diarrea  y  la  tos  se  puso  seca. 

Dia  18 — Los  signos  fîsicos  del  pulmon  no  acusaban  agravaciön  del 
estado  local,  antes  al  contrario,  revelaban  disminuciön  de  la  consolida- 
ciön  pulmonar  y  sin  embargo,  el  estado  general  del  nifïo,  se  présenté 
alarmante,  por  la  palidez  de  la  cara  y  mucosa  labial,  por  la  dilataciön 
pupilar,  por  la  debilidad  cardiaca,  por  la  agitaciön  respiratoria  y  el 
marcado  abatimiento  :  habia  una  gran  astenia  y  esta  resultaba 
inexplicable:,  sin  saber  como,  veiase  venir  la  muerte,  con  cierta 
rapidez. 

La  esplcjw-pneiimonia,  era  incapaz  de  darnos  la  explicaciön  de 
aquélla  gravedad,  pues  los  sintomas  locales,  si  acaso  habrian  revelado 
mejoria  ;  un  derrame  plcuritico  abundante  que  produjera  dislocaciön 
cardiaca,  era  imposable  de  aceptarse  en  aquel  caso,  pues  lo  rechazaban 
la  percusion  y  la  auscultaciön  y  ademâs  resultaron  negativas  varias 
punciones  exploradoras  ;  tampoco  cabia  pensar  en  una  auto-intoxica- 
ciön  de  origen  intestinal,  toda  vez  que  el  tubo  digestivo,  aparecia  casi 
normal  ;  ademâs  el  aliento  del  e7iferviito  era  casi  inodoro,  no  revelaba  fe- 
tidez,  ni  fermentaciones gdstricas  ni  de  otra  indole;  aquel  nifio  moria 
cual  si  hubiera  sido  un  tuberculoso  latente,  en  el  cual,  el  agotamiento 
producido  por  la  toxina  tuberculosa  dominara  toda  la  escena  morbosa  : ,  y 
sin  embargo,  los  antécédentes  que  eran  negativos,  la  falta  de  ganglios 
multiples  infartados,  la  falta  mas  absoluta  de  los  fenömenos  respirato- 


A.  Jacobi  Festschrift. 


Vargas — Pulmonary  Gangrene. 


T.ATKNT    GANGRF-NK    OF   THE    LUNG. 


Gangrena  Pulmonar  Difusa  Latente  ^12) 

rios  précoces,  todo  en  una  palabra,  rechazaba,  en  aquel  nifio  la  idea  de 
la  tuberculosis  latente  ü  ostensible. 

En  los  dias  19  y  20  se  acentuaron  ostos  fenömenos  de  debilidad 
general,  y  â  pesar  de  usar  los  tönicos,  el  alcohol,  la  digital,  la  cafeina  y 
las  inyecciones  subcutâneas  de  aceite  alcanforado  y  de  eucaliptol,  sin 
que  ni  los  aliimnos  ni  yo  advirtiéravios  olor  de  gangrena  en  cl  aire 
expirado,  muriö  el  nifto  el  dia  21  â  media  noche  ;  esto  es,  â  los  8  dias  de 
haber  comenzado  la  observacion. 

Autopsia — Levantada  la  pared  anterior  del  torax,  encontramos  el 
pulmon  izquierdo  negrusco,  desde  el  vértice  â  la  base,  con  grandes 
oquedades  Uenas  de  un  liquido  gris,  negrusco,  con  coâgulos  y  bridas  de 
tejido;  despedia  un  o\ox  f et ido  y  penetrante  ;  el  olor  propio  de  la 
gangrena;  por  su  superficie,  el  tejido  pulmonar  estaba  consolidado, 
carnificado,  se  hundia  en  el  agua  y  estaba  tan  intimamente  adherido  â 
la  pared  torâcica,  que  fué  imposible  separarle  ;  por  eso  al  levantar  la 
pared  anterior,  se  rasgö  el  pulmon  dejando  al  descubierto  la  parte 
gangrenada  ;  el  corte  transversal  del  dibujo  dâ  una  idea  clara  de  lo 
extensa  que  era  la  destrucciön  pulmonar.  Las  investigaciones  qufmi- 
cas  é  histolögicas,  pusieron  fuera  de  duda  que  la  lesion  era  gangrenosa. 
Examinados  los  ganglios  y  el  resto  del  pulmon,  no  pudo  encontrarse  la 
mâs  minima  huella  de  tuberculosis. 

Observaciones — Sin  duda  ninguna,  este  ha  sido  un  caso  de  gangrena 
difusa  del  pulmon  izquierdo,  en  el  cual,  por  haberse  unido  intimamente 
la  superficie  â  la  pared  tordcica,  no  se  ha  producido  una  lesion  pleuri- 
tica  ni  derrame  ni  pneumotorax,  que  lo  habria  puesto  de  relieve;  y  por 
no  haberse  abierto  tampoco  ningun  foco  en  un  bronquio,  no  ha  podido 
presentarse  la  fetidez  del  alicnto  ni  la  expetoraciôn  caracteristica  que 
habrian  dado  resuelto  el  diagnöstico. 

Ha  sido  pues  este,  un  caso  de  gangrena  latente  que  solo  por  la 
autopsia  se  ha  podido  diagnosticar. 

Su  realidad,  constituye  un  proceso  morbaso  harto  raro,  que  merece 
consignarse  en  la  literatura  por  esta  condiciön,  y  ademâs,  porque  ofrece 
dos  particularidades  curiosas  :  una  causa  nueva  y  la  hemoptisis 
prematura. 

En  la  etiologia  consignada  por  los  diversos  autores,  no  figura 
para  nada  entre  las  causas  productoras,  la  espleno-pneumonia  ; 
es  por  lo  tanto  esta  una  nueva  causa  que  debe  figurar  en  los  tratados; 
acaso  podria  asimilarse  esta  causa  al  infarto-pncumonia  (infarction)  con- 
signado  por  Jacobi  '  ;  la  espleno-pneumonia  por  el  hecho  de  ser  sus 
lesiones    intersticiales,    debia    producir    compresiön    de    los    capilares 

'  Loc.  cit. ,  p.  497. 


374  A.  Martinez  Vargas 

nutricios  del  pulmon  y  por  consiguiente  la  lesion  nutritiva  que  engen- 
drö  el  esfacelo  ;  â  pesar  de  que  la  hemoptisis  hubiera  podido  disminuir 
algo  la  compresiön,  no  fué  bastante  â  impedir  la  gangrena  ;  segun 
Rillietz  y  Barther,  este  sintoma  de  la  hemoptisis,  no  es  muy  frecuente  ; 
en  sus  26  casos,  de  ellos,  13  con  tuberculosis,  solo  se  registre  la 
hemoptisis  una  vez  por  cada  cuatro  enfermos. 

Entiendo  que  por  efectos  de  la  menor  resistencia  del  nifio,  la  gangrena 
del  pulmon,  maxime  si  es  difusa,  mata  por  auto-intoxicaciön,  sin  dar 
tiempo  ä  que  el  proceso,  por  destrucciön  Uegue  â  abrir  una  gran  via 
bronquial  ö  pleuritica  ;  en  este  caso 'la  gangrena  causa  la  muerte  sin 
salir  del  estado  latente,  sin  que  se  haya  llegado  â  la  expectoraciôn  gris 
ni  â  X^dL  fétide z  del  aliento  :  ,  por  eso  la  gangrena  latente  del  pulmon,  es 
mas  propia  del  nifïo  que  del  adulto. 

En  resumen,  paréceme  que  de  este  caso  y  de  algun  otro  parecido 
puede  establecerse  la  siguiente  ?'egla  cHnica  ;  siempre  que  en  el  curso 
de  un  afecto  pulmonar,  con  hemoptisis  ö  sin  ella,  y  libre  de  tubercu 
losis,  haya  disparidad  entre  los  sintomas  locales  y  générales,  esto  es, 
que  haya  mejoria  aparente  del  estado  local  del  pulmon,  al  mismo 
tiempo  que  se  agrave  el  estado  general,  por  una  astenia  mas  ö  ménos 
intensa,  sera  logico  suponer  la  existencia  de  una  gangrena  pulmonar 
latente,  aun  cuando  faite  el  olor  fétido  del  aliento. 


ON  ANTIPERISTALTIC  MOVEMENT. 
By  GUSTAV  LANGMANN,  M.D. 

INTESTINAL  peristalsis  is  a  complex  process,  the  physiological 
explanation  of  which  is  still  obscure.  As  commonly  accepted  the 
alternating  circular  constrictions  and  the  rolling  waves  (Mall's  irregular) 
are  considered  the  means  by  which  the  food  is  pushed  onward,  the 
longitudinal  swinging  or  pendulum  movements  (rhythmic  of  Mall) 
serve  to  churn  and  mix  the  food.  The  contact  of  the  contents  with 
the  mucosa  appears  to  be  the  principal  stimulus  for  the  muscular  con- 
tractions. The  question,  however,  arises  :  is  peristalsis  an  automatic 
action  of  the  smooth  muscle-cells  or  is  it  caused  by  the  ganglia  which 
are  found  in  extraordinary  abundance  in  the  plexus  submucosus  and 
more  so  in  the  plexus  myentericus,  or  is  it  due  to  the  direct  influence 
of  cerebro-spinal  nerves?  It  would  be  out  of  place  to  enumerate  here 
the  many  investigations  in  this  line  which  have  been  repeated  since  the 
classical  experiments  of  Van  Braam-Houckgeest,  and  especially  of 
Nothnagel,  time  and  again  (Gad,  Luederitz,  Mall,  Pal),  nor  would  it 
be  expedient  to  enter  into  the  contradictory  results  obtained  concern- 
ing the  innervation  of  the  viscera.  It  may  sufîfice  to  say  that  since 
Engelmann  had  attributed  peristalsis  to  direct  transfer  from  muscle- 
cell  to  muscle-cell,  an  opinion  strengthened  by  the  observation  of 
the  intestinal  tract  in  lower  animals,  nearly  all  recent  investigations 
fiimly  establish  the  paramount  influence  of  the  cerebro-spinal  and  sym- 
pathetic nerves.  This  view  not  only  coincides  with  well-known  clinical 
facts  —  phenomena  of  cerebral  and  psychical  origin,  —  but  also  rests 
upon  the  experimental  proofs  that  the  splanchnic  nerve  acts  as  an  in- 
hibitor (Pflueger)  and  the  vagus  as  an  accelerator  of  intestinal  motion. 
While  thus  the  definition  of  peristalsis  is  as  yet  far  from  completion, 
it  is  still  more  so  with  the  so-called  antiperistaltic  movement.  Let  us 
define  at  the  outset  that  by  antiperistaltic  movement  we  understand 
the  actual  reversal  of  the  normal  peristaltic  wave,  i.  e.,  a  wave  able  to 
move  contents  from  the  rectum  or  caecum  towards  the  stomach,  and 
not  the  "  Rueckstosscontraktion  "  of  Nothnagel  (contraction  of  recoil), 

375 


Zl^  Gustav  Langmann 

a  merely  local  contraction  of  the  bowel  just  above  an  occlusion,  which 
reaches  but  a  few  inches  above  its  origin  and  is  entirely  ineffectual  as 
regards  the  transportation  of  the  contents.  It  is  but  natural  that,  the 
object  of  peristalsis  being  the  gradual  downward  carriage  of  food,  nearly 
all  observers  of  our  century  have  recognized  only  the  onward  peristal- 
tic movement.  Nevertheless,  antiperistaltic  motions  were  distinctly 
acknowledged  and  described  by  the  best  authorities  of  the  eighteenth 
century,  like  Albrecht  von  Haller  and  Morgagni,  a  fact  almost  forgot- 
ten, or  at  least  ignored,  by  modern  physiologists  and  clinicians.  It  was 
Engelmann  also  who  in  1870  pronounced  the  regular  occurrence  of  an 
antiperistaltic  wave,  coinciding  with  a  peristaltic  one  upon  stimulating 
the  serous  surface  of  any  part  of  the  bowel.  Having  established  this 
phenomenon  previously  in  the  ureter,  he  formulated  the  law,  that  upon 
stimulation  of  smooth  muscle  fibres  a  peristaltic  wave  runs  off  in  both 
directions.  The  bowel  in  these  experiments  was  exposed  to  cool  air, 
but  after  Braam  Houckgeest's  initiation,  all  investigators  worked  in  a 
tepid  bath  of  normal  saline  solution  (or  under  similar  conditions). 
Thus  Nothnagel  found  that  Engelmann's  law  does  not  hold  good  in  ex- 
periments performed  in  salt  solution.  Pal  confirms  this  rule  in  rabbits, 
but  he  finds  in  dogs  and  men  no  difference  as  to  the  effect  of  air  and  salt 
water. 

One  clinical  symptom,  however,  of  frequent  occurrence  seems  to 
necessitate  the  assumption  of  antiperistalsis  :  the  stercoral  vomiting  of 
ileus  consequent  to  intestinal  occlusion.  After  lively  discussion  during 
the  past  years,  the  old  theory  of  Van  Swieten,  or  rather  Haguenot 
(17 1 3),  advocated  also  by  Morgagni,  has  come  to  the  fore  again,  viz., 
that  the  stercoral  vomiting  is  nothing  but  the  overflow  of  the  fecaloid 
masses  which,  gradually  filling  the  intestine  above  the  obstruction  up 
to  the  pylorus,  are  expelled  through  the  mouth  by  the  vomitory  action 
of  abdominal  pressure.  '  One  point  is  to  be  specially  emphasized  and 
that  is,  that  the  matter  ejected  in  ileus  is  liquid  or  soft  ;  cases  in  which 
solid  feces  were  reported  to  have  been  vomited,  are  doubted  by  the 
best  authorities  as  being  incorrectly  observed.  It  has  often  been  de- 
monstrated since  Morgagni's  and  de  Haën's  time,  that  the  contents  of 
the  ileum  may  resemble  exactly  normal  feces  of  the  colon.  Moreover, 
Hermann,  by  isolating  a  coil  of  ileum,  proved  that  even  the  inspissated 
intestinal  juice  forms  hard  fecal  masses  without  the  access  of  food  or 
bile.''     Nevertheless,  Leichtenstern,  in  his  admirable  report  on  ileus. 


'  French  writers  always  differentiate  between  "  matière  fécaloide  and  matière  fécale, 
fèces  moulées"  (formed  feces),  in  German  writings  "  faeculent  and  faecal."  It  would  be 
advisable  to  adopt  the  same  distinction  in  our  writings. 

'  It  may  be  of  interest  to  mention  here  a  few  instances  of  fecaloid  vomiting  in  cases  of 


Antiperistaltic  Movement  2^77 

advocated  the  possibility  of  antiperistalsis  in  those  cases  where  a  sud- 
den strangulation  or  twisting  of  the  bowel  induces  vomiting  of  fecaloid 
masses,  by  refîex  irritation  from  the  peritoneal  surface,  before  the  intes- 
tinal canal  could  have  filled  up.  Kirstein's  experiments  are  still  more 
instructive.  He  divided  the  small  intestine  of  a  dog  near  the  ileo-cœcal 
valve  and  closed  the  ends  by  aseptic  suture.  The  dog  died  after  six 
weeks,  and  never  vomited  stercoral  nor  any  other  matter  at  all.  He 
found  an  enormously  dilated  cylindrical  lower  end  of  the  ileum,  filled 
with  soft  greenish  feces.  On  the  other  hand,  dogs  with  a  tight  ligature 
of  the  lower  ileum  ejected  fecal  masses,  while  the  parts  above  the  liga- 
ture were  perfectly  empty  and  immobile.  The  first  experiment  proves 
that  complete  occlusion  of  the  bowel  and  the  mere  accumulation  of 
feces  are  not  sufficient  to  cause  vomiting,  while  the  second  experiment 
shows  that  injury  of  the  serous  surface  of  the  intestine  brings  on  by 
reflex  irritation  a  disturbance  of  the  motor  functions  of  portions  of  the 
gut  which  are  far  distant  from  the  incarcerated  coil.'  In  fact,  the 
entire  theory  of  dynamic  ileus,  the  "  paralysie  par  réflexe,"  e.  g.,  when 
an  incarcerated  omentum  or  uterus,  a  twisting  of  an  ovarian  tumor, 
brings  on  a  most  violent  attack  of  ileus,  militates  against  Haguenot's 
doctrine.  It  is  proper  perhaps  in  this  place  to  call  attention  to  the 
different  efïect  upon  the  intestinal  motion,  when  the  faradic  current 
is  applied  to  the  serous  or  to  the  mucous  surface  of  the  bowel  (Pohl, 
Meltzer). 

Until  recently  the  only  uncontested  instance  of  antiperistaltic  move- 
ment was  Nothnagel's  application  of  crystals  of  sodium  salts  to  the 
outer  and  inner  surface  of  the  intestine.  This  movement  may  run  as 
far  as  8  cm.  upward  from  the  point  of  contact.  In  one  instance,  when  a 
strong  solution  of  salt  was  injected  into  the  rectum  of  a  patient  on 
whohi  laparotomy  was  performed,  it  rose  to  45  cm.  above  the  ileo- 
csecal  valve.  Luederitz  produced  a  similar  efïect  by  distending  the 
bowel  with  an  inflated  rubber  bag.  Then  in  1884  Gruetzner  reported 
that,  after  injecting  small  particles  like  lycopodium,  coal,  or  short  clip- 
pings of  horse  hair,  suspended  in  normal  saline  solution,  into  the  rectum 
of  rabbits,  guinea-pigs,  and  rats,  he  found  them  a  few  hours  later  in  the 
stomach  and  almost  none  in  the  intervening  parts  of  the  intestines. 
These  experiments  have  been  repeated  by  many  investigators  (Chris- 


cancer  of  the  pylorus  (Boussumier,  Schreiber).  They  are  easily  explained  :  the  pylorus  is 
both  stenosed  and  kept  open  by  the  rigidity  of  the  carcinomatous  wall  ;  the  retention  of  food 
in  the  stomach  incites  vomiting  spells  which,  by  abdominal  pressure,  force  the  contents  of  the 
duodenum  and  ileum  back  into  the  stomach. 

'  Nothnagel's  experiments  on  this  point,  which  do  not  agree  with    Kirstein's,  were  per- 
formed  exclusively  on  rabbits. 


37^  Gustav  Langmann 

tomanos,  Dauber).  Most  of  the  results  were  negative,  and  Gruetzncr's 
successes  were  attributed  to  the  imperfect  muzzling  of  his  animals, 
which  licked  up  some  of  their  own  feces.  Several  observers,  however, 
confirm  Gruetzner's  assertions;  and  Gruetzner  himself,  after  a  new  series 
of  experiments,  carried  out  with  all  precautions,  still  clings  to  his  first 
conclusion,  ï.  e.,  that  antiperistalsis  is  an  approved  fact.  Riegel  may 
be  correct  in  saying  that  the  epithelium  of  the  intestinal  mucosa  is 
responsible  for  the  transportation  of  those  small  particles.  But  why 
should  it  act  in  these  cases  in  a  reverse  direction  ?  At  any  rate,  it  is  well 
conceivable,  that  a  strong  salt  solution  of  20  or  30^  may  create  osmotic 
currents  which  on  the  other  part  generate  a  countercurrent,  but  why  a 
solution,  having  the  same  salinity  as  the  surrounding  tissue,  should 
stimulate  antiperistaltic  waves,  is  not  evident.  Mall,  in  speaking  of  the 
irregular  rapid  wave  which  may  pass  through  the  whole  length  of  the 
intestine  in  one  minute  and  which  runs  in  both  directions  from  any 
point  of  irritation,  finds  it  also  pathological,  as  does  Nothnagel,  since  it 
is  observed  in  a  gut  rendered  more  irritable  through  anaemia  or  hyper- 
aemia  or  by  impaired  digestion.  Under  these  conditions  he  finds  com- 
plete antiperistalsis  from  the  rectum  to  the  stomach  intelligible.  Several 
experiments,  made  by  excising  a  part  of  the  ileum  and  sewing  the  ends 
in  a  reverse  direction,  demonstrate  that  the  peristaltic  wave  in  the  ex- 
cised loop  is  not  changed  thereby  (Kirstein,  Ballance,  and  Mall).  It  was 
found  that  food  passes  to  a  certain  extent  through  the  reversed  part, 
but  that  the  upper  suture  was  considerably  dilated  by  the  opposing 
action  of  both  peristaltic  waves.  Moreover,  Mall  saw  that  after  sixty- 
three  days  the  reversed  loop  reacted  to  the  induced  current  in  the  same 
direction  as  it  had  done  before  the  operation.  This  point  wants  further 
elucidation  by  experiment. 

Physiological  experiments,  then,  have  as  yet  not  conclusively  proven 
the  occurrence  of  antiperistaltic  waves.  There  are,  however,  clinical 
instances  which  will  not  admit  of  any  other  explanation  but  that  of 
antiperistalsis.  They  might  be  called  proofs  of  a  recommendation  made 
by  Gruetzner  in  his  experiments  on  antiperistaltic  movements,  viz.  : 
to  add  salt  to  all  nutrient  enemata,  in  order  to  carry  them  up  into  the 
ileum  for  more  complete  digestion.  It  is  but  fair  to  state  that  this 
same  idea  was  advocated  in  1878  by  H.  T.  Campbell,  in  an  elaborate 
paper  before  the  American  Gynaecological  Society.  He  based  his 
recommendation  on  those  facts  alluded  to  above,  i.e.,  the  not  unfrequent 
report  of  nutrient  enemata  having  been  vomited.  Woodward  quotes 
several  cases  of  good  unbiased  observers  (Hearn,  Battey,  and  Copeland) 
who  saw  clysters  of  beef  tea,  soap  water  and  of  castor  oil  thrown  up  by 
the  mouth.     Ficklen's  patient  objected  to  the  continuance  of  enemata 


Antiperistaltic  Movement  379 

of  beef  tea,  because  she  invariably  tasted  it  in  the  matter  vomited. 
Harris's  patient  after  ovariotomy  vomited  enemata  of  beef  tea.  Frank's 
patient,  a  travelling  agent  of  nineteen  years,  debilitated  by  pleuro-pneu- 
monia,  vomited  enemata  of  beef  tea  two  or  three  times  a  day  for  nine 
days.  Constipation  and  vomiting  spells  had  preceded  these  occurrences. 
Routh  says  "  that  persons  who  had  taken  cod-liver  oil  by  injection 
complained  to  him  of  feeling  the  taste  of  it  in  their  mouth  for  hours 
later.     This  is  equally  true  as  regards  children." 

These  cases  call  to  our  mind  the  violent  opposition  formerly  made 
to  such  observations  because  of  the  supposed  impermeability  of  the 
ileo-csecal  valve  to  a  retrograde  current.  Almost  from  the  very  time 
of  Morgagni's  classical  description  of  the  valve  (Adversaria  anatomica) 
it  has  been  shown  that,  at  least  in  the  majority  of  the  cases  experimented 
on,  the  valve  was  not  impermeable  to  fluids  injected  into  the  rectum. 
Thus  de  Haën  succeeded  in  "pumping  many  pounds  of  water  through 
his  dogs,"  and,  strangely  enough,  while  the  stomach  was  found  to  be 
well  filled,  the  intestines  were  empty.  This  procedure  has  been  re- 
peated many  times  since,  partly  for  experimental,  partly  for  therapeutic 
purposes.  Let  us  recall  only  Cantani's  enteroclysis,  recommended  and 
practised  in  cholera.  Genersich  relates  that  it  was  much  easier  to  fill 
the  whole  intestinal  canal  from  below  than  from  the  mouth.  An  entero- 
clysis is,  however,  not  possible  in  all  cases;  it  depends  upon  the  con- 
figuration of  the  valve.  When  the  upper  lip  overlaps  or  both  lips  are 
equal,  the  valve  is  water-tight  ;  with  a  shorter  lower  lip,  a  current  from 
the  cîEcum  passes  into  the  ileum.  Debierre  found  that  60%  of  the 
cases  investigated  presented  this  latter  type. 

A  still  stronger  opposition  has  always  existed  towards  a  group  of 
clinical  observations  which  are  collected  under  the  convenient  name  of 
ileus  nervosus,  i.  e.,  stercoral  vomiting  without  mechanical  obstruction 
or  incarceration  of  the  bowel.  Such  cases  have  been  on  record  for 
centuries,  and  the  older  they  are,  the  odder  they  sound  :  the  ordinary 
fecal  emesis  is  associated  with  some  of  the  most  marvellous  tales, 
wherein  we  hear  of  medicines,  suppositories  or  candles  having  been 
swallowed  up  by  the  rectum  and  ejected  by  the  mouth.  No  wonder, 
therefore,  that  the  whole  subject  was  discredited  by  the  sensible  part 
of  the  profession.  Morgagni,  who  cites  a  large  number  of  these  reports, 
disputes  energetically  their  validity,  although  he  admits  antiperistaltic 
movement  in  his  principal  work  {De  Sedibus,  etc.).  Even  to-day  this 
topic  is  regarded  with  suspicion  by  physicians  in  general.  The  mildest 
criticism  allows  that  they  are  based  either  upon  careless  observation,  or 
are  the  result  of  clever  deceptions  on  the  part  of  the  patients.  It 
seems  indeed  that  most  observers  of  former  years  have  been   rather 


38o  Gustav  Langmann 

reluctant  to  publish  their  cases  in  order  to  avoid  the  charge  of 
inaccurate  observation  or  even  a  flat  contradiction.  The  publications  of 
the  very  last  years  have  gradually  shown  more  interest  and  belief  in 
these  forms  of  disease.  There  are  still  but  few  well  authenticated 
cases.  They  are  scattered  through  the  literature  of  all  countries  and, 
though  quoted  in  special  treatises,  are  mostly  hidden  in  journals  and 
little  accessible  to  the  general  reader.  In  connection  with  one  case  of 
my  own,  it  is  the  object  of  this  paper  to  refer  to  as  many  reliable  cases 
as  possible,  in  order  to  present  this  interesting  subject  collectively  and 
to  draw  some  conclusions,  both  in  regard  to  antiperistaltic  movement 
and  to  some  eminently  practical  points  in  diagnosis. 

In  continuance  of  what  was  said  above  about  the  distinction  between 
fecaloid  and  stercoral  masses,  it  ought  to  be  stated  that  it  is  character- 
istic in  most  of  the  following  cases,  that  hard-formed  feces  were  ejected 
by  the  mouth. 

Let  us  begin  with  my  own  observation  : 

N.  S.,  twenty-one  years,  teacher,  entered  the  German  Hospital  of  New  York,  April  i8, 
1889.  Father  died  of  kidney,  mother  of  unknown  disease.  Had  pneumonia  in  her  eighth 
and  eighteenth  years.  Inflammatory  rheumatism  in  summer  1888,  after  which  palpitation. 
Menstruation  commenced  at  fourteen  years,  stopped  between  seventeen  and  eighteen,  since 
then  regular  without  pain.  Four  years  ago  fell  from  a  staircase  and  broke  neck  of  left  femur. 
Was  treated  for  a  long  time  by  extension  (left  leg  paralyzed  for  nine  months?).  Since  that 
time  occasionally  severe  pain  along  the  spine.  Vomited  much  in  fall  1887,  even  blood. 
From  February  to  April,  1888,  perito  tis  on  left  side  (while  in  Paris)  ;  vomited  then  blood 
and  feces  ;  after  that  constipation  and  often  cardialgia  with  emesis.  December  1888,  again 
peritonitis  on  left  side  and  hematemesis.  Since  the  beginning  of  March  more  vomiting, 
often  blood.  Since  a  week  only  able  to  take  gruel,  which  is  thrown  up  also.  During  the  last 
month  has  habituated  herself  to  hypodermics  of  morphine,  sometimes  two  or  three  times  a 
day. 

Status  praesens  :  Well  developed,  well  nourished  ;  appearance  not  in  accord  with  the 
tale  of  her  sufifering.  Lungs  normal.  Slight  systolic  murmur  at  apex  of  heart.  No  meteorism. 
Left  hypochondrium  sensitive,  especially  at  one  fixed  point,  also  the  left  side  of  abdomen 
down  to  groin.  No  other  signs  of  hysteria  present.  Spine  very  tender  upon  pressure  from 
third  vertebra  to  sacrum  ;  painful  between  nth  and  12th  dorsal  vertebra.  LTrine  acid,  1030. 
No  albumen.     Sexual  organs  normal,  hymen  intact. 

April  i8tli.  .All  food  thrown  up.  Iced  milk,  bismutli,  niorpliine  liypodermically. 
Supposit.  opii. 

April  19th.  Temperature  99'  (normal  all  the  time).  Vomited  everything,  therefore 
nutrient  enema. 

April  20th.  About  fifteen  to  thirty  minutes  after  enema,  ejects  fecaloid  liquid.  Ily- 
oscyamine  0.0003  grm  hypodermically  twice  a  day. 

April  23d.  No  feces  vomited.  Irrigation  of  stomach  and  feeding  by  tube  with  milk 
and  bread. 

April  25th.      No  vomiting.      Faradization  of  spine. 

April  30th.     Feeding  by  tube  three  times  a  day. 

May  3d.     Tinctura  asaefœtidœ,  three  times  per  os. 

May  lotii.     Vomiting  spells  return.     Asafoetida  stopped. 


Antiperistaltic  Movement  381 


May  loth.     Vomits  fecaloid  liquid.     Asafœtida  per  rectum. 

May  1 8th.     Throws  up  liquid  and  hard  feces. 

This  stercoraceous  vomiting  was  repeated  now  several  times  ;  hard  scybala,  an  inch  thick, 
about  50  c.  c.  at  one  time,  were  thrown  up.  A  fistulous  communication  between  the  stomach 
and  colon  seemed  most  likely,  after  the  repeated  hematemesis  and  the  circumscribed  pain 
in  the  gastric  region.  To  make  sure  of  this,  a  mixture  of  two  grammes  of  indigo  with  200  c.  c. 
of  tepid  water  was  injected  into  the  rectum.  After  less  than  fifteen  minutes,  while  I  was 
talking  to  the  patient  at  an  adjoining  bed,  feces  mixed  with  indigo  were  thrown  up  by  the 
mouth.  This  occurrence  was  so  convincing  that  other  means,  like  inflation  of  the  rectum, 
were  thought  superfluous.  If  I  had  known  at  that  time  the  experience  of  Briquet,  related 
further  on,  I  would  have  been  more  careful.  In  a  consultation  with  Dr.  Willy  Meyer,  it  was 
decided  to  perform  laparotomy  and  sew  up  the  fistula  on  either  side.  The  patient  consented 
to  the  operation  most  cheerfully.  On  June  ist.  Dr.  Willy  Meyer  opened  the  abdomen  by  a 
median  incision  ;  stomach  and  colon  were  found  not  adherent  and  apparently  healthy,  except 
for  a  darning  needle  of  about  four  inches  which  M'as  impacted  in  the  anterior  wall  of  the 
stomach,  lengthwise  between  serosa  and  mucosa,  apparently  at  the  spot  where  the  most  severe 
pain  was  felt.  The  wound  was  closed  and  healed  per  primam,  with  the  exception  of  the  upper 
part  where  the  patient  herself  had  disturbed  the  dressing.  This  healed  well  after  a  secondary 
suture. 

The  emesis  had  ceased  entirely.  On  July  3d,  however,  nausea  with  vomiting  of  mucus 
and  blood  commenced  again.  Enemata  did  not  excite  stercoraceous  vomiting,  but  on  July 
loth  feces  were  thrown  up  spontaneously,  and  for  three  days  after  liquid  and  hard  feces 
together  ;  sometimes  more  than  50  c.c.  were  ejected.  It  seemed  tobe  a  favorable  time  now  to 
experiment  in  regard  to  the  carriage  of  substances  from  the  rectum  to  the  mouth.  Accord- 
ingly, on  the  forenoon  of  July  15th  the  stomach  was  washed  out.  Nothing  but  some 
coagulated  milk  was  emptied.  All  cups,  basins,  towels,  and  handkerchiefs  in  reach  of  the 
patient  were  removed,  except  a  glass  basin  for  possible  vomiting.  Then  the  patient  was 
placed  on  her  right  side,  and  at  11:01  .\.M.  two  grammes  of  indigo,  suspended  in  200  c.  c.  of 
tepid  water,  were  injected  into  the  rectum.  The  anus  was  cleaned  and  a  white  towel  spread 
under  it.  The  patient  remained  in  this  position  with  her  hands  on  the  outside  of  the  blanket 
and  was  watched  by  myself,  my  assistant  Dr.  F.  Zitz,  and  the  head  nurse  who,  while 
apparently  occupied  in  the  neighborhood,  kept  a  constant  eye  on  the  patient.  At  ii:io, 
exactly  nine  minutes  after  the  introduction  of  the  enema,  a  feculent  mixture  of  milk  coagula 
with  much  indigo  was  vomited  into  the  glass  basin.  Anus  and  hands  of  the  patient  proved 
to  be  perfectly  clean.  Bluish  matter  was  thrown  up  several  times  during  the  day,  and  blue 
feces  also  took  the  natural  course.  Two  days  later  a  mixture  of  alkanet  was  injected  under 
the  same  precautions.  After  an  hour's  watching,  no  vomiting.  Some  masses  ejected  a  few 
hours  later  were,  to  my  regret,  thrown  away  unobserved.  July  19th,  I  made  another 
injection  of  indigo  which  excited  no  vomiting.  In  fact,  after  this,  emesis  stopped  spontane- 
ously. July  22d,  the  head  nurse  reported  that  some  hard  feces,  wrapped  in  paper,  were  found 
under  the  patient's  pillow.  The  news  spread  at  once  through  the  ward,  and  under  the 
overwhelming  impression  of  being  detected,  she  requested  to  be  discharged.  Not  to  lose  an 
interesting  case  so  suddenly,  I  persuaded  her  to  stay,  assuring  her  that  she  was  not  responsible 
for  her  acts.  The  taunts  of  the  other  inmates,  however,  caused  her  to  leave  on  July  29th. 
She  later  tried  different  tricks  at  another  hospital  and  at  a  downtown  dispensary,  but  after 
being  again  detected  she  was  lost  sight  of. 

Undoubtedly  one  objection  will  be  made  to  this  report:  that  we 
were  the  victims  of  a  clever  deceiver,  as  proven  by  her  attempt  to 
collect  her  feces  for  occasional  future  use.  I  leave  it  to  the  reader  to 
decide  whether  deception  was  possible  under  the  precautions  described 


382  Gustav    Langmann 

above.  My  belief  is  that  the  stercoraceous  vomiting  was  genuine  and 
spontaneous,  that  the  patient  was  unable  to  bring  it  on  at  will,  and 
only  after  perceiving  on  what  point  the  medical  interest  centred  did 
she  try  purposely  to  repeat  a  symptom  which  in  her  altered  condition 
she  was  unable  to  bring  on. 

The  following  cases  have  been  selected  as  best  illustrating  the 
disease  in  question  : 

Briqiiet  :  Very  often  cited  in  special  treatises,  but  very  little  known  in  extenso.  It  is 
so  characteristic  that  it  is  worth  while  to  repeat  part  of  it  with  Briquet's  own  words  :  "A 
girl  of  twenty-seven  years  entered  the  hospital  in  May,  1S57,  tobe  treated  for  various  hysterical 
symptoms,  the  most  troublesome  of  which  was  a  continuous  somnolence.  We  meant  to  rouse 
her  by  giving  coffee,  but  after  a  few  days  she  could  not  tolerate  this  infusion,  the  abhorrence 
of  which  caused  her  to  vomit  immediately  after  drinking.  Therefore  an  infusion  of  32 
(Trammes  of  coffee  and  600  c.c.  was  administered  by  enema.  This  injection,  taken  with  extreme 
aversion,  soon  caused  nausea,  colic,  rumbling,  then  retching,  and  after  half  an  hour  a  liquid 
was  rejected  by  the  mouth,  having  exactly  the  color  and  odor  of  coffee.  The  quantity  ejected 
was  estimated  to  be  about  one  third  of  the  liquid  given  by  enema.  To  avoid  all  error,  after  the 
elapse  of  two  days,  we  gave  her  500  c.  c.  of  a  decoction  of  coffee  by  enema.  This  was  done 
in  my  presence  during  the  morning  visit,  and  no  sooner  was  it  given  than  the  same  occur- 
rence took  place  as  before.  After  all  sorts  of  ill  feeling,  the  decoction  was  thrown  up  at  the  end 
of  fifteen  minutes,  without  being  mixed  with  any  other  .substance.  During  all  the  time  between 
the  injection  and  the  vomiting,  the  patient  did  not  leave  her  bed  and  was  constantly  watched, 
so  that  she  never  could  have  taken  any  coffee  concealed  somewhere  under  her  bed.  After 
several  repetitions  of  the  same  experiment,  to  dispel  all  doubt  we  took  a  substance  never  used 
in  the  household  :  we  injected  tincture  of  litmus  at  the  very  minute  when  it  was  brought  in 
from  the  druggist's.  This  substance  had  never  been  in  the  ward.  The  patient  imagined  she 
was  getting  coffee,  but  not  more  than  twelve  minutes  after  the  enema,  the  tincture  of  litmus 
was  vomited,  its  blue  color  turning  red.  Finally  an  injection  of  salt  water  was  given,  and 
fifteen  minutes  later  the  patient  vomited  a  salty  liquid  which,  treated  with  nitrate  of  silver, 
showed  abundant  precipitate  of  chloride  of  silver." 

Jaccoud  :  "  In  1867,  a  young  woman  with  hysterical  convulsions  was  admitted  to  the 
hospital.  Two  weeks  later  she  became  completely  constipated  and,  without  notable  meteorism, 
commenced  to  vomit  stercoral  masses,  not  those  fecaloid  masses  of  common  intestinal  ob- 
struction, but  veritable  solid,  cylindrical  excrements  ot  brown  color  and  characteristic  odor. 
At  a  glance  one  could  see  that  they  came  from  the  large  intestine.  A  secret  watch  was 
placed  around  her,  but  on  the  third  or  fourth  day  one  of  these  vomiting  spells  came  off  during 
the  morning  visit.  The  masses  thrown  up  were  like  those  described.  In  fact  it  was  a  complete 
defecation  liy  the  mouth.  The  patient,  feeling  well  otherwise,  stopped  vomiting  on  the  eighth 
day,  and  the  feces  took  their  usual  course.  Ten  days  later  she  was  taken  sick  with  typhoid 
fever,  and  after  her  death,  which  took  place  in  the  third  week,  except  the  lesions  of  typhoid 
absolutely  nothing  was  found  in  the  intestines.  The  ileo-csecal  valve  showed  its  usual  di- 
mensions." 

Jaccoud  soon  thereafter  met  another  hysterical  woman  who  presented  for  several  days  the 
usual  signs  of  intestinal  obstruction  with  fecaloid  vomiting.  When  preparations  for  an 
operation  were  made,  an  antispasmodic  treatment  re-established  normal  defecation. 

Rosensieiv  :  A  boy  of  nine  years  exhibits  convulsive  twitching  from  February  ist  to 
March  7th,  together  with  passage  of  stercoral  masses  through  both  mouth  and  anus.  Scybala 
2  to  3  cm.  long  and  5  to  8  cm.  thick,  once  a  mass  of  18  cm.  in  length,  were  thrown  up. 
Enemata    with    alkanet    gave    a   Ijlue    color    to    both    stool   and    vomit.      Following  tetanic 


Antiperistaltic  Movement  383 

stretching  of  the  arms,  then  trismus,  opisthotonus,  oppressive  feeling  about  the  chest  ;  two 
or  three  condensed  scybala  were  passed  out  of  the  mouth.  No  peristaltic  movements  visible 
through  the  well-nourished  abdominal  wall.     Boy  was  cured  by  bromides. 

De  Tullio  :  A  married  woman  of  twenty-nine  years,  who  had  been  subject  to  hysterical 
convulsions  and  abdominal'  pain,  with  emesis  of  large  quantities  of  water,  previous  to  her 
marriage,  was  again  attacked  some  years  later,  following  a  strong  mental  emotion.  Uni- 
lateral anaesthesia  and  hypenesthesia,  globus  and  convulsions,  also  uncontrollable  vomiting. 
Uterus  in  retroflexion  fixed  to  the  rectum  by  firm  adhesions.  For  a  constipation  of  five  days' 
duration  a  clyster  of  two  liters  of  soap  water  was  given  which,  after  some  uneasiness  in  the 
stomach,  was  ejected  out  of  the  mouth  fifteen  minutes  later.  This  performance  was  repeated 
often,  from  November  to  March,  1887.  Of  the  greatest  interest  is  the  observation  of  the 
mechanism  of  antiperistalsis.  "In  the  moments  of  greatest  suffering"  says  De  Tullio, 
"  mostly  just  preceding  a  violent  fit,  one  could  perceive  the  intestinal  movements  on  the  out- 
side of  the  abdomen.  Starting  from  the  sigmoid  flexure,  they  rolled  gradually  up  the  descend- 
ing, transverse,  and  ascending  colon,  then  the  mass  of  the  small  intestine,  to  close  as  if  in  a 
convolution  at  the  pylorus,  where  a  slowly  enlarging  tumor  was  well  to  be  seen  until  the  py- 
loric valve  was  forced  and  emesis  took  place.  These  movements  increased  rapidly  with  the 
clyster  until  the  injected  fluid  was  vomited  ;  then  followed  a  relative  calm  of  the  intestines, 
which  were  in  a  continuous  gentle  motion."  The  vomiting  spells  were  always  stimulated  by 
the  introduction  0/  some  substance  into  the  stomach  or  rectum.  Never  were  fecal  masses 
thrown  up.     All  symptoms  disappeared  after  the  operation  for  retroflexion. 

De  Tullio  :  Young  girl  of  fifteen  years  showed  signs  of  psychical  emotions  for  some  time. 
After  a  short  fever  she  developed  hysteria  with  convulsions  and  meteorism  ;  stercoral  vomiting 
repeated  for  about  two  weeks  after  clyster  of  oil.  The  enemata,  watched  with  great  care, 
were  ejected  by  the  mouth  about  an  hour  after  the  administration,  mixed  with  dry  feces, 
sometimes  as  large  as  a  hen's  egg.  By  rectum  fecal  masses,  compressed  and  tape-like,  were 
sometimes  passed. 

Ckerchevsky  :  This  case  often  quoted  in  French  literature  seems  doubtful.  An  educated 
neurasthenic,  high  official,  forty  years  of  age,  after  a  constipation  of  ten  days,  trief  by 
hard  pressing  to  bring  on  a  passage.  Instead,  a  yellow  piece  of  excrement,  8  cm.  long 
and  as  thick  as  a  finger,  is  thrown  out  of  the  mouth.  An  hour  later  a  copious  stool  is 
effected. 

Fouquet  :  A  seamstress  of  twenty  years,  hysterical,  is  seized  in  the  street  with  violent 
colic,  which  is  followed  by  vomiting,  first  of  food,  then  ^of  hard  excrements.  This  latter 
vomiting  is  repeated  several  times.  A  constipation  of  twenty  days  preceded  this  attack.  A 
similar  accident  occurred  three  months  previous.  Patient  developed  other  sym]itoms  of 
hysteria  and  succumbed  a  year  later  to  phthisis. 

Cullen  :  "We  had  a  patient  in  the  infirmary,  who  for  weeks  threw  up  stercoraceous 
substances  and  the  matter  injected  by  glysters.  There  was  an  entire  absence  of  fever,  and 
the  disease  by  its  circumstances  and  cure  shewed  that  no  inflammation  was  present." 

Voisin  :  A  young  hysterical  girl,  in  whom  symptoms  of  occlusion  developed  three  times, 
was  saved  twice  by  antispasmodics  and  purgatives  ;  the  third  time  she  succumbed.  The 
autopsy  revealed  the  traces  of  a  purely  spastic  contraction  of  the  bowel. 

Campbell  :  In  speaking  of  the  value  of  rectal  alimentation  quotes  a  patient  of  Dr.  Harris, 
who  was  operated  on  for  ovarian  tumor  by  Dr.  Atlee,  of  Philadelphia.  Excessive  vomiting 
supervened  ;  beef  tea  given  by  enema  did  not  escape  per  anum,  but  was  vomited  from  the 
mouth.  Stercoraceous  masses  preceded  the  beef  tea.  Dr.  Atlee,  being  consulted  about  this 
feature,  replied  that  he  had  observed  a  similar  occurrence  from  inverted  peristalsis  in  one  or 
more  of  his  former  ovariotomies. 

Desnos  :     Young  hysterical  man  who  is  subject   to  epileptiform  fits,  throws  up  formed 


384  Gustav  Langmann 

feces,  either  during  attacks  or  in  the  interval.     He  claimed   to  have  had  stool  exclusively  by 
the  mouth  for  two  years. 

Bryant  :  Fourth  laparotomy  performed  on  a  female  artist  of  twenty-three  years.  She 
claimed  to  have  had  inflammation  of  the  bowel  on  the  left  side  three  times.  Laparotomy 
had  been  performed  three  times.  She  vomited  blood  and  passed  bloody  stools.  Nutrient 
enemata  were  thrown  up  by  the  mouth.  A  communication  between  stomach  and  colon  being 
suspected,  an  enema  of  glycerine  with  methylene  violet  was  administered,  and  was  vomited 
in  fifteen  or  twenty  seconds.  Laparotomy  on  February  27,  1892,  revealed  adhesions  between 
transverse  colon  and  stomach,  yet  no  communication.  An  enema  of  pyoktanine,  injected 
during  the  operation,  was  seen  in  the  colon,  but  did  not  rise  uj),  Further  deceptions  with 
temperature  were  detected,  and  finally  patient  admitted  fraud  in  vomiting  also. 

Mt'Âu/hz  :  To  warn  against  the  deceit  on  the  part  of  hystericals  who  crave  for  operations, 
reports  a  case  of  a  woman  who  exhibited  hematemesis  and  stercoraceous  vomiting.  From  her 
forty-eighth  to  fifty-first  year  she  underwent  five  different  operations  mostly  for  the  supposed 
ileus.     Just  previous  to  a  sixth  operation  she  was  caught  in  deceiving. 

Lciihe  :  Girl  of  nineteen  years,  with  nervous  vomiting  and  normal  abdomen,  suddenly 
vomited  stercoral  matter.  The  whole  length  of  the  colon,  from  cœcum  to  sigmoid  flexure, 
could  be  felt  as  a  hard  cord  as  thick  as  a  finger,  only  the  rectum  being  free.  Twenty-four 
hours  later  this  symptom  had  disappeared  ;  no  meteorism.  After  ten  days  the  same  symptoms 
presented  themselves  without  inflation  of  the  bowels.     Patient  cured. 

Straicss  :  Man  of  twenty-nine  years  with  distinct  traumatic  hysteria  suffered  with  immense 
meteorism,  obstinate  constipation,  and  fecal  vomiting.  Laparotomy  was  performed  twice  for 
suspected  intestinal  stenosis.  Meteorism  disappeared  suddenly  and  spontaneous  stools  set  in. 
Ti-eves  :  Woman  of  twenty-four  years  had  several  operations  performed  on  her  abdomen 
for  pain.  Five  months  previous  to  admission  to  hospital  a  constipation  of  four  weeks  with 
fecal  vomiting;  the  latter  was  believed  to  be  due  to  gastro-colic  fistula.  A  few  weeks  after 
admission  bowels  ceased  to  act  ;  nutrient  enemata  were  thrown  up  by  the  mouth,  also  fecal 
masses.  (Temperature  in  mouth  rose  to  109' .)  She  was  watched  and  castor  oil  injected 
into  the  rectum.  In  ten  minutes  it  was  returned  by  the  mouth.  Next  a  pint  of  water,  colored 
with  methylene  blue,  w-as  given.  In  ten  minutes  exactly,  a  pint  of  water  of  a  blue  color  was 
rejected  by  the  mouth.  As  she  grew  worse,  Treves  reopened  her  abdomen  and  found  the 
colon  normal.  After  the  operation  she  went  through  the  performance  of  dying,  but  after  iso- 
lation all  symptoms  ceased  with  the  absence  of  an  appreciative  audience.  "She  explained 
how  she  managed  to  raise  the  temperature,  but  it  was  never  ascertained  how  she  managed  to 
bring  the  enemata  out  of  her  mouth." 

Murphy  :  Operated  on  a  man  of  forty  years  who  previously  had  had  several  attacks  of 
lead  colic,  but  now  after  five  days  of  constipation  showed  symptoms  of  obstruction.  After  a 
median  incision  an  enlarged  coil  of  the  intestine  presented  itself.  By  this  were  pulled  out 
eight  inches  of  a  contracted  portion  which  resembled  a  solid  cord,  three  eighths  of  an  inch  in 
diameter  and  as  stiff  as  a  rope.  The  intestine  above  was  distended  to  two  and  a  half  inches  in 
diameter.  After  ten  minutes'  exposure  to  the  air  the  spasm  began  to  subside  in  the  proximal 
end  ;  after  twenty  minutes  the  bowel  had  expanded  to  about  one  inch  diameter,  when  it  was 
returned  and  the  wound  closed.     Three  hours  later  the  bowels  moved  of  themselves. 

Woelfler  :  Girl  of  thirty-one  years  had  for  a  long  time  abdominal  pain  and  vomiting 
spells,  anuria,  finally  stercoraceous  vomiting.  At  the  operation  no  mechanical  obstruction 
was  found.  Large  intestine  filled  with  hard  scybala,  small  intestine  at  several  places  tightly 
contracted  between  two  hard  scybala.  Wound  closed,  broke  open  again  after  six  months, 
when  hard  feces  passed  out  there.     Anus  praeternaturalis  was  closed  four  years  later. 

Slajmer  :  Nun  of  twenty-six  years,  very  hysterical,  frequent  abdominal  pain,  chiefly 
in   left   side.      Laparotomy  after   a  constipation  of  eight  days  and  stercoraceous  vomiting. 


Antiperistaltic  Movement  385 

Intestinal  coils  inflated  ;  about  two  metres  below  pylorus  a  portion  of  the  ileum  of  20  to  25 
cm. contracted  like  a  ribbon  :  bowel  below  thisspot  normal,  above  it  enlarged  toits  triple  size. 
When  the  bowel  was  taken  out  the  contraction  relaxed,  but  the  marks  of  constriction  remained 
distinctly  visible.  Spontaneous  evacuation  of  the  bowel  the  following  day.  Intestinal  symp- 
toms, which  appeared  again  later  on,  were  subdued  by  antispasmodic  treatment. 

Schloffer  :  Married  woman  of  twenty-eight  years,  treated  a  long  while  for  hysteria, 
hematuria,  peritonitis,  etc.  ;  after  a  constipation  of  ten  days  began  to  vomit  pieces  of  excre- 
ments as  much  perhaps  as  a  copious  stool.  Laparotomy  performed  immediately.  Eventra- 
tion of  the  entire  small  intestine  revealed  nothing  but  a  firmly  contracted  piece  of  the  lower 
ileum  about  10  cm.  in  length  ;  at  several  places  small  scybala  could  be  felt  ;  large  intestine- 
soft,  of  normal  dimension.  After  closing  of  the  wound  the  patient  was  told  that  the  operation! 
was  successful  in  removing  the  obstacle.     She  made  a  good  recovery. 

A  number  of  the  cases  recorded  above  have  a  somewhat  fantastic 
appearance  which,  though  resting  on  the  authority  of  most  rehable 
observers,  might  not  appeal  to  the  credence  of  the  sceptical.  In  some, 
trickery  alternates  with  reality  ;  in  others  it  seems  to  dominate  the 
whole  disease;  and  in  others  again  even  the  attending  physicians  be- 
lieve themselves  throughout  the  victims  of  clever  deceit.  It  appears 
to  me  that,  even  when  fraud  was  detected,  the  patients  have  had  at 
some  previous  time  a  genuine  emesis  of  fecal  masses;  such  an  acci- 
dent, unknown  to  them  and  unheard  of,  strikes  them  at  once  as  an 
extremely  interesting  symptom,  and  only  when  nature  fails  to  exhibit 
it  spontaneously,  do  they  resort  to  fraud.  The  experienced  Gilles  de 
la  Tourette,  in  deprecating  the  general  tendency  to  attribute  hysterical 
symptoms  to  simulation,  claims  that  Bryant's  case,  though  Bryant 
himself  believed  to  have  been  deceived  throughout,  is  nevertheless 
genuine;  and  the  patient  of  Treves,  who  evidently  supposes  the  rapid 
appearance  of  the  colored  enemata  at  the  mouth  to  be  a  proof  of  fraud, 
is  an  exact  counterpart  of  my  own  patient. 

I  may  refer  here  to  a  test  made  by  mj^self  in  relation  to  the  possi- 
bility of  violent  emesis  to  bring  on  stercoral  vomiting.  I  am  indebted 
for  these  experiments  to  Dr.  M.  Rosenthal,  at  that  time  house  physi- 
cian of  the  Montefiore  Home. 

Fanny  G.,  twenty-one  years,  for  five  years  hysterical  convulsions  and  occasional  vomit- 
ing, during  the  last  year  ischuria,  hematuria,  no  nephritis  ;  six  months  ago  suprapubic  cys- 
totomy in  a  hospital,  after  that  incontinence.  Claims  to  have  vomited  everything  during  the 
last  three  months.  No  constipation.  Nutrient  enemata  not  vomited.  In  March,  1890,  her 
stomach  was  washed  out  every  forenoon  and  thereafter  an  enema  with  indigo  or  alkanet  was 
administered  (five  times).  The  matter  vomited  during  the  day  did  not  show  any  trace  of 
color,  but  several  masses,  said  to  have  been  ejected  during  the  night,  did  contain  some  of  the 
dyestuffs.  These  tests  were  rejected  as  possibly  fraudulent  ;  the  experiments,  in  this  case  at 
least,  prove  that  emesis  alone,  no  matter  how  violent,  will  not  cause  stercoral  vomiting. 

Some  people  may  insist  that  no  hard  feces  are  able  to  pass  the 
ileo-caecal  valve  and  that  their  appearance  in  vomited  matter  is  evidence 


386  >      Gustav  Langmann 

of  fraudulent  admixture.  The  cases  related  by  Schloffer  prove  that 
masses  may  form  in  a  constricted  ileum  and,  no  matter  how  copious 
and  hard  a  stool  may  appear,  it  does  not  necessarily  take  its  origin  in 
the  colon.  In  the  perusal  of  these  cases  it  is  seen  that  fecal  emesis  is 
usually  preceded  by  prolonged  constipation.  The  feces  in  the  ileum 
have  had  sufîficient  time  to  become  inspissated  and  to  assume  the 
appearance  of  contents  of  the  colon.  When  we  see  liquids  pass  all  the 
way  from  the  rectum  to  the  mouth,  we  may  easily  be  misled  to  assume, 
that  solid  feces  mixed  with  liquid  may  travel  the  same  distance.  The 
greater  possibility,  however,  is  that  they  are  carried  along  from  some 
deposits  in  the  ileum.  Yet  it  is  conceivable,  that  an  ileo-csecal  valve 
may  be  forced  by  a  gaseous  tumor  which,  when  preceding  a  wave  of 
the  intestinal  contents,  may  open  the  passage  wide  enough  for  solid 
matter. 

Constipation  is  not  the  only  abdominal  ailment  of  which  these 
patients  complain.  The  latter  invariably  belong  to  that  extensive 
class  of  neurasthenics  and  hystericals  who  fill  every  day  the  ear  of  the 
patient  practitioner  with  the  laments  of — as  we  may  wrongly  suppose 
— imaginary  or  exaggerated  sufferings.  Colicky  pains  in  various 
places,  diarrhoea,  constipation,  tumors,  membranous  discharges,  hema- 
temesis  and  ileus  may  be  the  different  symptoms  which  one  and  the 
same  individual  may  present  to  us  in  the  course  of  time.  Our  hand- 
books are  compelled,  while  anatomical  researches  are  still  lacking,  to 
set  up  an  artificial  classification,  but  nothing  prevents  our  considering  all 
the  different  ailments  enumerated  above  as  the  manifestations  of  the 
same  cause,  varying  but  in  degree.  Enterospasm  is  one  of  the  most 
generally  acknowledged  forms  of  intestinal  neurosis,  and  obstinate 
constipation  may  be  directly  referred  to  it,  as  is  shown  by  the  last  of 
our  reported  cases.  How  many  times  may  colic,  meteorism  and 
transient  constipation  have  preceded,  until  finally  a  constriction,  either 
limited  to  a  few  centimetres  or  extending  throughout  the  whole  length 
of  the  colon,  lasts  long  enough  to  obstruct  all  passage  downward!  In 
almost  all  instances  the  obstruction  was  removed  by  spontaneous 
relaxation,  but  it  ought  not  to  be  forgotten,  that  at  least  in  one  case 
(Voisin)  the  spasm  lasted  long  enough  to  bring  on  fatal  exitus. 

To  the  same  cause  may  also  be  attributed  the  other  perverse  action 
of  the  intestinal  nerves,  the  antiperistaltic  wave.  There  is  no  perversity 
of  nerve  function  which  we  are  not  prepared  to  meet  some  day  in  a 
hysterical  person.  The  oldest  and  most  frequently  encountered 
symptom  of  hysteria  is  the  ascending  globus,  the  sensation  of  a  ball 
rising  not  only  from  the  stomach  but  even  from  the  hypogastrium  to 
the  throat  (Jolly,  Loewenfeld).     Similar  sensations   are   described    in 


Antiperistaltic  Movement  387 

male  sexual  neurasthenics  (Peyer).  We  have  the  testimony  of  De 
Tullio's  case,  how  nature  may  produce  this  sensation  and  how  in  every 
case  an  actual,  though  invisible,  wave  may  rise.  And  while  in  some 
instances  it  may  create  nothing  but  a  sensation,  in  others  it  may  be 
strong  enough  to  carry  substances  along.  Doubtless  there  can  be  no 
reasonable  objection  to  the  supposition  of  an  antiperistalsis  ;  the  often 
attested  rising  of  enemata  cannot  be  explained  in  any  other  way. 

The  rapidity  with  which  the  enemata  are  carried  to  the  mouth, 
suggests  also  an  active  co-operation  of  the  muscular  coat  of  the 
intestines.  In  Gruetzner's  experiment  it  took  hours  to  carry  small 
particles  like  coal  and  lycopodium  to  the  stomach.  Mall  figures  that 
the  normal  peristaltic  wave  must  take  at  least  an  hour  and  a  half  to 
move  a  certain  object  from  the  pylorus  to  the  cœcum  ;  the  irregular 
rolling  wave,  which  is  considered  by  Nothnagel  to  border  upon  the 
pathological,  runs  the  same  distance  in  less  than  a  minute.  It  is  waves 
of  this  latter  rapid  sort  which  we  must  expect  to  find  acting  in  anti- 
peristalsis.  Evidently  there  is  also  a  difference  among  these  phe- 
nomena in  different  patients.  De  Tullio  in  his  observation  does  not 
state  the  time  of  the  visible  antiperistalsis  ;  it  may  be  supposed  to  be 
the  same  as  in  the  rejection  of  an  enema,  i.  e.,  fifteen  minutes.  If, 
therefore,  we  take  antiperistalsis  for  granted  in  those  cases  where  there 
is  no  actual  obstruction,  it  is  but  one  step  to  admit  it  also  in  spastic 
constriction.  Morgagni  in  his  collection  of  cases  {De  Sedibus,  etc.) 
considers  the  shortness  of  time  which  elapses  between  the  enema  and 
the  attack  of  vomiting  (one  hour  or  a  quarter  of  an  hour)  as  conclusive 
evidence  of  careless  observation.  We  are  doubtless  entitled  to  accept 
some  of  the  statements  as  genuine. 

In  closing,  then,  it  may  be  said  :  there  exists  a  true  antiperistalsis 
as  a  pathological  phenomenon,  chiefly  in  intestinal  neurosis.  It  some- 
times runs  off  with  such  extraordinary  rapidity,  that  it  may  give  rise  to 
grave  mistakes  in  diagnosis. 

REFERENCES. 

Besides  the  handbooks  of  Rosenheim,  Nothnagel,  and  Boas  on  intestinal  diseases,  the 
following  books  and  articles  have  been  referred  to  : 

Ballance.     Physiol.  Soc.  London.    June  27,  1896. 
BoussUMiER.      Thèse  de  Paris.     1886. 
BraAM-Houckgeest.     Pßügers  Arch.    Bd.  6.    1872. 
Briquet.      Traité  de  t hystérie.   1859. 
Bryant.     N.   V.  Med.  Record.    1892.    ii. 
Campbell.      Transact,  of  the  Amer.  Gynœcol.  Soc.     1878. 
Cherchevsky.      Revue  de  Médecine.     1883. 
Christomanos.      Wien.  klin.  Rundschau.    1895. 
Collen,  Wm.     Works,    ii.    1827. 


\88  Gustav  Langmann 


Dauber.     Deutsch,  med.   Woch.    1895. 

Debierke.     Lyon  medic.    1885. 

De  Haën.     Ratio  medendi.     Tom.  iii.,  viii.,  ix. 

De  Tullio.     dorn,  di  neuropatolog.     1888. 

Desnos.     Gaz.  des  hôpit.     i8qi. 

Engelmann.     Pflüg.  Arch.     Bd.  4. 

FiCKLEN.     Quoted  by  Campbell. 

FouQUET.     Quoted  by  Deniau,  V hystérie  gastrique.    1883. 

Frank.     Med.-chir.  Corresp.  Bl.  f.  deutschamerik.  Aerzte.     1883. 

Gad.     Eulenburg' 5  Realencycîop. 

Genersich.     Progrès  méd.    1893. 

Gilles  DE  LA  TouKETTE.      Traité  de  l'hystérie,     ii.  2.     1893. 

Grötzner.     Deutsch,  med.   Woch.  i?iq^  ;  Pflüg.  Arch.     Bd.  71.    1S98. 

Haller.     Prim,  lineae physiol.     §715,716.     1751. 

Harris.     Quoted  by  Campbell. 

Hermann.     Pflüg.  Arch,     Bd.  46. 

Jaccoud.      Traité  de pathol.  ifit.     ii. 

Jolly.     Ziemssen's  Handbuch,     xii.  2. 

KiRSTElN.     Deutsch,  med.    Woch.     1889. 

Leichtenstern.     Congr.  f.  inn.  Med.    1889. 

Leube.     Münch.  med.   Woch.    1898. 

LoEWENFKLD.     Neurasthenie  u.  Hysterie.     1894. 

LOderitz.      Vircho7vs  Arch.     Bd.  116,  118,  122. 

Mall.    Johns  Hopk.  Hosp.  Rep.     vol.  i. 

Meltzer.     A^   Y.  Med.  Journ,    1895.    i. 

Mikulicz.     Deutsch,  med.   Woch.    1895.    Ver.  Blatt. 

Morgagni.    Adversaria  anatom.  iii.      Anim.  9  ;  De  Sedibus,  etc.   Epist.  xxxiv.  28-34. 

Murphy.    Journ.  of  Amer.  Assoc.    1896.    i. 

Nothnagel.     Beiträge  z.  Physiol  u.  Pathol,  des  Darms.    1884. 

Pal.      Wien.  klin.   Woch.    1895. 

Peyer.     Die  nervösen  Afl'ect.  des  Darms.   Wien.     1893. 

Pohl.     Arch.  f.  experim.  Pathol.     Bd.  34.    1894. 

Riegel.     Erkrank,  des  Magens.    1896, 

Rosenstein.     Berl.  klin.  Woch.    1882. 

RouTH.     Infant  Feeding.     N.  Y.    1879. 

Schloffer.      Bruns' s  Beitr.  z.  klin.  Chir.    Bd.  24. 

Schreiber.     Berl.  klin.  Woch.    1890.    23. 

Slajmer.     Quoted  by  Schloffer. 

Strauss.     Berl.  klin.  Woch.    1898. 

Treves.     Lancet,  1898.    i.  38. 

Voisin.     Gaz.  méd.    1876. 

Wölfler.     Quoted  by  Schloffer. 

Woodward.     Med.  History  of  the  War  of  the  Rebellion,    pt.  ii.  vol.  i. 


TOTAL  EXTIRPATION  OF  THE  URETER. 
By  willy  MEYER,  M.D.,  of  New  York, 

Professor  of  Surgery  at  the  New  York  Post-Graduate  Medical  School  and  Hospital  ;  Attend- 
ing Surgeon  to  the  German  and  New  York  Skin  and  Cancer  Hospitals  ;  Consulting 
Surgeon  to  the  New  York  Infirmary. 

TOTAL  extirpation  of  the  ureter  means  the  removal  of  the  entire 
canal  from  a  point  just  below  the  pelvis  of  the  kidney  to  its  very 
entrance  into  the  vesical  wall.  The  operation  is  done  either  simul- 
taneously with  nephrectomy  (primary)  or  some  time,  sooner  or  later, 
after  this  interference  (secondary).  The  primary  operation  is  rarely 
carried  out.  It  means  for  the  patient  a  serious  addition  to  the  risk 
connected  with  removal  of  the  kidney  ;  it  requires  more  time  and,  con- 
sequently, a  longer  general  anaesthesia,  both  important  factors  in  this 
particular  operation  ;  in  cases  of  suppurating  or  of  tuberculous  kidney 
it  will  often  render  impossible  the  task  of  maintaining  an  aseptic  con- 
dition of  the  large  retroperitoneal  wound.  Tamponade  followed  by 
secondary  suture  will  then  become  necessary.  This  complicates  the 
after-treatment  and  prolongs  convalescence.  We  shall,  therefore, 
oftener  hear  of  secondary  than  of  primary  total  ureterectomy. 

Inasmuch  as  the  operation  is  always  simultaneous  with  or  consecu- 
tive to  nephrectomy,  the  same  pathologic  condition  that  had  induced 
the  surgeon  to  extirpate  the  kidney  will  be  found  to  exist  in  the 
ureter. 

Those  who  have  followed  the  evolution  of  renal  surgery  know  that 
conservatism  has  taken  a  firm  hold  in  this  chapter  of  our  science.  To- 
day the  kidney  is  at  the  first  operation  removed  only  in  cases  of  tumor, 
primary  tuberculosis,  and  exceptionally  severe  cases  of  suppuration  ; 
and  even  in  these  affections  a  few  authors  have  recently  argued  against 
sacrificing  the  entire  organ.  Whether  such  an  attitude  is  justified,  the 
future  will  show. 

It  appears  proper  to  review  separately  these  three  indications  for 
primary  nephrectomy  recognized  to-day  by  the  majority  of  surgeons, 
with  regard  to  their  influence  upon  a  probably  following  total  extirpa- 
tion of  the  ureter. 

389 


390  Willy  Meyer 

1,  Tjanor  of  the  Kidney.  As  a  matter  of  course,  only  malignant 
growths  come  into  consideration.  Of  these  I  exclude  such  as  did  not 
primarily  originate  in  the  kidney.  As  far  as  I  have  been  able  to  ascer- 
tain, a  case  of  total  ureterectomy  for  carcinoma  or  sarcoma  of  the 
kidney  has  not  been  reported  in  literature.  Of  course,  if  the  ureter 
should  appear  to  be  involved  in  the  disease,  no  surgeon  would  hesitate 
nowadays  to  make  his  operation  a  radical  one,  even  if  he  should  be 
obliged,  owing  to  the  serious  condition  of  his  patient  at  the  time  of  the 
first  operation,  to  wait  a  few  days  before  doing  ureterectomy.  Never- 
theless, it  is  evident  that,  in  the  majority  of  cases,  the  ureter  need  not 
be  removed  entire.  If  the  latter  organ  has  become  involved  in  the 
disease  to  its  entire  length,  the  trouble  will  in  almost  every  instance 
be  beyond  the  reach  of  the  knife.  Thus,  ureterectomy  in  cases  of 
malignant  renal  tumor  will  generally  be  a  partial  one.  The  operator 
will  do  wise,  in  every  instance  of  this  kind,  to  remove  as  much  of  the 
upper  portion  of  the  ureter  as  he  can  reach  from  the  wound,  without 
subjecting  the  patient  to  an  additional  operation.  If  he  has  done 
that,  he  will  have  carried  out  what  appears  to  be  necessary  in  the  given 
case. 

2.  Tuberculosis  of  the  Kidney.  In  fourteen  cases  of  renal  tubercu- 
losis where  I  had  to  perform  nephrectomy,  the  ureter  was  not  totally 
extirpated.  In  all  these  the  wound  closed  without  leaving  a  sinus, 
although  scraping  and  proper  treatment  of  the  wound  became  neces- 
sary, now  and  then,  towards  the  end  of  convalescence.  '  If  materially 
infiltrated,  the  proximal  part  of  the  ureter  was  resected  as  far  down  as 
possible  ;  if  not  especially'  affected  by  the  tuberculous  process,  the 
tube  was  simply  cut  off  below  the  kidney  and  dropped  back  into  the 
retroperitoneal  space.  The  latter  procedure  I  practised  up  to  several 
years  ago.  However,  since  I  have  observed  a  case  in  which  the  greater 
part  of  the  urine  from  the  healthy  right  kidney  was  discharged  through 
a  fistula  in  the  left  loin  where  the  ureter  had  been  simply  cut  off 
after  extirpation  of  a  tuberculous  kidney,  I  have  modified  my  method, 
and  now  invariably  cauterize  the  lumen  of  the  distal  end  with  a  Paque- 
lin,  and  then  tie  it  with  catgut.  Prior  to  operation,  the  cystoscope 
had  shown,  in  the  case  just  referred  to,  the  mouth  of  the  right  ureter  to 
be  healthy  ;  that  of  the  left,  much  ulcerated.  By  the  ulcerative  pro- 
cess the  physiologic  valve-action  of  the  ureteral  mouth  had  been 
completely  destroyed.  The  urine,  after  having  descended  from  the 
right  kidney,  simply  ran  up  and  out  of  the  open  lumen  in  the  left 
lumbar  region,  principally  when  the  patient  wsa  in  a  recumbent  posture. 

'  In  one  case,  I  learned  lately,  the  lumbar  wound  broke  open  again  about  eight  months 
after  nephrectomy  and  necessitated  the  removal  of  the  upper  portion  of  the  ureter. 


Total  Extirpation  of  the  Ureter  391 

Primary  total  ureterectomy  for  tuberculosis  is  certainly  rarely  in- 
dicated. Howard  A.  Kelly,  of  Baltimore,  James  Israel,  of  Berlin,  and 
a  few  others  have  reported  such  cases.  Here  it  was  seen  during 
nephrectomy  that  the  ureter  was  very  seriously  afïected.  Partial 
resection  of  the  renal  portion  would  have  been  equivalent  to  an  in- 
complete operation. 

In  the  majority  of  this  class  of  cases,  however,  I  think,  the  ureter  will 
take  care  of  itself,  if  the  case  had  been  correctly  diagnosticated  in  the 
beginning  of  the  disease,  and  then  promptly  subjected  to  nephrectomy. 
With  the  source  of  the  trouble,  viz.,  the  primarily  diseased  tubercu- 
lous kidney,  removed,  the  continued  re-infection  of  the  ureter  ceases, 
and  the  tuberculous  process  within  the  ureter  heals.  The  cystoscope 
nicely  corroborates  this  assumption.  In  the  majority  of  cases  of  pri- 
mary renal  tuberculosis,  the  cystoscope  shows  the  corresponding  ure- 
teral opening  ulcerated.  If  the  correct  diagnosis  be  established  early, 
and  nephrectomy  carried  out  promptly,  these  ulcerations  around  the 
vesical  end  of  the  ureter  disappear.  It  is  to  be  expected  that  the  same 
will  happen  with  tuberculous  infiltrations  or  ulcerations  farther  up 
within  the  canal  ;  in  other  words,  that  the  process  within  the  ureter 
heals. 

In  a  very  interesting  case  of  this  class  I  saw  the  formerly  much- 
diseased  ureteral  mouth  fully  restored  four  months  afternephrectomy. 
The  patient,  a  woman  of  46  years,  had  been  sick  with  urinary  symp- 
toms not  quite  a  year.     She  is  absolutely  cured  and  well  up   to  date.' 

It  seems  to  me  that  the  cystoscope  might  often  furnish  the  best 
means  for  determining  the  indication  for  secondary  ureterectomy  in 
tuberculous  cases.  If  these  ulcerations  of  the  ureteral  mouth  and  in 
its  immediate  neighborhood  persist  after  an  early  nephrectomy  on  that 
side,  we  may  conclude  that  the  tuberculous  process  within  the  ureter 
has  no  tendency  to  heal.  On  pressing  upon  the  hypochondriac  region 
during  cystoscopy,  we  shall  then  probably  also  observe  the  entrance  of 
pus  from  the  ureter  into  the  bladder.  I  think  that  we  can  rely  on 
these  cystoscopic  facts. 

Another  indication  for  secondary  ureterectomy  in  tuberculous  cases 
may  arise,  if  the  original  wound,  which  had  thoroughly  healed  at  first, 
breaks  open  again  and  a  sinus  establishes  itself. 

A  few  months  ago,  a  lady  was  sent  to  me  by  one  of  the  leading 
surgeons  of  this  city  with  the  request  that  I  establish  the  presence  or 
absence  of  a  tuberculous  process  in  a  ureter,  which  had  been  left  be- 
hind after  nephrectomy.     The  operation  had   been  done  by  a  surgeon 


'  Medical  Neivs,  May  i,  1S97. 


392  Willy  Meyer 

outside  of  New  York,  for  —  it  was  stated  —  tuberculosis  of  the  left 
kidney  associated  with  stone.  Lately  the  lumbar  wound,  which  had  at 
first  closed  firmly,  had  reopened,  and  the  lumbar  fistula  annoyed  the 
patient.  Her  physician  at  home  had  diagnosed  :  Continuation  of  the 
tuberculous  disease  within  the  ureter  of  the  formerly  affected  side. 
He  advised  immediate  removal  of  the  whole  canal,  an  operation  which 
was  much  dreaded  by  the  patient,  and  for  which  she  was,  for  special 
reasons,  ill  prepared  at  that  particular  time.  Her  doctor  had  insisted 
on  the  advisability  of  immediate  interference,  however,  and  sent  her 
to  New  York  for  that  purpose.  The  questions  which  I  was  asked  to 
solve  were  :  Is  the  left  ureter  diseased  ?  If  so,  is  it  tuberculous  ?  Does 
the  pus  in  the  urine  come  from  that  ureter  or  from  the  right  kidney? 
The  cystoscope  showed  a  rather  healthy  bladder,  and  the  left  ureteral 
mouth  not  ulcerated;  but  a  flake  of  pus  rested  in  its  lumen  and  pro- 
jected into  the  fluid  within  the  bladder,  swaying  to  and  fro.  On  press- 
ing over  the  course  of  the  left  ureter  from  without,  a  few  more  drops 
of  thick  pus  were  seen  to  slowly  enter  the  bladder  and  drop  into  the 
fundus.  In  view  of  the  suppuration  within  the  ureter,  but  the  total 
absence  of  ulcerations  around  the  ureteral  mouth  and  in  the  bladder,  in 
view  also  of  the  extreme  rarity  of  the  combination  of  the  two  patho- 
logic processes  in  the  kidney — -tuberculosis  and  stone,' — I  expressed 
the  opinion  that  the  removed  kidney  had  probably  not  been  tuberculous, 
but  a  pyonephrotic  stone  kidney,  and  that  now,  perhaps,  an  impacted 
stone  or  a  stricture  of  the  ureter  was  the  cause  of  the  intra-ureteral 
suppuration.  I  thereupon  advised  :  if  the  lumbar  fistula  should  per- 
sist in  annoying  the  patient  by  its  discharge,  to  cut  down  on  the 
ureter  at  a  time  convenient  to  the  patient  and  remove  the  stone  ;  or, 
if  the  ureter  should  be  found  more  seriously  diseased,  or  if  a  stricture 
should  be  the  cause  of  the  trouble,  to  extirpate  the  entire  canal.  On 
microscopic  examination  of  the  pus  discharged  from  the  lumbar  sinus, 
done  later,  tubercle  bacilli  could  not  be  detected,  nor  could  their 
presence  be  demonstrated  by  urinary  analysis.  The  further  develop- 
ment of  the  case  up  to  date  seems  to  prove  the  correctness  of  my 
conclusions. 

In  none  of  my  cases  of  renal  tuberculosis,  where  the  patients  died 
months  or  years  after  nephrectomy,  could  the  cause  of  death  be  attrib- 
uted to  the  fact  that  a  probably  diseased  ureter  had  been-  left  behind. 
Nevertheless,  the  statement  that  the  ureter  of  a  tuberculous  kidney, 
provided  the  trouble  had  been  diagnosticated  and  attacked  early,  can 
generally  be  safely  left  behind,  is  not  conclusive  by  any  means.     Only 

'  I  have  observed  but  one  case  in  which  I  found  an  exceedingly  small  concretion  within 
a  tuberculous  renal  abscess. 


Total  Extirpation  of  the  Ureter  393 

carefully  conducted  autopsies  of  patients  who  died  after  nephrectomy 
for  tuberculosis,  without  ureterectomy  having  been  added,  will  clear  up 
this  question.  To-day  we  can  say  this  much,  however,  that  total  ex- 
tirpation of  the  ureter  in  combination  with  removal  of  a  tuberculous 
kidney  is  indicated  only  if  the  tube  is  visibly  enlarged  and  su[jpurating. 
3.  Pyonephrosis  and  Pyonephrotic  Stone  Kidney .  It  was  the  operation 
performed  on  a  case  belonging  to  this  class  that  induced  me  to  write 
this  article.  I  will  discuss  this  indication  for  total  extirpation  of  the 
ureter  in   the  course  of  my  statement  of  the  history  of  the  case. 

G.  H.,  23  years  of  age  ;  born  in  tlie  United  States,  has  always  been  perfectly  well  in 
regard  to  his  urinary  system,  until  five  years  ago  when,  suddenly,  without  any  apparent  rea- 
son, he  was  seized  with  lumbar  pain,  more  pronounced  on  the  left  than  on  the  right  side.  A 
few  days  later  a  rather  severe  hsematuria  set  in.  Blood  was  found  to  be  intimately  mixed 
with  the  urine.  He  passed  blood  for  six  to  seven  weeks.  After  that  a  good  deal  of  muco- 
purulent deposit  was  found  in  the  urine.  The  haematuria  never  returned,  but  the  turbidity  of 
the  urine  continued.  About  two  years  ago  micturition  became  more  frequent  ;  the  patient 
urinated  every  two  hours  during  the  day,  not  at  all  during  the  night.  The  act  of  micturition 
was  not  accompanied  with  pain.     There  was  no  tenesmus.     He  had  never  passed  a  stone. 

When  first  seen  by  me  in  June,  1897,  he  urinated  four  to  five  times  during  the  day,  with 
some  pain  at  the  neck  of  the  bladder  during  the  act  of  micturition  ;  nights,  but  once.  Of  late 
he  had  noticed  more  sediment  in  his  water,  and  occasionally  pains  in  the  left  lumbar  region, 
which  travelled  down  towards  the  bladder.  Before  that  the  urine  had  been  quite  clear  at  times, 
and  he  had  had  less  trouble  and  pain.  The  patient's  father  had  died  from  phthisis,  also  his 
mother,  and  an  uncle  and  an  aunt  from  his  father's  side.  The  patient  himself  had  often  had 
pneumonic  attacks  during  childhood.  He  never  had  gonorrhoea.  During  the  last  two  years 
he  had  been  at  times  seized  with  what  appeared  to  be  epileptiform  attacks.  The  patient  is  a 
well  built,  rather  muscular  young  man.  On  palpation  both  kidneys  appear  free  from  pain  on 
pressure  ;  prostate  is  sensitive,  its  right  lateral  lobe  somewhat  larger  than  the  left.  On  mas- 
saging the  same  per  rectum,  some  viscid  fluid  is  discharged  through  the  meatus.  The  patient 
maintains  that  a  similar  discharge  has  been  frequently  observed  lately  after  defecation. 
Urinary  analysis  shows  :  Urine,  acid,  contains  |4^  per  mille  albumin,  few  blood  cells,  little 
mucus  and  pus,  few  hyaline  and  epithelial-studded  casts,  no  tubercle  bacilli,  cells  of  super- 
ficial and  middle  layer  of  bladder,  also  groups  from  renal  pelvis.  Diagnosis  based  on  this 
analysis  :  Hypersemia  of  the  parenchyma  of  the  kidneys  with  irritation  and  slight  catarrh  of 
the  pelvis  ;  possibly  a  more  serious  affection  of  one  kidney  with  compensatory  working  of  the 
other. 

July  3.  Cystoscopy:  Multiple  hyperoemic,  slightly  elevated  spots,  disseminated  over  the 
whole  vesical  mucosa.  On  the  left  lateral  wall,  not  far  from  the  ureteral  mouth,  a  scarlet- 
red,  diffusely  outlined  spot  with  some  adherent  mucus  is  detected.  The  right  ureteral  mouth 
shows  distinct  contours.  In  its  immediate  neighborhood  the  mucous  membrane  appears  nor- 
mal, of  almost  bluish-white  color.  Many  injected  vessels  run  from  the  ureteral  opening  into 
the  neighboring  mucosa.  Theright  ureteral  fold,  as  well  as  the  interureteral  bar,  are  very  prom- 
inent, and  not  diseased.  The  left  ureteral  mouth  appears  swollen  and  succulent,  less  sharply 
defined  than  the  right,  ragged,  especially  towards  the  median  line,  not  greatly  injected.  The 
surrounding  mucous  membrane  is  in  the  same  swollen  condition,  not  ulcerated.  I  he  left 
ureteral  fold  is  not  as  strictly  defined  as  on  the  opposite  side. 

In  view  of  the  history  of  the  patient,  the  trouble  was  open  to  the  suspicion  of  tubercu- 
losis. But  tubercle  bacilli  had  not  been  found  on  urinary  analysis;  cystoscopy  revealed  the 
left  ureteral  mouth  to  be- swollen,  not  ulcerated.     The  other  alternative  was  stone  in  the  left 


394  Willy  Meyer 

kidney.  On  account  of  my  pending  summer  vacation,  the  patient  was,  for  the  time  being, 
put  on  a  milk  diet,  increasing  doses  of  guaiacol,  and  sent  to  the  country.  When  seen  again 
in  the  fall,  his  condition  was  unchanged.  The  urine  appeared  as  turbid  as  before.  There 
were  often  pains  in  the  region  of  the  left,  on  and  off  also  in  that  of  the  right  kidney.  Fre- 
quency of  micturition  :  six  to  eight  times  during  the  day,  once  or  twice  during  the  night. 
Cystoscopy  was  repeated  with  the  intention  of  catheteiizing  the  ureters.  Intravesical  appear- 
ance is  little  changed.  The  right  ureteral  mouth  and  its  immediate  neighborhood  is  in  the 
same  condition  as  it  was  found  four  months  ago  ;  the  left  ureteral  fold  is  more  prominent  ;  it 
projects  like  a  small  tumor  into  the  bladder.  Its  mouth  appears  immovable  during  several 
minutes  of  inspection.  No  whirls  of  emerging  urine  are  observed  as  on  the  other  side.  A 
mucous  thread  projects  from  the  lumen  of  the  same  into  the  bladder  ;  it  sways  slightly  within 
the  fluid  that  had  been  injected  into  the  viscus  previous  to  examination,  but  it  is  not  pushed 
off,  as  is  generally  seen  effected  by  the  jets  of  intermittently  descending  urine.  Catheteriza- 
tion of  the  ureters  with  Casper's  instrzinient  :  It  is  easily  accomplished  on  the  right  side 
where  the  tiny  catheter  is  pushed  up  into  the  ureter  for  about  one  inch  to  an  inch  and  a  half, 
and  lo  cc.  of  clear  urine  are  collected  in  20  minutes.  The  patient  had  not  ingested  any 
special  amount  of  liquid  before  the  examination.  The  left  ureteral  mouth  is  also  easily 
entered,  but  the  catheter  cannot  be  introduced  for  any  distance  ;  about  one  half  inch  up  a 
distinct  obstruction  is  encountered.  On  pushing  the  catheter  from  without  it  is  seen  to  be 
bending  at  the  ureteral  opening.  Separate  drainage  of  the  left  kidney  is  impossible.  As  the 
patient  had  passed  250  cc.  of  a  rather  turbid  urine  just  before  the  examination,  this  amount 
together  with  that  drained  from  the  right  kidney  was  sent  to  Dr.  Sondern's  laboratory  for 
examination.  /Report  on  bladder  urine  :  Acid,  specific  gravity  1016,  moderately  marked  de- 
posit ;  amount  of  urea,  0.019  gm.  in  i  cc.  ;  trace  of  albumin  ;  chlorides  approximately  0.005 
gm.  in  I  cc.  ;  moderate  excess  of  phosphates  ;  no  blood  ;  small  amount  of  pus  and  mucus  ; 
some  hyaline  casts  ;  no  tubercle  bacilli  ;  numerous  cells  of  the  superficial  and  middle  layers 
of  the  bladder  ;  considerable  amorphous  urate  deposit.  Report  on  specimen  per  ureter 
catheter  frotn  the  right  kidney  :  Acid,  specific  gravity  1023  ;  amount  of  urea,  0.025  gm.  in 
I  cc.  ;  trace  of  albumin  ;  chlorides  approximately,  o.oi  gm.  in  i  cc.  ;  no  excess  of  phosphates  ; 
small  amount  of  blood  (from  use  of  catheter)  ;  no  pus,  mucus,  casts,  or  bacteria  ;  numerous 
cells  of  ureter  ;  considerable  amount  of  amorphous  urate  deposit.  Conclusions  :  Right  kidney 
normal  ;  left  kidney  :  at  least  a  hypercemia  of  the  parenchyma  and  probably  a  more  marked 
lesion,  with  compensating  excretory  action  of  the  other  kidney  ;  with  at  least  a  catarrh  of  the 
renal  pelvis  and  probably  a  moderate  pyelitis  ;  chronic  cystitis. 

On  basis  of  these  facts  the  patient  was  advised  to  enter  the  hospital  for  nephrotomy, 
probably  nephrectomy  on  the  left  side.  I  expressed  the  view  that  the  pyelonephritis  was 
probably  due  to  stone  ;  that  there  also  was  a  stricture  of  the  left  ureter  near  its  vesical  end, 
the  result  of  former  ulceration,  or  due  to  an  impacted  stone.  The  possibility  was  mentioned 
further,  that  in  spite  of  the  repeated  absence  of  tubercle  bacilli  in  the  urinary  specimens,  the 
cause  of  the  troulile  might  he  tuberculous. 

November  20tii.  Nephrotomy  at  the  German  Hospital.  Simon's  incision.  Kidney  large, 
hyperai-mic,  with  fluctuating  pelvis,  and  dilated  upper  portion  of  the  ureter.  No  tubercles 
are  found  on  the  kidney  surface.  The  organ  is  easily  brought  in  front  of  the  lumbar  incision. 
No  stone  is  palpable.  Aspiration  of  the  pelvis  demonstrates  the  presence  of  a  slightly  turbid 
fluid.  On  incising  the  pelvis,  about  three  ounces  of  the  described  fluid  run  out.  The  finger 
introduced  fails  to  detect  a  concretion.  The  calices  are  enlarged.  To  make  things  absolutely 
sure,  the  renal  vessels  are  compressed  by  an  assistant's  fingers  and  the  kidney  is  incised  at  its 
convexity  and  split  in  two  halves,  down  into  its  pelvis  (section  cut).  There  is  no  stone  in  the 
parenchyma  either.  The  renal  tissue  appears  not  materially  altered.  The  two  halves  are 
stitched  together  with  four  to  five  catgut  sutures  ;  the  digital  compression  of  the  pedicle  is  then 
interrupted.  The  consequent  slight  oozing  at  the  site  of  the  incision  is  easily  controlled 
by  pressing  some  aseptic  gauze  on  the  wound  for  a  short  while. 


Total  extirpation  of  the  Ureter  395 

The  cause  of  the  hyo-pyonephrosig,  then,  was  not  found  in  the  kidney  itself.  It  had  to 
be  looked  for  farther  down.  The  kidney  was  pushed  back  into  its  normal  bed,  the  edj;es  of 
the  pyelotomy-wound  were  held  apart  with  sharp  retractors  and  the  ureter  explored.  A 
flexible  rubber  bougie  met  an  insurmountable  resistance  about  six  to  eight  inches  below  the 
pelvis.  On  introducing  a  small  soft-rubber  catheter,  cut  off  transversely  at  its  end, 
and  throwing  in  sterile  water  with  a  hand-syringe,  it  was  seen  that  about  one  to  two  ounces 
would  flow  down  without  re-appearing.  But  on  increasing  the  quantity  of  the  injected  fluid, 
suddenly  the  whole  amount  was  regurgitated.  The  procedure  was  repeated,  to  make  sure  of 
the  observed  phenomenon.  The  catheter  was  withdrawn  from  the  ureter,  and  a  long  metai 
probe  was  introduced  instead.  It  met  the  same  firm,  but  soft  obstruction.  There  was  no  feel- 
ing of  grating.  Conclusions  :  Stricture  of  the  ureter  with  accompanying  hyo-pyonephrosis.  The 
causative  factor  was  so  far  unknown.  Perhaps,  in  view  of  the  result  of  the  ureteral  catheterism, 
a  stone  which  had  travelled  down,  and  was  now  impacted  in  the  ureter  near  the  ureteral 
mouth,  had  formerly  set  up  an  ulceration  with  consecutive  formation  of  a  stricture  at  that  spot. 
In  consideration  of  the  comparatively  good  appearance  of  the  renal  parenchyma,  at  least 
macroscopically,  I  could  not  at  the  moment  make  up  my  mind  to  remove  the  kidney.  Ac- 
cordingly the  pelvis  was  drained,  the  remaining  wound  tamponed  with  aseptic  gauze,  and  the 
patient  brought  to  bed.  On  the  following  day,  I  explained  the  condition  to  the  young  man. 
I  stated  that  I  could  try  to  resect  the  ureteral  stricture  and  perform  a  uretero-ureterostomy, 
and  thus  succeed  probably  in  saving  the  kidney  ;  but  that  I  could  not  promise  a  cure.  On 
the  other  hand,  the  treatment  might  be  considerably  shortened  by  removing  the  kidney,  an 
operation  which  could  still  be  easily  accomplished,  and  was  justifiable,  as  we  knew  from  the 
previous  separate  drainage  that  its  fellow  was  present  and  healthy. 

The  patient  decided  to  have  the  left  kidney  extirpated.  On  November  24th,  the  gauze 
was  removed  from  the  wound,  a  strong  clamp  applied  to  the  renal  vessels  with  ureter  and  the 
kidney  cut  oflf.  The  wound  was  sutured  at  its  ends,  otherwise  left  open  and  drained  with 
strips  of  sterile  gauze.  The  clamp  was  removed  after  forty-eight  hours.  Recovery  was 
uninterrupted.  Early  in  January,  1898,  the  patient  was  discharged  with  his  wound  healed, 
and  much  improved  in  every  respect.     I  then  lost  sight  of  him. 

Fifteen  months  later,  in  March,  1899,  my  friend.  Dr.  Herm.  Goldenberg,  called  on  me  to 
inquire  what  kind  of  an  operation  I  had  performed  on  G.  H.  The  young  man  had  come  to  his 
department  in  the  dispensary  of  the  Mt.  Sinai  Hospital,  complaining  of  pain  in  both  lumbar 
regions,  frequent  turbidity  of  urine,  and  general  malaise.  Separate  collection  of  the  urine  with 
Harris's  segregator  on  two  occasions  had  shown  the  descent  of  clear  urine  from  the  right  side 
and  about  one  to  two  ounces  of  turbid,  purulent  urine  from  the  left.  This  result  was  in- 
explicable, inasmuch  as  the  patient  maintained  that  his  left  kidney  had  been  removed.  In 
answer  to  the  inquiry,  I  explained  that  the  left  kidney  had  been  removed,  but  that  its 
strictured  ureter  had  been  left  behind.  I  called  attention  to  the  possible  inaccuracy  of  the 
result  obtained  with  Harris's  instrument.  The  latter  was  at  that  time  on  trial  in  New  York 
in  the  hands  of  many  colleagues.  The  doctor  promised  to  repeat  the  examination  for  a  third 
time.  If  the  same  misleading  observation  should  be  made,  we  agreed  that  the  bladder  should 
first  be  thoroughly  flushed  until  the  water  returned  clear  ;  a  specimen  of  this  clear  fluid  should 
be  put  aside.  Then  the  same  amount  of  clear  water  should  be  thrown  into  the  bladder,  the 
catheter,  plugged,  left  in  place,  and  massage  performed  for  a  short  while  along  the  diseased 
left  ureter.  If  the  water  in  the  bladder  should  become  turbid,  it  would  be  proven  that  the 
site  of  the  suppuration  was  within  the  left  ureter.  A  third  trial  with  Harris's  instrument 
again  allowed  about  10  cc.  of  a  turbid  urine  to  run  from  the  left  of  the  intravesical  water- 
shed.  The  other  experiment  gave  a  positive  result.  Having  later  satisfied  myself  as  to  the 
correctness  of  the  massage-test  over  the  left  ureter,  the  indication  for  ureterectomy  was 
clearly  established.  On  March  i8th,  it  was  done  at  the  German  Hospital,  with  the  incision  as 
devised  by  James  Israel,  of  Berlin.  The  cut  was  made  through  the  abdominal  wall  from  the 
tip  of  the  eleventh   rib  towards  a  place  corresponding  to  the  middle  of  Poupart's  ligament. 


S96 


Willy  Meyer 


v^ 


'•-■^,1 
^ 


The  ureter  was  found  to  be  about  the  size  of  tlie  thumb,  soft,  fluctuating,  and  covered  witli  a 
dense  network  of  small  blood-vessels.  After  careful  dissection  an  additional  incision  was 
made  at  the  upper  end  of  the  wound,  parallel  to  the  twelfth  rib,  into  the  scar  that  had  resulted 
from  the  former  nephrectomy,  and  the  wound  at  its  lower  end  con- 
tinued to  the  border  of  the  left  rectus  muscle.  By  turning  the  patient 
on  his  right  side,  and  placing  him  in  a  Trendelenburg  posture  of  various 
degrees,  I  well  succeeded  in  exposing  the  entire  canal  down  to  the 
bladder  without  ever  entering  its  cavity.  It  was  clearly  visible  from 
without  that  there  was  a  tight  stricture  at  the  junction  of  about  the 
middle  and  lower  thirds  of  the  ureter.  When  about  to  tie  off  the 
lower  portion  at  its  entrance  into  the  vesical  wall,  a  stone  of  about 
the  size  of  a  large  pea  was  found  firmly  wedged  in  the  ureter,  just 
above  the  ureteral  mouth.  After  some  efforts  it  was  successfully  dis- 
lodged and  pressed  into  the  ureter  towards  the  lower  aspect  of  the 
stricture.  Then  the  upper  and  lower  ends  of  the  ureter  were  tied  off 
with  strong  catgut,  and  the  whole  organ  removed  by  cutting  it  oflf 
between  these  ligatures  and  a  clamp,  which  had  been  applied  about 
half  an  inch  away  from  each  ligature.  In  order  to  catch  a  possibly 
outflowing  drop  of  the  infected  contents  of  the  ureter,  aseptic  gau/e 
had  been  pushed  below  the  organ,  near  the  bladder.  I  thus  suc- 
ceeded in  keeping  the  large  retroperitoneal  wound  absolutely  aseptic. 
The  lumen  of  each  stump  was  then  cauterized  with  the  Paquelin, 
a  strip  of  sterilized  gauze  run  down  to  them,  and  the  entire  abdominal 
wound  carefully  closed  layer  by  layer  with  continuous  catgut  sutures. 
The  patient  made  a  perfect  and  uninterrupted  recovery.  To-day, 
ten  months  after  the  operation,  his  abdominal  wall  is  firm  every- 
where ;  there  is  no  tendency  to  hernia.  Figures  i  and  2  '  show  the 
extent  and  present  appearance  of  the  scar.  The  specimen,  when  cut 
open,  presented  a  very  narrow  stricture  at  the  junction  of  the  middle 
and  lower  thirds  of  the  canal,  as  stated.  The  part  above  as  well  as 
below  it  was  much  dilated  (see  Figure  3).  '  The 
stone  had  a  number  of  sharp  projections  all  over 
its  circumference  (Figure  4).  They  had,  no  doubt, 
caused  its  firm  lodgment  within  the  vesical  end 
of  the  ureter,  just  within  its  narrowest  spot,  the 
mouth. 

With  these  pathologic  specimens  at  hand,  the 
history  of  the  case  is  easily  explained  :  Five 
years  ago  this  stone  entered  the  ureter,  producing 
pain  and  the  hœmaturia.  At  its  entrance  into  the 
small  pelvis,  it  was  arrested,  causing  the  ulcera- 
tion, followed  by  stricture.  Later  the  stone  itself 
travelled  farther  down,  but  was  again  held  up  right 
in  front  of  the  ureteral  mouth  on  account  of  its  ir- 
regular surface.  This  second  stricture  in  the 
course  of  the  ureter,  represented  by  the  stone, 
caused  the  dilatation  of  its  lower  third.  That  it  was  this  one  stone  only  that  gave  rise  to  the 
many  years  of  sickness  is  proven  by  the  fact  that  the  patient  at  no  time  had  symptoms  pointing 


I 


^1 


K>J^ 


Fig.  4.  Calculus  (73 
natural  size),  that  had 
been  wedged  in  the  ex- 
treme vesical  end  of 
the  ureter. 


Fig.  3.  Extirpated  ureter  (^4  nat- 
ural size),  showing  tight  stricture  at 
junction  of  middle  and  lower  third,  with 
marked  dilatation  above  and  below. 


'  I  am  indebted  for  these  photographs  to  Dr.   E.  Wettengel,  of  the  house  staff  of  the 
German  Hospital. 

'  This  drawing  was  kindly  made  for  me  by  Dr.  Herman  Fischer,  of  New  York,  former 


u< 


Total  Extirpation  of  the  Ureter  397 

to  the  presence  of  a  vesical  stone,  nor  did  he  ever  pass  any.  To-day  the  patient  voids  per- 
fectly clear  urine  at  normal  intervals.  His  left  side  never  gives  him  trouble;  at  times  he 
experiences  pain  in  the  right  kidney.  Perhaps  nephrolithiasis,  so  often  found  bilateral,  is 
now  developing  on  his  right  side  (?).  He  is  long  back  at  work,  but  often  annoyed  by  his 
epileptic  seizures. 

This  case  nicely  illustrates  what  an  amount  of  mischief  can  be  j)ro- 
duced  by  a  single  renal  calculus,  which  cannot  pass  the  ureter.  It  also 
shows  the  necessity  of  carefully  testing  the  patency  of  the  lower  por- 
tion of  the  ureter  when  performing  uretero-ureterostomy  for  stricture. 
Had  my  patient  consented  to  this  conservative  operation,  we  probably 
might  have  saved  his  kidney;  yet,  had  I  then  omitted  to  satisfy  my- 
self as  to  the  rather  improbable  presence  of  a  second  obstruction  farther 
down,  even  the  successful  restoration  of  the  ureteral  lumen  would  have 
been  a  failure  functionally.  On  the  other  hand,  it  would  probably  not 
have  been  difificult,  at  the  time  of  such  an  operation,  to  mobilize  a  stone, 
lodged  within  the  vesical  end  of  the  ureter,  and  to  push  it  up  in  order 
to  be  extracted  through  the  ureteral  incision,  before  the  canal  was 
again  closed. 

The  case  further  demonstrates  the  necessity  of  always  testing  the 
patency  of  the  ureter  when  performing  nephrotomy  and  nephrectomy. 
By  doing  so  a  stricture  will  be  definitely  diagnosticated  and  located. 
If  a  grating  is  felt  at  the  point  of  resistance,  the  presence  of  a  stone 
lodged  within  the  ureter  is  demonstrated.  If  the  stone  can  be  reached 
from  the  lumbar  wound,  the  surgeon  ought  to  try  and  push  it  up  and 
extract  it.  If,  however,  the  calculus  is  in  the  lower  end  of  the  ureter, 
the  organ  ought  to  be  exposed  extraperitoneally  at  once,  provided  the 
patient's  condition  permits  of  such  a  procedure.  If  it  does  not,  it  must 
probably  be  done  later  to  avoid  further  trouble.  In  a  case  of  nephrec- 
tomy for  pyonephrotic  stone-kidney  I  lately  succeeded  in  nicely  pushing 
up  and  extracting  two  irregular  stones  from  the  upper  part  of  the 
ureter.  Free  irrigation  downward  into  the  bladder  proved  afterwards 
that  the  canal  was  unobstructed  farther  down.  If  a  ureter  is  filled  with 
a  great  number  of  calculi,  it  is  best  to  excise  the  entire  canal. 

I  do  not  believe  that  a  stricture  in  the  ureter  without  the  presence  of 
the  stone,  whose  passage  originally  caused  the  stricture,  will  often  neces- 
sitate the  extirpation  of  the  ureter  after  the  kidney  has  been  removed. 
It  is  rarely  so  tight  as  to  prevent  the  small  amount  of  mucus  discharged 
above  from  passing  into  the  bladder.  If  diagnosticated  during  neph- 
rectomy we  ought  not  to  tie  and  cauterize  the  ureteral  stump,  but  rather 
leave  the  ureter  open  and  stitch  it  into  the  lumbar  wound.    With  proper 


house  surgeon  of  the  German   Hospital,  who  assisted  at  the    operation.     It  was  made  very 
soon  after  the  operation,  from  the  specimen. 


39^  Willy  Meyer 

drainage  of  the  upper  part  of  the  ureter  into  the  lumbar  wound  and,  if 
necessary,  with  irrigation  and  dilatation  of  the  ureteral  stricture  from 
this  wound,  the  ureter  has  a  better  chance  to  heal. 

Since  writing  this  article  I  have  done  a  second  total  extirpation  of  the  ureter  in  a  man, 
thirty-seven  years  of  age,  who  had  his  left  kidney  extirpated  by  another  surgeon  for  what 
seems  to  have  been  a  pyonephrosis,  almost  four  and  a  half  years  ago.  After  this  his  general 
health  improved,  but  not  the  local  trouble.  Four  months  later  his  bladder  was  drained 
through  the  perineum  for  a  number  of  weeks,  by  the  same  surgeon  ;  no  improvement.  One 
year  later  suprapubic  cystotomy  was  done,  this  time  in  another  hosjiital,  without,  however, 
improving  his  condition.  A  fistula  remained  at  the  site  of  the  incision.  Lately  he  has 
come  under  my  care.  On  examination  I  felt  a  hard  cord  in  the  course  of  the  left  ureter, 
very  painful  on  pressure.  A  valve-like  obstruction  at  the  neck  of  the  bladder  prevented  the 
entrance  of  an  instrument,  even  of  small  size.  Vesical  irrigation  and  cystoscopy  were,  there- 
fore, impossible.  With  the  view  of  making  as  distinct  a  diagnosis  as  was  possible  under  the 
circumstances,  I  made  him  pass  some  urine.  The  same  was  turbid  but  odorless.  Then  I 
massaged  the  left  groin  downward.  The  urine  then  voided  was  entirely  different  in  color, 
contained  much  more  pus,  and  was  very  offensive.  The  diagnosis  of  chronic  .suppurative 
ureteritis  was  established  beyond  a  doubt.  On  January  4,  igoo,  I  extirpated  the  diseased 
ureter.  The  operation  proved  to  be  extremely  difficult  on  account  of  the  old  and  very  firm 
adhesions  around  the  very  much  enlarged  and  soft-walled  canal,  which  had  been  cut  off 
pretty  far  below  the  renal  pelvis  at  the  time  of  the  first  nephrectomy.  I  succeeded,  however, 
in  removing  the  entire  ureter  down  to  its  entrance  into  the  bladder.  At  this  latter  spot 
it  was  strictured.  but  did  not  contain  a  stone.  The  patient  has  made  a  good  recovery  and 
will  soon  leave  the  hospital. 

By  making  it  a  rule  always  to  test  the  patency  of  the  ureter  down 
into  the  bladder  when  doing  a  nephrotomy  or  a  nephrectomy,  and  then, 
according  to  the  result  of  this  examination,  adding,  immediately  or 
later,  the  necessary  treatment  of  or  operation  on  the  ureter,  many 
a  kidney  will  be  saved  from  extirpation  and  much  trouble  be  spared 
to  our  patients. 


CARDIAC  MALFORMATION  WITH  AN  UNUSUAL 
ARTERIAL  DISTRIBUTION,  ACCOMPANIED 
BY  A  SYSTOLIC  MURMUR  WHICH  WAS 
LOUDEST    POSTERIORLY. 

By  L.  EMMETT  HOLT,  M.D.,  New  York. 

JO.,  nineteen   months  old,  was  admitted   to  the  Babies'  Hospital, 
October  lo,  1899. 

Patient  was  the  youngest  of  six  children,  four  of  whom  had  died 
from  diphtheria.  The  father  was  reported  to  be  suffering  from  tuber- 
culosis. 

The  mother  stated  that  nothing  unusual  had  been  noticed  in  the 
child  at  birth,  but  during  early  infancy  he  had  had  a  blue  attack, 
during  which  a  physician  examined  him,  and  said  he  had  heart  disease. 
The  child  is  said  to  have  had  a  number  of  such  attacks,  but  to  have 
suffered  from  no  constant  cyanosis.  He  has  never  been  well  cared  for 
and  has  always  been  a  very  delicate  child. 

On  admission  to  the  Hospital  he  was  found  to  be  much  below  the 
average  in  development.  His  weight  was  17  pounds;  his  length  29^ 
inches;  circumference  of  the  head  18  inches;  circumference  of  the 
chest  171^  inches;  16  teeth,  partly  decayed.  He  was  moderately 
rachitic,  there  being  a  slight  chest  deformity  and  well-marked  rosary  ; 
the  fontanel  admitted  the  tips  of  two  fingers  ;  spleen  and  liver  both 
enlarged,  and  the  lower  border  of  each  extending  one  inch  below  the 
border  of  the  ribs.  There  was  no  clubbing  of  the  fingers,  no  cyanosis, 
and  no  œdema. 

Heart. — The  apex  beat  was  in  the  mammary  line  one  inch  below 
the  nipple  ;  in  front,  there  was  a  moderately  loud  systolic  murmur, 
audible  over  nearly  all  the  left  chest  with  maximum  intensity  near  the 
apex  of  the  heart.  Behind,  a  systolic  murmur  was  heard  upon  both 
sides  of  the  chest,  the  loudest  point  being  on  the  left  side  near  the 
spine,  where  it  was  considerably  louder  than  in  front. 

The  patient  was  under  observation  until  his  death,  six  weeks  later, 
giving  an  opportunity  for  repeated   examinations  of  the  heart  during 

399 


400  L.  Emmett  Holt 

this  period.     At    no  time  did    the  signs   differ  materially  from  those 
present  on  admission.     These  were  : 

1.  In  front,  a  systolic  murmur  heard  over  the  whole  left  chest,  the 
point  of  maximum  intensity  being,  as  a  rule,  about  midway  between 
the  nipple  and  the  median  line. 

2.  At  times,  but  not  constantly,  there  was  heard  a  double  murmur 
near  the  apex  of  the  heart,  and  in  the  left  axillary  region. 

3.  The  aortic  second  sound  was  intensified. 

4.  A  systolic  murmur  was  heard  behind  over  both  sides  of  the 
chest,  but  was  much  louder  on  the  leftside  than  on  the  right,  the  point 
of  greatest  intensity  always  being  near  the  spine  at  the  level  of  the 
sixth  to  the  eighth  dorsal  vertebra. 

5.  The  position  of  the  apex  beat  was  in  the  mammary  line  one 
inch  below  the  nipple. 

6.  There  was  marked  epigastric  pulsation. 

The  cardiac  dulness  did  not  extend  beyond  the  right  border  of  the 
sternum  ;  there  was  no  marked  venous  pulsation  in  the  neck.  The 
systolic  murmur  heard  in  front  became  somewhat  louder  at  times  than 
on  admission,  but  it  was  never  so  loud  as  the  murmur  heard  behind. 

About  one  week  after  admission,  the  patient  developed  signs  of 
broncho-pneumonia  in  both  lungs,  and  consolidation  appeared  in  the 
right  upper  lobe,  which  continued  until  death.  Acute  symptoms  with 
fever  lasted  for  two  weeks,  during  which  time,  and  for  a  period  afterward, 
general  cyanosis  was  present,  but  was  never  intense,  the  skin  being  of 
a  dull  gray,  but  never  of  a  deep  purplish  color.  At  the  same  time 
there  was  marked  oedema  of  the  face,  and  slight  œdema  of  the  feet, 
without  any  abnormal  condition  of  the  urine.  It  was  apparently  of 
cardiac  origin.  Both  the  oedema  and  the  cyanosis  disappeared  entirel}- 
about  two  weeks  before  death.  This  occurred  from  progressive 
asthenia. 

AUTOPSY. 

Heart. —  The  organ  was  slightly  larger  than  normal  and  somewhat 
square  in  its  general  outline  (Figure  1).  The  aorta  was  very  much 
enlarged  and  measured  one  inch  in  diameter.  The  pulmonary  artery 
was  small  and  placed  somewhat  behind  the  aorta,  being  only  one  quarter 
inch  in  diameter  at  its  origin,  but  widening  to  one  half  inch  at  a  short 
distance  from  this  point. 

The  right  ventricle  was  greatly  hypertrophied  and  occupied  almost 
the  entire  anterior  surface  of  the  heart.  Its  walls  were  slightly  thicker 
than  those  of  the  left  ventricle. 


4i  ^ 


■5     5 


S    <• 


'N .     y 


Cardiac  Malformation  401 

The  ventricular  septum  was  deficient  at  its  upper  portion,  the  open- 
ing being  about  three  quarters  of  an  inch  in  diameter. 

The  auricular  septum  appeared  normal. 

The  aorta  arose  directly  over  the  ventricular  septum,  communicating 
thus  with  both  ventricles. 

The  aortic  valve  and  orifices  were  normal. 

There  was  complete  atresia  of  the  pulmonary  orifice.  Its  valves  as 
seen  from  above  were  represented  by  a  small  nipple-like  prominence 
composed  of  three  distinct  parts. 

The  mitral  and  tricuspid  valves  and  orifices  appeared  normal. 

The  branches  from  the  arch  of  the  aorta  were  irregular,  the  left 
common  carotid  being  given  off  from  the  innominate.  There  was  no 
trace  of  the  ductus  arteriosus. 

At  the  lower  part  of  the  descending  portion  of  the  arch,  a  large 
branch  (A)  fully  one  half  inch  in  diameter  was  given  off,  through  which 
chiefly  or  solely  the  blood  reached  the  lungs.  This  branch  arched 
across  in  front  of  the  aorta,  communicating  with  the  trunk  of  the  pul- 
monary artery,  giving  off  three  branches  to  the  left  and  three  to  the 
right  lung  in  the  manner  indicated  in  the  accompanying  diagram, 
which  shows  also  the  direction  of  the  blood  current. 

The  pulmonary  veins  as  well  as  the  upper  and  the  lower  vena  cava 
were  normal. 

Lungs. —  There  was  no  fluid  in  the  pleural  cavity.  A  consolidation 
was  present  in  the  right  upper  lobe  showing  old  caseous  nodules  in  its 
centre,  one  of  which  was  softened.  About  these  nodules  were 
evidences  of  old  broncho-pneumonia.  The  right  lower  lobe  was  in- 
tensely congested  and  of  a  deep,  brownish-red  color.  The  left  lung 
showed  some  spots  of  old  broncho-pneumonia. 

Liver. —  Slightly  enlarged,  intensely  congested,  and  showing  many 
recent  tubercles. 

Spleen. —  Also  slightly  enlarged,  hard,  and  showing  recent  tubercles. 

The  mucous  membrane  of  the  stomach  was  much  congested  and 
showed  a  few  minute  follicular  ulcers. 

The  intestines  showed  two  or  three  tubercular  ulcers  in  the  ileum 
and  one  in  the  jejunum. 

The  bronchial  and  mesenteric  lymph  nodes  were  enlarged  and 
cheesy. 

It  is  not  always  easy,  even  where  the  clinical  observation  has  ex- 
tended over  a  considerable  period  and  where  opportunity  is  afforded 
after  death  for  careful  dissection,  to  connect  satisfactorily  in  cardiac 
malformations  the  physical  signs  with  the  anatomical  conditions.  In 
this  case  there  can  be  little  doubt  that  the  loud  systolic  murmur  heard 


402  L.  Emmett  Holt 

behind  is  to  be  ascribed  to  the  disturbance  of  the  blood  currents,  due 
to  the  irregular  vascular  distribution  by  which  the  blood  reached  the 
pulmonary  artery  from  the  aorta.  The  murmur  heard  in  front  may 
have  been  due  to  the  same  cause,  but  was  more  probably  the  result  of 
the  open  ventricular  septum. 

The  entire  absence  of  cyanosis  throughout  the  greater  part  of  the 
child's  life  seems  rather  surprising  in  connection  with  the  pulmonic 
atresia,  as  it  is  with  atresia  or  marked  stenosis  that  cyanosis  is  most 
constantly  associated.  Its  absence  in  this  case  would  seem  to  be 
accounted  for  by  the  large  size  of  the  communicating  vessel  between 
the  aorta  and  pulmonary  artery;  for  with  the  hypertrophied  right 
ventricle  the  pulmonic  circulation  seems  to  have  been  carried  on  pretty 
well,  cyanosis  appearing  only  under  the  stress  of  acute  disease  of  the 
lungs. 

There  are  few  conditions  in  which  a  more  complete  commingling 
of  arterial  and  venous  blood  is  likely  than  in  the  case  before  us,  so  that 
this  one  affords  additional  evidence,  if  any  were  needed,  to  overthrow 
the  theory  once  held  that  cyanosis  depends  upon  a  mingling  of  arterial 
and  venous  blood. 

The  most  striking  sign  during  life  was  a  systolic  murmur  whose 
greatest  intensity  was  in  the  circumscribed  area  near  the  spine  on  the 
left  side.  This,  in  my  experience,  is  unique.  In  a  collection  made  in 
1895  of  242  autopsies  in  cases  of  congenital  cardiac  malformations,  I 
found  forty  per  cent,  in  which  clinical  histories  were  given.  The  pres- 
ence of  murmurs,  usually  systolic,  was  noted  in  four  fifths  of  these 
histories,  but  in  no  case  was  either  the  lesion  or  the  sign  here  men- 
tioned, recorded.  It  seems  hardly  probable,  however,  that  the  ana- 
tomical condition  is  as  rare  as  this  would  indicate.  It  is  much  to  be 
regretted  that  in  the  majority  of  the  reported  cases  no  careful  study 
has  been  made  of  the  vascular  relations,  the  heart  having  been  sepa- 
rated from  the  great  vessels  before  removal  from  the  body,  and  after 
this  has  been  done  a  satisfactory  study  of  the  vascular  relations  is  im 
possible.  In  point  of  fact,  this  has  been  done  in  but  comparatively 
few  of  the  cases.  If  the  rule  were  followed  of  removing  lungs,  heart, 
and  the  first  five  or  six  inches  of  the  aorta  en  masse  a  study  could  be 
made  of  the  relations  of  the  vessels.  The  vascular  anomalies  are  quite 
as  important  as  and  more  interesting  than  the  changes  in  the  walls  of 
the  heart  and  are  as  j'et  but  very  imperfectly  understood. 


SIMPLE  OR  ROUND  ULCER  OF  THE  DUODENUM. 
By  FRANCIS  P.  KINNICUTT,  M.D., 

Professor   of  Clinical   .Medicine,  College  of   Physicians  and    Surgeons,  Medical  Department 

Columbia  University. 

IT  is  ititended  in  the  present  paper  chiefly  to  record  the  cases  of 
simple  or  round  ulcer  of  the  duodenum  which  have  come 
under  the  observation  of  my  colleagues  and  myself,  in  the  past  several 
years  in  the  wards  of  the  Presbyterian  Hospital,  and  to  report  two  ad- 
ditional cases,  one  occurring  in  the  wards  of  St.  Luke's  Hospital,  and 
one  in  private  practice.  Since  the  beginning  of  1893,  five  cases  of 
duodenal  ulcer  have  been  under  observation  in  the  Presbyterian  Hos- 
pital, in  four  of  which,  autopsies  were  obtained.  In  the  fifth  case 
the  lesion  was  demonstrated  in  the  attempt  to  save  life  by  surgical 
interference.  In  the  remaining  two  cases  autopsies  were  also  ob- 
tained. During  the  period  dating  from  1893,  a  diagnosis  of  ulcer  of 
the  duodenum  was  made  in  five  other  cases  under  observation  in  the 
Presbyterian  Hospital,  and  in  private  practice  (one  case).  Four  of  the 
cases  recovered,  and  in  the  fifth,  terminating  fatally  by  hemorrhage, 
an  autopsy  was  not  permitted.  In  this  case,  the  clinical  history 
strongly  suggested  a  tuberculous  origin  of  the  lesion. 

Although  the  cases  in  which  simple  or  round  ulcer  of  the  duode- 
num was  found  to  be  present  at  autopsy  add  little  to  our  knowledge 
of  the  etiology,  the  symptomatology  as  distinguished  from  that  of 
peptic  ulcer  of  the  stomach,  or  the  pathogenesis  of  the  disease,  their 
histories,  nevertheless,  contain  many  points  of  interest. 

The  frequency  of  simple  ulcer  of  the  duodenum  has  been  variously 
estimated  by  different  authors.  It  is  evidently  impossible  to  form 
an  accurate  estimate  from  the  number  of  cases  diagnosed  as  such 
during  life,  on  account  of  the  great  uncertainty  of  tlie  diagno- 
sis. The  largest  number  of  post-mortem  records  which  have  been 
studied  for  the  purpose  of  eliciting  this  point  are  those  of  Perry 
and  Shaw,'  published  in  Guys  Hospital  Reports  for  1893.  In  17,652 
autopsies    made    at    Guy's     Hospital     from     1826    to    1S93,    seventy 

403 


404  Francis  P.  Kinnicutt 

cases  of  duodenal  ulcer,  open  or  healed,  were  found — that  is,  in  .4^ 
of  persons  dying  from  all  causes.  In  8192  autopsies  made  at  St. 
George's  Hospital,  London,  between  1863  and  1893,  Latham'  found 
twelve  cases  of  perforating  ulcer  of  the  duodenum,  therefore  in  .14^ 
of  persons  dying  from  all  causes.  The  number  of  cases  of  non-per- 
forating and  healed  ulcers  apparently  was  not  investigated.  Turning 
to  Continental  statistics,  in  5000  autopsies  at  the  Pathologico-Anatomi- 
cal  Institute  of  Prague,^  six  cases  of  duodenal  ulcer,  .1  %,  are  recorded. 
Flange,*  Steiner  and  Wollmann  °  collectively,  report  twenty-two  cases 
in  4802  autopsies,  .45  ^.  In  11 50  autopsies  made  by  Grunfeld,Mn 
Copenhagen,  four  instances  of  ulcer  of  the  duodenum,  .34^,  were  ob- 
served. In  1 1 24  autopsies  made  at  the  Presbyterian  Hospital,  New 
York,  from  January  i,  1893,  to  December  31,  1899,  perforating  and 
non-perforating  ulcers  were  present  in  four  cases,  in  .35  ^r' of  persons 
dying  from  all  causes.  The  fatal  case  in  which  this  lesion  was  dis- 
covered at  operation,  an  autopsy  not  being  permitted,  would  increase 
the  percentage  to  .44.  Undoubtedly,  cicatrices  of  healed  ulcers  in  the 
duodenum  are  frequently  overlooked,  and  in  several  of  the  statistical 
records  quoted,  it  is  not  especially  stated  that  the  number  of  cases  in- 
cludes cicatrized  ulcers.  In  the  large  number  of  post-mortem  records 
studied  by  Perry  and  Shaw,'  the  seventy  cases  include  all  duodenal 
ulcers,  open  or  healed.  The  percentage  agrees  so  closely  with  that  of 
the  Berlin,  Copenhagen,  and  our  own  records,  that  it  would  seem  jus- 
tifiable to  conclude  that  simple  ulcer  of  the  duodenum,  cicatrized  or 
open,  is  found  in  about  .4^  of  persons  dying  from  all  causes. 

The  pathogenesis  and  pathology  of  duodenal  ulcer  correspond  in 
their  main  features  with  those  of  gastric  ulcer.  The  digestive  action 
of  the  gastric  juice  is  universally  accepted  at  the  present  time  as  an  es- 
sential factor  in  its  pathogenesis.  The  situation  of  the  duodenal  lesion, 
almost  without  exception  between  the  pylorus  and  the  biliary  papilla, 
above  the  point  of  neutralization  of  the  gastric  juice  by  the  pancreatic 
secretion,  hardly  admits  of  any  other  explanation.  The  frequent  coex- 
istenc'e  of  gastric  and  duodenal  ulcers,  presenting  similar  anatomical 
characteristics,  further  corroborates  this  view.  The  hypothesis  of  a 
localized  antecedent  impairment  of  nutrition,  variously  produced,  of 
the  mucous  membrane,  as  a  necessary  pathogenetic  factor,  is  equally 
accepted.  A  hyperacidity  of  the  gastric  juice,  which  obtains  very 
generally  in  gastric  ulcer,  has  not  been  demonstrated  in  a  sufficient 
number  of  cases  to  admit  of  a  judgment  in  regard  to  its  etiological  im- 
portance. Diminished  acidity  has  been  observed  in  a  certain  number 
of  cases.  The  features  in  which  duodenal  ulcer  especially  differs  from 
ulcer  of  the  stomach   are  of  much   interest,  and  their  explanation  is 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum        405 

still  largely  hypothetical.  They  are  the  comparatively  frequent  oc- 
currence of  duodenal  ulcer  in  the  new-born  ;  the  greater  frequency  of 
the  lesion  in  males  than  in  females,  the  ratio  being  estimated  by 
Collin'  as  3.9  to  I,  a  ratio  the  reverse  of  that  which  obtains  in  gastric 
ulcer,  which  is  three  females  to  two  males;  especial  pathological  con- 
ditions, with  which  duodenal  ulcer  has  been  observed  to  be  asso- 
ciated, and  which  are  variously  considered  as  predisposing  causes  ; 
and,  finally,  the  frequency  of  certain  complications  of  the  gravest 
character. 

The  duodenal  ulcer  of  the  new-born  presents  the  anatomical  char- 
acteristics of  the  lesion  in  the  adult.  Severe  hemorrhage  is  a  common 
accompaniment,  giving  the  earlier  name,  melœna  neonatorum,  to  the 
disease.  From  its  occurrence  in  new-born  children  who  have  lived  only 
a  few  hours,  an  intrauterine  origin  has  been  surmised.  Landau's 
hypothesis,*  based  upon  the  observation  by  him  of  two  cases  with 
autopsies,  that  the  lesion  is  due  to  thrombosis  of  the  umbilical  vein 
with  embolism  and  consecutive  necros's  of  a  circumscribed  portion  of 
the  mucous  membrane,  is  probably  correct.  Boas  has  suggested  an  in 
genious  hypothetical'  explanation  of  the  greater  frequency  of  ulcer  of 
the  duodenum  in  males.  He  ascribes  it  pre-eminently  to  the  use  of 
alcohol  and  tobacco,  basing  his  hypothesis  upon  the  well-known  ex- 
perimental investigations  of  v.  Mering  and  Moritz  on  dogs.  It  has 
been  shown  by  them  that  the  stomach  expels  water  into  the  intestine 
with  great  rapidity  ;  and  further  that  alcohol,  salines,  dextrine,  and 
acids,  although  absorbed  by  the  stomach,  are  taken  up  by  it  to  a  very 
limited  extent  ;  that  the  water  first  discharged  contains  these  substances 
in  a  very  concentrated  solution  ;  and  that  the  fluid  portions  of  the 
chyme  are  first  released  by  the  stomach,  the  solid  portions  following 
more  slowly.  The  duodenal  membrane  is  thus  much  less  protected 
against  concentrated  solutions  than  the  stomach,  whose  mucous  mem- 
brane is  relatively  protected  during  the  first  stage  of  digestion  by  the 
porridge-like  or  solid  chyme. 

It  is  therefore  through  the  action  of  concentrated  acid,  saline,  and 
alcoholic  solutions  upon  the  duodenal  membrane,  already  irritated  by 
a  presumably  hyperacid  gastric  juice,  that  a  necrosis  occurs.  It  is  not 
clear  whether  Boas  believes  that  the  concentrated  solutions  per  sc  are 
capable  of  producing  that  impairment  of  nutrition  which  has  been 
accepted  as  a  necessary  antecedent  to  a  peptic  digestion  of  the  mucous 
membrane.  The  views  of  clinicians  vary  in  regard  to  the  etiological 
importance  of  alcohol.  My  own  observations  would  lead  me  to  regard 
its  excessive  use  as  a  distinct  predisposing  cause  of  duodenal  ulcer. 
It  is  quite  certain  that  its  abuse  may  precipitate  the  gravest  symptoms. 


4o6  Francis  P.  Kinnicutt 

In  two  of  the  cases  whose  histories  are  appended,  there  had  been  an 
excessive  alcohoHc  habit  for  years,  and  in  three  of  the  remaining  seven, 
a  moderate  habit.  In  Case  2,  acute  symptoms  had  several  times  oc- 
curred on  especial  excess,  and  in  both  Case  2  and  Case  5,  a  sudden 
development  of  the  complications  which  resulted  fatally  occurred  dur- 
ing a  period  of  excessive  drinking.  Among  the  associated  pathological 
conditions  found  in  duodenal  ulcer,  burns  of  the  external  surface  and 
septicaemia  are  of  especial  interest.  A  causal  relation  would  seem  to 
be  borne  by  them.  Especially  true  is  this  of  burns,  and  various  theories 
have  been  advanced  in  explanation  of  the  relationship. 

Circulatory  disturbances  which  are  conspicuous  at  least  in  the  form 
of  congestion  and  ecchymoses  throughout  the  course  of  the  intestinal 
tract  in  burns  of  the  external  surface,  in  connection  with  the  conditions 
favorable  for  auto-digestion  which  exist  in  the  upper  portion  of  the 
duodenum,  form  the  basis  of  these  hypotheses. 

The  formation  of  thrombi  and  emboli  through  the  liberation  of  a 
soluble  fibrin  ferment,  hypersemia  and  ecchymoses  due  to  a  diminution 
of  vascular  tone,  a  reflex  effect  of  excessive  irritation  of  the  nervous 
system,  congestion  and  ecchymoses  due  to  the  excretion  through  the 
bile  of  toxins  of  an  irritating  character  absorbed  from  the  injured  skin 
(Hunter),'"  are  variously  believed  to  represent  the  nature  and  the 
cause  of  the  circulatory  disturbance.  Billroth"  believes  the  lesion  to 
have  its  origin  in  a  special  form  of  septicaemia,  and  Perry  and  Shaw' 
regard  a  septic  condition  of  the  burnt  surface  as  the  direct  cause  of  the 
ulcer.  It  is  interesting  to  note  in  this  connection  that  the  Guy's  Hos- 
pital records  indicate  that  duodenal  ulcer  is  associated  with  a  general 
septic  or  pyaemic  condition  nearly  as  frequently  as  with  burns.  It  is 
also  a  fact  that  cases  of  duodenal  ulcer  following  burns  are  much  rarer 
in  the  literature  of  the  past  ten  years  than  earlier,  that  is,  with  improved 
methods  of  treating  wounds.  The  17,652  autopsies  at  Guy's  Hospital 
give  a  ratio  of  18  duodenal  ulcers,  associated  with  septic  conditions 
other  than  burns,  to  52  ulcers  from  all  other  causes.  In  10  of  21  cases 
collected  by  Perry  and  Shaw,'  there  were  sloughing  conditions  of  the 
skin  or  cellular  tissue.  The  most  reasonable  explanation  of  the  relation 
between  the  duodenal  lesion  and  septic  infection  would  seem  to  be  in 
the  occurrence  of  small  extravasations  of  blood  in  the  duodenal  mucous 
membranes  such  as  are  commonly  observed  in  the  serous  and  mucous 
membranes  in  general  sepsis,  due  as  a  rule  to  infective  emboli.  The 
subsequent  digestive  action  of  the  gastric  juice  would  complete  the 
process.  The  rarity  of  gastric  ulcer  both  in  burns  and  in  general  septic 
or  pyaemic  conditions  remains  unexplained.  Among  other  diseases 
with   which   duodenal  ulcer  has  been  found   associated,  and    variously 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum        407 

regarded  as  predisposing  causes,  are  nephritis,  tuberculosis,  cardiac 
disease,  erysipelas,  trichinosis,  pemphigus,  and  frost-bite.  That  the 
association  of  nephritis  may  be  regarded  as  more  than  a  coincidence  is 
suggested  by  the  statistics  of  Perry  and  Shaw.'  In  the  70  cases  of 
duodenal  ulcer  occurring  in  Guy's  Hospital,  nephritis  was  present  in 
12  cases,  16  fc,  whereas  some  form  of  nephritis  existed  in  only  7%  of 
persons  dying  from  all  causes  in  the  Hospital. 

Boas^  believes  that  the  influence  of  the  renal  disease  in  producing  the 
lesion  resides  in  the  necrotizing  efïect  of  the  urea  or  its  derivative  am- 
monium carbonate  retained  in  the  blood  current.  A  more  reasonable 
explanation  in  many  cases  would  seem  to  be  in  an  endarteritis  or  sclerosis 
of  the  duodenal  vessels. 

In  the  cases  of  duodenal  ulcer  associated  with  advanced  pulmonary 
tuberculosis  which  I  have  been  able  to  collect,  the  lesion  is  described 
in  many  instances  as  presenting  all  the  anatomical  characteristics  of 
peptic  ulcer.  In  several,  perforation  occurred.  In  some  cases  the 
ulceration  was  confined  to  the  duodenum,  in  others  a  typical  peptic 
ulcer  was  present  in  the  duodenum,  and  multiple  ulcer  of  the  ordinary 
tuberculous  type  was  found  in  the  jejunum  and  ileum.  Although  the 
tuberculous  origin  of  the  duodenal  ulcer  in  such  instances  admits  of  a 
legitimate  doubt,  there  are  a  few  observations  which  indicate  that  the 
lesion  originates  in  a  tuberculous  cheesy  degeneration  of  a  solitary 
follicle,  with  softening,  and  gradually  acquires  the  characteristics  of  the 
simple  ulcer  through  the  peptic  action  of  the  gastric  juice. 

Although  diseases  of  the  heart,  both  myocarditis  and  endocarditis, 
are  found  in  a  considerable  number  of  cases  of  duodenal  as  well  as 
gastric  ulcer,  the  association  is  not  as  frequent  as  would  be  anticipated 
in  view  of  the  theories  of  the  important  part  which  circulatory  disturb- 
ances play  in  the  pathogenesis  of  the  afïection.  In  262  cases  collected 
by  Collin,'  the  heart  was  normal  in  go%.  This  is  also  true  of  diseases 
in  which  the  portal  circulation  is  affected  primarily  or  secondarily.  In 
Collin's'  cases,  atrophic  cirrhosis  of  the  liver  was  noted  only  seven  times. 
In  our  own  cases,  endocarditis  coexisted  with  the  duodenal  lesion  in 
three  of  the  six  cases  in  which  a  full  post-mortem  examination  was 
made. 

Single  cases  of  trichinosis  associated  with  duodenal  ulcer  have  been 
reported  by  Ebstein  "  and  by  Klob."  Ebstein  regards  the  relation  as 
a  causal  one.  Coexistent  pemphigus  has  been  reported  by  Malherbe  '* 
and  Lignerolles  "  in  two  cases.  Two  cases,  "•  "•  of  duodenal  ulcer 
and  one  '*  of  gastric  ulcer  associated  with  frost-bite  have  been  published. 
Billroth  believes  the  relationship  to  be  a  causal  one  and  of  a  septica;mic 
nature. 


4o8  Francis  P.  Kinnicutt 

The  complications  peculiar  to  duodenal  ulcer  are  those  due  to 
involvement  of  the  biliary  papilla  in  the  cicatricial  tissue  of  healing  or 
healed  ulcers.  In  Collin's'  262  observations,  there  were  three  instances  of 
occlusion  of  the  common  bile  duct  from  this  cause.  Two  cases  of  gen- 
eral dilatation  of  the  biliary  and  hepatic  ducts  almost  to  the  surface  of  the 
liver,  and  two  cases  of  stenosis  of  both  the  biliary  and  pancreatic  ducts, 
were  also  observed.  Among  the  serious  complications  common  to  both 
gastric  and  duodenal  ulcer,  due  also  to  cicatrizing  or  cicatrized  ulcer,  di- 
latation of  the  stomach  was  found  by  Collin'  eighteen  times  in  262  cases. 

The  complication,  at  once  the  gravest  and  the  frequency  of  which 
most  difficult  to  estimate  with  accuracy,  is  perforation  into  the  general 
peritoneal  cavity.  Percentages  estimated  from  published  cases  are 
manifestly  very  misleading,  as  perforation  has  been  the  feature  which 
has  led  to  the  report  of  many  cases.  In  Collin's'  262  cases,  published 
in  1894,  his  statistics  including  all  cases  of  simple  duodenal  ul- 
cer reported  since  1823,  perforation  occurred  in  181  (69%).  In  the 
cases  collected  by  me,  comprising  all  cases  recorded  from  1894  to  the 
present  date,  fifty-four  in  number,  perforation  occurred  in  forty-four. 

Many  of  these  cases  have  been  reported  by  surgeons  on  account  of 
the  existence  of  perforation  and  with  the  view  of  eliciting  discussion 
as  to  the  feasibility  of  operation.  The  statistics  of  unselected  cases 
must  therefore  serve  as  the  basis  for  an  estimate  of  the  frequency  of 
perforation.  Among  the  large  number  of  full  post-mortem  records 
previously  referred  to,  the  only  ones  available  for  such  a  purpose  are 
those  of  Perry  and  Shaw'  and  of  the  Presbyterian  Hospital.  In  the 
1 124  autopsies  at  the  Presbyterian  Hospital  from  1893-1900,  duodenal 
ulcer  was  present  in  four  cases  (.35  %),  and  perforation  existed  in  two 
of  these.  Including  the  fatal  case  in  which  the  lesion  was  discovered 
at  operation,  perforation  occurred  in  60  %.  On  the  other  hand,  in 
Perry  and  Shaw's  '  seventy  unselected  cases  of  duodenal  ulcer,  perfora- 
tion was  present  in  only  eight  (11  %). 

The  comparatively  small  number  of  autopsies  in  the  Presbyterian 
Hospital  records  may  be  regarded  as  militating  against  their  accept- 
ance as  a  correct  basis  for  estimation,  although  the  ratio  of  cases  of 
duodenal  ulcer  to  the  total  number  of  autopsies  almost  exactly 
coincides  with  that  of  the  Guy's  Hospital  statistics.  If  Perry  and  Shaw's  ' 
percentage  is  even  approximately  correct,  the  frequency  of  perforation 
into  the  peritoneal  cavity  is  nearly  twice  as  great  as  has  been  estimated 
in  the  case  of  gastric  ulcer. 

My  inference  from  all  available  data  coincides  with  that  of  Welch,'" 
who  estimates  tlie  frequency  of  perforation  in  gastric  ulcer  to  be 
about  6.5  %. 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum        409 

It  is  of  much  interest  to  note  that  in  104  cases  of  Collin,  where  the 
site  of  the  perforating  ulcer  is  specified,  in  sixty-nine  instances  it  was 
on  the  anterior  wall  of  the  duodenum,  and  in  thirty-five  on  the 
posterior  wall. 

Varied  opinions  are  held  as  to  the  possibility  of  the  clinical  differ- 
entiation  of  duodenal  from  gastric  ulcer.  Nothnagel,  Leube,  Ewald, 
and  Collin  believe  that  it  is  impossible  in  the  majority  of  cases,  in  opposi- 
tion to  the  views  of  Chvostek,  Bucquoy,  and  Boas,  among  others.  My 
personal  experience  is  in  accord  with  that  of  the  former  observers. 
The  general  opinion  that  severe  gastric  or  intestinal  symptoms  are 
rarely  observed  in  duodenal  ulcer  is  based  upon  the  apparent  absence 
of  symptoms  in  many  instances  until  the  perforation  suddenly  occurs. 
My  experience  leads  me  to  believe  that  such  a  latency  is  more  apparent 
than  real  and  that  a  careful  study  of  these  cases  would  reveal  the  ante- 
cedent existence  of  well-marked  symptoms. 

Among  the  sifojective  symptoms,  the  character  of  the  pain  in  no  wise 
differs  from  that  of  gastric  ulcer. 

It  is  describen  by  patients  as  burning  or  boring.  TJie  relation  of 
the  epigastric  paini  if  present,  to  the  ingestion  of  food  is  believed  by 
some  observers  to\  be  a  symptom  of  differential  diagnostic  value. 
They  claim  that  in\  duodenal  ulcer  cessation  of  the  pain,  which  is 
often  present  two  or  three  hours  after  a  meal,  occurs  on  further  inges- 
tion of  food.  The  eJ:planation  of  this  feature  is  found  by  Chvostek  '"' 
and  Burwinkel  °'  in  tlie  closure  of  the  pylorus  through  the  irritation 
of  food,  thus  preventi\ig  further  irritating  material  from  passing  into 
the  duodenum.  In  th\e  cases  which  have  come  under  my  observation 
where  a  duodenal  ulceriwas  found  at  autopsy,  the  more  or  less  constant 
character  of  the  pain,  even  when  the  stomach  has  been  empty,  has 
been  a  more  conspicuojis  symptom,  in  marked  contrast  to  the  clinical 
history  of  gastric  ulcer.; 

Among  the  objective  signs,  little  or  no  assistance  is  given  by  the 
examination  of  the  gastric  contents.  Both  hypochlorhydria  and  in- 
creased acidity  have  been  observed.  A  painful  pressure-point  situated 
to  the  right  of  the  median  line,  between  the  umbilicus  and  the  costal 
arch,  when  present,  is  a  sign  of  some  value.  Boas  has  observed  in 
several  cases  a  painful  dorsal  point  to  the  right  of  the  twelfth  dorsal 
vertebra. 

In  uncomplicated  duodenal  ulcer,  a  priori,  vomiting  would  not  be 
expected.  My  experience  has  been  that  it  is  a  frequent  symptom. 
When  not  due  to  the  reflex  irritation  of  pain,  the  not  infrequent  ac- 
companying gastritis  and  the  occasional  gastric  ectasia  from  cicatrizing 
ulcers  are  probable  factors  in  its  causation. 


4IO  Francis  P.  Kinnicutt 

A  careful  study  of  the  clinical  histories  of  a  large  number  of  cases 
leads  nie  to  believe  that  the  character  of  the  vomited  matter  is  of  slight 
diagnostic  value.  Ewald  "  relates  a  personal  case  in  which  the  vomited 
matter  consisted  of  three  totally  different  parts:  first  the  food  in  the 
stomach  was  vomited,  then  bile,  and  finally  blood.  Such  characteris- 
tics can  be  presented  only  occasionally. 

The  form  of  the  hemorrhage,  if  present,  is  of  slight  difïerential 
value  in  nn-  experience.  In  small  hemorrhages  in  duodenal  ulcer, 
undoubtedly  the  blood  passes  by  the  bowel  and  escapes  notice  ;  in 
copious  hemorrhage,  the  clinical  histories  of  the  cases  which  are  ap- 
pended indicate  that  it  may  appear  indilïerently  in  the  form  of  hema- 
temesis  or  melrena,  or  both. 

The  prognosis  in  simple  ulcer  of  the  duodenum  is  variously  regarded 
by  different  observers.  Bucquoy"  believes  that  it  is  of  great  gravity; 
Oppenheinier,"  that  cicatrization  seldom  occurs,  is  mostly  incomplete, 
and  that  the  prognosis  is  always  grave.  Ewald"  considers  the 
prognosis  unfavorable.  He  believes  that  the  tendency  is  towards 
deep  ulceration  and  its  attendant  consequences;  if  healing  occurs, 
that  the  cicatrices  are  rarely  smooth  and  tend  to  contraction  and 
stenosis.  Boas,"  on  the  contrary,  claims  that  the  prognosis  is  more 
favorable  than  in  gastric  ulcer,  if  the  danger  of  perforation  is  excepted. 
The  statistics  previously  quoted  indicate  that  on  the  most  conserva- 
tive estimate  the  frequency  of  perforation  is  nearly  twice  as  great  as  in 
gastric  ulcer. 

No  more  than  an  approximate  estimate  of  the  frequency  of  cica- 
trization in  duodenal  ulcer  is  possible.  In  the  seventy  cases  of  Perry 
and  Shaw,'  cicatrization  was  present  in  eight  instances,  1 1  %.  Kraus"  ob- 
served cicatrization  only  twice  in  eighty  cases.  In  Collin's'  262  obser- 
vations, cicatrized  ulcers  were  found  twenty-three  times,  8.7  %,  and  ulcers 
beginning  to  heal  in  five  instances,  i.g%.  It  is  probable  that  the 
highest  percentage  given  is  considerably  below  a  correct  estimate,  as 
cicatrices  of  the  duodenal  mucous  membrane  undoubtedly  frequently 
escape  observation. 

The  chief  features  of  the  seven  cases  whose  clinical  histories  are 
related  may  be  briefly  analyzed. 

Six  of  the  cases  were  males,  one  a  female.  The  ages  were  :  38 
(female),  40,  34,  42,  25,  34,  and  34,  respectively. 

In  Cases  2  and  5,  there  was  a  history  of  an  excessive  alcoholic  habit, 
and  the  development  of  the  fatal  attack  occurred  during  a  period  of 
excessive  drinking.  In  Cases  3,  4,  and  6,  a  moderate  alcoholic  habit 
was  present. 

In  six  of  the  seven  cases,  digestive  disturbances  had  existed   for 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum        411 

very  considerable  periods,  five  months  to  many  years.  In  Case  3, 
there  had  been  a  severe  attack,  similar  in  many  respects  to  the  fatal 
illness,  six  years  previously. 

Pain  : 

In  Case  i,  acute  pain  was  felt  only  four  days  before  death. 
It  was  located  to  the  right  of  the  umbilicus.  Undoubtedly  it  imme- 
diately preceded  perforation. 

In  Case  2,  severe  epigastric  pain  first  occurred  eleven  days  before 
death.  It  was  constant.  It  was  not  localized,  beyond  being  confined 
to  the  epigastrium.  There  was  sensitiveness  on  palpation,  especially 
marked  in  the  right  half  of  the  epigastrium.  In  Case  3,  little  if  any 
abdominal  pain  accompanied  the  digestive  disturbance  present  before 
admission  to  hospital.  During  the  five  months  of  residence  in  hospi- 
tal, there  was  almost  constant  epigastric  pain,  and  of  a  severe  charac- 
ter. It  was  present  irrespective  of  the  ingestion  of  food,  even  during 
the  periods  of  rectal  alimentation.  There  was  slight  diffused  epigastric 
sensitiveness. 

In  Case  4,  epigastric  pain  had  been  present  throughout  the  course 
of  the  illness  of  two  years.  Its  relation  to  the  ingestion  of  food  was 
not  determined.  After  admission  to  hospital  and  during  tiic  period  of 
eight  days  before  death,  it  was  constant  and  severe.  There  was  marked 
sensitiveness  on  palpation  over  a  circumscribed  area  to  the  right  of  the 
median  line  opposite  the  ninth  costal  cartilage. 

In  Case  6,  the  course  of  the  ulcer  was  a  latent  one,  there  being  no 
symptoms  beyond  comparatively  slight  haematemesis,  which  occurred 
after  admission  to  hospital,  and  which  was  ascribed  to  other  causes. 

In  Case  7,  the  epigastric  pain  was  constant,  and  little  affected  by  the 
ingestion  of  food  during  the  two  months  of  the  fatal  illness.  There 
was  diffused  epigastric  sensitiveness. 

Vomiting: 

In  Case  i,  vomiting  had  been  a  frequent  symptom  with  an  unde- 
termined relation  to  the  ingestion  of  food  during  the  long  period  of 
digestive  disturbance.  The  vomiting  shortly  before  admission  to  the 
hospital  probably  immediately  preceded  perforation.  In  this  case  it  is 
of  interest  that  open  and  cicatrized  gastric  ulcers  in  addition  to  the 
duodenal  ulcer  were  present. 

In  Case  2,  acute  attacks  of  vomiting  had  occurred  in  the  past,  dur- 
ing periods  of  excessive  drinking.  They  were  stated  to  be  indepen- 
dent of  the  ingestion  of  food.  Vomiting  was  present  throughout  the 
period  of  the  patient's  last  illness. 

In  Case  3,  there  had  been  more  or  less  vomiting  from  the  beginning 


412  Francis  P.  Kinnicutt 

of  the  illness.  It  variously  occurred  in  the  morning  before  breakfast, 
and  an  hour  to  an  hour  and  a  half  after  meals.  It  persisted  until 
death. 

In  Case  4,  vomiting  had  been  a  symptom  throughout  the  illness  of 
two  years. 

In  Case  5,  the  history  of  "alcoholic  gastritis"  would  indicate  the 
probable  occurrence  of  vomiting. 

In  Case  7,  vomiting  occurred  directly  after  the  ingestion  of  food  of 
any  kind,  during  the  last  several  weeks  of  illness. 

HemorrJiage  : 

In  six  of  the  seven  cases  there  was  no  history  of  haematemesis  or 
melaena  previous  to  admission  to  the  hospital.  In  the  remaining  case 
(i),  haematemesis  had  not  occurred,  but  tarry  stools  had  been  noticed 
on  several  occasions,  three  weeks  previous  to  admission  ;  and  grumous 
material  was  vomited  and  passed  by  the  bowel  twenty-four  hours  be- 
fore death.  In  this  case,  the  open  gastric  ulcer  also  found  at  autopsy 
and  which  had  probably  existed  for  a  considerable  period,  had  not 
been  attended  with  haematemesis. 

In  Case  2,  profuse  haematemesis  occurred,  but  no  melaena. 

In  Case  3,  haematemesis  and  melaena  occurred  with  about  equal 
frequency  during  a  period  of  five  months. 

In  Case  4,  the  first  hemorrhage  occurred  eight  days  before  death, 
in  the  form  of  melaena  followed  by  several  dejections  of  fluid  blood 
on  the  same  day.  On  the  following  day,  twenty-five  ounces  of  blood 
were  vomited,  but  none  was  passed  by  the  bowel.  In  the  succeeding 
twent)'-four  hours,  thirty  ounces  of  blood  were  passed  by  the  bowel, 
but  there  was  no  haematemesis.  On  the  succeeding  days  until  death, 
the  hemorrhage  was  in  the  form  of  melaena  only. 

Case  5  was  moribund  on  admission  to  hospital. 

In  Case  6,  there  was  haematemesis,  but  no  melaena. 

In  Case  7,  neither  haematemesis  nor  melaena  occurred  at  any  time. 
The  absence  of  hemorrhage  in  this  case  is  noteworthy,  as  the  duodenal 
ulcer  found  at  autopsy  was  of  large  size  (an  inch  and  a  half  in  diameter) 
and  had  extended  to  the  serous  coat. 

In  four  of  the  cases,  death  was  due  to  perforation,  in  one  to 
haemorrhage,  in  one  to  hemorrhage  and  inanition,  in  one  to  inanition. 

In  two  of  the  cases  the  heart  was  found  to  be  normal  at  autopsy  ; 
in  two  in  which  a  complete  autopsy  was  not  permitted,  physical  exami- 
nation during  life  gave  negative  evidence  of  cardiac  disease  ;  and  in 
three,  endocarditis  existed,  with  mitral-valve  vegetations  present  in  two 
of  them. 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodénum        413 

In  three  of  the  cases,  the  kidneys  were  practically  normal  ;  in  two, 
in  which  the  kidneys  were  not  examined,  the  urinary  examination  dur- 
ing life  was  negative  ;  in  one,  chronic  nephritis  was  present  ;  and  in  one, 
slight  renal  changes  existed. 

Other  pathological  conditions  noted  were  advanced  fatty  changes 
in  the  liver  in  a  single  case. 

In  one  case,  healed  and  open  gastric  ulcers  coexisted  with  the 
duodenal  ulcer.  In  six  of  the  cases,  a  single  duodenal  ulcer  was 
present,  in  one  case,  two  ulcers. 

In  three  of  the  cases,  the  site  of  the  ulcers  was  on  the  anterior  wall  : 
in  one,  on  the  posterior  wall  ;  in  three,  the  site  was  not  recorded. 

Case  I. —  Female,  œt.  38.  Admitted  to  hospital  Jan.  18,  1899.  Service  of  Dr.  Andrew 
H.  Smith. 

Clinical  Diagnosis  :     Perforating  peptic  ulcer,  general  peritonitis. 

Family  If istory  :     Unimportant. 

Previous  History  :  For  many  years  the  patient  has  suffered  from  time  to  time  from 
indigestion  and  has  had  attacks  of  vomiting  that  apparently  have  not  had  much  relation  to 
the  taking  of  food.  She  has  not  suffered  acute  pain  with  these  attacks  and  has  never  vomited 
blood.  Three  weeks  ago  she  passed  tarry-looking  matter  several  times  in  her  dejections. 
With  these  exceptions  she  was  well  until  four  days  ago. 

Present  Illness  :  Began  four  days  ago  suddenly  with  acute  pain  situated  just  to  the  right 
of  the  umbilicus.  The  patient  also  vomited  several  times,  but  there  was  no  blood  in  the 
vomited  matter.  Her  temperature  the  following  day  was  102°,  and  the  abdominal  pain  was 
slightly  more  diffused,  but  there  was  no  vomiting.  She  was  given  Epsom  salts  and  her  bowels 
moved  several  times.  The  temperature  subsequently  fell  to  99.5°.  Last  evening,  the  third 
day  of  the  illness,  the  pain  became  more  severe  and  diffused,  and  she  began  to  vomit  a  dark 
grumous  material.  She  also  passed  by  the  bowels  a  large  amount  of  a  similar  material. 
The  vomiting  and  purging  continued  and  this  morning  the  patient  felt  very  weak  and  pros- 
trat'fed,  but  the  pain  was  not  so  severe.     The  patient  was  brought  to  the  hospital  in  a  carriage. 

yan.  i8th  :  Physical  examination  on  admission  :  The  patient  is  moderately  nourished, 
slightly  cyanosed,  and  anaemic.  The  tongue  is  moist  and  lieavily  coated  with  a  brownish  fur. 
There  is  constant  vomiting  of  a  dark  grumous  material  without  odor. 

Heart  :  The  apex  is  in  the  fourth  space  within  the  mid-clavicular  line.  Its  action  is 
very  feeble  and  rapid,  the  sounds  are  indistinct.     No  murmurs  are  appreciable. 

Lungs  :     Negative. 

Liver  :     Area  of  normal  dulness  obliterated  by  abdominal  tympany. 

Spleen  :     Not  made  out. 

Abdomen  :  Is  distended,  with  rigid  walls.  Percussion  is  everywhere  tympanitic  except 
in  right  hypochondriac  and  lumbar  regions,  where  the  note  is  dull.  Over  these  regions  and 
in  the  hypogastric  region  there  is  marked  sensitiveness  on  palpation.  In  the  upper  right 
quadrant  of  the  abdomen  there  is  an  indefinite  sensation  of  a  mass  on  gentle  palpation. 

Pulse,  140.     Temperature  (rectal),  104°. 

The  patient  rapidly  failed  and  died  five  hours  after  admission,  the  temperature  rising  to 
105"  immediately  preceding  death. 

Autopsy  :  Anatomical  diagnosis  :  Perforating  ulcer  of  duodenum,  gastric  ulcer,  general 
septic  peritonitis. 


414  Francis  P.  Kinnicutt 

Heart  :    Valves  normal,  muscle  normal. 

Lungs  :  There  is  considerable  recent  fibrin  over  the  lower  portion  of  both  pleural  mem- 
branes.    On  section,  both  lungs  congested  and  œdematous. 

Peritoneal  Cavity  :  Contains  a  large  amount  of  thin,  dark  fluid  from  stomach  and 
duodenum.  Intestines  adherent  to  each  other  and  to  the  abdominal  wall  by  fresh  fibrino- 
purulent  exudate. 

Liver  :  Consistence,  ver}'  soft.  Pale  in  color.  Surface  covered  with  fresh  fibrino- 
purulent  exudate. 

Gall-bladder  full  of  greenish  bile. 

Spleen  :     Consistence  firm,  color  dark,  considerable  fibrous  thickening  of  capsule. 

Kidneys  :  Left  :  capsule  free,  surface  slightly  roughened  ;  on  section,  a  little  opaque, 
markings  irregular  in  places  and  indistinct  in  other  areas.  Cortex,  slightly  uneven  in  thick- 
ness. Right  :  capsule  adherent  in  places,  otherwise  the  same  as  left  kidney.  Microscopic 
examination.  Slight  increase  in  connective  tissue.  Considerable  degeneration  of  the  tubal 
epithelium,  considerable  debris  in  tubes. 

Pancreas  :     Normal. 

Stovtach  :  On  the  posterior  wall  near  the  lesser  curvature  is  an  area  thinner  and  more 
fibrous  than  the  other  portions  of  the  stomach  walls,  covered  by  a  thin  and  adherent  mucous 
membrane,  in  the  centre  of  which  is  a  cup-shped  depression,  apparently  the  site  of  a  cica- 
trized ulcer.  Near  the  greater  curvature  are  two  ulcers,  close  together,  each  about  one  third 
of  an  inch  in  diameter,  the  mucous  membrane  presenting  the  characteristic  "  punched-out  " 
appearance. 

Diiodemon  :  Jnst  beyond  the  pyloric  ring,  on  the  anterior  aspect  of  the  duodenum  is  a 
perforation  two  thirds  of  an  inch  in  diameter.  The  wall  of  the  duodenum  at  this  point  is 
thickened  and  hard  to  the  feel,  and  the  edges  of  the  ulcer  are  smooth  and  rounded.  The 
peritoneal  coat  appears  to  have  recently  ruptured  ;  it  is  ragged,  sloughing,  and  blackened 
around  the  edge  of  the  opening. 

Case  2. — E.  M.  Male,  œt.  forty.  Admitted  to  hospital  January  ]0,  1S99.  Service  of 
Dr.  Kinnicutt. 

Clinical  Diagnosis  :    Perforating  peptic  ulcer.  * 

Family  LListory  :    Negative. 

Previoîis  History  :  Patient  has  used  alcohol  to  excess  for  years  prior  to  a  year  ago.  For 
the  past  year,  until  two  weeks  ago,  he  has  been  an  "  abstainer."  He  has  had  gonorrhea,  but 
not  syphilis. 

There  is  a  history  of  digestive  disturbance  extending  over  a  period  of  thirteen  years, 
characterized  by  occasional  acute  attacks  of  vomiting  similar  to  the  present  one,  and  by  more 
or  less  constant  flatulency  after  meals.  The  last  acute  attack  occurred  last  July,  but  was  only 
of  ten  days'  duration.  Prior  to  this,  he  had  had  no  attack  for  eighteen  months.  The  attacks 
usually  followed  a  period  of  excessive  drinking.  There  was  never  any  blood  in  the  vomited 
matter  or  in  the  stools,  so  far  as  the  patient  knows. 

Present  Lllness  :  Began  a  week  ago.  The  patient  had  been  drinking  to  excess  for  a  few 
days  previously.  He  has  suffered  from  loss  of  appetite,  nausea,  and  vomiting  independently 
of  the  ingestion  of  food  during  this  period.  There  has  been  no  blood  in  the  vomited  matter. 
There  has  been  very  constant  epigastric  pain,  at  times  very  acute  and  radiating  over  he 
abdomen.     The  bowels  have  been  constipated. 

Exatnination  on  Admission  :  The  patient  is  well  nourished  and  is  not  anœmic.  The 
tongue  is  moist,  but  thickly  coated  with  a  yellowish  fur. 

Thorax  :    Lungs,  negative.     Heart,  negative. 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum        415 

Liver  :  Percusses  from  the  sixth  rib  to  an  incii  below  the  costal  arch  in  the  mid-cla- 
vicular line,  where  the  edge  is  palpable. 

Spleen  :    Edge  not  palpable. 

Abdomen  :  Not  distended.  It  is  slightly  more  prominent  in  the  right  epigastric  region  ; 
over  this  area  there  is  a  slight  rigidity  of  the  muscles,  and  there  is  much  sensitiveness  on  pal- 
pation over  the  whole  of  the  epigastrium.  On  deeper  palpation,  a  mass  can  be  felt  in  the 
right  epigastric  region,  which  seems  to  be  continuous  with  the  liver.  Its  lower  border,  how- 
ever, cannot  be  palpated,  and  its  nature  is  considered  doubtful.  The  remainder  of  the 
abdomen  is  normal  in  appearance  and  on  palpation. 

Pulse  96,  temperature  (rectal)  loo  ,  urine  negative. 

Aside  from  the  doubtful  physical  signs  described,  the  clinical  history  and  the  physical 
examination  suggested  the  existence  of  an  acute  gastritis,  the  result  of  a  period  of  excessive 
drinking. 

Poultices  were  directed  to  be  applied  over  the  epigastrium,  and  small  portions  of  pepto- 
nized milk  and  barley  water  to  be  given  at  frequent  intervals. 

During  the  three  following  days  the  patient's  condition  remained  much  the  same.  There 
was  more  or  less  vomiting  after  the  ingestion  of  food,  but  the  vomited  matter  consisted  only 
of  the  fluids  taken.     Vomiting  also  occurred  independently  of  food  taking. 

The  tenderness  over  the  epigastrium  persisted,  but  was  confined  to  this  region.  The 
epigastric  prominence  increased,  but  was  never  very  marked,  and  the  mass  felt  larger.  The 
abdomen  elsewhere  was  normal  in  appearance  and  on  palpation.  The  temperature  curve 
was  irregular.  On  the  nth,  the  temperature  (rectal)  was  102°  in  the  morning,  receding  to 
99.5°  in  the  evening.  On  the  12th,  it  was  100°  in  the  morning,  102"  in  the  evening.  On  the 
13th,  the  morning  temperature  was  99.2°,  the  evening  101.5.  The  bowels  were  moved  only 
by  enemata. 

On  the  evening  of  the  13th,  the  third  day  after  admission,  the  patient  vomited  a  small 
quantity  of  a  suspicious-looking  fluid,  slightly  brownish  in  character.  Physical  examination 
revealed  a  marked  and  comparatively  rapid  increase  in  the  mass  in  the  epigastric  region. 

Its  lower  limit  was  palpable  nearly  at  the  umbilicus  in  the  median  line,  and  at  this  level 
extended  to  the  right  to  a  point  midway  between  the  parasternal  and  mammillary  lines.  It 
was  firm,  but  not  hard  to  the  feel.  The  sensitiveness  was  still  confined  to  the  epigastrium, 
and  to  the  area  of  the  palpable  mass.  The  remainder  of  the  abdomen  continued  to  be  normal 
in  appearance,  and  on  palpation.  In  view  of  the  rapid  increase  in  the  size  of  the  mass,  its 
situation,  and  the  character  of  the  vomited  matter,  the  existence  of  a  perforating  ulcer  with 
escape  of  the  gastric  contents  into  a  cavity  formed  by  adhesions  or  into  the  lesser  peritoneal 
cavity  displacing  the  stomach,  was  considered  probable,  and  a  surgical  consultation  was 
asked. 

During  the  night  the  patient  was  very  restless,  and  at  times  delirious,  and  vomited  at  in- 
tervals of  two  to  three  hours,  from  two  to  four  ounces  of  a  fluid  containing  a  small  quantity 
of  blood  altered  by  the  gastric  secretions.  Suddenly,  between  six  and  seven  o'clock  in  the 
morning,  forty-eight  ounces  of  fluid  blood  and  a  considerable  number  of  largish  blood  clots 
were  vomited. 

The  temperature  rapidly  fell  to  96.5°,  and  the  pulse  rose  to  140. 

The  abdomen  presented  no  signs  other  than  those  described. 

Under  continuous  intestinal  irrigation  with  a  normal  salt  solution  at  a  temperature  of  115°, 
and  active  stimulation  with  whiskey,  nitre-glycerine,  and  strychnine  given  hypodermatically, 
the  patient  rallied  sufficiently  at  the  end  of  six  hours,  to  justify,  in  the  opinion  of  my  colleague, 
Dr.  McCosh,  the  attempt  to  open  the  abdomen  with  the  hope  of  finding  and  closing  the 
probable  ulcer. 

The  patient  was  rapidly  anesthetized,  and  the  abdomen  opened.  The  stomach  and 
liver  were  partially  adherent.      On  drawing  the  stomach  downward,  a  very  large  amount  of 


41 6  Francis  P.  Kinnicutt 

fluid  and  clotted  blood  was  found  in  what  appeared  to  be  the  lesser  peritoneal  cavity.  The 
stomach  was  rapidly  opened,  and  was  found  to  be  full  of  blood  ;  the  amount  was  estimated  at 
more  than  a  litre.  A  circular  ulcer  about  two  inches  in  diameter,  perforating  the  peritoneal 
coat,  was  discovered  on  the  posterior  wall  of  the  duodenum  just  below  the  pyloric  ring. 

The  patient's  condition  was  such  that  it  was  impossible  to  proceed  further  with  the 
operation,  and  death  occurred  a  few  moments  later. 

An  autopsy  was  not  permitted. 

Case  3. — Male,  set.  thirty-four.  Mechanic.  Canadian.  Admitted  to  the  hospital, 
January  12,  1899.     Service  of  Dr.  Andrew  H.  Smith. 

Family  History  :     Unimportant. 

Previous  History:  Inflammatory  rheumatism  five  years  ago.  Venereal  disease  denied. 
There  has  been  a  moderate  alcoholic  habit.  There  is  a  history  of  gastric  symptoms,  very 
similar  to  those  present  during  the  past  five  months,  six  years  ago,  from  which  he  recovered. 

Present  Illness  :  Five  months  ago  he  began  to  be  troubled  with  eructations  of  gas  and 
sour  fluid  from  time  to  time,  with  vomiting  occasionally  on  rising  in  the  morning,  also  often 
an  hour  to  an  hour  and  a  half  after  the  ingestion  of  food.  There  was  accompanying  consti- 
pation, loss  of  weight  and  strength.  There  was  apparently  little,  if  any,  abdominal  pain. 
These  symptoms  have  persisted  up  to  the  present  date. 

On  Admission  :  The  patient  is  fairly  well  nourished  ;  is  not  anœmic  in  appearance. 
Pulse  74,  of  good  force  ;  temperature  (mouth),  100.5. 

Physical  Examination  :  Negative,  with  the  exception  of  eliciting  slight  epigastric  ten- 
derness on  palpation. 

Urine  :    1027,  acid  ;    no  albumin,  sugar,  or  casts. 

Much  gastric  pain  is  present,  irrespective  of  the  ingestion  of  food.  There  were  no 
other  symptoms  beyond  the  vomiting  of  undigested  food  on  January  15th  and  January  iSth, 
until  January  igth,  when  there  were  several  slight  syncopal  attacks,  which  were  followed  on 
the  next  day  by  a  large  tarry  defecation  and  later  by  vomiting  of  rather  a  large  amount  of 
altered  blood.  Vomiting  of  a  similar  character  and  melœna  occurred  on  the  20th,  21st,  24th, 
and  25th.  All  feeding  by  the  mouth  had  been  discontinued  on  the  20th,  and  rectal  alimenta- 
tion instituted.  The  epigastric  pain  persisted  during  the  period  of  rectal  feeding,  and  neces- 
sitated the  use  of  hypodermic  injections  of  morphine.  It  was  found  impossible  to  continue 
the  rectal  alimentation  beyond  the  fifth  day,  and  small  feedings  of  peptonized  milk  were  sub- 
stituted. The  symptoms  were  not  materially  aff'ected  by  the  change  ;  and  from  this  date 
throughout  a  period  of  four  and  a  half  months,  the  clinical  history  was  that  of  irregular,  but 
frequent  attacks  of  hsematemesis,  always  of  a  grumous  character,  and  melœna,  severe  epigas- 
tric pain  irrespective  of  the  ingestion  of  food,  vomiting,  marked  cachexia,  a  haemoglobin  per- 
centage as  low  as  12  at  times,  progressive  loss  of  weight  and  strength,  and  an  irregular 
temperature  curve,  rarely  rising  above  101°.  Physical  examinations  during  this  period  never 
revealed  other  signs  than  the  epigastric  tenderness  on  palpation,  present  on  admission,  and, 
during  the  last  days  of  life,  fluid  in  the  left  pleural  cavity. 

Various  forms  of  fluid  diet  were  given,  and  from  time  to  time  rectal  feeding  alone  was 
employed  and  persisted  in  until  rectal  irritability  compelled  its  disuse.  The  gastric  contents 
were  not  examined,  as  it  was  considered  unwise  to  introduce  the  stomach  tube. 

Death  occurred  on  June  17th,  five  months  after  admission  to  the  hospital,  from  asthenia, 
without  the  development  of  other  symptoms  than  those  described. 

Autopsy  :  Anatomical  diagnosis  :  Ulcer  of  duodenum,  adherent  pleura  (right  lung), 
left  hydrothorax. 

Heart  :    Valves  normal,  myocardium  normal  in  appearance  and  on  section. 

Lungs  :  Left  lung  free  from  adhesions  ;  the  pleural  cavity  contains  500  c.c.  of  clear 
serum  ;  upper  lobe,  emphysematous  ;  lower  lobe,  œdematous  ;  right  lung,  a  few  old  adhesions. 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duotlenum        417 

Liver  and  Spleen  :    Normal  in  appearance  and  on  section. 

Kidneys  :  Right,  weight  4!  ounces  ;  left,  5  ounces  ;  capsules  free,  surface  smooth  ;  on 
section,  markings  slightly  indistinct. 

Histological  Examination  :  There  is  a  very  slight  degeneration  of  the  tubal  epithelium, 
and  a  little  granular  debris  in  tubes. 

Stomach  :    Slight  congestion  of  mucosa,  otherwise  normal. 

Intestines  :  In  the  duodenum,  immediately  beyond  the  pylorus,  is  an  ulcer,  round, 
with  smooth  edges,  three  quarters  of  an  inch  in  diameter,  its  base  being  formed  by  the 
head  of  the  pancreas. 

Pancreas  :  The  head  is  adherent  to  the  upper  portion  of  the  duodenum,  forming  the 
floor  of  the  ulcer. 

Cajf.  4.— Male,  ret.  forty-two.  Carpenter.  Germany.  Admitted  to  hospital  December 
26,  1897.     Service  of  Dr.  Kinnicutt. 

Clinical  Diagnosis  :    Ulcer  of  duodenum. 

Family  History  :    Not  obtained. 

Previous  History  :  No  specific  history.  Alcoholic  habit  at  one  time,  but  not  of  late. 
Inflammatory  rheumatism,  twelve  years  ago.     Pneumonia,  four  years  ago. 

Present  Illness  :  Began  about  two  years  ago  with  symptoms  of  digestive  disturbance  (gas- 
tric flatulence,  occasional  vomiting,  distress  and  pain  in  upper  abdomen).  The  most  marked 
symptom  was  the  abdominal  pain.  His  statements  in  regard  to  any  apparent  dependence  of 
the  epigastric  pain  upon  the  ingestion  of  food  are  very  uncertain.  The  vomiting  was  princi- 
pally of  mucus  ;  there  was  never  any  blood  in  the  vomited  matter.  He  states  that  the  bowels 
have  been  constipated  throughout  his  illness,  and  that  he  has  never  to  his  knowledge  passed 
any  blood  in  his  stools. 

These  symptoms  have  been  sufficiently  troublesome  to  prevent  any  continuous  work  dur- 
ing the  two  years  previous  to  admission. 

During  the  past  several  weeks  all  the  symptoms  have  been  much  worse  ;  the  vomiting 
has  been  more  frequent  and  the  epigastric  pain  more  severe. 

Last  evening  the  pain  became  very  acute,  radiating  from  the  epigastrium  into  either  side. 
This  morning  there  was  a  large  dejection,  consisting  almost  entirely  of  dark  blood.  On 
attempting  to  walk  to  the  hospital  dispensary,  he  fell  in  the  street  and  was  brought  to  the 
hospital  in  an  ambulance. 

Examination  on  Admission  :  The  patient  is  well  nourished.  There  is  marked  pallor  of 
skin  and  mucous  membranes.  Heart  apex  in  the  fifth  space,  three  and  a  half  inches  from  the 
median  line  ;  sounds  distant,  no  murmurs  appreciable.  I-ungs,  practically  negative.  Liver 
and  spleen  :   areas  of  dulness  normal,  edge  not  palpable. 

Abdomen  :  There  is  marked  sensitiveness  on  palpation  over  an  area  not  larger  than  a 
silver  dollar,  in  the  epigastric  region,  to  the  right  of  the  median  line,  opposite  the  ninth  costal 
cartilage.  Over  and  about  this  area  there  is  a  marked  sense  of  resistance,  but  no  distinct 
mass  can  be  made  out.     Abdomen  otherwise  normal  in  appearance  and  on  palpation. 

Urine  :    No  albumin,  sugar,  or  casts. 

Haemoglobin  36^.  Temperature  100.5°;  pulse  124,  small,  and  of  little  force.  Radiais 
slightly  thickened. 

Course  :  There  was  a  large  dejection  of  dark-red  blood  a  few  hours  after  admission, 
and  a  second  similar  one  four  hours  later.  On  the  following  morning,  December  27th,  signs 
of  internal  hemorrhage  were  suddenly  developed  ;  there  was  extreme  pallor,  sweating,  an 
almost  inappreciable  pulse,  gasping  respiration,  and  an  epileptiform  convulsion.  In  the  sub- 
sequent few  hours,   twenty-five  ounces  of  dark  blood  were  vomited  at  different  times,  but 

melsena  did  not  occur. 
27 


41 8  Francis  P.  Kinnicutt 

Dec.  281h  :  Thirty  ounces  of  dark  blood  were  passed  by  the  bowel  at  different  periods, 
but  there  was  no  hœmatemesis. 

Dec.  2Qth  :  There  was  a  single  tarry  dejection.  No  hcematemesis.  Red  cells,  1,640,000  ; 
white,  12,000. 

Dec.  joih  :  The  patient  complains  of  much  epigastric  jjain,  and  there  were  two  tarry 
dejections. 

Dec.  jist  :  No  hœmatemesis.  no  melcena.  The  patient  complains  of  soreness  over  the 
right  parotid. 

JatJ.  ist:    Red  cells,  1,280,000;  white,  26,000. 

There  was  appreciable  swelling  of  the  right  parotid. 

Jan.  ist  and  2d  ;  Numerous  tarry  stools  and  dejections  of  fluid  blood.  The  patient 
had  several  epileptiform  seizures. 

Jati.  jd  :    Death  occurred  following  copious  melœna. 

The  temperature,  except  for  a  few  hours  following  the  collapse  on  the  27th  when  it  fell 
to  99°,  was  continuously  above  normal  (ioo'-io2°). 

Atitopsy  :  Anatomical  diagnosis:  Chronic  endocarditis,  adhesive  peritonitis,  ulcer  of 
duodenum. 

Lungs  :    A  few  light  adhesions  over  base  of  both  lungs. 

Heart  :    The  mitral  curtains  are  thickened  and  show  a  few  small  vegetations. 

Liver  :    Consistence,  firm  ;  surface  smooth,  section  a  little  pale  ;  weight  forty  ounces. 

Spleen  :    Surface  normal,  normal  in  consistence  and  on  section  ;  weight  eight  ounces. 

Gall  Bladder  :    Full  of  very  dark  bile. 

Kidneys  :    Normal  in  appearance  and  on  section  ;  micro,  ex.,  practically  negative. 

Adrenals  :    Normal  in  appearance  and  on  section. 

Pancreas:  Adherent  at  head  to  duodenum,  otherwise  normal  in  appearance  and  on 
section. 

Stomach  :    The  mucosa  is  normal  in  appearance. 

Peritoneum  :  There  are  very  firm  adhesions  between  the  diaphragm  and  upper  surface 
of  liver.     There  are  also  firm  adhesions  between  the  duodenum  and  under  surface  of  liver. 

Duodenum  :  There  is  an  oval  ulcer  one  and  one  quarter  inches  in  diameter,  the  upper 
edge  of  which  is  a  half-inch  below  the  pyloric  ring.  Its  edges  are  abrupt,  and  the  floor  is 
formed  by  the  adherent  head  of  the  pancreas.  In  the  floor  of  the  ulcer  is  seen  an  opening 
into  an  eroded  artery  of  large  size. 

Intestines  :    Otherwise  normal  throughout  their  extent. 

Case  5. —  Male,  œt.  twenty-five.  Bartender.  Admitted  to  hospital  August  5,  1893. 
Service  of  Dr.  Thompson. 

The  patient  was  brought  to  the  hospital  in  an  ambulance,  with  the  sole  history  of  two 
days'  alcoholism  and  bowel  disturbance  (?).  It  later  was  learned  that  he  had  been  at  work 
on  the  day  previous  to  admission,  and  had  suffered  for  an  indefinite  period  from  an  alcoholic 
gastritis  (  ?  ).  The  patient  had  a  convulsion  in  the  reception  room  and  was  immediately  sent 
to  the  wards. 

Physical  Examitiation  :  The  patient  is  in  a  state  of  profound  collapse.  Heart  action 
very  rapid  and  feeble,  pulse  almost  imperceptible.     Temperature  (rectal),  104.8°. 

The  abdomen  is  tense  and  painful. 

Further  examination  was  impossible  as  the  j^atient  was  moribund  and  died  a  few  moments 
later. 

Autopsy:  Anatomical  diagnosis  :  Chronic  endocarditis,  perforating  ulcer  of  the  duodenum, 
septic  peritonitis. 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum        419 

Heart  :  The  mitral  valve  is  thickened  and  presents  a  few  small  vegetations.  The  other 
valves  are  normal.     Muscle  normal  in  appearance  and  on  section.     Weight  iij  ounces. 

Lungs  :  Normal,  beyond  a  few  old  adhesions  of  right  pleura  and  a  moderate  degree  of 
congestion  of  both  lungs. 

Peritoneal  Cavity  :  Contains  loooc.  c.  of  sero-pus,  with  a  considerable  amount  of  fibrino- 
purulent  exudate. 

Stomach  :    The  mucous  membrane  appears  to  be  slightly  thickened,  otherwise  normal. 

Intestines  :  Duodenum  :  there  is  a  perforating  ulcer  one  half  inch  in  diameter,  on  the 
anterior  wall,  at  the  junction  of  the  duodenum  with  the  pylorus.  Intestines  otherwise 
normal. 

Liver  :  Surface  smooth,  color  pale,  consistence  firm.  On  section  very  pale  and  fatty. 
Weight  104  ounces. 

Gall  Bladder  :    Contains  a  small  amount  of  brown  bile. 

Spleen:    Surface  normal  ;  on  section,  normal. 

Pancreas  :    Normal. 

Kidneys  :  Left,  weight  5^  ounces.  Right,  weight  6  ounces.  Capsules,  non-adherent. 
Surface  smooth.  On  section,  striae  a  little  indistinct.  Histological  examination  :  slight 
degeneration  of  the  cells  of  the  convoluted  tubes. 

Brain  :    Membranes  normal,  substance  normal. 

Case  b. —  Male,  set.  thirty-four.  Canadian.  Tradesman.  Admitted  to  St.  Luke's  Hos- 
pital April  9,  1S85.     Service  of  Dr.  Wheelock. 

Family  History  :    Unimportant. 

Previoîis  Histojy  :  Never  any  acute  illness,  and  never  any  rheumatic  symptoms.  For- 
merly, a  moderate  alcoholic  habit.  Ten  years  ago,  a  venereal  sore  and  suppurating  buboes. 
The  patient  denies  other  specific  history. 

Present  Illness  :  Insidious  onset  :  the  patient  worked  until  three  months  ago,  but  for 
some  time  previous  had  suffered  from  occasional  faintness,  dyspnœa  and  palpitation  on  slight 
exertion,  and  slight  swelling  of  the  feet.  From  time  to  time  there  were  attacks  of  almost 
incessant  vomiting  for  a  period  of  twenty-four  hours,  but  there  was  no  blood  in  the  vomited 
matter  (ursemic  ?).  Beyond  this  symptom,  there  was  apparently  an  absence  of  gastric  dis- 
turbance. He  has  been  troubled  with  frequent  micturition  and  occasionally  there  has  been 
difficulty  in  passing  urine.  In  the  past  three  weeks  he  has  expectorated  frequently  a  small 
amount  of  bright-red  blood.     There  has  been  a  progressive  loss  of  weight  and  strength. 

On  Admission  :  Physical  Examination  :  Heart  :  The  apex  is  one  and  one  half  inches  to 
the  left  of  the  mid-clavicular  line.  There  is  a  double  rasping  murmur  over  the  aortic  area  ; 
the  diastolic  murmur  is  also  heard  at  the  apex.  There  is  also  a  systolic  murmur  over  the 
mitral  area,  and  accentuation  of  the  pulmonic  second  sound. 

Lungs  :  There  are  the  physical  signs  of  fluid  in  the  right  pleural  cavity.  There  is  no 
ascites,  but  a  moderate  general  subcutaneous  cedema.  Pulse  92  (Corrigan's),  temperature 
normal. 

Urine  :  Sp.  gr.  i.ooS,  albumin  a  trace,  no  sugar,  the  examination  shows  a  considerable 
amount  of  pus. 

From  the  date  of  admission  until  April  30th,  when  death  occurred,  there  were  frequent 
haematemeses,  some  of  them  being  of  considerable  amount.  No  blood  was  passed  by  the 
bowel.  The  anasarca  gradually  increased,  signs  of  rapidly  accumulating  fluid  in  the  peri- 
toneal cavity  were  present  ;  but  at  no  time  were  there  any  symptoms  of  collapse,  and  death 
occurred  apparently  as  the  result  of  the  cardiac  lesion. 

Autopsy:    Anatomical    diagnosis:    Perforating     duodenal    ulcer;    general    peritonitis; 


420  Francis  P.  Kinnicutt 

cardiac  hypertrophy  and  dilatation  ;  aortic  insufficiency  ;  chronic  diffuse  nephritis  ;  renal 
calculus. 

Heart  :  Left  ventricle  hypertrophied  and  dilated,  muscle  pale,  soft,  and  contains  a  good 
deal  of  fat.  Two  segments  of  the  aortic  valve  are  agglutinated,  forming  an  imperfect 
segment.     There  is  stenosis  with  insufficiency.     Weight,  i6  ounces. 

The  mitral  valve  is  normal  with  the  exception  of  a  calcareous  deposit  at  its  base.  The 
other  valves  are  normal. 

Ltoigs  :  The  right  pleural  cavity  contains  24  ounces  of  clear  serum.  Both  lungs  contain 
a  number  of  infarcts. 

Peritoneal  Cavity  :  Contains  136  ounces  of  bile-stained  serum,  and  considerable  recent 
plastic  exudate. 

Stomach  :  Normal. 

Duodenum  :  There  are  two  ulcers  in  the  wall  of  the  duodenum,  one  irregularly  oval  in 
shape  and  involving  the  entire  thickness  of  the  mucosa,  the  second  circular  in  contour  and 
communicating  with  the  peritoneal  cavity  by  an  opening  ^  inch  in  diameter. 

Kidneys  :  Section  shows  the  presence  of  a  chronic  diffuse  nephritis.  There  is  a  calculus 
in  the  pelvis  of  one  kidney. 

Case  7. — Male,  ret.  thirty-four. 

Family  History  :  Unimportant. 

Previous  History  :  There  is  no  alcoholic  or  specific  history.  There  has  been  an  abuse 
of  tobacco  at  different  periods  from  boyhood.  Digestive  disturbances  of  unusual  severity 
have  been  present  at  various  times  from  early  youth.  They  have  consisted  of  attacks  of 
acute  epigastric  pain  increased  by  the  ingestion  of  food  and  always  partially  or  wholly 
relieved  by  vomiting.  The  attacks  were  of  varied  duration.  Periods  of  several  months 
of  suffering  would  be  followed  by  intervals  of  relief  of  a  corresponding  or  longer  duration. 
Neither  haematemesis  nor  melaena  occurred  at  any  time.  An  inordinate  craving  for 
"sweets"  and  an  indulgence  of  the  taste  has  existed  for  many  years.  For  six  months 
previous  to  the  beginning  of  his  present  illness  comparative  good  health  has  been  enjoyed. 
A  pound  of  candy  has  been  consumed  daily  by  the  patient  for  the  latter  three  months  of  this 
period.  A  month  before  the  patient  came  under  my  observation,  severe  epigastric  pain 
began  to  be  experienced.  The  pain  was  constant,  being  neither  increased  nor  diminished  by 
the  ingestion  of  food.  Gradually  vomiting  followed  directly  the  taking  of  food  of  any  kind. 
Hsematemesis  never  occurred  and  blood  in  the  stools  was  never  detected. 

The  patient  came  under  my  care  suffering  from  the  symptoms  described.  He  was 
greatly  emaciated.  Physical  examination  of  the  various  organs  failed  to  elicit  any  evidence 
of  disease.  The  urinary  examination  was  negative.  Although  severe  epigastric  pain  was 
complained  of,  a  painful  pressure-point  was  absent  and  general  epigastric  sensitiveness  was 
not  marked.  The  epigastric  pain  was  constantly  present  and  apparently  was  little  affected 
by  the  ingestion  of  food,  which  at  first  the  patient  was  able  to  take,  although  vomiting  was 
frequent.  Speedily,  vomiting  occurred  directly  on  the  taking  of  food  of  any  kind.  Lavage 
was  employed  without  effect.  Finally  it  was  impossible  to  feed  the  patient  otherwise 
than  by  the  rectum.  During  the  period  of  rectal  alimentation  the  pain  persisted  but  was 
somewhat  ameliorated.  Hœmatemesis  never  occurred,  and  although  the  stools  were 
systematically  and  carefully  examined  the  presence  of  blood  was  never  detected.  There  was 
continuous  and  rapid  loss  of  strength  and  weight.  The  patient  refused  to  permit  any  attempt 
to  relieve  his  condition  by  operation.  The  emaciation  finally  became  extreme  and  death 
resulted  from  inanition  at  the  end  of  the  fourth  week. 

Only  a  partial  autopsy  was  permitted.  The  stomach  was  examined  in  situ,  and  no  open 
ulcer  was  discovered.  From  the  clinical  history,  it  is  probable  that  cicatrices  of  healed 
ulcers  existed.     Dilatation  of  any  marked  degree  was  absent.     The  duodenum  was  firmly 


Simple  or  Round  Ulcer  of  the  Duodenum        4-' 

adherent  to  the  under  surface  of  the  liver  in  such  a  manner  as  to  cause  a  partial  stenosis  of 
its  first  portion.  On  the  anterior  wall  about  an  inch  from  the  pylorus  there  was  a  round 
ulcer,  an  inch  and  a  half  in  diameter,  with  thickened,  indurated,  and  abrupt  edges,  the  floor 
being  formed  by  the  serous  coat. 

A  further  examination  was  not  permitted. 

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13.  Klob.      Wiener  medizinische  Presse,  1866,  No.  5,  S.  145. 

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1891. 

25.  Krauss.     "  Das  Perforirende  Geschürer  im  Duodenum."     Berlin,  1865. 


ON  GROWTH  AND  OVERGROWTH  AND  ON  THE 
RELATIONSHIP  BETWEEN  CELL  DIFFEREN- 
TIATION AND  PROLIFERATIVE  CAPACITY; 
ITS  BEARING  UPON  THE  REGENERATION 
OF  TISSUES  AND  THE  DEVELOPMENT  OF 
TUMORS. 

By  J.  G.  ADAMI,  M.A.,  M.D.,  F.R.S.E., 

Professor  of  Pathology,  McGill  University,  Montreal. 

THERE  are  in  medicine  and  other  sciences  not  a  few  beliefs  and 
ideas  which  we  have  acquired  we  know  not  how,  and  which  in 
general  we  no  more  think  of  discussing  than  we  do,  for  example,  the 
subject  of  good  manners.  Thus,  just  as  it  is  difficult  if  not  impossible 
for  us  to  state  how  or  where  we  gained  any  single  article  of  our  code 
of  personal  ethics,  so  it  is  with  certain  of  these  general  ideas  in  medi- 
cine ;  and  while  we  have  never  discussed  these  beliefs  we  feel  indi- 
vidually assured  that  they  are  the  current  ideas  of  other  workers  along 
the  same  lines. 

One  of  these  tacit  beliefs  or  comprehensions  relates  to  the  subject 
of  the  growth  of  tissues.  Asked  offhand  we  should  assuredly,  each 
one  of  us,  state  as  his  familiar  belief  that  muscle  arises  from  muscle, 
epithelium  from  epithelium,  nerve  cell  from  nerve  cell,  and  so  on,  and 
the  mental  picture  which  we  form  of  the  process  of  growth  is,  I  fancy 
(though  here,  of  course,  I  speak  under  correction),  that  the  fully  formed 
epithelial  cell  undergoes  mitosis  and  divides  into  two,  and  so  with  the 
cells  of  other  tissues.  Yet  if  we  think  a  little  longer  and  recall  what 
we  have  actually  seen  under  the  microscope,  this  mental  picture  is  seen 
to  be  incorrect  or,  at  least,  imperfect.  Thinking  recently  over  this 
matter  it  has  been  impressed  upon  methat  if  we  obtain  a  correct  idea  of 
what  occurs  during  the  process  of  growth  of  tissues,  we  not  only  realize 
that  there  is  a  very  broad  biological  law  underlying  this  process, 
from  the  earliest  stages  of  the  embryo  upwards,  but,  further,  applying 
this  biological  law  to  the  subject  of  pathology,  we  gain  a  deeper  and 

422 


Growth  and  Overgrowth  423 

a  fuller  comprehension  of  certain  matters  bearing  upon  regeneration 
and  degeneration  of  tissues,  and,  what  is  more,  bearing  very  directly 
upon  certain  of  the  phenomena  of  tumor  growth. 

While  the  individual,  formed  as  he  is  of  a  marvellous  complex  of 
various  tissues,  is  a  reproduction  of  the  tissues  and  organs  present  in 
his  paternal  and  maternal  ancestors,  he  is  the  outcome  and  develop- 
ment not  of  the  combined  fully  developed  tissues,  nor  again  of  any 
one  highly  differentiated  cell  or  cell-compound,  but  of  a  single  un- 
differentiated cell, —  the  fertilized  ovum, —  a  cell  neither  of  the  com- 
ponent parts  of  which,  ovum  or  spermatozoon,  has  ever,  through 
the  whole  course  of  the  ages,  been  derived  from  other  than  similar 
undifferentiated  cells  ;  or,  in  other  words,  these  apparently  simple 
germ  cells  are  capable  of  giving  rise  to  the  whole  series  of  cells 
forming  the  whole  mass  of  tissues  from  the  simplest  connective  up  to 
the  most  highly  differentiated  nerve  tissue.'  If  we  study  the  process 
of  the  development  of  the  embryo,  whether  in  plant  or  animal  life,  we 
see  again  a  somewhat  similar  phenomenon. 

From  a  very  early  period  in  such  growth  we  recognize  that  certain 
cells  alone  appear  to  be  actively  dividing  and  to  be  actively  proliferative, 
whereas  other  cells,  the  products  of  these,  while  they  take  on  character- 
istic appearances,  do  not  thus  divide.  Very  early  indeed  in  the  devel- 
oping embryo  we  recognize  this  existence  of  what  may  be  termed 
"mother  cells," — cells  which  themselves  remaining  embryonic  in  type 
give  rise  by  division  to  other  cells  which  assume  more  highly  differen- 
tiated characters.  And  this  is  true  not  only  of  animal  organisms,  but 
still  more  obviously  of  plants:  we  have  but,  with  Sachs,  to  study  the 
growing  points  of  plants  to  realize  the  existence  of  these  "  mother 
cells." 

Now  when  we  pass  to  the  fully  formed  individual,  we  must  still 
recognize  this  fact,  which  we  are  apt  to  pass  over,  namely,  that  the 
specific  cells,  if  I  may  so  term  them,  of  the  different  tissues  —  that  is, 
the  highly  differentiated  and  characteristic  cells  of  those  tissues — do 
not  themselves  give  rise  directly,  and  by  division,  to  other  specific  cells, 
but  that  in  each  tissue  there  are  these  more  or  less  undifferentiated 
mother  cells,  which  more  especially  have  the  power  of  proliferating, 
and  it  is  the  daughter  cells  which  assume  the  full  specific  properties  in 


'  It  is  possible  that  while  the  cell-body  of  these  germ  cells  is  relatively  undifferentiated, 
the  nucleus  is  peculiarly  highly  elaborated.  We  have,  indeed,  not  a  few  indications  that  this 
is  the  case.  Thus  it  may  be  that  nuclear  and  cytoplasmic  differentiation,  in  germ  and 
"mother"  cells,  and  in  specific  tissue  and  "  daughter "  cells  respectively,  are  in  inverse 
ratio.  We  have  not  as  yet  reached  a  point  at  which  any  definite  statement  can  be  made  in 
this  connection.    Throughout  this  article  I  refer  to  cytoplasmic  and  not  nuclear  differentiation. 


424  J.  G.  Adami 

the  different  tissues,  or  if,  as  would  seem  to  be  the  case  in  some  in- 
stances, the  active  cells  of  certain  not  very  highly  differentiated  tissues 
themselves  proliferate,  they  only  do  this  after  a  preliiiii}iary  reversion 
to  a  "  mother  cell,"  or  more  embryonic  type. 

Let  me  here  give  a  few  examples  :  Immediately  I  mention  them 
every  one  will  realize  that  these  are  facts  thoroughly  familiar.  One  of 
the  simplest  cases  is  that  of  the  skin  ;  in  this  it  is  the  lowest  layer  of 
the  epidermis,  the  Malpighian  layer,  whose  cells  undergo  active  pro- 
liferation, and  this  constantly,  throughout  the  whole  period  of  life,  and 
the  cells  w'hich  are  most  active  in  the  process  are  those  of  the  very 
lowest  layer  —  cells  which  are  of  a  permanently  embryonic  type. 

After  injury,  it  is  true,  we  may  come  across  occasional  mitotic  in- 
crease, more  especially  in  the  lower  animals,  in  the  region  of  the  prickle 
cells,  but,  when  we  do,  we  see  that  it  is  accompanied  by  reversion  of  the 
cell  to  a  simpler  type  :  the  prickles  or  bridges  disappear,  the  cell  loses 
its  connection  with  the  neighboring  cells,  and  passes  back  to  a  simpler 
stage  prior  to  multiplication. 

In  bone  the  case  is  the  same.  Production  of  bone  tissue  is  not 
brought  about  by  multiplication  of  the  pre-existing  and  characteristic 
bone  cells,  but  by  osteoblastic  tissue  ;  or,  in  other  words,  by  the  mother 
cells  of  bone  lying  in  the  immediate  neighborhood  of  the  vessels  of  the 
inner  layer  of  the  periosteum,  or  again  coursing  through  the  Haversian 
canals  and  between  the  laminae.  When  through  injury  or  otherwise  a 
stimulation  is  afforded,  it  is  these  mother  cells  which,  applying  them- 
selves to  the  pre-existing  bone,  multiply,  and  there,  governing  the  spaces 
around  them,  lead  to  the  deposit  of  a  calcareous  or  bony  matrix  and 
gradually  assume  all  the  characters  of  typical  bone  corpuscles. 

From  the  variability  of  the  structure  of  the  glandular  organs  it  is 
difficult  to  lay  down  any  general  rule  with  regard  to  regeneration  of 
glandular  epithelium,  so  that  it  must  be  confessed  that,  partly  on  ac- 
count of  this  variability,  partly  on  account  of  the  fact  that  the  different 
observers  upon  glandular  regeneration  have  not  had  this  conception 
of  mother  cells  before  them  in  their  studies,  such  glandular  epithelium 
in  the  present  state  of  our  knowledge  affords  the  least  satisfactory 
demonstration  of  the  principle.  There  are,  however,  so  many  instances 
concerning  which  we  have  positive  information,  as  to  render  it  more 
than  probable  that  throughout  the  same  principle  is  in  action. 

Of  the  mother  cells  of  the  type  seen  in  the  Malpighian  layer  of  the 
epidermis,  several  instances  may  be  called  to  mind — the  mother  cells 
of  the  testicular  epithelium  and  (though  differing  somewhat  in  plan)  of 
the  ovarian  follicles,  of  the  sebaceous  and,  apparently,  from  Tornier's 
studies,  the  mammary  glands.     In  both  of  the  latter  organs  there  is. 


Growth  and  Overgrowth  425 

during  activity,  a  giving  off  of  cells,  and  mitosis  occurs  especially  in  the 
deeper,  more  external  layers. 

In  this  connection  should,  I  think,  be  mentioned  the  columnar  and 
ciliated  epithclia  of  mucous  membranes.  It  is  remarkable  how  one  histo- 
logical tcxt-bookafteranother  figures  suchcolumnarepithelium  as  formed 
of  a  palisade  of  fully  developed  columnar  cells  in  regular  series  situated 
upon  the  basement  membrane,  without  indicating  or  even  referring  to 
the  presence  of  embryonal  "mother  cells"  lying  between  the  bases  of 
the  fully  differentiated  columnar  cells.  Certainly  under  pathological 
conditions  one  is  impressed  by  the  fact  that  these  basal  cells  are  pres- 
ent, and  that  there  is  a  development  of  new  cells  from  beneath  to 
take  the  place  of  the  degenerating  fully  formed  cells.  If  in  the 
simplest  acinous  glands  it  is  difificult  to  recognize  such  permanent  mother 
cells  (indeed  they  are  probably  absent  in  the  adult),  here  at  least  they 
are  present. 

In  the  lymph  glands  we  have  another  arrangement.  In  them 
the  mother  cells  are  collected  in  the  form  of  small  nodes  in  the  centres 
of  the  individual  follicles.  A  somewhat  similar  arrangement  of  foci  of 
embryonal  cells  is  met  with  in  the  thyroid,  while  in  the  pancreas, 
Langerhans's  bodies  or  "cell  accumulations"  would  seem  to  be  of 
a  similar  nature,  although  this  is  not  as  yet  absolutely  determined. 

Closely  allied  to  this  condition  is  what  is  seen  in  the  lung  and  again 
in  the  serous  coat  of  the  peritoneum  (though  neither  of  these,  it  is  true, 
comes  strictly  under  the  category  of  gland  structures).  In  the  former, 
certain  more  embryonic  cells  persist,  especially  at  the  angles  of  junc- 
tion of  the  alveoli,  and  these  are  generally  regarded  as  centres  for  the 
normal  proliferation  and  regeneration  of  the  alveolar  epithelium.  On 
the  peritoneal  surface  also  there  are  found  clumps  of  smaller  cells 
capable  of  active  proliferation.  With  regard  to  both  these  cell  layers, 
the  flattened  —  differentiated  —  cells  are  liable,  under  irritation,  to  re- 
vert to  the  fuller,  more  rounded  embryonic  condition  and  then  undergo 
mitosis  and  proliferation. 

Judging  from  the  fact  that  mitoses  are  not  observed  in  the  fundal 
portions  of  several  acinous  glands,  while  they  are  frequent  in  the  neck 
regions  of  the  same,  it  would  seem  at  least  probable  that  mother  cells, 
or  cells  capable  of  reverting  to  the  mother-cell  type,  are  situated  in  the 
latter  area.  But  generally  in  acinous  glands  of  simple  type  there  is,  as 
Bizzozero  has  pointed  out,  little  evidence  of  continued  proliferation 
under  normal  conditions,  once  they  are  fully  formed.  In  connection  with 
these,  it  is  that  more  exact  studies  are  requisite  ;  certainly  in  some, 
e.  g.,  in  the  kidney  tubules,  slight  continued  irritation  leads  to  the  dif- 
ferentiated    cells     undergoing    proliferation,    but    at   the    same    time 


4^6  J.  G.  Adami 

these  cells  are  seen  to  revert  to  a  simpler  type.  Thus,  while 
confessing  that  it  is  not  as  yet  possible  to  demonstrate  in  every 
case  that  either  mother  cells  are  present  or  that  for  regeneration  the 
differentiated  cells  revert  to  a  more  embryonic  type,  the  number  of 
examples  that  can  be  brought  forward,  where  either  one  or  other 
of  these  processes  is  seen  to  occur,  is  so  large  that  we  may  assume  that 
a  general  principle  obtains  in  connection  with  all. 

Passing  now  to  a  tissue  of  another  type,  namely  muscle,  the  pro- 
cess of  regeneration,  as  pointed  out  by  Barfurth,  varies  largely  accord- 
ing to  the  age  of  the  individual.  Originally  the  muscle  fibres,  it  is 
needless  to  say,  are  recognized  as  arising  from  a  series  of  cells  known 
as  sarcoblasts,  relatively  large  cells  with  abundant  protoplasm,  the 
nuclei  of  which  tend  to  proliferate,  and  along  one  aspect  of,  or 
generally  around,  the  periphery  there  is  gradually  developed  first 
a  longitudinal  fibrillation,  and  then  transverse  striation.  In  young 
larval  forms  of  amphibia,  for  example,  after  injury  such  sarcoblasts 
may  be  seen  to  be  present,  to  undergo  multiplication,  and  to  give 
rise  to  typical  muscle  fibres  ;  here,  therefore,  very  clearly  there  are 
mother  cells.  The  existence  of  such  in  the  adult  is  still  a  matter  of 
dispute  ;  for  in  the  older  individuals  two  processes  have  more  es- 
pecially been  recognized  :  one,  that  in  which  the  fully  formed  muscle 
fibres  become  the  seat  of  an  active  nuclear  proliferation,  and  then  in 
certain  areas  of  the  fibres  the  striation,  more  especially  toward  the  ends, 
or  laterally,  becomes  indistinct  and  little  buds  containing  nuclei  are 
given  off,  which  become  the  precursors  of  the  new  growth.  Or 
secondly,  as  pointed  out  first  by  Weismann,  there  may  be  recognized, 
even  in  the  perfectly  normal  muscle  of  adult  animals,  certain  occasional 
spindle-like  bodies,  consisting  of  short  striated  muscle  fibres,  char- 
acterized by  very  abundant  nuclei  and,  according  to  Kölliker  and 
others,  these  bodies  represent  centres  from  which  by  longitudinal  divi- 
sion new  fibres  arc  given  off.  Even  in  this  case  it  will  be  seen  that 
these  bodies  represent  a  lower,  imperfect  stage  of  differentiation,  and 
the  richly  nucleated  mass  may  strictly  be  regarded  as  a  "  mother  cell," 
or  node  of  "  mother  cells." 

Thus  from  a  study  of  the  process  of  regeneration  as  seen  in  the 
different  tissues  in  man  and  vertebrates  generally,  it  is  possible  to  lay 
down  the  following  laws  : 

1.  The  fully  differentiated  cells  of  a  tissue  proper  never  arise  from  cells  that 
are  themselves  fully  differentiated. 

2.  Under  the  ^/crw^// conditions  of  growth  and  during  physiological  regenera- 
tion, the  fully  differentiated  cells  would  seem  in  nearly  every  case  to  be  developed 
from  "mother  cells" — undifferentiated  or  but  partially  differentiated  cells,  which 


Growth  and  Overgrowth  427 

themselves  throughout  the  term  of  life  of  the  individual  never  attain  to  the  full 
differentiation  peculiar  to  the  tissue  to  which  they  belong  and  which  indeed  they 
produce.  For  these  mother  cells  by  division  give  origin  to  the  daughter  cells,  and 
it  is  the  daughter  cells  which  attain  full  differentiation  and  form  the  specific  cells  of 
the  tissue.  More  rarely  the  functional  cells  themselves,  by  reversion  to  a  more 
embryonal  type,  take  on  the  properties  of  mother  cells. 

3.  Under  abnormal  conditions,  the  fully  differentiated  functioning  cells  of  cer- 
tain tissues  are  capable  of  proliferation  and  giving  rise  to  cells  of  like  nature,  but 
this  is  only  after  a  preliminary  reversion  to  a  simpler,  more  embryonic  type.  The 
fully  differentiated  cell  as  such  is  incapable  of  proliferation. 

4.  Or,  otherwise,  the  energy  stored  up  by  the  cell  may  be  expended  in  one  of 
two  directions,  but  not  in  both  —  either  in  functional  activity  or  in  preparation  for 
proliferation,  and,  the  structure  of  a  cell  being  the  expression  of  the  activity  of 
that  cell,  the  expenditure  of  energy  in  either  direction  is  attended  by  corresponding 
morphological  or  structural  differences  in  the  cell. 

5.  The  more  highly  differentiated  a  cell,  the  more  highly  elaborated  its  struc- 
ture, the  less  the  ease  with  which  it  reverts,  and  the  less  the  liability  to  reversion 
to  a  simpler  reproductive  form  ;  the  simpler  the  cell,  the  greater  the  ease  and  the 
greater  the  liability  to  such  reversion.  It  is  thus  possible  to  conceive,  at  the  one 
extreme,  cells  so  simple  in  function  and  in  structure  that  functional  or  reproduc- 
tive activity  may  be  called  into  play  indifferently,  without  rccognizabli-  preliminary 
structural  alteration,  and,  at  the  other,  cells  so  highly  differentiated  that  the  capa- 
city for  proliferation  has  become  entirely  lost. 

The  law  with  its  corollaries  here  given  does  not  so  far  appear  to 
have  obtained  general  recognition.  Certainly  I  fail  to  find  it  explicitly 
referred  to  by  writers  upon  morbid  anatomy,  and  had  it  been  current- 
ly accepted  by  biologists  it  would  ere  this  have  become  part  and 
parcel  of  pathological  teaching.  It  is  only  after  some  little  search 
that  I  find  its  main  paragraph  laid  down  by  Kölliker  in  1885,  and 
that  only,  as  it  were,  in  passing,  in  an  article  not  dealing  directly 
with  regeneration,  but  dealing  with  the  part  played  by  the  nucleus  in 
inheritance.  In  that  article  Kölliker  states  :  "  In  all  cases  in  which  an 
organ  or  a  tissue  is  capable  of  regenerating  itself,  it  must  contain  ele- 
ments of  an  embryonal  character,  or  at  least  such  elements  as  can  take 
on  that  character."  And  again,  in  the  same  article  :  "  These  cells  then 
are  dependent  upon  the  same  law,  as,  in  the  embryo,  is  the  formation 
of  organs."  '  But  in  the  general  portion  of  his  great  Handbuch  der 
GezvebeleJire  des  Menschen,  published  in  1889, 1  cannot  find  that  he  again 


'  Kölliker  :  "  In  alien  Fällen,  in  denen  ein  Organ  oder  ein  Gewebe  fähig  ist  sich  wieder 
zu  erzeugen,  muss  dasselbe  Elemente  von  embryonalem  Charakter  enthalten  oder  wenigstens 
solche,  die  diesen  Charakter  anzunehmen  im  Stande  sind."  "Diese  Zellen  bedingen  dann 
nach  denselben  Gesetzen,  wie  beim  Embryo,  die  Organgestaltung." — "Die  Bedeutung  der 
Zellenkerne  für  die  Vorgänge  der  Vererbung,"  Zeitschrift  f.  wiss.  Zool.,  vol.  xlii.,  1885. 
(Quoted  by  ßarfurth,  "  Zur  Regeneration  der  Gewebe,"  Arch.  f.  mikrose.  Anatomie., 
xxxvii.,  1891,  p.  424. 


428  J.  G.  Adami 

refers  to  this  principle,  hence  it  would  appear  that  he  did  not  realize 
its  wide  application. 

Thus,  although  the  law  when  once  grasped  is  simple,  almost  to  the 
verge  of  being  a  truism,  it  merits  being  stated  for  once  in  as  clear 
terms  as  possible  that  its  high  importance  may  be  fully  recognized. 

Applying  now  these  considerations  to  certain  pathological  condi- 
tions, it  is  in  the  first  place  necessary  to  say  but  little  concerning 
pathological  regeneration  and  repair,  for  I  have  already  applied  some 
of  the  facts  gained  from  a  study  of  such  regeneration  in  the  develop- 
ment of  my  argument.  Thus  much,  however,  may  be  said,  that  the 
more  we  study  the  regeneration  of  various  tissues,  the  more  we  see 
that  the  phenomena  of  the  process  fall  into  place  in  consonance  with 
the  law  above  laid  down.  The  cells  of  a  regenerated  tissue  are  derived 
from  the  pre-existing  cells  (and  mother  cells)  of  that  particular  tissue, 
and  the  more  highly  differentiated  the  tissue  the  less  is  its  capacity  for 
regeneration. 

Of  all  cells,  those  which  are  the  most  highly  differentiated,  namely 
the  nerve  cells,  show  the  least  capacity  for  proliferative  regeneration. 
There  is  a  remarkable  lack  of  evidence  of  fully  developed  nerve  cells 
having  been  observed  in  the  process  of  mitosis,  and,  corresponding  with 
this  lack,  when  we  consider  the  histological  basis  of  motor,  sensory,  and 
mental  acts,  it  is  a  priori  hard,  if  not  impossible,  to  conceive  a  given 
cell  in  any  of  the  higher  nerve  centres  undergoing  proliferation  without 
there  being  simultaneous  arrest,  not  to  say  loss,  of  function.  Every- 
thing indicates  that  of  all  the  cells  of  the  body  the  neurons  are  those 
endowed  with  the  longest  life  period. 

During  foetal  or  larval  life,  prior  to  the  attaining  of  full  function, 
such  proliferation  has  been  recognized  (Barfurth),  or,  otherwise,  the 
incompletely  differentiated  nerve  cells  may  take  part  in  the  regenera- 
tive process  ;  though  it  may  be  considered  an  open  question  whether 
the  new  development  of  neurons  in  experiments  upon  the  spinal  cord 
of  the  larval  newt  and  other  amphibia  is  the  result  of  proliferation  of 
developed  neurons  or  of  mother  cells. 

That  such  mother  cells  must  exist  even  in  the  human  nervous  sys- 
tem has  been  forcibly  brought  home  to  me  by  a  study  of  certain  sec- 
tions of  the  spinal  cord  to  which  Dr.  Shirrcs,  working  in  my  laboratory 
at  the  Royal  Victoria  Hospital,  recently  called  my  attention. 

These  sections  are  from  a  case  of  porencephalus  in  which  apparently, 
from  all  indications,  the  atrophy  and  disappearance  of  practically  the 
whole  motor  area  in  the  left  hemisphere  dated  from  the  last  month  or 
two  of  fœtal  life.  Despite  this  practically  complete  loss  of  the  entire 
motor  area  on  the  left  side,  the  resulting  evidences  of  paralysis  and 


Growth  and  Overgrowth  429 

disturbance  of  function  were  little  more  than  a  relatively  slight  want  of 
development  of  the  bones  and  muscles  of  the  right  side  of  the  body, 
together  with  paresis  of  the  musculature  of  the  right  hand.  In  the 
cord  the  difference  between  the  two  motor  tracts  is  most  marked,  there 
is  entire  absence  of  the  crossed  pyramidal  tract  on  the  left  side,  of  the 
direct  pyramidal  on  the  right,  and,  corresponding  with  this,  there  is  a 
most  marked  atrophy  of  those  groups  of  cells  towards  the  periphery  of 
the  anterior  horn  of  the  grey  matter  on  the  right  side  which  everything 
indicates  as  being  connected  with  the  crossed  pyramidal  tract  and  being 
what  I  may  term  the  spinal  motor  centres  for  the  upper  extremity. 
But  in  sections  in  which  this  atrophy  is  most  marked  there  is  a  distinct 
increase  in  the  number  of  ganglion  cells  in  the  deeper  and  more  central 
areas  of  the  grey  matter  ;  here  the  number  of  cells  is  much  above  the 
normal,  the  cells  are  large  and  more  numerous  than  those  of  the  left 
side  in  the  same  section. 

For  our  present  purposes  it  is  clear  that  these  abundant  cells  cannot 
be  regarded  as  due  to  proliferation  of  the  atrophied  cells  —  their 
relative  position  forbids  such  an  assumption.  Their  existence,  however, 
is  strongly  in  favor  of  the  view  that  they  have  been  derived  from 
mother  cells  in  the  grey  substance. 

The  regeneration  of  nerve  fibres  is  another  matter.  So  far  as  regards 
the  axones,  or  axis-cylinder  processes  themselves,  it  is  strictly  comparable 
with  the  new  growth  of  the  cell  substance  of  the  amœba  when  a  part 
of  that  cell  substance  has  been  removed  without  direct  injury  to  the 
nucleus.  As  regards  the  investing  sheath  of  the  medullated  nerve 
fibre,  reeeneration  here  is  in  strict  accordance  with  the  third  law  there  ; 
is  a  preliminary  period  of  reversion  ;  the  formed  substance  (myelin), 
governed  or  elaborated  by  the  cell,  breaks  down,  the  nucleus  becomes 
more  prominent  and  surrounded  by  an  increased  amount  of  protoplasm, 
and  then  in  place  of  a  single  nucleus  of  a  node  of  Ranvier  one  gets 
numerous  nuclei,  and  the  new  cells  evidently  surround  the  newly 
developed  axis  cylinder  as  it  grows  downwards  from  the  seat  of  injury. 

I  have  already  referred  to  the  regeneration  of  muscle,  but  if  now  we 
pass  to  the  other  extreme  and  consider  what  happens  in  the  simplest 
of  all  tissues,  namely,  white  fibrous  connective  tissue,  we  find  that  even 
here  for  pathological  regeneration  to  occur  there  is  a  preliminary  stage 
of  swelling  of  the  connective-tissue  cells,  the  nuclei  become  larger  and 
more  prominent,  the  surrounding  protoplasm  becomes  increased  in 
amount,  the  surrounding  fibrils  tend  to  disappear,  and  now,  only  after 
this  reversion  to  a  simpler,  more  embryonic  condition,  do  we  have  pro- 
liferation and  the  subsequent  building  up  of  new  connective  tissue. 

To  enter  here  into  a  discussion  as  to  whether  connective  tissue  can 


430  J-  G.  Adami 

be  formed  from  wandering  cells,  and  whether  any  special  form  of 
wandering  cell  is  capable  of  taking  part  in  such  new  formation,  would 
be  imperative  if  1  were  dealing  more  especially  with  the  law  that  tissues 
arise  from  pre-existing  specific  tissue  cells  ;  here  rather,  dealing  with 
the  process  and  the  law  of  growth,  w^ith  the  law  of  mother  cells,  if  I 
may  so  term  it,  the  very  limits  to  which  this  article  is  confined  by  the 
editors  must  be  an  excuse  for  not  dealing  with  this  subject. 

A  few  words,  however,  must  be  said  with  regard  to  metaplasia  in 
general,  for  the  law  of  reversion  to  a  more  embryonic  type  is  distinctly 
in  evidence  throughout,  and  indeed  helps  us  to  understand  how,  for 
example,  a  columnar-celled  epithelium  can  be  converted  into  a 
squamous-celled  epithelium  and  one  form  of  connective  tissue  into 
another  ;  or,  otherwise,  metaplasia  is  never  direct,  but  is  only  brought 
about  by  preliminary  reversion  to  a  more  embryonic  type,  or,  where 
mother  cells  are  present,  by  the  modified  development  of  cells 
derived  from  the  mother  cells,  the  influence  of  environment  altering 
the  character  of  those  daughter  cells  during  the  period  of  growth. 

If  the  principle  be  correct  that  the  more  highly  differentiated  a  cell, 
the  less  its  capacity  for  proliferation  ;  or,  in  other  words,  the  more  the 
daughter  cells  depart  from  the  type  of  the  mother  cells,  the  less  their 
proliferative  capacity,  then  the  converse  would  seem  to  hold  —  that 
tJie  more  the  daughter  cells  in  a  given  tissue  retain  the  characteristics  of 
the  mother  cells,  the  greater  their  proliferative  capacity.  Or  —  to  con- 
tinue the  argument  —  if  through  any  cause  the  daughter  cells  in  a  tissue 
do  not  attain  full  specific  differentiation,  then  they  are  peculiarly 
liable  to  proliferate  and  function,  not  as  specific  cells,  but  as  mother 
cells.  And  further,  as  Bizzozero  has  pointed  out,  tissues  in  which  the 
cellular  elements  exhibit  frequent  mitosis  are  those  which  more 
especially  are  liable  to  be  the  seat  of  excessive  growth  and  tumor 
formation. 

I  am  far  from  saying  that  this  is  the  one  principle  concerned  in  the 
development  of  the  blastomata  or  tumors  proper,  but  I  would  urge 
that  it  is  one  important  principle.  It  is  outside  the  limits  of  this 
article  to  consider  what  is  the  essential  stimulus,  or  what  are  the 
stimuli,  leading  to  neoplastic  growth  ;  accepting,  however,  for  the 
moment,  that,  whether  temporarily  or  permanently,  some  stimulus  or 
stimuli  be  in  action,  at  least  we  gain  a  comprehension  of  why  in  the 
first  place  histioid  tumors  (in  which  one  or  other  tissue  is  more  or 
less  faithfully  reproduced)  are  essentially  benign  ;  and  in  the  second 
place  why  malignancy  and  excessive  cell  proliferation  (which  is  the 
essence  of  malignancy),  go  hand-in-hand  with  tumor  formation  of  a 
pronounced  embryonic  type. 


Growth  and  Overgrowth  431 

The  failure  to  recognize  the  normal  existence  of  mother  cells  in 
those  tissues  which  are  prone  to  tumor  formation  is  verj'  obvious  in 
reading  over  Cohnheim's  chapter  upon  tumors  and  in  following  the 
course  of  the  argument  which  led  him  to  conclude  that  tumors  arise 
from  latent  superfluous  embryonal  tissue  either  lying  within  a  tissue  of 
the  same  nature  or  heterotopic. 

While  we  must  admit  the  existence  of  embryonal  rests  or  inclusions 
in  order  to  explain  the  development  of  such  tumors  as,  for  example, 
myomata  of  the  kidney  and  primary  cancerous  growths  developing  in 
bone,  the  permanent  existence  of  these  mother  cells  as  the  normal 
constituent  of  the  tissues  throughout  life  is  wholly  adequate  to 
explain  most  benign  and  malignant  tumors.  To  this  larger  conception 
of  what  is  "  embryonal  tissue  "  we  must,  I  think,  inevitably  come,  and 
with  Senn  and  others  we  must  regard  tumors  as  products  of  tissue  pro- 
liferation of  embryonic  cells  of  either  congenital  or  post-natal  origin, 
even  though  we  at  present  continue  unable  to  state  definitely  what  it 
is  that  immediately  induces  these  cells  to  undertake  excessive  growth. 
Granting  this,  that  in  tumors  we  have  aberrant  tissue  growth,  and 
that  that  tissue  growth  is  due  to  certain  cells  assuming  excessive 
proliferative  properties  wholly  outside  the  needs  of  the  economy,  then 
tumors  are  to  be  considered  as  being  derived  : 

1.  From  embryonic  cell  "  rests  "  which  have  for  a  shorter  or  longer  period  re- 
mained latent  in  one  or  other  tissue  and  then  have  taken  upon  themselves  a  rapid 
proliferation  leading  to  tumor  formation. 

2.  From  the  mother  cells  of  a  tissue  which,  remaining  undifferentiated,  but 
capable  of  active  proliferations  throughout  life,  now  assume  excessive  proliferative 
powers,  their  daughter  cells  retaining  to  a  greater  or  less  extent  the  characters 
and  the  properties  of  the  mother  cells. 

3.  From  differentiated  cells  which  reverting  to  a  simpler,  more  embryonic 
type,  with  this  reversion  gain  the  capacity  for  active  and  excessive  proliferation. 

Possibly,  I  may  add,  the  tendency  to  the  development  of 
glandular  cancer  in  later  life  bears  some  relationship  to  the  reversion 
and  degeneration  of  gland  cells  at  this  period.  As  the  tissues  become 
exhausted,  the  more  highly  differentiated  cells  tend  to  become  struc- 
turally simpler,  revert,  that  is  to  say,  to  a  simpler  type,  and  with  this 
simplification  of  structure  accompanying  atrophy  there  may  be,  I  would 
suggest,  a  greater  liability  for  those  cells  to  assume  proliferative 
powers,  along  the  lines  already  laid  down. 

I  do  but  suggest  this.  Space  does  not  permit  that  I  should  here 
discuss  the  age  incidence  of  one  or  other  form  of  neoplastic  growth.  I 
trust,  however,  that  in  these  few  pages  a  sufficiency  of  facts  has  been 
brought  forward  to  indicate  that  this  conception  of  "  mother  cells,"  or 


432  J.  G.  Adami 

as  the  botanists  term  them,  "  Cambium  cells,"  and  of  potential  mother 
cells  is  of  no  little  value  for  a  comprehension  of  the  etiology  of  tumor 
growth  as  of  cell  proliferation  in  general,  and  to  show  that  fuller 
studies  along  these  lines  promise  to  advance  our  knowledge  of  that  eti- 
ology very  materially. 


SEPTIC    ENDOCARDITIS. 
By  SAMUEL  S.  ADAMS,  A.M.,  M.D., 

Washington,  D.  C. 

THE  interest  manifested  by  my  colleagues  of  the  Children's  Hos- 
pital in  a  case  of  septic  endocarditis  on  my  service  in  that 
institution,  the  details  of  which  will  be  given  hereafter,  induced  me  to 
collate  the  cases  in  children  fourteen  years  of  age  and  under,  as  well  as 
to  review  the  literature  of  endocarditis  in  its  relation  to  infection  as  the 
causative  element.  The  difîficulties  encountered  in  this  attempt  were 
often  embarrassing,  and  at  times  appalling,  because  (i)  the  subhead 
*'  Endocarditis,"  as  indexed  at  the  Library  of  the  Surgeon-General's 
office,  is  lost  under  the  headings  "  Heart  (inflammation  of),"  "  Heart 
(disease  in  children),"  etc.;  (2)  a  number  of  the  cases  here  collated  were 
not  indexed,  and  in  many  instances  were  traced  from  allusions  to  them, 
found  by  collateral  reading  ;  and  (3)  owing  to  the  confusion  in  the 
classification  of  the  varieties  of  endocarditis,  the  greatest  liberality 
being  shown  in  the  descriptive  adjective;  on  the  one  hand  the  terms 
"simple"  or  "benign,"  and  on  the  other  "ulcerative,"  "malignant," 
"infective,"  "diphtheritic,"  "septic,"  "  fungating,"  and  "mycotic," 
being  subject  only  to  the  license  of  the  author  or  reporter. 

The  effort  has  been  made  to  collate  only  such  cases  as  may  be  con- 
sidered "  infective  "  from  the  specific  statement  of  the  author,  or  from 
the  characteristic  clinical  picture  by  which  the  disease  is  more  fre- 
quently diagnosticated  than  from  either  bacteriological  or  post-mortem 
findings.  It  is  not  claimed  that  every  published  case  is  included  in  this 
list,  for  in  all  probability  there  are  some  recorded  in  text-books  or 
incidentally  mentioned  in  other  works  which  have  escaped  us,  but  it 
is  certain  that  all  indexed  cases,  as  well  as  those  which  were  acciden- 
tally discovered,  are  here  tabulated. 

Unless  we  attribute  the  small   number  of  cases  reported   to  failures 

in  diagnosis,  septic  endocarditis  in  children  may  be  considered  to  be  a 

rare  affection.     Donkin  says  it  is  not  frequent  in  childhood,  and  has  no 

clinical  peculiarity  at  this  period.     He  saw  only  three  probable  cases, 
28 

433 


434  Samuel  S.  Adams 

which  were  suspected  during  life,  only  one  having  been  submitted  to 
post-mortem  examination,  which  alone  gives  positive  evidence  of  this 
disease.  It  is  sometimes  found  post-mortem  where  it  is  not  suspected, 
but  it  is  still  more  often  suspected  where  it  is  not  found. 

Gorwitz,  on  the  other  hand,  draws  the  following  conclusions:  (i) 
By  the  side  of  the  classical  infectious  endocarditis,  we  place,  in  the  cases 
described,  a  form  as  yet  little  known.  (2)  This  form  is  rather  peculiar 
to  infants.  (3)  The  beginning  is  insidious,  the  progress  slow,  the  heart 
is  little  affected,  as  also  the  other  organs.  (4)  The  infection  dominates 
the  scene,  leaving  in  tlie  second  plane  the  circulatory  apparatus.  (5) 
The  prognosis,  while  grave,  is  not  [necessarily]  fatal  ;  it  is  subordinate 
to  the  degree  of  infection.  (6)  The  invalid  may  recover,  but  the 
affection  leaves,  as  a  trace  of  its  passage,  an  organic  lesion  of  the  heart. 
Osier  says  that  in  209  cases  of  endocarditis  which  he  has  studied, 
there  were  but  three  under  ten  years  of  age.  Whittaker  says  :  "  It  is 
rare  in  infancy,  but  begins  to  show  itself  with  the  occurrence  of  various 
infections."  The  records  of  the  Children's  Hospital  at  Melbourne  fur- 
nish but  one  case  in  ten  years.  Davies  finds  but  one  case  similar  to  his 
own  in  the  Transactions  of  the  Pathological  Society  (London)  ;  it  is 
that  of  a  girl  one  year  old,  under  the  care  of  Dr.  Sharkey.  This  case 
we  have  been  unable  to  find  elsewhere. 

The  earliest  case,  that  recorded  by  Kirkes,  who  first  recognized  and 
described  the  disease,  was  in  a  boy  aged  fourteen  years.  Only  a  single 
case  appears  in  the  records  of  the  London  Hospital  for  Sick  Children 
during  the  two  decades  ending  in  1890;  and  my  case  is  the  only  one 
treated  in  the  Children's  Hospital,  D.  C,  since  its  organization  in  1870. 
Kanthack  and  Tickell  have  studied  84  cases  in  St.  Bartholomew's 
Hospital  from  January,  1890,  to  March,  1897.  The  following  were 
found  in  children  : 

By  Age — i  to  5   years  =  i  M.  —  o  F. 

5  to  10     "     =  2    "    —  2    " 

10  to  15     "     =  2    "    —  4    " 

Of  these  84  cases,  60.7%  were  males,  39.29%  females. 

62.7%  of  males  between  twenty  and  forty  years. 

51.5%  of  females  between  ten  and  thirty  years. 

33.3%  of  females  between  fifteen  and  twenty-five  years.' 

In  connection  with  the  statistics  given  by  Kanthack  and  Tickell, 
those  of  Thiele  are  interesting.  Between  1873  and  1887,  4979  necrop- 
sies were  made  in  the   Pathologic   Institute  at  Kiel.     Of  these,  endo- 

'  This  note  added  lest  the  relative  predominance  of  females  in  list  lead  to  erroneous 
conclusions. 


Septic  Iindocarditis  435 

carditis  was  found  in  373  cases,  168  (45  ^^^j  in  females,  209(56^)  in  males, 
and  the  sex  not  stated  in  i. 


nder           i  year 

5  M-. 

6 

F. 

Total  II. 

I-  9  years 

10    " 

8 

" 

"       18. 

10-19 

14    " 

12 

" 

"      26. 

Fresh  liemorrhages,  old  hemorrhages,  infarcts,  and  emboHc  ab- 
scesses were  found  in  the  brain,  retina,  lungs,  liver,  spleen,  and  kidneys. 

While  it  is  generally  admitted  that  septic  endocarditis  is  a  specific 
affection,  nevertheless  there  have  been  many  pathologists,  bacteriolo- 
gists, and  clinicians  unwilling  to  accept  it  as  such.  Lazarus-Barlow 
contends  that,  in  spite  of  the  fact  that  physicians  recognize  two  varie- 
ties of  acute  endocarditis  (simple  and  malignant),  and  that  they  differ 
in  their  clinical  pictures,  the  difference  between  simple  and  septic  endo- 
carditis is  one  of  degree,  dependent  upon  the  virulence  of  the  micro- 
organisms or  their  toxins.  He  admits  that  micro-organisms  are  almost 
invariably  found  in  the  vegetations  on  the  valves  in  infective  endo- 
carditis, but  asserts  that  they  are  frequently  found  in  the  so-called 
simple  variety,  and  that  the  same  micro-organisms  are  present  in  both 
conditions.  According  to  his  interpretation,  the  micro-organisms  act 
as  irritants,  producing  only  inflammation  in  simple,  but  inflammation 
plus  necrosis  in  septic,  endocarditis.  His  explanation  of  the  difïcrcnce 
in  the  pathological  processes  produced  by  the  emboli  which  are  broken 
off  from  the  vegetations  and  carried  in  the  blood-currents  is  that  such 
emboli  are  aseptic  in  simple,  and  septic  in  infective,  endocarditis.  The 
effects  also  of  the  two  varieties  upon  the  heart  itself  are  merely  differ- 
ences in  degree;  both  forms  produce  changes  in  the  myocardium, 
though  the  ulcerative,  from  the  effects  of  its  toxins,  produces  greater 
impairment  of  function  of  both  heart  muscle  and  valve. 

Weichselbaum  claims  that  there  is  no  essential  difference,  either 
histologically  or  bacteriologically,  between  the  two  forms  of  endo- 
carditis ;  that  the  same  species  of  bacteria  are  found  in  both  ;  and  that 
in  those  cases  in  which  bacteria  have  not  been  found  they  ha\-e  either 
escaped  detection  or  have  died. 

The  trend  of  opinion  to-day  seems  to  accord  with  the  views  of 
Lazarus-Barlow  and  Weichselbaum  that  the  two  conditions  differ  in 
degree  but  not  in  kind  ;  and  one  author  suggests  that  the  burden 
of  proof  falls  upon  him  who  would  present  a  case  of  «^//-infective 
endocarditis. 

Rosenbach,  in  1878,  induced  acute  endocarditis,  experimentally,  in 
animals  by  injuring  the  heart-valves  with  a  sound  passed  into  the 
carotid  ;  and,  in  1885,  Wyssokowitsch  and  Orth  induced  it  by  injecting 


436  Samuel  S.  Adams 

pyogenic  organisms  into  the  circulation  after  the  heart-valves  had  been 
injured  by  Rosenbach's  method. 

A  study  of  the  experimental  work  of  Netter,  Ribbert,  Fränkel  and 
Sänger,  Prudden,  Weichseibaum,  Stern  and  Hirschler,  Viti,  and  others 
shows  that  true  endocarditis  can  be  produced  in  animals  by  injecting 
into  the  veins  any  one  of  the  numerous  micro-organisms,  provided  the 
heart-valves  are  diseased,  although  Netter  and  Ribbert  think  a  previous 
lesion  is  not  essential  ;  and  Dreschfeld  and  others  have  succeeded  in  re- 
producing the  disease  in  animals  without  previously  injuring  the  valves. 

According  to  Wright  and  Stokes:  "  The  first  extensive  study,  how- 
ever, of  the  etiology  of  acute  endocarditis  in  man  is  that  of  Fränkel 
and  Sänger,  published  in  1886.  They  studied  eleven  cases  of  verrucose 
and  one  of  ulcerative  endocarditis,  and  in  nine  of  them  found  bacteria 
in  the  cardiac  lesions,  the  staphylococcus  pyogenes  aureus  being 
present  in  six."  Netter  found  the  micrococcus  lanceolatus  in  nine 
cases  of  acute  endocarditis  associated  with  croupous  pneumonia.  Of 
the  twenty-nine  cases  of  Weichselbaum,  the  micrococcus  lanceolatus 
was  found  in  seven,  the  streptococcus  in  six,  the  staphylococcus 
pyogenes  aureus  in  two  ;  and  in  six,  various  unusual  bacteria  ;  while  in 
eight  cases  no  micro-organisms  were  found.  In  ten  cases,  Wright  and 
Stokes  examined  the  valvular  vegetations  and  ulcerated  tissues  of  the 
heart  and  found  the  micrococcus  lanceolatus  in  seven,  one  being 
accompanied  by  the  bacillus  diphtheriae  ;  the  streptococcus  in  one  ; 
streptococcus  and  staphylococcus  in  one  ;  and  unknown  in  one. 

Dessy  found  in  thirty-six  cases  of  endocarditis  (three  being  ulcera- 
tive and  showing  pneumococci)  bacteria  in  thirty-four,  viz.  :  pneu- 
mococcus  in  thirteen,  streptococcus  in  twelve,  staphylococcus  in  three, 
and  other  species  in  six.  He  considers  the  pneumococcus  and  strepto- 
coccus, either  alone  or  associated  with  other  forms,  the  cause. 
Lancereaux  says  that  when  infective  endocarditis  is  found  in  connection 
with  malarial  poisoning,  a  frequent  occurrence  in  Africa,  its  seat  of 
predilection  is  in  the  aortic  valves.  Dessy  informs  us  that  the  pneu- 
mococcus selects  the  aortic  valve,  and  the  streptococcus  the  mitral. 
Again,  Raue  explains  "  the  almost  invariable  occurrence  of  endocarditis 
upon  the  left  side  of  the  heart,  during  extrauterine  life,  and  a  similar 
selective  affinity  for  the  right  heart  in  foetal  endocarditis,"  upon  the 
ground  that  "  endocarditis  is  an  infectious  condition  "  and  *'  the  germs 
whicli  excite  inflammatory  reaction  in  the  endocardium  can  thrive  only 
in  a  medium  of  arterial  'yi.  c,  freshly  oxygenated]  blood" — an  idea 
perhaps  indicated  by  Giraudi. 

Dreschfeld  summarizes  the  results  obtained  by  different  observers 
as  follows  : 


Septic  Endocarditis  437 

1.  That  microbes  were  found  in  nearly  all  cases  of  infective 
endocarditis,  regardless  of  ulceration. 

2.  That  most  observers  found  but  one  organism  in  their  cases  ;  a 
few,  however,  found  two  or  more. 

3.  That  the  same  organism  was  not  found  in  all.  In  some  the 
organism  found  was  also  met  with  in  other  infectious  diseases  ;  and  in 
others  the  organism  had  not  been  found  in  other  diseases. 

4.  In  most  cases,  the  organism  found  in  the  diseased  valve  also 
invaded  the  infarcts  and  metastatic  abscesses. 

5.  The  streptococcus,  the  staphylococcus,  and  the  pncumococcus 
are  the  organisms  most  frequently  found. 

D'Astros  comments  on  the  difificulty  of  demonstrating  the  several 
steps  of  these  infections  during  life  ;  Achalmc,  for  instance,  in  a  case 
of  endocarditis  complicating  erysipelas,  having  failed  to  find  the 
streptococcus  during  life. 

The  disease  may  be  considered  rarely  primary.  Osier  states  that  it 
is  engrafted  upon  a  pre-existing  valvular  lesion  in  seventy-five  per 
cent,  of  cases  ;  hence  the  micro-organism  invades  the  broken  endo- 
cardium. 

Dreschfeld  says  we  may  distinguish  the  following  types  of  infectious 
endocarditis:  {a)  primary;  (J?)  as  a  complication  of  septic  disease;  {c) 
as  a  complication  of  pneumonia  or  meningitis,  and  due  to  the  diplo- 
coccus  pneumoniae  ;  {d)  as  a  mixed  infection,  due  to  septic  organisms 
secondary  to  the  acute  infectious  fevers,  or  secondary  to  rheumatic 
endocarditis  or  sclerotic  condition  of  the  valves. 

Lazarus-Barlow  says  in  many  cases  of  pyemia  a  primary  focus  of 
suppuration  is  found,  but  this  is  not  invariably  the  case,  to  account 
for  the  metastatic  abscesses.  In  such  cases  cardiac  symptoms  develop 
and  the  necropsy  reveals  ulcerations  on  the  valves.  He  admits  in  such 
cases  the  lesion  in  the  endocardium  as  the  immediate  antecedent  cause 
of  the  abscesses,  because  the  pyogenetic  organisms  have  been  found 
there.  "  Where  this  is  the  case,  association  of  the  secondary  abscess 
with  embolism  of  particles  of  the  septic  vegetations  on  the  valves  is 
easy,  especially  in  view  of  the  fact  that  in  these  cases  the  metastatic 
abscesses  are  most  commonly  found  in  the  spleen  and  kidneys,  regions 
in  which  simple  embolism  and  infarction  are  especially  common  in 
valvular  disease  of  the  ordinary  kind."  It  is  not  easy  to  explain 
the  valvular  disease,  which  in  a  majority  of  cases  antedates  the 
ulcerative  process.  The  micro-organisms  must  gain  access  to  the  blood 
in  order  to  produce  their  harmful  efïects.  In  all  cases  in  which  the  micro- 
organism is  localized,  and    there   are  associated  with  it  valve-lesions 


43^  Samuel  S.  Adams 

and  metastatic  abscesses,  the  relation  between  cause  and  effect 
is  apparent.  The  blood  is  invaded  from  a  primary  focus  situated  in 
the  tissues.  He  assumes,  therefore,  the  pre-existence  of  a  primary 
superficial  focus,  from  which  emanates  the  septic  material  in  so-called 
primary  ulcerative  endocarditis.  Micrococci  may  set  up  an  ulcerative 
process  in  a  simple  valve  lesion.  It  is  probable  that  a  valve  affected 
with  a  chronic  lesion  may  be  unable  to  resist  the  invasion  of  pyogenetic, 
micro-organisms  circulating  in  the  blood.  It  is  not  necessary  that  such 
organisms  should  gain  access  to  the  blood  immediately  preceding  the 
manifestation  of  the  endocarditis.  We  believe  that  various  forms  of 
pyogenetic  bacteria  may  remain  latent  in  the  body  for  a  long  time, 
and  so  that  form  of  bacteria  which  is  to  produce  the  ulceration  on  the 
endocardium  may  have  entered  the  body  and  have  been  stored  in 
some  tissue  capable  of  resisting  its  pathogenic  influence.  At  last  some 
condition  arises  which  leaves  it  free  to  gain  access  to  the  general 
circulation,  when  it  attacks  the  diseased  valves  with  great  virulence. 

This  view  is  supported  by  the  conclusions  of  Gorwitz,  already 
given,  as  also  by  Anders,  who  says  :  "  In  purely  septic  diseases  ulcera- 
tive endocarditis  forms  but  a  part  of  the  serious  general  condition. 
Here  the  cardiac  element  serves  to  facilitate  the  generation  and  rapid 
diffusion  of  the  poison  ;  and  since  the  latter  is  prone  to  attack  the 
valve  segments,  the  morbid  lesions  within  the  heart  not  rarely  constitute 
a  chief  pathologic  factor  in  septico-pyemia." 

(Everything  except  the  main  points  in  the  history  of  the  follow- 
ing case  has  been  eliminated.) 

Adams.     Female,  six  years.     Admitted  December  14,  1899 

Family  History. — Negative.  Always  delicate.  At  four  years  measles  ;  good  recovery. 
Health  good  until  August,  1899,  when  treated  in  this  hospital  for  remittent  fever, 
œstivo-autumnal  type  ;  not  severe,  but  weakening.  No  cardiac  lesion.  Discharged,  cured, 
September. 

December  ist. — Severe  chill,  fever,  sweat,  intense  headache.  Next  day  another  chill, 
.(^stivo-autumnal  parasite  found,     (^uin.  sulph. 

December  gth. — Tired,  quiet  all  day. 

December  i^th. — Temperature  103.4^.  Dyspnoea,  brief  unconciousness,  continuous  high 
temperature,  104",  pain  in  abdomen  and  praecordium.  Well-nourished,  very  anaemic,  dis- 
tressed look.  Respiration  rapid,  not  embarrassed.  Chest  well  formed,  equal  expansion. 
.Slightly  impaired  percussion  resonance,  right  scapular  angle.  Loud  broncho-vesicular  breath- 
ing, left  apex  ;  almost  bronchial,  right  scapular  angle  ;  many  râles,  moist  and  crepitant. 
Breath  offensive,  appetite  poor,  tongue  coated,  bowels  constipated.  Throat,  abdomen,  liver, 
spleen, — negative.  Pulse  full  and  bounding,  impulse  heaving.  Marked  apical  thrill  ;  beat 
diffused  over  space  one  inch  in  diameter  ;  area  of  dulness  but  slightly  increased.  Harsh, 
strong,  presystolic  murmur  at  ajiex,  not  transmitted.  .Second  sounds  much  accentuated, 
especially  pulmonic.  Urine  diminished,  thick,  cloudy  ;  many  amorphous  urates  ;  no  albumin 
nor  casts.      No  pain.      Sleeps  poorly.      Interrogated  :      "  Feels  all  right." 


A.  Jacobi  Festschrift. 


S.   S.   Adams  — Septic   Endocarditis. 


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Temperature  Chart  ok  Case. 


Septic  Endocarditis  439 

December  /öM.— Temperature  range  loi  to  103  .  Slept  fairly.  No  urine  at  night. 
Pulse  rapid  and  strong.  Heart  murmur  slightly  changed,  double  at  apex.  Small  area  dul- 
ness,  left  scapular  angle,  with  bronchial  breathing. 

D^-f^w/^^r /<?///.— Temperature  same,  irregular,  evening  rises.  Presystolic  murnuir  an<l 
thrill  disappeared.  Soft,  blowing,  systolic  murmur,  transmitted  to  axilla  ;  other  valve 
sounds  clear  and  distinct  ;  pulmonic  second  still  markedly  accentuated. 

December  ^oM.— Same  condition,  with  slight  to-and-fro  friction  at  base  ;  action  tumultu- 
ous and  plunging  ;  apex  beat  much  diffused  ;  dulness  much  increased. 

Z>tr^w(^^;-^.?(/.— Examination  by  Dr.  Wm.  B.  P'rench  for  plasmodium  malarix«,  negative. 
Slept  poorly  past  two  nights,  vomiting  nourishment  several  times.  Stopped  quin.  Pulse 
weak,  rapid,  at  times  irregular.  Given  tincture  of  digitalis.  Only  voids  eight  ounces  urine 
in  twenty-four  hours. 

December  261/1. — Temperature  normal,  respiration  rapid  and  labored.  Sleeps  better  ; 
does  not  vomit. 

December  jo///.  — Temperature,  i  P.M.,  102';  respiration  as  before.  Pulse  full  and 
bounding  ;  heart-sounds  muffled,  with  marked  double  murmur  at  apex,  change  coincident 
with  rise  of  temperature. 

January  7,  7900.— Temperature  intermittent,  98.8^  to  103.4.  Oral  mucous  mem- 
brane shows  small  purplish  spots.  Respiration  very  labored.  Pulse  weak  and  irregular 
at  night,  full  and  bounding  during  the  day.  Retains  all  nourishment.  Splashing  sound  at 
base,  marked  systolic  murmur  at  apex  transmitted  to  axilla,  second  pulmonic  markedly  ac- 
centuated ;  impulse  heaving  and  diffuse.  Child  sleeps  with  eyes  half  closed  ;  breathes 
altogether  through  mouth  ;  rests  well  ;  no  pain. 

January  jd. — Single  systolic  apical  murmur,  transmitted  to  axilla.  Perspires  freely 
about  head  and  neck,  has  had  several  drenching  sweats  in  the  past  twenty-four  hours.  Spots 
disappeared  from  mouth.     Retains  nourishment.     Bowels  constipated. 

January  jth. — Has  vomited  a  great  deal,  clear  green  fluid,  streaked  with  blood.  Refuses 
nourishment.  Does  not  sleep  at  night.  Cries  a  great  deal,  but  no  pain  complained  of. 
Temperature  dropped  by  crisis  being  99.8". 

January  -jth. — Nourishment  retained.  Urine  still  diminished  in  quantity,  quality  same. 
Face  slightly  swollen.  Pulse  full  but  compressible,  at  times  weak  and  irregular.  Sleeps 
much  better. 

January  8th. — Temperature  commenced  to  rise. 

January  gth. — 101°  to  102°  ;   other  conditions  unchanged. 

January  nth. — Temperature  still  elevated.  Pulse  and  respiration  rapid  and  full. 
Cried  several  times  during  night  ;  no  pain  complained  of.  Murmur  same,  loud,  blowing; 
obscures  valve  sounds  ;  splashing  audible  at  base. 

January  ijth. — Sleeps  poorly,  seems  gradually  weaker.  Cough  frecpient.  Temper- 
ature about  103'',  with  frequent  excursions  to  104.  Urine  still  diminished  ;  ])erspires 
freely  ;  marked  odor  of  urine.  Numerous  moist  râles,  large  and  small  ;  diminished  breath- 
sounds  at  bases,  rough  elsewhere. 

Jamiary  ißth. — Yesterday,  pain  in  cardiac  region  increased  on  coughing.  N'omits 
nourishment  frequently.     Otherwise  same. 

Jamtary  ijth. — Restless  at  night,  crying  and  picking  at  face  and  bedclothes  ;  complains 
bitterly  of  pain,  stabbing  in  character,  in  region  of  heart  ;  tenderness  on  pressure.  Cough 
frequent  and  hard.     Nourishment  retained.     Stools  involuntary,  large,  and  loose. 

January  iqth.  —  Slept  better,  less  pain.  Temperature  dropped  to  100".  Cough  fre- 
quent.     Urine  diminished. 

January  2jd. — Stools  involuntary,  large,  yellow,  undigested.  Temperature  intermittent, 
100°  to  103°,  rise  in  evening.  Cough  frequent  and  hard,  no  expectoration.  Splashing 
not  heard  ;  sounds  still  obscure  ;  churning  sound  ;  impulse  forceful  and  heaving;  apex 
beat  much  diffused.     Lungs  same. 


440  Samuel  S.  Adams 

yanuary  2£th. — Culture  from  vein  in  arm  inoculated  upon  tliree  blood  serum  slants. 
After  twenty-four  hours'  incubation,  shows  numerous  streptococci  and  another  unrecognized 
bacillus.     Dr.  French. 

yanuary  26th. — 4,500,000  red  blood  corpuscles  per  cm.  Hœmoglobin  62.5!?. 
Leucocytosis.     Dr.  Thomas. 

yanuary  3jth. — Photographed  ;  cardiac  area  and  apex  impulse  outlined  with  ink. 
Sounds  changing  somewhat  :  impulse  not  so  heaving  ;  churning  not  so  audible  ;  valve  sounds 
more  distinct  ;  murmur  not  so  prominent,  nor  does  it  obscure  sounds  so  much.  Temperature 
continues  about  100°  to  loi  . 

yanuary  jist. — Temperature  made  another  rise  this  a.m.,  but  dropped  quickly  to  99.6". 
No  pain.     No  other  change  noted. 

Februajy  loth. — Cardiac  area  much  increased  ;  impulse  heaving,  and  widely  diffused, 
noted  over  whole  cardiac  area.  First  sound  obscured.  Murmur  loudest  at  apex,  traced  to 
left  scapular  angle.  Systolic  splashing  and  churning  not  heard  ;  slight  rubbing  at  base. 
Sleeps  well,  and  takes  all  nourishment. 

February  20th. — Condition  of  heart  unchanged.  Has  whooping-cough,  ten  to  fifteen 
paroxysms  daily  which  greatly  exhaust  her. 

Case  I. — Kirkes.  Male,  fourteen  years.  Petechia,  ecchymosis,  and  congestion  marked 
and  general.  Auricular  surface  mitral  valve,  whitish  fibrinous  vegetations.  Aortic,  large, 
warty  masses  festooned  ventricular  surface  ;  central  portions,  contiguous  halves  of  cusps 
ulcerated  and  hanging  loose. 

Case  2. — Heineman.  Male,  fourteen  years.  Purpuric  eruption  general,  mitral  vegeta- 
tions. Apex,  anterior  wall  left  ventricle,  small  abscess.  Mitral  exudation  and  punctate 
abscess  of  kidney,  "probably  contained  micrococci." 

Case  J, — Okazawa.  Male,  eight  months,  taken  ill  August  gth,  with  vomiting,  drowsiness. 
(15th)  Suffocative  attacks,  which  recurred  until  death,  28th.  Pericardium  distended  ;  heart 
greatly  enlarged  ;  endocardium  rough,  tricuspid  cannot  close  tightly  ;  mitral  more  diseased  ; 
tricuspid,  disease  of  more  recent  origin. 

Case  4. — Smith.  Female,  five  and  a  half  years.  "Acute  miliary  tuberculosis  with  pos- 
sibility of  typhoid."  Petechias.  Vegetations,  mitral,  and  wall  left  ventricle.  Polypus,  rod- 
.shaped  bacteria.  Deeper  tissues  of  valve  nearly  normal.  Neither  heart  muscle  nor  liver 
show  micrococci. 

Case  J. — Harris.  Male,  four  years.  L.  E.  internal  squint,  ptosis.  Pulmonary  valve, 
extensive  ulceration.  Patent  foramen  ovale,  communication  between  right  and  left  ventricles. 
Numerous  pulmonary  infarcts. 

Case  6. —  Osier.  Male,  eleven  years.  Chorea.  Left  arm  powerless.  Right  arm  and 
leg  constantly  twitching.  Ecchymosis.  Mitral  vegetations  large,  soft,  grayish  white.  Spleen 
and  kidneys,  many  recent  infarcts.  Embolic  abscess,  right  corpus  striatum  (lenticular 
mucleus). 

Case  7. —  Cutler.  Child,  six  years.  Loud  systolic  murmur.  Circulation  in  arm  sud- 
denly ceased.     Femoral  artery  plugged,  severe  pain.     (Diagnosis  not  made?) 

Case  8. —  Prudden.  Female,  fourteen  years.  Twitching  muscles,  leftside.  Brain, 
small  hemorrhages.  Tricuspid  and  mitral,  closely  adherent  vegetations  with  loosely  hanging 
thrombi.  Left  papillary  muscles,  small  erosion.  Spleen  and  liver,  infarcts.  Staphylococcus 
pyogenes  aureus  numerous. 

Case  q. —  Hebb.  Male,  eleven  years.  Front  of  pons  and  inferior  cerebellar  fissure, 
greenish,  viscid  pus.  Abscesses  :  left  frontal,  corpus  striatum,  and  optic  thalamus.  Lateral 
ventricle,  walls  eroded.  Suppurative  pleuritis.  Both  upper  lobes,  few  large  cavities  ;  thick, 
viscid,  stringy  pus.  Between  inferior  and  superior  venae  cavae,  right  auricle,  firm  yellow 
vegetation. 


Septic  Endocarditis  441 


Case  10.  —  Hehl).  Male,  fourteen  years.  Mitral  and  tricuspici  vegetations.  Upper 
thini,  right  lung,  recent  hemorrhagic  infarct. 

Case  II.  —  Cheadle.  Female,  eight  years.  Convulsions,  three  attacks  at  intervals. 
Left  hemiplegia.  Mitral,  polypoid  vegetations.  Ulcerations  ahove  roots  of  flaps.  Infarcts 
in  kidneys,  spleen,  and  right  middle  cerebral  artery. 

Case  12.  —  Taylor.  Female,  three  years.  Vaginitis.  Pulmonary  endocarditis.  Loud 
systolic  bruit.     Fluctuating  temperature.     Infarcts  in  lung. 

Case  I  J.  —  Taylor.  Female,  eleven  years.  '"  Remitting  Fever."  Mitral  endocarditis. 
Systolic  bruit.  Optic  neuritis.  Streptococcus  pyogenes  in  blood.  Spleen  and  kidneys, 
infarcts. 

Case  14. —  Taylor.  Female,  twelve  years.  Rheumatism.  Mitral  murmur.  Hemor- 
rhage into  brain.     Spleen  and  kidneys,  infarcts. 

Case  ij. —  Taylor.  Female,  thirteen  years.  Chorea.  Mitral  regurgitant.  Hemorrhage 
into  brain.     Spleen,  infarct. 

Case  16. —  Taylor.  Male,  fourteen  years.  Mitral  regurgitant.  Optic  neuritis.  Hemi- 
plegia, vessels  obstructed.     Spleen  and  kidneys,  infarcts. 

Case  ij. —  Ashby  and  Wright.  Female,  eleven  years.  Chorea  and  rheumatism.  Mur- 
mur varying,  presystolic  and  systolic.  Complete  hemiplegia,  facial  paralysis  same  side.  Mitral 
vegetations  ;  patches,  surface  left  auricle  and  ventricle.  Kidneys  and  spleen,  infarcts.  Em- 
boli :  junction  right  mid.  and  anterior  cerebral,  and  lenticular  striate  arteries. 

Case  18. —  Pitt.  Infant,  eleven  months.  Fungating  aortic  endocarditis,  anterior  valve 
sloughing,  two  aneurysmal  pouches  projecting  towards  aorta,  not  perforated.  Youngest  case 
he  has  found,  both  as  to  aortic  lesion  and  fungating  type. 

Case  ig. —  Gorwitz.  Male,  eleven  years.  Rheumatism.  Infectious  endocarditis.  Re- 
covery in  two  months  with  persistent  cardiac  lesion. 

Case  20. —  Gorwitz.  Male,  fourteen  vears.  Infectious  endocarditis  with  multii)le  articu- 
lar suppurations.  Duration  nine  weeks.  Old  cardiac  lesions  ;  slight,  recent.  Lesions  of 
other  organs  insignificant. 

Case  21. —  Coulon.      Female,  three  years.      Typhoid;   myoendocarditis. 

Case  22. —  Coulon.  Female,  five  and  one-half  years.  Infectious  endocarditis  of  grippal 
origin. 

Case  2j. —  Coulon.      Female,  nine  years.      Myoendocarditis  in  course  of  typhoid. 

Case  24. —  Fruitnight.  Female,  eleven  years.  ("Typhoid"?)  Ecchymosis.  Tricuspid 
and  mitral  vegetations  and  ulcerations.  Staphylococcus  pyogenes  aureus  almost  pure,  ex- 
tending through  fibrous  tissues  to  heart  wall.     Kidney  infarcts. 

Case  2j. —  Rotch.  Male,  four  years.  Rheumatism.  Chorea.  Mitral  vegetations  and 
erosions.  Streptococci  here,  in  fibrin,  also  from  lungs,  pericardium,  bronchial  lymph  glands, 
and  spleen.  Councilman  traces  infection  from  heart  to  pericardium,  mediastinum,  venous 
thrombi,  lungs. 

Case  26. —  Sainsbury.  Male,  thirteen  years.  Thrill  and  double  apical  murmur.  (June  22) 
T.  103.2°  F.  (24)  violently  delirious.  T.  loo-ioi";  no  streptococci  in  blood.  (25)  Rusty 
sputum,  no  rigor.  (26)  Symmetrical  erythema,  general,  five  days.  (July  i)  Streptococci  in 
blood.  (9)  General  improvement.  (20-24)  Rash  returned,  cardiac  dulness  increased.  (28) 
T.  104.4°;  no  rigor,  but  vomiting,  cough,  bloody  sputum.  (Aug  5)  Worse;  sputum  blood- 
streaked  and  clot  ;  thought  spleen  palpable.  (17)  20  c.  c.  antistreptococcic  serum.  T.  99.8°. 
no  local  nor  general  reaction.  (iS  and  20)  10  c.  c.  serum  ;  improvement;  skin  peeled  and 
cleared.  (22  and  25)  10  c.  c.  serum.  (26)  Rash  and  much  itching.  No  streptococci.  (Sept.  i) 
10  c.  c.  serum,  slight  reaction  local  and  general.  T.  102,  patient  seemed  ill,  pain  at  punc- 
ture, 24  hours.     Recovery. 


442  Samuel  S.  Adams 

Case  sy. —  Wood.  Female,  five  years.  Petechiae,  convulsions,  optic  neuritis,  retinal 
hemorrhage.  Spleen  and  kidney  infarcts.  Numerous  cerebral  hemorrhages.  .Septic  thrombus, 
entrance  left  Sylvian  fissure. 

Case  2S. —  Kanthack  and  Tickell.  Male,  three  years.  Septic  empyema.  Ulcerative 
tonsillitis.      Otitis  media.      Typical,  large  white  kidneys. 

Case  2Ç. —  K.  and  T.  Male,  eight  years.  Pus  under  endocardium.  Acute  necrosis. 
Pyogenetic  infection  (traumatic). 

Case  JO. —  K.andT.  Female,  eight  years.  Old  cardiac  disease.  .Secondary  pneumonia. 
Aneurysm.     Endocardial  ulceration.     No  primary  focus  found, 

Case  jf. —  K.  and  T.     Female,  eight  years.     Chorea. 

Case  j2. —  K.  and  T.  Male,  nine  years.  Old  cardiac  disease.  Bronchiectasis.  Peri- 
cardium and  pleura  adherent. 

Case  jj. —  K.  and  T.  Female,  thirteen  years.  Head  not  examined.  Pyaemic  infarcts. 
No  focus  found. 

Case  j^. —  K.  and  T.  Female,  thirteen  years.  Otitis  media.  Pus  in  joints,  spleen 
and  middle  ear.     .Streptococci. 

Case  J j;. —  K.andT.  Female,  thirteen  years.  Old  cardiac  disease.  Subdural  hemor- 
rhage.     Clot  in  internal  carotid.      No  focus.      Began  with  acute  rheumatism. 

Case  j6. —  K.  and  T.  Male,  fourteen  years.  Old  cardiac  disease.  Amyloid  spleen, 
infarcts.      Staphylococci  in  blood  ;  micrococci  in  vegetations.     No  focus  found. 

Case  jy. —  K.  and  T.  Male,  fourteen  years.  Caseous  tubercle.  Adherent  pericardium. 
Suppurating  cervical  gland. 

Case  jS. —  K.  and  T.  Female,  fourteen  years.  Old  cardiac  disease.  Rheumatic  his- 
tory.    No  focus  found. 

Case  JÇ. —  von  Leyden.  Male,  thirteen  years.  Traumatic  endocarditis.  Purulent 
pericarditis. 

Case  40. —  d' Astros.  Male,  ten  months.  Diphtheria.  Only  10  c.  c.  serum  given.  Next 
day  no  B.  Loefïleri,  but  almost  pure  staphylococcus.  Soft,  prominent,  red  mitral  granulations, 
auricular  surface,  near  insertion  chordœ  tendinese. 

Case  41 . —  d'Astros.  Male,  six  years.  Influenza.  T.  104^  F.,  eight  days.  Mitral, 
marked  hypertrophy.      Pulse  100-104,  eight  months  after  original  influenza. 

Case  42. —  d'Astros,  Male,  seven  years.  Erysipelas.  Auscultation,  nothing  abnormal 
at  first.  T.  reached  106.8°  F.,  pulse  142.  Two  injections,  10  c.  c.  each.  Marmorek.  Re- 
covery.     Persistent  mitral  lesion. 

Case  4j. —  Davies.  Female,  eight  years.  Slight  paresis,  left  lower  side  face.  Blood 
twice  examined,  interval  one  month,  no  streptococci.  Mitral  ulceration  and  fungation  — 
especially  posterior  surface  auricle.  Some  chordie  tendine;i;  in  aortic  curtain  ulcerated 
through.     Spleen  and  kidneys,  infarcts. 

Congenital  Cases. 

Case  44. —  AyroUes.  General  endocarditis.  Mitral  vegetations,  auricular  surface  ;  orifice 
obliterated.     Tricuspid  closed. 

Case  4^. —  Bidone.  Maternal  erysipelas.  Male  fœtus  infected  per  placentam.  Cultures 
taken  when  cord  severed  with  sterilized  instruments.  .Streptococcus  pyogenes.  Death  nine- 
teen hours  after  isolation  from  mother. 

Case  46. —  Sansom.  Infant  died  shortly  after  birth.  Numerous  vegetations  on  all  valves, 
right  more  than  left. 


Septic  Endocarditis 


443 


Tabulated  Statement  of  Published  Cases 


1852 
1881 
1884 
1884 
1885 
1885 
1886 
1887 
1888 
1890 
1891 
1893 
1893 
1894 

1895 
1896 
1896 
1896 
1896 
1897 
1897 


1900 


1885 
1894 


Kirkes 

Heineman 

Okazavva  ...    

Smith 

Harris 

Osier 

Cutler 

Prudden 

Hebb 

Cheadle 

Taylor 

Ash  by  &  Wright. . 

Pitt 

Gorvvitz 

Coulon 

Fruitnight 

Rotch 

Sainsbury 

Wood 

Kanthack  &  Tickell 

von  Leyden 

d'Astros 

Davies 

Adams - 

Ayrolles 

Bidone 

Sansom 


14  yrs. 
14  yrs. 
8  mths. 

4  yrs. 
II  yrs. 


II  and  14  yrs. 
14  yrs. 

II  and  14  yrs. 


4  yrs. 
13  yrs. 

3.  8,9,  14 &  I4yrs. 

13  yrs. 

7&6yrs.&iomths. 


5i  yrs. 


14  yrs. 

8  yrs. 

3,  II,  12  &  13  yrs. 

II  yrs. 

3,  5^,  and  9  yrs. 
II  yrs. 


5  yrs. 
8,8,13,13, I3,i4yrs 


8  yrs. 
8  yrs. 


6  yrs. 


II  months 


I  Congenital  .  .  i 

<    \  Lived  a  few  i 

(    (       hours.  .  .  I 

Congenital  ...  3 


44 


3 
47 


Congenital     cases 3 

Males                "      21 

Females            "      21 

Sex  not  given    "      , 2 

47 

Ages  of  males  :  8  months,  10  months,  3,  4  (2),  6,  7,  8,  g,  11  (3),  13  (2),  14  (7)  years ...   21 
Ages  of  females  :  3  (2),  5,  5^  (2),  8  (5),  9,  11  (3),  12,  13  (4).  14  (2)  years 21 

While  the  examination  of  the  blood  and  the  cultivation  of  micro- 
organisms in  nutrient  media  are  of  prime  importance,  the  diagnosis 
must  still  rest  upon  the  clinical  features.  It  is,  however,  of  great 
importance  to  have  in  mind  the  irregular  fever,  the  changing  character 
of  the  cardiac  murmur,  and  its  tendency  to  form  emboli  ;  but  there 
may  be  few  or  no  symptoms  referable  directly  to  the  heart,  and  it  may 
simulate  malarial  or  other  septic  affections.  Williams  says  that,  except 
in  foetal  life,  the  left  side  of  the  heart  is  that  usually  affected,  and 
when  the  right  side  is  attacked,  it  is  due  to  secondary  infection. 


444  Samuel  S.  Adams 

Although  the  prognosis  is  unfavorable  for  recovery  in  most  cases, 
nevertheless  a  few  survive  with  permanent  impairment  of  the  heart 
valves. 

The  treatment  must  depend  mainly  upon  food  and  stimulants. 
Sainsbury,  Pearse,  and  d'Astros  injected  antistreptococcic  serum  with 
apparent  benefit.  Sir  Douglas  Powell  tried  in  five  cases  the  subcu- 
taneous injection  of  yeast  ;  and  still  another  injected  nuclein.  The 
results  were  not  such  as  to  encourage  others  to  follow  their  example. 

In    conclusion,    I    wish    to   acknowledge  my  indebtedness    to  Dr. 

Murray  Gait  Motter  for  collating  the  literature  of  the  subject. 
t 

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THE    VISCERAL    LESIONS   OF  THE    ERYTHEMA 

GROUP. 

By  WILLIAM  OSLER,  M.D., 

Professor  of  Medicine,  Johns  Hopkins  University. 

IN  December,  1895,'  I  published  a  series  of   eleven  cases  character- 
ized by  : 

I.  Polymorphous  skin  lesions:  (rt-)  acute  circumscribed  œdema  ; 
(/-')  urticaria  ;  {c)  purpura;  and  («r/)  ordinary  exudative  erythema. 

II.  Polymorphous  visceral  lesions:  {a)  local  serous  or  hem- 
orrhagic exudate  in  the  walls  of  stomach  or  bowels,  causing (i)  crises  of 
pain  and  (2)  hemorrhages;  (a)  acute  nephritis;  and  {c)  certain  rare 
pulmonary  and  other  lesions. 

III.  Infiltration  of  synovial  sheaths,  peri-articular  tissues,  and 
arthritis. 

It  would  have  been  better,  as  some  of  my  dermatological  friends 
suggested,  not  to  have  described  the  cases  under  the  name  erythema 
exudativum  multiforme,  the  term  which  has  been  used  to  designate 
the  so-called  pure  type  of  polymorphous  erythema,  but  it  was  really 
very  difficult  to  find  a  name  under  which  to  group  the  cases.  Duhr- 
ing  has  suggested  that  the  majority  of  them  should  be  regarded  as 
purpura  rather  than  erythema,  but  in  only  Cases  6,  7,  and  1 1  was 
purpura  the  sole  lesion,  while  in  the  remaining  cases  there  was 
exudate  (either  serous  or  hemorrhagic  or  both),  with  swelling. 

In  the  following  communication  I  shall  give  the  subsequent  history 
of  Case  2  of  the  first  series,  details  of  seven  additional  cases,  an 
analysis  of  the  symptoms  of  the  whole  series,  and  shall  then  discuss 
briefly  the  relations  of  certain  members  of  the  erythema  group  of 
skin  diseases. 

I  will  first  call  attention  to  the  extraordinary  series  of  symptoms 
presented  by  Case  2,  the  condition  of  which  was  reported  on  to  the 
end  of  1895.  Briefly  summarized  :  In  his  tenth  year  this  lad  had  severe 
attacks  of  colic,  a  very  barking  cough,  and  one  attack  of  urticaria.     In 

'  American  Journal  of  the  Medical  Sciences. 

4.46 


Visceral  Lesions  of  the  Erythema  Group        447 

his  eleventh  year  he  had  colic  with  an  outbreak  of  urticaria  and  pur- 
pura ;  later  a  well  defined  localized  œdema  on  the  back  of  one  hand, 
marked  signs  at  the  apex  of  the  right  lung,  and  an  enlarged  spleen.  In 
his  twelfth  year  he  had  one  severe  attack  of  colic,  and  the  pulmonary 
features  became  more  pronounced.  In  his  thirteenth  and  fourteenth 
years  he  began  to  present  the  picture  of  emphysema,  and  the  pulmo- 
nary symptoms  were  dominant.  In  his  fifteenth  year  he  had  pro- 
nounced emphysema,  dilatation  of  the  heart,  and  pericarditis,  of  which 
he  died.  So  far  as  the  skin  lesions  in  this  case  were  concerned,  succes- 
sive physicians  in  the  series  of  attacks  might  have  diagnosed  urticaria, 
purpura  with  urticaria,  angio-neurotic  œdema,  and  well  defined  exuda- 
tive erythema. 

Cast'  2  (of  Series  i,  continued). — W.  E.  B.'  Co/tc  until  tirticaria  in  tenth  year.  In 
eleventh  year  attacks  of  colic,  urticaria  toith  purpura,  angio-neurotic  œdema ,  exudative  erythema, 
enlarged  spleen,  cough  with  local  signs  at  right  apex.  In  tivelfth  year  colic,  enlarged  spleen, 
cough.  In  thirteenth  year  colic,  cough.  In  fourteenth  year  pulmonary  symptoms  dominant, 
signs  of  emphysema.  In  fifteenth  year  emphysema  well  marked,  broncho-pneumonia,  pericar- 
ditis, death. 

Good  Family  History  :  No  rheumatism  ;  healthy,  well  grown,  active,  and  intelligent  ; 
no  serious  illness  ;  fairly  good  digestion. 

Tenth  Year  (1893)  :  Attacks  of  severe  colic,  of  such  intensity  that  he  would  roll  on  the 
floor.  Several  attacks  of  epistaxis.  In  the  summer  of  1893  an  attack  of  urticaria.  In  the 
latter  part  of  the  summer  a  very  barking  cough,  suspected  to  be  whooping-cough. 

Eleventh  Kd-rtr  (1894):  First  seen  by  me  March  loth.  Well  nourished  boy,  a  little  pale  ; 
no  skin  lesions.  The  spleen  was  enlarged  and  extended  in  the  parasternal  line  nearly  to  the 
level  of  the  navel.  There  was  moderate  anaemia,  4,000,000  red  blood  corpuscles,  hemo- 
globin about  80  per  cent.  The  urine  was  normal.  At  the  right  apex  and  in  the  right  upper 
axillary  region  there  were  medium-sized  moist  râles  ;  no  change  in  the  percussion  note. 
When  I  first  saw  the  case  I  was  completely  puzzled.  The  enlarged  spleen,  with  a  slight 
anaemia,  raised  the  suspicion  of  some  primary  blood  affection,  but  the  cough,  which  had 
been  an  important  feature,  and  the  localized  signs  at  the  right  apex,  suggested,  with  the 
anaemia,  the  onset  of  tuberculosis.  The  sputum  (which  was  muco-purulent)  was  examined 
carefully,  but  no  bacilli  were  found.  In  the  middle  of  April  the  cough  became  much  aggra- 
vated. Throughout  May  he  improved  very  much.  In  the  middle  of  the  month  he  had 
slight  pains  about  the  knees,  and  on  the  i8th  there  were  one  or  two  bluish  stains  of  fading 
purpura.  On  May  22d,  when  I  saw  him,  he  was  in  the  midst  of  an  attack  of  urticaria  and 
purpura.  This,  with  the  colic,  gave  me  a  clue  to  the  possible  nature  of  the  case.  Early  in 
June  he  had  an  oedematous  swelling,  without  redness,  on  the  back  of  the  left  hand,  like  the 
ordinary  lesion  of  angio-neurotic  œdema.  On  June  6th,  both  ankles  were  swollen,  and  the 
skin  of  the  legs  presented  the  remains  of  purpura  with  urticaria.  On  the  back  of  one  hand 
there  were  patches  of  erythema  7vith  exudation.  The  spleen  was  smaller.  The  patient  had 
a  good  summer.  1  saw  him  October  30th,  and  he  looked  very  well.  The  r.iles  had  dis- 
appeared at  the  right  apex. 

Twelfth  Year  (1895)  :  March  9th.  He  had  been  at  school  and  very  well  through  the 
winter.  Last  night  he  had  a  very  severe  attack  of  colic.  He  had  a  good  deal  of  cough,  and 
there  were  numerous  piping  râles  at  the  apex  of  the  right  lung.  The  edge  of  the  spleen 
could  be  felt.     There  were  no  skin  lesions.     Early  in  June  the  cough  became  very   much 

'  The  early  history  of  this  case  is  given  fully  (  Case  2  )  in  the  paper  referred  to. 


448  William  Osler 

more  troublesome,  with  severe  paroxysms  at  night.  Over  the  apex  of  the  right  lung  in  fron^ 
and  behind,  the  percussion  note  was  of  higher  pitch.  There  were  numerous  moist  rales  over 
the  whole  infraclavicular,  mammary,  upper  axillary,  and  suprascapular  regions.  The  breath 
sounds  were  harsh,  not  tubular.  The  spleen  could  be  felt  a  full  hand's  breadth  below  the 
costal  margin.  Throughout  the  summer  he  remained  very  well.  On  October  21st,  the 
spleen  was  only  just  palpable.  The  cough,  which  had  almost  disappeared,  had  recently  re- 
turned. The  right  apex  had  become  much  clearer  :  there  were  a  few  râles  in  the  right  lower 
axillary  region,  and  also  in  the  left  lower  mammary  region.  He  had  not  been  a  mouth- 
breather  and  the  nostrils  were  wide  and  normal. 

Thirteenth  Year  (1896):  This  was  marked  by  only  one  attack  of  severe  colic  in  April, 
of  great  intensity,  requiring  morphia  for  its  control.  He  went  north  for  the  summer.  In 
October  he  had  a  recurrence  of  the  cough,  more  severe  perhaps  than  ever  before.  It  was 
chiefly  nocturnal,  though  sometimes  of  such  severity  in  the  morning  that  he  would  vomit  his 
breakfast. 

Fourteenth  Year  (1897):  January  22d.  He  looked  well  and  had  grown.  I  had  not 
seen  him  for  nearly  eight  months,  and  I  was  much  impressed  with  the  change  in  the  shape  of 
his  thorax,  which  had  become  more  rounded,  looked  like  a  typical  emphysematous  chest,  and 
the  neck  muscles  stood  out  prominently.  The  resonance  was  impaired  on  and  below  the 
right  clavicle.  There  were  a  great  many  coarse,  mucous  râles  in  front  and  behind  at  right 
apex,  and  the  breath  sounds  were  harsh,  and  had  lost  the  breezy  quality.  Expiration  every- 
where was  somewhat  prolonged.  The  left  lung  was  clear.  He  had  had  no  fever.  For  the 
first  time  since  I  had  seen  him  the  edge  of  the  spleen  could  not  be  felt.  I  was  impressed 
with  the  condition  of  the  lung,  as  the  local  signs  at  the  apex  seemed  so  pronounced.  Dr. 
Futcher  reported  that  the  sputum,  which  was  muco-purulent,  contained  no  tubercle  bacilli. 
The  urine  showed  no  change.  He  spent  February  and  March  in  North  Carolina,  with  great 
Ijenefit.  The  cough  disappeared  entirely,  and  he  came  back  looking  very  well.  He  had 
grown  and  thriven  in  every  way.  Though  he  was  free  from  cough,  there  were  very  well  de- 
fined signs  in  the  lungs,  numerous  crackling  râles  at  both  apices,  most  extensive  on  the  right 
side.  In  the  right  axillary  region  there  was  a  friction  sound.  The  summer  was  spent  at 
Martha's  Vineyard.  He  had  no  cough,  gained  in  weight,  had  a  good  color  and  a  good 
appetite.  In  October,  November,  and  December  the  condition  of  emphysema  progressively 
increased.  I  saw  him  again  December  13th.  There  was  elevation  of  the  chest  during  in- 
spiration and  the  neck  muscles  stood  out  prominently.  Expiration  was  everywhere  prolonged 
at  the  right  apex.  There  were  numerous  bubbling  râles,  very  similar  indeed  to  those  heard 
on  the  occasion  when  I  first  examined  him.  There  were  piping  râles  on  expiration  at  the 
left  apex.     At  the  bases  of  the  lungs  the  breath  sounds  were  clear  and  breezy. 

Fifteenth  Year  (1898):  During  February  1  attended  the  patient  with  Dr.  Lockwood 
for  two  weeks  in  a  severe  attack  of  diffuse  bronchitis  with  areas  of  broncho-pneumonia.  The 
temperature  ranged  from  loi  "  to  104.5  °.  ^i^d  for  two  days  he  was  very  ill.  The  heart  was 
not  affected.  The  fever  gradually  subsided,  and  he  convalesced  very  slowly.  The  attack 
left  him  with  a  very  weak,  feebly-acting  heart.  In  April  he  was  able  to  go  to  Pinehurst,  where 
he  remained  fora  month,  and  returned  in  much  better  condition.  In  May,  shortly  after  his  re- 
turn, he  became  very  short  of  breath.  There  were  signs  of  advanced  emphysema  ;  the  per- 
cussion note  was  very  low  on  the  right  side,  the  heart  dulness  was  obliterated,  and  there  were 
loud,  piping  râles  with  inspiration  and  expiration.  I  le  ]iassed  very  restless  nights, and  would  fre- 
quently have  to  sit  up  in  bed  for  hours  at  a  time.  During  the  last  week  in  May  dropsy  began 
— swelling  of  the  feet  and  legs,  which  gradually  increased,  and  in  the  first  week  in  June 
ascites.  The  pulse  was  very  rapid  and  feeble,  and  there  was  a  systolic  murmur  at  the  apex. 
The  urine  was  scanty,  but  contained  neither  albumin  nor  tube  casts.  On  June  i6th,  Dr. 
Lock  wood  detected  an  acute  pericarditis.  On  the  following  night  he  was  very  restless,  and 
could  only  breathe  comfortably  with  the  head  held  far  forward.  On  the  following  day 
when  I  saw  him  there  was  a  very  loud  pericardial  friction  over  the  whole  cardiac  region.  He 
was  much  cyanosed.     The  pulse  was  extremely  rapid  and  irregular,  and  he  died  that  night. 


Visceral  Lesions  of  the  Erythema  Group        449 

Second  Series. 

Case  12. — Neurasthenia  ;  dilatation  of  the  stomach  ;  colic  for  t'.uo  years  at  intervals; 
exudative  erythema  ;  leucocytosis. 

Berta  L.,  aged  twenty-four  (Hospital  No.  18,151),  admitted  December  19,  1896,  com- 
plaining of  pain  and  soreness  in  the  abdomen.  She  had  been  a  very  nervous  girl,  and  had 
had  a  gf)od  deal  of  uterine  trouble.  For  four  years  she  had  had  dilatation  of  the  stomach,  for 
which  she  had  used  the  stomach  tube.     She  had  lost  much  in  weight. 

The  patient  was  extremely  neurotic,  and  impressed  us  as  a  case  of  very  severe  neuras. 
thenia  with  dilated  and  depressed  stomach.  She  was  thin  and  sallow,  the  face  pigmented. 
On  admission  she  had  a  most  extreme  grade  of  dermatographia.  The  slightest  scratch  was 
followed  by  intense  erythema  and  sometimes  urticaria.  Two  days  after  admission,  on  the 
morning  of  the  22d,  she  had  an  extensive  erythematous  rash  over  the  face,  arms,  and  thighs. 
Upon  the  skin  of  the  thighs  and  arms  there  were  large  raised  red  areas,  in  places  diffuse,  in 
others  isolated,  like  big  wheals.  In  the  afternoon  she  had  a  violent  attack  of  abdominal 
colic  without  nausea  or  vomiting,  which  lasted  for  about  half  an  hour.  The  temperature  on  ad- 
mission was  102  °,  and  for  four  days  ranged  from  99°  to  102  '\  She  had  no  chills.  There 
was  considerable  increase  in  the  area  of  splenic  dulness.  The  leucocytes  were  13,450.  There 
was  no  albumin  in  the  urine  ;  no  tube  casts.  On  questioning  the  patient  she  says  that  for 
two  years  she  had  been  liable  to  these  attacks  of  colic,  which  came  on  with  great  suddenness. 
This  was  the  first  one  in  which  it  had  been  associated  with  any  skin  lesions.  The  erythema 
persisted  for  about  two  days  and  then  disappeared.     It  did  not  extend  to  the  face  or  hands. 

Case  i"},. — Attacks  of  colic  every  week  or  ten  days  for  six  months;  on  admission  typical 
lesions  of  erythema  exudalivum  multiforme  ;  high  fever  ;  improvement  ;  recurrence  ;  pains 
in  the  joirits  ;  arthritis  in  one  joint  of  finger. 

Ruberta  F.  B.,  aged  forty-nine  (Hospital  No.  19,713),  admitted  June  14,  1897, 
complaining  of  pains  in  the  hands  and  a  skin  rash.     There  was  no  rheumatism  in  the  family. 

Personal  History  :  She  had  had  the  ordinary  diseases  of  childhood  and  once  urticaria. 
No  rheumatism.  When  twenty-six  years  old  she  had  severe  diarrhœa  with  bloody  stools  ; 
was  ill  five  weeks.  She  has  had  six  children.  In  November,  1896,  she  was  operated  upon 
successfully  for  an  ovarian  tumor. 

Presetit  Illness  :  One  week  after  the  operation  she  had  an  attack  of  severe  abdominal 
pain,  limited  to  the  epigastrium,  which  came  on  very  suddenly.  While  in  hospital  she  had  three 
attacks,  all  requiring  morphia.  Since  dismissal  she  has  had  an  attack  every  week  or  ten 
days.  Twice  she  has  had  two  attacks  in  a  week.  She  has  had  no  vomiting,  but  she  is  always 
slightly  nauseated.  The  intensity  of  the  pain  is  such  that  she  cries  out  at  the  top  of  her  voice. 
She  always  has  fever  with  the  attacks.  The  pain  comes  on,  she  says,  "as  suddenly  as  one 
could  blow  out  a  light,"  and  leaves  her  just  as  quickly. 

On  June  3d,  she  had  a  slight  chill,  and  has  not  been  well  since.  On  the  morning  of 
June  I2th,  she  noticed  a  few  small  red  papules  on  the  left  hand.  About  2  p.m.,  she  had  a 
slight  chill,  followed  by  fever,  with  sudden  pains  about  the  joints,  and  an  eruption  appeared 
in  many  regions  of  the  body.  Her  eyes  became  red  and  painful.  On  the  13th,  the  eruption 
became  more  raised  and  confluent.  She  had  considerable  pain  at  the  onset,  no  vomiting, 
but  some  nausea,  no  diarrhœa. 

On  admission  she  was  a  well  nourished,  stout  woman  ;  conjunctivas  deeply  injected  ; 
temperature,  104.5  °;  tongue  coated.  The  skin  presented  most  extensive  lesions  of  erythema 
multiforme.  Face  and  neck  presented  many  raised,  red,  infiltrated  areas,  some  of  which 
were  surmounted  by  small  vesicles.  On  the  legs  and  thighs  there  were  deep  red  blotches, 
the  smallest  about  i  cm.  in  diameter,  the  largest  about  2  cm.,  raised  and  in  places  looking 
like  erythema  nodosum.  On  the  hands  and  forearms  the  rash  was  infiltrated,  the  spots  less 
red  than  thoseon  the  legs  and  face,  and  surmounted  by  large,  clear  vesicles.  On  the  hands 
there  were  large,  confluent,  indurated,  deep  red  areas,  which  were  capped  in  places  with  hemor- 
rhagic vesicles.  The  first  phalanx  of  the  right  forefinger  was  swollen,  deeply  cyanotic,  and 
29 


450  William  Osler 

surmounted  by  many  vesicles.  The  skin  of  the  thumb  of  the  right  hand  presented  a  few 
hemorrhages.  The  fingers  were  excessively  tender.  It  was  noted  as  an  interesting  point 
that  with  the  extensive  lesions  on  the  hands  there  was  no  tenderness  or  swelling  of  the  epi- 
trochlear  glands  or  of  those  in  tlie  axilla?. 

During  the  first  two  days  the  temperature  ranged  from  102  °  to  103°.  The  rash  per- 
sisted ;  many  of  the  infiltrated  areas  on  the  hands  and  arms  became  capped  with  small  blebs, 
the  contents  of  which  in  places  became  purulent.  The  hands  and  fingers  were  greatly 
swollen.  The  legs  showed  fresh  outbreaks  of  erythema  ;  no  vesicles.  The  edge  of  tlie 
spleen  was  palpable.  There  was  no  involvement  of  the  heart.  The  temperature  fell  on  the 
19th.  Fresh  crops  appeared  on  the  17th  and  i8th,  and  on  the  former  date  she  complained 
of  much  soreness  m  the  joints.      Unfortunately  the  urine  chart  was  mislaid. 

Qise  14. — Jl/a/i  aged  ßfty-scven  ;  from  tivetitieth  year  every  few  months  attacks  of 
nausea,  voviiting,  and  abdominal  pain  associated  with  outbreaks  of  ttrticaria  ;  no  hemor- 
rhages from  the  mitcotis  me>nbra?ies  ;  final  attack  with  purpura  and  ttrticaria;  much  vomit- 
ing and  profuse  ajid  fatal  hemorrhage  frotn  the  stomach,  with  blood  in  the  urine  and  the 
passage  of  blood  from  the  hozvels. 

This  very  remarkable  case  in  a  physician,  aged  fifty-seven,  I  saw  on  May  31,  1898, 
with  Dr.  Wilkins.  He  had  been  a  temperate  man,  of  good  family  history.  He  had  worked 
hard,  and  had  been  singularly  free  from  diseases,  except  the  one  to  be  described.  He  had 
never  had  rheumatic  fever. 

From  his  twentieth  year  he  had  had  attacks  of  urticaria  of  the  greatest  intensity.  As  a 
young  man  they  occurred  at  long  intervals,  but  during  the  past  five  years  he  has  rarely  passed 
three  months  without  an  attack.  Each  one  was  associated  with  nausea,  vomiting,  and  great 
pain  and  tenderness  in  the  epigastric  region.  The  eruption  usually  appeared  in  broad 
patches,  and  covered  almost  the  entire  surface  of  the  body.  It  persisted  from  the  outset  to 
the  close  of  the  attack,  which  lasted  usually  from  a  week  to  ten  days,  or  even  two  weeks. 
After  the  outbreak  the  vomiting  and  pain  would  subside,  but  the  urticaria  would  persist. 
Subcutaneous  or  mucous  hemorrhages  did  not  occur  until  the  last  attack.  No  microscopical 
examination  of  the  urine  was  made  until  the  summer  of  1897.  For  the  past  two  or  three 
years  the  attacks  have  been  associated  with  great  depression  of  the  circulation.  The  tem- 
perature rarely  rose  above  normal.  In  July,  1897,  Dr.  Wilkins  found  albumin  and  tube 
casts  in  the  urine,  and  detected  marked  sclerosis  of  the  peripheral  arteries. 

Dr.  Wilkins,  who  attended  him  for  years,  said  that  it  was  impossible  to  appreciate  the 
intensity  of  the  attacks  without  seeing  them.  The  nausea,  vomiting,  and  abdominal  distress, 
the  itching  of  the  skin,  and  the  persistence  of  the  attacks  for  a  week  or  ten  days,  made  his 
life  wretched  ;  yet  he  bore  up  bravely  and  attended  to  a  large  practice. 

The  final  attack  began  April  25th,  and  followed  the  usual  course  until  May  ist,  when  it 
was  complicated  with  a  bronchitis.  On  May  2üth  he  went  to  Atlantic  City,  and  while  there. 
May  26th,  for  the  first  time  he  vomited  blood.  He  returned  home  May  30th,  and  at  i  A.M. 
on  the  31st  he  had  a  profuse  hemorrhage  from  the  stomach. 

I  saw  him  on  the  morning  of  the  31st  with  Dr.  Wilkins.  He  was  well  nourished,  but 
looked  pale  and  sallow.  On  the  left  ear  there  was  a  small  tophus.  The  tongue  was  clean, 
but  presented  on  the  right  margin  two  spots  of  hemorrhage,  one  of  which  had  broken  and 
was  oozing  blood.  Beneath  the  skin  of  the  arms,  trunk,  and  legs  were  many  bluish-black 
subcutaneous  hemorrhages.  On  the  back  there  were  at  least  a  dozen,  ranging  from  2  to  5  or 
6  mm.  in  diameter.  On  the  outer  surface  of  the  right  thigh  there  was  a  localized  solid  infil- 
tration of  both  skin  and  subcutaneous  tissues,  forming  a  hemorrhagic  nodule  the  size  of  a  wal- 
nut. On  the  radial  side  of  the  left  arm  there  was  a  very  extensive  fading  ecchymosis.  On 
different  parts  of  the  body  there  were  small  petechias.  The  apex  beat  was  outside  the  nipple 
line.  There  were  marked  haemic  murmurs.  The  urine  showed  a  moderate  amount  of  albu- 
min and  a  few  tube  casts.     The  radiais  were  sclerotic  ;  pulse  a  little  rapid. 

On  Wednesday,  June  ist,  he  Ijecanie  very  much  worse.      He  had  epistaxis  ;  the  purpuric 


Visceral  Lesions  of  the  Iirythciiia  (ii-oiip        451 

spots  increased;  he  had  vomitin«;  of  blood,  hemorrhaf,'e  from  tlie  bowels,  and  blood  appeared  in 
the  urine.  He  became  very  feeble,  and  died  early  on  the  niornini,'  of  [une  2d.  There  was 
no  autopsy. 

Case  15. —  When  a  lad.  one  attack  of  hemiplegia  with  aphasia  lastiifr  for  a  week  ;  within 
a  year  five  or  six  attacks  of  transient  hemiplegia  ;  history  of  migraine  in  iSgb,  and  a  tnilJ 
attackof  rheumatism  ;  angio-neurotic  adeina  of  the  upper  lip  ;  outbreaks  of  urticaria;  in  /Sgj, 
attack  of  abdominal  colic,  with  peins  in  the  legs  and  an  outbreak  of  purpura  and  urticaria  ; 
in  j8çS,  hœ/naturia  and  albuminuria. 

C.  A.  R.,  physician,  aged  twenty-nine,  a  large,  robust  man,  weighing  above  two 
hundred  pounds,  consulted  me  Feb.  lo,  1S98,  and  gave  a  long  history  of  himself,  of  which  I 
give  an  abstract. 

From  childhood,  indigestion.  When  twelve  or  thirteen  years  old,  after  a  hearty  breakfast, 
he  had  right  hemiplegia  and  aphasia,  which  lasted  for  a  week  or  ten  days.  Within  the  year  he 
had  five  or  six  attacks  of  hemiplegia,  each  successive  one  less  severe,  and  not  accompanied  by 
aphasia.  From  that  time  until  the  present,  he  occasionally  feels  a  numb,  tingling  sensation 
in  the  side.  In  1893  he  had  lumbago  of  a  severe  type.  In  1895  a  severe  attack  of  grippe. 
At  this  time  he  began  to  suffer  badly  with  attacks  of  migraine,  which  he  has  had  at  intervals 
for  some  years.  In  1896  he  had  a  mild  attack  of  rheumatism,  confined  to  bed  only  two  or 
three  days.  In  February,  1S97,  while  in  New  Orleans,  he  had  a  sudden  attack  of  swell- 
ing and  pain  in  the  feet.  About  the  same  time  he  began  to  suffer  with  soreness  at  the  ends 
of  the  fingers.  The  upper  lip  would  frequently  swell,  and  he  would  have  outbreaks  of  urti- 
caria, associated  with  darting  pains  in  the  legs  of  very  great  intensity.  In  May,  1897,  after 
exposure  to  a  draught  when  heated,  he  had  an  attack  of  great  soreness  in  the  right  iliac  fossa, 
supposed  to  be  appendicitis,  temperature  102°,  with  some  colic.  While  convalescent  from 
this  he  had  another  remarkable  attack  of  pain  in  the  calves  of  the  legs.  They  became  so 
sore  and  tender  that  he  could  only  walk  with  a  cane,  and  was  afraid  that  abscesses  were  be- 
ginning to  form.  Associated  with  it,  however,  there  were  large  wheals  of  extravasated  red 
blood.     On  May  26th  he  had  another  attack  of  nettle  rash. 

When  I  saw  this  patient  in  February,  1898,  his  general  condition  was  good,  he  had  no 
arthritis,  and  there  were  no  signs  of  appendicitis. 

In  May,  1S98,  the  patient  had  a  chill,  followed  by  hœmaturia  and  albuminuria,  which 
had  disappeared  by  June  ist.      With  this  there  was  a  return  of  the  pain  in  the  right  side. 

The  doctor  writes,  "  I  am  convinced  that  this  attack  of  nephritis  is  only  a  part  of  my  old 
trouble." 

Case  16. — For  three  months,  attacks  of  pain  in  the  abdomen,  with  vomiting  ,  swelling  of 
the  joints  ;  purpura  ;  recovery. 

Harry  L.,  aged  eleven,  applied  at  the  Out-patient  Medical  Department  .March  23,  1S99, 
complaining  of  indigestion,  pain  in  the  stomach,  and  vomiting. 

Family  History:  Father  and  mother  living  and  well  ;  one  sister  living  who  has  indiges- 
tion ;  one  brother  died  of  dysentery.     No  members  of  family  have  suffered  with  rheumatism. 

Personal  History  :  He  was  delicate  as  a  baby.  Has  had  measles,  chicken-pox,  and 
whooping  cough.     When  nine  years  old  he  had  some  stomach  trouble  of  doubtful  nature. 

Present  Illness  :  In  January,  just  about  two  months  ago,  the  patient  was  taken  ill  sud- 
denly with  pain  in  the  abdomen  and  vomiting  ;  the  attack  was  attributed  to  the  food  which 
he  had  eaten  the  night  before.  The  symptoms  persisted  for  nearly  a  week,  and  the  patient 
could  only  retain  diluted  milk.  The  pain  came  in  paroxysms  of  great  severity.  From  this 
time  the  patient  has  been  ill  off  and  on,  frequently  having  had  to  remain  in  bed  with  the  at- 
tacks of  pain,  and  particularly  if  he  took  any  extra  food.  He  has  been  weak  and  nervous, 
and  has  lost  in  weight.  During  the  first  attack  in  January  an  eruption  was  noticed  on  the 
legs,  and  at  this  time  one  ankle  was  considerably  swollen,  and  later  one  knee. 

When  seen  March  23d,  he  was  just  recovering  from  an  attack.  He  looked  pale  and 
weak,  and  a  little  anœmic.     There  was  nothing  of  note  in  the  examination  of  the  chest. 


452  William  Osler 

Neither  the  spleen  nor  the  liver  was  enlarged.  The  abdomen  was  not  swollen,  nowhere 
tender  on  pressure.  On  both  thighs  and  legs  there  were  recent  purpuric  spots,  varying  in 
size  from  a  pin-head  to  a  split  pea.  They  were  not  raised.  The  left  ankle  still  looked  a 
little  swollen.  The  right  knee  was  slightly  flexed  and  still  a  little  stiff.  The  urine  showed 
no  trace  of  blood  or  albumin. 

The  blood  coagulation  time  was  three  minutes.  He  was  ordered  Fowler's  solution,  and 
the  mother  was  given  very  specific  instructions  with  reference  to  the  diet  of  the  patient. 

April  lolh:  The  patient  has  improved  very  rapidly.  He  has  had  no  gastro- 
intestinal symptoms,  the  joints  are  now  quite  well,  and  the  purpuric  spots  have  disappeared 
completely. 

Casei-. — FoUo'cuing  influeuza,  in  January,  attacks  of  arthritis  wit/i  cravips  in  the 
abdomen  and  an  outbreak  of  urticaria  ;  eight  attacks  between  January  and  May  ;  during 
stay  in  hospital,  swelling  of  wrists  and  back  of  hand  ;  erythema  ;  urticaria,  spontaneotis  and 
factitious  ;  no  purpura  ;  recovery. 

Geo.  K.,  aged  eighteen,  admitted  to  Ward  F,  May  17,  1899,  complaining  of  pains  in 
the  joints,  shortness  of  breath,  and  pains  in  the  abdomen. 

Family  History  :  Father  died  of  an  accident.  Mother  is  living  and  well.  There  are 
two  sisters  and  one  brother.     No  similar  troubles  in  the  family.     No  rheumatism. 

Personal  History  :  Measles  and  mumps  when  seven  years  old.  Never  ill  again  until  last 
summer,  when  he  had  chills  and  fever,  but,  on  inquiry,  there  is  no  history  of  any  definite 
chills.  In  December,  he  had  an  abscess  on  the  back  of  the  hand.  In  January  of  this  year 
he  was  ill  with  influenza.  He  has  worked  hard  for  a  year  making  confectionery.  He  does 
not  use  alcohol  or  tobacco.  His  general  health  has  been  excellent  ;  he  has  never  had 
rheumatism  or  chorea. 

He  has  always  bled  easily  from  the  nose,  and  last  year,  during  the  very  hot  weather  he 
bled  almost  every  other  day. 

Present  Illness  :  While  in  bed  in  January  with  what  was  called  influenza  the  patient  had 
swelling  and  pain  in  the  feet  and  hands.  He  has  not  been  able  to  work  since  the  middle  of 
January,  except  for  two  weeks.  During  the  first  week  in  January  he  noticed  on  his  legs  and  on  the 
arms  "  lumps"  like  those  following  the  bites  of  insects,  about  the  size  of  a  quarter  of  a  dollar 
(2.5  cm.)  in  diameter.  They  burned  and  itched,  and  gradually  disappeared.  As  many  as  a 
hundred  came  out  in  a  crop  together.  With  this  there  was  some  swelling  of  the  arms  and 
legs.  At  the  same  time  he  had  attacks  of  cramps  in  the  abdomen.  He  has  had  in  all  about 
eight  of  these  attacks  since  January.  They  were  usually  very  severe,  causing  him  to  cry  out, 
and  he  was  doubled  up  in  them.  He  has  noticed  that  he  has  been  short  of  breath  for  nearly 
a  montli.      He  has  had  no  fever. 

Condition  on  Admission  :  The  patient  was  a  well  nourished,  healthy-looking  young  man. 
The  tongue  was  clean  ;  pulse  regular,  80.  of  good  volume. 

The  arms  looked  natural  :  no  pain  or  swelling  about  the  shoulders  or  elbows.  The  right 
wrist  was  somewhat  swollen  and  painful.  Both  hands  were  swollen  ;  looked  a  little  cyanotic, 
cold,  and  were  slightly  tender  on  pressure;  there  were  no  urticarial  wheals.  No  swelling 
over  the  metacarpal  or  phalangeal  joints.  There  was  slight  tenderness  of  the  right  knee  ;  no 
swelling.      There  was  no  purpura. 

Heart:  The  maximum  impulse  was  in  the  fifth  interspace,  outside  the  nip]ile  line. 
There  was  no  thrill.  At  the  apex  there  was  a  loud,  rough,  blowing  murmur,  propagated 
into  axilla,  and  heard  distinctly  over  the  whole  back  of  the  chest.  At  the  aortic  area  there 
was  a  rough  systolic  murmur  of  less  intensity  than  at  the  apex.  Tiie  sj^leen  was  not 
palpable.  There  was  no  fever.  The  s])ecific  gravity  i>(  the  urine  was  1.Ü17  ;  no  alljumin, 
no  tube  casts. 

May  iSth  :  On  the  back  of  both  arms  I  noted  a  slight  erytliema  with  a  few  wheals  of 
urticaria.  They  were  present  also  on  the  outer  side  of  the  left  thigh.  Over  the  back  of  the 
left  hand  there  was  a  swelling  without  S])eciai  redness.      The  jiatienl  had  inqiroved  very  much. 


Visceral  Lesions  of  the  lirxthciiia  C.roiii)        453 

On  May  23d  he  comjilaincd  of  pain  in  tlie  lirst  phalangeal  joint  of  liic  left  ring  linger, 
which  was  reddened  and  swollen,  nut  tender.  There  were  two  urticarial  wheals  on  the  right 
forearm,  and  one  on  the  left.  Factitious  urticaria  was  readily  produced.  The  hlood  coagula- 
tion time  was  four  minutes  fifty  seconds. 

May  26th  :  The  patient  had  a  severe  attack  of  colic  to-day  at  12.30.  It  pas.sed  off  in  a 
few  hours.  There  was  no  rise  in  temperature.  The  abdominal  pain  persisted  at  intervals 
for  a  few  days. 

On  June  4th,  the  dermatographia  was  not  so  marked.  There  were  still  some  urticarial 
blotches. 

Junt' gth  :  The  patient  had  been  up  and  about.  The  joint  pains  had  suljsidcd.  The 
urticaria  still  came  out  at  times  about  the  joints. 

June  iqth  :  Condition  very  good.  Patient  discharged.  During  his  illness  this  patient 
had  no  purpura. 

Case  iS. — During  first  year  swelling  of  knees  ;  from  second  to  seventh  years  frequently 
recttrring  attacks  of  paiti  in  the  abdomen  with  vomiting  afid  with  swelling  of  the  knees,  hut  no 
skin  rash  ;  following  vaccination,  attack  of  great  seve}-iiy  with  extensive  lesions  of  erythema, 
purpura,  and  urticaria  ;  melena  ;  recovery;  recurrence  of  the  skin  lesions  ;  enlargement  of 
the  spleen. 

Barbara  P.,  aged  seven,  admitted  to  Ward  G,  March  28,  189g,  complaining  of  pain  in 
the  abdomen  and  high  fever. 

Family  History:  The  parents  are  living  and  well.  There  are  three  brothers  and  three 
sisters.  No  history  of  rheumatism  ;  no  similar  cases  have  occurred.  It  seems  in  all  respects 
to  be  an  exceptionally  healthy  family. 

Personal  History  :  The  child  has  had  measles,  mumps,  chicken-pox,  and  whooping 
cough.  When  three  months  old  she  had  swelling  of  the  knees,  which  the  doctor  called  acute 
inflammatory  rheumatism,  and  which  lasted  on  and  off  for  five  months.  No  other  joints  were 
affected.  The  condition  has  recurred  occasionally.  She  never  had  any  breaking  out  upon 
the  body  ;  never  had  bleeding  from  any  mucous  membranes.  Since  her  second  year  she  has 
had  at  intervals  of  a  week  or  two  gastro-intestinal  attacks,  characterized  by  vomiting  and 
severe  cramp-like  pain  about  the  navel,  which  would  cause  her  to  cry  out.  The  attacks  lasted 
for  one  or  two  days.  At  times  during  these  attacks  the  legs  would  become  swollen  to  the 
ankles,  and  the  knees  were  tender,  the  left  always  worse  than  the  right.  They  were  never 
reddened.  The  mother,  who  seems  an  intelligent  woman,  was  questioned  very  carefully  as 
to  these  attacks,  and  gave  always  the  same  account.  She  was  positive  that  not  a  month  had 
passed  since  the  child's  second  year  without  an  attack  of  this  cramp  colic  and  vomiting.  She 
has  never  noticed  any  blotches  or  redness  of  the  skin. 

Present  Attack  :  Three  weeks  ago  the  patient  was  vaccinated,  and  two  days  later  was 
unable  to  go  to  school  on  account  of  loss  of  appetite  and  pains  in  the  limbs,  which  lasted  for 
two  or  three  days,  and  have  recurred  at  intervals.  She  had  no  cramps,  no  vomiting.  The 
present  attack  dates  from  four  days  ago,  when  she  began  to  have  fever  and  vomited  a 
good  deal,  chiefly  the  food  she  had  eaten.  With  this  there  was  much  pain  in  the  abdomen. 
The  left  leg  became  swollen  from  the  knee  down,  and  a  dark  eruption  appeared  upon  the  skin 
of  the  legs  in  the  form  of  dark  brown  spots  about  the  size  of  a  quarter  of  a  dollar  (2.5  cm.) 
in  diameter,  raised,  and  capped  with  small  blisters.  The  spots  were  painful.  The  next  day 
the  eruption  had  faded,  but  other  red  spots  came  out  about  the  knees,  and  yesterday  they 
appeared  on  the  back  and  elbows.  The  pain  has  persisted  during  the  past  four  days,  and 
she  has  vomited  at  intervals.  The  mother  says  it  is  the  same  sort  of  painful  attacks  that  she 
has  had  so  frequently. 

Present  Condition:  Dr.  Futcher  dictated  the  following  note  :  The  child  is  fairly  well 
nourished.  Lips  and  mucous  membranes  are  of  a  good  color.  The  teeth  are  discolored,  but 
not  decayed.  The  tongue  is  coated  with  a  slight  brownish  fur.  ■  Pupils  equal  and  of  normal 
size,  react  to  light  and  on  accommodation.     Pulse  :   108,  of  fairly  good  volume  and  tension. 


454  William  Osler 

regular  in  force  and  rhythm.     \^essel  wall  not  felt.     Temperature  on  last  admission  at  10.30 
last  night  was  99.5  °,  since  when  it  has  not  been  higher. 

On  left  upper  arm  is  a  very  large  scab,  the  result  of  vaccination  sixteen  days  ago.  The 
skin  is  slightly  reddened  and  infiltrated  about  the  crust.  The  glands  in  the  axilla  slightly 
enlarged.  Over  the  right  elbow  are  a  number  of  slightly  elevated  papules  which  are  some- 
what hemorrhagic  in  character.  The  redness  does  not  disappear  on  pressure.  There  is  one 
small  hœmorrhagic  papule  on  the  left  elbow-joint.  Over  the  right  knee-ioint  are  a  number 
of  purpuric  spots.  Some  of  these  are  about  f  of  a  cm.  in  diameter.  A  few  pin-head  purpu- 
ric spots  over  left  knee-joint.  There  are  no  urticarial  wheals  on  the  body.  \'aso-motor  skin 
reflex  active,  but  no  factitious  urticaria.  None  of  the  joints  are  swollen,  nor  are  any  of  them 
painful  this  morning  ;  no  stiffness  of  the  cervical  muscles.  Post-cervical  glands  slightly 
enlarged.  I. eft  epitrochlear  gland  distinctly  enlarged  and  easily  palpable.  Inguinals  very 
slightly  enlarged. 

Thorax  :  Well  formed  and  symmetrical.  Lungs  clear  over  fronts  and  backs  on 
auscultation. 

Heart  :  Point  of  maximum  impulse  visible  and  palpable  in  fourth  interspace,  4  cm. 
from  mid-sternal  line.  Impulse  forcible  ;  no  tiirill.  Cardiac  dulness  not  increased.  Auscul- 
tation— first  sound  very  loud  and  booming  at  apex  ;  both  are  clear  at  aortic  and  pulmonary 
areas,  and  of  normal  relative  intensity.     No  murmur  in  vessels  of  neck. 

Liver  :     Is  not  enlarged. 

Abdomen  :  Looks  natural,  symmetrical.  Respiratory  movements  present.  General 
abdominal  tenderness.  The  pain  is  most  severe  in  the  umbilical  region  ;  no  localizing 
symptoms  in  region  of  appendix.  Patient  says  it  is  a  little  more  tender  in  the  right  than  left 
iliac  fossa.     There  is  no  muscular  spasm.     Spleen  not  palpable. 

March  joth  :  Her  temperature  is  normal.  There  is  a  diffuse  erythematous  rash  over 
the  right  cheek  and  the  lower  jaw,  and  a  few  discrete  erythematous  raised  patches  on  the 
neck.  The  redness  does  not  entirely  disappear  on  pressure.  On  the  upper  and  lower  lips 
are  small  patches  of  a  cherry-red  color,  which  partially  disappear  on  pressure.  No  pain  or 
swelling  of  the  joints.  Blood  cultures  made  by  the  usual  method  negative.  The  urine  has  a 
specific  gravity  of  1.027,  no  albumin,  no  tube  casts. 

March  J  ist  :  There  are  a  few  new  purpuric  spots  over  the  left  knee-joint.  Those  on 
the  right  knee  and  right  elbow  are  gradually  clearing.  She  still  complains  of  pain  in  the 
region  of  tJie  navel.      On  examination  tliere  is  a  little  blood  in  the  stools  to-day. 

April  ist  :  Tongue  still  very  heavily  ceated.  Over  the  left  elbow  there  is  a  fading  crop 
of  purpura.  On  the  right  elbow  there  is  a  patch  of  erythematous  infiltrated  nodules  of  a  deep 
red  color,' capped  with  dried  vesicles.  On  the  rii^ht  knee  I  noted  that  there  were  seveial 
infiltrated  patches  looking  like  purpura  urticans. 

April  2d  :  Patient  cries  if  the  abdomen  is  touched.  There  are  a  few  fresh  raised 
purpuric  spots  on  both  elbows. 

April  jd :  Fresh  purpuric  spots  in  both  gluteal  regions,  many  of  them  slightly 
elevated. 

April  4th  :  Fresh  spots  on  knees,  elbows,  and  buttocks.  Yesterday  the  child  com- 
plained much  of  pain.  She  still  vomited  occasionally  after  taking  food.  A  few  flecks  of 
blood  in  the  stools. 

April ^l h  :  Fine  small  purpuric  spots  appeared  since  yesterday  on  the  left  elbow.  No 
abdominal  pain  to-day.     The  heart  sounds  are  quite  clear. 

April  6th  :  Yesterday  the  child  began  to  pass  more  blood  in  the  stools.  During  the 
night  she  had  several  evacuations  of  bloody  mucus  and  of  a  thin  bloody  fluid.  She  had 
slight  pain  in  the  abdomen.  She  has  had  alxnit  a  dozen  small  stools  this  morning,  all  with 
blood  and  mucus. 

At  the  bend  of  tlie  left  elbow  there  appeared  since  yesterday  subcutaneous  hemorrhages 
from  .5  cm.  to  2.5  x  1.5  cm.  in  diameter.     They  are  tender  to  the  touch  and  resemble  recent 


Visceral  Lesions  of  the  Erythema  Group        455 

bruises.  A  number  of  smaller  patches  are  scattered  alon^,'  the  extensor  surfaces  of  the  forearm. 
Fresh  purpura  about  the  left  elbow. 

April  -jth  :  Patient  does  not  look  so  well  this  morning.  Complains  of  severe  paui  in  the 
abdomen.  She  looks  a  little  anœmic  from  the  intestinal  bleedings,  which  continued  through- 
out yesterday  and  last  night,  but  are  less  frequent  to-day. 

April  gth  :  She  had  seven  stools  in  the  past  twenty-four  hours,  fluid,  greenish-black, 
with  a  small  amount  of  thin  fluid  blood.     Very  little  abdominal  pain. 

April  10th  :  Fresh  hemorrhages  on  both  surfaces  of  the  forearms,  a  few  on  the  right 
hand.     Bruise-like  ecchymoses  on  the  palm  of  the  right  hand,  and  a  large  one  on  the  left. 

From  the  I2th  the  patient  improved.  There  were  a  few  fresh  purpuric  spots  on  the  14th 
and  on  the  i6th,  on  which  date  too  there  were  noticed  several  small  ulcers  over  the  tongue 
and  inner  surface  of  the  right  cheek. 

April  22d  :  The  patient  has  been  doing  remarkably  well.  On  the  29th  she  was 
discharged. 

Blood  :  A  very  careful  study  of  the  blood  in  this  case  was  made  by  Dr.  Gwyn,  of  which 
the  following  is  a  summary. 

Red  Blood  Corpuscles  :  On  admission  they  were  nearly  6,000,000  per  c.mm.  After  the 
hemorrhages  from  the  bowels  they  were  reduced,  but  did  not  fall  below  about  4,800,000. 

Hämoglobin  :  Eighty  per  cent,  on  admission,  falling  after  the  hemorrhages,  and  was 
only  60  per  cent,  on  April  24th. 

Leucocytes  :  There  was  pronounced  leucocytis  from  the  onset  :  on  .March  291h,  iS,8oo  ; 
on  March  31st,  37,000  ;  on  April  2d,  4-5,000.  Then  they  gradually  fell  and  were  normal  on 
April  27th.  The  differential  count  at  the  height  of  the  leucocytosis  (500)  gave  polynuclears 
86  per  cent.,  small  mononuclears  6.2,  large  mononuclears  2.6,  transitionals  2.8,  eosinophiles 
.4,  nucleated  red  blood  corpuscles  i. 

Coagulation  Time,  April  7th,  from  i  minute  30  seconds  to  i  minute  55  seconds  ;  April 
23d,  2  minutes  to  2  minutes  15  seconds. 

Blood  Platelets,  April  13th,  122,000  per  c.mm.  ;   April  23d,  230,000  per  c.mm. 

Blood  Cultures,  made  twice,  were  negative.  . 

The  temperature  range  was  between  99  and  100.5  ;  even  when  she  was  quite  con- 
valescent her  temperature  was  between  99  "  and  100  ". 

May  8th  :  The  patient  returned  to-day  complaining  of  a  breaking  out  of  spots  on  the 
legs,  which  came  the  day  after  her  discharge.  She  looked  a  little  pale,  and  she  had  numer- 
ous purpuric  spots  over  the  ankles,  legs,  knees,  and  lower  thighs.  Over  each  elbow  on  the 
olecranon  there  was  an  erythematous  spot  about  2  cm.  in  diameter,  pale  red,  raised,  with  a 
tendency  to  clear  in  the  centre.  An  identical  spot  almost  completely  surrounded  the  tip  of 
the  little  finger  of  the  right  hand.  The  edge  of  the  spleen  was  distinctly  felt.  There  were 
no  urticarial  wheals,  and  no  abdominal  tenderness. 


ANALYSIS  OV  THE  SYMPTOiMS. 

L— THE  VISCERAL  MANIFESTATION.S. 

(a)  TJie  Gastro-Iiitcstitial  Crises. — This  special  feature  in  the  entire 
group  of  cases  presents  the  most  distressing,  though  not  the  most 
dangerous,  of  the  visceral  complications.  The  attacks  may  be  charac- 
terized by  colic  alone,  more  frequently  colic  and  vomiting,  colic  with 
vomiting  and  diarrhcea,  and  lastly  colic  with  \'omiting  of  blood,  or  the 
passage  of  blood  in  the  stools.  As  a  rule,  with  the  gastro-intestinal 
crises   there    are    cutaneous    manifestations,    but    not    invariably.     In 


45^  William  Osler 

Case  2  there  were  severe  attacks  of  the  most  agonizing  cohc  without 
any  other  symptoms.  Cases  i  and  1 8  are  particularly  interesting  as 
illustrating  the  nature  of  certain  obscure  forms  of  gastro-intestinal 
colic,  particularly  in  children.  Case  i  consulted  me  for  remarkable 
attacks,  which  recurred  every  two  months,  lasting  for  from  six  to  ten 
hours,  accompanied  witli  fever  and  remarkable  delirium.  These  had 
recurred  for  nearly  eight  years.  For  the  first  six  years,  with  the  attack 
he  had  an  outbreak  of  what  he  called  big  liver-spots.  For  two  years 
there  had  been  no  skin  complications.  In  Case  i8,  for  five  years  the 
child  had  been  plagued  with  attacks  of  colic  and  vomiting,  for  which 
the  mother  had  consulted  many  physicians.  When  she  came  under 
m}-  observation  the  nature  of  the  trouble  was  made  evident  by  the 
concurrent  outbreak  of  an  exudative  erythema.  These  crises  are 
identical  with  those  which  occur  in  the  angio-neurotic  oedema. 
Several  members  of  the  family  with  this  disease  which  I  have  de- 
scribed '  had  had  urticaria,  and  the  patient  who  came  under  my  care 
had  coincidentally  with  the  angio-neurotic  oedema  characteristic  urti- 
carial wheals  on  the  chest  and  thighs. 

Case  14  illustrates  the  remarkable  relationship  which  exists  between 
urticaria  and  the  gastro-intestinal  crises.  The  association  of  digestive 
disturbance  and  hives  is  common  enough,  but  these  cases  are,  I  think, 
somewhat  difïerent,  and  it  is  reasonable  to  suppose  that  the  lesions 
causing  the  pain  in  the  abdomen  are  associated  with  the  formation  of 
wheals  and  swelling  in  the  mucous  membrane  of  the  stomach  and  in- 
testines. F.  A.  Packard''  has  recently  considered  the  question  of 
urticaria  of  the  mucous  membranes  in  an  exhaustive  paper,  in  which 
many  references  are  given  to  the  formation  of  wheals  in  the  throat 
and  mouth.  Though  writers  speak  of  involvement  of  the  stomach  and 
intestines,  I  know  of  no  instance  in  which  the  lesions  have  been  actu- 
ally seen  in  these  parts.  Colcott  Fox,  in  his  article  on  "  Urticaria,"  in 
Allbiitfs  System,  states  that  wheals  have  been  seen  in  the  stomach  of  a 
rabbit  and  dog  and  cat.  In  Case  14  the  patient  had  for  years  re- 
curring attacks  of  severe  pain  in  the  stomach,  with  coincident  urticaria, 
the  skin  lesions  lasting  for  a  much  longer  period  than  the  abdominal 
symptoms.  Packard  refers  to  a  case  of  Lemonnier,  in  which  there  had 
been  giant  urticaria  and  an  attack  of  vomiting  of  blood,  which  was 
attributed  to  urticaria  of  the  stomach.  Both  Pringle  ^  and  Chittenden  " 
have  reported  cases  of  recurring  attacks  t)f  ha^matcniesis  with  urticaria. 


'  American  yottrual  of  tlie  Medical  Sciences,  April,  li 
^  Archives  0/  Pediatrics,  October,  189g. 
^  Clinical  Transactions ,  vol.  xviii. 
^British  your  nal  0/  Dermatology,  i8qS. 


Visceral  LcsionS' of  the  rj-\llicin;i  (iroiij)         457 

It  is  interesting  to  note  tliat  in  Case  14  tlu-  patient  had  luMnortha^c 
from  the  stomach  as  a  terminal  symiitom.  In  the  scries  of  ci^litecn 
cases,  urticaria  was  present  at  some  time  or  another  in  eight  cases,  not 
including  the  three  cases  in  which  acute  circumscribed  «edema  was 
present. 

(b)  Hœiiiatiiria  and  Nephritis. — Acute  nephritis  occurred  in  Cases 
3,  4,  5,  6,  8,  and  15.  Chronic  nephritis  occurred  in  Case  14,  and 
haematuria  at  the  close.  In  a  case  referred  to  in  my  previous  paper, 
reported  by  Dr.  Prentiss,  of  Washington,  a  chronic  nephritis  of  several 
years'  duration  followed  an  attack  of  arthritis,  with  purpura  and  gastro- 
intestinal crises. 

To  two  of  the  instances  of  nephritis  I  may  call  particular  attention, 
as  death  directly  occurred  from  this  complication.  In  Case  3,  a  boy 
of  six  years,  the  onset  was  with  pains  in  the  ankles,  colic,  and  urti- 
caria. The  colic  recurred  with  great  severity.  It  was  not  until  the 
fifth  week  of  his  illness  that  tiie  urine  became  scanty  and  albuminous, 
and  showed  red  blood  corpuscles  and  many  tube  casts.  He  died  with 
dropsical  symptoms  in  three  months.  In  Case  8  the  disease  set  in 
with  pain  in  one  ankle  and  urticarial  rash.  Within  a  month  the  child 
had  anasarca,  with  albuminuria  and  tube  casts  in  the  urine.  The 
patient  died  in  uraemic  coma. 

(c)  Hemorrhages  from  the  Mucous  Surfaces. — These  occurred  in  si.x 
cases;  from  the  bowels  in  Cases  3,6,  11,  14,  and  18;  from  the  nose 
and  gums  in  Case  10;  from  the  stomach  in  Cases  11  and  14;  from  the 
kidneys  in  Cases  1 1  (not  associated  with  nephritis)  and  14.  Several  of 
the  cases  of  acute  nephritis  had  a  few  red  blood  corpuscles  in  the  urine. 

(d)  Cerebral  Symptoms.- — In  two  cases  in  the  series  there  were  re- 
markable symptoms  pointing  to  involvement  of  the  brain.  In  Case  I, 
a  man  aged  twenty-seven,  who  during  six  years  had  recurring  attacks 
of  gastro-intestinal  crises,  with  the  onset  of  the  symptoms  had  fever 
and  became  delirious  and  talked  nonsense.  In  Case  15,  it  seems 
highly  probable  that  the  recurring  attacks  of  hemiplegia,  five  or  si.x 
within  a  year,  were  associated  with  changes  in  the  brain  of  essentially 
the  same  nature  as  those  which  subsequently  occurred  on  the  lip  and 
in  skin.  They  remind  one  somewhat  of  the  attacks  of  recurring  aphasia 
with  paralysis  in  cases  of  Reynaud's  disease. 

(e)  Puluiojiary  Complications. — Only  one  case  of  the  series  (2)  pre- 
sented marked  pulmonary  symptoms,  to  which  I  have  referred  in  the 
supplementary  history  of  the  case. 

In  erythema  nodosum  and  in  urticaria,  asthmatic  attacks  have  been 
described,  due,  it  is  thought,  to  changes  in  the  mucous  membranes  of 
the  bronchi  of  a  nature  analogous  to  those  in  the  skin. 


45^  William  Osler 

Packard,  in  the  paper  already  referred  to,  reports  cases  of  the  coin- 
cidence of  asthmatic  attacks  with  urticaria,  and  gives  a  very  full  consid- 
eration of  the  literature.  The  two  conditions  have  occurred  coincidently, 
or  an  outbreak  of  urticaria  may  replace  an  asthmatic  attack.  In  Case 
2,  without  positive  asthmatic  attacks,  there  were  constant  signs  of 
bronchial  trouble,  but  it  was  not  until  the  emphysema  was  well  estab- 
lished that  there  were  bouts  of  nocturnal  dyspnoea. 

It  is  interesting  to  note  that  in  not  one  of  the  series  of  eighteen 
cases  was  there  acute  endocarditis,  a  not  very  infrequent  lesion  in  cer- 
tain forms  of  polymorphous  erythema. 

II.— SKIN    LESIONS. 

An  analysis  of  the  lesions  of  the  skin  in  this  series  is  of  interest. 
In  four  (Cases  6,  8,  1 1,  and  l6),  purpura  alone  was  noted.  In  the  remain- 
ing fourteen  cases,  the  lesions  were  characterized  by  erythema  with 
exudation,  either  urticaria  or  urticaria  with  purpura,  acute  circumscribed 
oedema,  or  the  lesions  of  a  typical  erythema  multiforme.  Acute  cir- 
cumscribed œdema  occurred  in  Cases  2,  7,  and  15,  all  in  association 
with  other  exudative  lesions.  It  is  interesting  to  note  that  the  skin 
lesions  may  be  absent  for  a  protracted  period,  as  in  Case  i  for  two 
years  with  recurring  crises  of  great  severity,  or  in  Case  8,  severe  attacks 
for  five  years  before  any  skin  lesions  appeared. 

One  of  the  most  interesting  features  in  these  cases  is  the  incon- 
stancy of  the  character  of  the  skin  lesions  ;  thus  in  Case  2  the  lad  had 
urticaria  in  his  first  outbreak,  subsequently  urticaria  and  purpura,  and 
later  an  area  of  angio-neurotic  oedema  of  the  most  characteristic  form, 
and  still  later,  on  one  hand,  very  typical  lesions  of  an  exudative 
erythema. 

Case  14  illustrates  an  extraordinary  recurrence  of  urticarial  attacks 
for  many  years.  No  cutaneous  hemorrhages  appeared  until  his  final 
and  fatal  illness,  in  which  there  were  hemorrhages  into  the  skin  and 
from  the  mucous  surfaces.  In  some  cases  urticaria  has  existed  with 
the  purpura,  and  in  some,  simple  purpura  in  one  place  and  purpura 
urticans  in  another.  I  have  not  seen  the  coexistence  of  urticaria  with 
angio-neurotic  oedema,  which  has  been  referred  to  recently  by  Oppen- 
heimer  {^Lancct,  1898,  2),  but  in  one  case  of  the  hereditär)'  form 
which  I  described  some  years  ago,  urticaria  had  preceded  the  outbreaks 
of  oedema. 

This  great  variability  in  the  character  of  the  skin  lesions  is  of  con- 
siderable moment,  and  it  is  quite  possible  that  within  a  year  in  an  in- 
dividual case  the  diagnosis  might  be  given  of  simple  purpura,  peliosis 


Visceral  Lesions  of  the  Erythema  Group        459 

rheumatica,   angio-neurotic   œdema,   exudative   erythema,  and   simple 
urticaria. 

III.— ARTHRITIS. 

Swelling  of  the  joints  or  of  the  synovial  sheaths  or  peri-articular 
tissues  occurred  in  ten  of  the  cases  in  the  series.  The  joint  troulile 
may  be  transient,  and,  as  in  Case  2,  may  occur  but  once  in  a  prolonged 
illness.  There  may  be  a  polyarthritis  of  great  intensity  simulating 
acute  rheumatic  fever,  as  occurred  in  Case  4.  Infiltration  of  the  ptri. 
articular  tissues  and  of  the  subcutaneous  structures  over  the  joints  may 
simulate  a  genuine  arthritis.  In  some  of  the  cases  the  swelling  was 
chiefly  along  the  tendons,  as  on  the  back  of  the  hands.  In  one  case 
(5)  there  were  swelling  and  pain  in  the  left  biceps  muscle.  In  other  in- 
stances, as  in  Cases  7  and  18,  there  may  be  swelling  of  the  foot  and 
ankle  joint  and  of  the  leg,  due  to  extensive  infiltration,  oedematous  or 
hemorrhagic.  In  Case  18,  the  attacks  of  swelling  of  the  knees  and  legs, 
without  any  skin  rash  and  in  connection  with  the  recurring  cramp- 
colic,  were  due,  in  all  probability,  to  infiltration  about  the  joints.  I 
have  not  seen  subcutaneous  fibroid  nodules  in  any  of  the  cases. 

And  lastly  a  few  remarks  on  tJie  niutîial  relations  of  the  members  of 
the  erythema  group. 

That  there  is  a  close  afifinity  between  exudative  erythema, 
Henoch's  purpura,  peliosis  rheumatica,  urticaria,  and  angio-neurotic 
œdema,  is  shown  by  first,  the  similarity  of  conditions  under  which 
they  occur;  secondly,  the  identity  of  the  visceral  manifestations; 
thirdly,  the  substitution  of  these  affections  for  each  other  in  one  and 
the  same  patient  at  different  times.  The  student  is,  however,  at  the 
outset  confronted  by  this  interesting  feature.  On  the  one  hand,  sim- 
ilarity of  lesions  may  result  from  a  variety  of  causes.  The  purpuric 
rash  of  iodism,  of  endocarditis,  of  scurvy,  and  of  smallpox  are  identical. 
The  wheals  of  urticaria  from  nettles,  of  an  acute  gastric  toxaemia,  and 
from  the  poison  of  the  malarial  parasites  are  indistinguishable.  A 
typical  acute  exudative  erythema  may  result  from  several  causes.  On 
the  other  hand,  unity  of  cause  may  be  associated  with  a  variety  of 
lesions.  In  one  and  the  same  person  within  a  few  months,  presumably 
under  the  same  etiological  conditions,  there  may  be  a  multiplicity  of 
skin  lesions;  and,  as  in  several  of  the  cases  here  described,  four  or  five 
separate  diagnoses  would  be  required  to  cover  the  cutaneous  lesions  at 
different  periods.  We  cannot  say  why  in  one  case  there  is  exudate  of 
red  blood  corpuscles  without  erythema  (purpura),  in  another  a  serous 
exudate  with  hyperaemia  (urticaria),  in  a  third  serous  exudate  with  hy- 
persemia  and   hemorrhage  in  varying   degrees  (erythema   exudativum 


46o  William  Osler 

multiforme),  in  a  fourth  serous  exudate  alone  (localized  œdema).  Two  or 
three  of  these  lesions  may  coexist  or  may  rapidly  succeed  each  other 
during  the  same  attack,  or  in  succeeding  attacks  the  skin  lesions  ma\' 
vary,  urticaria  in  one,  purpura  in  another,  and  so  on. 

Etiologically  the  cases  here  reported  are  very  difificult  to  group. 
Cases  I  and  15  are  peculiarly  obscure,  and  suggest  a  relationship  witli 
migraine.  In  Case  12,  associated  with  a  dilated  stomach,  the  cau.se 
could  be  looked  for  in  all  probability  in  the  products  of  gastric  fermen- 
tation. Case  14  belongs  to  that  remarkable  group,  comprising  many 
cases  of  localized  œdema  (as  well  as  ordinary  urticaria),  in  which  we 
must  suppose  that  during  long  periods  of  years,  in  association  with  .1 
special  vulnerabiHty,  inherited  or  acquired,  of  the  vaso-motor  system, 
there  is  manufactured  some  poison,  either  endogenous  or  exogenous 
(gastro-intestinal).  Case  5  followed  an  acute  infection  (gonorrhoea), 
and  comes  in  the  category  of  the  acute  infectious  erythemas,  of  which 
two  forms  may  be  recognized,  a  specific  independent  malady,  which 
has  been  met  with  in  epidemic  form,  and  a  variety  which  may  occur  in 
any  of  the  acute  infectious  diseases.  It  is  quite  possible  that 
some  of  the  cases  were  of  rheumatic  origin,  though  I  hold  with  those 
who  do  not  look  upon  the  arthritis,  so  commonly  present,  as  neces- 
sarily indicating  the  presence  of  a  rheumatic  poison. 

A  point  of  special  interest  is  the  relationship  of  certain  forms  of 
purpura  to  the  erythemas.  Schönlein's  peliosis  rheumatica  may  be 
regarded  as  a  hemorrhagic  type  of  an  exudative  erythema,  and 
Henoch's  purpura,  which  is  characterized  specially  by  the  occurrence 
of  gastro-intestinal  crises,  belongs  to  the  same  group. 

Several  interesting  communications  have  of  late  dealt  with  this 
question.  The  case  reported  by  Dr.  J.  Fayrer  '  illustrates  the  sequence 
of  arthritis,  œdema,  erythema  exudativum  purpuricum,  and  finally 
slougliing  of  the  affected  areas.  The  illustration  suggests  peliosis  rheu- 
matica. In  a  very  important  paper  "  On  the  relationship  of  Purpura 
Rheumatica  to  Erythema  Exudativum  Multiforme,'"^  after  describing 
several  interesting  cases  of  purpura  rheumatica  and  giving  an  analysis 
of  those  under  his  care,  forty-two  in  number,  Mackenzie  says:  "  I  now 
come  to  the  nosological  position  of  purpura  rheumatica.  The  prevail- 
ing view  is  that  purpura  rheumatica  is  a  variety  of  erythema  multi- 
forme, and  Schönlein's  original  description  of  the  disease  certainly  is  in 
accordance  with  this  conclusion.  With  this  view  I  do  not  altogether 
agree.  I  admit  its  very  close  alliance,  and  that  the  various  forms  of 
erythema  are  almost  as  closely  associated  with  rheumatism  as  is  the 
form    of    purpura,    to     which     I    should    restrict     the     term     purpura 

'  British  yournal  of  Dermatology,  vol.  viii.  "^  Ibid. 


Visceral  Lesions  of  the  Erythema  riroup        461 

rheumatica.  Hut  in  E.  niultifoniie  the  hcinorrhaj^'e  is  only  incidental, 
whilst  in  purpura  it  is  primary  and  essential,  and  in  the  majority  there 
is  no  co-existing  erythema.  Still  in  a  small  minority  we  find  some 
form  of  erythema  co-existing.  In  erythema  nodosum  we  see  precisely 
the  same  thing.  In  the  majority  of  cases  we  find  the  eruption  limited 
to  the  nodose  form,  though  more  rarely  we  have  other  forms  of  ery- 
thema associated  with  it.  Thus,  admitting  that  E.  nodosum  is  a 
variety  of  polymorphic  erythema,  we  recognize  it  as  a  distinct  type. 
Some  would  go  so  far  as  to  call  it  a  distinct  disease,  but  in  this  I  do 
not  concur.  Similarly  I  claim  P.  rheumatica,  such  as  I  have  sketched, 
as  a  distinct  clinical  type  which  deserves  recognition,  and  I  have  en- 
deavored to  indicate  the  class  of  cases  to  which  I  think  the  term  should 
be  restricted."  He  very  correctly  concludes  that  it  is  undesirable  to 
consider  all  cases  of  purpura  to  be  essentially  of  the  nature  of  poly- 
morphic erythema. 

Certain  French  writers,  as  Thibierge,  in  the  recent!}'  issued  second 
edition  of  the  Traité  de  Médecine  (vol.  iii.),  group  under  the  erythemas 
both  the  purpuras  and  the  urticarias,  describing  only  three  principal 
types  of  the  former — the  rheumatic  and  infectious  purpura,  and  the 
purpura  haemorrhagica  of  Werlhof. 

The  relation  of  the  so-called  angio-neurotic  oedema  to  the  other 
members  of  the  erythema  group  is,  I  think,  less  doubtful.  That  it  is 
essentially  of  the  same  nature  as  urticaria  and  should  be  grouped  with 
it,  is  shown  by  their  simultaneous  outbreak,  by  their  substitution  one 
for  the  other,  by  the  identity  of  the  visceral  complications,  and  by  the 
peculiar  local  limitation  occasionally  seen  in  both,  as  to  the  face  or 
hands.  I  do  not  know  if  the  simple  urticaria  has  ever  been  described 
in  members  of  the  same  family  through  a  series  of  generations,  but,  as 
I  have  already  mentioned,  a  patient  under  my  care  with  the  hereditary 
form  also  had  urticaria.  A  very  interesting  paper  on  this  affection  has 
recently  been  published  by  Schliesinger,  under  the  name  of  "Hydrops 
hypostrohus"  {Ahmchener  med.  Woch.,  Aug.  29,  1899J.  He  groups  to- 
gether the  various  manifestations  of  angio-neurotic  oedema, — the  acute 
recurring  œdema  of  the  eyelids  or  of  the  lips,  the  acute  recurring  ex- 
ophthalmos, certain  forms  of  nervous  coryza,  the  hydrops  articulorum 
intermittens,  the  acute  œdema  of  the  tongue,  of  the  phar\'nx,  and  of 
the  larynx,  certain  forms  of  nervous  asthma,  the  acute  ^edematous 
swelling  in  the  stomach  and  the  intestines  (causing  recurring  attacks 
of  colic  and  the  intermittent  vomiting  of  Leyden),  intermittent  forms 
of  nervous  diarrhœa,  and.  lastly,  certain  affections  of  the  kidneys  caus- 
ing polyuria  or  haemoglobinuria.  There  is  really  no  warrant  for  sepa- 
rating too  sharply  angio-neurotic  oedema  and   urticaria  ;  Oppenheimer 


462  William  Osler 

has  seen  them   occur  together,  and  many  observers  have  noticed  the 
interchange  of  urticaria  with  acute  localized  œdema. 

What  is  needed,  in  truth,  is  a  dermatological  Linnaeus,  to  bring 
order  out  of  the  chaos  at  present  existing  in  the  group  of  erythemas. 
While  I  feel  that  in  bringing  together  a  somewhat  motley  series  of 
cases  I  may  only  have  contributed  to  make  the  "  confusion  worse  con- 
founded," on  the  other  hand  there  is,  I  think,  a  positive  advantage 
in  recognizing  the  affinities  and  the  strong  points  of  similarity  in 
affections  usually  grouped  as  separate  diseases. 


VENOUS  THROMBOSIS  AS  A  COMPLICATION  OF 
CARDIAC  DISEASE. 

By  WILLIAM    H.  WELCH,  M.D. 

ONE  of  the  most  interesting  points  of  view  from  which  to  consider 
the  subject  of  thrombosis  is  that  of  its  association  with  different 
diseases.  The  study  of  such  association  is  not  only  of  chnical  interest, 
but  is  capable  of  contributing  to  our  knowledge  of  the  causation  of 
thrombosis,  which  in  many  respects  is  still  obscure.  Infectious  and 
chronic  wasting  diseases  are  those  most  frequently  complicated  or  fol- 
lowed by  vascular  thrombosis  ;  typhoid  fever  and  influenza  heading  the 
list  among  the  former  and  tuberculosis  and  cancer  among  the  latter. 
There  are,  however,  a  number  of  other  diseases  with  which  peripheral 
thrombosis  may  be  associated  more  or  less  frequently,  and  to  one  of 
these  less  generally  recognized  associations  I  wish  to  call  attention  in 
this  paper. 

Although  there  are  scattered  reports  of  a  number  of  instances  of 
the  occurrence  of  venous  thrombosis  in  diseases  of  the  heart,  I  cannot 
find  that  particular  attention  has  been  called  to  this  complication  either 
in  text-books  on  these  diseases  or  in  special  monographs.  This  is 
doubtless  attributable  mainly  to  the  infrequency  of  the  complication, 
perhaps  also  in  part  to  a  failure  to  recognize  it.  By  far  the  largest 
number  of  cases  have  been  reported  by  French  physicians. 

As  will  appear  from  the  following  reports  of  cases  there  arc  certain 
peculiarities  of  the  venous  thrombosis  of  heart  disease  which  render 
this  subject  well  worthy  of  investigation.  For  the  clinical  histories  of 
the  cases  from  the  Johns  Hopkins  Hospital  I  am  indebted  to  my  col- 
league. Doctor  Osier. 

Case  I.— Aortic  ana  mitral  insufficiency.  Adherent  pericardium.  Broken  compensa- 
tion.     Thrombosis  of  left  innominate,  jugular,  subclavian,  and  axillary  veins.     Death. 

R.  H.,  negress,  aged  seventeen,  admitted  November  26,  1898,  died  January  16.  1899. 
Nothing  of  importance  in  family  history  or  in  personal  history,  until  the  occurrence,  six  years 
ago,  of  a  severe  attack  of  inflammatory  rheumatism,  with  swelling  and  tenderness  of  most  of 
the  joints.  Since  then  she  has  not  been  strong  and  has  had  at  times  rheumatic  pains.  In 
January,  1898,  occurred  a  second  attack  of  articular  rheumatism,  since  which  she  has  suffered 

463 


464  William  H.  Welch 

from  shortness  of  breath  on  exertion,  palpitation,  pain  in  the  region  of  the  heart,  and  some 
cough.     These  symptoms  became  aggravated  during  the  last  two  months. 

Upon  admission,  patient,  who  is  well  nourished,  is  suffering  from  respiratory  distress. 
No  oedema  of  extremities.  Pulse  112,  somewhat  irregular,  with  fair  volume  and  tension. 
Respirations  40.  Temperature  99.5"  F.  Large  veins  of  neck  full  and  pulsating.  Marked 
bulging  of  precordium,  and  heaving  impulse  over  heart,  especially  distinct  below  and  outside 
of  left  nipple.  Marked  pulsation  in  episternal  notch.  Point  of  maximum  intensity  in  sixth 
left  interspace,  12  ctm.  from  midsternal  line.  Relative  cardiac  dulness  begins  above  in  left 
first  intercostal  space.  Systolic  thrill  at  apex,  where  on  auscultation  are  heard  intense  musical 
systolic  and  rasping  diastolic  murmurs  transmitted  into  axilla.  In  the  aortic  area  both  sounds 
are  replaced  by  a  loud  to-and-fro  murmur,  the  diastolic  portion  being  especially  rough. 
Second  pulmonic  sound  intensely  accentuated.  Heart's  action  irregular  and  violent.  Cap- 
illary pulse  visible. 

At  apex  of  right  lung,  slight  expansion,  dulness,  prolonged,  almost  tubular  expiration. 
A  few  medium-sized  moist  râles  at  base  of  lungs.     No  tubercle  bacilli  in  sputum. 

Liver  somewhat  enlarged.  Urine  albuminous,  with  hyaline  and  granular  casts.  Blood 
count:  red  corpuscles,  4,524,000;  leucocytes,  12,400;  haemoglobin,  65  percent. 

Patient  improved  somewhat  after  admission,  but  her  general  condition  continued  much 
the  same.  The  pulse  at  times  was  very  intermittent  and  there  was  much  tenderness  over  the 
precordial  area.     The  temperature  varied  from  normal  to  101°  F. 

Jaiittary  14th  :  For  the  first  time  oedema  of  the  left  arm  is  noticed,  most  marked  around 
the  elbow  joint.  The  right  arm  is  free  from  swelling.  The  face  and  legs  are  moderately 
œdematous.     Complains  of  severe  headache.      Pulse  120,  irregular  and  weak. 

yanitary  i6th  ■  (Fldema  of  left  arm,  which  is  painful,  has  increased.  Temperature 
100.5  .      Pulse  very  intermittent.      Death  occurred  rather  suddenly  at  6:30  P.M. 

Autopsy  (Vix.  MacCallum)  14  hours  after  death:  Body  of  a  girl,  rather  slenderly  built, 
162  ctm.  long.  Moderate  oedema  of  ankles  and  feet.  Extensive  oedema  of  left  arm.  espe- 
cially about  the  elbows,  the  hand  being  but  little  swollen.  No  oedema  of  right  arm  and 
no  definite  swelling  of  face  or  neck. 

About  200  c.  c.  clear  yellowish  fluid  in  peritoneal  cavity.  Surfaces  smooth  and  glisten- 
ing. Precordial  space  greatly  enlarged,  measuring  16  ctm.  transversely  and  10  ctm.  ver- 
tically. Firm  adhesions  between  parietal  pericardium  and  the  pleura,  diaphragm,  and  other 
surrounding  tissues.  Left  pleural  cavity  contains  over  300  c.  c.  slightly  turbid,  yellowish 
fluid,  the  left  lung  being  much  compressed  by  this  and  the  enlarged  heart.  There  are  many 
easily  torn  pleural  adhesions.  The  right  pleural  cavity  contains  a  small  amount  of  fluid  and 
presents  a  few  light  adhesions. 

The  pericardial  .sac  is  obliterated  by  fibrous  adhesions.  The  heart  weighs  720  grammes, 
and  gives  the  following  measurements  :  right  ventricle  S  ctm.  long,  its  wall  6  mm.  thick  ; 
left  ventricle  9^  ctm.  long,  its  wall  16  mm.  thick  ;  tricuspid  orifice  10^  ctm.,  mitral  10  ctm.. 
aortic  7  ctm.  All  of  the  cavities  much  dilated.  Left  auricle  greatly  dilated,  reaching  nearly 
to  first  rib.  Tricuspid  and  pulmonic  valves  delicate.  Mitral  orifice  very  wide  ;  valvular 
segments,  particularly  the  posterior,  thickened  and  retracted.  Aortic  valvular  segments  much 
thickened,  stiff,  and  curled  at  their  edges,  so  as  to  be  markedly  shortened.  No  fresh  vegeta- 
tions. Coronary  arteries  patent  and  free  from  sclerosis.  The  aorta  shows  yellow  streaks  of 
fatty  degeneration  of  the  intima,  and  a  few  small  elevated  patches  of  fresh  sclerosis. 

The  left  innominate  vein,  the  left  internal  and  external  jugular  veins,  the  left  subclavian 
and  axillary  veins  are  occluded  by  a  continuous  fresh  thrombus  mass.  The  prevailing  color 
of  the  thrombus  is  dark  reddish.  The  part  occupying  the  innominate  just  before  the  recep- 
tion of  the  jugular  vein  and  that  filling  the  well  developed  bulb  of  the  internal  jugular  vein 
is  gray  or  grayish-red,  firmer  and  more  adherent  to  the  wall,  therefore  older,  than  the  dark- 
red,  softer  clot  in  the  distal  portions.  The  thrombus  in  the  jugulars  stops  somewhat  below 
the  level  of  the  larynx.    .The  brachial  and  other  veins  of  the  arm  are  free  from  thrombus. 


Venous  'rhroml)()sis  in  Cardiac  Disease         465 

The  tissues  around  the  thronilju.sed  veins  are  «edemalDus,  and  freshly  swollen  lym|ihaiic 
ä^lands  are  present  in  their  neighhurhood.  The  corresponding  veins  of  the  right  sndc  arc  free 
from  thrombus. 

The  lungs  are  dry,  tough,  and  of  a  salmon-i)ink  color,  evidently  the  seat  of  chronic  passive 
congestion.  Ihe  bronchi  contain  blooil-stained  mucus.  No  areas  of  fresh  consolidation. 
Pulmonic  vessels  free  from  thrombi. 

The  liver  is  moderately  enlarged  and  presents  typical  nutmeg  mottling.  Spleen  also 
enlarged,  firm,  dark-red,  slightly  adherent  to  surrounding  tissues  ;  Malpighian  bodies  distinct. 
Kidneys  swollen,  congested,  the  seat  of  chronic  jiassive  congestion.  Gastric  and  intestinal 
mucosa;  deeply  congested,  the  solitary  follicles  swollen.     No  important  changes  in  other  organs. 

Microscopical  hxnmination  :  The  swollen  lymph  glands  show  marked  hyperplasia  of  the 
endothelial  cells.  The  lieart  muscle  is  slightly  fatty  and  shows  scattered  focal  accumulations 
of  small  round  cells,  mainly  of  the  lymphoid  type.  The  kidneys  show  passive  congestion  and 
parenchymatous  degenerations,  without  increase  of  the  connective  tissue.  The  lungs  present 
the  usual  evidences  of  chronic  passive  congestion  of  moderate  degree. 

Sections  of  the  thrombosed  veins  show  that  the  grayish-red  part  of  the  thrombus  is  com- 
posed of  platelets,  fibrin,  and  leucocytes  with  entangled  red  corpuscles.  A  coral-like  arrange- 
ment of  the  platelet  masses  is  indicated,  but  is  not  very  distinct.  Leucocytes  are  fairly 
numerous.  There  are  no  evidences  of  organization.  The  intima  and  outer  coats  contain  a 
few  leucocytes,  and  the  intima  is  somewhat  swollen,  but  there  are  no  signs  of  sclerosis  or 
other  chronic  affection  of  the  veins.  The  redder  parts  of  the  thrombus  are  richer  in  red  cor- 
puscles, but  here  also  islands  and  bands  of  platelets  and  fibrillated  fibrin  are  present.  A  few- 
chains  of  streptococci  are  detected  in  sections  stained  by  Gram's  method. 

Bacteriological  Exa»niiation{\)r.  Harris)  :  Plate  cultures  on  agar  made  with  all  necessary 
precautions  from  the  thrombi  in  the  jugular  veins  showed  a  considerable  number  of  small, 
grayish  colonies,  which  were  demonstrated  to  be  of  Streptococcus  pyogenes.  No  other  organism 
appeared  in  the  cultures.  Streptococcus  pyogenes  was  cultivated  also  from  the  lungs.  Cul- 
tures from  the  heart's  blood,  œdematous  tissue  in  left  axilla,  the  spleen  and  other  organs 
were  sterile. 

The  principal  point.s  of  interest  in  the  preceding  case  are  the  follow- 
ing :  A  girl,  seventeen  years  old,  with  chronic  aortic  and  mitral  endo- 
carditis following  acute  articular  rheumatism,  and  giving  rise  to  in- 
sufîficiency  of  both  valves  with  relative  insufficiency  of  the  tricusijid 
valve,  suffered  from  the  effects  of  broken  compensation.  During  the 
last  days  of  life,  painful  œdema  of  the  left  arm  made  its  appearance, 
without  implication  of  the  right  arm.  At  the  autopsy,  in  addition  to 
the  advanced  cardiac  lesions  and  their  customary  secondary  effects,  an 
infectious  thrombus  was  found  filling  the  innominate,  subclavian,  ax- 
illary, and  lower  parts  of  the  jugular  veins  on  the  left  side.  The  oldest 
part  of  the  thrombus  occupied  the  lower  bulb  of  the  internal  jugular 
vein,  and  the  adjacent  part  of  the  innominate  vein.  The  micro-organism 
concerned  was  Streptococcus  pyogenes,  which  was  present  in  the  luiv's 
and  the  thrombus,  but  was  not  found  elsewhere. 

The  three  following  cases  are  also  from  Doctor  Osier's  service  in  tlie 
Johns  Hopkins  Hospital. 

Case  2. — Mitral  stenosis.  Thrombosis  of  left  jugular,  axillary,  subclavian,  and  innotni- 
7iate  veins.     Embolism  of  left  popliteal  artery.         Recovery  from  effects  of  vascular  occlusion. 

30 


466  William  H.  Welch 

E.  O.,  female,  aged  thirty-five,  admitted  January  4,  iSgy.  History  of  rlieumatism  in 
family.  Diphtheria  at  ten,  chorea  at  eleven  years  of  age,  accompanied  by  paralysis  of  the  right 
side.  .Since  these  attacks  patient  has  not  been  strong.  No  history  of  scarlet-fever,  pneumo- 
nia, nor  typhoid  fever.  Obscure  history  of  repeated  attacks  of  "  rheumatism  "  without  defi- 
nite articular  symjitoms.  Patient  has  suffered  for  years  from  shortness  of  breath  on  exertion, 
indigestion,  nervousness,  and  chronic  invalidism.  For  three  weeks  before  admission,  has  been 
in  bed  with  epigastric  pain  and  digestive  disturbances. 

Upon  admission  patient  is  very  nervous.  The  point  (jf  maximum  intensity  of  cardiac  im- 
pulse cannot  be  detected  by  palpation  or  inspection,  but  by  the  stethoscope  is  located  in  the 
fifth  intercostal  space,  loctm.  from  median  line.  Area  of  cardiac  dulness  not  much  increased. 
Very  distinct  thrill  can  be  felt  at  the  apex,  where  is  heard  a  rough,  intense  presystolic  mur- 
mur terminating  in  a  short,  sharp  first  sound.  No  second  sound  is  heard  at  the  apex.  Over 
the  body  of  the  heart  the  valvular  sounds  are  distinct  and  snapping.  The  second  pulmonic 
sound  is  markedly  accentuated.  Pulse  144,  small,  irregular  both  in  force  and  rhythm. 
Respirations  30.     Temperature  99"  F. 

Medium-sized  moist  râles  are  heard  behind,  over  the  lower  parts  of  both  lungs,  where 
there  is  also  some  impairment  of  resonance. 

The  absolute  hepatic  dulness  extends  from  the  seventh  rib  to  a  point  5^  ctm.  below  the 
costal  margin  in  the  mammillary  line.  The  border  of  the  liver  can  be  distinctly  felt.  There 
is  fairly  distinct  pulsation  of  the  liver.  The  epigastric  and  right  hypochondriac  regions  are 
somewhat  tender  to  pressure. 

Tiiere  is  a  slight  œdema  of  both  ankles.  Urine,  sp.  gr.  1.017,  contains  a  small  amount  of 
all)uini:i  and  hyaline  and  granular  casts. 

Jautiary  12th:     The  left  ankle-joint  is  swollen,  red,  and  tender. 

JaiiiMry  igth  :  The  left  side  of  the  neck  is  swollen,  and  painful  upon  pressure  or  move- 
ment.      rem]3erature  100'.      Pulse  124.      Respirations  32. 

Jamiary  20th  :  The  fulness  and  tenderness  of  the  left  side  of  the  neck  have  increased 
and  a  sensitive,  cord-like  body  can  be  felt  in  the  course  of  the  internal  jugular  vein  in  its 
lower  part,  indicative  of  thrombosis.  The  pain  and  swelling  of  the  left  ankle-joint  have  dis- 
appeared. There  are  evidences  of  partial  consolidation  of  the  right  lung  below  and  behind. 
Moist  rales  are  heard  also  at  the  angle  of  the  left  scapula.     Patient  is  flighty. 

January  2bih  :  To-day  appeared  an  œdematous  swelling  of  the  left  arm,  extending  to 
the  hand.      The  left  arm  measures  2  ctm.  more  than  the  right  just  above  the  wrist. 

January  2jth  :  The  œdematous,  painful  swelling  is  now  very  marked,  and  occupies  the 
whole  of  the  left  side  of  the  neck,  the  pectoral  region  on  the  left  side,  the  left  shoulder,  and 
the  left  arm  to  the  hand.  The  oedema  has  a  brawny,  indurated  character,  but  there  is  pitting 
on  pressure.  There  is  no  marked  difference  in  the  superficial  temperature  of  the  two  arms. 
The  superficial  veins  of  the  arm  and  neck  are  distended.  On  account  of  the  cedema  the 
deeper  veins  cannot  be  distinctly  palpated.      Temperature  loi  .     Pulse  112.     Resiiirations40. 

January  J  ist  :     The  swelling  of  the  left  arm  is  less,  that  of  the  neck  continues. 

February  gth  :  A  cord-like  swelling  of  the  external  jugular  vein  can  be  traced  up  to  the 
angle  of  the  jaw.     The  axillary  vein  is  likewise  thrombosed. 

February  26th  :  The  hard  œdema  of  the  left  arm  and  neck  has  continued,  at  times  les- 
sening and  then  returning.     There  is  œdema  of  both  lower  extremities. 

March  lôth  :     Pain  in  the  left  side  and  a  marked  pleuritic  friction  rub  on  auscultation. 

Soon  after  this  date  the  general  condition  of  the  patient  improved  and  the  œdema  of  the 
arm  and  neck  gradually  disappeared  through  the  establishment  of  a  collateral  circulation. 

On  November  24th  embolism  of  the  left  popliteal  artery  occurred,  characterized  by  loss 
of  pulsation  in  left  popliteal  and  tibial  arteries,  sudden  pain,  numbness,  cyanosis,  and  cold- 
ness of  the  left  foot  and  leg.  The  history  of  this  embolic  attack  need  not  be  given  in  detail. 
Suffice  it  to  say  that  a  collateral  circulation  was  completely  re-established.  The  patient  is 
still  in  the  hospital. 


Venous  Thrombosis  in  Cardiac  Disease         467 

The  diagnosis  made  by  Doctor  Osier  in  this  case  was  mitral  stenosis 
with  thrombosis  of  the  left  innominate,  left  internal  and  external  ju^ai- 
lars,  left  subclavian,  and  left  axillary  veins.  The  location,  extent,  and 
persistence  of  the  hard,  painful  œdema,  lasting  for  nearly  three  months, 
make  probable  the  existence  of  thrombosis  of  the  left  innominate  and 
subclavian  veins,  while  that  of  the  jugulars  and  axillary  vein  was  defi- 
nitely recognized.  The  history  indicates  that  the  thrombus  started  in 
the  lower  part  of  the  internal  jugular  vein.  It  is  to  be  noted  that  the 
onset  of  the  thrombosis  was  preceded  for  a  few  days  by  a  red,  painful 
swelling  of  the  left  ankle-joint  and  was  accompanied  by  evidences  of 
acute  pneumonia  and  by  elevation  of  tem[)erature,  also  that  during  its 
course  acute  pleurisy  appeared.  There  is,  therefore,  much  probability 
in  the  supposition  that  the  thrombus  in  this  case,  as  in  the  preceding, 
was  of  infectious  nature. 

Case  2,. —  Mitral  and  aortic  insufficiency.  General  anasarca.  Throtnbosis  of  left 
axillary  and  brachial  veins.     Death. 

H.  M.,  male,  aged  sixteen,  admitted  February  24,  igoo  ;  died  March  8,  1900. 

No  history  of  infectious  disease  except  pneumonia  at  seven  years  of  age.  Present  illness 
began  in  August,  1899,  with  vomiting  and  indigestion.  Says  that  he  had  rheumatism  in  Sep- 
tember, but  no  definite  history  of  affection  of  joints  was  obtained.  Repealed  attacks  of 
gastric  pain  and  vomiting  during  the  autumn.  In  January,  feet,  legs,  and  abdomen  became 
swollen  and  he  was  confined  to  bed.  The  dropsy  increased  and  a  week  ago  the  face  and 
hands  began  to  swell.     Continual  shortness  of  breath.     Digestive  disturbances  continued. 

Examination  on  Admission  :  Patient  is  propped  up  in  bed  ;  respirations  32,  somewhat 
labored  and  irregular.  Cyanosis  of  face  and  extremities.  Œdema  of  face,  thorax,  upper 
and  lower  extremities,  penis,  and  scrotum.  Marked  oedema  of  left  forearm  and  hands. 
Ascites.  Pulse  124,  regular  in  force  and  rhytlim,  fair  volume,  low  tension,  hyperdicrotic. 
Pulsation  of  cervical  veins. 

Distinct  precordial  bulging  and  general  heaving  in  this  region.  Apex  beat  in  fifth  in- 
terspace 11  ctm.  to  left  of  median  line.  Area  of  cardiac  dulness  increased,  extending  i  ctm. 
to  right  of  sternum  and  upward  to  left  second  rib.  At  apex  first  sound  replaced  by  loud 
systolic  murmur  heard  far  out  in  axilla  ;  second  sound  faint.  In  aortic  area  both  sounds 
enfeebled,  the  second  sound  being  accompanied  by  a  faint  diastolic  murmur  traceable  ilown 
along  right  border  of  sternum.     .Second  pulmonic  sound  distinctly  accentuated. 

Physical  signs  of  a  moderate  amount  of  fluid  in  left  pleural  cavity  are  present,  also  some 
dulness  and  impairment  of  respiratory  and  vocal  sounds  on  right  side  below  and  behind  with 
a  few  fine  moist  râles. 

Absolute  hepatic  dulness  begins  at  sixth  rib  and  is  continuous  with  the  abdominal  flatness 
due  to  ascites,  which  is  marked. 

The  oedema  of  the  left  arm  and  hand  is  so  much  greater  than  that  of  the  right  arm  that 
thrombosis  was  suspected.  Upon  palpation  the  left  axillary  and  brachial  veins  can  be  dis- 
tinctly felt  as  hard,  swollen,  somewhat  sensitive,  cord-like  cylinders,  which  can  be  made  to 
roll  beneath  the  finger. 

Blood  Count  :  Red-blood  corpuscles,  6,900,000;  leucocytes,  14.600;  haemoglobin  76 
per  cent.  ;  86  per  cent,  of  the  leucocytes  are  polymorphonuclear.  Urine  contains  a  small 
amount  of  albumin  and  some  hyaline  casts  ;  sp.  gr.  1.027. 

After  admission,  the  oedema  of  the  left  arm  and  hand  continued  to  increase  and  reached 
an    extreme    degree    so    that    splits  appeared    in    the  corium.     Tiie    superficial    veins    were 


468  William  H.  Welch 

distended.       Temperature  nn>sl  of  the  lime  a  little  below  normal,  only  occasionally  rising  to 
99°  and  once  to  100°  F. 

March  ist  :  Jaundice  appeared.  The  ne.xt  day  a  ha-morrhagic  erujition  appeared  over 
the  abdomen.  Cheyne-Stokes  breathing  set  in,  the  sputum  became  tinged  with  blood,  and 
death  occurred  March  8th.      Unfortunately  permission  could  not  be  obtained  for  an  autopsy. 

.  In  the  preceding  case  of  uncompensated  mitral  regurgitation  the 
general  dropsy  was  so  great  that  only  the  excess  of  œdematous  swell- 
ing of  the  left  arm  led  to  examination  for  venous  thrombosis,  of  which 
positive  evidences  were  found  in  the  left  brachial  and  axillary  veins. 
Whether  other  veins  were  also  implicated  could  not  be  determined,  as 
no  autopsy  was  permitted. 

Case  4. — Mitral  iitsiifßiiciicy.  Tliroiithosis  of  left  femoral  vein.  Recovery  frovi  effects 
of  thrombosis. 

M.  H.,  male,  aged  seventy-eight,  admitted  December  27,  iSgS  ;  discharged  January  10, 
1899.  Patient  had  been  in  hospital  a  year  ago  suffering  from  abdominal  pain  and  constipa- 
tion. At  this  time  mitral  insufficiency  was  recognized.  No  history  of  rheumatism  or  of  other 
infectious  disease,  except  measles  and  smallpox  in  childhood.  Has  suffered  of  late  years  from 
pain  in  the  abdomen,  constipation,  bronchitis,  and  increased  frequency  of  urination. 

Three  days  before  admission  was  seized  with  pain  on  inner  side  of  left  ankle  and  inside 
of  upper  part  of  thigh,  soon  followed  by  swelling  of  the  left  leg  and  about  the  ankle. 

On  admission  a  rough  systolic  murmur  is  heard  at  the  apex,  transmitted  to  the  axilla,  and 
heard  also  over  the  body  of  the  heart.  Systolic  whiff  over  aortic  and  pulmonic  areas.  Point 
of  maximum  intensity  of  cardiac  impulse  in  fifth  intercostal  space  11  ctm.  to  left  of  median 
line.  Veins  of  neck  full  and  heaving,  but  without  distinct  pulsation.  Superficial  veins  of 
nose  and  cheeks  dilated.  Physical  signs  of  emphysema  and  bronchitis.  Pulse  96,  regular. 
Respirations  20.     Radial  and  temporal  arteries  tortuous  and  sclerotic. 

The  left  lower  extremity  (x'dematous  from  the  groin  to  the  foot,  the  swelling  being  most 
marked  around  the  ankle.  Superficial  temperature  of  left  leg  somewhat  higher  than  that  of 
right.  Superficial  veins  dilated.  An  indurated,  sensitive  cord  can  be  felt  in  the  left  Scarpa's 
triangle  running  obliquely  downward  and  inward.  The  deep  lymphatic  glands  below  Pou- 
part's  ligament  on  the  left  side  are  somewhat  enlarged.  The  pulsation  of  the  left  femoral 
artery  is  less  distinct  than  that  of  the  right.     Slight  cedema  of  the  right  leg. 

Blood  Count  :  Red-blood  corpuscles,  3,800,000;  leucocytes,  5000;  htemoglobin,  40  per 
cent.  I'emperature  remained  about  normal,  occasionally  rising  in  the  evening  to  a  little  over 
99'  K.     Urine  :  specific  gravity,  1.020  ;  acid,  faint  traces  of  abumin  ;  no  casts. 

The  oedema  of  the  left  leg  gradually  lessened,  and  on  January  loth  patient  was  discharged 
at  his  request  with  only  a  little  redema  of  the  extremities. 

In  the  foregoing  case  there  were  no  marked  evidences  of  disturbed 
compensation  of  tiie  mitral  lesion,  and  there  was  arterial  sclerosis. 
The  relationship  of  the  venous  thrombosis  to  the  cardiac  lesion  was 
not,  therefore,  so  evident  as  in  the  three  cases  first  reported,  and 
probably  this  case  does  not  properly  belong  in  the  same  category. 

Thrombosis  of  pulmonary  vessels,  which  is  not  particularly  uncom- 
mon in  uncompensated  cardiac  disease,  is  of  course  not  to  be  included 
in  the  same  class  as  peripheral  venous  thromboses.     I  have  also  excluded 


Venous  Thrombosis  in  ("ardiac  Disease         469 

from  consideration  the  venous  tliromboses  complicating  general  arterio- 
sclerosis and  chronic  nephritis  even  when  associated  witii  cardiac 
hypertrophy  and  dilatation,  although  it  is  possible  that  some  of  these 
might  appropriately  have  been  included.  In  general,  however,  they 
belong  to  a  different  category.  Our  autopsy  records  contain  five 
cases  of  thrombosis  of  the  femoral  and  iliac  veins  complicating 
arterio-sclerosis  and  chronic  nephritis  accompanied  by  cardiac  hyper- 
trophy. In  two  of  these  there  was  atheroma  of  the  aortic  valves  with 
some  insufficiency.  There  is  one  instance  of  thrombosis  of  the  supe- 
rior mesenteric  veins  associated  with  small  kidneys  and  cardiac  hyper- 
trophy. A  case  of  thrombosis  of  the  iliac  and  femoral  veins  on  both 
sides  associated  with  pulmonary  emphysema  and  hypertrophy  and 
dilatation  of  the  right  side  of  the  heart  has  also  been  omitted  as  not 
falling  under  the  class  considered  in  this  article.  For  the  same  reason 
I  have  omitted  a  case  in  our  records  of  thrombosis  of  the  right  femo- 
ral vein  complicating  cirrhosis  of  the  liver  with  sclerosis,  calcification, 
and  insufficiency  of  the  aortic  valves,  and  also  instances  of  tlirombi  in 
varicose  veins  in  cases  of  heart  disease. 

The  arterial  thromboses  complicating  cardiac  diseases  are  of  much 
interest.  Doubtless  most  of  those  in  the  systemic  arteries  are  of 
embolic  origin,  but  there  is  evidence  that  some,  particularly  in  cases 
of  extreme  mitral  stenosis,  are  autochthonous.  This  subject,  to  which 
I  have  given  some  attention  in  my  article  on  "  Thrombosis  and  Embol- 
ism "  in  Allbiitf s  System  of  Medicine^  does  not  fall  within  tlie  scope  of 
the  present  paper. 

The  only  attempts,  which  I  have  been  able  to  find,  to  collect  from 
the  records  cases  of  peripheral  venous  thrombosis  complicating  dis- 
eases of  the  heart  are  those  by  Parmentier  (1889),'  by  Ilirschlaff  (1893), 
and  by  Kahn  (1896).  Parmentier  and  Kahn  each  report  a  single  case 
from  Hanot's  clinic  and  refer  to  four  others  which  they  say  are  the  only 
ones  they  can  find  in  French  literature.  Hirschlaff  adds  to  Parmen- 
tier's  list  two  personal  observations  and  the  two  cases  of  Robert  (1880) 
and  of  Ormerod  (1889).  Peter,  in  1 873,  in  his  Leçons  de  clinique  médicale, 
reports  a  case  and  devotes  a  part  of  one  chapter  to  an  interesting  con- 
sideration of  venous  thrombosis  in  diseases  of  the  heart  without  adding 
further  observations.  Huchard's  article  (1897),  "Cachexie  cardiaque 
et  thromboses  veineuses,"  and  Helen  Baldwin's  report  of  a  typical 
case  (1897),  the  only  one  which  I  have  met  in  American  literature, 
deserve  especial  mention.  Without  pretence  to  completeness  I  have 
been  able  to  collect  reports  of  twenty-three  cases  to  be  added  to  the 
four  personal  observations  already  described.  I  have  little  doubt  that 
'  The  references  will  be  found  at  the  end  of  this  article. 


470  William  H.  Welch 

a  more  diligent  search  would  bring  to  light  other  reported  cases.  I 
shall  present  in  chronological  order  abstracts  of  these  twenty-three 
cases,  of  some  of  which  the  histories  are  very  meagre. 

Case  5. — Bouchut  (1S45).  Woman  with  heart  disease  succumlicd  to  obliteration  of  the 
deep  and  superficial  veins  of  the  left  leg.     No  further  details. 

Case  6. — Bouchut  (1S45).  Man  with  heart  disease,  in  whom  occurred  obliteration  of  the 
superior  vena  cava,  jugular,  axillary,  and  deep  arm  veins.  Engorged,  painful,  hard,  venous 
cords  could  be  felt  in  neck  and  arms.  Cyanosis  and  oedema  of  face,  neck,  and  arms.  Innu- 
merable varicose,  agglomerated,  large  veins  appeared  in  neck  and  over  thorax.  A  satisfactory 
collateral  circulation  developed,  and  the  man  left  the  hospital  free  from  cyanosis  and  oedema. 

Case  7. — Cohn  (i860).  Woman,  sixty-one  years  old.  Stenosis  and  insufficiency  of  aortic 
valves,  some  thickening  of  mitral  segments,  cardiac  hypertrophy,  and  symptoms  of  non- 
compensation. For  fourteen  weeks  oedema  of  left  foot  and  leg,  later  also  of  right  foot, 
but  here  less  marked.  At  autopsy,  adherent  old  thrombi  in  both  iliac  veins,  extending  on 
the  left  side  half-way  down  the  thigh,  and  into  some  of  the  larger  tributaries  of  the  femoral 
vein. 

(Cohn  reports  two  other  cases  of  thrombosis  of  veins  of  the  lower  extremities  with  cardiac 
disease,  but  in  these  there  was  general  arterial  sclerosis  and  no  pronounced  valvular  lesion.) 

Case  8. — Jolly  (iSûi).  Woman  with  organic  disease  of  the  heart  had  phlegmasia  alba 
dolens  of  both  upper  extremities.  Death  occurred  from  an  ulcero-membranous  affection  of 
the  intestine.     No  further  details. 

Case  g. — Ramirez  (1867).  Boy,  aged  twelve.  Acute  articular  rh.eumatism  one  year 
before  admission.  Aortic  and  mitral  insufficiency,  general  anasarca,  dyspnœa,  and  other 
symptoms  of  extreme  cardiac  incompetence.  Bloody  expectoration.  Thrombosis  of  jugular, 
axillary,  and  subclavian  veins  on  the  right  side.  The  obliterated  external  jugular  vein 
very  evident.  Painful  oedema  of  right  side  of  neck  and  right  arm.  Death  in  coma.  IS'o 
autopsy. 

Case  10. — Ramirez  (1S67).  Man,  aged  fifty.  For  six  months  following  intermittent  fever, 
dyspnoea,  general  œdema.  Incompletely  compensated  aortic  and  mitral  insufficiency. 
Œdema  of  lower  extremities  almost  disappeared,  while  that  of  face  and  upper  extremities 
persisted.  Dyspncea  increased.  I'ainful,  hard  oedema  of  left  arm  and  left  side  of  neck 
appeared,  and  two  large,  hard,  sensitive  cords,  formed  by  the  obliterated  jugular  veins,  could 
be  felt. 

Autopsy  showed  thickening  and  retraction  of  aortic  valves,  wiih  relative  mitral  insuffi- 
ciency. Great  dilatation  of  all  cardiac  cavities.  Blackish,  firm  thrombi  in  left  internal  and 
external  jugular,  subclavian,  and  axillary  veins. 

Case  II. — Duguet  (1872).  Patient,  who  formerly  had  acute  articular  rheumatism,  was 
admitted  for  dyspnœa,  cyanosis,  ]ialpitations,  and  tedema  of  lower  extremities.  Three  days 
before  death  there  appeared  painful,  hard  œdema  of  left  arm,  and  the  axillary  vein  was  felt 
as  a  hard  cord.  Autopsy  showed  marked  stenosis,  with  insufficiency  of  the  mitral  orifice, 
without  fresh  endocarditis,  with  cardiac  hypertrophy  and  dilatation,  hydrothorax  and  hydro- 
pericardium,  pulmonary  infarcts,  and  grayish-black,  non-adherent  thrombi  filling  the  left 
subclavian,  axillary,  and  brachial  veins. 

Case  12. — Peter  (1873).  Woman  with  mitral  insufficiency  and  obstruction,  and  with 
relative  insufficiency  of  the  tricuspid  valve,  suffered  from  redema  of  lower  extremities,  ascites 
dyspnœa,  cyanosis,  and  great  congestion  of  lungs  and  liver.  For  past  ten  days  left  arm 
œdematous  throughout,  with  tenderness  at  certain  points  ;  later  outer  and  lower  part  of  neck 
became  swollen  and  painful,  first  near  the  junction  of  jugular  and  subclavian  veins.  The 
obliterated  subclavian  [axillary?]  and  external  jugular  veins  could  be  felt  as  hard,  cylindrical 
cords.      Venous  pulse,  formerly  present  in  cervical  veins  of  both  sides,  is  now  evident   only 


Venous  Thrombosis  in  (\-n-(li;ic  Disease  471 

on  the  right  side.  Tiie  left  radial  pulse  is  almnst  imperceptiijle  from  pressure  of  thrombosed 
veins  on  the  arteries.  At  the  end  of  three  weeks  collateral  circulation  was  cstnlilishcd  niul 
œdema  of  arm  had  disappeared.     General  condition  otherwise  unimproved. 

Case  13. — Robert  (1880).  Woman,  age  between  thirty  and  forty  years,  suflere<l  for  cijjht 
years  with  cardiac  symptoms  following  pneumonia,  of  late  ijalpitalion,  dys|)ii<ia,  cyanosis, 
oedema  of  lower  extremities  and  abdominal  wall,  moderate  ascites,  pulsation  of  veins  of  neck, 
bronchitis,  and  pulmonary  congestion.  Mitral  stenosis  and  relative  tricuspid  insufTiciency 
diagnosed.  For  over  a  month  before  death  patient  had  increasing  œdema  of  left  arm  (right 
being  free)  and  slight  tumefaction  of  left  side  of  face.  Left  internal  jugular  vein  felt  as  haul 
cord.     Veins  over  left  pectoral  region  became  distended. 

Autopsy  :  Extreme  mitral  stenosis,  with  hypertrophy  and  dilatation  of  the  right  heart, 
double  hydrothorax,  pulmonary  infarcts.  Thrombosis  of  left  innomiiiale,  subclavian,  ami 
both  jugular  veins.  The  left  innominate  was  notalily  narrowed  at  conlhience  of  juguhir  and 
subclavian  veins,  and  here  and  in  the  lower  end  of  the  jugular  was  a  firm,  libroid,  adherent 
thrombus,  evidently  the  oldest  part  of  the  clot.  The  thromlnis  elsewhere  was  in  places 
centrally  softened.  The  walls  of  the  left  subclavian  vein  were  thickened.  The  clot  in  the 
jugular  could  be  traced  to  the  entrance  of  the  linguo-facial  trunk.  Lymphatic  glands  in 
neighborhood  of  thrombosed  veins  are  enlarged.     Superior  vena  cava  free. 

Case  i_(.  —  Parmentier  (from  Hanot's  clinic)  (iS8g).  Woman,  aged  forty.  i'or  four 
years,  following  puerperal  infection,  cardiac  symptoms  ;  for  last  five  months,  palpitation. 
dyspnœa,  cough,  œdema  of  lower  extremities  ;  and  for  three  weeks  before  admission  painful 
oedema  of  left  arm  and  corresponding  mammary  region ,  later  sliglit  œdema  of  right  arm. 
Upon  admission  :  very  rapid,  irregular  heart's  action  ;  irregular,  small,  intermittent  pulse  ; 
marked  venous  pulsation  from  systolic  reflux,  intense  dyspnœa,  pulmonary  râles,  and  albu- 
minuria. The  left  upper  extremity  is  tumefied  throughout  its  whole  extent  by  a  hard,  lender 
œdema,  which  extends  also  to  the  left  mammary  region.  Symptoms  increased  in  gravity  and 
death  occurred  four  days  after  admission. 

Autopsy  :  Extreme  mitral  insufficiency  and  tlilatation  of  all  cavities  of  heart,  left  hydro- 
thorax,  ascites,  nutmeg  liver.  Left  subclavian  vein  and  small  communicating  veins  com- 
pletely obliterated  by  a  reddish  thrombus,  grayish  and  most  adherent  in  the  middle  of  the 
vein,  where  it  is  evidently  oldest,  and  where  there  is  partial  organization.  Upon  microscopi- 
cal txamination  the  coats  of  the  vein  were  found  thickened  and  the  capillaries  in  outer  coats 
dilated.  The  jugular  veins  were  free  and  no  thrombus  was  found  in  other  veins  of  the 
extremities. 

Case  15. — Ormerod  (18S9).  Patient  was  admitted  for  mitral  stenosis.  .At  autopsy  was 
found  complete  obstruction  by  adherent  clot  of  both  innominate  veins,  internal  jugulars,  sub- 
clavians,  anterior  and  external  jugulars,  the  clot  lieing  firmer  on  right  than  left  side.  X 
projecting  end  of  clot  hung  into  superior  cava,  but  was  not  adherent  there  and  ceased  at  the 
opening  of  the  azygos.  Left  auricle  and  right  cavities  of  heart  much  dilated.  The  symptoms 
of  thrombosis,  which  developed  in  the  hospital,  pointed  to  its  commencement  in  right  sub- 
clavian  vein.  No  local  cause  for  it  could  be  found.  Specimens  were  presented  before  the 
London  Pathological  Society  and  no  further  details  are  given. 

Case  16.— Hirschlaff  (from  Leyden's  clinic)  (1893).  Woman.  Repeated  attacks  during 
last  ten  years  of  articular  rheumatism.  Cardiac  symptoms  existed  for  some  time  before 
admission.  Upon  admission,  respirations  hurried  and  labored,  œdema  of  lower  extremities, 
ascites,  moist  pulmonary  râles  behind  and  below,  heart's  action  violent,  with  diffuse  precordial 
heaving,  cardiac  dulness  much  increased  in  all  directions,  loud  systolic  and  diastolic  murmurs 
at  apex,  feebler  systolic  murmur  with  indistinct  diastolic  sound  in  aortic  area,  distinctly 
visible  venous  pulsation,  pulse  120,  of  low  tension,  enlargement  of  liver  and  spleen. 
moderate  albuminuria,  diminished  excretion  of  urine.  No  material  improvement  followeil. 
Both  hands  became  œdemalous.     Six  days  before  death. there  appeared  œdema  of  the  left  half 


47-'  William  H.  Welch 

of  tlie  thorax,  reaching  the  middle  line  and  also  of  the  left  supraclavicular  fossa,  later  oedema 
of  left  half  of  face.  Pulsation  disappeared  from  the  left  external  jugular,  while  it  persisted 
in  the  right.  A  painful  hard  cord  could  be  felt  in  the  left  supraclavicular  fossa  extending 
upward  along  the  course  of  the  external  jugular  vein,  and  a  similar  one  along  that  of  the  in- 
ternal jugular.  Erysipelas  of  the  right  leg  set  in  after  insertion  of  Ziehl's  needles  to  relieve 
the  oedema,  and  patient  died  in  collapse. 

Autopsy  :  Extreme  stenosis  and  marked  insufficiency  of  the  mitral  valve  and  slighter  in- 
sufficiency of  the  aortic  valve.  Cavities  much  dilated.  Thrombosis  of  the  entire  left  in- 
nominate, internal  jugular  and  smaller  tributaries,  external  jugular,  subclavian,  and  axillary 
veins.  The  thrombus  is  reddish  yellow  and  oldest  in  the  jugular  bulb.  The  veins  of  the 
upper  arm  contained  fluid  blood.  Cerebral  sinuses  free.  Red  induration  of  both  lungs, 
bmall  quantities  of  fluid  in  both  pleural  cavities.     Fresh  hyperplasia  of  spleen. 

Case  17.  —  Hirschlaff  (1S93,).  Woman,  aged  fifty-one.  ])i|)htheria  at  eighteen,  articular 
rjieumatism,  without  evident  sequels,  at  twenty  years  of  age.  For  past  twenty  years,  epilepsy 
with  periodical  swelling  of  both  legs,  lasting  for  months.  For  past  two  years,  persistent 
anlenia  of  legs  and  for  a  month  before  admission  palpitation  and  dyspnoea.  Shortly  before 
admission,  increasing  painful  swelling  of  left  side  of  neck  and  left  arm.  On  admission, 
marked  oedema  of  lower  extremities  and  of  the  left  side  of  neck  and  left  arm,  slight  ascites, 
slight  cyanosis  and  icterus,  systolic,  pulsation  of  left  external  jugular,  enlargement  of  heart, 
heaving  impul.se  and  thrill  at  apex,  loud  murmur  filling  entire  period  before  systole  at  apex, 
diastolic  murmur  in  aortic  area,  dulness  and  crepitant  râles  over  posterior,  lower  chest  ;  urine 
diminished,  concentrated,  and  slightly  albuminous  ;  pulse  108,  small,  irregular.  The  veins  in 
the  left  side  of  neck  and  over  shoulder  became  much  distended,  and  the  ledema  increased  in 
extent.  Three  weeks  later  the  right  side  of  the  neck  and  thorax  and  then  the  face  became 
œdematous.  Pulmonary  symptoms.  Repeated  epileptic  attacks  occurred,  accompanied  and 
followed  by  extreme  cyanosis  and  dyspnœa.  In  one  of  these  death  ensued  a  month  after 
admission. 

Autopsy  :  Cardiac  hypertrophy,  extreme  dilatation  of  right  ventricle  and  auricles,  tricuspid 
valve  thickened,  its  chordae  shortened  and  grown  together,  extreme  stenosis  of  mitral 
orifice,  in.sufficiency  of  aortic  valves,  on  which  are  fresh  vegetations  ;  myocardium  flabby, 
pale,  and  yellowish.  Moderate  accumulation  of  fluid  in  pleural  and  pericardial  cavities  ; 
recent  and  old  pulmonary  infarcts  ;  chronic  passive  congestion  of  liver,  spleen,  and  kidneys. 
Thrombosis  of  superior  vena  cava,  left  innominate  vein,  left  subclavian  and  both  internal 
jugular  veins.  The  oldest  part  of  the  thrombus  occupies  the  bulb  of  the  left  jugular,  where 
it  is  firm,  closely  adherent,  and  partly  organized.  Tissues  around  thrombosed  veins  behind 
manubrium  sterni  œdematous.     Small  thrombus  in  the  left  lateral  sinus  of  the  dura  mater. 

Case  i3. — Gatay  (1895).  Woman,  aged  twenty-eight.  Ten  years  ago  acute  rheumatism 
and  endocarditis,  followed  by  palpitation  and  articular  pains.  A  few  days  before  admission 
patient  was  seized  with  chills  followed  by  dyspnoea.  On  admission  cyanosis,  oedema  of  lower 
extremities,  areas  of  pulmonary  consolidation,  disorderly  action  of  heart,  pulse  small  and  in- 
termittent, albuminuria,  temperature  39.8"  C.  Four  days  later  hard  redema  of  left  arm, 
most  marked  in  lower  part,  appeared.  Fluid  in  wrist  joint.  Hard  venous  cord  on  inner  side 
of  left  upper  arm  was  felt. 

Autopsy  ■'  Much  hypertrophy  and  dilatation  of  heart,  the  right  ventricle  markedly 
dilated  and  tricuspid  valve  relatively  insufficient,  mitral  valve  thickened,  retracted,  and  in- 
competent, old  fibrous  plaques  on  endocardium,  no  fresh  endocarditis.  Pulmonary  infarcts. 
Left  brachial  vein  swollen  and  filled  with  a  red,  adherent,  centrally  softened  thrombus,  10 
ctm.  long.     Venous  wall  above  and  below  thrombus  red  and  thickened. 

Case  19. — Kahn  (from  Hanot's  clinic)  (1896).  Woman,  aged  fifty-two.  Seven  years  ago, 
influenza  followed  by  some  œdema  of  legs,  which  soon  disappeared.  For  four  months  before 
ailmission,  cough,  weakness,  œdema  of  legs,  loss  of  flesh.    On  admission,  cardiac  hypertrophy, 


Venous  Thrombosis  in  (  "ardicic  Disease  47;, 

systolic  murmur  at  apex  transmitted  into  axilla,  no  murmur  at  base,  pulse  loo.  small,  soft,  radiais 
sclerotic,  external  jugulars  turgid  but  without  pulsation,  respirations  rapid  and  labored,  <i-dcma 
of  lower  extremities,  emaciation.  Ten  days  after  admission  ])ainless  (edema  of  rii^lil  band 
and  forearm  appeared.  Temperature  38.3  C.  Subcrepitani  râles  at  base  of  lungs.  The 
redema  rapidly  spread  so  as  to  involve  whole  of  right  arm  and  corresponding  mammary  region. 
There  was  no  pain.  The  skin  was  colder  than  on  the  left  side  and  somewhat  mottled  with 
violet  patches.  Dyspnœa  intense,  respirations  42,  urine  albuminous,  sputum  bloody,  tempera- 
ture 39'  C.  ;  delirium  and  death  in  coma  about  three  weeks  after  onset  of  thromiiosis. 

Atilopsy  :  Hypertrophy  of  whole  heart,  right  cavities  much  dilated,  mitral  valve  indu- 
rated, thickened,  retracted,  insufficient  without  stenosis  ;  other  valves  normal,  fibrous 
myocarditis.  Fluid  in  left  pleura,  pulmonary  infarcts,  chronic  passive  congestion  of  liver 
and  kidneys,  spleen  swollen  and  soft.  There  are  five  or  six  enlarged  glands  near  the  right 
subclavian  vein  which  is  completely  filled  with  a  reddish,  fibrinous,  firm,  non-adherent  throm- 
bus, 4  ctm.  long,  extending  to  the  origin  of  the  axillary  vein.  No  thrombi  in  collateral 
veins.  On  microscopical  examination,  coats  of  thrombosed  vein  ajipear  thickened,  and 
capillaries  in  outer  wall  dilated. 

Qxse  20. — Mader  (1897).  Woman,  aged  forty-five.  Repeated  attacks  of  articular  rheu- 
matism followed  by  palpitation,  dyspnœa,  and  oedema  of  lower  extremities.  On  admission  evi- 
dences of  stenosis  and  insufificiency  of  the  mitral  and  tricuspid  valves.  Marked  ascites.  Three 
weeks  later  patient  complained  of  great  tension  in  veins  of  arms,  and  in  fact  these  became  enor- 
mously distended,  as  did  also  the  cervical  and  upper  thoracic  veins.  Collateral  veins  could 
be  traced  to  the  epigastric  veins.  There  was  vertigo,  and  the  lips  became  cyanosed.  With 
the  establishment  of  a  collateral  circulation  there  was  gradual  improvement  in  the  symptoms. 
The  diagnosis  was  thrombosis  of  both  innominate  veins,  possibly  also  of  superior  vena  cava, 
complicating  the  valvular  affections  mentioned. 

Case  21. — Helen  Baldwin  (1897).  (lirl,  aged  nineteen.  Three  attacks  of  rheumatic 
fe^-er,  the  last  seven  years  ago.  ?"ive  weeks  ago  œdema  of  the  feet.  A  few  days  before  ad- 
mission, began  to  sufïer  from  pain  in  left  axilla  and  left  side  of  neck,  also  from  swelling  of  the 
left  siv'e  of  neck.  The  latterat  first  would  disappear  in  the  erect  posture.  Amenorrhoea.  On 
admission,  great  weakness,  œdema  of  both  legs,  cyanosis,  dyspnœ-a,  respirations  40,  pupils 
dilated  ;  j^lse  108,  small,  rapid,  and  compressible  ;  marked  enlargement  of  heart,  double  aortic 
and  mitral  iV:urmurs,  ascites,  enlargement  of  liver,  albuminuria,  granular  and  hyaline  casts, 
quantity  of  uftjie  diminished,  sp.  gr.  1.033.  On  left  side  of  neck  is  a  hard,  tender  swelling  of 
lower  part  of  év-ternal  jugfilar  vein,  which  is  tortuous.  There  is  a  hard  cord  in  left  axilla 
extending  for  ab\ut  five  inches  down  the  arm.  Left  arm  œdematous  and  pale.  The  next 
day  external  jugulV  vein  was  felt  as  a  cord  up  to  one  half  inch  of  lobule  of  ear.  Œdema  of 
whole  left  side  of  nW;k.  Signs  of  beginning  double  pneumonia.  For  five  days  there  was 
noted  a  persistently  Iw  temperature  when  measured  by  thermometer  in  mouth,  whereas  that 
by  the  rectum  was  6  toVs  degrees  higher.  Bloody  expectoration  on  the  fifth  day.  Death 
six  days  after  admission. 

Autopsy  :  General  œc\ma,  ascites,  double  hydrothorax,  marked  hypertrophy  of  heart, 
the  auricles  extremely  dilated,  chronic  changes  in  all  of  the  valves,  the  most  marked  being 
stenosis  and  insufficiency  of  the  mitral  valve,  the  edges  of  tricuspid  valve  thickened  and 
curled.  Pulmonary  congestion  and  infarcts  and  early  stage  of  double  lobar  pneumonia. 
Chronic  passive  congestion  of  abdominal  viscera.  Firm  thrombi  fill  the  left  innominate,  sub- 
clavian, external  and  internal  jugular  veins,  extending  nearly  to  lobe  of  ear.  .Veins  of 
extremities  could  not  be  further  examined.  Enlarged  lymph  nodes  along  trachea,  not  press- 
ing on  veins.  Small  extravasation  of  blood  along  left  side  of  trachea  and  behind  the  left 
auricle.  On  microscopical  examination  the  thrombi  were  found  to  be  partly  organized. 
There  was  marked  chronic  thickening  of  the  intima  of  the  subclavian  vein,  which  was  believed 
to  be  the  starting-point  of  the  thrombus. 


474  William  H.  Welch 

Case  22. —  Huchaid  (1897).  Woman,  aged  twenty-four.  Seven  \eirs  ago  liad  articular 
rheumatism  with  cardiac  complication,  followed  by  mitral  stenosis.  Painful  swelling  of  left 
arm  appeared  during  convalescence  from  an  undetermined  febrile  disease.  On  admission 
severe  dyspnoea  ;  pulse  rapid,  small,  irregular  ;  expectoration  bloody,  urine  slightly  albumi- 
nous, no  œdema  of  lower  extremities.  Painful,  hard  œdema  of  entire  left  arm  with  ]5romi- 
nence  of  superficial  veins,  and  hard,  sensitive,  voluminous,  venous  cords.  Death  in  coma  nine 
days  after  admission. 

Autopsy  :  Double  hydrothorax,  pulmonary  infarcts,  slight  ascites,  nutmeg  liver.  Heart 
weighed  450  grm.  ;  buttonhole  mitral  orifice  causing  extreme  stenosis,  slight  narrowing  of 
tricuspid  orifice,  and  marked  dilatation  of  right  auricle.  Emarge  stratified  thrombus  in  left 
auricle.  A  few  pericardial  adhesions.  Left  brachial  vein  markedly  dilated,  and  tilled  in 
upper  part  M'ith  an  adherent  thrombus  3  ctm.  long,  starling  from  a  valvular  pocket. 

Cast'  23.  —  Huchard  (1897).  Male  with  mitral  stenosis  and  thrombosis  of  veins  of  left 
lower  extremity.     No  other  details. 

Case  24. — NicoUe  and  Robineau  (1897).  Girl,  aged  sixteen  and  a  half.  Repeated 
attacks  of  rheumatism  during  last  four  years.  Chief  symptom  on  admission,  respiratory  dis- 
tress ;  no  oedema.  Four  months  after  admission,  patient  felt  pain  in  the  left  side  of  neck  and 
head,  and  a  hard,  painful  cord,  5  to  6  ctm.  long,  was  detected  in  the  course  of  the  left  external 
jugular  vein.  Three  days  later  the  thrombus  had  extended  and  painful  oedema  of  left 
side  of  neck  and  face  appeared.  Superficial  veins  dilated  ;  urine  slightly  albuminous.  Ten 
days  after  first  symptoms  of  thrombosis,  entire  left  upper  extremity  became  œdematous.  Ex- 
pectoration bloody.  (I'.dema  increased,  and  appeared  also  in  lower  extremities.  Death 
occurred  a  little  less  than  a  month  after  the  beginning  of  the  thrombosis. 

Autopsv  :  Mitral  orifice  narrowed,  numerous  hard,  papillary  vegetations  on  borders 
and  surface  of  mitral  segments,  also  on  the  aortic  valves  and  the  free  borders  of  the  tricuspid. 
Chordœ  tendinese  of  mitral  valve  .shortened.  Hydrothorax,  many  pulmonary  infarcts,  pneu- 
monia of  left  lower  lobe.  Thrombosis  of  left  external  jugular  vein  and  branches  and  of  sub- 
clavian vein.  Thrombus  black,  rather  soft,  slightly  adherent,  unorganized.  Venous  walls, 
especially  inner  coat,  thickened.  Swollen,  hœmorrhagic  lymph  glands  surround  the  throm- 
bosed veins.     Tissues  of  neck  very  œdematous. 

Case  25. — Poynton  (from  service  of  Dr.  Lees),  1898.  Girl,  aged  nineteen.  Very  severe 
attack  of  rheumatic  fever,  lasting  thirteen  weeks,  nine  months  before  admission.  Swelling 
of  legs  and  abdomen  noticed  two  months  before  admission,  and  a  few  days  before  admission 
left  arm  suddenly  began  to  swell.  On  admission,  great  pallor  and  distress,  evidences  of 
advanced  organic  disease  of  heart,  systolic  apical  murmur,  accentuated  .second  pulmonic 
sound  ;  pulse  90,  irregular  in  force  and  rhythm  ;  oedema  of  legs  and  thighs,  of  upper  extremi- 
ties and  upper  part  of  chest,  the  left  arm  and  hand  being  very  much  swollen  ;  impairment  of 
resonance  and  respiratory  sounds  over  bases  of  lungs,  liver  large  and  tender,  conjunctiva; 
icteric,  urine  somewhat  albuminous,  temperature  subnormal  and  continuing  so  throughout 
illness.     Death,  preceded  by  cerebral  symptoms  and  coma,  about  two  weeks  after  admission. 

Autopsv  :  Totally  adherent  pericardium,  evidences  of  old  rheumatic  endocarditis,  aortic, 
mitral,  and  tricuspid  valves  incompetent,  and  mitral  orifice  slightly  narrowed  ;  cavities  dilated, 
especially  right  ventricle  ;  weight  of  heart,  16  ounces.  Pleurœ  adherent.  Chronic  passive 
congestion  of  viscera.  Adherent  firm  thrombi  filled  both  innominate  and  both  internal  jugular 
veins,  the  lower  end  of  left  internal  jugular  being  white,  narrowed,  and  very  firm.  Adherent 
mural  thrombus  in  upper  part  of  superior  cava.  Mediastinal  tissues  œdematous.  Brain 
generally  soft  and  œdematous. 

Case  26. — Poynton  (from  service  of  Dr.  Cheadle),  1898.  Woman,  aged  twenty-one.  In 
childhood  scarlet-fever,  followed  by  rheumatic  fever.  Two  years  ago  second  attack  of 
rheumatism.  Present  illness  began  gradually  with  weakness,  dyspnœa,  and  œdema  of  legs 
and  face.     On  admission,  anœmia,  œdema  of  legs,  face  puffy,  bronchitic  sounds,  harassing 


Venons  Thrombosis   in  Cardiac  Disease         475 

cough,  systolic  thrill,  loud  systolic  murmur  over  front  ami  hack,  dilatation  of  heart.  Temiiera- 
ture  loi  F.  ;  respirations  2S  ;  pulse  128,  of  low  tension.  Urine  albuminous,  sp.  gr.  1.020, 
containeil  blood  and  casts.  Liver  and  spleen  enlarged.  Irregular  pyrexia  and  sweating 
continued  throughout  illness  in  hosjMtal.  Twelve  days  after  admission,  pain  in  wrists  and 
along  inside  of  left  forearm.  (I'.dcma  of  face,  which  had  almost  disap|>earcd,  returned, 
especially  on  left  side.  Irregularity  of  pulse,  orthopnœa,  symptoms  of  renal  infarction  and 
pneumonia  ajipeared,  and  death  occurred  five  and  a  half  weeks  after  admission 

Aufopsy  :  Heart  weighed  14  ounces;  all  its  cavities  much  dilated  ;  both  ventricles  and 
left  auricle  hypertrophied  ;  muscle  pale  ;  mitral  orifice  widened  ;  numerous  exuberant  vegeta- 
tions of  mitral  segments,  also  on  endocardium  of  left  auricle  and  left  ventricle  ;  chordic 
tendinese  ulcerated  through  ;  other  valves  normal,  except  slight  widening  of  tricuspi«!  orifice. 
Pulmonary  congestion  ;  pneumonia  of  left  lower  lobe  ;  chronic  passive  congestion  of  ai>domi- 
nal  viscera,  with  infarcts  in  spleen  and  kidneys  (microscopically  no  evidence  lA  interstitial 
inflammation  or  chronic  nephritis).  Left  internal  jugular,  from  junction  with  subclavian 
vein  to  angle  of  jaw,  occluded  by  a  thrombus,  which  was  pale  and  adherent  to  wall,  especially 
in  lower  part,  where  vein  was  cord-like.  Innominate  vein  and  right  jugular  not  thrombosed. 
Brain  normal.  On  microscopical  examination  no  micro-organisms  found  in  cardiac  vege- 
tations or  in  thrombus.  Diplococci,  staining  by  Gram,  in  pneumonic  area.  .Sections  of  left 
internal  jugular  showed  organizing  thrombus,  without  distinct  thickening  of  venous  wall. 
Walls  of  right  jugular  normal.     (No  mention  of  cultures.) 

Case  27.  —  Poynton  (from  service  of  Dr.  Cheadle),  1898.  Girl,  aged  nine.  Two  years 
ago  scarlet-fever,  since  which  heart  was  affected.  For  three  weeks  before  admission,  thoracic 
pain  and  cough,  and  for  one  week  dropsy.  On  admission,  February  19th,  pallor,  with  some 
cyanosis  ;  orthopnœa  ;  fingers  clubbed  ;  oedema  of  lower  extremities,  anterior  chest  wall  and 
face  ;  some  ascites  ;  marked  increase  of  cardiac  dulness  to  right  and  left  ;  precordial  bulging  ; 
epigastric  pulsation  ;  systolic  and  diastolic  thrill  ;  double  mitral  and  aortic  murmurs  ;  doubtful 
pericardial  friction  rub  ;  impaired  resonance  and  respiratory  sounds  over  bases  of  lungs  ; 
scattered  bronchitic  râles  ;  liver  enlarged  and  pulsating.  Temperature  97.4  F.  ;  respirations 
30  ;  pulse  TOO,  irregular,  weak,  and  small  ;  urine,  1025,  contained  albumin  and  blood,  with 
out  casts.  Improvement  until  March  loth,  when  pleural  friction  was  heard  in  left  axilla 
and  dulness  at  left  base,  without  rise  of  temperature.  Again  improvement  until  April  loih, 
when  pulmonary  symptoms  reappeared  and  swelling  of  axillary  glands  was  noticed.  Heart 
more  dilated,  pulse  feebler.  13th  :  left  side  of  face  swollen.  i6th  :  marked  <edema  of  right 
side  of  neck,  eyelids,  and  lips  ;  face  purple  ;  both  sides  of  neck  tense,  painful  to  touch  and 
on  movement  ;  temperature  subnormal.  17th  :  right  arm  began  to  swell,  shortly  afterward 
oedema  of  left  arm  and  chest  ;  patient  apathetic.  iSth  :  drowsiness,  cyanosis,  sudden  dyspnœa, 
with  symptoms  of  collapse.  19th  :  tender  œdema  of  right  arm  extreme.  20th  :  two  firm 
cords  felt  in  lower  part  of  neck  ;  legs  and  feet  a  little  swollen  ;  area  of  cardiac  dulness  enor- 
mous ;  loud  pericardial  friction,  crepitation  over  both  lungs  ;  urine  scanty,  slightly  albuminous, 
no  blood.      Death  April  21st. 

Autopsy  :  Acute  sero-fibrinous  pericarditis  ;  all  cardiac  cavities  dilated  and  hypertrophied, 
the  right  relatively  more  than  the  left.  Mitral  and  tricuspid  valves  incompetent  ;  fresh 
vegetations  on  aortic,  mitral,  and  tricuspid  valves.  Usual  visceral  changes  secondarj'  to 
advanced  cardiac  disease.  Obliterative  thrombosis  of  superior  vena  cava  in  its  upper  two- 
thirds,  both  innominate,  subclavian,  internal  and  external  jugular,  and  axillary  veins,  and 
the  left  inferior  thyroid  vein.  Small  adherent  mural  thrombus  in  left  brachial  vein.  The 
oldest  parts  of  the  thrombus  were  in  the  lowest  portions  of  the  internal  jugular  veins  and  the 
left  innominate,  which  were  white,  small,  and  firm,  and  adherent  to  surrounding  tissues. 
Beyond  these  older  thrombi  the  vessels  were  bulged  with  soft  clot.  The  thrombus  in  the 
superior  cava  was  soft,  pale,  non-adherent,  except  in  its  upper  part. 

Cultures  and  films  from  pericardial  exudate  and  blood-clot  negative  ;  sections  of  soft 
clot  in  superior  cava  and  of  thrombus  in  right  axillary  showed  no  micro-organisms.      Thrombi 


4/6  William  II.  Welch 

were  undergoing  organization  in  older  parts.      Early  phk-bo-sclerosis,  apparently  secondary   ^ 
to  thrombus,  in  older  thrombosed  vessels.     Venous  wall  not  thickened  where  thrombus  was 
fresh  and  not  adherent.     Interstitial  myocarditis  in  subpericardial  layers  and  beneath  inflamed 
endocardium. 

The  most  remarkable  feature  of  the  foregoing  twenty-seven  cases  of 
venous  thrombosis  in  heart  disease,  is  the  location  of  the  thrombi:  twenty- 
three  were  thromboses  of  veins  conveying  blood  from  the  upper  extrem- 
ities or  the  neck,  or  both,  mostly  of  the  left  side,  and  only  four  were 
thromboses  of  veins  supplying  the  lower  extremities.  I  do  not  suppose 
that  these  numbers  represent  the  correct  ratio  between  upper  and  lower 
venous  thrombosis  in  heart  disease,  for  thrombosis  of  veins  of  the 
lower  extremities  in  this  condition  is  much  more  likely  to  be  over- 
looked in  consequence  of  the  more  common  and  greater  œdema  of  the 
lower  limbs,  and  is  also  much  less  likely  to  be  reported.  How  often  it  is 
overlooked  can  be  at  present  only  a  matter  of  conjecture,  but  it  is  not 
probable  that  such  thrombosis  is  at  all  frequent.  In  fact  the  compara- 
tive infrequency  of  peripheral  venous  thrombosis  in  cardiac  disease  is 
in  itself  a  matter  of  interest,  in  view  of  the  slow,  feeble,  and  irregular 
venous  circulation,  and  of  the  frequency  of  so-called  marantic  thrombi 
in  the  heart  itself  during  the  failure  of  compensation.  The  relatively 
small  liability  to  venous  thrombosis  under  such  conditions  of  the  circu- 
latibn  is  one  of  many  evidences  that  mere  slowing  of  the  blood  current 
is  not  an  efficient  cause  of  thrombosis. 

Even  allowing  for  a  considerable  increase  in  the  number  of  instances 
of  thrombosis  of  the  veins  of  the  lower  extremities  as  the  result  of 
more  thorough  search  in  cases  of  heart  disease,  the  relatively  large 
number  of  observations  of  thrombosis  of  the  upper  veins  revealed  in 
my  collection  of  cases  still  remains  most  remarkable.  Bouchut  places 
the  ratio  of  venous  thromboses  of  the  upper  extremity  to  those  of  the 
lower  at  one  to  fifty.  Of  sixty-seven  cases  of  peripheral  venous  throm- 
bosis in  our  autopsy  records  at  the  Johns  Hopkins  Hospital,  only  one 
was  of  the  upper  extremities,  although  several  instances  of  the  latter 
have  been  observed  clinically  in  the  Hospital.  Moreover,  the  four 
instances  above  recorded  of  venous  thrombosis  of  the  lower  extremi- 
ties in  heart  disease,  had  little  in  common  with  the  remaining  cases. 
Two  were  in  old  persons,  with  some  arterial  atheroma,  and  of  two  no 
satisfactory  history  is  given.  The  thrombosis  was  on  the  left  side  in 
three  and  bilateral  in  one,  thus  conforming  to  the  rule.  As  will 
appear  from  an  analysis  of  the  remaining  twenty-three  cases,  the 
venous  thromboses  of  the  neck  and  arms  in  cardiac  disease  constitute 
a  separate  and  distinct  group,  characterized  by  special  features  of  un- 
usual interest. 


Venous  Thronil)()sis  in  (  ardiac  1  )iM'as(  };; 

ANALYSIS   OF    TWENTV-TllKKE    CASES   OF    TIIROMIJOSIS    OF    VEINS    OF 
NECK,    ARMS,    \ND    CHEST    IX    HEART    DISEASE. 

Sex. — Seventeen  cases  were  of  females,  four  of  males,  and  of  two 
the  sex  is  not  stated.  While  the  total  number  of  cases  is  too  small  to 
warrant  percentage  estimates,  there  can  be  no  doubt  that  females  are 
much  more  disposed  to  this  form  of  thrombosis  than  males.  Whether 
this  disposition  is  more  than  an  expression  of  the  greater  liability  of 
females  to  the  mitral  lesions  present  at  the  ages  in  the  cases  observed,  I 
must  leave  an  open  question.  The  figures  seem  somewhat  out  of  pro- 
portion to  this  greater  tendency. 

Ao^e. — One  patient  was  nine  years  old,  6  were  between  ten  and 
twenty,  3  betvveen  twenty  and  thirty,  3  between  thirty  and  forty,  2 
between  forty  and  fifty,  2  between  fifty  and  sixty,  and  of  6  the  age  is 
not  stated.  Of  the  17  patients  with  thromboses  of  the  neck  and  arms 
whose  ages  are  stated,  nearly  one  half  (8)  were  between  fifteen  and 
thirty  years  of  age.     The  youngest  was  nine  an(i  the  oldest  fift)--two. 

Valvular  Lesions. — In  2  cases  the  exact  nature  of  the  valvular 
lesion  is  not  stated.  Of  the  remaining  21  cases,  there  was  organic 
disease  of  the  mitral  valve  in  20  ;  in  the  exceptional  case  there  was 
aortic  insufficiency  with  relative  mitral  incompetence. 

The  mitral  lesion  is  described  as  insufficiency  in  8  cases,  as  stenosis 
in  6,  and  as  stenosis  and  insufîficiency  in  6.  In  the  last  group  there 
were  at  least  3  instances  of  extreme  stenosis.  The  aortic  valves 
were  affected  in  10  cases,  in  all  of  these  there  being  incompetence, 
somtimes  also  with  obstruction. 

The  organic  valvular  lesion  was  limited  to  the  mitral  valve  in  1 1 
cases,  to  the  aortic  valve  in  I,  to  the  mitral  and  aortic  valves  in  6, 
to  the  mitral,  aortic,  and  tricuspid  valves  in  2,  and  in  i  case  all  of  the 
valves  were  organically  diseased. 

In  all  of  these  cases  there  was  chronic  disease  of  the  valves.  In  five 
cases  there  appears  to  have  been  a  fresh  endocarditis  engrafted  upon 
the  chronic  affection,  and  it  is  possible  that  in  some  other  cases  this 
was  present,  but  in  the  majority  of  the  observations  there  was  no  acute 
endocarditis. 

Adherent  pericardium  was  noted  in  four  cases,  acute  pericarditis 
in  one. 

It  is  evident  that  the  association  of  thrombosis  of  the  upper  veins 
with  valvular  disease  of  the  heart  is  almost,  although  not  wholly, 
limited  to  cases  of  mitral  disease,  those  of  mitral  stenosis,  with  or  with- 
out insufficiency,  taking  the  lead.  The  preponderance  of  females  and 
of  patients  under  middle  age  is  thus,  at  least  in  great  part,  explained. 


478  William  H.  Welch 

Relation  to  Rheumatism. — As  is  to  be  expected  from  its  nature,  the 
wilvular  lesion  was  most  frequently  caused  by  acute  articular  rheuma- 
tism, of  whicli  there  was  a  distinct  history  in  a  little  over  half  the 
cases,  but  other  infectious  diseases  (scarlet-fever,  pneumonia,  influenza, 
puerperal  infection,  diphtheria,  and  chorea)  also  had  a  share  in  the 
causation.  In  a  number  of  instances  the  valvular  trouble  seems  to 
have  developed  insidiously.  There  is,  therefore,  nothing  peculiar  in 
the  antecedent  histories. 

Although  several  observers  regarded  the  occurrence  of  the  throm- 
bosis as  a  direct  manifestation  of  rheumatism,  only  in  three  cases  was 
there  any  painful  swelling  of  a  joint  present  shortly  before  or  during  the 
attack  of  thrombosis. 

Relation  to  Cardiac  Insnffieiency. —  In  the  great  majority  of  cases  the 
thrombosis  appeared  during  a  condition  of  failure,  generally  extreme 
failure,  of  compensation  of  advanced  mitral  disease.  The  frequency 
with  which  pulmonary  infarction  was  observed  at  autopsy  is  one  of  the 
many  evidences  of  this.  Relative  insufificiency  of  the  tricuspid  valve 
and  pulsation  of  the  cervical  veins  were  noted  in  many  of  the  cases, 
and  very  likely  were  present  in  some  of  those  in  whose  histories  they 
are  not  noted,  but  it  does  not  appear  that  these  conditions,  although 
contributory,  are  necessary  factors  in  the  causation  of  the  thrombosis. 

Location  of  the  Thrombi. — A  fact  which  at  once  arrests  attention  is 
that  the  thrombosis  affected  veins  of  the  left  side  in  21  out  of  the 
23  cases,  of  which  14  were  unilateral  and  7  bilateral.  In  only  2  cases 
were  veins  of  the  right  side  alone  affected.  Bilateral  thrombosis  is, 
therefore,  more  common  than  unilateral  right-sided  thrombosis,  and 
unilateral  left-sided  thrombosis  is  by  far  the  most  common  form  of  the 
disease.  The  hypotheses  in  explanation  of  this  distribution  will  be 
considered  later. 

In  7  cases  the  thrombosis  was  apparently  limited  to  the  arm  veins, 
in  I  to  veins  of  the  neck,  and  in  15  cases  veins  both  of  the  neck  and 
arms  were  thrombosed.  In  i  case  the  thrombus  was  confined  to  the 
left  subclavian  vein,  in  i  to  the  left  internal  jugular,  and  in  2  to  the  left 
brachial.  In  all  the  other  cases  more  than  one  vein  was  thrombosed, 
the  combination  varying  in  different  cases,  the  most  common  being 
continuous  thrombosis  of  the  left  innominate,  internal  and  external 
jugular,  subclavian,  and  axillary  veins.  The  superior  vena  cava  was 
partly  or  wholly  thrombosed  in  6  cases  (confirmed  by  autopsy  in  4), 
the  innominate  in  1 1  (confirmed  by  autopsy  in  8),  the  internal  jugular 
in  13  (autops)'  in  10),  the  external  jugular  in  12  (autopsy  in  8),  the 
subclavian  in  15  (autopsy  in  12),  the  axillary  in  10,  the  brachial  in  5, 
the  inferior  thyroid  in  i,  and  the  left  lateral  sinus  of  the  brain  in  1. 


Venous  Thrombosis  in  Cardiac  Disease         479 

The  commonest  startin<,^-point  for  the  thrombus  was  the  hnvest 
part  of  the  left  internal  jugular  (bulb),  or  of  the  left  external  jugular 
vein  and  the  left  innominate  or  subclavian  vein  near  the  entrance  of  the 
jugulars.  In  many  cases  this  was  clearly  demonstrated  by  the  ajjpear- 
ances  of  the  thrombus  and  the  venous  wall  in  these  situations.  The 
thrombus  may,  however,  originate  in  other  veins,  especiall\'  in  valvular 
pockets  of  the  veins  in  the  left  arm. 

The  most  extensive  thrombosis  was  that  recorded  by  I'oynton 
(Case  27),  in  which  there  was  occlusion  of  the  superior  vena  cava  in  its 
upper  two-thirds,  of  both  innominate,  internal  and  external  jugular, 
subclavian,  and  axillary  veins,  and  the  left  inferior  tliyroid  vein. 

The  thrombus  was  generally  a  continuous  one,  apparently  originat- 
ing in  one  vein,  whence  it  was  propagated  into  peripheral  veins  and 
also  centrally,  even  into  the  superior  vena  cava. 

Characters  of  the  Thrombi  and  Venous  \Va//s. — The  thrombi  were 
mixed,  the  prevailing  color  being  dark  red.  The  older  parts  were  gray 
or  reddish-gray  and  adherent.  The  fullest  description  of  the  micro- 
scopical characters  is  that  which  I  have  recorded  under  Case  i.  In  a 
few  instances  the  thrombus  was  centrally  softened,  but  in  most  it  was 
solid  and  completely  occluding  except  at  the  ends  and  exce[)t  in  the 
mural  thrombus  mentioned  in  Case  27.  The  older  thrombi  were 
usually  more  or  less  advanced  in  organization.  Bacteria  were  searched 
for  in  apparently  only  3  cases,  and  were  found  only  in  my  Case  i,  the 
organism  here  being  Streptococcus  pyogenes. 

In  6  cases  it  was  noted  that  the  wall  of  the  thrombosed  vein  was 
thickened,  but  this  thickening  was  generally  regarded  as  secondary  to 
the  formation  of  the  thrombus,  which  was  two  or  more  weeks  old. 
Only  in  Helen  Baldwin's  case  is  it  distinctly  stated  that  the  appear- 
ances indicated  phlebo-sclerosis  (subclavian  vein)  antedating  the  throm- 
bus. In  two  of  Poynton's  cases  the  jugular  and  innominate  veins, 
where  the  oldest  part  of  the  thrombus  was  situated,  were  narrowed, 
white,  and  firm,  and  a  similar  condition  was  noted  by  Robert.  Chronic 
disease  of  the  veins  evidently  plays  only  a  very  minor  part  in  the 
causation  of  the  thrombosis  in  these  cases. 

Effects  and  Symptoms. — The  anatomical  lesions  outside  of  the  ves- 
sels directly  referable  to  the  thrombosis  were  oedema  of  the  tissues 
and  swelling  of  the  lymphatic  glands.  The  oedema  cannot  always  be 
explained  entirely  as  the  result  of  venous  congestion,  but  is  in  part 
inflammatory,  as  is  true  in  general  of  the  oedema  in  phlegmasia. 
Swollen  lymphatic  glands,  which  were  sometimes  ha^morrhagic,  were 
often  observed  in  the  neighborhood  of  the  thrombosed  veins.  This 
swelling  was  generally  acute  and  evidently  secondary  to  the  thrombosis, 


48o  William  H.  W^clch 

but  Kahn  attributed  the  exceptional  localization  of  the  thrombus 
in  the  right  subclavian  vein  in  his  case  (No.  19)  to  the  pressure  of 
previously  enlarged  glands.  Poynton  noted  cerebral  œdema  in  one  of 
his  cases  which  had  manifested  brain  symptoms. 

The  local  symptoms  are  the  usual  ones  of  venous  thrombosis:  pain, 
tenderness,  oedema,  the  presence  of  hard,  sensitive  venous  cords,  and 
distension  of  superficial  veins.  Often  the  pain,  sometimes  the  œdema, 
was  the  first  symptom.  The  œdematous  swelling  may  be  hard  and 
brawny,  or  softer  as  in  dropsy.  In  some  cases  the  pain  and  œdema- 
tous swelling  were  first  manifest  in  the  neck,  in  others  in  the  arm. 
Extension  of  the  œdema  to  the  front  and  side  of  the  upper  part  of 
the  thorax  was  repeatedly  noted.  Occasionally  the  side  of  the  face 
corresponding  to  the  thrombosis  was  œdematous.  The  extent  and 
distribution  of  the  œdema,  while  dependent  in  the  first  instance  upon 
the  extent  and  location  of  the  thrombosis,  were  influenced,  as  is  usual 
in  venous  thrombosis,  by  other  factors,  so  that  they  varied  much  in 
cases  with  the  same  distribution  of  the  thrombi. 

Constitutional  symptoms  of  the  thrombosis,  if  present,  could  not 
readily  be  separated  from  those  of  associated  conditions.  The  marked 
difference  between  the  buccal  and  rectal  temperatures  observed  in 
Helen  Baldwin's  case  (No.  21)  is  interesting.  Cerebral  symptoms, 
attributed  by  Poynton  to  cerebral  œdema,  were  observed  in  a  few 
cases. 

Hanot  in  1874  called  attention  in  a  short  note  to  the  more  rapid 
onset  and  the  longer  persistence  of  œdema  of  the  left  arm,  as  compared 
with  the  right,  in  cardiac  affections,  and  he  explained  this  peculiarity  b\' 
the  greater  length  and  obliquity  of  the  left  innominate  vein.  It  would 
appear,  therefore,  that  œdema  limited  to  or  in  excess  in  the  left  arm 
in  heart  disease  should  not  be  regarded  as  positive  evidence  of  throm- 
bosis of  veins  conveying  blood  from  this  extremity.  While  this  is 
doubtless  true,  it  is  desirable,  in  view  of  the  cases  reported  in  this  paper, 
to  search  carefully  in  these  instances  for  other  evidences  of  thrombosis. 

Prognosis.  —  Of  the  twenty-three  cases,  nineteen  ended  fatally  and 
four  (Cases  2,  6,  12,  and  20)  recovered.  The  gravity  of  the  prognosis 
doubtless  mainly  results  from  the  circumstance  that  the  occurrence  of 
the  thrombosis  is  in  itself  an  index  of  extreme  failure  of  compensation 
of  the  valvular  lesion,  being  sometimes  scarcely  more  than  a  terminal 
event.  We  know  that  occlusion  of  the  superior  vena  cava  and  its  large 
tributaries,  due  to  other  causes,  may  be  completely  compensated  by 
the  developfnent  of  a  collateral  circulation,  and  there  are  instances  of 
this  even  in  the  present  group  of  cases  (Nos.  6  and  20j,  so  that  it  is  less 
the  venous  occlusion  than  the  condition  of  the  heart  and  the  frequent 


Venous  Thrombosis  in  Cardiac  1  )isLasc         4Si 

presence  of  pneumonia  or  other  terminal  infections  which  makes 
the  issue  so  unfavorable.  In  rare  instances,  thrombosis  of  the  upper 
veins  may  occur  at  a  period  when  the  compensation  is  not  badly  bro- 
ken (Case  2).  Large  pulmonary  embolism  was  not  observed.  Wliether 
pulmonary  infarcts,  which  were  frequently  present,  were  attributable  to 
emboli  derived  from  the  venous  thrombi,  was  not  determined.  Tlie  dura- 
tion in  the  fatal  cases  of  thrombosis  varied  from  two  days  to  six  weeks. 

Causation.  —  Although  five  of  the  cases  were  reported  as  instances 
of  rheumatic  phlebitis,  it  does  not  seem  to  me  demonstrated  that  even 
in  these  cases  (Nos.  11,  18,  25,  26,  27)  this  was  the  correct  explanation, 
and  it  is  certain  that  the  great  majority  of  cases  cannot  be  explained 
in  this  way.  It  is  true  that  phlebitis,  or  venous  thrombosis,  is  a  genu- 
ine, although  infrequent,  complication  of  acute  rheumatism,  and  there 
is  some  evidence  that  it  may  affect  veins  of  the  upper  extremities 
somewhat  more  frequently  than  does  thrombosis  due  to  most  other 
causes,  but  there  is  no  such  enormous  preponderance  of  upper  throm- 
boses as  in  the  class  of  cases  now  under  consideration.  As  already 
mentioned,  the  histories  of  the  cases  do  not  support  the  view  that 
rheumatism  had  more  than  a  minor  share  in  the  immediate  causation 
of  the  thrombosis.  There  is  no  reason,  however,  why  acute  rheuma- 
tism, like  other  infections,  may  not  directly  participate  in  the  causation 
of  the  venous  thrombosis. 

French  writers  (Peter,  Parmentier,  Kahn,  Huchard)  attribute  the 
thrombosis  to  cardiac  cachexia  combined  with  circulatory  disturbances. 
They  say  that  this  cardiac  cachexia  (so  designated  by  Andral  )  is  some- 
thing to  be  distinguished  from  asystoly,  that  is,  from  mere  breakage 
of  compensation.  They  bring  this  class  of  thromboses,  therefore,  into 
line  with  that  complicating  tuberculosis  and  cancer,  and  explain  the 
peculiar  localization  by  the  particular  disturbances  of  the  circulation 
in  cardiac  disease.  The  underlying  cause,  according  to  this  view,  is 
some  alteration  in  the  chemical  composition  of  the  blood.  It  is  diffi- 
cult to  say  how  much  weight  is  to  be  attached  to  this  explanation. 
In  many  cachectic  conditions  there  is  an  increase  in  the  blood 
platelets,  attributable  probably  to  weakened  resistance  of  the  red  cor- 
puscles, and  some  writers  have  brought  cachectic  thromboses  into  re- 
lationship with  this  increase.  According  to  van  Emden,  the  number 
of  platelets  is  diminished  in  the  chronic  congestion  of  heart  disease. 
I  know  of  no  observations  concerning  the  number  of  platelets  in  these 
cases  of  heart  disease  with  venous  thrombosis.  I  could  find  nothing 
in  the  histories  of  most  of  the  cases  indicating  any  peculiar  cachexia, 
and  I  am  not  inclined  to  regard  this  explanation  of  the  thrombosis  of 
heart  disease  as  a  satisfactory  one. 


482  W^illiam  H.  Welch 

The  first  thing  vvliich  needs  explanation  is  tlic  localization  of  the 
thrombosis  in  the  veins  receiving  blood  from  the  upper  part  of  the 
body,  and  especially  from  the  left  side.  Hanot  and  Parmentier  ex- 
plain the  preference  for  the  left  side  by  the  greater  length  and  obliq- 
uity of  the  left  innominate  vein,  so  that,  like  the  return  flow  of  blood 
from  the  left  leg,  that  from  the  left  arm  and  left  side  of  the  neck  is 
more  difificult  than  from  the  right  side,  this  difîficulty  being,  of  course, 
most  in  evidence  in  the  venous  congestion  of  uncompensated  cardiac 
disease.  Hirschlaff  suggests  that  an  additional  factor  may  be  the 
(greater  frequency  of  imperfect  development  and  of  insufficiency  of  the 
valve  near  the  junction  of  the  internal  jugular  and  subclavian  veins  on 
the  left  than  on  the  right  side.  To  these  factors  I  would  add  pressure, 
either  direct  or  indirect,  on  the  left  subclavian  vein  from  the  dilated 
left  auricle  and  dilated  large  pulmonary  vessels.  Popoff  noted  pressure 
from  this  source  on  the  left  subclavian  artery  in  mitral  stenosis  with 
insufficiency  as  a  cause  of  relative  weakness  of  the  left  radial  pulse 
^pulsus  differens).  I  would  refer  to  his  article  for  a  consideration  of 
the  factors  concerned  in  producing  this  pressure. 

Peter,  in  1873,  was  the  first  to  suggest  that  the  frequency  with 
which  the  thrombus  starts  from  the  lower  ends  of  the  jugulars  is  to  be 
explained  by  the  presence  of  valves  in  this  situation.  I  am  inclined 
to  lay  emphasis  upon  the  readiness  with  which  an  eddying  or  whirling 
motion  of  the  blood  may  be  set  up  in  heart  disease  in  the  lower  ends 
of  the  jugulars  and  the  adjacent  parts  of  the  innominate  and  subcla- 
vian veins.  Von  Recklinghausen  has  brought  forward  strong  evidence 
that  this  whirling  movement  (Wirbelbewegung)  of  the  blood  is  of  great 
importance  in  determining  the  localization  of  thrombi.  The  valves, 
the  bulbous  enlargement  at  the  lower  end  of  the  internal  jugular,  the 
attachment  of  the  veins  to  fascise,  and  the  coming  together  here  at 
oblique  and  right  angles  of  currents  of  blood  with  different  pressures 
and  velocities,  seem  well  calculated  to  cause  in  these  veins  whirling  or 
vortical  motion  of  the  blood  current,  especially  in  the  circulatory 
conditions  of  broken  compensation  of  mitral  lesions.  Most  favorable 
to  this  peculiar  disturbance  of  the  circulation  would  be  tricuspid  in- 
sufficiency with  systolic  reflux  of  blood  into  the  veins.  I  would 
explain,  therefore,  the  special  localization  of  the  venous  thrombosis 
complicating  cardiac  disease,  on  the  one  hand  by  the  particular  disturb- 
ance of  the  circulation,  and  on  the  other  by  the  anatomical  disposition 
and  structure  of  the  veins. 

These  factors,  however,  explain  only  why  certain  veins  are  the 
seat  of  election  for  the  thrombi.  The  circulatory  conditions  described 
must  often  exist  within  these  veins  in  uncompensated  cardiac  diseases. 


Venous  Thrombosis  in  Cardiac  Disease         4S3 

whereas  venous  thrombosis  is  a  very  rare  compHcatioii  of  heart  dis- 
ease. In  the  case  which  first  directed  my  attention  especially  to  this 
subject,  and  which  I  have  here  reported  as  Case  i ,  an  immediately  excit- 
ing cause  for  the  thrombosis  was  discovered  by  the  demonstration  of  bac- 
teria in  the  thrombus.  This  is  the  only  case  in  the  entire  list  in  which 
micro-organisms  were  found,  but  so  far  as  I  can  gather,  in  only  three- 
other  cases  were  bacteria  especially  looked  for,  and  it  does  not  appear 
that  in  any  of  these  latter  were  cultures  made  from  the  thrombus.  Such 
cultures  arc,  of  course,  necessary  in  order  to  exclude  the  presence  of 
bacteria,  and  indeed  our  experience  has  been  that  even  a  negative  re- 
sult from  cultures  is  not  absolutely  decisive.  Evidence  has  accumu- 
lated in  recent  years  in  support  of  the  infectious  origin  of  many 
thrombi.  Dr.  Harris  and  Mr.  Longcope  in  my  laboratory  have  now 
examined  bacteriologically  forty-four  thrombi,  mostly  peripheral 
venous  thrombi  of  the  so-called  marantic  type,  and  in  thirty-four 
of  these  have  demonstrated  the  presence  of  bacteria.  As  has  been 
shown  by  Dr.  Flexner  in  my  laboratory,  terminal  infections  arc  not  un- 
common in  heart  disease.  The  histories  and  autopsies  of  many  of  the 
twenty-three  cases  now  under  consideration  revealed  some  infectious 
process,  usually  in  the  lungs,  such  as  bronchitis,  pneumonia,  and  pleu- 
risy. While,  therefore,  it  would  be  quite  unwarrantable,  from  existing 
evidence,  to  refer  this  class  of  venous  thromboses  in  cardiac  disease 
positively  to  infection,  this  seems  to  me  at  present  the  most  probable 
explanation. 

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Peter,  Leçons  de  clinique  médicale,  T.  i.,  p.  209,  Paris,  1873. 

Popoff,    Virchow's  Festschrift  ( Internat.),  Berlin,  1891,  iii.,  p.  333- 

Poynton,   Lancet,  1898,  ii.,  p.  206. 

Ramirez,  Gaz.  tne'd.  de  Paris,  1867,  p.  716. 

von  Recklinghausen,  Handb.  d.  allgem.  Pathologie  d.  Kreislaufs  u.  d.  Ernährung, 
p.  129,  Stuttgart,  1S83. 

Robert,  Bull,  de  la  Soc.  Anat.  de  Paris.  4  Sér.,  T.  v.,  p.  314.  Paris,  i83o. 

Welch-,  Allbutfs  System  of  Medicine,  vol.  vi.,  pp.  198  and  275.  London,  1899. 


GENITO-URINARY    TUBERCULOSIS:    ITS  DIAG- 
NOSIS IN  THE  LABORATORY. 

Bv  FREDERIC  E.  SONDERN,   M.D. 

SINCE  the  discovery  by  Koch,  eighteen  years  ago,  that  tuberculosis 
is  invariably  associated  with  the  presence  of  a  specific  organism, 
the  corroborative  finding  of  tubercle  bacilli  in  the  secretions  and  ex- 
cretions of  the  body  has  become  a  most  important  diagnostic  factor. 
Tuberculosis  in  most  organs  is  accompanied  by  a  more  or  less  con- 
clusive clinical  picture,  but  this  I  believe  applies  least  of  all  to  tuber- 
culosis of  the  genito-urinary  system.  On  this  account  it  is  extremely 
essential  that  laboratory  methods,  not  only  for  the  finding  of  tubercle 
bacilli  in  urine,  but  also  for  their  differentiation  from  other  bacilli, 
should  be  as  perfect  as  possible. 

For  convenience,  our  subject  may  be  subdivided  as  follows:  First, 
the  finding  of  tubercle  bacilli  in  urine  if  present,  and  the  prevention  of 
erroneous  conclusions  as  to  the  exact  nature  of  the  organism  found. 
Second,  corroborative  evidences  usually  present  in  specimens  of  tuber- 
culous urine,  and  the  determination,  as  far  as  possible,  of  the  probable 
seat  of  the  tuberculous  lesion. 

The  object  of  this  communication  is  to  call  attention  to  a  considera- 
tion of  the  above  questions  more  from  the  laboratory  standpoint  than 
from  the  clinical  one,  but  with  the  necessary  clinical  data,  without 
which  laboratory  statistics  are  valueless. 

I. — THE    FINDING   OF   TUBERCLE   BACILLI    IF   PRESENT,   AND   THE 

PREVENTION   OF   ERRONEOUS   CONCLUSIONS   AS   TO   THE 

EXACT   NATURE   OF   THE   ORGANISM    FOUND. 

Every  general  practitioner  is  able  to  demonstrate  the  presence  of 
tubercle  bacilli  in  tuberculous  sputum,  and  as  this  procedure  is  so  univer- 
sally employed  the  technique  has  become  a  simple  matter.  For  this 
purpose  a  considerable  variety  of  methods  have  come  into  use,  and  all 
standard  ones  seem  equally  efficient  in  the  task  of  demonstrating  the 
bacilli.     In  urine,  however,  this  is  often  a  more  complicated  affair,  as 

4M 


Genito-Urinary  Tuhciciilosis  485 

the  bacilli  are  present  in  much  smaller  numbers,  and  in  demonstrat- 
ing them,  great  care  must  be  exercised  in  their  differentiation  from 
other  bacilli  which  may  at  times  resemble  them.  Many  errors  in  diaj,^- 
nosis  can  be  ascribed  to  the  fact  that  the  technique  for  staining  tuber- 
cle bacilli  in  urine,  and  their  differentiation,  is  not  sufficiently  detailed 
in  many,  if  not  most,  of  the  text-books  on  laboratory  methods.  The 
only  organisms  which  may  be  mistaken  for  tubercle  bacilli  ordinarily 
met  with  in  the  microscopic  examination  of  urinary  sediments  are 
smegma  bacilli,  and  a  more  detailed  consideration  of  this  element  of 
error  is  of  great  importance,  particularly  as  it  is  the  point  on  which  so 
little  stress  is  laid  in  most  of  the  text-books.  Such  books  as  those  by 
Posner,'  Sahli,"  v.  Kahlden,"  Heitzmaim,'  Purdy,"  Spaeth,"  Rosen- 
feld,'  and  many  others,  while  they  detail  more  or  less  careful  methods 
for  finding  tubercle  bacilli  in  urine,  do  not  mention  the  possibility  of 
mistaking  smegma  bacilli  for  tubercle  bacilli  when  searching  for  the 
latter.  That  the  error  is  a  common  one  can  be  concluded  from  the 
many  cases  reported  in  medical  literature — for  example,  König,  Hungc. 
Mendelsohn,  and  many  others,  where  supposed  tubercle  bacilli  found 
in  urine  led  to  a  diagnosis  not  corroborated  by  subsequent  develop- 
ments, operation,  or  autopsy.  In  all  the  cases  reported,  both  of  urine 
and  sputum,  when  the  cause  of  error  was  made  out,  it  was  found  that 
smegma  bacilli  had  been  mistaken  for  tubercle  bacilli. 

After  having  given  careful  attention  to  this  particular  line  of  w<irk 
for  quite  a  number  of  years,  I  certainly  incline  to  the  belief  that  the 
error  in  question  must  in  the  majority  of  instances  be  ascribed  to  inef- 
ficient methods  of  examination  rather  than  to  an  actual  inability  to 
differentiate  between  the  two  varieties  of  organisms.  That  errors  can 
occur  even  with  the  most  painstaking  care  in  examination  cannot  be 
denied,  but  usually  this  happens  in  exceptional  cases  only  where  a  few 
isolated  bacilli  are  found,  and  where  for  some  reason  the  differ- 
ential staining  methods  lead  to  no  characteristic  result.  With  im- 
proved technique  it  can  be  hoped  that  these  elements  of  error  will 
soon  be  eliminated.  Schiirmeyer's'  statement  that,  when  isolated  ba- 
cilli only  are  present,  no  differentiation  between  tubercle  and  smegma 
can  be  made,  is  I  believe  too  conservative. 


'•Posner:     Diagnostik  d.  Harnkrank/ititcn,  1896. 

^  Sahli  :     Klinische  Untersuchtmgsmethoden,  1894. 

^v.  Kahlden  :      Technik  d.   Untersuchung palholog.  Präparate,   1898. 

^  Heitzmann  :      Urinary  Analysis  and  Diagnosis,  1S99. 

'  Purely  :      Urinary  Diagnosis,  189S. 

^  Spaeth  :     Die  Chemische  u.  Mikroscopische  Untersuchung  d.  Harus,  1897. 

'  Rosenfeld  :     Diagnostische  Semiotik  des  Harns. 

*  Schürmeyer:     Harnuntersuchung  und  ihre  diagnostische  l'ericertung. 


486  Frederic  E.  Sondern 

The  smegma  bacilli  are  of  no  pathogenic  importance,  and  deserve 
consideration  only  on  account  of  being  mistaken  for  tubercle  bacilli. 
According  to  numerous  published  investigations,  smegma  bacilli  are 
very  commonly  present  about  the  genitals.  Grünbaum  '  examined 
fifty  specimens  of  urine  from  forty-seven  individuals;  the  sediments 
obtained  by  centrifuge  were  spread  on  covers  and  stained  with  carbol- 
fuchsin.  He  found  no  smegma  bacilli  in  the  specimens  from  males,  but 
found  them  in  59  %  of  the  specimens  from  females.  He  found  no 
smecrma  bacilli  in  urine  obtained  by  catheter  from  eleven  individuals 
including  both  sexes. 

Bunge  and  Trautenroth  '^  have  not  only  found  smegma  bacilli  about 
the  genitals,  but  also  on  the  surface  of  the  body,  in  the  nose  and  mouth, 
and  in  other  cavities  lined  with  mucous  membrane  ;  in  the  deep  urethra 
in  one  out  of  twelve  specimens,  and  almost  constantly  in  the  anterior 
urethra  of  healthy  males  ;  between  the  labia  in  twenty-eight  out  of 
thirty  healthy  women,  usually  in  the  vagina,  and  occasionally  in  the 
urethra.  Specimens  of  urine  drawn  by  catheter  from  the  bladder  were 
all  negative. 

Alvarez  and  Tavel  '  found  smegma  bacilli  in  thirty-three  out  of 
fifty  primary  syphilitic  lesions,  and  in  ten  out  of  fourteen  specimens  of 
smegma  obtained  from  healthy  persons. 

My  personal  experience  with  over  six  thousand  specimens  of  urine 
stained  with  carbol-fuchsin  allows  the  conclusion  that  more  than  40  % 
0/  these  presented  smegma  bacilli.  Of  this  number  comparatively  few 
specimens  were  drawn  by  catheter,  but  in  a  very  small  number  of  these, 
few  isolated  organisms  were  found  which  were  not  tubercle  bacilli  but 
resembled  them  very  closely,  and  were  believed  to  be  smegma  bacilli 
on  account  of  their  staining  qualities,  although  both  Griinbaum  *  and 
Miller  '  deny  their  presence  in  bladder  urine  obtained  by  catheter.  In 
270  specimens  of  separately  collected  kidney  urine,  all  of  which  were 
obtained  by  the  ureter-catheter  excepting  a  few  by  the  Harris  segre- 
gator,  organisms  believed  to  be  smegma  bacilli  were  observed  in  a  few 
instances.  These  observations  have  led  me  to  abandon  the  conclusion 
advocated  by  Miller  °  and  others,  that  urine  obtained  by  catheter  from 
the  bladder  contains  no  smegma  bacilli,  and  justify  the  opinion  that 
these  specimens  should  have  the  same  care  in  differential  staining  as 
those  voluntarily  voided. 


'  Griinbaum  :  I.annt,  1897. 

^  Bunge  and  Trautenroth:  Fortschr.  d.  A/ed.,  1896. 

^  Alvarez  and  Tavel  :  Arch.  d.  Phys.,  1885. 

■•  Griinbaum  :  /.  c. 

^  Miller:  Medicine,  Detroit,  1898.  '■  Miller:  /.  c. 


Genito-Urinary   I  ubcrciilosi^  a^t 

Smegma  bacilli  present  wide  variations  in  size  and  form  U>  wlncii 
Hueppe  '  and  others  call  attention  ;  so  much  so,  that  1  believe  it  is  but 
reasonable  to  question  if  all  these  are  really  one  species  of  organism. 
True,  they  all  show  the  same  staining  qualities,  but  other  organisms 
rich  in  fatty  matter  may  do  this;  and  they  do  vary  greatly  in  the  lime 
required  to  decolorize  them  by  the  various  methods.  Thus  it  is  that 
only  certain  varieties  of  smegma  bacilli  resemble  lubtrcle  bacilli  in 
outline.  While  it  is  true  that  successful  culture  attempts  have  been 
reported,  these,  however,  lack  anything  like  universal  corroboration  and 
suggest  the  idea  that  at  the  present  time  the  morphological  status  of 
the  organism  is  not  yet  established. 

Smegma  bacilli  may  occur  in  clumps  or  singl)'.  When  in  clumps 
the  arrangement  is  usually  an  irregular  one,  for  example  such  as  seen 
in  a  Widal  clump  reaction  in  typhoid  cultures;  but  I  have  never  found 
them  in  the  characteristic  grouping  to  which  I  will  refer  later  when 
considering  tubercle  bacilli.  Not  only  should  the  foregoing  be  consid- 
ered an  important  differential  point,  but  also  the  fact  that  with  proper 
technique,  tubercle  bacilli  usually  present  a  beaded  appearance  or  vacu- 
oles, a  constant  feature  in  at  least  some  of  the  tubercle  bacilli,  and 
»ever present  in  smegma  bacilli.  The  former  feature,  finding  bacilli  in 
clumps,  is  referred  to  by  Bunge  and  Trautenroth  ^  ;  they  state  that 
smegma  bacilli  are  often  found  in  clumps,  thus  resembling  tubercle 
bacilli  ;  as  explained  above,  when  they  are  found  thus,  the  grouping  is 
always  an  irregular  one,  never  presenting  the  characteristic  picture 
almost  always  noted  when  dealing  with  tubercle  bacilli.  Grünbaum  ' 
also  states  that  smegma  bacilli  show  a  grouping  not  seen  with  tubercle 
bacilli,  while  my  experience,  as  stated,  is  just  the  opposite,  i.  e.,  tubercle 
bacilli  usually  show  characteristic  grouping,  while  smegma  bacilli,  if  in 
clumps,  show  no  typical  arrangement. 

Tubercle  bacilli  found  in  urinary  sediments,  when  properly  stained, 
occur  singly  at  times,  but  in  the  large  majority  of  cases  in  smaller  or 
larger  groups.  The  grouping  is  generally  characteristic — the  bacilli  lie 
side  by  side  parallel,  and  end  to  end  in  a  more  or  less  regular  arrange- 
ment ;  the  whole  group  is  usually  curved,  as  for  example  the  whole  or 
a  part  of  the  letter  "  S,"  This  typical  arrangement  is  described  by  v. 
Jaksch'  and  is  pictured  in  some  of  the  other  text-books,  although  not 
mentioned  in  the  description. 

Differential  Staining  :     It  is  universally  conceded  that  all  the  stand- 

'  Hueppe:   Methoden  d.  Bak/erienforsc/iuii^    1891. 

'^  Bunge  and  Trautenroth  :  /.  c. 

^  Grünbaum  :     /.  c. 

''  V.  Jaksch  :     Klinische  Dingnostik\  3  Auflage. 


4S8  Frederic  E.  Sondern 

ard  methods  for  the  differential  staining  of  tubercle  bacilli  will  also 
stain  smegma  bacilli  ;  so  that  these  usual  methods  are  of  no  avail  in 
distinguishing  between  at  least  these  two  varieties  of  organisms.  The 
opinions  of  Lenhartz,'  Pappenheim,^  and  others,  that  the  Gabbet 
method  is  quite  unsuited  as  a  differential  stain  for  tubercle  bacilli  in 
urine,  are  certainly  correct,  although  the  method  is  recommended  by 
many. 

Bunge  and  Trautenroth'  recommend  that  specimens  be  spread  on 
covers  and  fixed  by  heat,  then  deprived  of  fatty  matter  by  immersion 
in  absolute  alcohol  for  three  hours;  this  to  be  followed  by  a  5  ^  solu- 
tion of  chromic  acid  for  fifteen  minutes,  then  washed  in  water,  stained 
with  carbol-fuchsin,  decolorized  with  a  dilute  sulphuric  acid  solution 
for  three  minutes,  pure  nitric  acid  for  one  to  two  minutes  and  further 
decolorized  and  counterstained  with  a  concentrated  alcoholic  solution 
of  methylene  blue  for  five  minutes.  Pepper  and  Stengel*  and  Miller' 
doubt  the  efificacy  of  this  method,  which  views  I  share  after  repeated 
trials  with  it.  A.  Pappenheim  "  recommends  that  specimens  should  be 
stained  with  hot  carbol-fuchsin  in  the  usual  way;  the  excess  of  stain  is 
then  drained  off,  and  the  specimen  decolorized  and  counterstained  by 
immediately  dipping  it  three  to  five  times  into  the  following 
solution  :  In  100  parts  of  absolute  alcohol  dissolve  one  part  coralline  ; 
this  solution  is  saturated  with  methylene  blue  (requires  a  large 
amount);  then  twenty  parts  of  glycerine  are  added.  The  specimen  is 
then  washed  in  water  and  dried.  Duration  of  manipulation  three 
minutes.  Tubercle  bacilli  are  stained  red,  smegma  bacilli  blue.  My  first 
few  attempts  with  this  method  were  so  discouraging  that  I  abandoned 
it,  but  I  would  distinctly  state  that  the  trials  were  not  sufficient  to  al- 
low any  opinion  on  its  merit.  Nor  have  I  had  any  degree  of  success 
with  the  Grcthe  method  as  advised  by  Simon."  Specimens  are  stained 
with  alcoholic  fuchsin,  washed  in  water,  decolorized,  and  counterstained 
with  a  concentrated  alcoholic  solution  of  methylene  blue. 

Staining  with  carbol-fuchsin,  decolorization  with  nitric  acid  and 
subsequently  with  absolute  alcohol,  is  the  method  which  I  have  found 
most  useful,  though  by  no  means  free  from  objections.  The  specimens 
should  be  dried  preferably  on  slides  instead  of  cover  glasses  ;  and   fixed 


'  Lenhartz  :     Miific/wiier  med.    IVoc/t.,  1S97. 

-Pappenheim:      Herliner  kl.    Woch.,  i8gS. 

^  Bunge  and  Trautenroth  :     /.  c. 

^  Pepper  and  Stengel  :     Amer.    Year  Book  of  Mai.  and  .Suri^^.,   1898. 

■  Miller  :     /.  c. 

'"  Pappenheim  :     /.  c 

'.Simon:      Clinical  Diairitosis,  VhWs..,    1897. 


Genito-Urinai")  'ruhcrciilosis  4S9 

with  heat,  but  overheating  must  he  carefully  avoided  because  this  no 
doubt  increases  the  poiver  of  resistance  of  smegma  bacilli  toward  the 
decolorizing  agents.  The  slides  are  then  stained  in  the  usual  way 
with  carbol-fuchsin  and  heat  for  five  minutes  ;  here  again  overheating 
must  be  avoided  for  the  same  reason  ;  the  stain  should  steam  slightly, 
but  not  boil.  A  small  water-bath  constructed  for  the  purpose  has 
been  found  very  useful  in  my  laboratory.  The  excess  stain  is  then 
washed  off  with  water  and  the  specimen  well  decolori/.cd  with  one  to  six 
solution  of  nitric  acid.  On  microscopic  examination  everything  ex- 
cept the  bacilli  should  have  lost  color  completely.  A  few  of  the  best 
groups  of  bacilli  are  selected  and  "  ringed  "  by  a  substage  or  nose-piece 
arrangement,  of  which  there  are  a  number  in  the  market  ;  so  that  the 
same  groups  of  bacilli  can  easily  be  found  again.  Then  the  specimen 
is  immersed  in  absolute  alcohol  for  further  decolorization.  While  it 
is  a  well-established  fact  that  smegma  bacilli  are  decolorized  by  absolute 
alcohol  much  more  quickly  than  tubercle  bacilli,  the  objectionable 
feature  of  the  method  is,  that  no  definite  time  for  this  immersion  can 
be  stated  in  which  the  smegma  bacilli  will  be  completely  decolorized, 
with  at  the  same  time  no  action  on  the  color  of  tubercle  bacilli.  While 
Miller'  states  that  the  specimen  should  remain  in  the  absolute  alcohol 
for  at  least  five  minutes,  I  have  not  found  this  nearly  long  enough. 
Ewing  ^  advises  the  use  of  95  %  alcohol  for  eight  to  twelve  hours,  which 
is  much  more  satisfactory.  After  considerable  experimental  work.  I 
find  that  in  the  large  majority  of  specimens,  provided  the  sediment  was 
obtained  from  an  acid  urine,  an  immersion  in  absolute  alcohol  from  five 
to  eight  hours  will  completely  decolorize  the  smegma  bacilli  without 
materially  affecting  the  color  of  tubercle  bacilli  ;  in  fact  the  latter 
have  frequently  withstood  the  action  of  absolute  alcohol  for  twelve 
hours.  Smegma  bacilli  decolorize  much  more  quickly  in  some  speci- 
mens than  in  others.  Tubercle  bacilli  in  different  specimens  also  vary 
as  to  their  ability  to  withstand  the  decolorizing  effect  of  absolute 
alcohol.  Why  this  should  be  so  seems  difîficult  to  explain,  except  that 
the  reaction  of  the  specimen  of  urine  from  which  the  sediment  was 
obtained  does  exert  an  influence.  Stained  tubercle  bacilli  in  alkaline 
specimens,  and  particularly  if  an  ammoniacal  fermentation  is  present, 
possess  less  resistance  to  alcohol  than  those  of  acid  specimens,  liunge  ' 
has  also  called  attention  to  this  point  in  his  article. 

Animal  Inoculation  :     Sediments  of  urine   containing   tubercle  ba- 
cilli, when  inoculated  into  guinea-pigs,   lead   to   the   development    of 

'  Miller:     /.  c.  =  Bunge  :     /.  c 

-Ewing:      Clinical  Diagnosis,  1898. 


490  Frederic  E.  Sondern 

tuberculosis  and  death.  The  autopsy  usually  presents  typical  pictures 
which  establish  the  diagnosis  beyond  a  doubt.  This  method  if  com- 
bined luith  the  proper  precautions  is  certainly  a  valuable  one.  It  at 
times  happens,  however,  that  the  animals  die  as  the  result  of  other  toxic 
or  bactérie  infections,  and  if  enlarged  mesenteric  glands  only  are  found, 
a  tuberculous  infection  must  not  be  assumed  until  a  microscopic  ex- 
amination of  these  glands  reveals  a  tuberculous  lesion.  On  several 
occasions  I  have  had  inoculations  of  doubtful  tuberculous  urine  made 
and  the  animals  died  without,  however,  presenting  typical  post-mortem 
pictures  of  tuberculosis.  Early  in  November,  1899,  ^  I'eceived  a  speci- 
men of  urine  for  analysis,  with  a  clinical  history  as  follows  :  Young 
unmarried  woman,  nocturnal  frequency  of  micturition  for  some  months, 
no  tenesmus.  General  health  good.  No  tubercular  family  history. 
The  urine  on  examination  presented  evidences  briefly  as  follows  : 
Small  daily  amount,  faintly  acid  reaction,  high  gravity,  normal  daily 
excretion  of  solids,  evidences  of  some  hyperremia  of  the  renal  paren- 
chyma, nothing  pointing  to  a  lesion  of  the  renal  pelvis,  and  elements 
of  some  chronic  cystitis,  no  blood.  Staining  revealed  few  isolated  ba- 
cilli. Various  methods  to  differentiate  between  smegma  and  tubercle 
bacilli  were  employed,  but  the  outcome  was  at  best  a  doubtful  one,  still 
I  strongly  suspected  that  they  might  be  tubercle  bacilli.  A  fresh 
specimen  was  voided  into  a  sterile  vial,  immediately  sedimented  by 
centrifuge  in  sterile  tubes,  and  inoculated,  by  Dr.  A.  V.  Moschcowitz  at 
the  Pathological  Laboratory  of  the  College  of  Physicians  and  Surgeons, 
New  York,  into  two  guinea-pigs,  one  subcutaneously,  the  other  in- 
traperitoneal. The  former  animal  died  on  the  thirteenth,  the  latter  on 
the  eighteenth  day.  Dr.  Moschcowitz  also  had  the  kindness  to  make 
the  post-mortem  examinations,  which  revealed  pictures  alike  in  both 
animals  :  marked  enlargement  of  the  mesenteric  glands  and  other  lymph 
nodes  usually  considered  typical  of  an  early  tuberculosis.  On  micro- 
scopic examination,  a  hyperplasia  of  the  lymph  node  was  found,  but 
absolutely  no  evidences  of  a  tuberculous  lesion.  I  would  add  that  the 
patient  recovered  from  the  cystitis  and  the  secondary  renal  hypera^mia 
on  appro[)riate  treatment.  This  case  teaches  conclusively  the  care 
necessary  to  make  an  inoculation  test  trustworthy. 

Culture  Methods  :  The  usual  culture  methods  employed  for  the 
growth  of  tubercle  bacilli  in  scientific  research  are  not  applicable  for  pur- 
poses of  diagnosis  of  these  bacilli  in  urine,  because  their  growth  is  very 
slow  and  is  buried  under  the  relatively  rapid  growth  of  contaminating 
organisms  present  in  every  specimen  of  urine.      Purdy  '  advises  cultures 

'  Purely  :     /.  c. 


Genito-Urinar\-   ruhciciilosiN  401 

in  gelatin  and  subsequent  inoculation,  but  does  not  detail  his  mctiiod 
of  doing  away  witii  the  contaminating  organisms. 

W.  Hesse/  in  the  latter  part  of  1899,  announced  a  new  meth<.d  for 
the  rapid  growth  of  tubercle  bacilli,  which  promises  to  be  an  import- 
ant aid  in  diagnosis,  and  I  believe  in  their  differentiation  from  smegma 
bacilli  as  well.     The  culture  medium  is  made  up  as  follows: 

Nährstoff  H'eyden 5.0 

Sodium  chloride e,.o 

Glycerine 30.0 

Agar-agar ,0.0 

Normal  solution  Soda  crystals 2S.6  :  luo. .  .  .    5.0 

Water  to loou.o 

This  medium  is  used  for  plate  cultures  which  after  inoculation  are 
kept  in  the  incubator  at  a  temperature  of  37  °  C.  According  to  Hesse's 
article,  he  worked  chiefly  with  sputum  and  found  evidences  of  growth 
of  the  tubercle  bacilli  in  five  to  six  hours,  and  decided  colonies  in  from 
twenty-four  to  forty-eight  hours.  The  contaminating  organisms  are 
retarded  in  their  growth.  Wilson 'and  Hiss'  have  endorsed  Hesse's 
claims  to  a  certain  extent,  but  do  not  mention  any  trials  with  urine 
containing  tubercle  bacilli.  Since  the  early  part  of  December,  1899.  I 
have  applied  the  method  to  almost  every  specimen  of  urine  sent  nic  for 
examination  which  might  possibly  contain  tubercle  bacilli,  or  which  pre- 
sented tubercle  bacilli  or  smegma  bacilli  on  microscopic  examination, 
and  for  the  present  have  arrived  at  the  following  conclusions:  As  )-et 
the  culture  method  has  never  revealed  tubercle  bacilli  in  specimens  in 
which  the  same  were  not  found  by  some  other  method  of  examination, 
excluding  animal  inoculation.  In  a  moderate  number  of  the  speci- 
mens the  rapid  growth  of  contaminating  organisms  ruined  the  culture 
attempt.  Numerous  specimens  were  encountered,  however,  in  which  the 
usual  microscopic  examination  revealed  so  very  few  bacilli  not  always 
characteristic,  while  the  Hesse  culture  method  produced  pictures  justi- 
fying an  undoubted  diagnosis  of  tuberculosis.  All  attempts,  and  they 
were  numerous,  to  grow  smegma  bacilli  from  urine  and  from  smegma 
obtained  from  both  male  and  female  resulted  negatively.  If  the  above 
conclusions  are  found  to  hold  good  after  more  extensive  trial,  the 
method  will  certainly  be  of  value  in  the  differentiation  between 
tubercle  and  smegma  bacilli,  and  will  furnish  a  more  suitable  product 
for  animal  inoculation. 

Additional  :   Urinary  sediments   intended   for  staining  for  tubercle 

'  W.  Hesse  :     Zeitsch.  f.  l/ygieiie  u.  Infectionsk.,  vol.  xx.,  p.  151,    i^.jv 
"^  Wilson  :     Report  N.  Y.  Path.  Soc,  Med.  Record,  March  3,  1900. 
=*  Hiss  :     Report  N.  V.  Path.  Soc,  Med.  Record,  March  3.  1900. 


49-  Frederic  E.  Sondern 

bacilli  should  preferably  be  obtained  by  centrifuge,  because  this  not 
only  permits  examining  the  specimen  as  fresh  as  possible,  but  also 
usually  results  in  the  presence  of  larger  numbers  of  organisms. 

When  the  sediment  of  pus  is  very  thick  and  profuse,  and  the  bacilli 
found  in  very  small  numbers,  it  is  well  to  employ  the  Biedert  or  the  v. 
Schien  method,  which  will  result  in  the  presence  of  larger  numbers  of 
bacilli,  but  makes  difïerentiation  of  tubercle  and  smegna  bacilli  more 
difficult,  as  it  disturbs  the  characteristic  grouping  and  afïects  to  a 
certain  extent  the  ability  on  the  part  of  tubercle  bacilli  to  retain  the 
stain  while  immersed  in  the  absolute  alcohol. 

n. — CORROBORATIVE  EVIDENCES  USUALLY  PRESENT  IN  SPECIMENS 
OF  TUBERCULOUS  URINE,  AND  THE  DETERMINATION  AS  FAR 
AS  POSSIBLE  OF  THE  PROBABLE  SEAT  OF  THE  TUBERCULOUS 
LESION. 

J^oliunc  Voided  in  Tiventy-four  Hours  :  The  average  volume  of  urine 
in  twenty-four  hours  in  seventy-four  cases  of  undoubted  genito-urinary 
tuberculosis  was  1430  c.c,  the  largest  amount  2200  c.c,  the  smallest 
720  c.c.  ;  the  former  was  a  tuberculous  pyelo-nephritis,  the  latter  a  tuber- 
culous lesion  of  the  prostate  and  bladder.  In  general  it  may  be  stated 
that  in  tuberculous  lesions  of  the  kidney  and  its  pelvis,  the  daily  excre- 
tion is  increased  as  in  like  lesions  due  to  other  causes.  The  frequency 
of  micturition  without  tenesmus  seems  to  be  out  of  proportion  to  the 
polyuria,  and  chiefly  nocturnal. 

Reaction  :  While  Purdy'  claims  that  these  specimens  are  usually 
alkaline,  most  other  authors  remark  that  an  acid  reaction  is  the  rule  : 
over  97/^  of  my  specimens  were  decidedly  acid. 

Rovsing  calls  attention  to  the  fact  that  when  a  specimen  contains 
evidences  of  a  marked  chronic  cystitis  and  presents  an  acid  reaction, 
tubercle  bacilli  should  be  searched  for.  I  have  frequently  justly  sus- 
pected specimens  of  this  kind,  where  the  clinical  history  did  not  sug- 
gest a  tuberculous  process. 

Amojcnt  of  Albumin,  Urea,  Chlorides,  etc.  :  These  correspond  to  the 
lesion  in  question  and  present  nothing  characteristic. 

Microscopic  Examination  :  Blood  :  At  least  a  few  blood  corpuscles 
are  almost  always  present.  Blood  cells  were  found  in  98^  of  my 
specimens.  Pus:  At  least  some  pus  cells  and  usually  smaller  or  larger 
amounts  of  pus  were  found  in  all  the  specimens  even  when  the  tuber- 
culous lesion  was  but  a  comparatively  slight  one.  The  only  specimens 
which  contained  tubercle  bacilli  and  no  pus  also  presented  no  evidences 

'  Purdy  :   /.  c. 


renito-Urinary  Tubcrculusis  493 

^o-urinary  lesion,  and  the   bacilli  were  referable  to  a   miliary 
-îculosis  elsewhere,  or  to  a  pulmonary  tuberculous  process,  the  bacilh 
Slaving,  so  to  speak,  filtered  through  the  kidney. 

Casts  :  Usually  the  severity  of  the  lesion  of  the  renal  parenchyma 
is  indicated  to  a  certain  extent  by  the  casts  present  ;  in  these  cases, 
however,  this  is  no  characteristic  feature,  being  the  same  as  would  be 
observed  in  like  lesions  due  to  other  causative  factors.  Frequently, 
however,  rather  extensive  tuberculous  lesions  of  the  kidney  may  be 
present  and  at  the  same  time  relatively  few  or  no  casts  found,  which 
may  possibly  be  explained  by  less  hyperemia  of  the  parenchyma  in 
tuberculous  lesions  than  is  usually  found  in  the  similar  lesions  due  to 
other  causes.  Especially  where  the  kidney  and  its  pelvis  present  many 
small  tuberculous  nodules  and  there  are  perhaps  only  several  small  ab- 
scesses discharging  into  the  urinary  tract,  casts  are  oftentimes  absent 
from  the  urine,  or  there  may  be  a  very  few  hyaline  casts  only  present. 

Bacteria  :  The  presence  of  tubercle  bacilli  and  their  demonstration 
in  these  specimens  we  have  considered.  While  these  specimens  always 
show  the  non-pathogenic  organisms  usually  found  in  urine,  it  is  a  note- 
worthy fact  that  in  the  large  majority  of  instances  they  do  not  seem 
subject  to  the  early  development  of  either  an  acid  or  an  alkaline  fer- 
mentation. I  have  very  frequently  observed  that  perfectly  normal 
specimens  of  urine  exposed  to  room  temperature  usually  undergo  de- 
composition of  one  or  other  kind  much  more  quickly  than  a  tuberculous 
urine,  while  we  would  certainly  expect  the  opposite  to  be  the  case, 
owing  to  the  presence  of  so  much  more  organic  matter.  What  the 
agent  may  be  that  is  the  cause  of  this  preservation  I  do  not  know,  but 
believe  it  reasonable  to  suppose  that  it  is  due  to  some  toxin. 

Epitheliiun  :  The  epithelial  cells  present  may  under  circumstances 
be  taken  as  a  partial  indicator  of  the  seat  of  the  lesion,  as  far  as  this  is 
permissible  in  like  lesions  due  to  other  causes. 

Crystalline  and  Amorphous  Deposits  :  It  very  frequently  happens 
that  with  the  acid  reaction  usually  present  there  are  few  uric-acid  crys- 
tals in  the  sediment  or  small  amounts  of  urate  salts,  but  a  deposit  suf- 
ficiently marked  to  create  a  suspicion  of  stone  I  have  very  rareh'  found. 
Oxalate  of  lime  deposits  also  seem  very  infrequent  and  were  not  found 
in  any  of  my  specimens.  Triple  phosphates  and  other  deposits  usually 
present  in  ammoniacal  urine  will  of  course  be  found  when  these  speci- 
mens have  undergone  that  decomposition. 

Résume'. 

Urinary  Sediment  to  be  Stained  for  Tiibercle  Bacilli  : 
Specimen  as  fresh  as  possible. 


494  Frederic  E.  Sondern 

Sediment  obtained  by  centrifuge  ;  if  thick  and  purulent,  pi. 
Biedert  or  v.  Sehlen  method  when  necessary. 

If  not  sufîficicnt  albumin,  add  small  amount  of  dissolved  eg^^ 
albumin. 

Sediment  dried  on  microscopic  slides  at  room  temperature,  under 
cover. 

Fixed  by  heat,  carefully  avoiding  overheating  for  reason  stated. 

Stained  with  carbol-fuchsin  and  heat,  again  avoiding  overheating. 

Washed  in  water  and  thoroughly  decolorized  with  nitric  acid  i  :  6. 

Examined  with  microscope  and  several  good  groups  of  bacilli 
"  ringed." 

Immersed  in  absolute  alcohol  for  five  to  eight  hours,  which  almost 
always  decolorizes  smegma  bacilli  and  does  not  affect  color  of  tuber- 
cle bacilli. 

If  in  doubt,  use  Hesse  culture  method. 

If  desired,  the  colonies  thus  obtained  can  be  inoculated  into  guinea- 
pigs  and  enlarged  lymph  nodes  present  on  post-mortem  examination 
looked  over  for  characteristic  tuberculous  lesions. 

Miliary  Tuberculosis  Outside  of  the  Genito- Urinary  System  and 
especially  Tuberculous  Pulmonary  Lesions  :  The  urine  in  these  cases 
sometimes  contains  a  few  isolated  tubercle  bacilli,  which  seem  to  have 
filtered  through  the  kidneys,  so  to  speak,  occasionally  accompanied 
with  evidences  of  a  very  slight  renal  hyperasmia;  i.  e.,  no  polyuria, 
oftentimes  the  specimen  is  somewhat  concentrated,  normal  daily  excre- 
tion of  solids  generally,  slight  traces  of  albumin,  very  few  hyaline  and 
occasionally  an  epithelial  cast,  no  pus  or  blood.  In  cases  of  this  kind 
with  a  urinary  condition  as  above,  one  is  oftentimes  prone  to  assume 
extension  of  the  tuberculous  process  to  the  genito-urinary  system  be- 
fore it  has  really  occurred.  This  is  especially  the  case,  as  it  is  difficult 
to  draw  a  sharp  dividing  line  between  specimens  of  these  cases  and 
those  obtained  from  the  following  group  of  cases  to  be  considered. 

Renal  Miliary  Tuberculosis  or  Tuberculous  Lesions  of  the  Kidney 
without  Degenerative  Changes  in  the  Deposits  :  These  specimens  fre- 
quently show  the  same  urinary  picture  as  detailed  above,  with  the  ex- 
ception that  more  or  less  polyuria  is  always  noted,  the  clinical  symptom 
—  nocturnal  frequency  of  micturition  —  is  almost  constant,  and  the 
presence  of  at  least  few  blood  and  pus  cells,  and  epithelium  presum- 
ably from  the  renal  pelvis,  the  rule.  These  blood  and  pus  cells  are  not 
numerous  enough  to  infer  a  pyelitis,  their  presence  being,  I  believe, 
referable  to  a  hyperaemia  of  the  lining  membrane  of  the  renal  pelvis. 
The  cases  met  with  of  course  occur  in  all  grades,  from  the  slight  ones 
just  described  to   those   in  which  a    large  part  of   the  parenchyma  is 


Genito-Urinary  Tuberculosis  495 

destroyed,  and  where  the  urinary  picture  becomes  that  seen  in  chronic 
nephritis  of  the  contracting  kidney  type  — polyuria,  diminution  in  the 
<iàîly  excretion  of  solids,  particularly  urea,  more  or  less  albumin,  a 
smaller  or  larger  number  of  casts,  with  the  same  few  blood  and  pus  cells 
and  epitheliuin  referable  to  the  renal  pelvis. 

.  Renal  Tuberculosis  zvitJi  Degenerative  Change  in  the  Tuberculous 
Deposits,  these  Abscesses  Covnnunicating  with  the  Renal  Pelvis: 
These  are  the  specimens  of  urine  which  are  most  frequently  received 
for  analysis.  They  present  the  typical  picture  of  a  tuberculous  pyelo- 
nephritis, and  are  the  ones  in  which  tubercle  bacilli  are  most  readily 
found.  Owing  to  the  associated  and  more  or  less  pronounced 
cystitis,  with  at  times  alkaline  fermentation,  these  specimens  resemble 
those  from  like  lesions  due  to  other  causes,  and  mistaking  smegma 
bacilli  for  tubercle  bacilli  in  the  latter  is  the  most  frequent  cause  of  an 
erroneous  diagnosis  of  tuberculous  pyelo-nephritis. 

A  typical  specimen  from  a  case  of  tuberculous  pyelo-nephritis  of 
this  class  presents  the  following  picture  :  more  or  less  polyuria,  lowered 
specific  gravity,  an  acid  reaction,  rather  pale  color,  a  not  offensive  odor, 
an  amount  of  albumin  corresponding  to  the  degree  of  renal  involve- 
ment in  addition  to  what  the  pus,  etc.,  would  account  for,  possibly 
traces  of  acetone,  daily  amount  of  solids,  particularly  urea,  depending 
on  the  degree  to  which  the  parenchyma  is  involved,  and  a  more  or  less 
profuse  sediment,  showing  no  tendency  to  coagulation  ;  on  micro- 
scopic examination,  almost  invariably  a  small  amount  of  blood,  more 
or  less  pus  according  to  the  degree  of  pyelitis  and  the  number  of 
tuberculous  abscesses,  usually  few  casts  only,  irrespective  of  the  extent 
to  which  the  parenchyma  is  involved,  and  epithelial  cells  referable  to 
the  renal  pelvis.  In  addition  there  are  elements  of  more  or  less 
cystitis,  but  usually  these  are  insignificant  as  compared  to  the  main 
lesion.  It  is  only  in  exceptional  and  usually  advanced  cases  that  the 
evidences  of  chronic  cystitis  are  decided,  and  an  ammoniacal  fermenta- 
tion results.  Tubercle  bacilli  are  usually  easily  found,  and  if  there  is  no 
decomposition,  they  are  without  difficulty  differentiated  from  smegma 
bacilli  by  appropriate  methods.  If  the  cystitis  is  not  decided,  it  is 
strange  how  long  the  specimen  may  stand  at  room  temperature, 
before  decomposition  occurs. 

A  vital  question  remains — to  what  extent  does  the  usual  analysis 
justify  an  opinion  as  to  the  involvement  of  one  or  both  kidneys?  If 
the  specimen  presents  evidences  of  decided  tuberculous  degeneration 
of  the  kidney  and  the  daily  excretion  of  solids,  particularly  urea,  re- 
mains perfectly  normal,  it  may  be  reasonable  to  infer  that  possibly  the 
•other  kidney  is  not  affected  and  is  doing  the  excretory  work  for  both. 


49^  Frederic  E.  Sondern 

A  more  definite  conclusion  is,  I  believe,  not  prudent,  and  absolute  in- 
formation on  this  point  must  be  left  to  the  cystoscopic  examination 
and  the  analysis  of  separately  collected  urines  obtained  by  uret'^r- 
catheter,  for  those  collected  with  the  Harris  segregator  seem  unre- 
liable for  this  purpose,  as  the  horns  of  the  instrument  may  detach 
tuberculous  masses  from  the  walls  of  the  bladder,  which  might  be 
looked  upon  as  being  of  renal  origin. 

Vesical  Tuberculosis  alone,  or  Associated  ivith  a  Tuberculous  Lesion 
of  the  Prostate,  Soninal  Vesicles,  etc.:  To  judge  by  the  specimens 
received,  the  former  condition  is  very  rare,  the  latter  more  frequent, 
but  usually  they  seem  to  be  the  result  of  a  primary  renal  lesion.  When 
existing  alone,  the  only  characteristic  features  found  in  the  urine  are 
tubercle  bacilli,  with  usually  an  acid  reaction,  the  specimens  otherwise 
resembling  those  found  in  lesions  of  the  same  organs  due  to  other 
causes. 


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NOV  2  2  1991 

2  WEEK 
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